FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR PERSONER MED ALS Anpassningskurser för vuxna, parkurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för vuxna med ALS, parkurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Anpassningskurser för vuxna med ALS, parkurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för anpassningskurser för vuxna med amyotrofisk lateralskleros (ALS) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes anhöriga eller andra närstående samt den närmaste omgivningen stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen orsakar. Samtidigt får de stöd med att fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra och på familjekurserna också familjemedlemmarna emellan. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten och familjen själva kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna genomförs som rehabilitering enligt prövning och som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 ). Ankomst föregående dag Om en klient med svår funktionsnedsättning anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas ett första urval. Serviceproducenten eller en handikapporganisation gör ett första urval utifrån klienternas ansökningshandlingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. (Se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen). Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Upprepad rehabilitering kan motiveras med t.ex. förändrad eller försämrad funktionsförmåga en allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar och som belastar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd.

4 2 Kamratstödet är en viktig del av FPA:s rehabilitering i grupp, men enbart behovet av kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger bevilja en kursplats. 1.2 Målsättning På de anpassningskurser som ordnas för vuxna med ALS, och som bekostas av FPA, arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål enligt ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och dennes anhöriga. Målet för rehabiliteringen är att trygga eller förbättra klientens arbets-/studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av personer med ALS. Utöver att säkerställa och förbättra arbets-/studie- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att ge information om sjukdomen att underlätta och stödja förmågan att klara sig i vardagen att instruera klienten så att han eller hon inser vilka funktionsbegränsningar sjukdomen medför att hjälpa till att identifiera resurser och finna kompenserande metoder att instruera och motivera klienten till egenvård att utnyttja kamratstöd i gruppen Klientens individuella mål för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU 207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet eller informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en realistisk uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna. Då blir klienten motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med ALS, som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov

5 3 av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). Till kurserna antas klienter, som har på behörigt sätt diagnostiserad amyotrofisk lateralskleros (ALS) och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården som har så pass mycket självständig funktionsförmåga kvar att de kan delta i rehabilitering i grupp. Till rehabiliteringen väljs inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen vars mål för rehabiliteringen är mera terapeutiska än rehabiliterande Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och dennes anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående person. Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (neurologi), vars andel av kursen utgör minst 8 timmar en näringsterapeut en fysioterapeut en sjukskötare Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 75 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 8 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling av personer med ALS. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren svarar för kurshelheten och för realiseringen av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med hälso- och sjukvården och med andra intressegrupper som är viktiga för klienten. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrkesbeteckningar och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. En psykolog och utöver psykologen minst 2 personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) talterapeut uroterapeut ergoterapeut sexualterapeut eller sexualrådgivare Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 30 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 4 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, dietist, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 270 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 1.5 De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Under anpassningskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång till ett gym och en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt utöver fysioterapiutrymmen även terapiutrymmen för någon annan form av terapi. 1.6 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. Kursen varar 10 dygn och genomförs som en period. I kursen kan ingå endast ett veckoslut. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag för en klient i medeltal 6 timmar. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för de vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för de anhöriga eller närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga eller närstående/familjen deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Om kursprogrammet innehåller andelar som är gemensamma för flera kurser inom samma servicelinje eller sjukdomsgrupp, räknas de som allmänna föreläsningar och allmän motion. Dessa andelar utgör högst 4 timmar av kursprogrammet. Det här allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas eller närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Ett rehabiliteringsprogram som genomförs på en lördag motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas på en vardag. Söndagen är en vilodag och då ordnas inget handlett rehabiliteringsprogram. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för gravt handikappade klienter. Deltagare I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga eller närstående. Maken/makan eller en annan vuxen anhörig eller närstående deltar i rehabiliteringen under hela kursens lopp.

8 6 1.7 Genomförande Den här kursen innehåller en period som varar 10 dagar. Kursens fem första dagar kallas inledningsperiod Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna och de anhöriga eller andra närstående inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom klienternas erfarenheter som gäller insjuknandet, deras livssituation och behov av att göra förändringar i sina liv. Samtidigt utreder man klienternas starka sidor och olika sätt att möjliggöra förändringar Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer klientens situation. Under de första tre dagarna: intervjuar och undersöker specialistläkaren i det multidisciplinära teamet klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 30 minuter reserveras för detta. intervjuar sjukskötaren klienten och gör nödvändiga bedömningar. Dessutom gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och

9 7 helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som i den mån det är möjligt svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen för klienten görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionsförmåga, funktionsnedsättning och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar 1 medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klientens individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten och de vuxna anhöriga/närstående får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Gruppens gemensamma mål kompletterar det kursprogram som gjorts upp på förhand.

10 Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Då programmet genomförs kan klienterna delas in i mindre grupper t.ex. enligt sin funktionsförmåga. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Om det inte finns en rekommendation för God medicinsk praxis (Gängse vård) för sjukdomen beaktas befintliga forskningsrön, allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster. En del av dem kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och den anhöriga/närstående. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens och den anhörigas behov. Valda teman och delar av dem genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas eller närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman:

11 9 Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och deras anhöriga eller andra närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samråd kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för hela familjen. Till helheten hör till exempel andningsfysioterapeutiska övningar information om hur man känner igen fysisk utmattning och sätt att bemästra den övning och handledning i att bemästra smärta stretchnings- och avslappningsövningar introduktion i och provning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående. Att klara sig i vardagen I samråd med klienterna och de anhöriga eller andra närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel anhörigas och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga kartläggning av stödåtgärder, bl.a. assistent- och transporttjänster samt ändringsarbeten i hemmet information om användning och anskaffning av hjälpmedel funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klienternas och de anhörigas eller andra närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som stöder klientens välbefinnande och förmåga att klara sig samtal om sjukdomens inverkan på klienten, de nära relationerna och vardagslivet bearbetning av och handledning i känslor i anslutning till sjukdomen diskussion om frågor i anknytning till parrelationer och sexualitet att utnyttja kamratstöd. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienterna och de anhöriga eller närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel information om sociala förmåner och stödtjänster som samhället erbjuder information om tredje sektorns verksamhet och tjänster som stöder klientens välbefinnande och förutsättningar att leva ett självständigt liv.

12 10 Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienterna och de anhöriga eller närstående. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård information om hälsoeffekterna av regelbunden motion interaktiva gruppsamtal. Tillsammans med klienterna och de anhöriga/närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam kost och dess betydelse för välbefinnandet beaktande av sjukdomen vid planeringen och tillredningen av kosten säkerställande av tillräcklig näring användning av kliniska näringspreparat ALS-patientens kost specialfrågor enligt behov (svårigheter att svälja och maträtternas konsistens, förebyggande av näringsbrist etc.) vid behov möjlighet till individuell rådgivning. I kostrådgivningen ska man beakta anvisningarna i rekommendationen Ravitsemushoito (2010) ( Att stödja och förbättra kommunikationssätten I samråd med klienterna och de anhöriga eller närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel information om sjukdomens inverkan på talet och andra uttryckssätt information om hjälpmedel för kommunikationen. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna lämpliga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel metoder och instanser som stöder klienten att orka och klara sig metoder och resurser som hjälper klienten att anpassa sig till förändringar. Separat program för anhöriga I det separata programmet för anhöriga kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel

13 11 information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen handledning i ergonomiskt riktiga assistansmetoder handledning i att använda hjälpmedel och lokala tjänster. Arbetsmetoder och -redskap Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. hälso- och sjukvården eller någon annan vårdenhet. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering kontaktar serviceproducenten klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Klienten och den anhöriga eller närstående kartlägger med det multidisciplinära teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål.

14 12 Avslutande samtal I kursens slutfas under de tre sista dagarna har klienten ett individuellt slutsamtal. I samtalet deltar minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Man går också igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. 1.8 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. Testerna och mätningarna görs med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Utvärderingen görs i samråd med klienten. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas eller annan närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten och de anhöriga eller närstående under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory)

15 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel 10 meters gångtest COPM smärtskalan VAS och smärtteckning.