FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR VUXNA SOM HAFT STROKE Intensiva rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på avlastad gångrehabilitering, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Intensiva rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på avlastad gångrehabilitering, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 18

3 1 1 Intensiva rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på avlastad gångrehabilitering, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPArehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för intensiva rehabiliteringskurser med betoning på avlastad gångrehabilitering avsedda för vuxna som haft cirkulationsstörningar i hjärnan (nedan stroke) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. Denna rehabiliteringskurs gäller avlastad gångrehabilitering för personer som haft stroke. Kurserna genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9,10 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning På de intensiva rehabiliteringskurserna med betoning på avlastad gångrehabilitering som är avsedda för personer som haft stroke eftersträvar man att nå de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes anhöriga eller närstående (nedan anhöriga/närstående) för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i avlastad gångrehabilitering för personer som haft stroke.

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra funktions- och arbetsförmågan har kursen följande målsättningar: förbättring av gångförmågan med hjälp av en intensiv träningsperiod hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor stödja klienten i att leva ett självständigt liv handleda de närstående i att stödja klienten att uppnå målen stärka klientens förmåga att hantera sitt liv få klienten motiverad för egenvård få klienten att förstå betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor finna sätt att klara sig i arbetet eller i vardagen skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort utnyttjande av kamratstöd. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom när det gäller beteende, känsloliv, informationshantering, språk och gestaltning ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring, och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna som haft stroke och som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av intensiv, multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att funktions- och arbetsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen.

5 3 Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). De rehabiliteringsklienter som antas till intensiva rehabiliteringskurser med betoning på avlastad gångrehabilitering som är avsedda för personer som haft stroke har en försämrad gångförmåga till följd av en störning i blodcirkulationen i hjärnan och svårigheter att klara sig hemma. Personen kan använda hjälpmedel. insjuknat för 3 månader ungefär 3 år sedan och skickats hem för minst 1 månad sedan (hem eller till servicehus). svårigheter att gå självständigt och problem med balansen som de mest betydande faktorerna som orsakar funktionsnedsättning. möjligheter att med hjälp av rehabilitering kunna gå självständigt med eller utan hjälpmedel. en funktionsförmåga i FAC-klasserna 1 4. FAC-klassificeringen fördelar sig på klasserna 0 5. I klass 0 kan personen inte gå eller personen behöver hjälp av minst två personer. I klass 1 behöver personen fortgående manuell handledning av en assistent som hjälper till att flytta kroppstyngden och att hålla balansen. I klass 2 behöver personen fortgående eller tidvis stöd av en assistent som hjälper till med balansen och koordinationen. I klass 3 behöver personen verbal handledning utan fysisk kontakt för att kunna gå. I klass 4 går personen självständigt på jämnt underlag, men behöver hjälp i trappor och på sluttande eller ojämna ytor. I klass 5 kan personen gå självständigt överallt. motivation och förutsättningar för mycket intensiv målinriktad träning och förmåga att fungera interaktivt på eget initiativ. Till de intensiva rehabiliteringskurserna med betoning på avlastad gångrehabilitering som är avsedda för personer som haft stroke väljs inte personer som har smärtor som hämmar gången. har en akut eller svår sjukdom (t.ex. hjärtsjukdom med symtom) som kan utgöra ett hinder för att klara av rehabiliteringen. har en allvarlig, snabbt progredierande sjukdom. har medelsvår eller svår minnesstörning som försvårar rehabiliteringen eller andra sjukdomar som verkar nedsättande på de kognitiva funktionerna eller växelverkan, såsom t.ex. förvirringstillstånd, svårbehandlad epilepsi, svår neglect eller receptiv afasi som hindrar rehabiliteringen från att framskrida på ett fullgott sätt Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Maken/makan, den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet.

6 4 1.4 Personal Multidisciplinärt team Personlig handledare* FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar centraliserat för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av 6 medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (neurolog), vars andel av kursen utgör minst 15 timmar sjukskötare eller hälsovårdare 3 fysioterapeuter, vars andel av kursen utgör sammanlagt minst 270 timmar ergoterapeut. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt uppgå till minst 440 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens och de tre fysioterapeuternas timmar, som fastställs separat. Samtliga medlemmar i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren och de tre fysioterapeuterna, genomför minst 20 timmar/medlem av kursen. Samtliga teammedlemmar har minst tre års erfarenhet av rehabilitering för vuxna som haft stroke. Dessutom ska två av fysioterapeuterna ha minst två års erfarenhet av avlastad gångrehabilitering för vuxna som haft stroke. Sjukskötaren eller hälsovårdaren i det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och de anhöriga/närstående under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga eller närstående kan enligt sina individuella behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 Arbetspar Specialiserad personal Inom det multidisciplinära teamet utses ett arbetspar som primärt svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och för att klienternas individuella behov beaktas. Arbetsparet har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Arbetsparet består av en fysioterapeut en ergoterapeut. Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst tre personer ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) talterapeut neuropsykolog eller psykolog fotterapeut (YH) näringsterapeut företagsfysioterapeut specialidrottsinstruktör specialistläkare läkare med pågående specialistutbildning. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 110 timmar. Alla som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar/person av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Assisterande personal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel massör, näringsterapeut och fritidsledare. Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 525 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. Den assisterande personalen kan utgöras av t.ex. närvårdare. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 6 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Deltagare Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov och som hembesök. Kursen varar sammanlagt 25 dygn. Kursen genomförs som 1 hembesök av en sakkunnig + 20 dygn + 5 dygn. Rehabiliteringskursen i öppen och sluten vård är uppbyggd på följande sätt: - hembesök före inledningsperioden - inledningsperiod på 20 dygn - en anhörig eller närstående deltar i inledningsperioden under 3 dygn i slutet av perioden - avslutande period på 5 dygn - en anhörig eller närstående deltar i den avslutande perioden under de 2 sista dygnen. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för den anhöriga/närstående ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat program i grupp för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 minuter. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar i veckan av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. I inledningsperioden vid rehabilitering i öppen och sluten vård kan endast 2 söndagar ingå. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. Söndagen är vilodag. I kursen deltar 6 rehabiliteringsklienter och 6 vuxna anhöriga/närstående.

9 7 Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 5 dygn: 3 dygn i slutet av inledningsperioden och 2 dygn i slutet av den avslutande perioden. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 8-9 månader. Hembesöket genomförs ungefär en månad före inledningsperioden. Den avslutande perioden genomförs omkring 4-6 månader efter inledningsperioden Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Under de första tre dagarna: Arbetsparet intervjuar klienten tillsammans och gör nödvändiga bedömningar. Därtill genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utifrån klientens individuella behov intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att de möten som utgående från intervjuerna och bedömningarna anses nödvändiga kan placeras in i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt.

10 8 Slutet av inledningsperioden: Den personliga handledaren för en ankomstintervju med den anhöriga/närstående på ankomstdagen - specialistläkaren träffar klienten - fysioterapeuten träffar klienten - ergoterapeuten träffar klienten enligt dennes individuella behov Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten.

11 9 Individuella mål Gruppens mål Avslutande samtal I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. I början av kursperioden diskuterar klienterna och arbetsparet rehabiliteringsmålen och programmet inom gruppen efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. I slutet av inledningsperioden förs ett individuellt avslutande samtal mellan arbetsparet, den personliga handledaren och klienten, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Beroende på klientens individuella behov deltar de anhöriga/närstående i det individuella avslutande samtalet Programmets innehåll Kursens program bestäms enligt den avlastade rehabiliteringen och efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individualterapi och med sammankomster med specialiserad personal. Under kursen betonas gångträning där gruppens stöd ingår. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller stroke ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av re-

12 10 habiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassificeringens referensram utnyttjas i enlighet med god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Avlastad gångrehabilitering (terapi) Individuell avlastad gångrehabilitering (terapi) ska genomföras med beaktande av klientens säkerhet och klientens individuella belastningstolerans. Före träningen utförs ett 10 meters och ett 6 minuters gångtest. Avlastad gångträning genomförs med gångsele (takskena), gångband eller gångsimulator där kroppstyngden avlastas med en stödsele. Vid behov ska det på gångbandet eller gångsimulatorn framför klienten finnas en horisontal stödstång som ger klienten ytterligare stöd. Under inledningsfasen avlastas vikten enligt klientens individuella behov, högst 40 %. Fysioterapeuten bestämmer mängden avlastning i samråd med specialistläkaren. Avlastningen minskas i takt med att gången förbättras. Målet är förbättrad förmåga att gå självständigt med eller utan hjälpmedel. Klientens puls kontrolleras före träningen, under träningen och efter träningen av säkerhetsskäl och för att fastställa den optimala belastningen. Specialistläkaren och fysioterapeuten fastställer ett lämpligt och tryggt träningspulsområde för klienten. Träningen kompletteras med balansträning, träning i att behärska kroppen och muskelträning. Efter de inledande undersökningarna ingår avlastad gångträning från och med inledningsperiodens 3 dag dagligen 1 timme individuellt under ledning av fysioterapeuten eller ergoterapeuten. Vid behov kan gångträningen i inledningsfasen av hälsoskäl vara kortare. Utöver detta ingår 1 1,5 timmar gångträning dagligen med egen vikt och med stöd av 1 2 fysioterapeuter. Enligt klientens individuella behov kan man hjälpa klienten att röra sig tryggt till exempel med en sele (takskena). Träningsintensiteten och viktavlastningen anpassas till klientens situation. Under resten av tiden sker träningen under handledning i samband med de dagliga rutinerna, t.ex. när klienten klär på sig, tvättar sig eller äter och vid fritidsaktiviteter. Klienten handleds då av den assisterande personalen. Handledningen planeras i samråd mellan klienten, assistenten och fysio- eller ergoterapeuten i terapisituationen. Träningen under resten av tiden räknas inte med i andelen rehabilitering som genomförs av det

13 11 multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen under rehabiliteringsdagen, som pågår minst 5 timmar. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stödjer ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klientens och de anhörigas/närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Dessa teman kan också behandlas i samband med övningarna inom den avlastade gångrehabiliteringen. Temana leds av medlemmar i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Annan rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienten och de anhöriga/närstående söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel fysioterapi individuellt och i grupp klienten kan enligt individuellt behov ges sensorisk elektrostimulans och i förekommande fall fes-stimulans som stöd för träningen (om det inte finns kontraindikationer, t.ex. tendens till förmaksflimmer, epilepsi, elektronisk apparat i kroppen) övning i att styra motoriska funktioner övningar i balans och kroppskontroll övningar som ökar känslan för kroppen och för rörelse genomgång av principerna för muskel- och uthållighetsträning samt planering av ett lämpligt program övning, handledning och terapi i att bemästra smärta stretchnings- och avslappningsövningar introduktion i och prövning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående

14 12 Att klara sig i vardagen kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter. I samråd med klienten och de anhöriga/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompensationssätt i vardagen betydelsen av att bearbeta en uppgift eller ett rum i vardagen betydelsen av att i vardagen bearbeta den fysiska och sociala miljön samt den miljö som präglar attityden anhörigas och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga betydelsen av att identifiera faserna i långsiktig rehabilitering och att förbinda sig till långsiktig rehabilitering betydelsen av att upprätthålla resurserna för rehabiliteringen kartläggning av stödåtgärder, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av familjens handlingskultur: sätt att hantera förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. bekanta sig med lämpliga kultur- och konsthobbyn. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och de anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel Social aktivering och rådgivning kartläggning av faktorer som stöder välbefinnandet och förmågan att klara sig samtal om sjukdomens inverkan på klienten, de nära relationerna och vardagslivet strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen bearbetning av och handledning i känslor i anslutning till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för aktiv rehabilitering under vård- och rehabiliteringsprocessen utnyttjande av kamratstöd anpassning till de förändringar som sjukdomen medför. I samråd med klienten och de anhöriga/närstående söker man metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel identifiering av sätt att utnyttja stödnätverk

15 13 information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga instanser, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet information om tredje sektorns verksamhet och tjänster för att stödja välbefinnandet och förmågan att klara sig själv (t.ex. patientorganisationens inlägg) stöd för klienten att aktivt verka för att bearbeta sina dagliga rutiner och sin sociala miljö så att de passar klienten själv samtal om betydelsen av socialt stöd och metoder för växelverkan. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och de anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoinverkan av motion och andra hälsosamma levnadsvanor anpassning till sjukdomen samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Tillsammans med klienten och de anhöriga/närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam och bra kost och dess betydelse för det egna välbefinnandet (betydelsen av kostfiber, fettmängd och fettsort mm.) planering och förverkligande av dagliga måltider och mellanmål, vid behov genom att pröva i praktiken (val och tillverkning av maträtter, måltidernas sammansättning, portionsstorlekar, måltidsrytm mm.) samordning av måltider och läkemedelsbehandling specialfrågor enligt behov och hur akut situationen är (olika dieter, glykemiskt index, diabetes, benskörhet mm.) Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna nödvändiga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel studiehandledning (nätverkssamarbete, stödåtgärder) hantering av problem som försvårar studier eller inlärning metoder och instanser som stöder klienten att orka och klara sig metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar

16 14 Separat program för anhöriga uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden och stöd för detta samt att stärka klientens självförtroende kartläggning av alternativ kartläggning av förutsättningarna för och utsikterna till en återgång i arbete eller att finna ett arbete samt nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen. Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Den anhöriga/närstående får handledning i att stödja och uppmuntra klienten i att vara aktiv särskilt med tanke på gångträningen. Till helheten hör till exempel Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Nätverksarbete information om sjukdomen och dess inverkan på medverkan i det dagliga livet samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder rehabiliteringen. handledning i ergonomiskt riktiga sätt att assistera klienten handledning i att använda hjälpmedel och lokala tjänster. Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringsprocessen kopplas samman med de fortsatta insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och den anhöriga/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den.

17 15 Nätverksöverläggning Hembesök Videofilmning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. Nätverksöverläggningarna sköts via video eller telefon. I närverksöverläggningen deltar förutom klienten även den fysioterapeut som svarar för hemträningen samt andra personer som är viktiga för klienten. Nätverksöverläggningarna förs under kursens gång. Överläggningarna ingår i rehabiliteringsdagens pris. I planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten antecknas genomförda nätverksöverläggningar och namnen på de personer som har deltagit. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Före inledningsperioden gör fysioterapeuten eller ergoterapeuten i serviceproducentens multidisciplinära team ett hembesök, där man granskar behov som har att göra med klientens gång, förmåga att klara sig själv, välbefinnande, säkerhet och hjälpmedel. Hembesöket tar 2 3 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. En anhörig/närstående är med under hembesöket och i mån av möjlighet en representant för den instans som ansvarar för vården på hemorten/bostadsorten. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök med resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med nätverksöverläggning. Om hembesöket ersätts med nätverksöverläggning, är ämnet för överläggningen att granska behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksöverläggningarna förs via video eller telefon under kursens gång. För hembesök betalas ett separat fast pris. Överläggningarna ingår i rehabiliteringsdagens pris. Vid nätverksöverläggningar och vid kartläggning av klientens vardagsmiljö kan man använda sig av videoinspelning. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Klienten kan stödas genom videoassisterad interaktionshandledning. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna.

18 16 Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan en anhörig/närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. En obligatorisk uppgift är fortsättning av gångträningen hemma. Fysioterapeuten ger handledning i hur denna obligatoriska uppgift ska utföras. Andra uppgifter kan enligt individuellt behov vara till exempel träning eller bearbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med eller delta i fritids- eller föreningsverksamheten uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden utför specialistläkaren en undersökning, varvid sammandrag gjorda av den övriga specialiserade personalen ska finnas att tillgå. intervjuar arbetsparet tillsammans klienten träffar den personliga handledaren klienten träffar den personliga handledaren klienten och den anhöriga Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer/undersökningar enligt klientens individuella behov.

19 17 Avslutande samtal Under kursens avslutande period för arbetsparet ett individuellt avslutande samtal med klienten. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkras att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassiffikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan samt klientens och den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och under rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för målformulering (GAS) ABC-förfrågan (säker funktionella balansen)

20 18 sänds med förhandsförfrågan eller görs under hembesöket Fysiska test av prestationsförmågan Utförs i början av inledningsperioden och i slutet av den avslutande perioden. Med beaktande av belastningstolerans och ändamålsenlighet: Bergs balanstest 10 meters gångtest (ska utföras före övningarna) med maximal hastighet två gånger (Före det egentliga testet kan man prova med självvald hastighet, varefter det egentliga testet görs med maximal hastighet två gånger.) 6 minuters gångtest (ska utföras före övningarna) Utöver tidtagning använder man Åstrands belastningsskala RPE och antecknar pulsen för att bedöma belastningen. Mått som mäter livskvaliteten Under inledningsperioden och den avslutande perioden 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Förfrågningar om sinnesstämning och livstillfredsställelse Under inledningsperioden görs följande test så att man väljer det alternativ som med hänsyn till klientens ålder passar honom eller henne bäst: BDI eller DEPS eller motsvarande och CES-D eller GDS-15 eller motsvarande FAC (Functional Ambulation Classification, gångklassificering) görs under den avslutande perioden Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) t.ex. mätning av muskelstyrkan med dynamometer och utvärdering av muskeluthålligheten med prestationstest (t.ex. test enligt modell av Invalidstiftelsen) och mätning av rörligheten med goniometer