Verksamhetsberättelse 2017

Transkript

1 Samverkansgrupp Geriatrik, demens och palliativ vård Verksamhetsberättelse 2017

2 Innehåll Sammanfattning:... 2 Utgångspunkten är den länsgemensamma handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland med tillhörande aktivitetsplan för Skaraborg SIP... 3 Medicinska vårdplaner i hemsjukvården och på särskilt boende... 3 Mobil närvård Skaraborg... 4 Hemsjukvårdsläkare... 4 Närsjukvårdsteam... 5 Operativa ledningsgrupper... 5 Lärande nätverk... 5 Utvecklingsgrupp stroke... 5 Teamträffar inom Mobil Närvård... 6 Utvecklingsgrupper vård i livets slut... 6 Spridning av modellen:... 7 Kunskapsbaserad vård... 8 BPSD... 8 SveDem-registret... 8 Svenska palliativregistret... 8 Senior Alert:... 8 God och Säker läkemedelsbehandling... 9 Trygg och säker vårdövergång... 9 BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg... 9 Uppringning efter utskrivning från vårdavdelning inom 48/72 timmar... 9 Forskning... 10

3 Sammanfattning: 2017 har varit ett år med mycket aktiviteter med fortsatt implementering av Mobil Närvård, utveckling av gemensam ledning och styrning men framförallt utveckling av lärande nätverk där medarbetar från Skaraborg medverkar i utvecklingen av en God och nära vård och omsorg med samsyn, samverkan och samarbete mellan huvudmännen samt vård och omsorg på rätt nivå där den gör mest nytta. Implementeringen av Mobil Närvård är nu i ordinarie verksamhet och inte längre ett projekt. Vi har ökat antalet hemsjukvårdsläkare och täckningsgraden är nu nästan 75 %. De operativa ledningsgrupperna fungerar bra i alla närvårdsområden. Mobil Närvård sprids nu i hela Västra Götaland och samtliga 49 kommuner deltar i breddinförandet nu. Vi har samarbete med SKL kring utveckling av sammanhållen vård och omsorg. Vi har även startat upp forskning inom närvårdsutvecklingen under året. Vi har ökat medicinska vårdplaner till 2056 st. 31 % av andelen patienter som har kommunal hälsooch sjukvården har en upprättad medicinsk vårdplan. Vi har återigen minskat antalet andel korrekta läkemedelslistor hos personer som tas emot av sjuksköterska i kommunen efter vårdperiod på sjukhus från 64% till 55%. Fortfarande är det en mycket oroande statiskt och en patiensäkerhetsrisk. I Skaraborg fortsätter trenden med att använda kvalitetsregistren BPSD, Svenska palliativregistren och Senior Alert som ett kunskapsbaserat stöd i verksamheterna för att utveckla kvalitén av utförd vård och omsorg. SveDem används i mycket liten utsträckning. Utvecklingsdagar/utbildningsinsatser/ konferenser/nätverksträffar har genomförts för: Mobil Närvård BPSD Senior Alert Vård i livets slut Stroke Närvårdskoordinatorer Operativa ledningsgrupper Kultur Samsyn Samhandling

4 Utgångspunkten är den länsgemensamma handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland med tillhörande aktivitetsplan för Skaraborg. Vi har medverkat i revidering av den länsgemensam handlingsplan för sjuka äldre Fem fokusområden identifierades: SIP- samordnad individuell plan Mobil Närvård Kunskapsbaserad vård God och säker läkemedelsbehandling Trygg och säker vårdövergång Upprättande av lokala handlingsplaner för äldrearbetet mellan primärvården och kommunerna: 15 av 15 kommuner har en upprättad Lokal handlingsplan. Vi har under året arrangerat gemensamma nätverksmöten för koordinatorer. Fem möten har genomförts under året. En närvårdsdag arrangerades i västra området i Skara. Målgrupp var medarbetare, chefer och seniorer och det var 75 deltagare. Syftet var att öka medvetenheten om Mobil närvård och vad som finns att erbjuda. Uppdragshandling för Utvecklingsgrupp Stroke har upprättats Uppdragshandling för operativa ledningsgrupper har upprättats Uppdragshandling för koordinatorer har upprättats En årsrapport har sammanställts med resultat för 2017 samt Mål och mått Mätningar och resultat - Vårdsamverkan Skaraborg SIP Måltal 5 % ej uppnått Mycket få samordnade individuella samordnade vårdplaner genomförda. Medicinska vårdplaner i hemsjukvården och på särskilt boende Måltal 50% ej uppnått 2056 medicinska vårdplaner finns upprättade (Jmf ) 31 % av andelen patienter som har kommunal hälso- och sjukvården har en upprättad medicinsk vårdplan. Det är en ökning sen förra året med 6% enheter (429 st). Medicinska vårdplaner - Vårdsamverkan Skaraborg

5 Mobil närvård Skaraborg Mobil närvård - Vårdsamverkan Skaraborg Hemsjukvårdsläkare Hemsjukvårdsläkare har startat i alla närvårdsområden. En succesiv ökning har skett från motsvarande 5,1 heltidstjänster 1: a kvartalet 2017 till motsvarande 8,0 heltidstjänster (22 läkare) 4:e kvartalet. Detta motsvarar 74% av beräknad täckningsgrad för Mobil hemsjukvårdsläkare. Vårdsamverkan i Skaraborg har bedömt det totala behovet av mobila hemsjukvårdläkare till motsvarande 11 heltidstjänster. I dag finns hemsjukvårdsläkare i 14/15 kommuner (jan 2018 i alla kommuner) men enligt vår beräkning av behovet (som ligger över regionala nyckeltalet) har vi inte full täckning i tjänstgöringsgrad. För att bli "godkänd" att ha mobil hemsjukvårdsläkare har under 2017 krävts ett gemensamt godkännande från den Operativa ledningsgruppen. Detta för att säkra att funktion, arbetssätt och teamarbete uppnås. Av de 10,1 miljoner kr som VG-region beviljat Skaraborg för breddinförande av mobil hemsjukvårdsläkare har vi använt ca 9,6 mnkr (diff 0,5 mnkr). Det innebär att vi omsatt 95% av beviljade medel. Ansvariga politiker i VG-region har fattat beslut om att funktionen hemsjukvårdsläkare övergår från projekt till ordinarie uppdrag för vårdcentralerna från och med den 1 januari Detta finns beskrivet i vårdcentralernas Krav- och kvalitetsbok för Hemsjukvårdsläkare Lars Kullenberg på hembesök hos en patient

6 Närsjukvårdsteam Närsjukvårdsteam finns nu i alla tre Skaraborgs områden och från oktober finns nu fasta läkare i alla teamen. Alla tre Närsjukvårdsteam har en gemensam ledning och gemensamma APT. Förutom läkare och sjuksköterskor ingår kurator i teamen och i väster finns även fysioterapeut och arbetsterapeut som en del av teamet. Team för specialiserad palliativ vård finns i hela Skaraborg. Teamen består av läkare och sjuksköterskor samt kurator. Åtgärdsplatser finns på SkaS, avdelning palliativ vård och Hospice Gabriel, Lidköping. Viktigt att teamen och hemsjukvårdsläkarna samarbetar med varandra och övriga vård- och omsorgssystemet dels för att uppnå ett bra flöde på rätt vårdnivå och dels som konsulter sinsemellan. Operativa ledningsgrupper Operativa ledningsgrupper verkar i alla närvårdsområden och närvårdskoordinatorer är etablerade. Samverkan stärks över tid. Informations- och utbildningstillfällen arrangeras gemensamt. Lärande nätverk Lärande nätverk är basen för reflektion och spridning av nyvunna erfarenheter och ny kunskap. De blir permanenta mötesarenor knutna till Vårdsamverkan Skaraborg, där aktörer och andra intressenter från alla vårdgivare involverade i Närvården möts för dialog, kunskapsspridning och kunskapsutveckling Utvecklingsgrupp stroke Uppstartad och de har genomfört tre träffar. Ett nytt uppdrag är framtaget och faställt. Områden som utvecklingsgruppen arbete med är: Checklista, uppföljning inom öppenvården, kontakter mellan vårdgivare, instrument som stöd i arbetet samt optimera beskrivning av fast vårdkontakt.

7 Teamträffar inom Mobil Närvård Under året har olika nätverk påbörjats i syfte att skapa förståelse och att tillsammans utveckla den nära vården. Teamträffar har startats i respektive OLG område med Palliativt team, Närsjukvårdsteam, Hemsjukvårdsläkare, sjuksköterskor i kommunen samt rehab personal. I västra området även biståndshandläggare och anhörigstödjare. Det sker regelbundna möten med MASgruppen och teamen har även deltagit i det regionala nätverket för mobil närvård. Utvecklingsgrupper vård i livets slut Sedan 2016 finns det en grupp för kunskapsutveckling av vård i livets slut i Skaraborgs inom alla tre OLG områdena. Förutom de lokala träffarna har en gemensam eftermiddag för inspiration anordnats 2017, där innehållet var föreläsning, information och utbyte av goda exempel. Nästan alla deltagare upplevde eftermiddagen värdefull, då den gav nya idéer inför det fortsatta arbetet med palliativ vård, enligt utvärderingen som gjordes. En planering för fortsatt arbete under 2018 pågår.

8 Spridning av modellen: Mobil Närvård sprids nu i hela Västra Götaland och samtliga 49 kommuner deltar i breddinförandet nu. Merparten av projekten satsar på mobila hemsjukvårdsläkare och samarbetet med kommunens sjuksköterskor. Närsjukvårdsteam har tidigare funnits i Skaraborg, Södra Älvsborg och SAMLA. Under året har: - närsjukvårdsteamet i Södra Älvsborg fördubblat sin personalstyrka för att bättre täcka behovet i hela området - Hybridteamet i Uddevalla har kompletterats med närsjukvårdsteam - Närsjukvårdsteamet Mölndal fått en läkare och fungerar från slutet av året - Angered anställt två sjuksköterskor i Närsjukvårdsteam rekrytering av läkare pågår - Fyrbodal planerar starta närsjukvårdsteam under Göteborg SU har skickat in förslag på närsjukvårdsteam men då detta avviker för mycket från grundmodellen får de avslag. Skissar nu på annat förslag. Det finns nu 28 projektledare inom breddinförandet. Träffar för dessa har varit 6 heldagar där erfarenhetsbyte, löpande information, avstämningar och utbildning är de huvudområden. Träffarna är mycket uppskattade då många projektledare är ensamma i sin roll. Samtliga Närsjukvårdsteam har träffats 2 heldagar och hemsjukvårsdsläkarna 1 heldag. Vårdanalys Under året har Rapport 2017:9 Från medel till mål att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv kommit ut. I den rapport är erfarenheter från västra Skaraborg en del. Syftet med denna här rapporten är att bidra med kunskap om vad en samordnad vård och omsorg innebär ur ett patient- och brukarperspektiv samt att öka kunskapen om olika sätt att organisera och styra för att uppnå målet om en samordnad vård och omsorg. I rapporten kartlägger, analyserar och jämför vi elva lokala och nationella initiativ som syftat till att förbättra samordningen. Vi belyser också uppföljningen av initiativens effekter och resultat. Analysen är en viktig utgångspunkt för Vårdanalys fortsatta arbete med samordningsfrågor. Studien avser att ligga till grund för olika fördjupningsstudier med ambitionen att bland annat utvärdera pågående nationella och lokala initiativ på området. Intentionen är också att fortsätta att utveckla de ramverk som presenteras. Peter Nilsson, vårdanalys, är även med i en arbetsgrupp på SKL (på initiativ av Maj Rom) och är mycket intresserad av de forskningsområden vi planerar för SKL Under året har en arbetsgrupp startats på initiativ av Maj Rom Sammanhållen vård och omsorg. Deltagare från Skåne, Sörmland, Halland och SKL. Från Västra Götaland. Ett arbete med att hitta ett verktyg för att kvalitetssäkra dokumentationen i Sammanhållen individuell plan (SIP) pågår också. Verktyget ska vara klart att testa under våren 2018.

9 Kunskapsbaserad vård Aktiviteter och resultat kring Kvalitetsregister: BPSD Måltal 100 % ej uppnått Andel personer med bemötandeplan enligt BPSD varierar stort i Skaraborg mellan %. Alla kommuner använder BPSD. Totalt har 936 personer NPI-skattats och 857 av dem har fått en bemötandeplan upprättad. I Skaraborg finns 4 certifierade BPSD-utbildare som under året under året utbildat total 114 nya administratörer och genomfört 26 uppföljningsträffar. Sammanlagt har vi drygt 700 utbildade administratörer i Skaraborg En konferens för BPSD- administratörer har genomförts med ca 200 medarbetare God vård vid demenssjukdom - Vårdsamverkan Skaraborg SveDem-registret Måltal ej uppnått Mycket begränsad användning av SveDem i Skaraborg. Endast 60 nyregistreringar 2017 Svenska palliativregistret Måltal registreringar 70 % ej uppnått men nära måltal Täckningsgrad Mål 70 %. I november 2017 var täckningsgraden 65,6 %. Men var som högst uppe i 75,8 % i juni månad Måltal dokumenterad munhälsa 100 %, brytpunktsamtal 70 % samt dokumenterad smärtskattning 70 % ej uppnått. Andel utförde validerad smärtskattning uppgår till ca 40 % under 2017, andel dokumenterad munhälsa uppgår till mellan 65 och 70 %, andel brytpunktssamtal, d.v.s. dokumenterad läkarinformation till patienten uppgick till mellan 50 och 55 %. Samtliga indikatorer är relativt oförändrade jämfört med Rapport av andel där personers önskemål om dödsplats är känd saknas fortfarande i Palliativregistret. Webbutbildning vård i livets slut har genomförts eller planeras att genomföras i så gott som alla kommuner i Skaraborg under I enstaka kommuner pågår fortfarande utbildning. Senior Alert: Måltal: Andel med minst en åtgärd av riskbedömningar som påvisar risk inom något av områdena; trycksår, ofrivillig viktnedgång och fall samt ohälsa i munnen ej uppnått. Måltal 100 %. Variation mellan 5 % - 92 %. Medeltal för Skaraborg är 72 % jämfört med 79 % De kommuner som infört arbetssättet med Senior Alert verkar använda registret i samma utsträckning som förut. En kommun använder inte registret och en kommun har endast registrerat ett fåtal riskbedömningar. Andel unika personer med trycksår grad 3 och 4 går inte att hämta i nya versionen av Senior alert. 132 (3,6 %) trycksår av grad 3 och 4 har lokaliserats bland de 3641 riskbedömda personerna men varje unik person kan ha fler än ett sår så resultatet är inte jämförbart med tidigare år.

10 Utbildningsinsatser för personal har genomförts i Mariestad där drygt 100 personer deltog och i Tidaholm där 17 personer deltog. Föreläsning om förebyggande arbetssätt med stöd av Senior alert, har hållits för sjuksköterskestudenter termin 1 både på höst- och vårterminen. God och Säker läkemedelsbehandling Måltal 8 % Andel personer över 75 år med olämpliga läkemedel är uppnått I stort sett är resultatet 7,9 % oförändrat mot Måltal 100% Andel patienter som har läkemedelslista med sig till kommunen samma dag som utskrivning från sjukhus har ej uppnåtts. Vi har återigen minskat antalet andel korrekta läkemedelslistor hos personer som tas emot av sjuksköterska i kommunen efter vårdperiod på sjukhus från 64% till 55%. Fortfarande är det en mycket oroande statiskt och en patiensäkerhetsrisk. Framtagande av gemensam ordinationshandling trygghetsläkemedel är genomförd. En revidering av materialet till läkemedelkartläggning har genomförts. God och säker läkemedelsbehandling - Vårdsamverkan Skaraborg Trygg och säker vårdövergång BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg Checklista beslutsstöd är en modifierad version av VISAM beslutsstöd. Den har tagits fram för att öka tryggheten för sjuksköterskor vid bedömning av försämrat hälsotillstånd hos personer med kommunal hälso- och sjukvård inom äldreomsorgen där en planering för vårdens inriktning saknas eller är otillräcklig. Resultatet av bedömningen ska ligga till grund för sjuksköterskans kommunikation med läkare inom primärvården. Målet är att BViS beslutsstöd ska öka möjligheterna för personer i kommunal hälso-och sjukvård att få vård på rätt vårdnivå Beslutsstödet har testats i 3 pilotkommuner, Tibro, Falköping och Vara under våren och sommaren Utvärdering med enkäter i pilotkommunerna visade att beslutsstödet är bra och användbart i verksamheterna. Vårdsamverkan GDP rekommenderar breddinförande i Skaraborg Beslutsstöd - Vårdsamverkan Skaraborg Uppringning efter utskrivning från vårdavdelning inom 48/72 timmar Efter utskrivningen från vårdavdelning till eget boende/serviceboende ringer en sjuksköterska upp personer 75 år eller äldre. Syfte är att följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling efter utskrivning från slutenvården, för att skapa trygghet och förhindra onödig återinläggning eller akutbesök på sjukhus. Under 2017 har sju enheter inom Skaraborgs sjukhus deltagit i arbetet. Resultatet för mätperiodens tre månader (306 uppringda) visar på att 69 % fått utskrivningsmeddelande. För 99 personer vidtog sjuksköterskan åtgärder i form av råd/information om sjukdom och läkemedel (46 %). I ytterligare 16 % var det fel i läkemedelslistan, recept saknades, dosändringar behövde göras eller nytt läkemedel sättas in. Till största delen skedde åtgärderna av sjukhuset. Av de som ringdes upp under mätperioden hade 15 % haft ytterligare ett vårdtillfälle på sjukhuset de senaste 30 dagar dvs. var en återinläggning. Uppföljning 48/72 - Vårdsamverkan Skaraborg

11 Forskning DECI forskningsprojekt pågår. Projektet syftar till att förbättra möjligheterna för demenspatienter och deras närstående att bibehålla ett gott liv med hjälp av smarta IT-lösningar och nya sätt att organisera vården. DECI-projektet - Vårdsamverkan Skaraborg Forskningsplan för Närvårdsarbetet i Skaraborg framtagen FoU - Vårdsamverkan Skaraborg Möten genomföra med Högskolan i Skövde, Chalmers samt regionens ansvarig processledare för utveckling av Mobil Närvård samt utvärderare för följeforskningen har medverkat för att ta fram en planering för forskningsbaserad utvärdering av Mobil Närvård. - Att leda och arbeta i en nätverksorganisation - Att som medarbetare tillsammans över organisationsgränser - ge vård och omsorg i hemmet - Att få vård och omsorg i hemmet upplevelser patient/närstående I västra delen har ett Innovationsprojekt pågått under året på initiativ från Närsjukvårdsteamet (ST-läkare Anna Karlsson). Syftet var att utveckla arbetet inom teamet men också kartlägga händelser före och efter patient skrivs in i/ut från teamet. Flera lösningar framtagna som ska testas under Som metod har tjänstedesign använts. Medel till arbetet har Innovationsfonden bidragit med. En grundförutsättning för utveckling i komplexa organisationer är att skapa tillit och förståelse för varann och hela tiden utveckla vård och omsorg utifrån individens behov Kontaktpersoner: Utvecklingsledare och Närvårdskoordinatorer inom Samverkansgrupp Geriatrik, demens och palliativ vård Kontaktuppgifter koordinatorer/utvecklingsledare - Vårdsamverkan Skaraborg