FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJERNA FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR BAN, UNGA OCH VUXNA MED ASPERGERS SYNDROM OCH ADHD - Rehabiliteringskurser för vuxna, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med Aspergers syndrom och ADHD, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 14

3 1 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med Aspergers syndrom och ADHD, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas separat då FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för vuxna med Aspergers syndrom och ADHD och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av servicelinjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och egen aktivitet för att påverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Kurserna ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning Syftet med rehabiliteringskurserna för vuxna med Aspergers syndrom och ADHD är att stödja uppfyllelsen av de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra dennes arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i neuropsykiatrisk rehabilitering. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: stärka den kunskapsbas som behövs för egenvård vid Aspergers syndrom och ADHD stärka interaktionsfärdigheterna hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor stärka klientens förmåga att hantera sitt liv utveckla klientens medvetenhet om de svårigheter som sjukdomen orsakar i vardagen och i arbetslivet eller i samband med studierna och finna konkreta lösningar på problemen skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort öka klientens och de anhörigas/närståendes kunskap om Aspergers syndrom eller ADHD

4 2 se till att de får kunskap om och lär sig utnyttja FPA:s rehabiliteringstjänster enligt rehabiliteringsplanen (t.ex. olika rehabiliteringstjänster vid yrkesinriktad rehabilitering, prövningsbaserad individuell rehabiliteringsperiod) De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarintyg B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen formuleras används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens svårighetsgrad, sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För att målen ska nås är det viktigt att klienten är motiverad för rehabiliteringen och upplever att det är viktigt att förbättra sin arbets- och funktionsförmåga. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverksarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är åriga vuxna med diagnostiserat Aspergers syndrom eller ADHD vars sjukdom ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Också personer utanför arbetslivet vars sjukdom gör det svårt för dem att klara sig i vardagen kan av välgrundade skäl antas till en kurs. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården. (FRPL 12 ) Till kurserna väljs klienter som har korrekt diagnostiserat Aspergers syndrom eller ADHD och har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården. Den preliminära informationen och vården eller en intensifiering av dessa har inte räckt till inom hälso- och sjukvården och därför behöver klienten både stöd och handledning multidisciplinärt när det gäller att acceptera sjukdomen och genomföra behandlingen. Till kurserna väljs inte personer med alkohol- eller drogproblem som inte behandlats. När kurserna genomförs inriktas de på klienter enligt följande: Rehabiliteringskurs för personer med ADHD, år, delvis i form av familjekurs

5 3 Rehabiliteringskurs för personer med Aspergers syndrom, år, delvis i form av familjekurs Anhöriga och närstående Klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap hörs och utnyttjas i rehabiliteringen. Rehabiliteringskurserna i öppen och sluten vård genomförs delvis i form av familjekurser. I dessa deltar en vuxen anhörig/närstående utöver klienten. Under klientens rehabiliteringsprocess ges anhöriga/närstående stöd och råd i syfte att åstadkomma rutiner i klientens dagliga liv som främjar rehabiliteringen. De anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, rehabiliteringsbeslutet och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella mål och behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av tre medlemmar, som är olika personer. I det multidisciplinära teamet ingår specialistläkare i neurologi eller psykiatri, vars andel av kursen utgör minst 4 timmar psykolog eller neuropsykolog socialarbetare eller socionom (YH) sjukskötare eller hälsovårdare. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt vara minst 95 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Alla medlemmarna i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av personer med neuropsykiatriska sjukdomar. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Sjukskötaren eller socialarbetaren eller socionomen i det multidisciplinära teamet fungerar som klientens personliga handledare under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga/närstående. Klienten och de anhöriga/närstående kan enligt sina individuella behov kontakta handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst en person ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: ergoterapeut fysioterapeut sexualterapeut talterapeut musikterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 40 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 10 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel kostrådgivare, idrottsinstruktör och fritidsledare. 1.5 Utformning Öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Rehabiliteringskursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som dygn. Varje period varar minst 4 dygn. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 Deltagare Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för den anhöriga eller närstående ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat program i grupp för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Den anhöriga eller närstående kan enligt individuellt behov tilldelas en sammankomst. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedd för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Klienten ska också kunna delta i de allmänna programmen. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter och 10 anhöriga/närstående. Klientens vuxna anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 4 dygn: två dygn i slutet av den första perioden och två dygn i slutet av den sista perioden. 1.6 Genomförande Kursperioderna genomförs under loppet av 6 12 månader Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas.) Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv.

8 Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperiodens två första dagar intervjuas klienterna och bedöms deras situation av de medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen som finns på listan nedan. De anhöriga/närstående som man på förhand kommit överens om deltar i sammankomsterna. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Psykologen eller neuropsykologen intervjuar klienten. Därtill genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna och de anhöriga/närstående. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna och den anhöriga/närstående som svarar mot både klientens och de anhörigas/närståendes målsättningar. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens och de anhörigas/närståendes rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten och familjen.

9 7 Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av minst 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten, en anhörig/närstående eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av den inledande perioden för två medlemmar i det multidisciplinära teamet ett avslutande gruppsamtal med klienterna och de anhöriga/närstående. Under samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. För klienterna och de anhöriga/närstående gör man upp ett skriftligt kursprogram som efter enskilt behov och den anhörigas/närståendes behov kompletteras med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. I rehabiliteringen av personer med Aspergers syndrom eller ADHD beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras anhörigas/närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten och de anhöriga/närstående får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kundtillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens och de anhörigas/närståendes aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de ska kunna fortsättas i hemmiljön.

10 8 Teman Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Annan rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram olika stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende introduktion i och prövning av lämpliga kultur- och konstformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående familjens och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga kartläggning av klientens verksamhetsmodeller: sätt att bearbeta förändringar och uppmuntran att förverkliga dem stöd för klienten i att identifiera skedena i en långsiktig rehabiliteringsprocess råd och stöd för att samla familjens resurser inverkan av Aspergers syndrom eller ADHD på olika situationer i vardagen, t.ex. hemma, eventuellt i arbetslivet eller i samband med hobbyer regelbundet dagsprogram kartläggning av stödformer som behövs för de dagliga aktiviteterna funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som arbetar utreder man de problemområden och utmaningar som gäller hans eller hennes förmåga att klara sig i arbetet. Tillsammans med en klient som studerar utreder man dennes situation, försöker finna lösningar på utmaningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring studier (nätverksarbete, stödåtgärder) hantering av problem och rädslor som försvårar arbetslivet eller studierna och inlärningen metoder och instanser som stöder klienten att orka med och klara av arbetslivet eller studierna

11 9 metoder och resurser att anpassa sig till förändringar i arbetslivet eller studierna uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på studier och stöd för detta samt att förstärka självförtroendet kartläggning av studiealternativ handledning vad gäller möjligheterna till yrkesinriktad rehabilitering kartläggning av förutsättningarna för och utsikterna till arbete samt nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen samarbete med arbetsgivaren och företagshälsovården för att garantera tillräckligt med resurser för att sköta den egna hälsan. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som stöder klientens välbefinnande och förmåga att klara sig gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens känsla av att klara av att leva med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten och familjen, de nära relationerna och vardagslivet stöd för vänskapsrelationerna strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och de anhörigas/närståendes synvinkel stödja klienten som aktiv deltagare i familjen, i kamratrelationer, i arbetslivet och som studerande finna sätt att hantera och uttrycka känslor och symtom i anslutning till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel identifiering av stödnätverk som lämpar sig för klienten och av metoder för att utnyttja dem information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten som aktiv aktör som bearbetar sina dagliga rutiner och sin sociala miljö enligt sina behov samtal om betydelsen av socialt stöd och metoder för växelverkan. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel information om Aspergers syndrom eller ADHD och om behandlingsmöjligheterna (t.ex. läkemedelsbehandling) samt information om egenvård

12 10 frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoeffekter av sunda levnadsvanor och motion förändringar som olika utvecklings- och åldersstadier för med sig. samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam och god kost samt dess betydelse för det egna välbefinnandet planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål samordning av måltider och läkemedelsbehandling särskilda frågor enligt individuella behov och aktualitet. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som getts ut av Statens näringsdelegation ( Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel att bekanta sig med och pröva på lämpliga motionsformer kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet stretchnings- och motionsövningar planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter. Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen genomförande av rutiner som stöder rehabiliteringen i praktiken kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra. Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.

13 11 Funktionsinriktade metoder I klientgrupperna tränas bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. De funktionsinriktade metoderna bygger mera på aktiviteter och mindre på prat. Funktionsinriktade metoder kan ge nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. På det sättet kan man hjälpa klienterna att uttrycka sig själv. Dessutom kan klienten få uppleva känslan av att lyckas och därigenom stärka sin positiva jagbild. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Det kan vara fråga om t.ex. bildkonstterapi, musikterapi, sociodrama och/eller motionsinriktade metoder. Om dessa metoder används ska handledaren ha utbildning i metoden i fråga. Alla övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Programmet ska vara lugnt och samtidigt utgöra en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Grupprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar klienterna sig med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer man överens med klienterna i gruppen om tydliga spelregler och planerar grupparbetet tillsammans. Vid planeringen och genomförandet av innehållet tas hänsyn till klienternas egna önskemål och behov. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och den anhöriga/närstående kartlägger med stöd av det multidisciplinära teamet ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Man kommer överens med klienten om att föra dagbok. I den mån det är möjligt börjar man föra dagbok redan i kursens inledningsfas. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken under tiden mellan kursperioderna.

14 12 Videoinspelning Vid nätverksöverläggningar och vid kartläggning av klientens vardagsmiljö kan man använda sig av videoinspelning. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Klienten kan stödas genom videoassisterad interaktionshandledning. Vid videofilmning tillämpas anvisningen om dokumentation i standardens allmänna del. Se Dokumentation i avsnitt i den allmänna delen. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten och de närmaste/närstående genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Uppgifterna gås igenom under följande period. Minst två uppgifter för tiden mellan perioderna planeras i samråd med klienten, som får skriftliga anvisningar inför uppgifterna. Uppgifterna är t.ex. träning eller bearbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med/delta i fritids- eller föreningsverksamheten att följa med glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av de mellersta perioderna Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under de två första dagarna i den mellersta perioden Den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Allt efter individuellt behov kan en klient också delta i intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör minst en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten.

15 Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten och de anhöriga/närstående individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden intervjuar den personliga handledaren klienten. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal I slutet av den avslutande perioden för två medlemmar i det multidisciplinära teamet ett individuellt avslutande samtal med klienten och den anhöriga/närstående. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkras att klienterna får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet för rehabiliteringsperioden med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en annan medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA (

16 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten och de anhöriga/närstående i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering. Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov.