FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGS- OCH ANPASSNINGSKURSER FÖR SYNSKADADE BARN, UNGA OCH VUXNA Rehabiliteringskurser för synskadade unga, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 1 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för synskadade unga, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden... 8 Individuella intervjuer och sammankomster Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 17

3 2 1 Rehabiliteringskurser för synskadade unga, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller rehabiliteringskurser för synskadade unga och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. Kurserna för synskadade är avsedda för personer med sjukdomar i ögat och närliggande organ. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna funktionsnedsättningen eller sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka funktionsnedsättningens/sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs riktar sig till rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurserna delvis genomförda i form av familjekurser för synskadade unga genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Upprepad rehabilitering kan motiveras med t.ex. övergångsskeden i den ungas liv, t.ex. i samband med skolan och studierna, puberteten eller när den unga blir självständig förändrad eller försämrad funktionsförmåga andra situationer där individen och den närmaste omgivningen behöver rehabiliterande stöd och vägledning i den nya situation som sjukdomen orsakar en ny allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd.

4 3 Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats. 1.2 Målsättning På FPA:s rehabiliteringskurser för synskadade unga arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och klientens familj för att säkerställa eller förbättra klientens studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av synskadade. Utöver att bevara och förbättra studie- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor att stödja klienten i att bli självständig och att stärka klientens förmåga att hantera sitt liv att få klienten motiverad för egenvård att få klienten att förstå betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor att finna metoder som hjälper klienten att klara sig i vardagen att finna metoder för att minska de fysiska och sociala hindren i omgivningen att skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort etc. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från vårdinstansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens och familjens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. Vid behov kan förhandsförfrågan även genomföras som en telefonintervju. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen/funktionsnedsättningen är densamma är sjukdomens/funktionsnedsättningens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella, vilket beaktas vid planeringen av den individuella delen av kursen. Också ickesynliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen eller hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna, varvid han eller hon blir motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.

5 4 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är unga personer med synskada som går i högstadiet, som har gått ut grundskolan och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att studie- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Klienten kan också ha andra sjukdomar eller skador, men den rehabilitering jämte målsättningar som han eller hon i det aktuella läget behöver kräver innehållsmässigt specialkompetens i rehabilitering i anslutning till synskador. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). När kurserna genomförs inriktas de på olika klientgrupper enligt följande: de som går i högstadiet och de som har gått ut grundskolan (båda åldersgrupperna på samma kurs). I samband med verkställandet meddelar FPA:s rehabiliteringsgrupp alla valda serviceproducenter om kurserna genomförs för de servicelinjespecifika sjukdomsgrupperna årligen, vartannat år eller en gång under upphandlingsperioden Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens vuxna anhöriga eller närstående. Den anhöriga eller närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår: en sjukskötare eller hälsovårdare en socialarbetare/socionom (YH), rehabiliteringshandledare (YH) eller rehabiliteringsinstruktör för synskadade Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 5 en lärare eller speciallärare en psykolog eller neuropsykolog. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 110 timmar. Varje medlem i det multidisciplinära teamet genomför minst 8 timmar av kursen. Minst två medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling av personer med synskada. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet verkar som klientens och de anhörigas personliga handledare under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga eller närstående kan enligt sina individuella behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. I genomförandet av kursen för synskadade ska en specialistläkare (specialist i ögonsjukdomar) delta, vars andel av kursen utgör minst 6 timmar. Specialistläkaren har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling av personer med synskada. Utöver specialistläkaren ska minst två personer av följande specialiserade personal delta i genomförandet av kursen: fysioterapeut IT-instruktör syninstruktör instruktör i förflyttningsteknik näringsterapeut musikterapeut specialidrottsinstruktör punktskriftsinstruktör ergoterapeut läkare med pågående specialistutbildning. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 70 timmar sammanlagt. I den här tiden ingår specialistläkarens tim- Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 6 mar, som fastställs separat. Var och en som hör till den specialiserade personalen, med undantag av specialistläkaren, genomför minst 5 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom t.ex. närvårdare, konditionsskötare, dietist, idrottsinstruktör, fritidsledare och stödperson. Assisterande personal Under kursen ska det finnas utbildad assisterande personal som är förtrogen med vård och rehabiliterande handledning av ungdomar, såsom närvårdare och/eller fritidsledare. Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. På kurserna för unga inriktas den assisterande personalens arbete på smågruppsverksamhet för klienterna och på fritidsprogram. Det är alltid minst en person i den assisterande personalen som ansvarar för den här verksamheten. Sammanlagt minst 288 timmar/kurs är reserverade för assisterande personal. Användningen av den assisterande personalen och timmarna beror på kursdeltagarnas ålder, hur många de är och hur svår deras funktionsnedsättning är samt på hur stort behovet av hjälp, stöd och övervakning är. Den assisterande personalens timmar täcker också handledd fritidsverksamhet som ordnas kvällstid kl för klienter under 18 år. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs i öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov och dessutom som ett hembesök beroende på klientens behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn + ett (1) hembesök av en sakkunnig. Den kan genomföras till exempel som 5 dygn, 1 hembesök och dygn. Kursen genomförs alltid i minst tre perioder. Varje period varar minst 3 dygn. Hembesöket görs alltid efter den första perioden. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 7 I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för rörelsehindrade. Klienten ska också kunna delta i de allmänna programmen. Dessa andelar utgör högst 8 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Ett rehabiliteringsprogram som genomförs på en lördag motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas på en vardag. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för gravt handikappade klienter. Deltagare I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga eller närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 5 dygn: 3 dygn i början av kursen och 2 dygn i slutet av kursen. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Hembesöket görs inom en månad efter den första perioden. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp samt går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande, livssituation och klienternas behov av förändringar i livet samt starka sidor och sätt att möjliggöra förändringar.

9 Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer deras situation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren (ögonläkare) intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. För mötet reserveras minst 30 min. Den personliga handledaren intervjuar klienten och den anhöriga/närstående. Under inledningsperioden: Utöver den personliga handledaren intervjuar en annan medlem av det multidisciplinära teamet klienten och gör nödvändiga bedömningar. Dessutom gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp, och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar

10 9 Gruppens mål sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs ska den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna utvärderas i början av de mellersta perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursens första period samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga kursprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett avslutande gruppsamtal mellan två medlemmar av det multidisciplinära teamet och klienterna, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas i rehabiliteringen av synskadade allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen.

11 10 Teman ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt, och på ett sätt som stöder ett aktivt deltagande från klientens sida, främjar förverkligandet av de mål som satts upp för den unga och familjen. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens och familjens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och deras anhöriga eller andra närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för familjen tillsammans. Till helheten hör till exempel kartläggning av fysiska utmaningar i vardagsmiljön fysioterapi i grupp övning i att styra motoriska funktioner träning av balans, kroppskontroll, rörlighet och ergonomiska ställningar övningar som ökar kroppskännedomen och rörelsekänslan övningar i att förflytta sig och uträtta ärenden i en omväxlande miljö stretchnings- och avslappningsövningar introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på ensam eller tillsammans med familjen. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och den anhöriga/närstående tar man fram olika stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompenserande metoder i vardagen

12 11 betydelsen av att bearbeta en uppgift eller ett rum i vardagen familjens och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga råd och stöd för att samla familjens resurser kartläggning av situationer som orsakat svårigheter samt identifiering av aktörer i klientens och familjens närmaste nätverk för att lösa situationen kartläggning av fysiska och sociala hinder i vardagsmiljön, t.ex. hobby- eller skolmiljön, samt sätt att påverka dem kartläggning av de stödåtgärder som behövs för de dagliga aktiviteterna, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av familjens handlingskultur: sätt att hantera förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och familjens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Dessutom behandlas goda modeller som stöder klientens utveckling enligt åldersstadium. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som stöder familjens välbefinnande och förmåga att klara sig gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och familjens känsla av att de klarar av att leva med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten och familjen, de nära relationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna och för inbördes växelverkan strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen ur klientens och familjens synvinkel stöd för den unga som aktiv deltagare i familjen, i kamratrelationer, i skolan och som studerande försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen att stärka klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen att främja växelverkan och kamratstöd bland klienterna. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och den anhöriga/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel stöd för familjerelationerna kartläggning av stödnätverk som lämpar sig för klienten och/eller hela familjen samt identifiering av metoder för att utnyttja dem information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och familjen som aktiv aktör som anpassar sina dagliga rutiner och sin sociala miljö enligt sina behov.

13 12 Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och den anhöriga eller närstående. Till helheten hör till exempel information om insjuknande, sjukdomen och nya behandlingsmöjligheter för den samt egenvård, t.ex. specialistläkares (specialist i ögonsjukdomar) föreläsning om nämnda frågor frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoeffekter av sunda levnadsvanor och motion förändringar som olika utvecklings- och åldersstadier för med sig. Skolgång eller studier Tillsammans med en klient som går i skola eller studerar utreder man klientens situation, försöker finna olika lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring skolgång eller studier (nätverkssamarbete, stödåtgärder) hantering av problem som försvårar skolgång, studier och inlärning metoder och instanser som stöder klienten med att orka med och klara av skolgången och studierna metoder och resurser att anpassa sig till förändringar i skolgången eller studierna uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på skolgång eller studier och stöd för detta samt att förstärka självförtroendet kartläggning av studiealternativ. Att stödja och förbättra kommunikationssätten I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Klienternas kommunikationssätt stöds genom arbete i par. Till helheten hör till exempel träning av ersättande kommunikationssätt för klienten (t.ex. träning i punktskrift) användning av den anhörigas eller kommunikationspartens interaktiva metoder funktionella övningar i att använda sinnena att stödja kommunikationsfärdigheterna i familjen vid deras inbördes kommunikation att förstärka den ungas egen aktivitet och självförtroende i kommunikationen med andra och i nya situationer, t.ex. att träffa nya kamrater att kartlägga och öva upp lämpliga metoder att få information. Separat program för anhöriga eller närstående I ett separat program för de anhöriga/närstående behandlar man utmaningarna i vardagen och stöder de anhörigas/närståendes aktivitet med att tillämpa inlärda färdigheter och nya handlingssätt och övningar i den dagliga närmiljön. Till helheten hör till exempel information om funktionsnedsättningen och sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen

14 13 information om vad som bör beaktas vid kommunikation och vid användning av olika kommunikationsmetoder. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Funktionsinriktade metoder I ungdomsgrupperna tränas bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. De funktionsinriktade metoderna bygger mer på aktiviteter än på tal. Funktionsinriktade metoder kan ge nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. Så kan man hjälpa den unga att uttrycka sig. Dessutom kan den unga få uppleva känslan av att lyckas och därigenom stärka sin positiva jagbild. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Det kan vara fråga om t.ex. bildkonstterapi, musikterapi, sociodrama och/eller motionsinriktade metoder. Utövning av dessa förutsätter att ledaren har lämplig utbildning för terapimetoden i fråga. Alla övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig under övningarna och de erfarenheter man haft. Programmet ska vara lugnt och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Grupprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar ungdomarna sig med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer man överens med barnen och ungdomarna i gruppen om tydliga spelregler och planerar grupparbetet tillsammans. Programmet för unga ska med hänsyn till åldersnivå genom lek, pyssel, spel, musik, pratstunder, utfärder och äventyr erbjuda möjlighet till mångsidiga upplevelser och att med andra få dela känslan av att lyckas samt eventuellt berätta om sin sjukdom. I rehabiliteringskursprogrammet för unga ska ingå spel- och motionsgrupper som ger möjlighet till samvaro, inlärning av färdigheter i vardagen samt aktivitetsgrupper och pratstunder om frågor som är viktiga för de unga. Genom skapande verksamhet planeras och genomförs egna kursprojekt som ger erfarenheter av känslan att lyckas och att påverka, och som hjälper till att bygga upp en helgjuten självbild. Genom utvärdering av verksamheten och genom att de unga delar med sig av sina erfarenheter kan deras förmåga att ta ansvar för sig själva och för sina val påverkas. Att delta i en grupp utvecklar samarbetsförmågan och förmågan att ta hänsyn till andra. Vid planeringen och genomförandet av innehållet tas hänsyn till ungdomarnas egna önskemål och behov.

15 14 Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och/eller inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten ska under kursens gång vid behov och med klientens tillstånd kontakta samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. skolan, hälso- och sjukvården eller någon annan vårdinstans. Klienten och den anhöriga eller närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Hembesök (besök) Efter inledningsperioden gör socialarbetaren eller socionomen (YH) eller rehabiliteringshandledaren (YH) eller rehabiliteringsinstruktören för synskadade i serviceproducentens multidisciplinära team ett hembesök, där man granskar de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Ett hembesök varar 2 3 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. En anhörig eller närstående är med under hembesöket och vid behov en representant för den instans som ansvarar för vården på hemorten eller bostadsorten. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök med resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med en nätverksöverläggning. Om hembesöket ersätts med en nätverksöverläggning, är ämnet för överläggningen att analysera de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksöverläggningen förs via video eller telefon under kursens gång. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksöverläggningen ingår i rehabiliteringsdagens pris. Uppgifter mellan perioderna Mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten och dennes anhöriga/närstående teman som stöder uppnåendet av målen för rehabiliteringen genom olika uppgifter. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan en anhörig eller närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifter är t.ex. träning eller bearbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden och motion

16 15 bearbetning av övningar som anknyter till familjens interaktionsfärdigheter eller kommunikation och som inletts under perioden samt självutvärdering utredningsarbete i anslutning till studierna eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stödjer rehabiliteringen och medverkan på hemorten, t.ex. att bekanta sig med/delta i fritids- eller föreningsverksamheten att följa med glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. Vid utförandet av uppgifterna kan man använda till exempel e-tjänsten som hjälp. (Se standardens allmänna del, avsnitt E-tjänst) Genomförande av de mellersta perioderna Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen. Under den mellersta periodens första dag: den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den mellersta perioden: utöver den personliga handledaren intervjuar en annan av medlemmarna i det multidisciplinära teamet klienten och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till specialistläkaren i den specialiserade personalen för undersökning. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör två medlemmar av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet och tar ställning till de fortsatta insatserna. Om kursen genomförs i två perioder gör man en lägesbedömning i slutet av den första perioden. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under slutfasen går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Man funderar även på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag:

17 16 den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den avslutande perioden: utöver den personliga handledaren intervjuar en annan av medlemmarna i det multidisciplinära teamet klienten och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen. Avslutande samtal Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande individuellt samtal med klienten. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens eller den anhörigas eller annan närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som är nödvändiga och vilka som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GASblanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns sedan år 2011 samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden

18 17 Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen, till exempel COPM.