FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD MULTIDISCIPLINÄR INDIVIDUELL REHABILITERING ENLIGT PRÖVNING - Servicelinje för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar Gäller från Uppdaterad

2 Innehåll Prövningsbaserad servicelinje för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhörig och närstående Personal Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler Utformning Genomförande Inledningsfas Sammankomster under inledningsperioden Rehabiliteringsprogrammets innehåll Arbetsmetoder och -redskap Mellanperioder Avslutande period Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder för uppföljning av resultatet Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 17

3 3 Prövningsbaserad servicelinje för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar FPA:s standarder för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar. Vid multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning vid servicelinjen för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar tillämpas följande standarder: FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del Multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning, Servicelinje för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar. Dessa standarder kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPArehabilitering genomförs. I den här servicelinjespecifika delen av standarden beskrivs rehabiliteringens utformning, personalen, innehållet och genomförandet gällande multidisciplinär individuell rehabilitering vid servicelinjen för vuxna med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar. 1 Allmänt FPA kan ordna medicinsk rehabilitering enligt prövning då villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (FRPL 566/ ) uppfylls. För en rehabiliteringsklient ordnas nödvändiga medicinska rehabiliteringsåtgärder enligt prövning när man genom dem kan stödja klientens förmåga att fungera självständigt i vardagen. Den multidisciplinära individuella rehabiliteringen utgår från klientens behov och den planeras individuellt och följer god rehabiliteringspraxis. Genomförandet förutsätter specialsakkunskap och specialkompetens. Serviceproducenten genomför FPA-anordnad medicinsk rehabilitering enligt prövning inom referensramen för ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health), kund- och familjeorienterat och holistiskt. Serviceproducenten ser under rehabiliteringens gång till att samarbetet och informationsgången fungerar mellan alla aktörer. Multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning är den primära rehabiliteringsformen för klienter som har ett omfattande syndrom och multiproblematik och vilkas situation förutsätter planering och genomförande av ett mer individuellt program än vad en rehabiliteringskurs skulle innehålla. Vid planeringen av multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning (nedan individuell rehabilitering eller rehabilitering) beaktar serviceproducenten på ett övergripande sätt klientens behov av fysisk, kognitiv, psykisk och social rehabilitering. Samtliga arbetstagare som deltar i genomförandet av rehabiliteringen har en helhetssyn på klienten och på klientens målsättningar, enligt vilka de utför ett systematiskt och interaktivt arbete sinsemellan och tillsammans med klienten och klientens anhöriga. Syftet med den individuella rehabiliteringen är att säkerställa eller förbättra klientens arbetsoch/eller studieförmåga eller funktionsförmåga genom att i enlighet med ICFklassificeringen stödja klienten att nå sina personliga mål inom olika delområden samt att stärka klientens egna resurser (empowerment) så att han kan nå de mål som är viktiga för honom. De gemensamt uppställda målen ska beakta klientens livssituation, resurser, livsmiljö, aktuella behov och förändrings- och brytningsskeden.

4 4 För genomförandet av rehabiliteringen kan klienten välja en serviceproducent som har ett avtal om en servicelinje för individuell rehabilitering. Linjens innehåll och expertis ska i första hand svara mot de aktuella rehabiliteringsbehov och -mål som klientens sjukdom medför. Således beaktas klientens situation i sin helhet och den huvudsakliga diagnos som utgår från klientens sjukdom är inte den enda faktor som styr valet av servicelinje. Klienten och den läkare som skriver B-utlåtandet och som ansvarar för vården av klienten bedömer tillsammans vilken servicelinje som är lämplig för klienten. FPA instruerar och informerar om linjernas innehåll och målgrupperna. Indelning enligt kravnivå I fråga om individuell rehabilitering enligt prövning tillämpas två kravnivåer. Serviceproducenten bedömer kravnivåerna. Grunden för bedömningen är det läkarutlåtande B där rehabiliteringsplanen ingår eller någon annan motsvarande medicinsk utredning, övriga handlingar som gäller klientens helhetssituation samt information från svar på en förhandsförfrågan. Indelningen påverkas av hur mycket personlig hjälp klienten behöver. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering enligt båda kravnivåerna. Grundläggande rehabilitering Klientens funktionsförmåga är begränsad, men i regel klarar klienten av alla sina aktiviteter i det dagliga livet på egen hand eller med liten assistans, antingen med eller utan hjälpmedel. Krävande rehabilitering Klienten klarar sig själv men på grund av en svår sjukdom eller ett intensivt eller omfattande rehabiliteringsbehov behöver klienten under den individuella rehabiliteringen avsevärt mer sådan rehabilitering som genomförs av teamet än grundläggande rehabilitering. Klienten kan dessutom behöva personlig assistans i samband med flera aktiviteter i det dagliga livet, t.ex. med att äta, sköta sin personliga hygien samt i olika rehabiliteringssituationer, när insatserna genomförs och klienten ska ta sig till rehabiliteringslokalerna. Klienten kan behöva assistans också nattetid. Assistansen sköts av assisterande personal. När rehabiliteringen har ordnats som krävande rehabilitering antecknas grunderna för detta i början av rehabiliteringsrapporten och i det närvarointyg eller den korta rapport som bifogas fakturan. Ankomst föregående dag Om en klient som har behov av krävande rehabilitering anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. 2 Målsättning Syftet med den servicelinje som gäller individuell rehabilitering enligt prövning för klienter med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar är att multidisciplinärt stödja

5 5 uppfyllelsen av de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten och om möjligt med klientens anhöriga för att bevara eller förbättra klientens arbets- eller studieförmåga eller funktionsförmåga. Rehabiliteringens målsättning grundar sig på målen i den rehabiliteringsplan som ingår i läkarutlåtandet, på den omfattande förhandsförfrågan som serviceproducenten gjort och på intervjuerna och bedömningarna under inledningsfasen. I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för rehabiliteringen. GAS-blanketten (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) skickas inte till klienten i samband med förhandsförfrågan. Då målen ställs upp beaktas klientens individuella livssituation och förändringar i den samt klientens resurser. Klienten får stöd i att formulera och uppnå målen. Klienten får lära sig och träna upp färdigheter som han eller hon, antingen själv eller med aktivt stöd av sitt närmaste nätverk, kan utnyttja och tillämpa för att påverka sin funktionsförmåga. På så sätt får klienten färdigheter och mod att delta i arbetet eller studierna och i aktiviteter i sin egen livsmiljö och i samhället så fullvärdigt som möjligt. Klienten inspireras att sätta upp och nå egna livsmål. 3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är klienter som på grund av sjukdom i rörelseorganen eller reumatisk sjukdom har behov av intensiv och multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning. Klienten kan också ha andra sjukdomar eller skador, men för den rehabilitering som klienten i det aktuella läget behöver och målen för den krävs det innehålls- och yrkesmässig specialkompetens i rehabilitering som gäller sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar. En förutsättning är att arbets- eller studieförmågan eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Dessutom förutsätts att klienternas funktionsförmåga är tillräcklig för att de ska klara av att röra sig i serviceproducentens lokaler utan ständig assistans och att delta i grupprehabilitering. Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården (FRPL 12 ). 3.1 Anhörig och närstående Serviceproducenten samtalar med den anhöriga och närstående (nedan anhörig) om hur vardagen fungerar och tillsammans skapar de verksamhetssätt som främjar klientens rehabilitering. Den anhöriga får information och lär sig metoder som hjälper den anhöriga att orka och ökar hans eller hennes resurser. Det är inte obligatoriskt för anhöriga att delta, men om det behövs deltar de på det sätt som förutsätts i den rehabiliteringsplan som ingår i läkarutlåtandet, i rehabiliteringsbeslutet samt i programmet för rehabiliteringsperioden. Klientens över 7 år gamla barn kan delta i rehabiliteringen om det är nödvändigt och om barnet klarar av att delta och drar nytta av programmet så att rehabiliteringsmålen uppfylls.

6 6 4 Personal 1 Team Teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (i fysiatri, reumatologi, ortopedi, företagshälsovård eller allmän medicin), vars andel av rehabiliteringen utgör minst 2 timmar en sjukskötare, hälsovårdare, smärtskötare eller reumaskötare en fysioterapeut en psykolog eller neuropsykolog. Teamets individuella timmar och grupptimmar för klienten ska sammanlagt uppgå till minst 55 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 3 tim 40 min per vardag). Om en anhörig deltar i rehabiliteringen ska teamets individuella timmar och grupptimmar för klienten och den anhöriga sammanlagt uppgå till minst 67 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 4 tim 45 min per vardag). I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 5 timmar av rehabiliteringen/15 vardagar (kalkylerad tid 20 min per vardag). Specialistläkaren ska ha minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling som gäller den aktuella målgruppen. Denna erfarenhet har förvärvats under de senaste 10 åren. Två andra teammedlemmar förutsätts ha följande arbetserfarenhet: Två andra teammedlemmar ska under de senaste 10 åren ha utfört rehabiliteringsoch/eller vårdarbete om minst timmar som gäller den aktuella målgruppen. Som grund för timkalkylen har använts den officiella årsarbetstiden för Den allmänna arbetstiden är 38,25 timmar/vecka. De arbetstimmar som krävs motsvarar cirka 10 månaders heltidsarbete. Som erfarenhet godkänns den arbetserfarenhet som teamets yrkesutbildade person i fråga haft efter den utbildning och behörighet som förutsätts i bilaga 1 (Yrkes- och uppgiftsbeteckningar) till standardens allmänna del. Detta krav på erfarenhet gäller inte specialistläkaren i teamet. Personlig handledare En av teamets medlemmar fungerar som klientens personliga handledare under hela den individuella rehabiliteringen. Om klientens behov av rehabiliterande vårdarbete är betydande fungerar sjukskötaren, hälsovårdaren, smärtskötaren eller reumasköstaren i teamet som personlig handledare. Den personliga handledaren instruerar och handleder klienten och den anhöriga som deltar i perioden. Han eller hon handleder också dem som utför det rehabiliterande vårdarbetet och som inte har kunnat delta i teamets sammankomster. Handledaren informerar om de handlingsprinciper som stöder klientens mål och som man har kommit överens om i 1 Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar).

7 7 teamet, samt säkerställer att klientens fysiska och psykiska resurser beaktas i det rehabiliterande vårdarbetet. Klienten kan vid behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Serviceproducenten ska ha följande specialiserade personal till sitt förfogande, och av den deltar minst 2 personer i genomförandet av rehabiliteringen enligt klientens behov: en socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) eller magister i samhällsvetenskaper (huvudämne rehabiliteringsvetenskap) en ergoterapeut en näringsterapeut eller kostrådgivare en fotterapeut (YH) eller fotvårdare Ett villkor är att ovan nämnda arbetstagare är olika personer, att de representerar olika yrken och att de inte ingår i teamet. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienten ska sammanlagt uppgå till minst 23 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 1 tim 30 min per vardag). Om en anhörig deltar i rehabiliteringen ska den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienten och den anhöriga sammanlagt uppgå till minst 28 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 1 tim 50 min per vardag). Var och en som ingår i den specialiserade personal som deltar i rehabiliteringen genomför minst 2 timmar av rehabiliteringen/15 vardagar (kalkylerad tid 8 min per vardag). Övrig rehabiliteringspersonal I handledningen av den verksamhet som stöder rehabiliteringen deltar minst 1 person som representerar övrig rehabiliteringspersonal i uppgifter enligt sin yrkesutbildning. Personen kan t.ex. vara artenom i handledningsverksamhet (YH) eller sysselsättningsledare. En sysselsättningsledare ska ha 3 års erfarenhet av arbetet i fråga inom rehabilitering. samhällspedagog (YH) idrottsinstruktör fritidsledare. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med teammedlemmarna eller den specialiserade personalen som arbetspar. Antalet timmar för det program som genomförts gemensamt räknas in i teammedlemmarnas eller den specialiserade personalens timantal. Den övriga rehabiliteringspersonalen kan också genomföra grupprogram självständigt. Andelen av denna självständigt genomförda handledning av verksamheten är sammanlagt högst 3 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 12 min per vardag). Dessutom kan den övriga rehabiliteringspersonalen vara med om att genomföra fritidsprogrammet. Den tid som används för detta räknas inte till rehabiliteringsdagens program.

8 8 Assisterande personal För krävande rehabilitering vid servicelinjen för klienter med sjukdomar i rörelseorganen och reumatiska sjukdomar ska serviceproducenten ha reserverat utbildad assisterande personal som är förtrogen med rehabiliterande handledning av rehabiliteringsklienter under dygnet, minst 1 person under morgonskiftet och 1 person under kvällsskiftet. Dessa är till exempel en närvårdare en konditionsskötare. Det ska finnas tillräcklig assisterande personal med hänsyn till klienternas individuella behov och eventuella anhöriga barns behov. Den assisterande personalen assisterar, stöder och handleder klienterna i aktiviteterna i det dagliga livet. Assisterande personal ansvarar dessutom vid behov för assistansen av och fritidsprogrammet för eventuella anhöriga barn. Multidisciplinärt samarbete Den personliga handledaren samt övriga relevanta teammedlemmar, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal sammanträder enligt behov för att säkerställa att rehabiliteringen följer principen om god rehabiliteringspraxis. Sammankomsterna dokumenteras i klientens handlingar. 5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler Serviceproducenten har en slutenvårdsenhet där det också finns ett gym som lämpar sig för målgruppen, en motionssal och två separata terapiutrymmen. Dessutom ska serviceproducenten ha tillgång till trygga och lättillgängliga bassängutrymmen vid slutenvårdsenheten eller i andra lokaler som används för rehabilitering. Avståndet från slutenvårdsenheten till bassängutrymmen som används för rehabilitering får vara högst 20 minuter eller 20 km. Transporten ordnas av serviceproducenten. 6 Utformning Den individuella rehabiliteringen genomförs i sluten eller öppen vård vid en slutenvårdsenhet. Rehabiliteringen räcker högst 15 vardagar. Den genomförs i två eller flera perioder. Perioderna genomförs så att endast ett eller inga veckoslut ingår i rehabiliteringshelheten. Längden på en period är minst 4 dygn. Korta perioder genomförs under vardagar. Till rehabiliteringen hör en inledningsperiod på 4 6 dygn, och den därpå följande delen av rehabiliteringsperioden indelas enligt klientens behov. Alla rehabiliteringsperioder ska genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Rehabiliteringsbeslutet är i kraft 12 månader från det datum då beslutet meddelades. En rehabiliteringsdag i öppen och sluten vård för klienten omfattar i medeltal 6 timmar/rehabiliteringsdygn. Den andel av rehabiliteringen under en rehabiliteringsdag som genomförs av teamet och/eller specialiserad personal och/eller övrig rehabiliteringspersonal är både inom öppen- och slutenvården i medeltal 5 timmar per rehabiliteringsdygn, varav minst hälften genomförs individuellt. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för rehabiliteringen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 4 Personal.

9 9 I rehabiliteringsdagens program för vuxna anhöriga ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering per rehabiliteringsdygn under ledning av teamet och/eller den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. Minst hälften av programmet för anhöriga är separat individuellt program eller program i grupp och resten kan genomföras så att den anhöriga deltar i klientens program. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för rehabiliteringen ska dock uppfyllas. I programmet för klientens barn ingår verksamhet under ledning av teamet och/eller den specialiserade personalen i medeltal 2 timmar per rehabiliteringsdygn. Barnen kan också enligt sin förmåga delta i klientens individuella rehabilitering. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter, som kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. Söndagen är en vilodag och då ordnas inget handlett rehabiliteringsprogram. Rehabiliterande vårdarbete räknas inte med i rehabiliteringsdagens längd eller i timantalet för handlett program. Serviceproducenten kan ha en färdig plan då klienterna kallas till rehabilitering. Detta för att klienterna ska vara tillräckligt lika varandra för att möjliggöra gruppverksamhet och kamratstöd. Gruppen består av högst 8 klienter. En förutsättning är att rehabilitering i grupp är möjlig i klientens situation och att rehabiliteringen kan genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Anhörigas deltagande Anhöriga deltar i inlednings- och/eller slutfasen av rehabiliteringen. Deltagandet kan genomföras i sluten eller öppen vård. En vuxen anhörig kan delta högst 5 dygn. Barn över 7 år deltar i rehabiliteringen tillsammans med en vuxen anhörig. 7 Genomförande 7.1 Inledningsfas Serviceproducenten kontaktar rehabiliteringsklienten inom 3 veckor efter att ha fått beslutet om individuell rehabilitering. Innan rehabiliteringen inleds ska teamets specialistläkare ensam eller i samråd med sjukskötaren eller hälsovårdaren utifrån ansökningshandlingarna försäkra sig om att rehabiliteringen är lämplig för klienten. Serviceproducenten kommer överens med klienten om när rehabiliteringen ska inledas och i mån av möjlighet tidpunkten för följande perioder med beaktande av rekommendationerna i läkarutlåtandets rehabiliteringsplan. Då man planerar tidpunkten för och uppdelningen av rehabiliteringen beaktar man hur brådskande rehabiliteringen är med hänsyn till klientens hälsotillstånd eller andra faktorer. Rehabiliteringen ska påbörjas så att den hinner genomföras i sin helhet medan rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Rehabiliteringsbeslutet är i kraft 12 månader från det datum då beslutet meddelades. Senast 4 veckor innan rehabiliteringen inleds ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens

10 10 allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen; se även denna standard, avsnitt 2 Målsättning). Utifrån de uppgifter som serviceproducenten fått bedömer teamet preliminärt teammedlemmarnas, den specialiserade personalens och den övriga rehabiliteringspersonalens andel i genomförandet av rehabiliteringsprogrammet. Om serviceproducenten innan rehabiliteringen inleds får sådan information om klientens hälsotillstånd som påverkar rehabiliteringens lämplighet säkerställer specialistläkaren i teamet att rehabiliteringen sätts in i rätt tid och är ändamålsenlig. Om den planerade rehabiliteringen inte är lämplig kontaktar serviceproducenten FPA och kommer överens om förfarandet. 7.2 Sammankomster under inledningsperioden Under inledningsperioden intervjuar relevanta teammedlemmar och specialiserad personal klienten och bedömer klientens helhetssituation. En anhörig kan delta i sammankomster under inledningsperioden enligt sitt eget program. Under första eller andra rehabiliteringsdagen: Specialistläkaren intervjuar och undersöker klienten. Specialistläkaren ansvarar för att klienten får adekvat behandling för sina övriga sjukdomar medan rehabiliteringen pågår. Minst 30 minuter reserveras för en sammankomst. Klientens personliga handledare intervjuar klienten på ankomstdagen. Övriga teammedlemmar och specialiserad personal gör intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster eller t.ex. terapier som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna får man därmed inplacerade i programmet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och plan För klienten, de anhöriga och teamet samt den övriga specialiserade personalen reserverar serviceproducenten tillräckligt med tid för bedömningen av klientens rehabiliteringsbehov och helhetssituation. De samarbetar över yrkesgränserna för att få en bra helhetsbild av klientens situation och för att uppnå samförstånd också med klienten. Efter de inledande intervjuerna och bedömningarna ska klienten och minst 2 centrala medlemmar av teamet och/eller av den specialiserade personalen föra en måldiskussion. Teamet och/eller den specialiserade personalen har i uppgift att stödja klienten att identifiera de behov och teman som är viktiga för honom eller henne. Tillsammans med rehabiliteringspersonalen preciserar klienten sina egna konkreta mål som beaktas i rehabiliteringsprogrammet. När man definierar målen utgår man alltid från den rehabiliteringsplan som finns i läkarutlåtandet och de uppgifter man fått vid förhandsförfrågan och de aktuella utmaningar som kommit fram under de inledande sammankomsterna. Målen definieras med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). Strax efter att målen ställts upp preciseras ett mångsidigt program som stöder uppnåendet av klientens målsättningar. Klienten har en aktiv roll och påverkningsmöjligheter vid planeringen. I klientens handlingar antecknas förutom programmet även klientens mål och förväntningar samt de övriga teammedlemmarnas och den specialiserade personalens andelar samt

11 11 programmet för den anhöriga (se standardens allmänna del, avsnitt Hanteringen av klientuppgifter och rehabiliteringshandlingar samt avsnitt Rehabiliteringsrapport). Samtidigt säkerställer teamet god koordinering, samarbete och informationsgång mellan dem som genomför de olika terapierna, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen för ett rehabiliterande vårdarbete i riktning mot målsättningarna. Planen justeras vid behov under rehabiliteringens gång. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för den personliga handledaren och klienten ett individuellt avslutande samtal. Under samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger anvisningar för nästa period. Samtidigt utvärderar man hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Dessutom funderar man på nästa mål. 7.3 Rehabiliteringsprogrammets innehåll Serviceproducenten genomför den individuella rehabiliteringen enligt ett målinriktat och multiprofessionellt rehabiliteringsprogram. Programmet innehåller individuella aktiviteter inklusive intervjuer, bedömningar och sammankomster enligt klientens och en eventuell anhörigs behov. Programmet kan dessutom innehålla gruppverksamhet enligt individuella behov och möjligheter. Serviceproducenten utformar rehabiliteringsprogrammet så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten. Också innehållet i och genomförandet av olika teman planeras med hänsyn till klientens behov och vad klienten orkar med. Valda teman och ämnen genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Serviceproducenten stöder klienten i att orka och vara motiverad att delta aktivt i hela rehabiliteringsdagen. Om klientens hälsotillstånd eller funktionsförmåga förändras kan man planera ett lättare rehabiliteringsprogram för klienten. Bedömningen av en eventuell ändring i programmet görs av en teammedlem. Klienten deltar aktivt i planeringen av individuellt ordnade aktiviteter och mångsidiga övningar. Också i innehållet i och vid genomförandet av teman i grupp beaktas klienternas individuella mål och deras särskilda behov i anslutning till deltagandet som kan gälla t.ex. kommunikation och förståelse. Serviceproducenten genomför rehabiliteringen i en miljö som stöder klientens aktiva övningar och verksamhet. Övningarna är motiverande och sådana att klienten förstår och kan lära sig dem. De stöder rehabiliteringen och de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig och det närmaste nätverket. Temana handleds av teammedlemmarna och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av teamet eller den specialiserade personalen antingen som ett arbetspar eller som självständig handledare för en del av temana (se avsnitt 4 Personal). Den här rehabiliteringen omfattar följande teman:

12 12 Fysisk aktivering och handledning Vid fysisk aktivering och handledning används metoder som stöder och ökar klientens verksamhetsförutsättningar, aktivitet och självständighet i vardagsmiljön. Tillsammans med klienten går man igenom betydelsen av självständig rehabilitering och hur klienten ska använda sina resurser för att främja sitt välbefinnande. I samråd med klienten och en anhörig gör man upp en plan om sådant som ska beaktas i vardagen och den träning som görs i hemmet samt stöder och uppmuntrar klienten att följa planen. Till helheten hör till exempel fysioterapi individuellt och i grupp funktionsinriktade fysiska övningar motoriska färdighetsövningar gångteknikövningar med hjälp av t.ex. en gångmatta aktiv träning av muskelstyrka och aerobisk uthållighet rörlighetsövningar övningar i balans och kroppskontroll information om betydelsen av smärtförnimmelser vid fysisk verksamhet och träning, metoder för smärthantering stretchnings- och avslappningsövningar rörelseövningar i mångsidig omgivning kartläggning av lämpliga motionsformer och åtgärder för att hänvisa klienten till lämplig motion, bl.a. genomgång av principerna för muskelkonditionsträning på gym och planering av lämpligt program kartläggning av faktorer som stöder delaktigheten. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som påverkar humöret och orken genomgång av smärtrelaterade rädslor och kartläggning av lämpliga smärthanteringsmetoder strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen identifiering av de egna styrkorna och helhetsbetonat utnyttjande av de egna möjligheterna stöd för aktiv delaktighet i vardagsmiljön ökat eget ansvarstagande för vård- och rehabiliteringsprocessen främjande av interaktion och kamratstöd. Social aktivering och rådgivning Tillsammans med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet introduktion i villkoren för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem.

13 13 Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning identifiering av möjligheterna till och påbörjande av aktiv egenvård genomgång av sunda levnadsvanor och ökad hälsomotion. att förstå smärtmekanismen och lära sig smärthanteringsmetoder. sexualitet och genomgång av frågor i anslutning till den god sömnhygien och tillräcklig vila i den egna vardagen. Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en bra och hälsosam kost och betydelsen av den för det egna välbefinnandet principerna för viktkontroll. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta den senaste finländska näringsrekommendationen, som ges ut av statens näringsdelegation ( Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel övningar till stöd för självständig funktionsförmåga och att finna lösningar med vars hjälp klienten kan ta hand om sig själv och klara av hushållsarbete och syssla med fritidsaktiviteter terapi individuellt och i grupp planering av ett individuellt hemträningsprogram. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar, är med i arbetslivet eller ska återvända till arbetslivet utreder man klientens situation, försöker finna behövliga lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel kartläggning av utmaningar i anslutning till studier eller arbete försök att finna åtgärder till stöd för att klara av studierna eller arbetet stöd för anpassning till förändringar i studierna eller arbetet kartläggning av behovet av yrkesinriktad rehabilitering. Stöd för anpassningsskedet I den nya livssituation som sjukdomen leder till, i en förändringssituation eller i livets brytningsskeden behandlas frågor i anslutning till klientens sjukdom tillsammans med denne. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att finna sina resurser, få stöd med hanteringen av sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Då temat behandlas använder man sig av grupparbete och kamratstöd. Till helheten hör till exempel

14 14 Program för anhöriga sjukdomens inverkan på funktionsförmågan kartläggning av förändringarna i livssituationen och försök att finna behövliga stödmetoder metoder för att bygga upp ett stödnätverk och diskussion om nätverkets betydelse betydelsen av den egna attityden för rehabiliteringen ökande av möjligheterna att självständigt påverka fysiska, psykiska och sociala hinder i omgivningen. Tillsammans med klientens anhöriga kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga i enlighet med de uppställda målen kan stödja klienten i dennes vardag och även själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel behandling av förändringar som orsakas av sjukdomen kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna ökande av de egna insatserna för att orka och må bra träning i förfaringssätt som stöder rehabiliteringen möjliggörande av gemensamma hobbyer och annat deltagande. 7.4 Arbetsmetoder och -redskap Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Nätverksarbetet påbörjas under inledningsfasen och fortsätter genom hela rehabiliteringsprocessen tills uppgifterna vid slutet av rehabiliteringen överförs till ett nätverk som bestäms av klienten. Serviceproducenten ska under rehabiliteringens gång vid behov och med klientens tillstånd kontakta samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av rehabiliteringen, t.ex. klientens företagshälsovård eller någon annan vårdinstans. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering ska serviceproducenten kontakta klientens egen vårdinstans och försäkra sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Klienten kartlägger med stöd av teamet ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klientens behov under den individuella perioden och efter den. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.

15 15 Rehabiliteringsdagbok När det är möjligt används en rehabiliteringsdagbok under rehabiliteringen. Man börjar föra dagbok i den inledande fasen. Med hjälp av rehabiliteringsdagboken följer klienten och familjen upp hur rehabiliteringsmålen nås samt hur uppgifterna och övningarna utförs. De antecknar hur övningarna genomförs, sina iakttagelser, frågor som de kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna arbetar klienten och den anhöriga med teman som stöder måluppfyllelsen genom att utföra olika övningar och uppgifter. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. De gås igenom under följande period. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel träning av aktiviteter i det dagliga livet med hjälp av de metoder som har lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden eller motion fortsatt arbete med de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering försök eller utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stöder delaktigheten på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med fritids- eller föreningsverksamheten att följa upp glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. 7.5 Mellanperioder Intervjuer och sammankomster under mellanperioderna Under mellanperiodernas första dag: Avslutande samtal teamets sjukskötare eller hälsovårdare kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen, på det sätt som specialistläkaren i teamet har ansett det vara nödvändigt. Vid behov hänvisar han eller hon klienten till en läkare för undersökning. Rehabiliteringen genomförs enligt det program som gjorts upp tidigare för perioden eller enligt de justeringar som man gjort gemensamt i programmet. I slutet av mellanperioderna gör en teammedlem tillsammans med klienten en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och fortsatta insatser. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på blanketten GAS - Målformulering.

16 Avslutande period Intervjuer och sammankomster Under den avslutande periodens första dag: teamets sjukskötare eller hälsovårdare intervjuar klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt kan påverka rehabiliteringen. Dessutom gör de övriga teammedlemmarna och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de 3 sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande samtal med klienten. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och 2 andra teammedlemmar deltar i samtalet. Under samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur rehabiliteringen framskridit och de uppsatta GAS-målen nåtts. Samtidigt gör man upp planer för fortsättningen för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Dessutom går man igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Dessutom säkerställer man att nätverksarbetet har varit tillräckligt och att nödvändig information har överförts till den anhöriga, vårdenheten, det närmaste nätverket och andra relevanta instanser så att klientens rehabiliteringsprocess fortgår smidigt. 8 Utvärdering och mätning Utvärderingen av rehabiliteringen baserar sig på en övergripande, ändamålsenlig och tillförlitlig bedömning. Olika utvärderingsmetoder är observation och intervju av klienten samt mätning och testning av funktionsförmågan. Metoderna kan användas parallellt eller som komplement till varandra beroende på klientens funktionsförmåga och situation. Utvärderingen utförs under hela rehabiliteringen. Teamets medlemmar, den specialiserade personalen och/eller den personliga handledaren fungerar som utvärderare och de använder adekvata och tillförlitliga utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en teammedlem bedömer vid behov vilka utvärderingsmetoder som inte är lämpliga eller ändamålsenliga för klienten. Utvärderaren ska ha tillräcklig utbildning i och god erfarenhet av att använda utvärderingsmetoden i fråga och tolka resultaten. Utvärderingarna ska göras med beaktande av hälso- och säkerhetsaspekter, ändamålsenlighet, kundorientering och klientens ålder. Personalen gör utvärderingen tillsammans med klienten, vilket är en väsentlig del av den kundorienterade rehabiliteringsprocessen. Personalen talar om för klienten hur och varför utvärderingen görs i olika skeden av rehabiliteringen. Tillsammans med klienten diskuteras grunderna för utvärderingsmetoderna, resultaten av utvärderingen och förändringar i resultaten. Klienten vet hur resultaten påverkar planeringen och genomförandet av rehabiliteringen. Utvärderingen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. En övergripande utvärdering ska i enlighet med ICF-referensramen innehålla bedömning och uppföljning av klientens funktionsförmåga och delaktighet samt av de personliga faktorernas och omgivningsfaktorernas olika delområden. Vid utvärderingen beaktas

17 17 klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Samtliga utvärderingsresultat utnyttjas då rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Resultaten av utvärderingen i rehabiliteringens slutfas är också till hjälp då man gör upp fortsatta planer för klienten. Man kommer överens med hälso- och sjukvården om enhetliga förfaringssätt, ifall hälso- och sjukvården använder samma utvärderingsmetoder. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( 8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder för uppföljning av resultatet Uppföljningsuppgifter om resultatet som ska skickas till FPA: Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkig Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Övriga obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder: Smärtteckning (bedömning av smärta och upplevd olägenhet) 8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen, till exempel Mått för den fysiska funktionsförmågan UKK-gångtest eller 6 minuters gångtest eller cykelergometertest (PPE) Toimiva-test för personer över 70 år.