FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster Gruppen för rehabiliteringstjänster FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD PARKURSER FÖR NÄRSTÅENDEVÅRDARE Servicelinjen för rehabiliteringskurser för närståendevårdare, parkurser Gäller från

2 2 INNEHÅLL Parkurser för närståendevårdare Allmänt Kursens allmänna mål Rehabiliteringsklienten och vuxna närstående/anhöriga Rehabiliteringsklienten Anhöriga och närstående Utformning Innehåll Principer för rehabiliteringen Teman Arbetsmetoder och -redskap Utvärdering Genomförande av kursen Förberedelser inför rehabiliteringen Assistans och fritidsprogram dagen före rehabiliteringen Inledningsperioden Den mellersta perioden Den avslutande perioden Personal Team Specialiserad personal Övrig rehabiliteringspersonal Assisterande personal Antal timmar för personalen Rehabiliteringslokaler Undersökning i anslutning till resultatuppföljning och utveckling av rehabiliteringen BILAGA 1. Minimiantal timmar för personalen BILAGA 2 Procentuell fördelning av minimiantalet timmar... 25

3 1 Parkurser för närståendevårdare Servicelinjen för rehabiliteringskurser för närståendevårdare, parkurser 1 Allmänt Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård 1 består av två delar: en allmän del som gäller alla servicelinjer och en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Den här standarden gäller parkurser för närståendevårdare. I den servicelinjespecifika standarden beskrivs målen för kurserna, utformningen, innehållet och genomförandet samt den personal som deltar i planeringen och genomförandet av kurserna. I standarden har man byggt in en möjlighet att beakta den enskilda klientens behov och prioriteringar och att genomföra dem under rehabiliteringsprocessen. Behoven och prioriteringarna ska dokumenteras enligt anvisningarna i standardens allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt 1.2 Standardens användningsändamål och syften). En rehabiliteringskurs ska stödja klientens fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt aktivitet och delaktighet i olika vardagsmiljöer och i de dagliga nätverken. Under rehabiliteringskursen är det viktigt att klienten lär sig förstå hur uppgiften som närståendevårdare inverkar på hans eller hennes livssituation och att klienten lär sig identifiera de personliga faktorer och omgivningsfaktorer som främjar eller hindrar hans eller hennes aktivitet och delaktighet. Rehabiliteringsprocessen fördjupas under rehabiliteringskursen och fortsätter därefter i klientens vardag. Under rehabiliteringskursen lär klienten sig och börjar tillämpa sådana aktiva metoder som förutsätter eget initiativ och med vars hjälp klienten klarar av sina dagliga uppgifter. Klienten lär sig även att hantera den inverkan som uppgiften som närståendevårdare har på hans eller hennes liv. Deltagarna förenas av en liknande livssituation, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Kurserna genomförs i form av rehabilitering i grupp. De delar som genomförs i grupp och de individuella delarna bildar en ändamålsenlig och målinriktad helhet. I gruppsituationerna främjar kamratstödet och möjligheterna att dela gemensamma erfarenheter de individuella rehabiliteringsprocesserna. Rehabiliteringskurserna för närståendevårdare ordnas inom ramen för rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Grunder för upprepad FPA-rehabilitering Utgångspunkten för rehabiliteringen är rehabiliteringsklientens helhetssituation, hälsotillstånd, funktionsförmåga och livssituation samt olika personliga faktorer och omgivningsfaktorer som står i samband med dessa. Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Grunder för upprepad FPA-rehabilitering kan vara t.ex. en 1 Med standard avses en sådan teknisk specifikation som avses i 5 19 punkten i den upphandlingslag som trädde i kraft

4 2 situation där en person behöver rehabiliterande stöd och vägledning i sin uppgift som närståendevårdare. Kamratstödet är en viktig del av FPA:s rehabilitering i grupp, men enbart behovet av kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att man upprepade gånger ska kunna beviljas en kursplats. 2 Kursens allmänna mål De parkurser för närståendevårdare som ordnas av FPA stöder uppfyllelsen av de konkreta och individuella mål som med ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som referensram formulerats inom hälso- och sjukvården i samråd med klienten. Rehabiliteringen syftar till att trygga eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga och till att öka klientens aktivitet och delaktighet i de dagliga aktiviteter som är av betydelse för klienten. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt. I rehabiliteringen utnyttjas serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering och specialkompetens i slutenvårdsrehabilitering i grupp för närståendevårdare. Utöver att trygga och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen bland annat följande allmänna målsättningar: att ge information och visa på konkreta metoder som gör det möjligt för klienterna att förbättra sin hälsa och livskvalitet att ta fram sådana individuella lösningar på problemsituationer i vardagen som hjälper närståendevårdaren att orka att identifiera belastningsfaktorerna och stressen i närståendevårdarens arbete och att lära ut hur man hanterar dem att stödja interaktionen mellan klienten och den vårdbehövande anhöriga/närstående och hjälpa dem att få en fungerande vardag att instruera närståendevårdaren i att söka information om den anhörigas/närståendes sjukdomar och därmed förknippade tjänster hos hans eller hennes egen vårdenhet introduktion i olika tjänster och i olika aktörers och organisationers verksamhet som kan stödja klienten i hans eller hennes uppgift som närståendevårdare. I början av kursen fastställs målen för klientgruppen och klientens individuella mål i enlighet med de allmänna målen för kursen. De individuella målsättningarna och gruppens målsättningar anges närmare i avsnitt Rehabiliteringsklienten och vuxna närstående/anhöriga 3.1 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är närståendevårdare som dagligen sköter eller assisterar en anhörig eller närstående och

5 3 vars förmåga att klara sina dagliga aktiviteter och att vara delaktig är nedsatt eller riskerar att nedsättas på grund av sjukdom eller den belastning som uppgiften som närståendevårdare medför vars möjligheter att fortsätta som närståendevårdare äventyras av utmattningssymtom, sjukdom eller någon annan omständighet som på grund av ovanstående har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform som inte förutsätts ha ett avtal om närståendevård med kommunen. Närståendevårdarna studerar, är med i arbetslivet, är på väg att återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Vidare förutsätts att klientens återstående självständiga funktionsförmåga är tillräcklig för att han eller hon ska kunna röra sig i serviceproducentens lokaler utan ständig assistans och i huvudsak klara av sina dagliga aktiviteter på egen hand samt kunna delta i grupprehabilitering till ansökan fogas en aktuell, högst ett år gammal utredning eller beskrivning som uppgjorts av aktörer på hemorten och där det framgår hur närståendevårdaren och den anhöriga klarar sig i hemmet. Utredningen kan göras till exempel av en hemvårdare, en socialarbetare, en person som svarar för närståendevården i kommunen, den behandlande läkaren eller någon annan person som är anställd vid kommunen. Utredningen baserar sig vanligen på ett hembesök av en representant för kommunen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga eller privata hälso- och sjukvården. Till kurserna för närståendevårdare antas inte personer som har en svår sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen, eller som är i så dåligt skick att de inte kan delta i grupprehabilitering. Om den vårdbehövande avlider eller tas in för permanent institutionsvård under rehabiliteringsprocessen kan närståendevårdaren fortsätta till slutet av rehabiliteringen eller avbryta rehabiliteringen om han eller hon så önskar. Om närståendevårdarens situation är svår på grund av ovan nämnda omständigheter kan en FPA-anställd eller serviceproducenten diskutera andra rehabiliteringsalternativ med vårdaren. I en kurs deltar 8 klienter. 3.2 Anhöriga och närstående I en kurs deltar 8 (vuxna) anhöriga eller närstående. Förutom klienten deltar även klientens vårdbehövande make/maka eller någon annan vårdbehövande vuxen anhörig eller närstående (nedan anhörig/närstående) i rehabiliteringen. Den anhörigas/närståendes deltagande gör det möjligt för närståendevårdaren att delta i rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i FPA:s rehabiliteringsbeslut samt i det program som planerats för den anhöriga/närstående. En förutsättning för att den anhöriga/närstående ska kunna delta i rehabiliteringen är att han eller hon med hänsyn till sin funktionsförmåga klarar av att delta i gruppverksamhet. Vid

6 4 ankomsten till rehabiliteringen ska man dessutom uppvisa en högst ett år gammal medicinsk utredning om den anhörigas/närståendes hälsotillstånd, t.ex. en kopia av texten i sjukjournalen eller en slutlig utvärdering av sjukhusperioden eller en utredning från hemvården om hälsotillståndet samt information om aktuell medicinering. 4 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen och sluten vård enligt klienternas individuella behov. En kurs omfattar 15 dygn och genomförs i perioder om dygn. En kurs genomförs under loppet av 10 månader. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första periodens slut, och den tredje perioden genomförs 7 10 månader efter den första perioden. Den anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen under hela kursen. Rehabiliteringsdagens längd Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag högst 8 timmar för klienterna. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för äldre klienter. Inom både öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 7 Personal. I rehabiliteringsdagens program för anhöriga/närstående ingår i medeltal 4 timmar rehabiliterande program per dag under ledning av teamet, den specialiserade personalen eller övrig rehabiliteringspersonal. Den anhöriga/närstående deltar i klientens rehabiliteringsprogram i medeltal 2 timmar per vecka. Personalen ser till att de anhöriga/närstående får vila tillräckligt under dagen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 7 Personal. Längden på intervjuer, sammankomster och samtal De individuella intervjuerna, sammankomsterna och avslutande samtalen tar i genomsnitt 60 minuter. Denna tid kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. De inledande och avslutande samtalen i grupp tar i genomsnitt 2 timmar, som kan delas upp i mindre helheter enligt klienternas behov. Arbete i smågrupper Rehabiliteringen genomförs som arbete i smågrupper. Av rehabiliteringen genomförs minst 2 timmar per dag så att klienterna delas in i två grupper enligt sina behov. Personalen hör klienterna i fråga om arbetet i smågrupper och indelningen i grupper. Smågruppernas sammansättning kan ändras flexibelt under periodernas gång.

7 5 På parkurserna för närståendevårdare kan personalen planera in tid för smågruppsarbete också i det gemensamma programmet för klienter och anhöriga/närstående om klientgruppen har behov av det. I så fall ska ändringarna avseende smågruppsarbetet och den gemensamma tiden dokumenteras i rehabiliteringsprogrammet enligt anvisningarna i den allmänna delen av standarden. (Se Allmän del, Dokumentering i avsnitt 3.1.3). Tidtabell för rehabiliteringen En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. 5 Innehåll 5.1 Principer för rehabiliteringen Rehabiliteringsprocessen är en individuell upplevelse som ser olika ut för varje rehabiliteringsklient. Efter att den individuella rehabiliteringsprocessen har identifierats kan personalen aktivt stödja klienterna i enlighet med deras mål. Vid rehabiliteringen kan man då använda lämpliga handlednings- och träningsalternativ. När klienten får en realistisk uppfattning om sina egna möjligheter till rehabilitering som främjar arbets- och funktionsförmågan stärks klientens motivation, aktivitet och delaktighet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Utgångspunkten är att förstå klientens egna behov och målsättningar som utgår från klientens funktionsförmåga och funktionella aspekter, och att koppla samman dem med de sakkunnigas synpunkter. Handledning av klientens närmaste krets ska ingå i rehabiliteringen på ett sätt som motsvarar den enskilda klientens behov och som möjliggör hans eller hennes rehabilitering (se standardens allmänna del, avsnitt 1.3 God rehabiliteringspraxis). Vid rehabiliteringen för närståendevårdare beaktas befintliga forskningsrön, allmänt vedertagen empirisk kunskap samt klienternas och de närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Serviceproducenten beaktar ICF-klassifikationen som referensram vid tillämpningen av god rehabiliteringspraxis (se standardens allmänna del, avsnitt 1.4 ICF i FPA-rehabiliteringen). Under rehabiliteringen utnyttjar serviceproducenten och klienten ICF-klassifikationen och bildar sig med hjälp av den en övergripande uppfattning om klientens funktionsförmåga, förändringarna i den och samverkningarna mellan de faktorer som inverkar på förändringarna. Med klassifikationens hjälp går det att bedöma med vilka rehabiliteringsåtgärder man kan inverka på de här faktorerna. Avsikten är att klienten får använda sina resurser och att rehabiliteringen ska göra det möjligt för klienten att på ett så optimalt sätt som möjligt klara av arbete, studier eller andra aktiviteter. Serviceproducenten samarbetar vid behov med de aktörer som står nära klienten. De element vid rehabiliteringen som gäller kunskaper och färdigheter ska ha en fast anknytning till klientens liv på ett kundtillvänt sätt.

8 6 Principerna för rehabiliteringen inbegriper en målinriktning som genomsyrar hela rehabiliteringen oavsett hur länge den varar. Målen och hur målen uppfylls vid rehabilitering som genomförs i perioder granskas också mellan perioderna och i början av följande period. Tyngdpunkterna i innehållet och genomförandet av rehabiliteringen bestäms utifrån både gruppens och individens målsättningar. Personalen beaktar klienternas behov och individuella målsättningar även om det i huvudsak är fråga om grupprehabilitering. Personalen bemöter klienterna öppet och lugnt samt beaktar olika stadier i rehabiliteringsprocessen både individuellt och inom gruppen. Klientens individuella mål Klientens individuella mål för kursperioden bygger på de mål som formulerats i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. Vid målformuleringen gör man en omfattande granskning av klientens funktionsförmåga med ICF-klassifikationen som referensram. Hur målen för gruppen och klienten formuleras tillsammans med klienterna/klienten beskrivs närmare i avsnitt 6.3. Inledningsperioden. Rehabiliteringsprocesserna ska framskrida lugnt och flexibelt i enlighet med klienternas individuella inlärnings- och internaliseringsprocesser. Rehabiliteringsrytmen och -tempot planeras och genomförs med hänsyn till klienternas kunskaper och färdigheter. Vid rehabiliteringen finns det möjlighet till långa processliknande rehabiliteringstillfällen som innehåller pauser och där man till exempel kan fördjupa de teman som klientgrupperna valt, repetera och öva det som man lärt sig och utbyta erfarenheter. Personalen ska beakta klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap i fråga om livssituation, funktionsförmåga, personliga faktorer och omgivningsfaktorer samt resurser och behov. Även om klienterna som närståendevårdare har en likartad situation varierar dess inverkan på vars och ens livssituation och på målsättningarna och behoven från klient till klient. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del. Rehabiliteringens innehåll ska stödja att klienternas mål uppfylls. Serviceproducenten genomför kursen i en miljö som stöder klienternas aktiva övningar och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna utför hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående och vara sådana att de kan fortsättas i hemmiljön. Gruppverksamhet Största delen av verksamheten sker i grupp, vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar och interaktionsfrämjande diskussioner samt metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienterna till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av kontroll. Man stöder framstegen i grupprocessen med metoder som är lämpliga för de olika faserna i gruppverksamheten. Man fäster särskild uppmärksamhet vid gruppbildningen när gruppen inleder sin verksamhet och i ett senare skede vid att stärka gruppens sammanhållning. I slutet av rehabiliteringen behandlar man med gruppens stöd avslutandet av grupprocessen och den fortsatta rehabiliteringen i vardagen. Rehabiliteringsprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar klienterna sig med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för

9 7 gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer personalen överens med gruppen om de regler som ska styra gruppverksamheten och planerar gruppverksamheten tillsammans med klienterna. 5.2 Teman De teman som tas upp vid rehabiliteringen är valfria. Personalen och klienterna väljer tyngdpunkterna för temana så att de på bästa möjliga sätt passar klienternas målsättningar och behov. Genom temana hjälper personalen klienterna att finna sina starka sidor och resurser. Personalen genomför de valda temana med olika metoder så att rehabiliteringen framskrider på ett målinriktat sätt och främjar klienternas aktiva deltagande. I klienternas och de anhörigas/närståendes gemensamma rehabiliteringsprogram behandlar personalen temana delvis gemensamt och delvis separat. Valet av teman styrs av klientens mål och klientgruppens gemensamma mål. Vid rehabiliteringen beaktas klientens nuvarande livssituation som närståendevårdare och hans eller hennes framtida mål och behov av rehabilitering. Utifrån dessa planerar personalen i samråd med klienten/klienterna de teman som väljs för rehabiliteringen. De valda temana kan behandlas vart för sig eller flexibelt integreras i konkreta övnings- eller rehabiliteringssituationer. Som handledare vid genomförandet av de olika temana fungerar teammedlemmarna och/eller medlemmar av den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. Den här rehabiliteringen omfattar följande valfria teman som personalen behandlar tillsammans med klienterna: Aktiviteter i vardagen I samråd med klienten tar man fram olika stödformer och handlingssätt för vardagen. I helheten ingår till exempel att ge råd och stöd för att hjälpa klienten att samla krafter samt behövlig kartläggning av utomstående hjälp och service att stödja klientens förmåga till aktivitet och delaktighet att få ordning på dagsrytmen och de dagliga rutinerna så att det finns möjlighet till egen tid och vila för klienten att instruera klienten i att organisera vardagssysslorna och dagsrytmen så att det finns möjlighet till egen tid och vila att be om och ta emot hjälp i olika situationer i vardagen. Fysisk aktivering och handledning Tillsammans med klienterna försöker personalen finna fysiska metoder och aktiviteter som ökar klienternas delaktighet, förmåga att klara sig på egen hand och möjlighet att göra saker tillsammans med andra. I samverkan med personalen kartläggs olika sätt att förbättra den fysiska konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan och öka handlingsmöjligheterna samt att försöka hitta en sådan fysisk fritidsaktivitet åt klienten som tilltalar honom eller henne. I helheten ingår till exempel övningar som utvecklar muskelkonditionen, kroppskontrollen och balansen och som underlättar/gör det möjligt för klienten att fysiskt assistera den vårdbehövande träning av och instruktion i goda och trygga assistansmetoder

10 8 att klienten införlivar individuell daglig motion i sina dagliga aktiviteter planering och inövning av ett hemträningsprogram och mellanuppgifter att klienten förstår muskelkonditionens betydelse för upprätthållandet av den egna aktiviteten. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartlägger personalen faktorer i anknytning till klientens och den anhörigas/närståendes psykosociala hälsa. Personalen stöder klienten då det gäller att formulera och strukturera de individuella målsättningarna och att arbeta i riktning mot dem. Dessutom behandlar personalen modeller som är lämpliga med hänsyn till klientens ålder och som stöder klientens utveckling. Vid behov får klienten hjälp av personalen med att ordna långvarigt psykosocialt stöd på sin egen bosättningsort. I helheten ingår till exempel kartläggning av faktorer som stöder klientens välbefinnande och förmåga att klara sig gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens känsla av att klara av att fungera som närståendevårdare att klienten lär sig identifiera sina handledningsmetoder och sätt att klara sig och stärker och tillägnar sig fungerande metoder att öka kunskapen om och förståelsen för de faktorer som hänför sig till sjukdomsprocessen hos den vårdbehövande (t.ex. beteendeproblem, initiativlöshet eller depression) att finna positiva handlingssätt i uppgiften som närståendevårdare att klienten sätter värde på sin uppgift som närståendevårdare och inser dess betydelse att stödja interaktionen mellan klienten och den vårdbehövande hantering av de känslor som den vårdbehövandes sjukdom och sjukdomens eventuella framskridande väcker. Ökad delaktighet i vardagen Tillsammans med klienten försöker personalen finna sätt att öka klientens delaktighet i dennes dagliga livsmiljö. Detta gör man genom att uppmuntra klienten att i större utsträckning utnyttja möjligheter till hobbyer och ökad social interaktion. I helheten ingår till exempel kartläggning på hemorten av olika grupper i samma situation som kan stödja klienten i hans eller hennes uppgift som närståendevårdare introduktion i olika tjänster och olika aktörers och organisationers verksamhet som kan stödja klienten i hans eller hennes uppgift som närståendevårdare ökning av sådana aktiviteter och händelser i vardagen som är betydelsefulla för klienten. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. I helheten ingår till exempel en mångsidig kost som är lämplig i vardagen och som är möjlig att genomföra självständigt främjande av hälsan frågor i anslutning till sexualitet kartläggning och främjande av faktorer med betydelse för sömnkvaliteten.

11 9 Att klara sig i arbetslivet Personalen främjar klientens förutsättningar att klara sig i arbetslivet eller studierna vid sidan av uppdraget som närståendevårdare. I helheten ingår till exempel samtal i smågrupper som stöd för att klara sig i arbetet eller studierna samtal för att finna klientens resurser uppmuntran av klienten att göra upp framtidsplaner, stöd för att genomföra planerna och att stärka självförtroendet. Stödjande och förbättring av interaktionsfärdigheterna Tillsammans med klienterna försöker personalen hitta sådana kommunikationssätt eller övningar som sporrar dem att främja interaktionen i vardagen. I helheten ingår till exempel träning i förmågan att uttrycka sina egna tankar och känslor hantering av reaktioner och känslor då man ger och får respons berättande och skrivande som en metod att hantera sin roll som närståendevårdare. Handledning och träning gällande minnet och färdigheterna att hantera information Personalen samarbetar med klienterna för att finna handlingssätt som stöder vardagen. I helheten ingår till exempel att identifiera faktorer med störande inverkan på minnet, uppmärksamheten eller koncentrationen och att åtgärda dessa störande faktorer att träna metoder som stöder minnet, uppmärksamheten eller koncentrationen. Gemensamt program/gemensam verksamhet för närståendevårdaren och den anhöriga/närstående I ett gemensamt program under ledning av teamet och den specialiserade personalen samt övrig rehabiliteringspersonal får klienten och den anhöriga/närstående stöd för att klara vardagen och hjälp med att ta fram konkreta metoder som stöder en fungerande vardag. Detta kan även behandlas i ett separat program. I helheten ingår till exempel gemensamma övningar för att stödja den vårdbehövandes möjligheter till fysisk aktivitet träning av positiv interaktion mellan klienten och den anhöriga/närstående diskussion om närståendevårdarens och den vårdbehövandes roller och vilka realistiska/skäliga förväntningar de har på varandra. Program för den anhöriga/närstående De anhöriga/närstående som deltar i rehabiliteringen tillsammans med närståendevårdarna är en heterogen grupp med avseende på ålder och funktionsförmåga. Det program som ordnas i gruppform bestämmer personalen därför alltid separat för de enskilda grupperna under inledningsperioden. Det rehabiliteringsprogram som ordnas för anhöriga/närstående under ledning av personalen omfattar i medeltal 4 timmar (se kapitel 4 Utformning, Rehabiliteringsdagens längd). I dessa

12 10 timmar ingår också gemensamt program för närståendevårdaren och den anhöriga/närstående. Personalen är uppmärksam på de anhörigas/närståendes behov av vila och ser till att de får vila tillräckligt under programmet. Assisterande personal har hand om programmet för de anhöriga/närstående tillsammans med den övriga personalen. Den assisterande personalen ser också till den anhörigas/närståendes behov under klientens program. Målet med grupprogrammet för anhöriga/närstående är att trygga och/eller upprätthålla olika delområden av deltagarnas funktionsförmåga och även att deltagarna ska aktiveras socialt och få stöd från andra i samma situation. Den anhöriga/närstående deltar i klientens rehabiliteringsprogram/det gemensamma programmet den tid som anges i kapitel 4 Utformning, Rehabiliteringsdagens längd. Syftet med det gemensamma rehabiliteringsprogrammet är att säkerställa att närståendevårdaren och den vårdbehövande klarar sitt dagliga liv. På parkurserna för närståendevårdare kan personalen i det gemensamma programmet för klienter och anhöriga/närstående planera in sådan tid som är avsedd för smågruppsarbete för klienterna, om klientgruppen har behov av det. Genomförandet av det gemensamma programmet för anhöriga och klienter dokumenteras i rehabiliteringsprogrammet. Den anhörigas deltagande i klientens rehabiliteringsprogram dokumenteras i klientens individuella plan. (Se kapitel 4 Utformning, Arbete i smågrupper). I det rehabiliterande/funktionsinriktade programmet för anhöriga/närstående ingår i möjligaste mån t.ex. följande: att hitta metoder för den anhöriga/närstående att orka, att må bra, att lyckas och att öka förutsättningarna för att klara utmaningarna och fungera i vardagen. träning av muskelstyrkan, aerobisk träning, gångträning samt balans-, gestaltningsoch avslappningsövningar enligt gruppens förutsättningar i grupprogrammet för anhöriga/närstående t.ex. hjärngymnastik med hjälp av rörelser, musik och fantasibilder annan skapande och stimulerande verksamhet samt friluftsliv och vila enligt deltagarnas behov. Assisterande personal ser till att den anhörigas/närståendes dagliga rutiner löper smidigt, t.ex. av- och påklädning, tvättning och måltider. Klienten och teammedlemmarna eller den specialiserade personalen hjälper vid behov den assisterande personalen med handledningen. Någon annan handledning av den anhöriga/närstående än den som ges under rehabiliteringstiden ingår inte i den andel av rehabiliteringen som teamet och/eller den specialiserade personalen genomför under rehabiliteringsdagen, utan den sköts av den assisterande personalen. 5.3 Arbetsmetoder och -redskap Personalen använder mångsidigt olika arbetsmetoder inom rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för klientgruppen. Nedan nämnda metoder ska användas vid denna servicelinje. Serviceproducenten kan dessutom använda andra arbetsmetoder för rehabiliteringen. Diskussioner I rehabiliteringen ingår handledda gruppdiskussioner. Vid gruppdiskussionerna utbyter klienterna erfarenheter och lär sig av varandra. Personalen uppmuntrar klienterna att börja tillämpa goda erfarenheter och förfaranden i sin egen vardag.

13 11 Det kunskapsorienterade arbetet vid rehabiliteringen genomförs genom gruppdiskussioner som teamet eller den specialiserade personalen eller den övriga rehabiliteringspersonalen förberett. Tillfällena kan inledas med korta öppningsanföranden. Anförandena och diskussionerna genomförs utifrån gruppens behov och man ger möjlighet till interaktion och till frågor från klienterna. Arbete i smågrupper Klienterna indelas i två grupper när det är nödvändigt till exempel på grund av klienternas behov eller åldersfördelning, för att effektivera rehabiliteringen och få den att framskrida eller för behandlingen av något tema eller för att repetera det inlärda. Serviceproducenten ska reservera tillräckliga personalresurser för planeringen och handledningen av smågrupperna och för genomgång av tillfällena. Klienterna ska informeras om syftet med smågrupperna så att de själva, i den utsträckning det är möjligt, kan delta i planeringen och genomförandet av smågruppsverksamheten, vilket gör rehabiliteringen effektivare. Funktionsinriktade metoder I grupperna tränar klienterna bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. Dessa metoder kan ge nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. Klienten får stöd med att uttrycka sig. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Personalen ska ha tillräckliga kunskaper och färdigheter för att utnyttja och använda metoden i fråga. Serviceproducenten ska beakta detta i personalens sammansättning. Alla funktionsinriktade övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för bearbetning av det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Programmet ska vara lugnt och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och/eller inom hälsooch sjukvården. En utredning av hemkommunen om närståendevårdarens situation redan i det skede när han eller hon söker rehabilitering hjälper serviceproducenten att stärka nätverksverksamheten under rehabiliteringen. Utredningen baserar sig vanligen på ett hembesök av en representant för kommunen. Serviceproducentens personal utför nätverksarbete ända från inledningsfasen, när den från aktörerna på hemorten får en utredning om närståendevårdarens och den anhörigas situation i hemmet. Nätverksarbetet fortsätter genom hela rehabiliteringsprocessen tills uppgifterna vid slutet av rehabiliteringen överförs till ett nätverk som bestäms av klienten. Personalen kontaktar under kursen enligt behov och med klientens tillstånd de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, eller eventuellt den person som har gjort kommunens utredning om situationen i hemmet. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering ska serviceproducenten kontakta klientens egen vårdenhet och försäkra sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen.

14 12 Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Uppgifter mellan perioderna Syftet med uppgifterna mellan perioderna är att stödja fortsatt rehabilitering i vardagen i riktning mot de individuella mål som formulerats för rehabiliteringsperioden. Vid rehabilitering som indelats i perioder bearbetar klienten under tiden mellan perioderna sina målsättningar med hjälp av uppgifter. Klienten uppmuntras att anteckna måluppfyllelsen, till exempel i en dagbok. Mellanuppgifterna gås igenom under följande period. Klienten får handledning i utförandet av uppgifterna av den som ledde temat i fråga, dvs. den personliga handledaren eller en medlem i teamet eller i den specialiserade personalen. Mellanuppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna stöder uppfyllelsen av de individuella målen. Mellanuppgifter kan vara till exempel träning eller omarbetning av dagliga aktiviteter och inlärning av hur man hanterar de dagliga rutinerna med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion vid behov träning hemma av ergonomiska metoder som hänför sig till assistansen av den vårdbehövande fortsatt arbete med de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredning och prövning av de möjligheter som stöder rehabiliteringen och deltagandet på hemorten, t.ex. att bekanta sig med eller delta i fritids- eller föreningsverksamheten uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. När man utför mellanuppgifterna kan man som hjälpmedel utnyttja t.ex. e-tjänsten för rehabilitering. (Se standardens allmänna del, Rehabilitering med hjälp av e-tjänst i avsnitt 3.2.4). 5.4 Utvärdering Utvärderingen av rehabiliteringen baserar sig på en övergripande, ändamålsenlig och tillförlitlig bedömning. Olika utvärderingsmetoder är observation och intervju av klienten samt mätning och testning. Metoderna kan användas parallellt eller som komplement till varandra beroende på klientens funktionsförmåga och situation. Utvärderingen görs i rehabiliteringens inledningsmellan- och slutfas. Vid utvärderingen av gruppsituationer används metoder som passar för dem. Teamets medlemmar, den specialiserade personalen eller den personliga handledaren fungerar som utvärderare och de använder adekvata och tillförlitliga utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en teammedlem bedömer vid behov vilka utvärderingsmetoder som inte är lämpliga eller ändamålsenliga för klienten. Utvärderaren ska ha tillräcklig utbildning i och god

15 13 erfarenhet av att använda utvärderingsmetoden i fråga och av att tolka resultaten. Utvärderingarna ska göras med beaktande av hälso- och säkerhetsaspekter, ändamålsenlighet, kundorientering och klientens ålder. Personalen gör utvärderingen tillsammans med klienten, vilket är en väsentlig del av den kundorienterade rehabiliteringsprocessen. Personalen talar om för klienten hur och varför utvärderingen görs i olika skeden av rehabiliteringen. Tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående diskuteras grunderna för utvärderingsmetoderna, resultaten av utvärderingen och förändringar i resultaten. Klienten vet hur resultaten påverkar planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och förmågan att klara sig i det dagliga livet. Utvärderingen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. En övergripande utvärdering ska med ICF-klassifikationen som referensram innehålla bedömning och uppföljning av klientens funktionsförmåga och delaktighet samt av de personliga faktorernas och omgivningsfaktorernas olika delområden. Vid utvärderingen beaktas klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och förändringarna i den. Samtliga utvärderingsresultat utnyttjas då rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Resultaten av utvärderingen i rehabiliteringens slutfas är också till hjälp då man gör upp fortsatta planer för klienten. Man kommer överens med hälso- och sjukvården om enhetliga förfaringssätt, ifall hälso- och sjukvården använder samma utvärderingsmetoder. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Resultatuppföljning - uppgifter som ska skickas till FPA: Mål: GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, blanketten Klientens mål, Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Övriga obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder COPE-indextestet görs under den inledande och den avslutande perioden Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Ett 6 minuters gångtest görs under den inledande och den avslutande perioden Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Mät- och utvärderingsmetoder för de anhöriga För de anhöriga och närstående finns inga obligatoriska mätningar eller utvärderingar.

16 14 6 Genomförande av kursen 6.1 Förberedelser inför rehabiliteringen Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Målen styr planeringen av rehabiliteringens innehåll. Samtidigt skickar serviceproducenten klienten omfattande förhandsinformation om kursen. Med hjälp av en blankett med förhandsförfrågan hör sig serviceproducenten för om klientens önskemål gällande inkvarteringen under rehabiliteringen. Klienten och den anhöriga/närstående erbjuds möjlighet att välja inkvartering antingen i samma rum eller i separata rum. Genom detta förfarande säkerställs att närståendevårdaren har möjlighet till tillräcklig vila och att den anhöriga/närstående får den omvårdnad som han eller hon behöver under rehabiliteringen. Teamet bekantar sig preliminärt med klienternas handlingar och planerar valet av teman, tidtabellerna och personalresurserna för rehabiliteringen. Den kursansvariga får en förhandsuppfattning om klienternas funktionsförmåga på basis av handlingarna och förbereder de smågrupper som behövs redan innan rehabiliteringen inleds. Smågruppernas sammansättning ändras på ett flexibelt sätt när teamet kartlagt klienternas behov. För varje klient väljs preliminärt en personlig handledare. Den personliga handledaren kontaktar vid behov klienten och preciserar uppgifterna innan kursen börjar. Klienterna fördelas på ett flexibelt sätt mellan de personliga handledarna. 6.2 Assistans och fritidsprogram dagen före rehabiliteringen Om klienten och den anhöriga/närstående anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, och behöver en assistent i sina personliga dagliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens och den anhörigas/närståendes individuella behov. 6.3 Inledningsperioden Klientens rehabiliteringsprocess fördjupas under inledningsperioden och fortsätter under tiden mellan perioderna till exempel med hjälp av mellanuppgifter. I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Kursens första dag används för gruppbildning. I det här skedet bekantar man sig med varandra, utbyter erfarenheter, kartlägger gemensamma målsättningar och för en inledande diskussion.

17 15 Under den första dagen bekantar sig klienterna med personalens hjälp i grupp med GASmetoden. Klientens individuella målsättningar bearbetas först under de följande kursdagarna vid de individuella sammankomsterna. GAS-metoden tas med som en naturlig del av kursen så att de mål som formulerats på blanketten utvärderas regelbundet vid de individuella sammankomsterna eller gruppsammankomsterna. Vid behov omformuleras målen enligt situationen. Formuleringen och utvärderingen av målen blir på så sätt en del av genomförandet av kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och målformulering Personalen reserverar tillräckligt med tid för klienterna och teamet samt den specialiserade personalen för en bedömning av klienternas målsättningar, innehållet i rehabiliteringen och helhetssituationen. Helhetssituationen bedöms tillsammans med klienten och de anställda som har betydelse för rehabiliteringen. Utifrån bedömningarna (intervjuer, undersökningar, mätningar) fastställer personalen i samarbete med klienten hans eller hennes konkreta mål för rehabiliteringen. Klienten och en eller flera av medlemmarna i teamet antecknar de konkreta målen med hjälp av GAS-metoden. Måldiskussionerna ökar de olika parternas insikt om klientens behov och de olika rehabiliteringsmöjligheterna uttryckligen i klientens situation. Under inledningsperioden: Teamets specialistläkare intervjuar och undersöker klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation. För mötet reserveras i genomsnitt 60 minuter. En teammedlem eller den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation i 60 minuter. Teamets specialistläkare intervjuar och undersöker den anhöriga/närstående och bedömer hans eller hennes helhetssituation. För mötet reserveras i genomsnitt 30 minuter. Dessutom bedömer en teammedlem den anhörigas deltagande i kursprogrammet. För mötet reserveras i genomsnitt 30 minuter. Klienten kan delta i läkarens och teammedlemmens intervju och undersökning av den anhöriga/närstående med hans eller hennes samtycke. Samtidigt ser man till att säkerheten vid den fysiska träningen är tryggad och gör upp en kursplan för den anhöriga/närstående. Under inledningsperioden formulerar teammedlemmen eller den personliga handledaren dessutom tillsammans med klienten minst ett mål så snart som möjligt i samband med intervjuerna eller efter dem. Vidare finns det under kursen 8 timmar att tillgå för individuella möten som klienterna har med någon annan medlem i teamet och/eller i den specialiserade personalen. De sammankomster som behövs placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt under vilken period som helst. Timmarna är inte bundna till de enskilda klienterna, utan de kan användas för de klienter som mest behöver dem.

18 16 Personalen planerar rehabiliteringsprogrammet så att de individuella intervjuerna så lite som möjligt inverkar på gruppbildningen och grupparbetet. Rehabiliteringsprogrammet kan till exempel innehålla sådant arbete som klienten kan avbryta och sedan fortsätta med så att det inte nämnvärt inverkar på gruppens gemensamma arbete. All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Personalen ger klienten en kopia av blanketten Klientens mål. Klienten eller en medlem i teamet antecknar målen. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Blanketten Klientens mål bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga utvärderingsresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Gruppens mål I klientgruppen arbetar man för att nå de gemensamma målen och klienternas individuella mål. Gruppens målsättningar utformas utifrån klienternas behov. Innehållet i gruppverksamheten fastställs för varje kurs med hjälp av de teman som anges i detta kapitel. I början av kursperioden diskuterar klienterna och minst en medlem av teamet eller den specialiserade personalen inom gruppen rehabiliteringsmålen och rehabiliteringsprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån den gemensamma diskussionen. Gruppens gemensamma mål kompletterar tillsammans med de individuella målen det på förhand uppgjorda rehabiliteringsprogrammet. Om olika anställda svarar för gruppsammankomsterna ska dessa se till att de utbyter information sinsemellan och planerar i samråd så att arbetet och grupprocessen framskrider från sammankomst till sammankomst på ett sätt som är naturligt ur klienternas synvinkel. Rehabiliteringsprogram och individuell plan Personalen gör upp ett skriftligt rehabiliteringsprogram för klientgruppen och de anhöriga/närstående, vilket innehåller till exempel kurstidtabellen. Rehabiliteringsprogrammet preciseras i början av kursen enligt deltagarnas behov och mål. De anhörigas/närståendes program beskrivs närmare i avsnitt 5.2 Teman. Personalen gör dessutom upp en individuell plan för varje klient i början av kursen. I planen beaktas de individuella målsättningarna i möjligaste mån. Planen innehåller ett individuellt program, som motsvarar klientens målsättningar och som kompletterar det gemensamma rehabiliteringsprogrammet, samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. Det individuella programmet kompletteras vid behov med individuell handledning och sammankomster med specialiserad personal. Planen ska omfatta också tiden mellan kursperioderna inklusive mellanuppgifter och kontaktplan. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för två teammedlemmar och klienterna tillsammans en avslutande gruppdiskussion. Under diskussionen gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Samtidigt utvärderar klienterna tillsammans med personalen

19 17 läget vad gäller de gemensamt formulerade målen och eventuella förändringar i dem, och detta antecknas på blanketten Klientens mål. Dessutom funderar man på målen för och innehållet i nästa period. 6.4 Den mellersta perioden I början av perioden utvärderar personalen tillsammans med klienten den rehabilitering som skett under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten kontrollerar man hur de etappmål och uppgifter som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta perioden: En teammedlem eller den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation och förmåga att klara sig i det dagliga livet. Den anhöriga/närstående deltar i intervjun bara ifall det är nödvändigt med hänsyn till klientens mål. Utgående från bedömningarna kan den personliga handledaren enligt klientens särskilda behov hänvisa klienten till undersökning hos teamets specialistläkare. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör en teammedlem och den kursansvarige tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet och tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen utvärderar klienten måluppfyllelsen under handledning av en anställd och lägger till eventuella nya mål eller preciserar tidigare mål samt antecknar resultaten tillsammans med en anställd på blanketten Klientens mål. 6.5 Den avslutande perioden Personalen genomför perioden enligt de överenskomna temana i rehabiliteringsprogrammet. Under kursens slutfas behandlas avslutandet av grupprocessen. Personalen och klienterna sammanfattar genom diskussion de mål som formulerades i början av klientgruppens arbete och hur målen har nåtts. Under diskussionen delar deltagarna med sig av sina erfarenheter av vad man lärt sig inom gruppen och de rehabiliteringsresultat som uppnåtts med gruppens stöd. Samtidigt planerar man hur rehabiliteringen ska fortsätta i det dagliga livet. Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden diskuterar personalen med klienterna hur rehabiliteringen framskridit och huruvida målen uppnåtts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten Klientens mål. Personalen och klienten funderar på de rehabiliteringsåtgärder som eventuellt behövs och