FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR ÄLDRE MULTISJUKA PERSONER SOM STÅR UTANFÖR ARBETSLIVET - Rehabiliteringskurser, partiella familjekurser Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer som står utanför arbetslivet Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 16

3 1 1 Rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer som står utanför arbetslivet Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer som står utanför arbetslivet (nedan rehabiliteringskurser för multisjuka personer) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs riktar sig till rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurserna för multisjuka personer ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning På FPA:s rehabiliteringskurser för multisjuka personer arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens funktionsförmåga. Detta med beaktande av den äldres tidigare liv och aktuella situation. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av multisjuka personer. Utöver att säkerställa och förbättra funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: - stödja klienten i att klara sig hemma och i sin närmiljö - utnyttja klientens styrkor - förbättra klientens livskvalitet eller upprätthålla en god livskvalitet - stödja en äldre klient i att leva ett självständigt liv genom att erbjuda byggstenar för självständig ålderdomsplanering - inkludera en anhörig eller annan närstående person samt den närmaste gemenskapen i klientens rehabiliteringsprocess

4 2 - stödja klienten i hanteringen av smärta och av de allmänna problem som hänför sig till sjukdom - ge psykiskt stöd och stärka klientens metoder att hantera sitt liv - fördjupa den kunskap om sjukdomarna som klienten fått och främja klientens hälsa med hjälp av de resurser som finns att tillgå. Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen formuleras används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap gällande sin livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen eller hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För att målen ska nås är det viktigt att klienten är motiverad för rehabiliteringen och upplever att det är viktigt att upprätthålla och/eller förbättra sin funktionsförmåga. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring, och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är äldre multisjuka personer som bor hemma eller i servicehus och som står utanför arbetslivet. På grund av sina sjukdomar har målgruppens klienter betydande svårigheter att klara sig hemma eller har i övrigt nedsatt funktionsförmåga, löper risk för inaktivitet, utslagning eller minskad delaktighet vilket medför behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning för rehabiliteringen är att funktionsförmågan kan förbättras och/eller upprätthållas genom planerad rehabilitering. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården. Till rehabiliteringskurserna för multisjuka personer antas klienter som har behörigt diagnostiserade sjukdomar och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården som på grund av sina sjukdomar har svårigheter att klara av det dagliga livet som är motiverade för rehabilitering och förstår rehabiliteringens betydelse för förbättrad funktionsförmåga som har vilja och tillräcklig förmåga att anamma nya sätt att fungera vars funktionsförmåga har börjat försämras och det finns ett behov av rehabilitering som kan röra sig självständigt med användning av hjälpmedel

5 3 som är inaktiva och ensamma eller som har förhöjd risk för inaktivitet eller ensamhet. Till rehabiliteringskurserna för multisjuka personer väljs inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen är i mycket dåligt skick och därför inte kan delta i grupprehabilitering har en minnesstörning som hindrar deltagande i grupprehabilitering (under 24 poäng i MMSE-test som utförts inom hälso- och sjukvården inom 6 månader) inom hälso- och sjukvården efter avslutad vård nyligen har genomgått eller kommer att genomgå omedelbar fortsatt vård och/eller rehabilitering i anslutning till utskrivningen (< 3 mån efter utskrivningen) har en besvärlig situation hemma, t.ex. vården av en närstående person som faktiskt hindrar deltagande i kursen. Kortvarig vistelse på vårdinrättning under rehabiliteringsprocessen hindrar inte att påbörjad rehabilitering fortsätter, om inte klientens hälsotillstånd hindrar det Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Maken/makan, den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. Med tanke på den fortsatta rehabiliteringsprocessen och samarbetet är det viktigt att en anhörig eller närstående person som primärt och regelbundet assisterar klienten deltar i kursen för att få närmare information om hur han eller hon kan stöda klientens rehabilitering i fortsättningen. Den närstående deltar inte i kursen som assistent. Det att klienten inte har en anhörig eller närstående person som kan delta i kursen utgör inget hinder för klienten att bli antagen till kursen. Den anhöriga eller närstående personen kan också utses senare, t.ex. i början av den inledande perioden. Om det först när rehabiliteringsprocessen startat står klart att en anhörig eller närstående kommer att delta lämnas en kompletterad utredning om saken till FPA. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och eventuella behov av ändringar. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av sex medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (geriatri, fysiatri, allmänmedicin, internmedicin eller psykiatri), vars andel av kursen är minst 15 timmar en fysioterapeut en ergoterapeut en socialarbetare eller socionom (YH) eller en geronom eller rehabiliteringshandledare (YH) en psykolog en sjukskötare eller hälsovårdare. Det multidisciplinära teamets timmar ska sammanlagt vara minst 220 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 20 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering av multisjuka personer. Grupphandledare* Kursens grupphandledare är en fysioterapeut, ergoterapeut, socialarbetare eller socionom (YH) eller geronom eller rehabiliteringshandledare (YH), sjukskötare eller hälsovårdare som ingår i det multidisciplinära teamet. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Två medlemmar i det multidisciplinära teamet (en fysioterapeut, ergoterapeut, sjukskötare eller hälsovårdare) är personliga handledare för klienten och klientens anhöriga under hela rehabiliteringen för multisjuka personer. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga eller närstående kan enligt sina individuella behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. En handledare har hand om 4-6 klienter. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst två personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: näringsterapeut specialidrottsinstruktör Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 idrottsinstruktör (YH) läkare med pågående specialistutbildning. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt vara minst 55 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 5 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel en närvårdare, konditionsskötare, kostrådgivare, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 150 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs enligt klientens individuella behov i öppen eller sluten vård och som hembesök. Kursen varar sammanlagt 20 dygn och omfattar därtill ett (1) hembesök. Den kan genomföras som 10 dygn, 1 hembesök och dygn. Kursen genomförs alltid i tre perioder. Hembesöket görs alltid efter den första perioden. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Minst hälften av programmet är separat program i grupp för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående/familjen deltar i klientens program. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för de äldre multisjuka klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 10 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 6 Deltagare om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. I kursens första längre period kan endast ett veckoslut ingå. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för äldre klienter. I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter och 10 anhöriga eller närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 3 dygn: två dygn i slutet av den första perioden och ett dygn under den sista perioden. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av ca 12 månader. Hembesöket görs inom en månad efter den första perioden. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, kapitel 1.2 Målsättning.) I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer deras situation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation.

9 7 Under den första perioden: Fysioterapeuten undersöker och bedömer klientens fysiska funktionsförmåga Ergoterapeuten intervjuar klienten och bedömer hur klienten klarar sig i hemmet och i sin närmiljö Sjukskötaren eller hälsovårdaren intervjuar klienten bl.a. om hur han eller hon klarar sig i vardagslivet och sköter egenvården Psykologen intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar av den psykiska och kognitiva funktionsförmågan Socialarbetaren eller socionomen (YH) eller geronomen eller rehabiliteringshandledaren intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar av den sociala funktionsförmågan Den personliga handledaren intervjuar anhöriga/närstående. Därtill genomför den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens gång och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten.

10 8 Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna klientens situation och den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett individuellt avslutande samtal mellan den personliga handledaren och klienten, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. De anhöriga eller närstående är beroende på klientens individuella behov med om det individuella avslutande samtalet Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stödjer gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. I rehabiliteringen beaktas äldre klienters särskilda behov, t.ex. ett lämpligt tempo på programmet, tillräckliga direktiv, upprepningar, tid för eftertanke och vila samt guidning för en roll som aktiv klient.

11 9 Teman De individuella målsättningarna resulterar i ändamålsenliga och målinriktade åtgärder som klienten känner ett engagemang för då han eller hon efter information och vägledning på kursen inser deras betydelse för den egna funktionsförmågan. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller de multisjuka personernas olika sjukdomar ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens livshistoria, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt, och på ett sätt som stödjer ett aktivt deltagande från klientens sida, främjar förverkligandet av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna, att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten och förbättra engagemanget för denna verksamhet samt att genomföra ett eget motionsprogram så att det är integrerat med konkreta situationer i vardagen som man genast kan införa i sin vardag, sitt liv och sitt hem. Till helheten hör till exempel:

12 10 Att klara sig i vardagen olika motionsupplevelser, möjligheter att pröva olika motionsformer rörlighets-, motorik- och koordinationsövningar i syfte att underlätta symtom och egna funktioner muskelstyrke- och uthållighetsträning kroppskännedom och -gestaltning samt träning av rätta ställningar t.ex. för att minska smärta och förbättra möjligheterna att röra sig tryggt handledning i träning i hemmet, i gymredskap för äldre och i principerna för gymträning inlärning av stretching- och avslappningsövningar vattengymnastik fysioterapi i grupp. I samråd med klienten tar man fram olika stödformer och handlingssätt för vardagen. Med klienten diskuterar man möjligheterna att klara sig i vardagen och hemma, klientens närmiljö och dess betydelse samt frågor som rör hemorten/hemtrakten med hänsyn till funktionalitet och tillgänglighet. Ytterligare teman kan vara ensamhet, isolering, behov av hjälpmedel, teknologi och nödvändiga ändringsarbeten samt hur ändringarna kan genomföras praktiken. Målet är att förstärka känslan av att lyckas i kommunikationen med andra. Till helheten hör till exempel: strukturering av vardagen fungerande kommunikation att förbättra klientens styrkor och färdigheter och öka användningen av dem och att uppmuntra klienten att genomföra förändringar att få klienten att inse betydelsen av egen aktivitet för att främja och bevara funktionsförmågan övning i att använda modern kommunikationsteknik, t.ex. IT och mobiltelefon träning i att klara sig så självständigt, ändamålsenligt och tryggt som möjligt. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem. Klienten får handledning och rådgivning i frågor som gäller hans eller hennes livskvalitet, psykiska och sociala välbefinnande och resurser samt stöd för att precisera och strukturera sina individuella mål i vardagen. Till helheten hör till exempel: den egna personligheten och det egna temperamentet, sättet att fatta beslut - samtal som ger psykiskt stöd och resurser - socialt deltagande, hobbyer och sociala nätverk som faktorer av betydelse för välbefinnandet - samtal om hur sjukdomen påverkar människan, de nära relationerna och vardagslivet - faktorer som stöder humöret och välbefinnandet och behövliga stödåtgärder - främjande av interaktionen mellan klienterna och stöd av andra i samma situation - bedömning av livssituationen och behovet av att förändra levnadsvanorna - strukturering av de individuella förändringsmålen.

13 11 Social aktivering och rådgivning Tillsammans med klienten söker man metoder och möjligheter till delaktighet, till social interaktion och till hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel: - kartläggning, aktivering och vid behov utvidgning av klientens nuvarande stödnätverk - genomgång av klientens roll i det nuvarande stödnätverket - sociala förmåner - ekonomiska stöd och förmåner som stöd för boende hemma - vägledning i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster - kartläggning av servicebehov, serviceplan, vägledning i att använda tjänsterna - tredje sektorns verksamhet och tjänster som stödjer klientens välbefinnande och förutsättningar att leva ett självständigt liv - kartläggning av hobbymöjligheter. Information och handledning gällande faktorer som påverkar hälsan Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Klinten får information och vägledning i frågor som rör hälsa och välbefinnande med särskilt beaktande av möjligheterna att klara sig hemma. Till helheten hör till exempel: - information om sjukdomar från fall till fall (blodkärlssjukdomar, sjukdomar i rörelseorganen, humör- och minnesstörningar, neurologiska sjukdomar, förstoppning, urininkontinens etc.), sjukdomsprevention och behandlingsmöjligheter - information om rätt användning av läkemedel - information om sunda levnadsvanor och hälsoeffekterna av motion - information om smärtbehandling och egenvård - information om sömnstörningar och behandlingen av dessa - information om störningar i sinnesfunktionerna, behandling, hjälpmedel och förebyggande av olyckor - information om åldrandet - information om hälsovårdstjänster och användningen av dessa, om eventuella hälsoundersökningar för äldre som ordnas av kommunen osv. Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel: - kostens betydelse för hälsan och funktionsförmågan - sammansättningen av en hälsofrämjande kost. kosten i praktiken (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytm etc.) - svar på särskilda frågor enligt individuella behov och aktualitet. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som getts ut av Statens näringsdelegation (

14 12 Separat program för anhöriga Tillsammans med klienten och dennes anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel: - stödjande av anhörigas/närståendes resurser, stöd av andra i samma situation - gestaltning av den egna rollen i förhållande till den äldre klienten - att ge vägledning och råd om hur en äldre person på bästa sätt kan stödjas och hjälpas med att nå sina mål och hantera sin vardag - att ge information om sjukdomen och dess egenvård - handledning i utnyttjandet av lokala tjänster - information om frågor med betydelse för äldres välbefinnande och livskvalitet. Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. hälso- och sjukvården eller någon annan vårdenhet. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. Nätverksöverläggningarna sköts via video eller telefon. I överläggningarna deltar utöver klienten dessutom den personliga handledaren, en anhörig/närstående person och den representant för social- eller hälsovården på klientens hemort/bostadsort som är bäst lämpad för klienten. Nätverksöverläggningarna förs under den inledande perioden. Nätverksöverläggningen ingår i rehabiliteringsdagens pris.

15 13 Hembesök I planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten antecknas genomförda nätverksöverläggningar och namnen på de personer som har deltagit. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Efter inledningsperioden gör den personliga handledaren i serviceproducentens multidisciplinära team ett hembesök, där man granskar de behov som rör klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Ett hembesök räcker 2 3 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. I hembesöket deltar en anhörig/närstående person och den representant för social- eller hälsovården på klientens hemort/bostadsort som är bäst lämpad för klienten. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök inklusive resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med nätverksöverläggning. Om hembesöket ersätts med en nätverksöverläggning, är ämnet för överläggningen att analysera de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksöverläggningarna förs via video eller telefon under den inledande perioden. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksöverläggningen ingår i rehabiliteringsdagens pris. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Man kommer också överens om det sätt som dagboken ska föras på. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Dagboken kan utnyttjas individuellt och/eller i grupp allt efter gruppens önskemål. All personal ska använda dagboken i arbetet med klienten. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stödjer måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. Uppgifterna gås igenom under följande period. Den personliga handledaren och vid behov ansvarspersonerna för temana handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna är t.ex. - bedömning av förändringarna i levnadsvanorna samt utnyttjande av de egna resurserna - träffar med vänner, medverkan, sociala relationer - fysiska övningar, motionsintressen, vardagsmotion o.d. - kartläggning och testning av de möjligheter som erbjuds på hemorten (t.ex. olika hobbyer, tjänster, organisationer) - kontakt med andra äldre personer på kursen.

16 Genomförande av de mellersta perioderna Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under den mellersta perioden intervjuar sjukskötaren eller hälsovårdaren klienten och kartlägger klientens hälsotillstånd och eventuella förändringar som inverkar på genomförandet av rehabiliteringen bedömer fysioterapeuten eller ergoterapeuten hur klienten klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan medlemmen av det multidisciplinära teamet enligt klientens individuella behov hänvisa klienten till undersökning hos specialistläkaren i det multidisciplinära teamet. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör de personliga handledarna tillsammans med klienterna i grupp en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: intervjuar sjukskötaren eller hälsovårdaren klienten och kartlägger klientens hälsotillstånd och eventuella förändringar som inverkar på genomförandet av rehabiliteringen bedömer fysioterapeuten eller ergoterapeuten hur klienten klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan medlemmen av det multidisciplinära teamet enligt klientens individuella behov hänvisa klienten till undersökning hos specialistläkaren i det multidisciplinära teamet. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen.

17 15 Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden har den personliga handledaren och klienten ett avslutande samtal. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt utvärderar man uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp planer för fortsättningen i syfte att säkerställa att rehabiliteringsprocessen fortsätter hemma. Dessutom träffar grupphandledaren klienterna i slutet av perioden på ett gruppmöte. Grupphandledaren och klienterna diskuterar kursutfallet och erfarenheterna från rehabiliteringsprocessen under det gångna året. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten uttrycker närmast förändringar i livskvalitet, funktionsförmåga och symtom samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgänglig utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden

18 16 blanketten GAS - Målformulering Mått på livskvalitet (i början av rehabiliteringen) 15D eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Frågeformulär för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse (i början av rehabiliteringen) - GDS-15 eller CES-D Intervju för kartläggning av upplevd funktionsförmåga (i början av rehabiliteringen) - IADL Lawton Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: Tester av den fysiska prestationsförmågan (i början av rehabiliteringen och vid behov även under den sista perioden) - Ändamålsenliga mätningar av rörligheten, i grader eller funktionellt (t.ex. handen förs till andra örat framifrån och bakifrån), enligt symtom/diagnos/problematik - Ändamålsenliga balanstest enligt symtom/diagnos/problematik, t.ex. Bergs test - Ändamålsenliga test av kroppens och extremiteternas muskelstyrka och -uthållighet enligt symtom/diagnos/problematik - Ändamålsenligt gångtest enligt problematik - Toimia-test - Andra sjukdomsgruppsspecifika tester av funktionsförmågan som är lämpliga för äldre - COPE-index (test för anhöriga/närstående).