FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD Multidisciplinär individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning - Neurologisk servicelinje för vuxna Gäller från Uppdaterad

2 FOLKPENSIONSANSTALTEN Innehåll 1 Multidisciplinär individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning - Neurologisk servicelinje för vuxna Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Utformning Genomförande Inledningsfas Sammankomster i inledningsfasen Programmets innehåll Periodindelad individuell rehabilitering Slutfas Utvärdering och mätning... 21

3 1 Multidisciplinär individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning - Neurologisk servicelinje för vuxna FPA:s standarder för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: Vid multidisciplinär individuell rehabilitering vid den neurologiska servicelinjen för vuxna med svår funktionsnedsättning tillämpas följande standarder: FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, allmän del FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Multidisciplinär individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning, Neurologisk servicelinje för vuxna. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. I den här servicelinjespecifika delen beskrivs rehabiliteringens utformning, personalen, innehållet och genomförandet gällande multidisciplinär individuell rehabilitering vid den neurologiska servicelinjen för vuxna med svår funktionsnedsättning. 1.1 Allmänt FPA kan ordna medicinsk rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning då villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner ( 9 och 10 i FRPL 566/2005) uppfylls. (I lagen används benämningen "gravt handikappade" för "personer med svår funktionsnedsättning"). För en rehabiliteringsklient ordnas nödvändiga medicinska rehabiliteringsåtgärder när man genom dem kan stödja klientens förmåga att fungera självständigt i vardagen. Den multidisciplinära individuella rehabiliteringen utgår från klientens behov och den planeras individuellt och följer god rehabiliteringspraxis. Genomförandet förutsätter specialsakkunskap och specialkompetens. Serviceproducenten genomför medicinsk rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning som ordnas av FPA inom referensramen för ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health), kund- och familjeorienterat och med ett helhetsperspektiv. Serviceproducenten ser under rehabiliteringens gång till att samarbetet och informationsgången fungerar på alla aktörsnivåer. Vid planeringen av multidisciplinär individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning beaktar serviceproducenten på ett övergripande sätt klientens behov av fysisk, kognitiv, psykisk, social och pedagogisk rehabilitering. Samtliga arbetstagare som deltar i genomförandet av rehabiliteringen har en helhetssyn på klienten och på klientens målsättningar. Arbetstagarna agerar i enlighet med målsättningarna och utför ett systematiskt arbete sinsemellan och tillsammans med klienten och dennes anhöriga eller närstående. Syftet med rehabiliteringen är att säkerställa eller förbättra arbets- och/eller funktionsförmågan hos en klient med svår funktionsnedsättning genom att i enlighet med 2 (22)

4 ICF-klassificeringen stödja klienten att nå sina personliga mål inom olika delområden samt att stärka klientens egna resurser (empowerment) så att han kan nå de mål som är viktiga för honom. De gemensamt uppställda målen ska beakta klientens livssituation, resurser, livsmiljö, aktuella behov och förändrings- och brytningsskeden. För genomförandet av individuell rehabilitering kan en klient med svår funktionsnedsättning välja en serviceproducent som har avtal gällande en servicelinje för individuell rehabilitering. Linjens innehåll och expertis ska i första hand svara mot de aktuella rehabiliteringsbehov och -mål som klientens sjukdom eller skada medför. Således är den huvudsakliga diagnos som orsakar en svår funktionsnedsättning inte den enda faktor som styr valet av linje, utan klientens situation beaktas i sin helhet. Vilken servicelinje som är lämplig bedöms i samarbete med klienten vid den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för uppgörandet av rehabiliteringsplanen. FPA instruerar och informerar om linjernas innehåll och målgrupperna. De övriga servicelinjer gällande individuell rehabilitering för vuxna som beskrivs i de servicelinjespecifika standarderna är Servicelinjen för klienter med syn- eller hörselskada Servicelinjen för klienter med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar Allmänna servicelinjen Serviceproducenten kan ha en färdig plan då klienterna kallas till rehabilitering. Detta för att klienterna ska vara tillräckligt lika varandra för att möjliggöra gruppverksamhet och kamratstöd. En förutsättning är ändå att sådan planering är möjlig i klientens situation och att rehabiliteringen kan genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är giltigt. Indelning enligt kravnivå I individuell rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning har alla klienter betydande begränsningar i funktionsförmågan och de kan orsaka olika behov av assistans. Två kravnivåer tillämpas enligt serviceproducentens bedömning. Grunden för bedömningen är den rehabiliteringsplan som gjorts upp inom den offentliga hälso- och sjukvården, övriga handlingar angående klientens helhetssituation samt den information som inhämtats genom förhandsförfrågan, nätverksöverläggning och intervjuer i inledningsfasen. Indelningen påverkas av hur mycket personlig hjälp klienten behöver. När rehabiliteringen har ordnats som särskilt krävande rehabilitering antecknas grunderna för detta i början av rehabiliteringsrapporten och vid rehabilitering som omfattar flera perioder i det närvarointyg eller den korta rehabiliteringsrapport som bifogas fakturan. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering enligt båda kravnivåerna. Krävande rehabilitering En klient i krävande rehabilitering klarar sig delvis själv, men behöver p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga en del hjälp med sina dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syn- eller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och 3 (22)

5 personlig hygien, hjälp med att ta sig till rehabiliteringen eller hjälp i samband med rehabiliteringsåtgärder. Särskilt krävande rehabilitering Det är fråga om särskilt krävande rehabilitering om klienten p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga behöver nästan ständig eller särskilt krävande handledning eller övervakning eller assistans av serviceproducentens personal när det gäller dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syn- eller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och personlig hygien eller hjälp med att ta sig till rehabiliteringen. Det krävs betydande arrangemang för att ordna rehabiliteringen i praktiken vad beträffar rehabiliteringsåtgärderna, lokaliteterna eller rehabiliteringspersonalens tidsanvändning. Ankomst föregående dag Om en klient anländer till den individuella rehabiliteringen dagen innan den börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, och behöver assistans i sina personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. 1.2 Målsättning Syftet med den neurologiska servicelinjen för individuell rehabilitering är att multidisciplinärt och med utnyttjande av specialkompetens i neurologisk rehabilitering stödja uppfyllelsen av de konkreta mål som satts upp i samråd med en klient med svår funktionsnedsättning och i mån av möjlighet med klientens anhöriga för att säkerställa eller förbättra klientens arbetsoch/eller funktionsförmåga. Målsättningarna för rehabiliteringen grundar sig på målen i rehabiliteringsplanen, på den nätverksöverläggning som serviceproducenten fört och på den omfattande förhandsförfrågan samt på intervjuerna och bedömningarna i inledningsfasen. Då målen ställs upp beaktas klientens individuella livssituation och förändringar i den samt klientens resurser. Klienten får stöd i att formulera och uppnå målen. Det allmänna målet med rehabiliteringen är att interaktivt och genom en övergripande granskning av helhetssituationen hjälpa klienten och den anhöriga att ta vara på sina resurser och möjligheter och sin beredskap att agera och vara delaktig i sin livsmiljö på ett så fullvärdigt sätt som möjligt. Klienten får lära sig färdigheter och göra övningar som han, antingen själv eller med aktivt stöd av sitt närmaste nätverk, kan utnyttja och tillämpa för att påverka sin funktionsförmåga. Klienten och den anhöriga får hjälp med att hitta metoder för att minska de fysiska och sociala hindren i omgivningen. På så sätt får klienten färdigheter och mod att delta i verksamheten i sin egen livsmiljö och i samhället så fullvärdigt som möjligt. Klienten inspireras att ställa upp och nå egna livsmål. 4 (22)

6 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är klienter med svår funktionsnedsättning som på grund av neurologisk sjukdom eller annan sjukdom eller skada har behov av intensiv och multidisciplinär individuell rehabilitering. En förutsättning är att villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner uppfylls och att behovet av individuell rehabilitering har konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården och motiverats i rehabiliteringsplanen och att klientens funktionsförmåga kan säkerställas eller förbättras med hjälp av den planerade rehabiliteringen (FRPL 9 10 ). Anhörig och närstående Den anhöriga och närstående (nedan anhörig) hörs gällande hur vardagen fungerar och tillsammans skapar man verksamhetssätt som främjar klientens rehabilitering. Den anhöriga får information och lär sig metoder som stöder orkandet och ökar resurserna. Den anhöriga deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i rehabiliteringsbeslutet och i rehabiliteringsperiodens program. Den anhöriga kan delta i den individuella rehabiliteringens inlednings- och/eller slutfas. Av motiverade skäl kan en anhörig delta vid en annan tidpunkt enligt överenskommelse mellan serviceproducenten, den anhöriga och rehabiliteringsklienten. Vid individuell rehabilitering kan en vuxen anhörig delta under högst 5 vardagar eller besök. Under hela rehabiliteringen kan klientens över 7 år gamla barn delta om det är nödvändigt och barnet klarar av att delta och drar nytta av programmet med tanke på uppnåendet av rehabiliteringsmålen. I FPA:s rehabiliteringsbeslut anges om en anhörig deltar. 1.4 Personal Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp). Multidisciplinärt team Det multidisciplinära teamet består av 8 personer en specialistläkare (neurolog) en sjukskötare eller hälsovårdare en fysioterapeut en neuropsykolog en psykolog en talterapeut en socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH). en ergoterapeut. Rehabiliteringen genomförs alltid av specialistläkaren och 3 nyckelpersoner i det multidisciplinära teamet som väljs enligt klientens individuella behov. De övriga medlemmarna i teamet deltar i rehabiliteringen då klientens behov kräver detta. 5 (22)

7 Tre av medlemmarna i det multidisciplinära teamet har minst 3 års erfarenhet av rehabilitering för målgruppen i fråga. Nyckelpersoner i det multidisciplinära teamet Utifrån klientens individuella behov och de uppställda målen utser det multidisciplinära teamet bland sina medlemmar i samråd med klienten 3 nyckelpersoner som har en framträdande roll i genomförandet av rehabiliteringen. Specialistläkaren i teamet kan inte vara en av nyckelpersonerna. Personlig handledare En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet fungerar som klientens personliga handledare under hela den individuella rehabiliteringsperioden. Om klientens behov av rehabiliterande vårdarbete är betydande fungerar en sjukskötare eller hälsovårdare i det multidisciplinära teamet som personlig handledare. Den personliga handledaren kan också vara en av nyckelpersonerna. Handledaren ger råd och handledning till klienten och anhöriga som deltar i rehabiliteringen. Han eller hon handleder också dem som utför rehabiliterande vårdarbete och som inte har kunnat delta i det multidisciplinära teamets sammankomster. Den personliga handledaren informerar och säkerställer att klienten får nödvändig information som gäller rehabiliteringen. Han eller hon informerar om handlingsprinciper som stöder klientens mål och som man har kommit överens om i det multidisciplinära teamet, samt säkerställer att klientens fysiska och psykiska resurser beaktas i det rehabiliterande vårdarbetet. Klienten kan vid behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen deltar i rehabiliteringen i enlighet med klientens individuella behov. När ett individuellt behov konstateras, måste serviceproducenten alltid se till att specialiserad personal deltar i den individuella rehabiliteringen. Den specialiserade personalen består av flera olika personer som inte ingår i det multidisciplinära teamet. Serviceproducentens specialiserade personal utgörs av 3 personer, som är näringsterapeut sexualterapeut uroterapeut. Övrig rehabiliteringspersonal I handledningen av den verksamhet som stöder rehabiliteringen deltar, enligt klientens individuella behov, 1 eller om möjligt flera personer som representerar övrig rehabiliteringspersonal i uppgifter enligt sin egen yrkesutbildning. Den övriga rehabiliteringspersonalen utgörs av minst 1 person av följande: musikterapeut 6 (22)

8 Arbetspar idrottsinstruktör dansterapeut IT-instruktör sysselsättningsledare (sysselsättningsledarexamen), som ska ha minst 3 års erfarenhet av arbetet i fråga inom rehabilitering samhällspedagog (YH) fritidsledare fotterapeut (YH). Den verksamhet som stöder rehabiliteringen kan genomföras i grupp. Man tar fram metoder och söker möjligheter för klienten att delta i olika typer av fritids- och hobbyverksamhet. Verksamheten stöder klientens delaktighet i den egna livsmiljön. Därtill kan den övriga rehabiliteringspersonalen vara med om att genomföra fritidsprogrammet. Den tid som används för detta räknas inte till rehabiliteringsdagens program. Ett arbetspar kan bestå av 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet 1 medlem av det multidisciplinära teamet och 1 person som hör till specialiserad personal 1 medlem av det multidisciplinära teamet och 1 person som hör till övrig rehabiliteringspersonal Arbetsparet leder smågruppsverksamheten. En smågrupp består av 2 4 klienter. Arbetsparet kan också leda en grupp med högst 12 klienter. Grupphandledare En grupphandledare kan vara medlem i det multidisciplinära teamet höra till den specialiserade personalen höra till den övriga rehabiliteringspersonalen. En grupphandledares grupp består av högst 6 klienter. Arbetstimmarna för personal som deltar i rehabiliteringen Klientens rehabiliteringsprogram genomförs av de medlemmar av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen som har utsetts för detta. I programmet ingår individuell verksamhet, som består av intervjuer, mätningar och utvärderingar samt av individuell terapi och individuella sammankomster. Programmet kan dessutom innehålla smågruppsverksamhet och/eller gruppverksamhet allt utifrån klienternas individuella behov och möjligheter. Programmet tar sammanlagt minst 72 timmar/18 vardagar, varav 7 (22)

9 30 timmar/18 vardagar alltid genomförs, så att specialistläkarens andel är 3 timmar/18 vardagar (den kalkylerade tiden är 10 minuter/vardag) nyckelpersonernas andel är sammanlagt 27 timmar/18 vardagar (den kalkylerade tiden är 1 timme 30 minuter/vardag), varav varje nyckelperson står för minst 6 timmar/18 vardagar (den kalkylerade tiden är 20 minuter/vardag) de återstående minst 42 timmarna/18 vardagar genomförs enligt klientens individuella behov av specialistläkaren, nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet, specialiserad personal övrig rehabiliteringspersonal som självständigt genomför verksamhet som stöder rehabiliteringen så att andelen utgör högst 6 timmar/18 vardagar (den kalkylerade tiden är 20 minuter/vardag). Om en person som hör till annan rehabiliteringspersonal som arbetspar tillsammans med en nyckelperson eller en annan medlem av det multidisciplinära teamet leder smågrupps- eller gruppverksamhet, räknas den tid som används för detta till rehabiliteringstidsandelen för nyckelpersonen eller den andra medlemmen i det multidisciplinära teamet. Gällande övriga arbetspar kan serviceproducenten välja till vilkenderas arbetstid timmarna hänförs. Multidisciplinärt samarbete Assisterande personal Den personliga handledaren och nyckelpersonerna samt övriga behövliga medlemmar av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal sammanträder enligt behov för att säkerställa att rehabiliteringen följer god rehabiliteringspraxis. Sammankomsterna dokumenteras i klientens handlingar. Vid individuell rehabilitering reserveras assisterande utbildad personal som är förtrogen med rehabiliterande vårdarbete så att det under hela dygnet finns minst 1 sådan person för varje arbetsskift. Assisterande personal är närvårdare. Det ska finnas tillräcklig assisterande personal med hänsyn till klienternas individuella behov. Behovet av assistans kan vara litet eller nästan kontinuerligt. Serviceproducenten ska ha beredskap till och med för assistans dygnet runt. Den assisterande personalen assisterar, stöder och handleder klienterna i de dagliga rutinerna enligt dessas behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. 8 (22)

10 1.5 De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Under den multidisciplinära individuella rehabiliteringen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång till trygga och lättillgängliga bassängutrymmen, ett gym och en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt minst två separata terapiutrymmen. 1.6 Utformning Individuell rehabilitering genomförs i sluten vård eller i öppen vård vid en slutenvårdsenhet. Dess längd grundar sig på en rehabiliteringsplan. I allmänhet varar den 18 vardagar. Beroende på de individuella behoven kan rehabiliteringen också vara kortare (minst 9 vardagar) eller längre (högst 24 vardagar). Rehabiliteringen kan med hänsyn till klientens behov genomföras som en helhet eller som flera kortare perioder. Periodindelningen görs så att högst en söndag ingår i en period. Korta perioder (under 7 dygn) genomförs under vardagar. Rehabiliteringsdag i sluten eller öppen vård Vid individuell rehabilitering är måndag lördag rehabiliteringsdagar. En rehabiliteringsdag i sluten eller öppen vård omfattar minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Den andel av rehabiliteringen under en rehabiliteringsdag som genomförs av en medlem av det multidisciplinära teamet och/eller specialiserad personal och/eller övrig rehabiliteringspersonal är både inom öppen- och slutenvården i medeltal 4 timmar/vardag, varav minst 2 timmar är individuell verksamhet eller 1 timme är individuell verksamhet och 1 timme är smågruppsverksamhet som leds av ett arbetspar. Den resterande andelen på ungefär 2 timmar kan genomföras av en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen eller den övriga rehabiliteringspersonalen i gruppform med hjälp av kamratstöd. Detta förutsätter emellertid att det bland deltagarna finns andra klienter med svår funktionsnedsättning i motsvarande ålder och att dessa har liknande mål för rehabiliteringen. På söndagar förutsätts inte något handlett rehabiliteringsprogram. Beroende på klientens individuella behov eller resurser kan antalet rehabiliteringstimmar per dag variera något. Minimikravet på kalkylerat antal timmar ska ändå uppfyllas under den individuella rehabiliteringen. 9 (22)

11 Om minimikravet på timantal inte uppfylls ska serviceproducenten anteckna motiveringarna kortfattat i rehabiliteringsrapporten. Det exakta genomförandet av programmet kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Rehabiliterande vårdarbete och fritidsprogram räknas inte med i rehabiliteringsdagens längd eller i timantalet för handlett program. Hembesök Vid behov kan rehabiliteringen i stället för som en rehabiliteringsdag i form av sluten eller öppen vård genomföras i form av ett hembesök på minst 3 timmar hos klienten eller i dennes vardagsmiljö. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. I hembesöket deltar minst 1 medlem av det multidisciplinära teamet. Ett hembesök som genomförts på hemorten minskar antalet rehabiliteringsdygn som beviljats i rehabiliteringsbeslutet med 1 och det kalkylerade timantal som motsvarar detta. Ett hembesök som gjorts innan rehabiliteringen i sluten eller öppen vård inletts ersätter nätverksöverläggningen. I ett hembesök som av motiverad anledning görs på klientens hemort deltar utöver klienten de anhöriga som behövs och sådana aktörer i det närmaste nätverket som i samråd med klienten och de anhöriga bedömts vara nödvändiga, till exempel den personliga assistenten eller personal från servicehuset. Klienten kallar tillsammans med det multidisciplinära teamet dessa personer till hembesöket. Under hembesöket kartläggs klientens vardagsomgivning, övas färdigheter som är nödvändiga för klienten och handleds de anhöriga och det övriga närnätverket i att stödja rehabiliteringen. I hembesöket ingår också nödvändigt samarbete med terapeuter inom öppenvården, säkerställs ett gott informationsutbyte och stöd för rehabiliteringen samt ökas klientens möjligheter till delaktighet. Hembesöken kan vara högst 3 till antalet. Fler hembesök kan ordnas enligt klientens individuella behov efter att man först förhandlat med FPA. För hembesök betalas ett separat fast pris. Anhörigas deltagande Anhörigas deltagande kan ordnas i sluten eller i öppen vård eller som besök. Anhörigas rehabiliteringsdag i sluten eller öppen vård En anhörigs rehabiliteringsdag består av minst 6 timmar inklusive förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt pauser för lunch och mellanmål. Av rehabiliteringsdagen består 4 timmar av verksamhet som handleds av en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Minst hälften av programmet (minst 2 timmar) är ett separat individuellt program eller program i grupp för de anhöriga och resten kan genomföras så att en anhörig deltar i klientens program. 10 (22)

12 Med beaktande av åldern och utvecklingsnivån ingår i klientens barns program minst 1 timme verksamhet som leds av en medlem i det multidisciplinära teamet och/eller en person som hör till den specialiserade personalen. Barnen kan också enligt sin förmåga delta i klientens individuella rehabilitering. Anhörigs besök Vid individuell rehabilitering kan en vuxen anhörig delta i ett besök. Besöket varar 2 3 timmar, varav den anhöriga enligt behovet deltar i klientens individuella verksamhet och/eller får handledning av en medlem i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen i att stödja rehabiliteringen. Minderåriga anhöriga deltar inte i besöket. Nätverksöverläggning Innan den individuella rehabiliteringen inleds ordnar en medlem av det multidisciplinära teamet en nätverksöverläggning med hjälp av video- eller telefonförbindelse. Under överläggningen kartlägger man klientens aktuella helhetssituation och planerar i samråd innehållet i rehabiliteringen. I nätverksöverläggningen deltar klienten och i mån av möjlighet en anhörig, terapeuter inom öppenvården och det övriga behövliga närmaste nätverket som klienten inbjuder att delta enligt serviceproducentens anvisningar. Under överläggningen hör man aktuella rehabiliteringsbehov och får information som gäller klientens agerande i sin naturliga vardagsmiljö. Man diskuterar önskemål gällande rehabiliteringen, rehabiliteringsmålen och vilka nyckelpersoner som behövs. Samtidigt säkerställer man att alla har en gemensam syn på rehabiliteringens innehåll och målen för den och att dessa motsvarar målen för den terapi som ges inom den öppna vården. Om alla inte har möjlighet att delta samtidigt kan nödvändiga instanser kontaktas separat per telefon. Under överläggningen kan uppgifter som inhämtats med förhandsförfrågan kompletteras eller vid behov kan förhandsförfrågan göras. Genomförandet av nätverksöverläggningen skrivs in i rehabiliteringsrapporten. Tidpunkten, tidsåtgången och deltagarnas namn antecknas i klientens handlingar. Inget separat arvode betalas för nätverksöverläggningen, utan den ingår i dygnspriset för rehabiliteringen. 1.7 Genomförande Individuell rehabilitering ska påbörjas så att serviceproducenten hinner genomföra den i sin helhet medan rehabiliteringsbeslutet är i kraft Inledningsfas Serviceproducenten kontaktar rehabiliteringsklienten inom 3 veckor efter att ha fått beslutet. Innan dess säkerställer specialistläkaren eller sjukskötaren eller hälsovårdaren 11 (22)

13 och specialistläkaren i det multidisciplinära teamet i samråd att rehabiliteringen är lämplig för klienten i enlighet med rehabiliteringsplanen och handlingarna. Vid kontakttagandet kommer serviceproducenten överens med klienten och den anhöriga om tidpunkten för nätverksöverläggningen och diskuterar det nätverk som behöver delta. Serviceproducenten kommer också överens med klienten om när rehabiliteringen ska inledas och om tidpunkten för eventuella perioder med beaktande av rekommendationerna i rehabiliteringsplanen. Då man planerar tidpunkten för och uppdelningen av rehabiliteringen beaktar man hur brådskande rehabiliteringen är med hänsyn till klientens hälsotillstånd eller andra faktorer. Innan det preliminära programmet för den individuella rehabiliteringen planeras ordnar en medlem av det multidisciplinära teamet en nätverksöverläggning. På basis av diskussionen under överläggningen och inhämtade uppgifter utser det multidisciplinära teamet preliminärt nyckelpersonerna och bedömer behovet av andra medlemmar i teamet, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal samt dessas andel av programmet. Om inte något annat har avtalats med klienten skickar serviceproducenten senast 4 veckor innan den individuella rehabiliteringen inleds, ett kallelsebrev som utöver primäruppgifterna innehåller uppgifter om rehabiliteringen, om tidpunkterna för perioderna och om när den anhöriga deltar samt det preliminära programmet och uppgifter om den personliga handledaren och nyckelpersonerna. Om serviceproducenten innan rehabiliteringen inleds får sådan information om klientens hälsotillstånd som påverkar rehabiliteringens lämplighet säkerställer specialistläkaren i teamet att rehabiliteringen sätts in i rätt tid och är ändamålsenlig. Om den planerade rehabiliteringen inte är lämplig kontaktar serviceproducenten FPA och kommer överens om förfarandet Sammankomster i inledningsfasen I inledningsfasen av den individuella rehabiliteringen intervjuar relevanta medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och bedömer dennes situation. En anhörig deltar enligt överenskommelse i sammankomsterna. Under första rehabiliteringsdagen: Den personliga handledaren gör en ankomstintervju, där man säkerställer att klienten har fått god inledande information och att de faktorer som är viktiga under rehabiliteringen blir beaktade, såsom specialdiet, assistans, läkemedelsbehandling och kontaktsätt. Ankomstintervjun ersätter inte den intervju eller de bedömningar som görs i samband med planeringen av genomförandet av rehabiliteringen. Under första eller andra rehabiliteringsdagen: Specialistläkaren intervjuar och undersöker klienten. Läkaren hör en eventuell anhörig om hur vardagen fungerar och om helhetssituationen. 12 (22)

14 Specialistläkaren ansvarar för att klienten får adekvat behandling för sina övriga sjukdomar medan rehabiliteringen pågår. Minst 60 minuter reserveras för detta. Under de tre första dagarna: Varje medlem av det multidisciplinära teamet som planeras få en uppgift som nyckelperson (3) intervjuar klienten en eventuell anhörig och gör nödvändiga bedömningar. Övriga relevanta medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen gör intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att man på basis av dem kan placera in de sammankomster som behövs eller t.ex. terapier i programmet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och plan Serviceproducenten reserverar tillräckligt med tid för klienten, en eventuell anhörig och nyckelpersonerna samt andra behövliga medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen för att bedöma klientens rehabiliteringsbehov och helhetssituation. I bedömningen beaktas också behovet av verksamhet som genomförs av övrig rehabiliteringspersonal. De yrkesutbildade personer som planerats bidra till rehabiliteringen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klientens situation och för att uppnå samförstånd med klienten. Nyckelpersonerna, klienten och en eventuell anhörig diskuterar tillsammans efter de inledande undersökningarna och bedömningarna. Nyckelpersonerna har i uppgift att stödja klienten att identifiera de behov och teman som är viktiga för honom. Klienten definierar i samråd med nyckelpersonerna sina egna konkreta mål. Dessa beaktas i det individuella rehabiliteringsprogrammet och när man fastställer vilka yrkesutbildade personer som ska delta i rehabiliteringen. Utgångspunkten för målformuleringen är alltid den rehabiliteringsplan som har gjorts upp tillsammans med vårdenheten, samt de uppgifter som förhandsförfrågan och närverksöverläggningen har gett och de aktuella rehabiliteringsbehov som har kommit fram under sammankomsterna i inledningsfasen. Målen formuleras med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Strax efter att målen ställts upp, senast inom den första veckan, preciseras ett mångsidigt program som stöder klienten att uppnå sina mål. Nyckelpersonerna säkerställer att relevanta och nödvändiga nyckelpersoner, övriga medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samt övrig rehabiliteringspersonal genomför rehabiliteringen. Klienten har en aktiv roll och möjligheter att påverka vid planeringen. I handlingarna antecknas klientens mål och förväntningar, nyckelpersonerna samt de andelar av rehabiliteringen som genomförs av övriga behövliga medlemmar av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen. Till handlingarna fogas klientens explicita program med 13 (22)

15 uppgifter om vem som genomför det (namn, yrkesbeteckning), GAS-blanketten och den anhörigas program. Den personliga handledaren och nyckelpersonerna säkerställer god koordinering, samarbete och informationsgång mellan de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen för ett rehabiliterande vårdarbete i riktning mot målsättningarna. De svarar också för att nödvändiga justeringar görs i planen under rehabiliteringens gång Programmets innehåll Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal genomför den individuella rehabiliteringen i enlighet med det målinriktade och multidisciplinära programmet. Allt efter klientens och en eventuell anhörigs behov innehåller programmet individuella aktiviteter, individual-, smågrupps- och gruppterapi, intervjuer och/eller bedömningar och individuella möten med det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen. Nyckelpersonerna ansvarar för att programmet för den individuella rehabiliteringen utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar förverkligandet av de mål som satts upp för klienten. Också innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov och förmåga att orka. Valda teman och ämnen genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal stöder klienten i att orka och vara intresserad av att delta aktivt i hela rehabiliteringsdagen. Allt efter behov erbjuds klienten ett lättare program än det som tidigare planerats. Klienten deltar aktivt i planeringen av den individuella verksamheten och de mångsidiga metoderna. Också i innehållet i och genomförandet av teman i grupp beaktas klienternas individuella mål och deras särskilda behov gällande deltagande, t.ex. behov i anslutning till kommunikation och förståelse. Serviceproducenten genomför rehabiliteringen i en miljö som stöder klientens aktiva övningar och verksamhet. Övningarna är motiverande och sådana att klienten förstår och kan lära sig dem. De stöder rehabiliteringen och de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig och närnätverket. Teman och ämnen enligt dem är följande: Att klara sig i vardagen Tillsammans med klienten kartlägger man helhetssituationen och resurserna, gör övningar och försöker finna lösningar som stöder klienten i att klara sig i vardagen och i att bli delaktig i sin egen miljö hemma, under fritiden och i de sociala relationerna. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel 14 (22)

16 funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständighet och självständiga funktionsförmåga identifiering av resurser och starka sidor och aktiv användning av dessa för att främja det egna välbefinnandet kartläggning av beteende- och inlärningsproblem samt övning av nya handlingsmodeller övning av handlingsmodeller som underlättar vardagen kartläggning av stödåtgärder som behövs för delaktighet, uträttande av ärenden och för dagliga aktiviteter, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet användning av hjälpmedel och träning för detta försök med och handledning i olika fritidsintressen, t.ex. inom kultur och konst. Fysisk aktivering och handledning Vid fysisk aktivering och handledning används metoder som stöder och ökar klientens funktionsförutsättningar, aktivitet, självständighet och delaktighet i sin vardagsmiljö. Tillsammans med klienten går man igenom betydelsen av självständig rehabilitering och hur man använder sina resurser för att främja välbefinnandet. I samarbete med klienten och en anhörig gör man upp en plan om sådant som ska beaktas i vardagen och den träning som görs i hemmet samt stöder och uppmuntrar klienten att följa planen. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel kartläggning av fysiska begränsningar i vardagsmiljön och korrigerande åtgärder som ska vidtas gångträning med utnyttjande av bl.a. gångmatta, elektromekanisk träningsutrustning och funktionsinriktad elstimulering förutsatt att dessa lämpar sig för klienten övningar i balans och kroppskontroll träning av händer och övre extremiteter med utnyttjande av bl.a. effektiv handträning och elstimulering förutsatt att dessa lämpar sig för klienten bimanuell träning, visualiseringsövningar och biofeedback övningar för att öka rörligheten förflyttningsövningar aktiv träning av muskelstyrka och aerobisk uthållighet övningar som ökar kroppskännedomen träning av ergonomiska ställningar stretchnings- och avslappningsövningar sätt att hantera fysisk utmattning rörelseövningar i mångsidig omgivning kartläggning av möjliga motionsaktiviteter på hemorten och vilka åtgärder som borde vidtas för att klienten ska kunna delta i dem kartläggning av lämpliga motionsformer och att bekanta sig med dem, bl.a. genomgång av principerna för muskelkonditionsträning och planering av lämpligt program. 15 (22)

17 Psykosocial handledning och rådgivning I samråd med klienten går man igenom sådant som gäller hans eller hennes psykiska välbefinnande, resurser och livshantering och handlingssätt som stöder detta. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel identifiering och utnyttjande av sina egna resurser identifiering av och förståelse för symtombilderna i anslutning till sjukdomen identifiering av de individuella förändringsmålen övningar där man behandlar oändamålsenliga tänkesätt som begränsar välbefinnandet och deras samband med erfarenheter, känslor och handlingssätt identifiering och tillåtande av olika känslor samt träning i ett konstruktivt sätt att uttrycka dem. förmåga att godta sina fel och träning i att stå ut med besvikelser träning i att stärka självkännedomen och självmedvetandet lära sig handlingssätt som förbättrar välbefinnandet och livshanteringen och som gör att man orkar bättre betydelsen av psykiskt stöd, att identifiera stödbehovet och finna stödformer övningar som främjar de nära relationerna och en positiv interaktion stöd för aktivt deltagande i vardagsmiljön hantering av upplevelsen av att vara avvikande eller funktionshindrad och av att möta avvikelse och funktionshinder större eget ansvarstagande för vård- och rehabiliteringsprocessen främjande av interaktion och kamratstöd. Handledning och träning av kognitiva funktioner Man samarbetar med klienterna för att lindra deras kognitiva begränsningar, hjälpa dem att anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen. Klienten motiveras att träna på egen hand eller med stöd från sitt närmaste nätverk. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel identifiering av symtombilderna i anslutning till sjukdomen samt att förstå dem träning som förbättrar uppmärksamheten, problemlösningsförmågan och aktivitetsstyrningen eller aktiviteter som stöder dessa identifiering av egna beteendemodeller samt övning av metoder för att öka kontrollen identifiering av trötthet och träning av hanteringssätt träning av handlingssätt som stöder skrivande och räkning träning av observations- och sinnesfunktionerna samt aktiviteter som stöder dessa träning i att medvetet utvidga observationsfältet kartläggning av utmaningar i samband med vardagsmiljön och deltagandet och bearbetning av lösningsmetoder planering av ett individuellt hemträningsprogram eller andra metoder som främjar den självständiga funktionsförmågan och deltagandet. 16 (22)

18 Handledning och rehabilitering som rör tal, språk, kommunikation och sväljfunktion Tillsammans med klienten bearbetas begränsningar i anslutning till talproduktion, kommunikation och sväljfunktionen. Klienten får stöd och handledning i att träna dessa färdigheter. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel ljudfysiologisk handledning och övningar i koordination av talandningen övningar av sväljfunktionen träning av språkligt-kognitiva funktioner träning och handledning av kommunikationsförmåga eller alternativa kommunikationsmetoder planering av ett individuellt hemträningsprogram samt metoder som underlättar vardagen och deltagandet stöd för den sociala interaktionen ökat stöd för det närmaste nätverket i handledningsarbetet. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten letar man efter möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel övningar som främjar de nära relationerna och interaktionen övningar i aktivt deltagande och agerande övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter strukturering av de dagliga funktionerna och den sociala miljön och att bearbeta den så att den passar en själv betydelsen av socialt stöd och stärkande av interaktionen identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk övningar i att uträtta ärenden som stöder självständig aktivitet i olika vardagssituationer, t.ex. att gå och handla utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet möjligheter att anlita en personlig assistent möjligheter till kamratstödsverksamhet på den egna orten och hänvisning till dessa principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Angelägna frågor som ökar hälsan och välbefinnandet tas upp med klienten. Sådana är till exempel: identifiering av möjligheterna till och påbörjande av aktiv egenvård sundare levnadsvanor och ökad hälsomotion att klienten förstår smärtmekanismen och lär sig smärthanteringsmetoder sexualitet och frågor i anslutning till den frågor kring blås- och tarmfunktionen 17 (22)

19 ökad sömnhygien och vila i den egna vardagen. Kostrådgivning Tillsammans med klienten bearbetas viktiga frågor i anslutning till hälsosam kost och viktkontroll, såsom grunderna för en bra och hälsosam kost och betydelsen av den för det egna välbefinnandet principerna för viktkontroll god praxis för matlagning hur man i praktiken ordnar en måltid enligt principerna för en bra kost. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar eller arbetar eller återvänder till arbetslivet utreder man dennes situation och starka sidor. Samtidigt försöker man finna lösningar och handlingssätt för begränsningar i studier och arbete. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel kartläggning av starka sidor och utmaningar i anslutning till studier eller arbete försök att finna åtgärder till stöd för att klara sig i studierna eller arbetet stöd för anpassning till förändringar i studierna eller arbetet precisering och tidsplanering av en yrkesinriktad plan beaktande av begränsningar i funktionell synanvändning i studier och arbete bedömning av behovet av hjälpmedel för studier och arbete Stöd för anpassningsskedet I den nya livssituation som sjukdomen eller skadan leder till, i en förändringssituation eller i livets brytningsskeden behandlas frågor i anslutning till klientens sjukdom eller skada tillsammans med denne. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att finna sina resurser, få stöd med hanteringen av sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Då temat behandlas utnyttjar man, när det är möjligt, grupparbete och kamratstöd. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel sjukdomens eller skadans inverkan på funktionsförmågan och på interaktionen kartläggning av förändringarna i livssituationen och försök att finna nödvändiga stödmetoder metoder för att bygga upp ett stödnätverk och diskussion om nätverkets betydelse stöd för att bli medveten om vikten av den egna attityden ökande av möjligheterna att självständigt påverka fysiska, psykiska och sociala hinder i omgivningen. 18 (22)

20 Program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga i enlighet med de uppställda målen kan stödja klienten i dennes vardag och samtidigt själv finna resurser för egen del. Ämnen som behandlas i helheten är till exempel behandling av förändringar som orsakas av sjukdomen eller skadan beaktande av fysiska, psykosociala, kognitiva och kommunikationsrelaterade utmaningar och stöd för rehabiliteringen i vardagen kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna ökande av de egna insatserna för att orka och må bra träning i förfaringssätt som stöder rehabiliteringen metoder för att anpassa omgivningen inlärning av ergonomiskt riktiga lyft- och vårdsätt handledning i användning av hjälpmedel möjliggörande av gemensamma hobbyer och annat deltagande. Arbetsmetoder vid rehabilitering Videofilmning Under hembesök vid kartläggning av klientens vardagsmiljö kan man använda sig av videofilmning. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Klienten och den anhöriga kan stödjas genom videoassisterad interaktionshandledning. Nätverksarbete Under individuell rehabilitering utförs nödvändigt nätverksarbete mellan den anhöriga, vårdenheten, läroanstalten, arbetsplatsen, personalen på servicehuset och andra relevanta instanser. Vid nätverksarbete utbyter man information som är relevant med tanke på rehabiliteringen och säkerställer möjligheterna till rehabilitering, rehabiliteringsprocessens fortgång och förutsättningarna att genomföra överenskomna stödåtgärder. Rehabiliteringsdagbok Då det är möjligt används en rehabiliteringsdagbok som stöd för rehabiliteringen. Man börjar föra dagbok i den inledande fasen av den individuella rehabiliteringen. Med hjälp av rehabiliteringsdagboken följer klienten med hur rehabiliteringsmålen uppnås samt hur uppgifterna och övningarna utförs. Han antecknar hur övningarna genomförs, sina iakttagelser, saker som han kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Den personliga handledaren ser till att det som antecknats i rehabiliteringsdagboken behandlas i samarbete enligt behov. 19 (22)

21 Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika övningar och uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. När det är möjligt antecknas i rehabiliteringsdagboken hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan den anhöriga till exempel videofilma hur uppgifterna framskrider i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Uppgifterna mellan perioderna planeras i samarbete och klienten får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel träning av dagliga aktiviteter med hjälp av de metoder som har lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden bearbetning av övningar som anknyter till familjens interaktionsfärdigheter eller kommunikation och som inletts under perioden samt självutvärdering utredningsarbete som utförs i klientens vardagsmiljö t.ex. i samråd med närnätverket att klargöra och prova på de möjligheter som stöder deltagande eller rehabilitering på hemorten, t.ex. att bekanta sig med hobby- eller motionsverksamhet uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. 1.8 Periodindelad individuell rehabilitering 1.9 Slutfas Under den första dagen av en fortsättnings- och mellanperiod kartlägger sjukskötaren eller hälsovårdaren i det multidisciplinära teamet klientens hälsotillstånd på det sätt som specialistläkaren i teamet har ansett nödvändigt. Vid behov hänvisar sjukskötaren eller hälsovårdaren klienten till läkaren för undersökning. Rehabiliteringen ordnas enligt det tidigare programmet eller enligt de justeringar som har gjorts i det i samarbete mellan klienten och relevanta nyckelpersoner. I slutet av den första perioden och mellanperioderna gör den personliga handledaren och klienten en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet. I slutfasen av den individuella rehabiliteringen har klienten individuella intervjuer och/eller bedömningar med tre (3) nyckelpersoner och andra relevanta medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen för att bedöma hur målen har förverkligats en sammankomst med den personliga handledaren, om denne inte fungerar som nyckelperson ett avslutande samtal, som hålls under de tre sista dagarna. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och minst 2 nyckelpersoner i det multidisciplinära teamet deltar i samtalet. 20 (22)

22 Under samtalet bedömer deltagarna tillsammans hur målen har uppnåtts med hjälp av blanketten GAS - Målformulering och gör upp planer för fortsättningen. Samtidigt säkerställs att nätverksarbetet har varit tillräckligt och att nödvändig information har överförts till den anhöriga, vårdenheten, terapeuterna inom den öppna vården, det närmaste nätverket och andra relevanta instanser för att klientens rehabiliteringsprocess ska kunna fortsätta enligt målsättningen fått information om det som kommer att antecknas i rehabiliteringsrapporten Utvärdering och mätning I rehabiliteringen används utvärderingsmetoder som lämpar sig för klienten. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Läkaren eller en medlem i teamet bedömer vilka test som är nödvändiga och vilka som är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna bör ha god erfarenhet av och utbildning i att använda och tolka ifrågavarande mätnings- eller utvärderingsmetod. Mätblanketten kan gärna bifogas rehabiliteringsrapporten (se standardens allmänna del kapitel Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens/den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns sedan år 2010 samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder för uppföljning av resultatet GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Med hjälp av blanketten GAS - Målformulering ställs målen upp i samråd med klienten i början av den individuella rehabiliteringen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutskede. Mått som mäter livskvaliteten WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkig Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse 21 (22)