FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN OCH UNGA MED JUVENIL ARTRIT - Anpassningskurser för unga med juvenil artrit, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för unga med juvenil artrit, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförandet av kursen Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Anpassningskurser för unga med juvenil artrit, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som avser anpassningskurser som genomförs delvis i form av familjekurser för unga med juvenil artrit och andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar (härefter juvenila ledsjukdomar) och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes familj (nedan de anhöriga/närstående) samt den närmaste omgivningen stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller handikappet orsakar och för att kunna fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra och med sina anhöriga/närstående. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten och de anhöriga/närstående själva kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna för unga med juvenila ledsjukdomar genomförs som rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ) och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9 och 10 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Det kan vara fråga om t.ex. illamående eller smärtor som utgör hinder för skolgång, studier, arbete eller andra dagliga aktiviteter övergångsskeden i den ungas liv, t.ex. i samband med skolan och studierna, när puberteten börjar eller när den unga blir självständig förändringar eller försämringar i funktionsförmågan andra situationer där individen och den närmaste omgivningen behöver rehabiliterande stöd och vägledning i den nya situation som sjukdomen orsakar en ny allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd.

4 2 Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats. 1.2 Målsättning På anpassningskurserna för unga med juvenila ledsjukdomar arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och klientens familj för att säkerställa eller förbättra klientens studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av unga med juvenila ledsjukdomar. Utöver att säkerställa och förbättra studie- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: stärka den kunskapsbas som en ung person med juvenil ledsjukdom behöver för egenvård hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor stärka klientens förmåga att hantera sitt liv utveckla klientens medvetenhet om de svårigheter som ledsjukdomen orsakar i vardagen och i skolan eller i samband med studierna och finna konkreta lösningar på problemen skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort ge klienten och de anhöriga/närstående mer information om ledsjukdomen stödja de anhöriga/närstående i specialsituationer som gäller fostran av den unga personen. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet eller informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.

5 3 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är ungdomar med ledsjukdomar, som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär anpassningsträning i kursform. En förutsättning är att studie- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården (FRPL 12 ). Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). Till kurserna väljs klienter som har behörigt diagnostiserad juvenil artrit eller någon annan inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården. Den preliminära informationen och vården eller en intensifiering av dessa har inte räckt till inom hälso- och sjukvården och därför behöver klienten och familjen både stöd och handledning multidisciplinärt när det gäller att acceptera sjukdomen och genomföra behandlingen Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. I målgruppen ingår också klientens vuxna anhöriga/närstående, som deltar i kursverksamheten under de två sista dagarna. Under kursen beaktas de anhörigas/närståendes behov så att de får resurser för att orka själva och stödja klienten med fortsatt rehabilitering och dagliga aktiviteter. De anhöriga/närstående deltar i anpassningsträningen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella mål och behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. I det multidisciplinära teamet ingår en specialistläkare (barnreumatolog). Specialistläkarens andel av kursen utgör minst 3 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 en psykolog en fysioterapeut. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 32 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 6 timmar av kursen. Alla medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av barn och/eller unga med reumatologiska sjukdomar. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och som inte ingår i det multidisciplinära teamet. Minst två personer ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: socialarbetare eller socionom (YH) ergoterapeut näringsterapeut sexualterapeut rehabiliteringshandledare (YH) idrottsinstruktör fotterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt vara minst 13 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel kostrådgivare och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal som är förtrogen med vård och rehabiliterande handledning av ungdomar, såsom Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 närvårdare och/eller fritidsledare. Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stödjer och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. På kurser för ungdomar inriktas den assisterande personalens arbete på fritidsprogram. Det är alltid minst en person i den assisterande personalen som ansvarar för den här verksamheten. Sammanlagt ska minst 30 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. Den assisterande personalens timmar täcker också handledd fritidsverksamhet som ordnas kvällstid kl för klienterna. Användningen av den assisterande personalens timmar beror på kursdeltagarnas ålder, hur många de är och hur grava deras handikapp är samt på hur stort behovet av hjälp, stöd och övervakning är. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 5 dygn och genomförs i en period. För dem som inkvarteras ska det ordnas handledd fritidsverksamhet på kvällarna kl Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Inom öppen- och/eller slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för en vuxen anhörig eller närstående ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Minst hälften av programmet är separat program för de anhöriga/närstående eller program i grupp och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. Det handledda programmet för rehabiliteringen kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stödjer rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för rörelsehindrade. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar.

8 6 Deltagare I en kurs deltar 8 rehabiliteringsklienter och deras vuxna anhöriga/närstående. I kurserna för unga deltar klienternas anhöriga/närstående i rehabiliteringen under de två sista dygnen. 1.6 Genomförande Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen, och i denna standard avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp samt går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande och klienternas behov av förändringar i livet Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperiodens två första dagar intervjuas klienterna och bedöms deras situation av de medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personal som nämns nedan. en medlem av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten. Dessutom genomför de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De möten som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens och familjens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna som svarar mot både klientens och de anhörigas/närståendes målsättningar. Planen innehåller ett individuellt program som kom-

9 7 pletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. En medlem av det multidisciplinära teamet svarar tillsammans med klienten, familjen och det multidisciplinära teamet för formuleringen av minst ett GAS-mål. Målen kan formuleras och behandlas också i gruppen. Klienten får också en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter intervjuerna med klienterna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen och uppföljningen av kursen. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån klienternas individuella mål Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. För klienterna och de anhöriga/närstående gör man upp ett skriftligt kursprogram som efter enskilt behov och de anhörigas/närståendes behov kompletteras med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen vid juvenila ledsjukdomar beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och familjens erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten och de anhöriga/närstående får stöd och handledning under rehabiliteringen. De får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Deras livshistoria, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen.

10 8 Teman ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjeorienterad verksamhet som genomförs i en omgivning som stödjer klientens och de anhörigas/närståendes aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med familjen, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas och de anhörigas/närståendes mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Programmet utformas så att där ingår teman som stödjer ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för den unga personen och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån den unga personens och de anhörigas/närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och familjen tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och tillsammans med familjen. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på ensam och/eller tillsammans med familjen kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet stretchnings- och motionsövningar planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter. I samråd med klienten och de anhöriga/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel funktionella övningar som stödjer klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende betoning av de anhörigas/närståendes och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga

11 9 kartläggning av familjens handlingskultur: sätt att hantera förändringar och uppmuntran att förverkliga dem stöd för de anhöriga/närstående och klienten i att identifiera de olika faserna i en långsiktig rehabiliteringsprocess råd och stöd för att samla familjens resurser hur juvenila ledsjukdomar påverkar olika situationer i vardagen, t.ex. hemma, i skolan och i samband med fritidsaktiviteter ett regelbundet dagsprogram inklusive dagssömn och vilopauser hur juvenila ledsjukdomar påverkar nattsömnen och förmågan att orka i vardagen kartläggning av fysiska och sociala hinder i vardagsmiljön, t.ex. lek-, hobby- eller skolmiljön, och olika sätt att påverka dem (t.ex. ordna med viloutrymme) kartläggning av stödformer som behövs för de dagliga aktiviteterna, t.ex. skolgångsbiträde funktionella övningar som stödjer klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och familjens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Dessutom behandlas goda modeller som stödjer klientens utveckling enligt åldersstadium. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som stödjer familjens välbefinnande och förmåga att klara sig gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och de anhörigas/närståendes känsla av att klara sig med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten och de anhöriga/närstående, närrelationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna och för inbördes växelverkan stöd för vänskapsrelationerna strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och de anhörigas/närståendes synvinkel stöd för barnet eller den unga som aktiv deltagare i familjen, i relationerna till andra i samma situation, i skolan och som studerande att finna sätt att hantera och uttrycka känslor och symtom i anslutning till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och de anhöriga/närstående tar man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel kartläggning av stödnätverk som lämpar sig för klienten och/eller hela familjen samt identifiering av metoder för att utnyttja dem information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och de anhöriga/närstående som aktiva aktörer som bearbetar sina dagliga rutiner och sin sociala miljö enligt sina behov

12 10 samtal om betydelsen av socialt stöd och metoder för växelverkan. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och familjen. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning kunskap om insjuknandet och om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter (t.ex. medicinering) samt om egenvård frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoeffekter av sunda levnadsvanor och motion förändringar som olika utvecklings- och åldersstadier för med sig. Tillsammans med klienten och familjen sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam och god kost samt dess betydelse för det egna välbefinnandet, tillväxten och utvecklingen planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål samordning av måltider och läkemedelsbehandling särskilda frågor enligt individuella behov och aktualitet. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Skolgång eller studier Tillsammans med en klient som går i skola eller studerar och hans eller hennes anhöriga/närstående utreder man klientens situation, försöker finna olika lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring skolgång eller studier (nätverksarbete, stödåtgärder) hantering av problem och rädslor som försvårar skolgången eller studierna och inlärningen klarläggning av metoder och instanser som stödjer klienten med att orka med och klara av skolgången och studierna metoder och resurser att anpassa sig till förändringar i skolgången eller studierna uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på skolgång eller studier och stöd för detta samt att förstärka självförtroendet kartläggning av studiealternativ handledning vad gäller möjligheterna till yrkesinriktad rehabilitering kartläggning av förutsättningarna för och utsikterna till arbete samt nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen. Separat program för vuxna anhöriga eller närstående I ett separat program för föräldrarna eller andra vuxna anhöriga och närstående behandlar man vardagens utmaningar och stödjer föräldrarnas aktivitet med att tillämpa inlärda färdig-

13 11 heter och nya handlingssätt och övningar i den dagliga närmiljön utifrån olika teman. Till helheten hör till exempel information om insjuknande och om sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stödjer klienten i rehabiliteringen. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens och/eller föräldrarnas (de vuxna anhörigas/närståendes) tillstånd och enligt individuellt behov de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. skolhälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och de anhöriga/närstående aktiveras och får hjälp med att kartlägga ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stödjer rehabiliteringen. Med hjälp av nätverkskartan kan man planera och följa med nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett tillräckligt nätverk som svarar mot klienternas individuella behov under kursen och efter den Genomförandet av kursen Individuella intervjuer och sammankomster Under kursen går man tillsammans med klienten och de anhöriga/närstående individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Dessutom funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. I slutet av kursen intervjuar en medlem av det multidisciplinära teamet klienten tillsammans med familjen

14 12 Klienten har enligt behov möjlighet att träffa en av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller någon i den specialiserade personalen individuellt, utan sin familj. Avslutande samtal I slutfasen av kursen förs ett avslutande gruppsamtal med klienterna och deras anhöriga/närstående. I samtalet deltar det multidisciplinära teamets specialistläkare och minst två andra personer som kan vara antingen medlemmar av det multidisciplinära teamet eller av den specialiserade personalen. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp fortsatta planer för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens eller den anhörigas eller närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en annan medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Metoder för mätning och bedömning av klienten GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen.

15 13 Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Bedömning av smärta och upplevd olägenhet HAQ Serviceproducenten kan skicka de här frågeformulären tillsammans med kallelsen och förhandsförfrågan till klienten som fyller i dem på förhand Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen.