FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖRBARN,UNGA OCH VUXNA MED SJUKDOMAR I ANDNINGSORGANEN Rehabiliteringskurser för vuxna med sjukdomar i andningsorganen Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med sjukdomar i andningsorganen Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 14

3 1 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med sjukdomar i andningsorganen Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas separat då FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för kurser för personer med sjukdomar i andningsorganen och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt att också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. Rehabiliteringskurserna är avsedda för rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Kurserna för personer med sjukdomar i andningsorganen ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Grunder för upprepad rehabilitering kan vara t.ex. förändringar eller försämringar i funktionsförmågan problem vid genomförandet av terapier i öppen vård trötthet som beror på sjukdomen och medicineringen illamående eller smärtor som utgör hinder för studier, arbete eller andra dagliga aktiviteter andra situationer där individen och den närmaste omgivningen behöver rehabiliterande stöd och vägledning i den nya situation som sjukdomen orsakar en ny allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd.

4 2 Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats. 1.2 Målsättning På rehabiliteringskurserna för personer med sjukdomar i andningsorganen arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med sjukdomar i andningsorganen. Utöver att säkerställa och förbättra arbets-, studie- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att klienten ska nå sina personliga rehabiliteringsmål att klienten lär sig och tillägnar sig metoder för aktiv rehabilitering på egen hand att klienten får hjälp med att tillägna sig sunda levnadsvanor att klienten tillägnar sig information om andningsorganen och sjukdomar i andningsorganen och om behandlingen av dessa sjukdomar att klienten lär sig olika metoder att hantera sitt liv och att stärka dem att koppla samman rehabiliteringen med arbetslivet eller studierna att stödja klienten så att han eller hon själv kan ta ansvar för vården och lösa problemsituationer att komma överens om fortsatt vård att kartlägga och bygga upp ett lämpligt stödnätverk att utnyttja kamratstöd. Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen formuleras används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap gällande sin livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring, och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.

5 3 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med sjukdomar i andningsorganen som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan säkerställas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Till kurserna för personer med sjukdomar i andningsorganen väljs klienter som har en på behörigt sätt diagnostiserad sjukdom i andningsorganen och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården som har astma och för vilka en svårbehandlad sjukdom i andningsorganen gör det svårt att klara sig i arbetet, hemma, med studierna eller i andra livssituationer som har kronisk obstruktiv lungsjukdom och som på grundval av sin sjukdom behöver särskild undervisning och handledning i att behandla sjukdomen och som har svårt att anpassa sig till sin livssituation och motivera sig för eller vid behov klara av att ändra sina levnadsvanor som har en sällsynt sjukdom i andningsorganen och som behöver mera information om sjukdomen och färdigheter för egenvård. Sådana sjukdomar kan vara t.ex. alfa- 1-antitrypsinbrist, immotile cilia eller annan typ av bronkiektasi, lungfibros eller sarkoidos. När kurserna genomförs inriktas de på klienter enligt följande: personer med astma som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete eller får rehabiliteringsstöd personer med astma som står utanför arbetslivet personer med kronisk obstruktiv lungsjukdom som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete eller får rehabiliteringsstöd personer med kronisk obstruktiv lungsjukdom som står utanför arbetslivet personer med sällsynta sjukdomar i andningsorganen som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Anhöriga deltar inte i kurserna för personer med sjukdomar i andningsorganen. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av 4 medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar specialistläkare (specialistläkare i lungsjukdomar eller specialistläkare i allmänmedicin), vars andel av kursen utgör minst 15 timmar sjukskötare eller hälsovårdare eller astmaskötare fysioterapeut eller företagsfysioterapeut socialarbetare eller socionom (YH). Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska sammanlagt vara minst 113 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av personer med sjukdomar i andningsorganen. Grupphandledare * En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst tre personer ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: idrottsinstruktör läkare med pågående specialistutbildning rehabiliteringshandledare (YH) psykolog näringsterapeut ergoterapeut företagshälsovårdare. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska vara minst 49 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 3 timmar av kursen. * Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 Övrig rehabiliteringspersonal * Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, kostrådgivare, expert på inomhusmiljö och fritidsledare. 1.5 Utformning Öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som dygn. Kursen genomförs alltid i minst tre perioder. Varje period varar minst 3 dygn. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedd för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Deltagare En kurs har 12 deltagare. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del.

8 6 (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, kapitel 1.2 Målsättning.) I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas.) Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 45 minuter reserveras för detta. Sjukskötaren eller hälsovårdaren eller astmaskötaren intervjuar klienten. Under de första tre dagarna: Fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten och socialarbetaren eller socionomen (YH) intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja).

9 7 Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen eller den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet ett avslutande gruppsamtal, där man gör en kort lägesbedömning av den period som gått. Samtidigt bedömer man eventuella behov att ändra programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Under det avslutande samtalet med klienterna går man i gruppen igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna. Programmet kompletteras efter individuellt behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal.

10 8 Teman Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas riktlinjerna i rekommendationerna för God medicinsk praxis ( > Suositukset > Aakkosissa). Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Annan rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel

11 9 inlärning av god andningsteknik i vila och vid belastning att inse betydelsen av god kondition för att hålla symtomen under kontroll träning av andningsfunktionen olika motionsformer och möjligheter att pröva på dem träning i uthållighetsmotion muskelstyrke- och uthållighetsträning mätning av träningspulsen funktionella fysiska övningar kroppskännedom och -gestaltning samt träning av rätta ställningar tillägnande av principerna för och handledning om gymapparater och gymträning stretchnings- och avslappningsövningar vattengymnastik individuell fysioterapi eller fysioterapi i grupp att göra upp ett eget motionsprogram som kan genomföras i vardagen och hemma att följa med hur träningen framskrider handledning i fysisk träning, motion och planering av eget program handledning i självständig träning och egenvård. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram olika stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel att ge stöd i olika former för att klienten ska klara av sjukdomen och vardagen att ge information om behandlingsapparatur och hjälpmedel. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel strukturering av de individuella förändringsmålen samtal som ger psykiskt stöd och resurser samtal om hur sjukdomen påverkar människan, de nära relationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna faktorer som stöder humöret och välbefinnandet och behövliga stödåtgärder skapande av interaktion mellan klienterna och stöd av andra i samma situation funktionella övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer samtal i smågrupper om hur sjukdomen påverkar människan, arbetet, familjen, de nära relationerna och vardagslivet uppmuntran med gruppens stöd till självständigt arbete i riktning mot de egna målsättningarna och till stärkande av känslan av livskontroll. Social aktivering och rådgivning Tillsammans med klienten söker man metoder och möjligheter till deltagande, till social växelverkan och till hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel

12 10 vägledning i att använda social-, hälsovårds-, fritids-, utbildnings- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster betydelsen av socialt deltagande för välbefinnandet funktionella övningar som aktiverar den sociala interaktionen kartläggning och uppbyggnad av ett lämpligt stödnätverk sociala förmåner hobby- och fritidsverksamhet som främjar rehabiliteringens mål och resultat. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning information om sjukdomen och olika möjligheter att behandla den, inklusive rätt användning av läkemedel information om sunda levnadsvanor och hälsoeffekterna av motion handledning och information om olika egenvårdsmöjligheter hantering av problem som rör sjukdomssymtomen beaktande av inomhusmiljön och andra miljöfaktorer insikt om hälsorisker inlärning av användningen av läkemedel, hjälpmedel, sekreteliminering och andra nödvändiga åtgärder information om nikotinberoende och rökstopp negativa hälsoeffekter av rökning stöd för att sluta röka enligt varje klients behov. Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel kostens betydelse för hälsan hälsofrämjande kost och vad den består av (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -typ, salt, alkohol m.m.) kosten i praktiken (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytm etc.) svar på särskilda frågor enligt behov och aktualitet och möjlighet till individuell rådgivning vid behov. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som getts ut av Statens näringsdelegation ( Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar eller är med i arbetslivet utreder man dennes situation, försöker finna lösningar på utmaningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel förutsättningar för att kunna stanna kvar i arbetslivet eller återgång i arbete eller omskolningsmöjligheter annan handledning i anknytning till arbetet att påverka förhållandena på arbetsplatsen.

13 11 Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar under kursens gång med klienternas tillstånd och enligt individuellt behov sådana samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av rehabiliteringen, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Man kommer överens med klienten om att föra dagbok. Om möjligt börjar man föra dagbok redan i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna är t.ex. fysiska övningar, motion o.d. Fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten gör upp ett motionsprogram som genomförs hemma. bedömning av förändringarna i levnadsvanorna samt utnyttjande av de egna resurserna kartläggning och testning av de möjligheter som erbjuds på hemorten (t.ex. hobbyer, organisationer) uppföljning av målblanketten, utvärdering av de egna målen.

14 Genomförande av de mellersta perioderna Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta periodens första eller andra dag: Sjukskötaren eller hälsovårdaren eller astmaskötaren intervjuar klienten och kartlägger eventuella förändringar i klientens hälsotillstånd som kan påverka rehabiliteringen. Under den mellersta perioden: Fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten eller socialarbetaren eller socionomen (YH) utvärderar genom en intervju med klienten hur denne klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen enligt individuellt behov hänvisa klienten till undersökning hos det multidisciplinära teamets specialistläkare. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör minst en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått. Samtidigt bedöms eventuella behov av ändringar i programmet och fortsatta åtgärder. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag: Sjukskötaren eller hälsovårdaren eller astmaskötaren intervjuar klienten. Samtidigt kartlägger han eller hon de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den avslutande perioden: Specialistläkaren och fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten intervjuar klienten var för sig och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen.

15 13 Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden för minst två av medlemmarna i det multidisciplinära teamet ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Samtalet förs under de två sista dagarna. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkras att klienterna får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt utvärderar man uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp planer för fortsättningen i syfte att säkerställa den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden

16 14 blanketten GAS - Målformulering Fysiska test av prestationsförmågan Gångtest (UKK eller på grundval av hälsotillståndet 6 minuters gångtest) Hälsorelaterade mått PEF-uppföljning BMI och midjemått Test för nikotinberoende Spirometri Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: BODE-index