FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD IKKU-KURSER Servicelinjen för rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer, kurser som ordnas delvis i form av familjekurser Gäller från

2 1 INNEHÅLL IKKU-rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer Allmänt Kursens allmänna mål Rehabiliteringsklienten och de anhöriga Rehabiliteringsklienten Anhöriga och närstående Utformning Rehabiliteringens innehåll Principer för rehabiliteringen Teman Arbetsmetoder och -redskap inom rehabiliteringen Utvärdering Genomförande av kursen Förberedelser inför rehabiliteringen Assistans och fritidsprogram under dagen före rehabiliteringen Genomförande av inledningsperioden Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av den avslutande perioden Personal Team Specialiserad personal Övrig rehabiliteringspersonal Assisterande personal Antalet timmar för personalen Rehabiliteringslokaler Undersökning i anslutning till resultatuppföljning och utveckling av rehabiliteringen BILAGA 1 Minimiantal timmar för team, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal* Bilaga 2 Exempel på fördelning av minimiantal timmar mellan team, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal... 25

3 2 IKKU-rehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer 1 Allmänt Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård 1 består av två delar: en allmän del som gäller alla servicelinjer och servicelinjespecifika delar. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Denna standard gäller IKKUrehabiliteringskurser för äldre multisjuka personer som står utanför arbetslivet (nedan rehabiliteringskurser för multisjuka personer). I den här servicelinjespecifika standarden beskrivs målet för kurserna, utformningen, innehållet och genomförandet samt den personal som deltar i planeringen och genomförandet av kurserna. I den servicelinjespecifika standarden har man byggt in en möjlighet att beakta den enskilda klientens behov och prioriteringar. Dessa ska genomföras under rehabiliteringsprocessen och dokumenteras i enlighet med anvisningarna i den allmänna delen av standarden. (Se standardens allmänna del, avsnitt 1.2. Standardens användningsändamål och syften) Rehabiliteringskursen ska stödja klientens fysiska, psykiska, kognitiva och sociala funktionsförmåga samt aktivitet och delaktighet i sitt eget liv i olika vardagsmiljöer och vardagliga nätverk. Under rehabiliteringskursen är det viktigt att klienten lär sig förstå den livssituation som åldrandet för med sig. Livssituationen påverkas dessutom av personliga faktorer och omgivningsfaktorer. Rehabiliteringsprocessen fördjupas under rehabiliteringskursen och fortsätter därefter i klientens vardag. Under rehabiliteringskursen lär klienten sig och börjar tillämpa sådana aktiva metoder som förutsätter eget initiativ och med vars hjälp klienten klarar av sina dagliga aktiviteter och själv kan påverka hur åldrandet och sjukdomen inverkar på hans eller hennes liv. Gemensamt för deltagarna är att de alla är äldre personer med samma eller en liknande sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Serviceproducentens personal planerar och genomför rehabiliteringsprogrammet så att det lämpar sig för klienterna med hänsyn till såväl deras kunskaper som till deras färdigheter. Rehabiliteringsprocesserna ska framskrida lugnt och flexibelt i enlighet med klienternas individuella inlärnings- och internaliseringsprocesser. Rehabiliteringsrytmen och -tempot ska lämpa sig för äldre personer. Vid rehabiliteringen finns det möjlighet till långa processliknande rehabiliteringstillfällen, där man till exempel kan fördjupa de teman som klientgruppen valt, repetera och öva det som man lärt sig och dela med sig av sina erfarenheter. Utgångspunkten för rehabiliteringen av äldre klienter är att klienten ska förstå ålderdomen som livsskede utifrån sitt tidigare liv. En genomgång av det gångna livet och dess händelser hjälper klienten att hantera förändringar som gäller hälsa, funktionsförmåga och delaktighet. Med hjälp av rehabiliteringen gör man det lättare för klienten att orientera sig mot framtiden och att ställa upp realistiska rehabiliteringsmål. Rehabiliteringen ska bygga på aktuell, forskningsbaserad och multiprofessionell rehabiliteringskunskap och på klienternas individuella behov. De individuella rehabiliteringsmålen som har fastställts i samråd med klienten styr rehabiliteringsverksamheten. 1 Med standard avses en sådan teknisk specifikation som avses i 5 19 punkten i den upphandlingslag som trädde i kraft

4 3 Kurserna genomförs i form av rehabilitering i grupp. Rehabiliteringen i grupp och de individuella delarna bildar en ändamålsenlig och målinriktad helhet. I gruppsituationerna främjar kamratstödet och möjligheterna att dela gemensamma erfarenheter de individuella rehabiliteringsprocesserna. Rehabiliteringskurserna för multisjuka personer ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Första urval På dessa kurser tillämpas ett första urval. Serviceproducenten gör ett första urval utifrån klienternas ansökningshandlingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. Serviceproducenten kan utnyttja sin egen lokalkännedom om närområdena och gå till väga på bästa möjliga sätt för att samla en klientgrupp från samma ort. I fråga om kurserna för multisjuka personer hoppas man att detta tillvägagångssätt ska göra det lättare för de äldre att hitta kamratstöd i sin närmiljö och att efter kursen tillsammans med de andra klienterna fortsätta med gemensamma aktiviteter som förutsätter eget initiativ. Det kan till exempel vara fråga om gemensamma motionsstunder, litteraturcirklar eller annan verksamhet som aktiverar de äldre och där de har möjlighet att verka tillsammans med andra i samma ålder. (Se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen). Grunder för upprepad FPA-rehabilitering Utgångspunkten för rehabiliteringen är rehabiliteringsklientens helhetssituation, hälsotillstånd, funktionsförmåga och livssituation samt olika personliga faktorer och omgivningsfaktorer som står i samband med dessa. Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Grunder för upprepad FPA-rehabilitering kan vara t.ex. stödjande av den äldre personens möjligheter att bo hemma så att behovet av tjänster i hemmet eller olika former av boendeservice samt långvarig institutionsvård förebyggs eller skjuts fram förändringar i den äldres livssituation eller någon annan situation där det behövs problemlösning eller stöd för klientens delaktighet och identifiering av de inskränkningar som beror på omgivningsfaktorer. Behov av kamratstöd kan, om det är anknutet till ökad delaktighet för den äldre, utgöra en grund. 2 Kursens allmänna mål De rehabiliteringskurser som ordnas för multisjuka personer, och som bekostas av FPA, stöder uppfyllelsen av de konkreta och individuella mål enligt ICF-referensramen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården formulerats i samråd med klienten. Rehabiliteringen syftar till att trygga eller förbättra klientens funktionsförmåga och till att öka klientens delaktighet och aktivitet i fråga om de dagliga aktiviteter som är av betydelse för klienten.

5 4 Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt. I rehabiliteringen utnyttjas serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av äldre personer och serviceproducentens specialkompetens i grupprehabilitering i form av sluten vård. Utöver att säkerställa och förbättra funktionsförmågan har kursen till exempel följande allmänna målsättningar: att den äldres behov ska beaktas och hans eller hennes delaktighet stödjas att klienten ska förstå de utmaningar som är förknippade med livsskedet och dra nytta av kamratstödet inom gruppen att klientens känsla av att ha kontroll över livet ska stärkas att klienten ska utöva ledd och regelbunden motion och att motionen ska integreras i vardagen med hjälp av nätverksarbete, hembesök och uppgifter mellan rehabiliteringsperioderna. Utöver de allmänna målsättningarna för kursen fastställs i början av kursen målsättningarna för klientgruppen och klientens individuella mål som inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. De individuella målsättningarna och gruppens målsättningar anges närmare i avsnitt 5.1 och Rehabiliteringsklienten och de anhöriga 3.1 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är äldre multisjuka personer som bor hemma eller i servicehus, som står utanför arbetslivet och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att rehabiliteringsklientens funktionsförmåga kan upprätthållas eller förbättras och att klientens aktivitet och delaktighet kan ökas genom den planerade rehabiliteringen. Dessutom förutsätts att klientens återstående funktionsförmåga är tillräcklig för att han eller hon ska kunna röra sig i serviceproducentens lokaler utan ständig assistans och delta i grupprehabilitering klienten vill delta i grupprehabilitering resultatet i ett minnestest (MMSE) som gjorts inom det senaste året är över 24 och att det med hänsyn till funktionsförmågans olika delområden är möjligt för klienten att delta i grupprehabilitering klienten har fyllt 68 år när han eller hon söker till kursen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga eller privata hälso- och sjukvården. Till rehabiliteringskurserna för multisjuka personer väljs inte personer som har en allvarlig sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen är i mycket dåligt skick eller vars minnessjukdom (resultatet i MMSE-test under 24) utgör ett hinder för att delta i grupprehabilitering haft kortare tid än tre månader att återhämta sig från en akut sjukdom eller åtgärd inom hälso- och sjukvården I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter.

6 5 3.2 Anhöriga och närstående I kursen deltar 10 anhöriga eller närstående. Klientens make eller någon annan vuxen anhörig eller närstående (nedan anhörig/närstående) deltar i rehabiliteringen för att få en uppfattning om sin närståendes helhetssituation och behov av hjälp och för att kunna främja klientens rehabilitering. Den anhöriga eller närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i rehabiliteringsprogrammet. 4 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov och som hembesök. Kursen omfattar 15 dygn och 1 hembesök. Den kan genomföras till exempel som 5 dygn, 1 hembesök och dygn. Kursen genomförs alltid i minst tre perioder. Varje period varar minst 3 dygn. Hembesöket görs alltid efter den första eller den andra perioden beroende på klientens situation. En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första periodens slut och den tredje perioden månader efter den första periodens slut. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 2 dygn i slutet av kursen. Rehabiliteringsdagens längd Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag högst 8 timmar för klienten. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för äldre klienter. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 7 Personal. Rehabiliteringsdagen för äldre rehabiliteringsklienter består av sammanhängande tematiska rehabiliteringshändelser. Tidsmässigt omfattar rehabiliteringshändelserna flera kortare rehabiliteringspass, teman, ämnen eller vilostunder som varar en timme. För klienterna reserveras en lokal där de i regel vistas hela tiden och rehabiliteringspersonalen förflyttar sig flexibelt till den lokal där klienterna befinner sig. Om rehabiliteringsmetoden och temat kräver det, används olika rehabiliteringslokaler vid sidan om den egna grupplokalen. Vid planeringen av temana och arbetsmetoderna för kursen beaktas de längre rehabiliteringshändelserna, varvid de kan inplaceras i rehabiliteringsprogrammet.

7 6 I rehabiliteringsdagens program för vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Av programmet är i genomsnitt 2 timmar ett separat grupprogram för anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Längden på sammankomster och intervjuer De individuella intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter, som kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. De inledande och avslutande samtalen i grupp tar i genomsnitt ca 2 timmar, som kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. Arbete i arbetspar Av klientens rehabiliteringsdag genomförs i genomsnitt 2,5 timmar så att klientgruppen leds av ett arbetspar. Arbetsparet delar flexibelt på gruppen utifrån klienternas behov. Se kapitel 7. Tidtabell för rehabiliteringen En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. 5 Rehabiliteringens innehåll 5.1 Principer för rehabiliteringen Rehabiliteringsprocessen är en individuell upplevelse som ser olika ut för varje rehabiliteringsklient. En identifiering av den individuella rehabiliteringsprocessen hjälper personalen att aktivt stödja klienterna i enlighet med deras mål. Vid rehabiliteringen kan man då använda lämpliga handlednings- och träningsalternativ. När klienten får en realistisk uppfattning om sina egna möjligheter till rehabilitering som främjar funktionsförmågan stärks klientens motivation, aktivitet och delaktighet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Utgångspunkten är att förstå klientens egna behov och målsättningar som utgår från klientens funktionsförmåga och funktionella behov och att koppla samman dem med de sakkunnigas synpunkter. Handledning av klientens närmaste krets ska ingå i rehabiliteringen på ett sätt som motsvarar varje klients behov och som möjliggör klientens rehabilitering. (Se standardens allmänna del, avsnitt 1.3 God rehabiliteringspraxis) Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer för god medicinsk praxis som gäller klienternas olika sjukdomar ( Den servicelinjespecifika standarden är dock primär i förhållande till dessa riktlinjer. Serviceproducenten beaktar ICF-klassifikationen som referensram vid tillämpningen av god rehabiliteringspraxis (se standardens allmänna del, avsnitt 1.4 ICF i rehabilitering som ordnas av FPA). Under rehabiliteringen utnyttjar serviceproducenten och klienten ICF-referensramen och bildar sig med hjälp av den en övergripande uppfattning om klientens funktionsförmåga, förändringarna i den och samverkningarna mellan de faktorer som inverkar på förändringarna.

8 7 Med dess hjälp kan man bedöma med vilka rehabiliteringsåtgärder man kan inverka på de nämnda faktorerna. Avsikten är att klienten får använda sina resurser och att rehabiliteringen ska göra det möjligt för klienten att på ett så optimalt sätt som möjligt klara av aktiviteterna i det dagliga livet. Serviceproducenten samarbetar vid behov med de aktörer som står nära klienten. De element vid rehabiliteringen som gäller kunskaper och färdigheter ska ha en fast anknytning till klientens liv på ett kundtillvänt sätt. Rehabiliteringsprocesserna ska framskrida lugnt och flexibelt i enlighet med klienternas individuella inlärnings- och internaliseringsprocesser. Rehabiliteringsrytmen och -tempot planeras och genomförs med hänsyn till klienternas kunskaper och färdigheter. Vid rehabiliteringen finns det möjlighet till långa processliknande rehabiliteringstillfällen som innehåller pauser och där man till exempel kan fördjupa de teman som klientgrupperna valt, repetera och öva det som man lärt sig och dela med sig av sina erfarenheter. Personalen genomför rehabiliteringen utgående från klientens behov (se den allmänna delen, avsnitt 1.5). Personalen beaktar klientens sakkunskap i fråga om livssituation, funktionsförmåga, hälsotillstånd, personliga faktorer och omgivningsfaktorer samt resurser och behov. Även om åldrande och sjukdomar är erfarenheter som är gemensamma för klienterna, är inverkan på den enskilda klientens livssituation, målsättningar och behov individuell. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del. Rehabiliteringens innehåll ska stödja uppfyllelsen av klienternas mål. Serviceproducenten genomför kursen i en miljö som stöder klienternas aktiva övningar och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Gruppverksamhet Största delen av verksamheten sker i grupp, vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienterna till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Man stöder framstegen i grupprocessen med metoder som är lämpliga för de olika faserna i gruppverksamheten. Man fäster särskild uppmärksamhet vid gruppbildningen när gruppen inleder sin verksamhet och i ett senare skede vid att stärka gruppens sammanhållning. I slutet av rehabiliteringen behandlar man med gruppens stöd avslutandet av grupprocessen och den fortsatta rehabiliteringen i vardagen. Rehabiliteringsprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar klienterna sig med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer personalen överens med gruppen om de regler som ska styra gruppverksamheten och planerar gruppverksamheten tillsammans med klienterna.

9 8 Gruppens mål I rehabiliteringsgruppen arbetar man för att nå de gemensamma målen och klienternas individuella mål. Gruppens målsättningar utformas utifrån klienternas behov. Innehållet i gruppverksamheten fastställs för varje kurs med hjälp av de teman som anges nedan i detta kapitel. Klientens individuella mål Tyngdpunkterna i innehållet och genomförandet bestäms utifrån både gruppens och individens målsättningar. Rehabiliteringen genomförs i huvudsak i grupp. Klientens individuella mål för kursperioden bygger på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen i klientens läkarutlåtande B. När de individuella målen för klienten formuleras, gör man en omfattande granskning av funktionsförmågan med ICF-klassifikationen som referensram. Hur målen formuleras tillsammans med klienten beskrivs närmare i avsnitt Teman De teman som tas upp vid rehabiliteringen är valfria. Personalen och klienterna väljer tyngdpunkterna för temana så att de på bästa möjliga sätt passar klienternas målsättningar och behov. Vid rehabiliteringen hjälper personalen genom temana klienten att finna sina egna starka sidor och resurser. Personalen genomför de valda temana med olika metoder så att rehabiliteringen framskrider på ett målinriktat sätt och främjar klienternas aktiva deltagande. Som handledare vid genomförandet av de olika temana fungerar teammedlemmarna eller medlemmar av den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. I klienternas och de anhörigas eller närståendes program behandlar personalen temana delvis gemensamt och delvis separat. Valet av teman styrs av klientens mål och klientgruppens gemensamma mål. I rehabiliteringen av multisjuka personer beaktas klientens tidigare liv, nuvarande livssituation samt framtida mål och rehabiliteringsbehov, och utifrån dessa planerar personalen i samråd med klienten och gruppen de teman som väljs för rehabiliteringen. De valda temana kan behandlas tillsammans eller flexibelt integreras i konkreta övnings- eller rehabiliteringssituationer. Den här rehabiliteringen omfattar följande valfria teman: Aktiviteter i vardagen I samråd med klienten och en anhörig/närstående försöker man finna stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel identifiering av de egna styrkorna och färdigheterna och utnyttjande av dem i vardagen stöd för att vara en självständig aktör och behövlig utomstående hjälp samt tjänster en aktivitet som läggs in varje dag och som hjälper klienten att klara av sin vardag Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienten och de anhöriga/närstående söker man fram sådana fysiska metoder eller aktiviteter som ökar klientens delaktighet, förmåga att klara sig på egen hand och

10 9 möjlighet att göra saker tillsammans med andra. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra den fysiska konditionen, rörelseförmågan och -färdigheterna samt att hitta en egen fysisk fritidsaktivitet som tilltalar klienten. Till helheten hör till exempel rörlighets-, rörelse- och koordinationsövningar i syfte att lindra symtom och underlätta balanskontrollen att klienten införlivar individuell daglig gymnastik i sina dagliga aktiviteter och förstår muskelkonditionens betydelse för upprätthållandet av den egna aktiviteten att klienten tränar att röra sig på ett tryggt sätt att klienten tränar de viktiga muskelgrupperna med tanke på motionsutövning på egen hand. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och de anhörigas/närståendes psykosociala välbefinnande. Klienten får stöd med att formulera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Dessutom behandlas goda modeller som ger stöd vid åldrandet. Vid behov får klienten hjälp med att ordna långvarigt psykosocialt stöd på sin egen bosättningsort. Till helheten hör till exempel livsförloppet och de olika livsskedena styrkor och risker under ålderdomen mental balans och flexibilitet under ålderdomen planering av framtiden med tanke på åldrandet. Ökad delaktighet i vardagen Tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående försöker man finna sätt att öka klientens delaktighet i sin dagliga livsmiljö. Detta gör man genom att uppmuntra klienten att i större utsträckning utnyttja möjligheter till hobbyer och ökad social interaktion. Till helheten hör till exempel olika grupper som stöd i ålderdomen uppmärksammande av de faktorer som har betydelse för ökad delaktighet, t.ex. utveckling av den fysiska funktionsförmågan som ett sätt att möjliggöra delaktighet ökning av sådana aktiviteter och händelser i vardagen som är betydelsefulla för klienten själv. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och den anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel principer i samband med läkemedelsbehandling läkemedelsanvändning och alkohol samt samverkan mellan dessa när man blir äldre självständigt främjande av hälsan metoder att hantera smärta vila och sömn.

11 10 Kostrådgivning Tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel kost och läkemedelsbehandling mångsidig kost och mångsidiga måltider. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta den senaste finländska näringsrekommendationen, som ges ut av statens näringsdelegation ( Stödjande och förbättring av interaktionsfärdigheterna Tillsamman med klienterna och deras anhöriga/närstående försöker man hitta sådana kommunikationssätt eller övningar som sporrar dem att främja interaktion i vardagen. Till helheten hör till exempel att uttrycka sina egna tankar och minnas olika skeden i livet att berätta och skriva som en metod att hantera sitt åldrande Handledning och träning gällande minnet och färdigheterna att hantera information Man samarbetar med klienterna för att öka deras kognitiva färdigheter, hjälpa dem att anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen. Till helheten hör till exempel inlärning och minne när man blir äldre nya handlingssätt vid utmaningar i vardagen förändringar i det egna agerandet i vardagen nya handlingssätt vid utmaningar i vardagen Separat program för anhöriga Tillsammans med den anhöriga/närstående diskuterar man livssituationen och försöker hitta metoder genom vilka den anhöriga kan stödja klienten i hans eller hennes vardag i riktning mot de uppställda målen och själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel allmän information om handlingsmodeller för äldre känslor och resurser hos den som står vid sin närståendes sida samhällets stöd under ålderdomen. 5.3 Arbetsmetoder och -redskap inom rehabiliteringen Personalen använder mångsidigt olika arbetsmetoder inom rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för klientgruppen. Följande metoder ska användas vid denna servicelinje. Serviceproducenten kan dessutom använda andra arbetsmetoder för rehabiliteringen.

12 11 Diskussioner I rehabiliteringen ingår handledda gruppdiskussioner. Vid gruppdiskussionerna delar klienterna med sig av sina erfarenheter och lär sig av varandra. Klienterna uppmuntras att börja tillämpa goda erfarenheter och förfaranden i sin egen vardag. Det kunskapsorienterade arbetet vid rehabiliteringen genomförs genom gruppdiskussioner som arbetsparet eller den specialiserade personalen förberett. Tillfällena kan inledas med korta öppningsanföranden. Anförandena och diskussionerna genomförs utifrån gruppens behov och man ger möjlighet till interaktion och till frågor från klienterna. Arbete i smågrupper Rehabiliteringsgruppen indelas i två grupper om det är nödvändigt till exempel på grund av gruppens behov eller åldersfördelning, för att effektivera rehabiliteringen och få den att framskrida eller för behandlingen av något tema eller för att repetera det inlärda. Serviceproducenten ska reservera tillräckliga personalresurser för planeringen och handledningen av smågrupperna och för genomgång av tillfällena. Klienterna informeras om syftet med smågrupperna, och då kan de enligt möjlighet delta i planeringen och genomförandet av smågruppsverksamheten, vilket gör rehabiliteringen effektivare. Funktionsinriktade metoder I grupperna tränar klienterna bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. Funktionsinriktade metoder kan ge nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. Klienten får stöd med att uttrycka sig. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Personalen ska ha tillräckliga kunskaper och färdigheter för att utnyttja och använda metoden i fråga. Serviceproducenten beaktar detta i personalens sammansättning. Alla funktionsinriktade övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Programmet ska vara lugnt och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten. Nätverksarbetet påbörjas i urvalsskedet och fortsätter genom hela rehabiliteringsprocessen tills uppgifterna vid slutet av rehabiliteringen överförs till ett nätverk som bestäms av klienten. Personalen kontaktar under kursen enligt behov och med klientens tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. hälso- och sjukvården eller någon annan instans. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering ska serviceproducenten kontakta klientens egen vårdinstans och försäkra sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen.

13 12 Klienten och den anhöriga/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk som främjar och stöder rehabiliteringen. Redan i urvalsskedet kan serviceproducenten kartlägga de aktörer på klientens hemort med vilka man kan samarbeta för att på hemorten få igång verksamhet efter rehabiliteringen. Om det finns flera klienter från samma område kartlägger serviceproducentens personal i sitt nätverksarbete möjligheterna för läroanstalter, organisationer eller andra aktörer på orten att genomföra valfri gruppverksamhet. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Hembesök Efter den första eller den andra perioden gör fysioterapeuten eller ergoterapeuten i serviceproducentens team ett hembesök utifrån klentens situation. Under hembesöket analyserar terapeuten de behov som hänger samman med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Ett hembesök räcker 3 4 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. En anhörig/närstående är med under hembesöket och vid behov också en sådan anställd inom t.ex. social- och hälsovården på bostadsorten som är lämplig med tanke på klientens behov. Under hembesöket diskuteras de insatser som kommer att fortsätta efter rehabiliteringen. Insatserna kan t.ex. handla om en plan som syftar till att bevara klientens fysiska funktionsförmåga och utifrån vilken en motionsgrupp eller gymnastik på egen hand kan fortsätta i vardagen och stödja klientens rörelseförmåga. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök med resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med nätverksarbete. Om hembesöket ersätts med nätverksarbete, är syftet med nätverksarbetet att analysera de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksarbetet genomförs i form av en video- eller telefonkonferens under kursens gång. Rehabiliteringsdagbok Personalen avtalar med klienten om en rehabiliteringsdagbok. Om möjligt börjar man föra dagbok i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten hur rehabiliteringen framskrider och hur målen nås under kursen. Klienten antecknar sina iakttagelser, frågor som han eller hon kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna.

14 13 Uppgifter mellan perioderna Syftet med uppgifterna mellan perioderna är att stödja fortsatt rehabilitering i vardagen i riktning mot de målsättningar som formulerats under rehabiliteringsperioden. Vid rehabilitering som indelats i perioder bearbetar klienten under tiden mellan perioderna sina målsättningar med hjälp av uppgifter. Klienten antecknar i rehabiliteringsdagboken hur målen uppnåtts. Uppgifterna gås igenom under följande period. Klienten får handledning i utförandet av uppgifterna av arbetsparet eller en sådan medlem i teamet eller den specialiserade personalen som är lämplig med hänsyn till uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel tillämpning av en del av träningsprogrammet i den egna vardagen, t.ex. träning som sker under en viss tid och på en viss plats, deltagande i en motionsgrupp, gymnastik på egen hand, iakttagande av kostråd, inledande av en ny fritidsaktivitet kontakttagande eller upprätthållande av kontakten med en annan kursdeltagare träning i att använda ett hjälpmedel. 5.4 Utvärdering Utvärderingen av rehabiliteringen baserar sig på en övergripande, ändamålsenlig och tillförlitlig bedömning. Olika utvärderingsmetoder är observation och intervju av klienten samt mätning och testning. Metoderna kan användas parallellt eller som komplement till varandra beroende på klientens funktionsförmåga och situation. Utvärderingen utförs under hela kursen. Vid utvärderingen av gruppsituationer används metoder som passar för dem. Teamets medlemmar, den specialiserade personalen och arbetsparet fungerar som utvärderare och de använder adekvata och tillförlitliga utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en teammedlem bedömer vid behov vilka utvärderingsmetoder som inte är lämpliga eller ändamålsenliga för klienten. Utvärderaren ska ha tillräcklig utbildning i och god erfarenhet av att använda utvärderingsmetoden i fråga och tolka resultaten. Utvärderingarna ska göras med beaktande av hälso- och säkerhetsaspekter, ändamålsenlighet, kundorientering och klientens ålder. Personalen gör utvärderingen tillsammans med klienten, vilket är en väsentlig del av den kundorienterade rehabiliteringsprocessen. Personalen talar om för klienten hur och varför utvärderingen görs i olika skeden av rehabiliteringen. Tillsammans med klienten diskuteras grunderna för utvärderingsmetoderna, resultaten av utvärderingen och förändringar i resultaten. Klienten vet hur resultaten påverkar planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och förmågan att klara sig i det dagliga livet. Utvärderingen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. En övergripande utvärdering ska i enlighet med ICF-referensramen innehålla bedömning och uppföljning av klientens funktionsförmåga och delaktighet samt av de personliga faktorernas och omgivningsfaktorernas olika delområden. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och den anhörigas/den närståendes bedömning av funktionsförmågan och förändringarna i den.

15 14 Samtliga utvärderingsresultat utnyttjas då rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Resultaten av utvärderingen i rehabiliteringens slutfas är också till hjälp då man gör upp fortsatta planer för klienten. Man kommer överens med hälso- och sjukvården om enhetliga förfaringssätt, ifall hälso- och sjukvården använder samma utvärderingsmetoder. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Frågeformuläret FSQ om att ta hand om sig själv, att röra sig och att fungera i hemmet Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel SPPB (kort serie test av den fysiska prestationsförmågan) GDS Genomförande av kursen 6.1 Förberedelser inför rehabiliteringen Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, kapitel 2 Kursens allmänna mål). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen och behov under kursen. Målen styr planeringen av rehabiliteringens innehåll. Samtidigt skickar serviceproducenten klienten omfattande förhandsinformation om kursen. Teamet bekantar sig preliminärt med klienternas handlingar och planerar valet av teman, tidtabellerna och personalresurserna för rehabiliteringen. Den personliga handledaren och arbetsparet bildar sig en förhandsuppfattning om klienternas funktionsförmåga på basis av handlingarna och förbereder de smågrupper som behövs redan innan rehabiliteringen inleds. Smågruppernas sammansättning ändras på ett flexibelt sätt när teamet kartlagt klienternas behov. För varje klient väljs preliminärt en personlig handledare. Den personliga handledaren kontaktar vid behov klienten och preciserar uppgifterna innan kursen börjar. Klienterna fördelas på ett flexibelt sätt mellan de personliga handledarna.

16 Assistans och fritidsprogram under dagen före rehabiliteringen Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. 6.3 Genomförande av inledningsperioden Klientens rehabiliteringsprocess fördjupas under inledningsperioden och fortsätter under tiden mellan perioderna med hjälp av mellanuppgifter. I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Kursens första dag används för gruppbildning. I det här skedet bekantar man sig med varandra, delar med sig av sina erfarenheter, kartlägger gemensamma målsättningar och för en inledande diskussion. Under den första dagen bekantar sig klienterna med personalens hjälp i grupp med GASmetoden. Klientens individuella målsättningar bearbetas först under de följande kursdagarna vid de individuella sammankomsterna. GAS-metoden tas med som en naturlig del av kursen så att de mål som formulerats på blanketten utvärderas regelbundet vid individuella sammankomster eller gruppsammankomster och vid behov omformuleras målsättningarna enligt situationen. Formuleringen och utvärderingen av målen blir således en del av genomförandet av kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och målformulering Personalen reserverar tillräckligt med tid för klienterna och teamet eller arbetsparet samt den specialiserade personalen för en bedömning av klienternas målsättningar, innehållet i rehabiliteringen och helhetssituationen. Helhetssituationen bedöms tillsammans med klienten och de anställda som är av betydelse för rehabiliteringen. Personalen bedömer så långt möjligt klienternas funktionsförmåga innan målen för rehabiliteringen formuleras och rehabiliteringen planeras. Utifrån bedömningarna (intervjuer, undersökningar, mätningar) fastställer personalen i samarbete med klienten klientens konkreta mål för rehabiliteringen. Klienten och en eller flera av medlemmarna i teamet antecknar de konkreta målen med hjälp av GAS-metoden. Måldiskussionerna ökar de olika parternas insikt om klientens behov och de olika rehabiliteringsmöjligheterna uttryckligen i klientens situation. Under den andra eller tredje kursdagen: Teamets specialistläkare intervjuar och undersöker klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation. För en sammankomst reserveras i genomsnitt 30 minuter. En av parterna i arbetsparet och den personliga handledaren intervjuar tillsammans klienten och bedömer klientens helhetssituation.

17 16 Under inledningsperioden formulerar arbetsparet dessutom tillsammans med klienten 1 3 GAS-mål så snart som möjligt i samband med intervjuerna eller efter dem. En av parterna i arbetsparet och den personliga handledaren kan genomföra intervjun var för sig så att vardera arbetstagaren intervjuar och bedömer klienten i genomsnitt 60 minuter. Intervjun eller bedömningen kan också genomföras parvis. Då intervjuar och bedömer ovannämnda personer klienten vid en och samma intervju som i genomsnitt tar 60 minuter. Vidare finns det under kursen 10 timmar att tillgå för klienternas individuella sammankomster med någon annan medlem i teamet och/eller den specialiserade personalen. De sammankomster som behövs placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt under vilken period som helst. Timmarna är inte bundna till de enskilda klienterna, utan de kan användas för de klienter som mest behöver dem. Personalen planerar rehabiliteringsprogrammet så att de individuella intervjuerna så lite som möjligt inverkar på gruppbildningen och grupparbetet. Rehabiliteringsprogrammet kan till exempel innehålla sådant arbete som klienten kan avbryta eller som klienten kan fortsätta så att det inte nämnvärt inverkar på gruppens gemensamma arbete. All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. På kurserna för multisjuka personer beaktas ICF-referensramen särskilt vad gäller delaktighet, personliga faktorer och livsförlopp. Personalen talar med klienten om livsförloppets och de personliga faktorernas betydelse för rehabiliteringen och ger akt på att klienten är delaktig i planeringen av sin rehabilitering och i målformuleringen. Tillräckligt med tid avsätts för att strukturera och formulera de individuella målen så att klienten hittar sitt eget sätt att komma till insikt om de egna rehabiliteringsmålen. Personalen ger klienten en kopia av blanketten GAS Målformulering. Klienten eller den ena parten i arbetsparet antecknar målen. Personalen stöder klienten att aktivt följa upp hur målen nås med hjälp av en egen rehabiliteringsdagbok. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga utvärderingsresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och arbetsparet rehabiliteringsmålen och programmet inom gruppen. Gruppens mål sammanställs utifrån den gemensamma diskussionen. Gruppens gemensamma mål kompletterar tillsammans med de individuella målen det på förhand uppgjorda rehabiliteringsprogrammet. När gruppens mål formuleras på kurser för multisjuka beaktar man den verksamhet som sker i klientgruppen och de erfarenheter som är gemensamma för klienternas generation. Detta gör det möjligt att parallellt strukturera målen för den individuella rehabiliteringen och gruppens mål. Med hjälp av de erfarenheter av att åldras som klienterna utbyter med varandra och förändringar i handlingssätten som utgår från dessa utvärderar klienterna aktivt sina egna handlingsmodeller och mål.

18 17 Om olika anställda svarar för gruppsammankomsterna ska dessa se till att de utbyter information sinsemellan och planerar i samråd så att arbetet och grupprocessen framskrider från sammankomst till sammankomst på ett sätt som är naturligt ur klienternas synvinkel. Rehabiliteringsprogram och individuell plan Personalen gör upp ett skriftligt rehabiliteringsprogram för klientgruppen, vilket innehåller till exempel kurstidtabellen. Rehabiliteringsprogrammet preciseras i början av kursen enligt deltagarnas behov och mål. Personalen gör dessutom upp en individuell plan för varje klient i början av kursen i vilken man i möjligaste mån beaktar de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som motsvarar klientens målsättningar och som kompletterar det gemensamma rehabiliteringsprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. Den individuella planen kompletteras enligt behov med sammankomster med specialiserad personal. Den individuella planen omfattar också tiden mellan kursperioderna inklusive uppgifter och kontaktplan. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för arbetsparet och klienterna tillsammans en avslutande gruppdiskussion. Under samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Samtidigt utvärderar klienterna tillsammans med en anställd läget vad gäller de egna målsättningarna och eventuella förändringar i dem, och detta antecknas på blanketten GAS Målformulering. Dessutom funderar man på målen för följande period. 6.4 Genomförande av den mellersta perioden I början av perioden utvärderar personalen tillsammans med klienterna inom gruppen den rehabilitering som skett under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål och uppgifter som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta perioden: Den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer tillsammans med klienten hans eller hennes helhetssituation och förmåga att klara sig i det dagliga livet.

19 18 Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör arbetsparet tillsammans med klienterna i grupp en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen utvärderar klienten måluppfyllelsen under handledning av en anställd och lägger till eventuella nya mål eller preciserar tidigare mål samt antecknar resultaten på blanketten GAS Målformulering tillsammans med en anställd. 6.5 Genomförande av den avslutande perioden Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Under kursens slutfas behandlas avslutandet av grupprocessen. Personalen och klienterna sammanfattar genom diskussion de mål som formulerades i början av klientgruppens arbete och hur målen har nåtts. Under diskussionen delar deltagarna med sig av sina erfarenheter av de saker som man lärt sig inom gruppen och de rehabiliteringsresultat som uppnåtts med gruppens stöd. Samtidigt planerar man hur rehabiliteringen ska fortsätta i det dagliga livet. Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden diskuterar personalen med klienterna hur rehabiliteringen framskridit och huruvida målen uppnåtts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Personalen och klienten funderar på de rehabiliteringsåtgärder som eventuellt behövs och som kan genomföras under den avslutande perioden. Dessutom går personalen och klienten igenom de saker som ska skrivas in i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: En av parterna i arbetsparet och den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer tillsammans med klienten hans eller hennes helhetssituation och förmåga att klara sig i det dagliga livet. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden har den personliga handledaren och klienten ett avslutande samtal. Samtalet förläggs till en sådan tidpunkt att en anhörig vid behov kan delta. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkerställs att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt utvärderar klienten tillsammans med den anställda uppfyllelsen av GAS-målen och man gör upp planer för fortsättningen i syfte att säkerställa den fortsatta rehabiliteringsprocessen. För att säkerställa att rehabiliteringen fortsätter kontaktar personalen med klientens tillstånd de aktörer som behövs för att planen för fortsatt rehabilitering ska kunna genomföras.

20 19 7 Personal 2 Serviceproducenten utser personalen (team, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal) för den enskilda kursen när kursplatserna har fyllts eller senast en månad innan kursen börjar. Om det under kursen uppstår behov av att utöka den specialiserade personalen eller byta ut annan rehabiliteringspersonal enligt klienternas behov kan man göra detta med beaktande av punkterna i den servicelinjespecifika standarden. 7.1 Team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är multidisciplinär. Därför svarar alltid ett multidisciplinärt team för kursen. Detta team har det centrala ansvaret för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för metoderna i, tidtabellen för och längden på rehabiliteringsprocessen. Under kursperioderna håller medlemmarna i teamet personalmöten där man går igenom kursen och klienternas situation och rehabiliteringsmål samt måluppfyllelsen och hur väl rehabiliteringsmetoderna fungerat. De frågor gällande klienten som kommer fram på mötena dokumenteras för varje klient i klientens handlingar. Teamet består av 3 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialistläkare i geriatri, inre medicin eller allmänmedicin), vars andel av kursen utgör minst 6 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare en fysioterapeut eller ergoterapeut. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 2 timmar av kursen. Specialistläkaren ska ha minst 3 års erfarenhet av rehabilitering eller vård av äldre personer. Denna erfarenhet ska ha förvärvats under de senaste 10 åren. De två andra medlemmarna i teamet förutsätts ha följande arbetserfarenhet: De två andra medlemmarna i teamet ska under de senaste 10 åren ha utfört rehabiliteringseller vårdarbete om minst timmar som gäller äldre personer. Som grund för timkalkylen har använts den officiella årsarbetstiden för Den allmänna arbetstiden är 38,25 timmar/vecka. De arbetstimmar som krävs motsvarar cirka 10 månaders heltidsarbete. Som erfarenhet godkänns den arbetserfarenhet som teamets yrkesutbildade person i fråga haft efter den utbildning och behörighet som förutsätts i bilaga 1 (Yrkes- och uppgiftsbeteckningar) till standardens allmänna del. Detta krav på erfarenhet gäller inte specialistläkaren i teamet. Personlig handledare Varje klient har en utsedd personlig handledare, och arbetet tillsammans med handledaren utgör kärnan i rehabiliteringsprocessen. Teammedlemmarna och medlemmarna i den specialiserade personalen kan fungera som personliga handledare. Den personliga handledaren stö- 2 Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).