FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR NÄRSTÅENDEVÅRDARE - Rehabiliteringskurser för närståendevårdare, parkurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för närståendevårdare Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfasen Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 15

3 1 1 Rehabiliteringskurser för närståendevårdare Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för närståendevårdare och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. Rehabiliteringskursen riktar sig till personer som är verksamma som närståendevårdare och de anhöriga eller närstående personer som dessa sköter. Rehabiliteringskurserna för närståendevårdare ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Om en klient och en anhörig/närstående person anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Klientsäkerhet, första hjälpen-jour och jour Första urval Vid denna servicelinje ska serviceproducenten dygnet runt ha en person på plats som kan ge första hjälpen (FRK:s kurs Fhj 1 eller utbildning på motsvarande nivå) och som avlagt grundläggande hälsovårdsexamen. Detta gäller också kvällar och nätter om det är fråga om rehabilitering i sluten vård. På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning På rehabiliteringskurserna för närståendevårdare arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för närståendevårdare. Utöver att säkerställa och förbättra funktionsförmågan har kursen följande målsättningar:

4 2 att ge information och visa på konkreta metoder som möjliggör för klienterna att bevara sin hälsa och livskvalitet att ta fram individuella lösningar på problemsituationer i vardagen att identifiera belastningsfaktorerna och stressen i närståendevårdarnas arbete och att lära ut hanteringen av dem att stödja klienten och den anhöriga/närstående person som klienten sköter, så att de tillsammans klarar av det dagliga livet att ge klienterna sjukdomsinformation och de färdigheter som krävs för skötseln av anhöriga. Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella vilket beaktas vid planeringen av den individuella delen av kursen. Också icke-synliga symtom, såsom problem med beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen och hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För att målen ska nås är det viktigt att klienten är motiverad för rehabiliteringen och upplever att det är viktigt att förbättra sin funktionsförmåga. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen består av personer som dagligen fungerar som närståendevårdare och som på grund av någon sjukdom och/eller eventuella symtom på utmattning har behov av rehabilitering i kursform som genomförs multiprofessionellt. En förutsättning är att funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen och att sjukdomen och/eller symtomen medför avsevärda svårigheter att fungera som närståendevårdare. Närståendevårdarna är av olika åldrar och är med i eller utanför arbetslivet. Till rehabiliteringskurserna för närståendevårdare antas inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården (FRPL 12 ). I rehabiliteringskurserna för närståendevårdare, som är parkurser, deltar förutom klienterna även de anhöriga/närstående som klienterna sköter

5 Anhöriga och närstående Vid rehabiliteringen tar man del av och utnyttjar klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående (nedan anhörig/närstående) som klienten sköter. Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fem medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (inom allmänmedicin, geriatri, psykiatri eller neurologi), vars andel av kursen utgör minst 26 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare en fysioterapeut eller ergoterapeut en psykolog en socialarbetare, socionom (YH), rehabiliteringshandledare (YH) eller geronom (YH) Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt vara minst 175 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 5 timmar av kursen. Minst tre medlemmar av det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av närståendevårdare. Grupphandledare* Kursens grupphandledare är en sjukskötare eller hälsovårdare, eller fysioterapeut eller ergoterapeut, eller socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) eller geronom (YH) som ingår i det multidisciplinära teamet. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna och de anhöriga/närstående under kursens gång samt svarar för Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Två medlemmar av det multidisciplinära teamet (en sjukskötare eller hälsovårdare, fysioterapeut eller ergoterapeut, och socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) eller geronom (YH)) är personliga handledare för klienterna under hela rehabiliteringen. En handledare har hand om 4 6 klienter. Den personliga handledaren ger klienterna råd och handledning. Klienterna kan enligt sina individuella behov kontakta handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst två personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: näringsterapeut specialidrottsinstruktör idrottsinstruktör (YH) läkare med pågående specialistutbildning. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 20 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 5 timmar av kursen. Annan personal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel en närvårdare, konditionsskötare, näringsterapeut, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stödjer och handleder klienterna och deras anhöriga/närstående i de dagliga rutinerna enligt deras behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Den assisterande personalen svarar dessutom dygnet runt för det rehabiliterande vårdarbete som gäller de anhöriga/närstående och handledningen av dem enligt deras individuella behov. Assisterande personal för klienterna Sammanlagt ska minst 100 timmar/kurs reserveras för personal som assisterar klienterna. Assisterande personal som arbetar med klienterna ska ha minst ett års erfarenhet av rehabilitering. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 Assisterande personal för anhöriga/närstående Sammanlagt ska minst 720 timmar/kurs reserveras för personal som assisterar anhöriga/närstående. De arbetstimmar som krävs av den assisterande personalen beror på hur många anhöriga och närstående som deltar i kursen, hur svår deras funktionsnedsättning är samt på hur stort behovet av hjälp, stöd och övervakning är. Som assisterande personal vid rehabiliteringen av anhöriga/närstående deltar en närvårdare och/eller en primärskötare. Assisterande personal som arbetar med anhöriga/närstående ska ha minst ett års erfarenhet av rehabilitering. Den assisterande personalen svarar för allt rehabiliterande vårdarbete och all handledning under rehabiliteringsperioderna som gäller anhöriga/närstående, om inte annat avtalats med de anhöriga/närstående och deras närståendevårdare. Den fysioterapeut eller ergoterapeut, sjukskötare eller hälsovårdare som deltagit i specialistläkarintervjun handleder den assisterande personal som deltar i rehabiliteringen av klienterna och av de anhöriga/närstående på ett sådant sätt att säkerheten i samband med den fysiska träningen är tryggad. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. En kurs varar sammanlagt 15 dygn och omfattar även ett (1) hembesök. Den kan genomföras som 5 dygn, 1 hembesök och dygn. Hembesöket görs alltid efter den första perioden. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för en anhörig/närstående ingår också minst 4 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Den anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen i den mån det är möjligt med hänsyn till hans eller hennes funktionsförmåga. Allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen kan ingå i det handledda rehabiliteringsprogrammet om de stödjer rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt.

8 6 En kurs i öppen och sluten vård genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienter och anhöriga/närstående. Deltagare I en kurs deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 anhöriga/närstående. Maken/makan eller en vuxen anhörig/närstående deltar i rehabiliteringen under hela kursen. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av ca 12 månader. Hembesöket görs inom en månad efter den första perioden. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfasen Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer klienternas och de anhörigas/närståendes helhetssituation. Under den första perioden: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker den anhöriga/närstående och bedömer dennes helhetssituation tillsammans med fysioterapeuten eller ergoterapeuten, eller sjukskötaren eller hälsovårdaren. Samtidigt ser man till att säkerheten vid den fysiska träningen är tryggad och gör upp en rehabiliteringsplan för den anhöriga/närstående. Klienten kan vid behov delta i intervjun och undersökningen av den anhöriga/närstående om han eller hon samtycker. Minst 60 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Psykologen intervjuar och bedömer klienten.

9 7 Dessutom genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De möten som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. En kursplan som svarar mot de individuella målen utarbetas för klienterna i början av kursen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen (inklusive assisterande personal som deltar i det rehabiliterande vårdarbetet och handledningen av de anhöriga/närstående) ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens gång och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionsnedsättning och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten, en anhörig/närstående och det multidisciplinära teamet för uppställandet av 1 3 GASmål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas av en medlem i det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok.

10 8 Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för de personliga handledarna och grupphandledaren ett avslutande gruppsamtal med klienterna, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. För klienterna och de anhöriga/närstående gör man upp ett skriftligt kursprogram som efter enskilt behov kompletteras med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas för varje klient de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller klientens sjukdom. Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stödjer dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stödjer klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar.

11 9 Teman Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stödjer uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienterna. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klientens och de anhörigas/närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. De anhöriga/närstående utgör en heterogen grupp med hänsyn till sin åldersfördelning och funktionsförmåga. Därför bestämmer man alltid för varje grupp och från fall till fall om de anhöriga/närstående ska delta i klienternas grupprogram och individuella sammankomster. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samverkan kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och - förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och tillsammans med de anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel fysioterapi individuellt eller i grupp övning i att styra motoriska funktioner övningar i balans och kroppskontroll övningar som ökar kropps- och rörelsekänslan genomgång av principerna för muskel- och uthållighetsträning samt planering av ett lämpligt program övning och handledning i att minska belastningen på lederna övning, handledning och terapi i att bemästra smärta stretching- och avslappningsövningar introduktion i och provning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och de anhöriga/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompensationssätt i vardagen betydelsen av att bearbeta en uppgift eller ett rum i vardagen betydelsen av att i vardagen bearbeta den fysiska och sociala miljön samt den miljö som präglar attityden

12 10 anhörigas/närståendes, familjens och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga samtal om anhörigas/närståendes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga stöd för anhöriga/närstående och klienten i att identifiera de olika faserna i en långsiktig rehabiliteringsprocess råd och stöd för klienten, de anhöriga/närstående i att samla krafter kartläggning av situationer som orsakat svårigheter samt identifiering av aktörer i klientens och de anhörigas/närståendes närmaste nätverk för att lösa situationen kartläggning av de stödåtgärder som behövs för de dagliga aktiviteterna, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av familjens handlingskultur: sätt att bearbeta förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stödjer klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och den anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som hjälper klienten, de anhöriga/närstående att klara sig och som stödjer deras välbefinnande gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och de anhörigas/närståendes känsla av att klara sig med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten, de anhöriga/närstående och på familjen, de nära relationerna och vardagslivet stöd för växelverkan mellan klienten och de anhöriga/närstående strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och de anhörigas/närståendes synvinkel försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel stöd för relationen mellan klienten och den anhöriga/närstående fastställande av lämpliga stödnätverk för klienten, den anhöriga/närstående och/eller den övriga familjen samt olika sätt att använda dem information om lagfrågor och om villkoren för beviljande av nödvändiga sociala förmåner samt frågor i anslutning till ansökan om en förmån information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och den anhöriga/närstående att aktivt verka för att bearbeta sina dagliga rutiner och sin sociala miljö så att de passar dem själva samtal om betydelsen av socialt stöd och om metoder för interaktion.

13 11 Information och handledning gällande faktorer som påverkar hälsan Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och dennes anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoeffekter av sunda levnadsvanor och motion åldersrelaterade förändringar samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Tillsammans med klienten och en anhörig/närstående sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam och bra kost och dess betydelse för det egna välbefinnandet planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål att beakta speciella dietbehov identifiering av risken för benskörhet i samband med sjukdomar i rörelseorganen och nödvändig supportiv behandling dietens betydelse för hälsan, särskilt med tanke på förebyggande och behandling av diabetes och därmed relaterade sjukdomar sammansättningen av kost som främjar hälsan och viktkontrollen (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -sort mm.) kosten i praktiken (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytm etc.) samordning av måltider och läkemedelsbehandling specialfrågor enligt behov och hur akut situationen är (t.ex. risk för undernäring). Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Separat program för den anhöriga/närstående Om funktionsförmågan hos den anhöriga/närstående som klienten sköter tillåter det, kartlägger man livssituationen tillsammans med den anhöriga/närstående och ser över de metoder genom vilka han eller hon i mån av möjlighet kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. De anhöriga/närstående utgör en heterogen grupp med hänsyn till sin åldersfördelning och funktionsförmåga. Därför bestämmer man alltid för varje grupp och från fall till fall om de anhöriga/närstående ska delta i grupper med separat program. Tillsammans med det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen svarar den assisterande personalen för det rehabiliterande vårdarbetet och handledningen av den anhöriga/närstående under klientens rehabiliteringsperioder. Målet med rehabiliterande vårdarbete och handledning för anhöriga/närstående i grupp är att trygga och/eller upprätthålla olika delområden av deltagarnas funktionsförmåga och även att deltagarna ska aktiveras socialt och få stöd från andra i samma situation. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen

14 12 samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stödjer klienten i rehabiliteringen. fysisk aktivering: t.ex. muskelstyrketräning, aerobisk träning, gångträning samt balans-, gestaltnings- och avslappningsövningar kognitiv och social aktivering: t.ex. hjärngymnastik där man aktiverar den motoriska hjärnbarken med hjälp av rörelser, musik och fantasibilder lämpliga aktiviteter som stimulerar den allmänna funktionsförmågan. Rehabiliterande vårdarbete och handledning under annan tid sker i samband med dagliga aktiviteter såsom av- och påklädning, tvättning, måltider och fritidsaktiviteter, varvid den assisterande personalen handleder den anhöriga/närstående. Handledningen planeras tillsammans med klienten, den anhöriga, den assisterande personalen och fysio- eller ergoterapeuten. Det rehabiliterande vårdarbete och den handledning som sker under annan tid ingår inte i den andel av rehabiliteringsdagen som utgörs av den rehabilitering som det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen genomför. Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Hembesök Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och/eller inom hälsooch sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. hälso- och sjukvården eller någon annan vårdenhet. På hemorten kontaktas den representant för tjänster eller aktörer (t.ex. hälso- och sjukvården, socialväsendet, lokala organisationer, församlingen) som är viktigast för klienten och den anhöriga/närstående med tanke på den fortsatta rehabiliteringen hemma. Klienten och den anhöriga/närstående kartlägger med stöd av det multidisciplinära teamet ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stödjer rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klientens behov under kursen och efter den. Efter inledningsperioden gör den personliga handledaren ett hembesök, där man granskar de behov som rör klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Ett hembesök räcker 2 3 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. I hembesöket deltar en anhörig/närstående samt den representant för tjänsterna på hemorten (t.ex. hemvården, hemsjukvården, minneskliniken, socialväsendet) som är viktigast med hänsyn

15 13 till klientens förmåga att klara sig i vardagen och som ger stöd och handledning vid utredningen av de stödfunktioner som närståendevårdaren behöver. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök inklusive resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med nätverksöverläggning. Om hembesöket ersätts med en nätverksöverläggning, är ämnet för överläggningen att analysera de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksöverläggningen förs via video eller telefon under kursens gång. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksöverläggningen ingår i rehabiliteringsdagens pris. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stödjer måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna är t.ex. träning eller omarbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredning och provning av de möjligheter som stödjer rehabiliteringen eller medverkan på hemorten, t.ex. att bekanta sig med eller delta i fritids- eller föreningsverksamheten uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av de mellersta perioderna Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster samt avslutande möte Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under den mellersta periodens första dag: Den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger de förändringar som skett i klientens helhetssituation och som kan påverka genomförandet av rehabiliteringen.

16 14 Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till specialistläkaren i det multidisciplinära teamet för undersökning. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör de personliga handledarna och grupphandledarna tillsammans med klienterna en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster samt avslutande möte Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden undersöks klienten av specialistläkaren. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden har den personliga handledaren ett individuellt avslutande samtal med klienten och den anhöriga/närstående. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt utvärderar man uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp planer för fortsättningen i syfte att säkerställa den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens och den anhörigas/närståendes funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras.

17 15 Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mätoch utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Metoder för mätning och bedömning av klienten GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Belastningstest för närståendevårdare - COPE-index eller motsvarande svenskspråkigt test (testet utförs i början av den första perioden och i slutet av den sista perioden) Fysiska test av prestationsförmågan 6 minuters gångtest eller UKK-gångtest (i grupp) eller cykelergometertest (testet utförs under den första perioden) Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36, WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test (testet utförs i början av den första perioden och i slutet av den sista perioden) Frågeblanketter som lämpar sig för utvärdering av sinnesstämning och livstillfredsställelse GDS, BDI-21, DEPS, SOC eller Life Satisfaction Scale (testet utförs i början av den första perioden) Mät- och utvärderingsmetoder för anhöriga För anhöriga och närstående finns inga obligatoriska mätningar eller utvärderingar Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov.