FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSUNDERSÖKNING Gäller från

2 INNEHÅLL I ALLMÄNNA PRINCIPER II YRKESINRIKTAD REHABILITERING Rehabiliteringsundersökning Syfte Rehabiliteringsklienter Personal Uppbyggnad Genomförande Inledningsfas Genomförande av program med fortsatt undersökning Undersökningens slutskede Uppföljningsdagar eller uppföljningsbesök Utvärdering och mätning...8

3 1 Rehabiliteringsundersökning De standarder för rehabilitering i öppen och sluten vård som träder i kraft vid början av 2011 och senare består av två delar: en allmän del som gäller alla servicelinjer och en del för varje servicelinje. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den för rehabiliteringsundersökning avsedda servicelinjevisa del som innehåller närmare beskrivningar av linjens innehåll, struktur och personal. 1 Syfte Rehabiliteringsundersökningens syfte är att klienten ska hålla sig kvar eller komma ut i arbetslivet. Rehabiliteringsundersökningen resulterar i en genomförbar, individuell yrkesinriktad rehabiliteringsplan jämte rehabiliteringsalternativ. 2 Rehabiliteringsklienter I den av serviceproducenten utförda undersökningen bedöms klientens fysiska och psykiska hälsotillstånd och hans eller hennes funktions- och arbetsförmåga. Klientens situation bedöms i relation till de hälsomässiga förutsättningarna och till klientens ålder, utbildning och yrkeskunskap. Dessutom gås klientens sociala och ekonomiska livssituation igenom med tanke på rehabiliteringsutsikterna. Tillsammans med klienten och utifrån dennes hälsotillstånd och individuella livssituation utvärderas klientens yrkesinriktade rehabiliteringsutsikter och hans eller hennes motivation med tanke på yrkesinriktad rehabilitering samt frågan om rätt tidpunkt för behov och genomförande av rehabilitering. Med tanke på tryggandet av arbetsförmågan på lång sikt utreds vid behov klientens möjligheter till fortsatta studier. När det gäller unga klienter utgörs det centrala elementet i rehabiliteringsplanen ofta av en plan för fortsatt utbildning och för tryggande av genomförandet av utbildningen. Rehabiliteringsundersökningen ska göras i ett så tidigt skede som möjligt och i ett skede som är lämpligt med tanke på målen för rehabiliteringen. FPA ordnar rehabiliteringsundersökningar för handikappade personer vars arbetsförmåga och förvärvsmöjligheter väsentligt har försvagats på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller skada, eller som inom de närmaste åren löper risk för arbetsoförmåga. En rehabiliteringsundersökning ordnas för de kunder för vilka FPA-anordnad yrkesinriktad rehabilitering är aktuell och för vilka hälso- och sjukvårdens, företagshälsovårdens, undervisningsväsendets eller andra lokala aktörers sakkunskap och metoder inte räcker till för att utarbeta en yrkesinriktad rehabiliteringsplan med beaktande av behovet av ett multidisciplinärt arbetssätt. En rehabiliteringsundersökning kan anordnas bl.a. när - hälso- och sjukvården eller andra lokala aktörer inte i tillräcklig omfattning har förmått utreda begränsningarna i en klients funktions- och arbetsförmåga med tanke på yrkesinriktad rehabilitering - det på grund av klientens sjukdom eller skada inte är ändamålsenligt att utarbeta en utbildningsplan inom yrkesvägledningen eller med hjälp av skolans studiehandledning - klientens sociala eller prestationsrelaterade problem försvårar utarbetandet av en rehabiliteringsplan.

4 2 För en ung klient kan behovet av rehabiliteringsundersökning föranledas t.ex. av en störning i inlärningsförmågan eller i språk- och talutvecklingen som begränsar arbets- och studiemöjligheterna. Behov av rehabiliteringsundersökning föreligger särskilt i fall där störningen är svårartad eller där en lindrigare störning förekommer tillsammans med en annan fysisk eller psykisk sjukdom som begränsar arbets- och funktionsförmågan. En rehabiliteringsundersökning kan också ordnas medan medicinsk behandling, t.ex. terapi, ännu pågår, om det är motiverat med tanke på att rehabiliteringen ska kunna inledas så tidigt som möjligt. Klientens hälsotillstånd ska ändå ha utretts och klienten ha fått tillräcklig behandling inom hälso- och sjukvården innan rehabiliteringsundersökningen inleds. Dyra och krävande medicinska eller andra motsvarande undersökningar ingår inte i rehabiliteringsundersökningen, utan hör till hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. 3 Personal Multidisciplinärt team * Serviceproducenten ska utse ett team för en rehabiliteringsundersökning. I teamet ingår alltid - en läkare - en socialarbetare/socionom (YH) eller en rehabiliteringshandledare (YH) - en psykolog - en arbetslivskonsult ** Minst tre av teamets medlemmar ska ha minst tre års erfarenhet av arbete inom yrkesinriktad rehabilitering. En arbetslivskonsult som är medlem av det multidisciplinära teamet bör ha yrkeshögskoleexamen eller en gammal examen på institutnivå. I undantagsfall kan det för en i teamet ingående arbetslivskonsult räcka med yrkesinriktad grundexamen på andra stadiet, om han vid tidpunkten för inlämnandet av anbudet är anställd hos den serviceproducent som genomför rehabiliteringen och har minst 3 års erfarenhet av arbete inom yrkesinriktad rehabilitering. Övrig specialiserad personal* Även övrig specialiserad personal kan enligt klientens behov delta i en rehabiliteringsundersökning. Det kan vara fråga om t.ex. - en specialläkare - en fysioterapeut/arbetsfysioterapeut - en ergoterapeut - en neuropsykolog - en företagshälsovårdare - en hälsovårdare - en lärare - en speciallärare. - en sjukskötare. - en IT-instruktör - en näringsterapeut - en talterapeut * Behörighetskraven för det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och annan personal ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar). ** Arbetslivskonsulterna definieras olika beroende på om de är medlemmar av ett multidisciplinärt team eller ingår i den specialiserade personalen (Standardens allmänna del, Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar).

5 3 4 Uppbyggnad - en hörselvårdsassistent - en rehabiliteringshandledare - en kommunikationsinstruktör - en hjälpmedelstekniker. Personlig handledare* Serviceproducenten utser någon av medlemmarna i det multidisciplinära teamet till personlig handledare för klienten. Klienten kan diskutera frågor som gäller rehabiliteringen med sin personliga handledare. Handledaren stöder klienten under rehabiliteringsprocessen när det gäller målsättningarna för rehabiliteringsundersökningen, planeringen av rehabiliteringen och uppföljningen av hur målen förverkligats. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan ingå i rehabiliteringsundersökningspersonalen, t.ex. en fritidsledare, en idrottsinstruktör och en dietist. Behörighetskraven för det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och annan personal ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar). Den totala omfattningen av en rehabiliteringsundersökning fastslås individuellt. Undersökningen består av högst 15 undersökningsdagar och 1 3 uppföljningsdagar. Rehabiliteringen genomförs alltid i öppen vård. Undersökningsdagar Antalet undersökningsdagar är i allmänhet högst 12 dagar. På förslag av anordnaren kan undersökningen dock förlängas med högst tre dagar, om förverkligandet av undersökningens mål av motiverad orsak förutsätter detta. Beroende på klientens individuella behov och situation kan undersökningen också vara kortare än 12 dagar. Rehabiliteringsundersökningar genomförs i öppen vård under vardagar (må fre). En öppenvårdsdag pågår minst 6 timmar, varav det i undersökningen ingående programmet (intervjuer, undersökningar, annat program) utgör minst 5 timmar. I rehabiliteringsdagen ingår undersökningar och intervjuer av personer med yrkesutbildning inom rehabiliteringen samt annat program och programenliga pauser, förflyttningar mellan lokaler samt lunch- och mellanmålspauser. Inkvartering och helpension kan vid behov ordnas för de klienter för vilka det inte är ändamålsenligt att färdas hemifrån dagligen t.ex. på grund av långa resor och/eller besvärliga trafikförbindelser. Inkvarteringen kan ordnas antingen i serviceproducentens egna inkvarteringsutrymmen eller hos en extern inkvarteringsrörelse eller i en separat lägenhet. Rehabiliteringsundersökning ordnas inte under veckoslut, men inkvartering och helpension kan även ordnas då på ovan nämnda villkor. Uppföljningsdagar eller uppföljningsbesök En rehabiliteringsundersökning omfattar utöver undersökningsdagarna även 1 3 uppföljningsdagar eller -besök, som enligt klientens individuella behov genomförs inom 6 månader efter undersökningens slut. En uppföljningsdag omfattar minst 5 timmar. Längden på ett uppföljningsbesök är 2 4 timmar. I samband med rehabiliteringsundersökningsbeslutet beviljas utöver undersökningsdagarna alltid en uppföljningsdag eller ett uppfölj-

6 5 Genomförande 5.1 Inledningsfas 4 ningsbesök. Om det behövs flera uppföljningsdagar eller -besök beviljas dessa på förslag av serviceproducenten. Efter att ha fått beslutet om en rehabiliteringsundersökning och de handlingar som är nödvändiga med tanke på rehabiliteringen ska serviceproducenten bedöma hur brådskande undersökningen är. Brådska som beror på klientens hälsotillstånd eller någon annan orsak beaktas när tidpunkten för rehabiliteringsundersökningen planeras. På basis av remissuppgifterna från FPA ska en läkare vid rehabiliteringsinrättningen innan undersökningen inleds försäkra sig om att en rehabiliteringsundersökning är lämplig för klienten. Rehabiliteringsundersökningen ska i regel inledas inom fyra veckor efter att rehabiliteringsbeslutet har anlänt till serviceproducenten. Undersökningen kan i undantagsfall inledas senare, i regel dock senast inom åtta veckor efter att beslutet anlänt. Vid dröjsmål förutsätts en motiverad orsak som närmast är föranledd av klienten. En rehabiliteringsundersökning genomförs under tre månaders tid i enlighet med klientens behov. Undersökningen kan genomföras i 1 3 etapper. Den genomförs enligt det planerade programmet som preciseras i början av varje etapp. Det dagliga programmet ska vara komprimerat och omfatta flera deluppgifter. En del av programmet kan bestå av verksamhet i grupp. Klientens personliga handledare anvisar klienten att under fritiden delta i och utnyttja bl.a. de allmänna föreläsningarna, gruppsamtalen och motionsmöjligheterna. Under den inledande delen av rehabiliteringsundersökningen informeras klienten om undersökningens syfte och innehåll, det görs en basutredning om klientens situation och undersökningens innehåll planeras i samråd med klienten. Under den första undersökningsdagen anordnas ett informations- och introduktionsmöte för klienten. Under mötet bekantar klienten sig med sitt team och får en allmän presentation av undersökningens mål och genomförande samt inrättningens lokaler, verksamhet och säkerhetsanvisningar. Inledande diskussion Vid en inledande diskussion mellan klienten och teamet eller teamets viktigaste sakkunniga säkerställs att klienten är motiverad för undersökningen. Undersökningens mål och program preciseras också i samråd med klienten. Samtidigt kontrolleras att klienten känner till alla de handlingar som ligger till grund för undersökningen. Individuella intervjuer I inledningsskedet genomförs alltid - läkarundersökning - individuella samtal med teamets övriga medlemmar. Vid läkarundersökningen och de individuella samtalen med teamets övriga medlemmar utreds basfakta om klientens hälsotillstånd, sociala, ekonomiska och yrkesmässiga situation samt psykiska resurser. Vid undersökningen och samtalen bedöms behovet av ytterligare medicinska undersökningar och konsultationer samt behovet av individuella besök hos den specialiserade personalen. Dessa kan vid behov genomföras redan i inledningsskedet.

7 5 Vid samtalen utreds vad klienten är intresserad av och vilka starka sidor klienten har samt på vilka delområden klienten har behov av stöd med beaktande av hans eller hennes livssituation och hälsotillstånd. Klientens utbildningsmöjligheter och -beredskap utreds vid behov av klienten och en teammedlem som är insatt i planering av yrkesutbildning. Uppställande av mål för rehabiliteringsundersökning Utifrån intervjuerna i inledningsskedet gör klienten och den personliga handledaren eller någon annan medlem av det multidisciplinära teamet upp de viktigaste målsättningarna för rehabiliteringsundersökningen med hjälp av GAS-metoden. Samtidigt funderar man tillsammans med klienten över de metoder med vilka de individuella målen kan nås. Målen preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång. Inledningsfasen utmynnar i ett samtal om de gemensamma målen där klienten och teamet eller teamets nyckelpersoner avtalar om fortsatt undersökning och om dess genomförande, innehåll och eventuella uppgifter mellan perioderna. För den fortsatta undersökningen utarbetar man tillsammans ett skriftligt program och preciserar vid behov undersökningens mål. Programmet och tidtabellsplanen för genomförandet av den fortsatta rehabiliteringsundersökningen sänds skriftligt till FPA:s byrå. Ifall det inte anses nödvändigt att fortsätta rehabiliteringsundersökningen ska beslutet tas redan i detta skede. Ett beslut om att avsluta undersökningen fattas i samråd med klienten, och orsaken till avslutandet antecknas i rehabiliteringsrapporten. 5.2 Genomförande av program med fortsatt undersökning Sakkunnigundersökningar och konsultationer enligt den i inledningsfasen uppgjorda planen genomförs under fortsättningsperioden eller -perioderna i snabb takt. Då görs en grundlig kartläggning av klientens hälsotillstånd, sociala och yrkesmässiga situation samt psykiska resurser i relation till de yrkesmässiga målen och önskemålen. I undersökningen används medicinska, sociala, psykologiska och yrkesinriktade undersökningsmetoder. Under rehabiliteringsundersökningens gång görs de undersökningar och mätningar av klientens hälsotillstånd och fysiska och psykiska prestationsförmåga som behövs vid uppgörandet av en yrkesinriktad rehabiliteringsplan. Vid behov kartläggs eventuella inlärningssvårigheter och deras inverkan på arbetsförmågan. Undersökningen ska i enlighet med det skriftliga programmet genomföras i form av individuell handledning samt i multidisciplinära team som klienten deltar i. Undersökningen kan omfatta olika former av gruppaktiviteter, där man använder sig av samtal och stöd från andra personer i samma situation. En viktig del av undersökningen är en bedömning av klientens kompetens och förmåga att klara sig i arbetslivet i relation till hälsotillståndet och den psykosociala funktions- och arbetsförmågan. Läkarundersökning Vid läkarundersökning enligt fortsättningsprogrammet utreder teamets läkare grundligt hur klientens hälsotillstånd och hälsorelaterade problem inverkar på hans/hennes funktions- och arbetsförmåga och rehabiliteringsmöjligheter. Läkaren diskuterar med klienten om eventuella medicinska tilläggsutredningars och specialistläkarkonsultationers inverkan på uppgörandet av en yrkesinriktad rehabiliteringsplan.

8 6 Individuella besök hos psykolog En psykolog som ingår i teamet utför under perioden erforderliga psykologiska undersökningar som hänför sig till klientens hälsotillstånd och hans/hennes funktions- och inlärningsförmåga och gör på basis härav en bedömning av klientens psykiska förutsättningar och rehabiliteringsmöjligheter med hänsyn till dennes funktionsförmåga. Individuella besök hos socialarbetare En i teamet ingående socialarbetare 1 samlar in information som preciserats vid individuella intervjuer beträffande klientens livssituation och sociala förutsättningar och rehabiliteringsmöjligheter med hänsyn till klientens funktionsförmåga. Kartläggning av den yrkesmässiga situationen En arbetslivskonsult ska i samråd med klienten och utifrån det individuella behovet kartlägga arbetsmarknaden inom klientens pendlingsregion. Vid behov kan klienten under arbetslivskonsultens handledning utföra olika slags arbets- och funktionstest och bekanta sig med olika arbetsuppgifter. Om klienten har en anställning utreds förutsättningarna för yrkesinriktad rehabilitering i samråd med arbetsgivaren och företagshälsovården. Kartläggning av utbildningsmöjligheter Vid behov kartläggs i samråd med klienten utbildningsmöjligheter och frågor som gäller hur man söker utbildning. Klienten ska anvisas att söka information om arbetslivet och olika utbildningsmöjligheter bl.a. på Internet och att utnyttja arbets- och näringsbyråns sakkunskap. Med beaktande av klientens förutsättningar och behov ges handledning i att använda dataprogram t.ex. för att skriva arbets- och utbildningsansökningar. Konsultationer och intervjuer med den specialiserade personalen Under fortsättningsperioden eller -perioderna genomförs i snabb takt de undersökningar och konsultationer av specialiserad personal som följer av den plan som utarbetats under den inledande kartläggningen och senare preciserats. Undersökningar Åtminstone de nedannämnda undersökningarna (se tabellen) kan genom serviceproducentens försorg genomföras för mätning av klientens fysiska och psykiska funktionsförmåga och för uppgörande av en plan för yrkesinriktad rehabilitering. 1 Alternativt en socionom (YH) eller en rehabiliteringshandledare (YH), se sidan 2 Multidisciplinärt team.

9 Tabell: Rehabiliteringsundersökning, grundläggande undersökningar 7 1. Av laboratorieundersökningar: grundläggande undersökningar på allmänläkarnivå 2. Mätning av den fysiska kapaciteten a) aerobiskt konditionstest - indirekt ergometertest b) muskelkonditionstest c) balanstest eller muskelsnabbhetstest för mätning av den motoriska konditionen d) mätning av ledernas rörelseomfång 3. Psykologiska undersökningar a) psykologiska grundläggande test b) psykologiska yrkesvägledningstest 4. Syn- och hörselundersökningar a) hörseltest b) syntavla Utöver de ovannämnda grundläggande undersökningarna kan även andra ändamålsenliga undersökningar utföras, t.ex. dyslexitest och andra test för bedömningen av inlärningssvårigheter och beteendestörningar. 5.3 Undersökningens slutskede I slutskedet av undersökningen ska klienten och teamet tillsammans göra upp en yrkesinriktad rehabiliteringsplan. Vid utarbetandet av planen beaktas undersökningens frågeställningar och resultat, den individuella handledningen och eventuell grupphandledning samt de diskussioner som förts med klienten om hans situation och mål. Vid den avslutande diskussionen mellan teamet eller teamets nyckelpersoner och klienten försäkrar man sig om att rehabiliteringsplanen är genomförbar och diskuterar uppföljningstidtabell och program. Efter den avslutande diskussionen får klienten ett skriftligt sammandrag om de uppgifter och åtgärder som genomförandet av den yrkesinriktade rehabiliteringsplanen kräver av honom/henne. Före den avslutande diskussionen, och enligt behov också efter den, ska den personliga handledaren med klientens tillstånd vid behov kontakta vård- och rehabiliteringsinstanserna på klientens hemort samt företagshälsovården eller arbetsgivaren och FPA. På så sätt säkerställer den personliga handledaren att rehabiliteringsprocessen fortsätter efter undersökningens slut. I första hand ska klienten själv sköta kontakterna till de rehabiliterings- och vårdinstanser som behövs med tanke på den fortsatta rehabiliteringen. Den yrkesinriktade rehabiliteringsplanens innehåll Den av klienten och teamet uppgjorda yrkesinriktade rehabiliteringsplanen fogas till rehabiliteringsrapporten i anslutning till rehabiliteringsundersökningen (se standardens allmänna del). Den yrkesinriktade rehabiliteringsplanen ska bygga på de sakkunnigas undersökningar och bedömningar och på klientens egen uppfattning. I den yrkesinriktade rehabiliteringsplanen antecknas - den yrkesinriktade rehabiliteringsplanen jämte alternativ - klientens eventuella avvikande åsikter - eventuell annan rehabilitering som behövs - svar på de frågor som FPA har ställt - alla centrala undersökningsresultat - konsultations- och sakkunnigutlåtanden - genomförandet av klientens individuella mål (blankett för uppställning av mål, GAS) - uppföljningsdagarnas mål och genomförande.

10 5.4 Uppföljningsdagar eller uppföljningsbesök 6 Utvärdering och mätning 8 Under uppföljningsdagarna eller -besöken ska problem med genomförandet av rehabiliteringsplanen utredas i samråd med klienten och klienten ges stöd och vägledning vid genomförandet. Klienten diskuterar med den personliga handledaren och med andra behövliga medlemmar av teamet och specialiserad personal. Den personliga handledaren kan tillsammans med klienten besöka olika myndigheter e.d. för att säkerställa att rehabiliteringsprocessen fortsätter. Under den sista uppföljningsdagen fyller klienten i en blankett för uppföljning av FPAanordnad rehabiliteringsundersökning. Klienten och den personliga handledaren eller någon annan teammedlem utvärderar genomförandet av rehabiliteringsprocessens fortsättning och de åtgärder som fortsättningen kräver på basis av svaren och uppföljningsdagens diskussioner. Måluppfyllelsen utvärderas i samråd med klienten med hjälp av GAS-metoden. Över uppföljningsdagarna eller -besöken uppgörs en kort rehabiliteringsrapport innehållande en bedömning av situationen vad gäller genomförandet av rehabiliteringsplanen och eventuella fortsatta åtgärder. Rehabiliteringsrapporten, blanketten för uppställning av mål (GAS) och blanketten för uppföljning av FPA-anordnad rehabiliteringsundersökning sänds till FPA. Teamets medlemmar och den specialiserade personalen utvärderar rehabiliteringsresultaten för sina respektive andelar med hjälp av kliniska utvärderingar och evalueringsmetoder. De mätmetoder som används vid bedömningen ska vara allmänt använda, validerade och erkända. Måtten visar närmast förändringar som gäller funktions- och arbetsförmågan samt symtomen. Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (GAS = Goal Attainment Scaling). Målen ställs upp i början av rehabiliteringsundersökningen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång. De mål som uppställts för rehabiliteringsundersökningen utvärderas i slutfasen och då ställer man upp nya mål för uppföljningsperioden. Målen utvärderas under den sista uppföljningsdagen. Under rehabiliteringsundersökningens gång ska följande mätningar alltid göras: - Arbetshälsoinstitutets arbetsförmågeindex - livskvalitetstestet 15-D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test - en enkät om sinnesstämning: Beck Depression Inventory (BDI) eller RBDI (en för finländska förhållanden utarbetad enkät om depressionssymtom och självkänsla som baserar sig på Becks självskattningsformulär), eller DEPS-metoden. Förutom dessa kan också andra lämpliga mått användas.