FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN, UNGA OCH VUXNA MED TYP 1-DIABETES Anpassningskurser för vuxna med typ 1-diabetes Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för vuxna med typ 1-diabetes Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande... 5 Kursperioderna genomförs under loppet av 3 eller 6 månader Inledningsfasen Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och bedömningsmetoder... 11

3 1 1 Anpassningskurser för vuxna med typ 1-diabetes Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer samt servicelinjespecifika delar. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för anpassningskurser för vuxna med typ 1-diabetes och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Under anpassningskurser får rehabiliteringsklienten stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller handikappet orsakar och för att kunna fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande handikapp eller sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurser för vuxna med typ 1-diabetes genomförs i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). På anpassningskurserna för vuxna med typ 1-diabetes tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning Syftet med anpassningskurserna för vuxna med typ 1-diabetes är att stödja uppfyllelsen av de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra dennes arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av specialkompetens i rehabilitering för vuxna med typ 1-diabetes. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: förbättra den sakkunskap som behövs för egenvård vid diabetes förbättra och stödja beredskapen för egenvård öka förtroendet för den egna förmågan att hantera sockerbalansen hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor skapa ett fungerande stödnätverk på hemorten och med hälso- och sjukvården/företagshälsovården. Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B.

4 2 I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon egentlig GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens sakkunskap gällande den egna livssituationen, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också ickesynliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är personer i arbetsför ålder med typ 1-diabetes, som är i arbetslivet, som återgår till arbetet eller har rehabiliteringsstöd och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom planerad rehabilitering. Också personer utanför arbetslivet vars sjukdom gör det svårt för dem att klara sig i vardagen kan av välgrundade skäl antas till en kurs. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården. (FRPL 12 ) Till kurserna antas klienter som har en behörigt diagnostiserad typ 1-diabetes, men som inte har lyckats reglera sjukdomen och/eller som har problem med att godkänna sjukdomen och genomföra egenvården för vilka den första information om sjukdomen, den vägledningen gällande vården och fördjupandet av dessa som gavs inom hälso- och sjukvården inte har räckt till och som behöver effektiverat multidisciplinärt stöd och handledning som har diabetesrelaterade tillstötande sjukdomar eller löper risk för att insjukna i sådana, återkommande hypoglykemi och/eller rädslor i anslutning till diabetes. Inga anhöriga deltar i anpassningskurserna för vuxna med typ 1-diabetes.

5 3 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar specialistläkare (i inre medicin eller endokrinologi eller någon annan specialitet och med specialkompetens i diabetes). Specialistläkarens andel av kursen är minst 8 timmar. diabetesskötare näringsterapeut psykolog. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 63 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Samtliga medlemmar i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 12 timmar/medlem av kursen. Samtliga teammedlemmar har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och vård av vuxna med diabetes. Grupphandledare* Grupphandledare för kursen är det multidisciplinära teamets diabetesskötare. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Diabetesskötaren eller näringsterapeuten eller psykologen i det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten under hela rehabiliteringskursen. Den personliga handledaren ger råd och handledning åt klienten. Klienten kan vid behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal* Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. En fotterapeut eller fotvårdare är specialiserad personal som ska delta i genomförandet av anpassningskurserna för vuxna med typ 1- diabetes. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 En eller flera personer som hör till specialiserad personal ska delta i genomförandet av kursen. Yrkes- och uppgiftsbeteckningarna för specialiserad personal som godkänns definieras i bilaga 1 i standardens allmänna del. Annan specialiserad personal kan inte delta i genomförandet av kursen. Godkänd specialiserad personal som definieras i bilaga 1 är till exempel fotterapeut eller fotvårdare socialarbetare eller socionom (YH) ergoterapeut fysioterapeut idrottsinstruktör specialistläkare eller läkare med pågående specialistutbildning. Den specialiserade personalens timmar för klienterna individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 27 timmar. Alla som hör till den specialiserade personalen genomför minst 3 timmar/person av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel näringsterapeut, idrottsinstruktör och fritidsledare. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 10 dygn och genomförs som två perioder. Varje period varar minst 4 dygn. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 min. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedd för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Klienten ska också kunna delta i de allmänna programmen. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga.

7 5 Deltagare En kurs har 10 deltagare. 1.6 Genomförande Kursperioderna genomförs under loppet av 3 eller 6 månader Inledningsfasen Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 3.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen. Under den första eller andra kursdagen: intervjuar diabetesskötaren klienten. Under de första tre dagarna: intervjuar näringsterapeuten eller psykologon klienten och gör nödvändiga bedömningar. Därtill genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt så, att de möten som utgående från intervjuerna och bedömningarna anses nödvändiga kan placeras in i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och

8 6 helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionsförmåga, funktionsnedsättning och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under den inledande perioden svarar diabetesskötaren tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klientens individuella mål kan formuleras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och kompletteras efter enskilt behov med sammankomster med specialiserad personal.

9 7 Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen med praktiska övningar och med interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller diabetisk nefropati ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. I rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synkvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Annan rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning Tillsammans med klienterna söker man sådana metoder eller handlingssätt som uppmuntrar dem till aktiv egenvård, självständighet och gemensamma aktiviteter. Till helheten hör till exempel att bekanta sig med och pröva på lämpliga motionsformer information om att samordna motion, matvanor och insulinbehandling beaktande av tillstötande sjukdomar i motionen

10 8 Att klara sig i vardagen kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet stretchnings- och avslappningsövningar I samråd med klienten söker man stödformer för vardagen. Till helheten hör till exempel funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. anpassning av olika vardagssituationer, t.ex. arbetsdagen, hobbyer, resor och olika sociala situationer till diabetesbehandlingen och eventuella tillstötande sjukdomar kartläggning av stödformer som behövs för vardagsrutinerna Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens känsla av att klara sig med sjukdomen och med egenvården stöd för att ta vårdansvaret samtal om sjukdomens och eventuella tillstötande sjukdomars inverkan på klienten, familjen, närrelationerna och vardagslivet försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande Social aktivering och rådgivning Tillsammans med klienten söker man metoder och möjligheter till deltagande, till social växelverkan och till hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel identifiering av stödnätverk som lämpar sig för klienten och av metoder för att utnyttja dem information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel information om diabetes och tillstötande sjukdomar, olika behandlingsformer, egenvård och egenuppföljning information om vilken effekt en fungerande egenvård har på välbefinnandet frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer information om hälsoeffekterna av sunda levnadsvanor och motion samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd.

11 9 Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel kostens betydelse för vårdbalansen vid diabetes och för välbefinnandet anpassning av insulinbehandlingen till måltiderna vikten av att beräkna kolhydratmängderna vid sammanpassning av mat och insulin beaktande av eventuell njursjukdom i dieten planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål beaktande av särskilda behov i dieten sammansättningen av kost som främjar hälsan och viktkontrollen (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -fettsort mm.) kosten i praktiken (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytm etc.) stöd för förändringar i matvanorna. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits av Statens näringsdelegation ( Därtill kan man använda Kostrekommendationer vid diabetes 2008, Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som arbetar utreder man de problemområden och utmaningar som gäller hans eller hennes förmåga att klara sig i arbetet med tanke på behandlingen av diabetes. Tillsammans med en klient som studerar utreder man dennes situation, försöker finna lösningar på utmaningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring studier (nätverkssamarbete, stödåtgärder) behandling av problem som försvårar skolgång eller studier klarläggning av metoder och instanser som stöder klienten med att orka med och klara av studierna metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i studierna uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på studier och stöd för detta samt att förstärka självförtroendet smidig diabetesbehandling under arbets- eller studiedagen vikten av god diabetesbehandling med tanke på att orka i arbetet eller studierna samarbete med arbetsgivaren och företagshälsovården för att garantera tillräckligt med resurser för att sköta den egna hälsan. Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.

12 10 Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten ska under kursens gång vid behov och med klientens tillstånd kontakta samarbetspartner som är viktiga med tanke på att främja klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av nätverkskartan kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas individuella behov under kursen och efter den. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. Nätverksöverläggningarna sköts via video eller telefon. I nätverksöverläggningarna deltar utöver klienten representanter för den behandlande instansen eller företagshälsovården. Nätverksöverläggningarna förs under den sista kursperioden. Överläggningarna ingår i rehabiliteringsdagens pris. I planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten antecknas genomförda nätverksöverläggningar och namnen på de personer som har deltagit. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: - intervjuar specialistläkaren och diabetesskötaren tillsammans klienten. Under den avslutande perioden har specialistläkaren, diabetesskötaren och näringsterapeuten i det multidisciplinära teamet och klienterna ett avslutande samtal i grupp. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkras att klienterna får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen.

13 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet för den individuella rehabiliteringsperioden med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras så att man beaktar hälso- och säkerhets- samt ändamålsenlighets- och klientcentreringssynpunkter. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se Standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för uppställning av mål (GAS) Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Förfrågning om sinnesstämning och livstillfredsställelse (BDI-21, DEPS, SOC eller Life Satisfaction Scale) Frivilliga mät- och bedömningsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov.