FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR VUXNA SOM HAFT STROKE - Rehabiliteringskurser för personer som haft stroke betoning på kommunikation, parkurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på kommunikation, parkurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 15

3 1 1 Rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på kommunikation, parkurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Dessa kompletterar varandra, och de kan inte tillämpas separat då man ordnar FPA:s rehabilitering. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser i form av parkurser med betoning på kommunikation avsedda för vuxna som haft cirkulationsstörningar i hjärnan (nedan stroke) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurser är att med omfattande metoder och utgående från de individuella behoven förbättra eller upprätthålla rehabiliteringsklientens fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga och deltagande och i mån av möjlighet också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurserna med betoning på kommunikation som är avsedda för personer som haft stroke genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 12 och 9,10 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. I regel kan man inte delta upprepade gånger i rehabiliteringskurser med betoning på kommunikation. 1.2 Målsättning På rehabiliteringskurserna med betoning på kommunikation som är avsedda för personer som haft stroke eftersträvar man att nå de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes anhöriga eller närstående (nedan anhöriga/närstående) för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer som haft stroke.

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: finna och stödja lämpliga kommunikationsmetoder säkra och förbättra förmågan att producera och förstå tal hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor stärka klientens förmåga att hantera sitt liv och kommunikationssätten få klienten motiverad för egenvård få klienten att förstå betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor stödja den insjuknade personen och hans eller hennes anhöriga/närstående att klara av det dagliga livet finna sätt att klara sig i arbetet eller i vardagen skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort utnyttja kamratstöd och få kamratstöd av andra. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen eller hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Klienten och den anhöriga/närstående ska vara villiga att tillsammans delta i rehabiliteringen och få stöd för att klara av det dagliga livet och kommunikationen. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer som haft stroke och som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. Klienterna har stora problem med att producera och förstå tal och kommunikationen genom tal har försvårats. En förutsättning är att

5 3 arbets- och funktionsförmågan och förmågan att producera och förstå tal kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet och rehabiliteringsmöjligheterna ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). De rehabiliteringsklienter som antas till kurserna med betoning på kommunikation som är avsedda för personer som haft stroke har en vederbörligen diagnostiserad hjärninfarkt eller icke traumatisk intrakraniell blödning och nödvändiga undersökningar har gjorts inom hälso- och sjukvården har insjuknat för minst 6 månader sedan har medelsvår eller svår afasi till följd av en cirkulationsstörning i hjärnan och deras kommunikation genom tal har försvårats och de behöver kommunikationsmetoder som stöder och ersätter tal har bedömts av en talterapeut efter insjuknandet. Till kurserna för personer som haft stroke väljs inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen. Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Maken/makan, den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team * FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar centraliserat för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av sex medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och 2 Begrepp).

6 4 en specialistläkare (neurolog), vars andel av kursen utgör minst 16 timmar 2 talterapeuter, vars andel av kursen utgör sammanlagt minst 130 timmar ergoterapeut sjukskötare eller hälsovårdare fysioterapeut. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 235 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens och de två talterapeuternas timmar, som fastställs separat. Samtliga medlemmar i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren och de två talterapeuterna, genomför minst 16 timmar/medlem av kursen. Samtliga teammedlemmar har minst tre års erfarenhet av rehabilitering för vuxna som haft stroke. Grupphandledare* Grupphandledare för kursen är det multidisciplinära teamets ergoterapeut eller talterapeut. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Sjukskötaren eller hälsovårdaren och fysioterapeuten i det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och klientens anhöriga under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning åt klienten och åt de anhöriga. Klienten och de anhöriga/närstående kan enligt sina individuella behov kontakta handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal * Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Av följande personer som hör till den specialiserade personalen ska två personer delta i genomförandet av kursen: psykolog eller neuropsykolog socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska vara minst 59 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 8 timmar av kursen. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och 2 Begrepp).

7 5 Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, näringsterapeut, idrottsinstruktör, specialidrottsinstruktör, fotterapeut (YH), fotvårdare, taltolk, sexualterapeut eller sexualrådgivare, fritidsledare. Assisterande personal Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt minst 120 arbetstimmar/kurs är reserverade för assisterande personal. 1.5 Utformning Öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Kursen genomförs alltid i tre perioder enligt en fördelning på dygn. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för den anhöriga/närstående ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet utgör minst en fjärdedel skilt program i grupp för de anhöriga/närstående och resten av programmet genomförs så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 min. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av hela kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och 2 Begrepp).

8 6 Deltagare I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga/närstående. En vuxen anhörig/närstående deltar i rehabiliteringen under hela kursens lopp. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4-6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp, går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande och klienternas behov av förändringar i livet Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer deras situation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Tar minst 60 min. Det multidisciplinära teamets talterapeut intervjuar klienten och den anhöriga tillsammans och gör nödvändiga bedömningar. Den personliga handledaren intervjuar klienten och den anhöriga/närstående tillsammans. Det multidisciplinära teamets sjukskötare eller hälsovårdare intervjuar klienten. Under den första perioden: Det multidisciplinära teamets ergoterapeut eller fysioterapeut intervjuar och undersöker klienten. Därtill genomför den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De möten som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt.

9 7 Precisering av klientens och den anhörigas eller närståendes mål och kursplan Kursplan Tillräckligt med tid ska reserveras för klienterna och de anhöriga/närstående och för det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten, den anhöriga/närstående och det multidisciplinära teamet för uppställandet av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. I början av den mellersta perioden och den avslutande perioden bedöms den rehabilitering som skett under mellanperioden. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första

10 8 perioden samt för följande perioder. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet ett avslutande gruppsamtal med klienterna, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger anvisningar för följande period Programmets innehåll Talterapi Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och maken/makan eller de anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individualterapi och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller stroke ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Utöver gruppverksamheten betonas på kursen talterapeutens individuella handledning av klienten. Under kursen utgör talterapeutens intensiva individuella handledning sammanlagt minst 12 timmar/klient fördelat på 12 dygn (minst 1 timme/dag). Också klientens anhöriga/närstående deltar i talterapin. Den anhöriga/närstående har som uppgift att fungera som klientens par och hjälpa och stödja klienten i talterapin.

11 9 Teman Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten och den anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klienternas och de anhörigas/närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Att stödja och förbättra kommunikationssätten I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Klientens kommunikationssätt stöds genom pararbete med den anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel träning i ersättande kommunikationssätt användning av makens/makans eller kommunikationspartens interaktiva metoder prövning av olika kommunikationsapparatur, nyttoanvändning av Internet handledning i träning på egen hand, genomgång av videoinspelning och gruppdiskussioner. Handledning och träning av kognitiva funktioner I syfte att lindra de kognitiva begränsningarna, anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen samarbetar man med klienten och den anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel information om inverkan av sjukdomen eller skadan på de kognitiva funktionerna träning av uppmärksamhet, problemlösning och minnesfunktioner samt aktiviteter som stöder dessa. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och tillsammans med de anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel övning i att styra motoriska funktioner övningar i balans och kroppskontroll övningar som ökar känslan för kroppen och för rörelse stretchnings- och avslappningsövningar introduktion i och prövning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet fysioterapi i grupp och individuellt

12 10 Att klara sig i vardagen planering av och träning enligt ett eventuellt individuellt program för träning hemma och mellanuppgifter. I samråd med klienten och den anhöriga/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompensationssätt i vardagen betydelsen av att i vardagen bearbeta den fysiska och sociala miljön samt den miljö som präglar attityden samtal om anhörigas/närståendes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga stöd för klienten och anhöriga/närstående i att identifiera de olika faserna i en långsiktig rehabiliteringsprocess kartläggning av fysiska och sociala hinder i vardagsmiljön och sätt att påverka dem kartläggning av stödåtgärder som behövs för dagliga aktiviteter, bl.a. assistentoch transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av verksamhetskulturen: sätt att bearbeta förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende kultur- och konstfostran. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och den anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar tillsammans med den anhöriga/närstående och med att arbeta för att uppnå dem. Till helheten hör till exempel råd och stöd för att samla resurser kartläggning av faktorer som hjälper klienten och de anhöriga/närstående att klara sig och som stöder deras välbefinnande gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och de anhörigas/närståendes känsla av att klara sig med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten, de nära relationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna och för inbördes växelverkan strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och de anhörigas/närståendes synvinkel att söka sätt att bearbeta och uttrycka känslor i samband med sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande anpassning till de förändringar som sjukdomen medför stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen utnyttjande av kamratstöd. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och den anhöriga/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel kartläggning av stödnätverk som lämpar sig för klienten och/eller de anhöriga/närstående samt att identifiera metoder att utnyttja dem

13 11 information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga instanser, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och de anhöriga/närstående att aktivt verka för att bearbeta sina dagliga rutiner och sin sociala miljö så att de passar dem själva samtal om betydelsen av socialt stöd och metoder för växelverkan. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och den anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård hälsoinverkan av hälsosamma levnadsvanor och motion anpassning till sjukdomen frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Att klara sig i studierna och i arbetslivet Tillsammans med en klient som förvärvsarbetar eller ska återgå i arbete utreder man dennes situation, försöker finna lösningar på utmaningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel behandling av problem som hämmar inlärningen metoder och instanser som stöder klienten att orka med och klara av arbetet metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i arbetslivet kartläggning av förutsättningarna för och möjligheterna till en återgång i arbete och nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen. Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården.

14 12 Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klienternas rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och den anhöriga/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder klientens rehabilitering. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. Serviceproducenten ordnar en nätverksöverläggning för alla klienter. Nätverksöverläggningarna sköts via video eller telefon. Utöver klienten och eventuella anhöriga deltar en företrädare för hälso- och sjukvården eller företagshälsovården eller hemvården i nätverksöverläggningen. Nätverksöverläggningarna förs under kursens gång. Överläggningarna ingår i rehabiliteringsdagens pris. I planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten antecknas genomförda nätverksöverläggningar och namnen på de personer som har deltagit. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Videoinspelning Vid nätverksöverläggningar och vid kartläggning av klientens vardagsmiljö kan man använda sig av videoinspelning. Metoden kan användas då man granskar och handleder interaktionsoch funktionssituationer samt då man följer med hur processen framskrider. Klienten och den anhöriga/närstående kan stödas genom videoassisterad interaktionshandledning. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten och den anhöriga/närstående börjar man, om möjligt, föra gemensam dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten och den anhöriga/närstående med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten och den anhöriga/närstående för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten och den anhöriga/närstående teman som stöder uppnåendet av målen för rehabiliteringen genom olika uppgifter. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I den mån det är möjligt kan en anhörig/närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Uppgifterna planeras i samarbete med klienten och den anhöriga/närstående och de får skriftliga instruktioner om uppgifterna.

15 13 Den obligatoriska uppgiften för varje mellanperiod mellan kursperioderna utgörs av - att på överenskommet sätt följa med och förverkliga de mål som antecknats på målblanketten - utförande av kommunikationsövningar. Det multidisciplinära teamets talterapeut gör upp ett träningsprogram för att utveckla kommunikationsförmågan för tiden mellan kursperioderna tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående. Talterapeuten kontaktar klienten och den anhöriga/närstående per telefon eller per e-post under mellanperioden för att försäkra sig om att träningen genomförs. Andra uppgifter som handleds av andra ansvarspersoner för olika teman kan enligt individuellt behov vara till exempel träning eller bearbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med eller delta i fritids- eller föreningsverksamheten uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av den mellersta perioden Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen: Under den mellersta periodens första dag den personliga handledaren intervjuar klienten och den anhöriga/närstående tillsammans och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. det multidisciplinära teamets talterapeut intervjuar klienten och den anhöriga/närstående tillsammans. Under den mellersta perioden det multidisciplinära teamets ergoterapeut eller fysioterapeut eller andra medlemmar av den specialiserade personalen kan enligt individuellt behov intervjua klienten och bedöma hur klienten och den anhöriga/närstående klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren, ergoterapeuten eller fysioterapeuten eller en annan medlem i teamet eller den specialiserade personalen enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till undersökning hos det multidisciplinära teamets specialistläkare.

16 14 Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i grupp en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna och ger anvisningar för följande period. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden det multidisciplinära teamets specialistläkare undersöker klienten; sammanfattningar uppgjorda av övriga medlemmar av den specialiserade personalen finns tillgängliga. Specialistläkaren går tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående igenom de ärenden som ska skrivas in i rehabiliteringsrapporten. det multidisciplinära teamets talterapeut intervjuar klienten och den anhöriga/närstående tillsammans. den personliga handledaren intervjuar klienten och den anhöriga/närstående tillsammans. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de två sista dagarna av den avslutande perioden förs ett individuellt avslutande samtal med klienten och den anhöriga/närstående tillsammans. I samtalet deltar minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under samtalet utvärderas genomförandet av kursen och säkras att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mätmetoder som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts.

17 15 Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se Standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och under rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för uppställning av mål (GAS) Mått för funktionell kommunikationsförmåga The Communicative Effectiveness Index (CETI) Mätningarna av den funktionella kommunikationsförmågan utförs under den första och den sista perioden. Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Vid mätningarna beaktas klientens kognitiva situation. Mätningarna utförs under den första och den sista perioden Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: Fysiska test av prestationsförmågan Med beaktande av belastningstolerans och ändamålsenlighet

18 16 - Bergs balanstest - 10 meters gångtest - 6 minuters gångtest - ändamålsenliga tester av kroppens och extremiteternas rörlighet och styrka Mätning i anslutning till funktionsförmågan Barthel eller IADL