Verksamhetsberättelse 2018

Transkript

1 Samverkansgrupp Geriatrik, demens och palliativ vård Verksamhetsberättelse 2018 Vård i hemmet är perfekt, sjuksköterskan är underbar och läkaren jättebra. Man känner inte heller samma press o stress som vid en vårdcentral. Låt oss behålla en vård som ger oss lugn o får oss att känna säkerhet! Många röda rosor till mitt team! Tack!

2 Innehåll Utgångspunkten är den länsgemensamma handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland med tillhörande aktivitetsplan för Skaraborg SIP... 5 Medicinska vårdplaner i hemsjukvården och på särskilt boende... 5 Mobil närvård Skaraborg... 6 Hemsjukvårdsläkare... 6 Närsjukvårdsteam... 7 Operativa ledningsgrupper... 7 Lärande nätverk... 7 Utvecklingsgrupp stroke... 7 Teamträffar inom Mobil Närvård... 8 Utvecklingsgrupper vård i livets slut... 8 Spridning av modellen:... 8 Kunskapsbaserad vård... 9 BPSD... 9 SveDem-registret... 9 Svenska palliativregistret... 9 Senior Alert: God och Säker läkemedelsbehandling Trygg och säker vårdövergång BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg Uppringning efter utskrivning från vårdavdelning inom 48/72 timmar... Error! Bookmark not defined. Forskning... 11

3 Sammanfattning: 2018 har varit ett år med mycket aktiviteter med fortsatt implementering av Mobil Närvård, utveckling av gemensam ledning och styrning och utveckling av lärande nätverk där medarbetar från Skaraborg medverkar i utvecklingen av en God och nära vård och omsorg med samsyn, samverkan och samarbete mellan huvudmännen samt vård och omsorg på rätt nivå där den gör mest nytta. Funktionen mobil Hemsjukvårdsläkare (hemsjukvårdsläkarteam) ingår från årsskiftet i KoK-boken. Vårdcentralerna får ekonomiskt tillskott för förändrat arbetssätt. Vi har ökat antalet hemsjukvårdsläkare och täckningsgraden är nu nästan 85 %. De operativa ledningsgrupperna fungerar bra i alla närvårdsområden. Mobil Närvård sprids nu i hela Västra Götaland och samtliga 49 kommuner deltar i breddinförandet. Vi har samarbete med SKL kring utveckling av sammanhållen vård och omsorg. Vi har även startat upp forskning inom närvårdsutvecklingen under året i samarbete med HiS (Högskolan Skövde) och Chalmers. Vi har ökat antalet medicinska vårdplaner och andelen patienter med kommunal hälso- och sjukvård som har en upprättad medicinsk vårdplan uppgår till 40% ( % ). Det är 2337 av 5848 patienter. Vi ser en ökning av korrekta läkemedelslistor hos personer som tas emot av sjuksköterska i kommunen efter vårdperiod på sjukhus från 55% till 64%. Fortfarande är det dock en mycket oroande statistik och en patientsäkerhetsrisk. Arbete med att förbättra processen med läkemedelslistan pågår på SkaS. Bland annat startar ett projekt med apotekare på akutmottagningen i Skövde med syfte att säkra läkemedelslistan vid inskrivning, så kallad läkemedelsavstämning. I Skaraborg fortsätter trenden med att använda kvalitetsregistren BPSD, Svenska palliativregistren och Senior Alert som ett kunskapsbaserat stöd i verksamheterna för att utveckla kvalitén av utförd vård och omsorg. SveDem används i mycket liten utsträckning. Utvecklingsdagar/utbildningsinsatser/ konferenser/nätverksträffar har genomförts för: Mobil Närvård BPSD Senior Alert Vård i livets slut Stroke Närvårdskoordinatorer Operativa ledningsgrupper

4 Utgångspunkten är den länsgemensamma handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland med tillhörande aktivitetsplan för Skaraborg. I planen ingår följande fem fokusområden: SIP- samordnad individuell plan Mobil Närvård Kunskapsbaserad vård God och säker läkemedelsbehandling Trygg och säker vårdövergång Upprättande av lokala handlingsplaner för äldrearbetet mellan primärvården och kommunerna: 15 av 15 kommuner har en upprättad Lokal handlingsplan. Vi har under året arrangerat gemensamma nätverksmöten för koordinatorer. Fem möten har genomförts under året. Två konferenser har anordnats under året Januari Anna Nergårdh och Emma Spak var på besök i Skaraborg. I samband med besöket anordnades en öppen konferens med 150 deltagare. Målgruppen var medarbetare, tjänstemän, chefer, politiker och seniorer. Syftet var att öka medvetenheten om Mobil närvård och vad som finns att erbjuda.

5 Oktober Mobil Närvård vad har hänt och vilka resultat/effekter har uppnåtts. Presentationav forskningen från HiS och nulägesrapport från breddinförandet och den följeutvärdering som pågår. Ca 90 deltagare En årsrapport har sammanställts med resultat för 2018 samt Mål och mått Länk till hemsidan SIP Måltal 5 % ej uppnått Den indikator som tidigare fanns används inte längre. I IT-tjänsten SAMSA kan SIP skapas, upprättas, följas upp och/eller avslutas. Detta visar enbart de SIP som hanterats i SAMSA. Primärvården deltar i många fler SIPar än slutenvården. En uppåtgående trend ses. Medicinska vårdplaner i hemsjukvården och på särskilt boende Måltal 50 % ej uppnått 2337 medicinska vårdplaner finns upprättade (Jmf ) 40 % av patienter som har kommunal hälso- och sjukvården har en upprättad medicinsk vårdplan. Det är en ökning sen förra året med 281 stycken. Medicinska vårdplaner - Vårdsamverkan Skaraborg

6 Mobil närvård Skaraborg Mobil närvård - Vårdsamverkan Skaraborg Närsjukvårdsteam Demens, Psykisk ohälsa Stroke Mobilt närsjukvårdsteam Mobilt palliativt team Kommunal vård och omsorg Mobil hemsjukvårdsläkare Ledning i samverkan mellan huvudmännen Hemsjukvårdsläkare Hemsjukvårdsläkare finns i alla kommuner men inte med full täckningsgrad. En succesiv ökning har skett från motsvarande 8,0 heltidstjänster 4:e kvartalet 2017 till motsvarande Detta motsvarar ca 85 % av beräknad täckningsgrad för Mobil hemsjukvårdsläkare. Vårdsamverkan i Skaraborg har bedömt det totala behovet av mobila hemsjukvårdläkare till motsvarande 11 heltidstjänster. Flera tjänster med låg tjänstgöringsgrad finns. Detta leder till brister i tillgänglighet, arbetssätt och kontinuitet. Ett prioriterat område för 2019 blir att få fler vårdcentraler att samverka om tjänster. Ansvariga politiker i VG-region har fattat beslut om att funktionen hemsjukvårdsläkare övergår från projekt till ordinarie uppdrag för vårdcentralerna

7 från och med den 1 januari Detta finns beskrivet i vårdcentralernas Krav- och kvalitetsbok för Uppföljning kommer även att ske regionalt när det gäller arbetssättet Mobil Närvård. Närsjukvårdsteam Närsjukvårdsteam finns nu i alla tre Skaraborgs områden. Alla tre Närsjukvårdsteam har en gemensam ledning och gemensamma APT. Förutom läkare och sjuksköterskor ingår kurator i teamen och i väster finns även fysioterapeut och arbetsterapeut som en del av teamet. Läkarbemanningen i teamen har varit otillräcklig och fått lösas kortsiktigt. Från och med kommer ett regionalt basuppdrag för Närsjukvårdsteam att finnas samt som ett tillägg i vårdöverenskommelsen (VÖK) mellan nämnderna och sjukhusen. Team för specialiserad palliativ vård finns i hela Skaraborg. Teamen består av läkare och sjuksköterskor samt kurator. Åtgärdsplatser finns på SkaS, avdelning palliativ vård och Hospice Gabriel, Lidköping. Viktigt att teamen och hemsjukvårdsläkarna samarbetar med varandra och övriga vård- och omsorgssystemet dels för att uppnå ett bra flöde på rätt vårdnivå och dels som konsulter sinsemellan. Operativa ledningsgrupper Operativa ledningsgrupper verkar i alla närvårdsområden och samverkan stärks över tid. Under våren saknades koordinatorer men sedan hösten är tjänsterna bemannade. På grund av många nya koordinatorer har ett stort introduktionsarbete pågått. Informations- och utbildningstillfällen arrangeras gemensamt. Lärande nätverk Lärande nätverk är basen för reflektion och spridning av nyvunna erfarenheter och ny kunskap. De blir permanenta mötesarenor knutna till Vårdsamverkan Skaraborg, där aktörer och andra intressenter från alla vårdgivare involverade i Närvården möts för dialog, kunskapsspridning och kunskapsutveckling Beslut från Samverkansgruppen Geriatrik, Demens, Palliativ vård att medarbetare ska ges möjlighet att delta en nätverksträff per halvår per aktuellt nätverk. Utvecklingsgrupp stroke Under året har utvecklingsgrupp stroke träffats 4 gånger samt haft en Inspirationsdag för fast vårdkontakt och för att presentera nya Nationella riktlinjer för strokevård som kom ut (reviderade) mars -18. Gruppen jobbar också för att implementera post-stroke checklista (PCS), som också används nationellt och rehabiliteringsplan för att säkra vårdkedjan/ det längre perspektivet.

8 Nätverksträffar inom Mobil Närvård Under året har olika nätverk påbörjats i syfte att skapa förståelse och att tillsammans utveckla den nära vården. Nätverksträffar har anordnats i respektive OLG område med Palliativt team, Närsjukvårdsteam, Hemsjukvårdsläkare, sjuksköterskor i kommunen samt rehab personal. I västra området även biståndshandläggare och anhörigstödjare. Det har även anordnats regionala nätverksträffar för medarbetare. Utvecklingsgrupper vård i livets slut I södra och västra närvårdsområdet har utvecklingsgrupperna träffats regelbundet men i norra området har gruppens arbete varit vilande eftersom det saknas närvårdskoordinator med sammankallande funktion. I november bjöds samtliga utvecklingsgrupperna och palliativa teamen in till en inspirationsdag Delirium hos svårt sjuka patienter av Yvonne Johansson verksamhetsutvecklare på SkaS. Föreläsningen var mycket uppskattad. Spridning av modellen: Mobil Närvård har spridits i hela Västra Götaland och samtliga 49 kommuner ingår nu i breddinförandet. Merparten av projekten satsar på mobila hemsjukvårdsläkare och samarbetet med kommunens sjuksköterskor. Närsjukvårdsteam har tidigare funnits i Skaraborg, Södra Älvsborg, SAMLA samt som en del i hybridteamet i Uddevalla

9 Under året har Närsjukvårdsteam startats upp på sjukhusen Mölndal, SU Östra, NÄL och Angered. Det finns nu 28 projektledare inom breddinförandet. Träffar för dessa har varit 6 heldagar där erfarenhetsbyte, löpande information, avstämningar och utbildning varit huvudområden. Träffarna är mycket uppskattade då många projektledare är ensamma i sin roll. Samtliga Närsjukvårdsteam har träffats 2 heldagar och hemsjukvårdsläkarna 2 heldagar. Två regionala konferenser Mobil Närvård har anordnats med ca 100 deltagare per gång. Den sista av dessa var slutkonferens inom breddinförandet då detta 2019 övergår till ordinarie verksamhet. Stor önskan att nätverksträffarna trots detta kan fortsätta under SKL Under året har en arbetsgrupp startats på initiativ av Maj Rom Sammanhållen vård och omsorg. Deltagare från Skåne, Sörmland, Halland, Västra Götaland (Skaraborg) och SKL. Ett verktyg för att kvalitetssäkra dokumentationen i Sammanhållen individuell plan (SIP) har tagits fram Rutinkollen SIP. Detta är gratis och tillhandahålls av SKL. Träffar för Nätverket äldre har varit 3 st. Mobil närvård Skaraborg har varit en föreläsning. Kunskapsbaserad vård Aktiviteter och resultat kring Kvalitetsregister: BPSD Måltal 100 % ej uppnått Andel personer med bemötandeplan enligt BPSD varierar något i Skaraborg mellan %. Alla kommuner använder BPSD. Totalt har 1417 personer NPI-skattats (936 år 2017). SveDem-registret Måltal ej uppnått Mycket begränsad användning av SveDem i Skaraborg. 80 stycken nyregistreringar 2018 jämfört med 60 stycken Svenska palliativregistret Måltal dokumenterad munhälsa 100 % samt dokumenterad smärtskattning 70 % är inte uppnått. Andel utförda validerad smärtskattning uppgår till ca 37.1 % 2018 (40 % under 2017), andel dokumenterad munhälsa uppgår 51,1 % 2018 (70 % 2017), andel brytpunktssamtal, d.v.s. dokumenterad läkarinformation till patienten uppgick till 71.2 % 2018 (55 % 2017). Indikatorn brytpunktsamtal har ökat mest under Erbjudande om eftersamtal 65,5 % 2018.

10 Senior Alert: Måltal 100 %. Variation mellan 42 % %. Medeltal för Skaraborg är 86 % jämfört med 72 % De kommuner som infört arbetssättet med Senior Alert verkar använda registret i samma utsträckning som förut. 131 stycken (2,7 %) trycksår av grad 3 och 4 (3,6 % 2017) har lokaliserats bland de 4852 riskbedömda personerna ( ) men varje unik person kan ha fler än ett sår. Utbildningsinsatser för personal har inte rapporterats, men arbetssättet lever och varje kommun har ett ansvar för fortbildning. Koordinatorer står också till förfogande. God och Säker läkemedelsbehandling Måltal 100 % Andel patienter som har läkemedelslista med sig till kommunen samma dag som utskrivning från sjukhus har ej uppnåtts. Andel korrekta läkemedelslistor hos personer som tas emot av sjuksköterska i kommunen efter vårdperiod på sjukhus har ökat från 55 % till 64 %. Fortfarande är det dock en oroande statiskt och en patientsäkerhetsrisk. Arbete med att förbättra processen med läkemedelslistan pågår på SkaS. Bland annat startar ett projekt med apotekare på akutmottagningen i Skövde med syfte att säkra läkemedelslistan vid inskrivning, så kallad läkemedelsavstämning. Trygg och säker vårdövergång BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg Checklista BViS ska användas vid bedömning av försämrat hälsotillstånd hos personer med kommunal hälso- och sjukvård inom äldreomsorgen där en planering för vårdens inriktning saknas eller är otillräcklig. Resultatet av bedömningen ska ligga till grund för sjuksköterskans kommunikation med läkare inom primärvården. Målet är att patienter i kommunal hälso-och sjukvård att få vård på rätt vårdnivå. Under våren 2018 fick sjuksköterskerepresentanter, MAS:ar och enhetschefer HSL i 14 av 15 kommuner information om beslutsstödet och ett framtaget utbildningsmaterial för att kunna utbilda sjuksköterskor i sina egna kommuner. Under 2018 har dessa utbildningar genomförts i olika omfattningar. I några kommuner används beslutsstödet medan i andra kommuner har det varit trögt att komma igång. Ett uppföljande informationsmöte planeras till våren Akutmottagningarna vid SkaS Skövde och Lidköping har fått information om beslutsstödet liksom ett flertal av ambulansgrupperna i Skaraborg. Det har även spridits till vårdcentralerna och primärvårdens läkarjour. Beslutsstöd - Vårdsamverkan Skaraborg

11 Forskning DECI forskningsprojekt har avslutats under året. Målgrupp var personer med minnesstörningar och tidig demens. Projektets syfte var att se om nya arbetssätt och smarta IT- lösningar för träning kunde hindra progress och t.o.m. förbättra sjukdomsbilden. Sveriges del (Skaraborg) var nya arbetssätt. I analysen hittills ses mycket goda resultat för hur nya arbetssätt kan öka kvalitén och minska kostnaderna för utredning, diagnos och efterkommande vård för patienter med minnessjukdomar. Faktorer som påverkar positivt: Tidig diagnos och behandling Pusha för fysisk och kognitiv träning Tidig utremittering till kontaktpersoner i PV och kommun gör att patienterna blir mer kända på plats, nära i vårdkedjan. Bjuda in sköterskor i PV och kommun att vara med på utredning och direkt få del av resultat, gör patienterna mer kända från början och därmed minskar behovet att åka till sjukhus när beteendesymtom och psykiska symtom kommer. Personlig kontakt med patienterna leder till drastiskt färre uteblivna besök Utifrån DECI-projektets erfarenheter startar nu arbetet med ett nytt team i Skaraborg, Närsjukvårdsteam, demens och psykisk ohälsa, som utgår från Äldrepsykiatrin i Falköping. Möten genomförda med Högskolan i Skövde, Chalmers samt regionens ansvarige processledare för utveckling av Mobil Närvård och följeutvärderare har medverkat för att ta fram en planering för forskningsbaserad utvärdering av Mobil Närvård. Tre områden har identifierats: - Att leda och arbeta i en nätverksorganisation - Chalmers - Att som medarbetare tillsammans över organisationsgränser - ge vård och omsorg i hemmet - HiS - Att få vård och omsorg i hemmet upplevelser patient/närstående HiS HiS har presenterat sin studie men inget officiellt material finns ännu väntar på att artikeln ska publiceras. Dessutom ska studien kompletteras med ytterligare intervjuer. Pga diverse omständigheter har Chalmers del stått stilla. Medel har beviljats för forskningen som återupptas under En grundförutsättning för utveckling i komplexa organisationer är att skapa tillit och förståelse för varandra och hela tiden utveckla vård och omsorg utifrån individens behov

12 Kontaktpersoner: Närvårdskoordinatorer inom Samverkansgrupp Geriatrik, demens och palliativ vård Kontaktuppgifter koordinatorer - Vårdsamverkan Skaraborg