FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGS-/ANPASSNINGSKURSER FÖR VUXNA MED RYGGRADSREUMATISM, LEDGÅNGSREUMATISM OCH SJUKDOMAR SOM NÄRA PÅMINNER OM DEM rehabiliteringskurser för ryggradsreumatism/ledgångsreumatism Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med ryggradsreumatism, ledgångsreumatism och sjukdomar som nära påminner om dem Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder:... 15

3 3 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med ryggradsreumatism, ledgångsreumatism och sjukdomar som nära påminner om dem Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för vuxna med ryggradsreumatism, ledgångsreumatism och sjukdomar som nära påminner om dem (nedan reumatisk sjukdom) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av servicelinjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurser för reumatiker genomförs som rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Det kan vara fråga om t.ex. illamående eller smärtor som utgör hinder för studier, arbete eller andra dagliga aktiviteter förändringar eller försämringar i funktionsförmågan andra situationer där individen behöver rehabiliterande stöd och vägledning i den nya situation som sjukdomen orsakar en ny allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten att orka med arbetet eller vardagen och han eller hon behöver ny information och mera stöd. Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats.

4 4 1.2 Målsättning Syftet med rehabiliteringskurserna för reumatiker är att stödja uppfyllelsen av de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra dennes arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för reumatiker. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har rehabiliteringskursen följande målsättningar: öka kunskapen om reumatiska sjukdomar och vården av dem få klienten att motivera sig för och förbinda sig till att hemma genomföra program som förbättrar uthålligheten och muskelkonditionen lära in övningar för att förbättra rörligheten i lederna med hänsyn till sjukdomsfasen få klienten att förstå betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor finna sätt att klara av arbetet och vardagen (bl.a. arbetssätt som är trygga för lederna) öka livskontrollen bl.a. genom att utveckla de psykosociala resurserna sätta sig in i metoder för att bemästra smärta finna resurser för att leva med den reumatiska sjukdomen Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B (FRPL 12 ). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra sin egen funktions- och arbetsförmåga. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna reumatiker som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen.

5 5 Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats på behörigt sätt inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Anhöriga deltar inte i kurserna för reumatiker. När kurserna genomförs inriktas de på vuxna klienter vuxna med ledgångsreumatism som är med i arbetslivet vuxna med ledgångsreumatism som är borta från arbetslivet vuxna med ryggradsreumatism som är med i arbetslivet vuxna med ryggradsreumatism som är borta från arbetslivet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar centraliserat för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fem medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår: en specialistläkare (reumatolog), vars andel av kursen utgör minst 16 timmar sjukskötare fysioterapeut ergoterapeut psykolog. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 100 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av reumatiker, sjukdomar i rörelseorganer eller fibromyalgi. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 6 Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och som inte ingår i det multidisciplinära teamet. Minst två personer ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: företagsfysioterapeut företagshälsovårdare eller hälsovårdare näringsterapeut socialarbetare eller socionom (YH) rehabiliteringshandledare (YH) idrottsinstruktör fotterapeut fotvårdare arbetslivskonsult sexualterapeut Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens timmar för klienterna individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 43 timmar. Varje medlem i den specialiserade personalen som deltar i genomförandet av kursen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen med uppgifter inom sitt yrkesområde: t.ex. närvårdare, konditionsskötare, näringsterapeut och fritidsledare. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som dygn. Kursen genomförs alltid i tre perioder. Vid kurser i sluten eller öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 min. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 7 Deltagare hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 10 timmar av kursprogrammet. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. En kurs har 10 deltagare. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4-6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp, går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande och klienternas behov av förändringar i livet Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Tar minst 45 min. En medlem i det multidisciplinära teamet intervjuar klienten. Därtill genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utifrån klientens individuella behov intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att de möten som utgående från intervjuerna och bedömningarna anses nödvändiga kan placeras in i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt.

8 8 Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Teammedlemmarna och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation och för att uppnå samförstånd och jämbördigt samspel också med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för uppställandet av 1 3 GAS-mål. I början av kursens andra och tredje period utvärderas den rehabilitering som skett mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får också en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och en medlem av det multidisciplinära teamet rehabiliteringsmålen och programmet inom gruppen efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen.

9 9 Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett avslutande individuellt samtal mellan en medlem i det multidisciplinära teamet och klienten, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Teman Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller ledgångsreumatism ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICFklassificeringens referensram utnyttjas i enlighet med god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Programmet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen.

10 10 I klienternas program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienten söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar denne till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans med andra. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen olika motionsformer som är lämpliga med hänsyn till sjukdomen och möjligheter att prova på dem övningar för att öka rörligheten i ryggrad och leder muskelstyrke- och uthållighetsträning träning av rätta ställningar (ergonomi) stretchnings- och avslappningsövningar vattengymnastik individuell handledning eller fysioterapi i grupp. I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel betydelsen av egen aktivitet för att främja och bevara funktionsförmågan möjlighet att bekanta sig med och prova apparater som underlättar förmågan att klara sig i sin omgivning. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel samtal som ger psykiskt stöd och resurser samtal om hur sjukdomen påverkar människan, de nära relationerna och vardagslivet funktionella övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer strukturering av de individuella förändringsmålen skapande av interaktion mellan klienterna och stöd av andra i samma situation. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel kartläggning av hobbymöjligheter vägledning i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster funktionella övningar som aktiverar den sociala interaktionen kartläggning och uppbyggnad av ett lämpligt stödnätverk

11 11 sociala förmåner. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning information om reumatiska sjukdomar och olika möjligheter att behandla dem, inklusive rätt användning av läkemedel och deras biverkningar information om sunda levnadsvanor och hälsoeffekterna av motion handledning och information om olika egenvårdsmöjligheter frågor som rör smärthantering och smärtsymtom Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost. Till helheten hör till exempel dietens betydelse för hälsan hälsofrämjande kost och vad den består av (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -typ, salt, alkohol mm.) praktiskt genomförande vad gäller kosten (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytmen etc.) svar på särskilda frågor enligt behov och aktualitet, möjlighet till individuell rådgivning vid behov Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Vägledning i att klara sig i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna nödvändiga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet.

12 12 Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder klientens rehabilitering. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Genomförandet av uppgifterna skrivs in i rehabiliteringsdagboken. I mån av möjlighet kan en anhörig eller närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Obligatoriska uppgifter är fysiska övningar, motion o.d. För tiden mellan perioderna utarbetar fysioterapeuten i samråd med klienten bl.a. ett individuellt träningsprogram som ska utveckla klientens fysiska arbets- och funktionsförmåga. rehabiliteringsdagbok där klienten antecknar sina övningar. I dagboken antecknas dessutom andra saker, t.ex. hur de psykiska, sociala och arbetsrelaterade målen har förverkligats. Andra uppgifter kan enligt individuellt behov vara till exempel bedömning av förändringarna i levnadsvanorna samt utnyttjande av de egna resurserna behövliga utredningar i anslutning till arbetet kartläggning och testning av de möjligheter som erbjuds på hemorten (t.ex. hobbyer, organisationer) uppföljning av målblanketten Genomförande av de mellersta perioderna Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen: Under de två första dagarna i den mellersta perioden

13 13 - intervjuar en medlem i det multidisciplinära teamet klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den mellersta perioden - Fysioterapeuten eller ergoterapeuten bedömer genom intervjuer hur klienten klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan klienten enligt hans eller hennes individuella behov hänvisas till specialistläkaren i det multidisciplinära teamet för undersökning. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör minst en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i grupp en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Dessutom funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag En medlem i det multidisciplinära teamet intervjuar klienten Under den avslutande perioden Specialistläkaren och fysioterapeuten intervjuar tillsammans klienten och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande gruppsamtal med klienterna. I samtalet deltar minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur de uppsatta målen uppnåtts och gör planer för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen.

14 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och hans eller hennes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutskede. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för målformulering (GAS) Mått för den fysiska funktionsförmågan *BASFI eller motsvarande (ryggradsreumatism) Bedömning av smärta och upplevd olägenhet *HAQ-förfrågan eller motsvarande (ledgångsreumatism) *BASDAI-frågeformulär eller motsvarande (ryggradsreumatism) smärtteckning smärtskalan VAS Mått som mäter livskvaliteten

15 15 *RAND-36 eller 15-D eller WHOQOL-BREF Förfrågningar om sinnesstämning och livstillfredsställelse RBDI, BDI II eller DEPS Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder: Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: UKK-gångtest eller 6 minuters gångtest eller PPE-test Toimiva-tester (för personer som inte är med i arbetslivet) tester för bedömning av ledinflammation. Serviceproducenten kan skicka de här frågeformulären tillsammans med kallelsen och förhandsförfrågan till klienten som fyller i dem på förhand.