kärlsjukdom Levnadsvanor.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "kärlsjukdom Levnadsvanor."

Transkript

1 Kapitel Primärprevention av hjärtoch kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Detta avsnitt handlar om förebyggande av framförallt aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom t.ex. kranskärlssjukdom, stroke och claudicatio. Handläggningen av patienter med redan etablerad kärlsjukdom (sekundär prevention) och vid diabetes berörs på andra ställen i dessa rekommendationer. Med åren drabbas vi av tilltagande ateroskleros, för män sker detta tidigare än för kvinnor. Se SCORE tabellen! De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ateroskleros är rökning, rubbade blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker, övervikt/bukfetma, psykosocial stress, dåliga kostvanor och brist på fysisk aktivitet. Det är angeläget att intervenera mot alla dessa faktorer, det är patienternas totala risk vi vill minska. Levnadsvanor En sund livsstil kan minska risken för hjärt-kärlsjukdomar med mer än 50 %. Här hänvisas i första hand till kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor vad gäller kost, rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet. Aktuellt informationsmaterial kan beställas via under kategorin Vård och hälsa, välj där Informationsfoldrar Levnadsvanor. Kommentarer Fysisk aktivitet. Efter en snabb promenad sjunker blodtrycket mmhg och långtidseffekten vid regelbunden motion kan vara 7/5 mm. Förbättringar i blodfetternas sammansättning vid träning med framförallt högre nivåer av HDL och lägre halter av triglycerider tror man bidrar till den minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar man ser hos tränade individer. Även glukosmetabolismen påverkas. Rökning. Rökstopp är vid rökning den viktigaste förebyggande åtgärden. Även passiv rökning bör undvikas. Tobaksrökning fördubblar risken för hjärt- och kärlsjukdom jämfört med icke-rökare. Detta är ett genomsnitt - antalet rökta cigaretter spelar lika stor roll som om hypertonin eller hyperkolesterolemin är måttlig eller uttalad. Studier talar för att rökstopp medför att risken för hjärt-kärlsjukdom hos en tidigare rökare efter några år minskat till näst intill den för icke-rökare. Alkohol. Riskbruk av alkohol är troligen en underskattad orsak till hypertoni. Risken för hjärt- och kärlsjukdom är associerad till hög alkoholkonsumtion. Psykosocial stress och sömn. Psykosocial stress orsakad av brist på socialt stöd och nätverk, stress i arbete och familjeliv, nedstämdhet och sömnstörningar, sömnapnésyndrom, är oberoende riskfaktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Man bör försöka identifiera dessa riskfaktorers tyngd hos den enskilda patienten och diskutera vad patienten själv kan göra för att förändra dessa och stödja en förändringsprocess där detta är möjligt, eventuellt med stöd av samtal med kurator eller psykolog. Sömnapnésyndrom bör utredas och behandlas. 76

2 Läkemedel till personer med hög absolut risk Vid mycket höga värden på blodtrycket d.v.s. 10/110 och däröver samt vid kolesterolvärden över mol/l och/eller LDL över 6 mmol/l bör man i allmänhet starta med farmakologisk behandling omgående. I övriga fall kan risken för hjärt-kärlsjukdomar bedömas med hjälp av SCORE innan man tar ställning till om medicinering behövs omedelbart eller ej. För alla bör man ge råd och eventuellt hjälp avseende livsstilsfaktorerna och för många kan man sedan avvakta effekten av dessa åtgärder. Under senare år har det blivit klart att nyttan med ett sänkt blodtryck (eller kolesterolvärde) inte främst beror på nivån på blodtrycket (eller kolesterolvärdet) utan på individens totala eller absoluta, beräknade risk. En 60-årig man med typ 2-diabetes och 150 mmhg i systoliskt tryck har t.ex. stor nytta av att trycket sänks till under 140 i form av minskad absolut risk för en allvarlig kardiovaskulär händelse. En 50-årig kvinna med samma blodtryck, men utan andra betydande riskfaktorer, har obetydlig nytta av motsvarande sänkning. Bakgrunden är att den relativa riskminskningen av en åtgärd, en viss blodtryckssänkning eller en bestämd reduktion av LDL-kolesterolet, i de flesta fall är den samma (ofta i storleksordningen %) oavsett om det rör sig om ung eller gammal, högrisk eller lågrisk. Vinsten med interventionen blir därför beroende av den ursprungliga absoluta risken. Hos en högriskpatient fås god utdelning med den medikamentella interventionen, hos en patient med låg risk marginell vinst. Beräkna kardiovaskulär risk hos dem utan känd hjärt- och kärlsjukdom - SCORE Det finns ett flertal instrument, byggda på följda befolkningskohorter över tid, för att beräkna en individs sannolikhet att inom en viss tid drabbas av kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt. Den europeiska risktabellen SCORE beskrivs närmare nedan. SCORE har en del felkällor, är inte något absolut exakt, men ändå klart bättre än en grov uppskattning. Det är ett hjälpmedel som bör användas med gott omdöme och är EJ avsett för personer med känd kärlsjukdom (sekundärprevention) och inte heller vid diabetes. Siffrorna i rutorna anger den sannolika risken i procent att inom tio år dö i en kardiovaskulär sjukdom. En risk på omkring 5 % eller däröver för hjärtkärldödlighet inom 10 år har angetts som rimlig att behandla med livsstilsåtgärder och i allmänhet även läkemedel. Risken är emellertid starkt beroende av åldern. Ett totalkolesterolvärde på 7 och blodtryck på 160 ger hos en icke-rökande 50 årig man enligt SCORE en 10-årsrisk på 3 %. 15 år senare, vid 65 års ålder är risken med samma värden fyra gånger högre, 13 %. Läkemedelverket föreslår därför i sina rekommendationer att om tröskeln för intervention med läkemedel ligger runt 5 % hos en årig person, skulle nivån snarare kunna sättas runt 10 % för en åring. Behandling av riskfaktorn förhöjt blodtryck Se i huvudsak kapitlet om Hypertoni på annan plats. Basen i all blodtrycksbehandling är råd om lämplig livsstil: rökstopp om rökare, regelbunden motion, viktstabilitet eller försök till viktminskning vid övervikt och minskning av alkoholintag om detta är högt. Se även kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Blodfettsänkande läkemedel som primärprevention Blodfettsänkande läkemedel är framför allt aktuella vid sekundärprevention och till diabetiker. Det finns bara en primärpreventiv studie på kvinnor och ingen på personer över år, där statin jämfört med placebo visat någon signifikant vinst. En studie på medelål- 77

3 ders män med höga LDL-värden och många rökare, utan känd kärlsjukdom, som behandlades med 40 mg pravastatin per dag, visade en signifikant sänkning av antalet hjärtinfarkter och all kardiovaskulär död men inte av totalmortalitet. NNT över 5 år blev drygt 40 för att undvika en hjärtinfarkt. Primärprevention med lipidsänkande läkemedel, främst statiner enligt ovan, kan bli aktuell hos främst medelålders män med kvarstående hög risk efter riskberäkning, inkluderande sänkt blodtryck efter farmaka och andra riskfaktorer. Har man då SCORE >5 % och är inte över år kan statin erbjudas. SCORE Ett europeiskt riskberäkningsinstrument. OBS gäller endast för primärprevention. SCORE är ett instrument för beräkning av kardiovaskulär risk hos personer utan känd kärlsjukdom, som arbetats fram inom ESC (European Society of Cardiology). I SCORE är risken beräknad med utgångspunkt från riskfaktorerna kön, ålder, rökning, blodtryck och kolesterolnivå. Risken kan dock vara högre än beräknad om patienten har andra betydande riskfaktorer som stark hereditet för hjärtkärlsjukdom (manifestation hos nära släkting, man <55 år, kvinna <65 år), sämre socioekonomiska förhållanden, mer psykosocial stress, påtaglig bukfetma, lågt HDL eller försämrad njurfunktion (GFR <60 ml/min). Observera att SCORE visar risken inom 10 år för kardiovaskulär DÖD, Gränsen för farmakologisk intervention beror på många faktorer inklusive patientens värderingar och preferenser, men som ett riktvärde för SCORE kan man ange 5 % risk för kardiovaskulär död inom 10 år. Det motsvarar grovt 20 % risk inom 10 år för symtomgivande koronarsjukdom. För personer, över år, kan gränsen behöva höjas till runt 10 %. Praktiska anvisningar För att fastställa en persons risk för kardiovaskulär död inom 10 år börja med att välja rätt kolumn utifrån kön och rökstatus. Gå sedan in på den vertikala nivå som ligger närmast patientens ålder. Är patienten 62 år blir det kvadraten vid 60 år, är patienten 46 år blir det 50 år etc. Tyvärr gäller tabellen endast personer upp till cirka 65 års ålder. Välj den ruta inom den aktuella tabellen som närmast passar personen systoliska blodtryck och totalkolestrol. Siffran i rutan utgående från personens kön, rökstatus, blodtryck och kolesterolvärde, t.ex. 3, säger att sannolikheten för att en aktuell person ska dö av en kardiovaskulär sjukdom, inom 10 år, är 3 %. Värdena i aktuell SCORE-tabell är från 2004 och är sannolikt något höga då hjärtkärldödligheten och -morbiditeten är på nedgående. En uppdaterad version är på gång. 7 SCORE vid låg absolut risk För att motivera yngre personer med låg absolut risk, till framför allt livsstilsförändring, kan man använda en förenklad SCORE-tabell. I den anges den RELATIVA risken för kadiovaskulär död inom 10 år jämfört med andra i samma ålder. En person i övre högra rutan har alltså 12 gånger högre risk än en i nedre vänstra rutan.

4 SCORE riskinstrument från European Society of Cardiology, som bygger på europeiska epidemiologiska data. Förklaring och tillämpning, se föregående sida! 79

5 Referenser Läkemedelsverket, Riktlinjer för primärprevention (2006): /00313_primarprevention.pdf Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Hjärtsjukvård (200): Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Stroke (2009): ESC, Europeiska riktlinjer för prevention av kardiovaskulär sjukdom (2012): ESC, SCORE riskberäkningsinstrument (2012): Folkhälsomyndigheten / YFA, FYSS (200) Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 0

6 Kapitel Hypertoni Sammanfattning - läkemedelsval Patienttyp Läkemedel Kommentar Normalpatient 1. ACE-hämmare, amlodipin, tiazid i lågdos el. losartan 2. Betablockerare Väldokumenterad och kostnadseffektiv prevention av kardiovaskulära händelser. Diabetes med eller utan njurpåverkan Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare 2. Losartan om intolerans ACE-hämmare 3. Tiazid, amlodipin, beta-blockerare Betablockerare 1. ACE-hämmare 2. ARB om intolerans mot ACE-hämmare 3. Betablockerare, diuretika Dokumenterad njurprotektiv effekt. OBS risk med ACE-hämmare och ARB i samband med dehydrering! Amlodipin om kontraindikation för betablockerare. ACE-hämmare, ARB och betablockerare väldokumenterad effekt vid hjärtsvikt. Sammanfattning ESH/ESC Guidelines 2013 Hypertonipatientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom (blodtryck, kön, ålder, rökning, blodfetter, fetma, diabetes, cerebrovaskulär eller kardiovaskulär sjukdom, kronisk njursjukdom m.m.) ska avgöra om farmakologisk blodtrycksbehandling bör erbjudas. Saknar man helt andra riskfaktorer är en tröskel för insättning av läkemedelsbehandling kring 160/100 mmhg rimlig. Levnadsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständring, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all behandling av högt blodtryck. Behandlingsmålet är ett blodtryck <140/90 mmhg för patienter med diabetes eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri, ett systoliskt tryck <130 mmhg. Det är viktigt att nå behandlingsmålet, särskilt för personer med HÖG risk för hjärt-kärlsjukdom. Oftast krävs två eller flera läkemedel för att uppnå målblodtrycket. Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen av personer med måttlig eller hög risk än att behandla fler personer med låg risk. Referens: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:

7 Definition Med högt blodtryck menas blodtryck 140/90 mmhg. Med isolerad systolisk hypertoni (ISH) menas systoliskt tryck >140 mmhg vid samtidigt diastoliskt tryck <90 mmhg. Medan diastoliskt blodtryck är starkare kopplat till risken för hjärt-kärlsjukdomar hos yngre patienter (<55 år) är det systoliska blodtrycket eller pulstrycket (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck) prognostiskt viktigast hos personer >55 år. Ett högt systoliskt blodtryck och/eller pulstryck är ett uttryck för kärlstyvhet och arterioskleros. Innan man tar ställning till tablettbehandling bör trycket mätas upprepade gånger vid olika tillfällen, gärna hos sjuksköterska, såvida det inte rör sig om höga blodtryck (>10/110). Vid höga blodtryck, systoliskt > mmhg, uppmätt ett flertal gånger, kan man överväga att starta behandlingen med två antihypertensiva medel samtidigt. I Sverige har blodtrycket vanligen mätts i liggande efter minst 5 minuters vila, men eftersom de flesta blodtrycksstudier är gjorda med sittande blodtryck bör vi övergå till sittande blodtryck där det är praktiskt. Överarmen ska inte hänga vertikalt utan genom lämpligt stöd för underarmen luta snett framåt så att manschetten sitter i förmakshöjd. Blodtryck i stående bör också mätas hos äldre patienter och vid diabetes, särskilt om anamnesen talar för ortostatism. Manschettbredd anpassas till armtjocklek. Innan man mäter trycket med stetoskopet bör man skaffa sig en ungefärlig uppfattning om det systoliska trycket genom att mäta palpatoriskt. Detta för att undvika så kallat silent gap, då man lätt kan underskatta det systoliska trycket. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger ytterligare information och vägledning för diagnos och behandling. Denna metod kan användas frikostigt såväl för beslut om terapi eller ej, och också för uppföljning. Normalt dygnsblodtryck är 130/0 eller lägre. Hemblodtrycksmätning med ett större antal mätningar vid olika tidpunkter fyller en liknande funktion och bör användas mer än idag. Man får emellertid då inga blodtryck under natten/sömnen och man måste säkerställa att apparaturen fungerar och att patienten behärskar den. Mål för blodtryckbehandlingen Målet är att minska kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet sekundärt till hypertonin, genom att uppnå och vidmakthålla ett målblodtryck, om möjligt <140/90 mmhg i de flesta fall. Hos patienter med diabetes <140/5 och vid diabetes eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri systoliskt tryck <130. Samtidigt bör man alltid försöka påverka övriga riskfaktorer - rökning, lipider, diabetes, övervikt, alkoholvanor, saltintag, stillasittande livsstil. Målet kan nås genom livsstilsmodifikation, ensamt eller i kombination med farmakologisk behandling. Vinsterna med behandling är framför allt reduktion av mortalitet respektive morbiditet i stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och njurskador. Minimiutredning (förutom anamnes och status) EKG för att bedöma organpåverkan. Vänsterkammarhypertrofi? Tecken på ischemisk hjärtsjukdom? Elektrolyter inklusive S-Ca, lipider (T-kol, LDL, HDL, TG), kreatinin, urinsticka (albumin?), TSH, blodsocker, urinsyra. 2

8 Sekundär hypertoni I motsats till essentiell hypertoni finns vid sekundär hypertoni en sjukdom i njurar, binjurar eller andra organ som orsakar blodtrycksförhöjningen. Denna bakomliggande sjukdom kan ofta åtgärdas varvid blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Cirka 5 % av hypertonifallen anses ha en sekundär hypertoni. Sekundär hypertoni skall på kliniska grunder misstänkas vid främst terapisvikt, svår hypertoni hos framför allt yngre personer och försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient. Ofta remissfall till medicinklinik. Icke medikamentell behandling Påverka levnadsvanor I första hand regelbunden motion, helst motsvarande rask promenad om cirka 30 minuter 3-5 dagar/vecka, viktminskning vid övervikt, minskning av alkoholintag vid hög konsumtion. Koksaltinskränkning, kan ge en viss sänkning av blodtrycket, främst hos äldre. Men den viktigaste effekten av livsstilsmodifikation är sannolikt en positiv påverkan på den samlade riskprofilen. Rökstopp påverkar inte direkt blodtrycket, men bör starkt rekommenderas för att minska hjärta-kärlrisken. Se även kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Ny icke-medikamentell behandlingsmetod vid resistent hypertoni Under det senaste året har man redovisat lovande resultat av en ny behandlingsmetod vid svårbehandlad hypertoni. Den kallas kateterburen renal sympatikus-denervering och har uppvisat goda resultat. Blodtrycket efter ingreppet går ofta ner med 30 mm Hg systoliskt, motsvarande sänkning av sammanlagt tre läkemedel. En nyligen genomförd studie (Simplicity HTN-3) visade dock oväntat negativt resultat vid 6 månaders uppföljning. Metoden börjar nu bli tillgänglig på vissa håll i Sverige. Vid vilken trycknivå är läkemedel indicerat? Det är inte blodtryckssänkningen i sig som är slutmålet utan minskningen av personens samlade hjärtkärlrisk! Alla riktlinjer är inte överens om vilka som bör behandlas med läkemedel. Om en person har hypertoni som enda riskfaktor för hjärtkärlsjukdom kan en tröskel kring 160/100 mmhg vara rimlig som gräns för medikamentell intervention efter försök med icke-farmakologisk behandling några månader. Vid ökande antal riskfaktorer som ökar den absoluta risken för hjärt-kärlkomplikationer skärps indikationen att verkligen nå ner till målblodtrycket. Då behandlingen ofta kommer att ske under lång tid är det viktigt med information och dialog med patienten. För mera detaljer se: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:

9 Läkemedel För att uppnå målblodtrycket <140/90 mmhg används principen hellre två eller flera preparat i låg dos från olika läkemedelsklasser, än ett preparat i högdos. Hos cirka två tredjedelar av de medikamentellt behandlade behövs minst två preparat för att nå målblodtrycket. Efter cirka två månader kan man räkna med att de flesta preparat haft full effekt på blodtrycket. Hos en stor del av patienterna uppnås idag inte målblodtrycket. Kalciumantagonist Amlodipin 5 (-10) mg eller ACE-hämmare Enalapril mg eller Tiazid i lågdos Salures 2,5 mg, Normorix mite, Esidrex ½-1 tabl eller ARB Losartan mg Betablockerare anses inte som ett förstahandspreparat vid okomplicerad primär hypertoni. Detta på grund av i metaanalyser påvisad sämre skyddseffekt vad gäller mortalitet, hjärthändelser och stroke. Studier som ingår i dessa metaanalyser gäller främst atenolol och äldre personer. Vad gäller övriga betablockerare som metoprolol och bisoprolol finns få om ens några relevanta studier. Vid tilläggsindikation, som ischemisk hjärtsjukdom, migrän, takyarytmi eller påtagligt sympatikoton läggning kan även betablockerare användas som förstahandspreparat. Patienter behandlade med tiazider och/eller betablockerare utvecklar i något högre grad typ 2-diabetes, eller får diabetesdebuten tidigarelagd, jämfört med dem som behandlas med RAAS-blockad (ACE-hämmare alternativt ARB). Detta faktum har dock inte manifesterat sig i form av ökat antal allvarliga hjärt-kärlkomplikationer i gjorda studier. Av försiktighetsskäl rekommenderas ändå att man bör undvika kombinationen tiazider och betablockerare hos personer med ökad risk för diabetes till exempel på grund av bukfetma, ärftlighet för typ 2-diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, polycystiskt ovariesyndrom. Hos en tidigare obehandlad patient med systoliskt tryck flera mätningar över nivån 160 mmhg, kan man inleda terapin direkt med två substanser i kombination, se nedan kombinationer. Speciellt lämpliga kombinationer ACE-hämmare + amlodipin. Tiazid + ACE-hämmare (glöm ej Enalapril comp, som finns med på reklistan) Losartan + hydroklortiazid Kalciumantagonist + betablockerare. 200 kom ACCOMPLISH, en stor studie på högriskpatienter (60 % diabetiker). Resultaten visade bättre resultat med en kombination av en ACE-hämmare + amlodipin jämfört med samma ACE-hämmare (som inte finns i Sverige) + hydroklortiazid. Det är vanligt att 3 eller ibland 4 antihypertensiva läkemedel krävs för att uppnå tillfredsställande blodtryck hos högriskindivider som diabetiker och patienter med njursjukdom. Till ACE-hämmare + tiazid kan man lägga kalciumantagonist och/eller betablockerare. Medel med svagare dokumentation vad gäller preventiv effekt i större kliniska studier, (alfablockerare, aldosteronantagonister, centralnervöst verkande medel) används i sista hand. Hos patienter med nedsatt njurfunktion, som till exempel diabetiker, med svårsänkta blodtryck, kan loopdiuretika som furosemid fungera bra. 4

10 Speciella patientgrupper Diabetes Vid typ 2-diabetes med hypertoni är det viktigt med en adekvat blodtryckssänkning till <140/5, med tanke på kärlkomplikationer, speciellt de makrovaskulära.cirka tre fjärdedelar av typ 2-diabetikerna dör i ischemisk hjärtsjukdom. Den faktiska blodtryckssänkningen förefaller viktigare än med vilken preparatgrupp den uppnås. Till en stor majoritet av diabetiker med hypertoni krävs två eller flera blodtryckssänkande substanser. ACE-hämmare (Enalapril) är ett gott förstahandsval hos normalpatienten och speciellt hos diabetiker med deras nefropatibenägenhet. Kombinationen enalapril + tiazid eller enalapril + amlodipin är goda val då mer än en blodtryckssänkare behövs, vilket oftast är fallet. ACE-hämmare och ARB bedöms likvärdiga vid diabetesnefropati (makro- eller mikroalbuminuri). (Enalapril comp innehåller enalapril 20 mg och hydroklortiazid 12,5 mg). Torrhosta, som kräver preparatbyte hos 5-10 %, är en klasseffekt hos ACE-hämmare, som också kan ge hyperkalemi. Kalium och kreatinin bör kontrolleras efter cirka 2 veckor efter insättning av ACE-hämmare/ARB och efter doshöjning. Efter patentutgång är losartan (ARB) med eller utan tiazid numera ett gott alternativ. Tiazider (Esidrex, Normorix mite, Salures) som vi nu ger dem i lågdos (Salures ej högre dos än 2,5 mg) har vid långtidsbehandling marginell metabol påverkan och är lämpliga även till typ 2-diabetiker. Det kan vara en fördel att börja med Esidrex eller Salures, om man senare tänker sig ett tillägg av enalapril, då annars risk för hyperkalemi uppkommer. Kombinationen Enalapril comp (lågdostiazid + ACE-hämmare) kan man börja med direkt hos tidigare obehandlad patient med tryck systoliskt eller högre. Inled gärna med en halv tablett ett par veckor. Kalciumantagonister (Amlodipin) är ett gott andrahandsval och tilläggspreparat. Vanlig biverkan är bensvullnad, främst vid dygnsdos över 5 mg. Bra blodtryckssänkning i kombination med ACE-hämmare (Enalapril). Betablockerare (Metoprolol depottablett) kan också vara lämpliga till diabetiker vid samtidig kranskärlssjukdom. Furosemid (Lasix Retard) är ofta lämpligt som tilläggspreparat då diabetikers hypertoni inte sällan är volymberoende. Speciellt när tiaziders effekt är otillräcklig vid försämrad njurfunktion (P-krea >150 el beräknat kreatininclearance <30 ml/min). Det finns ingen dokumentation på loopdiuretika vad gäller minskning av hårda end-points. Angina pectoris och claudicatio intermittens Betablockerare (Metoprolol depottablett) speciellt lämpligt vid angina pectoris. ACE-hämmaren Ramipril i dosen 10 mg/dag ökade påtagligt och signifikant gångsträckan hos 212 patienter med claudicatio efter 24 veckor jämfört med placebo (JAMA feb 2013). Hjärtsvikt ACE-hämmare (Enalapril), betablockerare (Metoprolol depottablett alt. Bisoprolol) och diuretika lämpliga vid samtidig hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi Samtliga de fem vanligaste preparatgrupperna minskar vänsterkammarhypertrofi. Enligt en metaanalys från SBU, om måttligt förhöjt blodtryck är sannolikt betablockerare något sämre i detta avseende, de övriga likvärdiga. 5

11 Astma Försiktighet med betablockerare. Bisoprolol, som är hjärtselektiv, tolereras ofta. Patienter med KOL tål ofta betablockerare. Speciell information om vissa preparatgrupper Kalciumantagonister (Amlodipin) Amlodipin är betydligt bättre dokumenterat i stora studier än felodipin. Det finns delbara Amlodipin-tabletter, i motsats till Felodipin. Amlodipin finns även i snabblöslig tablett som ger 24 timmars blodtryckssänkning. Betablockerare (Metoprolol depottablett) Biverkningar: framför allt bradykardi, bronkkonstriktion, mardrömmar samt kalla händer och fötter. Claudicatio ej kontraindikation, men kan vara olämpligt vid kraftigare subjektiva besvär av kalla fötter. Depression och impotens förekommer i sällsynta fall. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB Jämfört med äldre medel visar dokumentationen gällande minskningen av mortalitet och allvarliga kardiovaskulära komplikationer avseende ARB jämfört med ACE inga fördelar. ARB har därför främst en plats som alternativ till ACE-hämmare vid intolerans och samtidig speciell indikation (hjärtsvikt, diabetesnefropati och sannolikt även icke-diabetisk nefropati). Någon större välgjord dubbelblind studie som jämför biverkningar och livskvalitet med äldre preparat har vi inte funnit. I jämförande, randomiserade, dubbelblinda studier mellan ARB och ACE-hämmare ses 6-7 % mer besvärande hosta i ACE-hämmargruppen. I stort samtliga ARB finns som generika, men alla utom losartan (Lozartan) har fortfarande begränsad förmån som kräver att ACE-hämmare testats först. Om ARB väljs vid hypertoni, t.ex. på grund av ACE-hämmarintolerans, blir därför losartan ett kostnadseffektivt val. Livskvalitet vid hypertonibehandling Blodtryckssänkande medel tolereras i allmänhet väl. I den dubbelblinda ALLHAT-studien stod 70-0 % av de behandlade kvar på sin ursprungliga basterapi efter fem år, flest i grupperna som randomiserats till tiazid eller kalciumantagonist som basterapi. Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon speciell preparatgrupp skulle ha någon påtaglig fördel ur livskvalitetssynpunkt. Det finns några välgjorda, kontrollerade, randomiserade, dubbelblinda biverkningsstudier, med minst de fyra vanligaste preparatgrupperna representerade plus placebogrupp. Dessa har visat bättre livskvalitet för deltagare i aktiva behandlingsgrupper än för dem i placebogruppen, men inga fördelar sammantaget för modernare medel jämfört med tiazider eller selektiva betablockerare, snarare motsatsen. Äldre Vid nedsatt njurfunktion (vanligare hos äldre) och uttorkning, t.ex. på grund av diarré, infektioner med feber eller dåligt vätskeintag, så är det viktigt att tillfälligt göra uppehåll i behandling med ACE-hämmare och ARB. 6 Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25.

12 Kapitel Lipidbehandling Indikationen för lipidsänkande behandling med läkemedel måste bedömas med utgångspunkt från total riskvärdering avseende hjärt-kärlsjukdom utifrån kön, ålder, rökning, blodtrycksnivå, kolesterolvärden, diabetes, bukfetma, hereditet, och alkoholkonsumtion. Avgörande för önskade lipidnivåer är också om det rör sig om primär- eller sekundärprevention. Vid det senare är gränserna mer skärpta. (Se separata kapitel avseende primärprevention samt sekundär prevention vid olika kärlrelaterade tillstånd). Detta sammantaget gör att den totala hjärt-kärlrisken, där kolesterolvärdet ingår som en komponent i bedömningen, betyder mer för indikationen för eventuell läkemedelsintervention än enbart kolesterolnivån. Eftersom risken alltid är hög efter genomgången hjärtinfarkt eller stroke, ska sådana patienter som regel statinbehandlas oavsett kolesterolvärde. Vid primärprevention däremot endast om den totala risken beräknas till SCORE >5-10 % även om kolesterolvärdet är relativt högt (totalkolesterol 6,5-,0 mmol/l). Om totalkolesterol är över,0 eller LDL över 6 mmol/l bör läkemedel i allmänhet användas vid primärprevention även om SCORE inte är över 5 %. Totalkolesterol och LDL har tyngst vikt avseende screening av risk för kardiovaskulär sjukdom. Vid sekundärprevention har LDL-nivån störst betydelse baserat på den vetenskapliga dokumentationen. Lika viktig som den absoluta LDL-nivån är också den relativa sänkning som uppnås med behandlingen. Målet är minst 50 %. Uppdaterade guidelines avseende behandling av dyslipidemi gjordes senast av European Society of Cardiology (ESC) 2011, se referenser i slutet av kapitlet. Önskvärda nivåer Kolesterol (mmol/l) <5,0 mycket hög risk <4,5 LDL (mmol/l) <3,0 mycket hög risk <2,5 (< 1, enl. ESC) HDL (mmol/l) >1,0 ( ), >1,3 ( ) Triglycerider (mmol/l) <1,5 Mycket hög risk = etablerad kranskärlssjukdom, annan arterosklerotisk kärlsjukdom, diabetes mellitus typ 2, diabetes mellitus typ 1 med organskador. Dessa värden ska uppfattas som just önskvärda, inte som att dessa nivåer bör eftersträvas hos alla enskilda personer. Värdena måste relateras till patientens totala risk, som utgör grunden för diskussion med patienten om eventuell läkemedelsbehandling. Utredning av lipidstörning Lipidstatus skall undersökas hos alla patienter med misstänkt eller manifest kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom (TIA/stroke, claudicatio intermittens, carotisstenos) liksom hos de med ökad risk för detta (hypertoni, diabetes, övervikt, långvarig stress). En särskild grupp är familjär/hereditär ansamling av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom sjukdom hos föräldrar, syskon och/eller barn som debuterar tidigt, före 65 års ålder (kvinnlig släkting) respektive 55 års ålder (manlig släkting). Förekomst hos föräldrar och/eller syskon av uttalad hyperkolesterolemi >,0 mmol/l. 7

13 Vilka lipidanalyser är motiverade, när och hur? S-kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider. Apo-lipoprotein B och A1 kan användas som komplement i vissa fall. Epidemiologiska studier (INTERHEART och AMORIS) har visat att apo-lipoproteinerna har högt prediktivt värde avseende risk för hjärtinfarkt. Hittills utförda stora interventionsstudier med lipidsänkande behandling har dock huvudsakligen baserats på de traditionella lipidmåtten och inte apo-lipoproteiner. En omfattande metaanalys avseende risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (JAMA, 2012) baserad på nästan patienter visade att apob-analys inte tillförde ytterligare nytta jmfört med LDLkolesterol. Bedömning av lipidstatus bör om möjligt baseras på minst två prov, tagna med minst 2 veckors intervall. Fasta över natt (14 timmar) krävs för tillförlitlig analys av triglycerider men såväl total- och LDL-kolesterol som Apo-lipoprotein B och A-1 kan tas utan fasta. Vid höga kolesterolvärden bör följande analyser vara gjorda el. beställas: kreatinin, ALAT, GT, ALP, bilirubin, fp-glukos, TSH, u-albumin. Detta för att utesluta sekundär hyperlipidemi som vid t.ex. nefrotiskt syndrom, diabetes, fettlever, hypothyreos och gallvägsstas. Uppföljning av lipid- och leverstatus bör ske 2-3 månader efter påbörjad behandling och därefter efter individuell bedömning, men åtminstone en gång/år. Lipidbehandling Ett flertal epidemiologiska och interventionsstudier har övertygande visat ett starkt samband mellan sänkta kolesterol- och LDL-värden och minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, inklusive död. Detsamma gäller triglycerider även om rena interventionsstudier saknas. Höga HDL-värden har visat en protektiv effekt. Såväl icke-farmakologiska åtgärder som läkemedel behövs oftast för att kunna nå önskad målnivå. Enbart konsekvent kostomläggning kan sänka såväl LDL-värdet som triglyceridnivån upptill 30 %. Huvuddelen av lipidmedicinerna verkar genom sänkta LDL-värden. Vissa sänker även triglycerider respektive höjer HDL-värdet. Studier som baseras enbart på nivåer av olika lipidparametrar liksom andra s.k. surrogatvariabler (t.ex. carotisintima och intrakoronara ultraljudsundersökningar) måste tolkas med försiktighet. Gynnsamma sådana resultat måste konfirmeras med hårda endpoints i studier av kliniska händelser. Till synes gynnsamma surrogatfynd kan i värsta fall balanseras av andra ogynnsamma effekter av läkemedlet, och i värsta fall visa negativa effekter. Notabelt är att med få undantag är resultaten från lipidstudier baserade på måldos och inte målvärden. Som vid all farmakologisk behandling måste nyttan vägas mot eventuella risker för biverkningar. Även hälsoekonomiska aspekter är viktiga avseende antalet individer som behöver behandlas för att vinna en hjärt-kärlhändelse (t.ex. hjärtinfarkt och TIA). Denna frågeställning är extra viktig avseende primärprevention av hjärt-kärlsjukdom. En ny Cochrane-analys (Cochrane Database Syst Rev. 2013;1) pekar sammantaget på att primär prevention med Statiner är kostnadseffektiv och skulle kunna användas mot en bredare patientgrupp oavsett riskfaktorer! Sannolikt kommer detta att bli ett fortsatt diskussionsämne inom professionen.

14 Icke-farmakologisk behandling Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Läkemedelsbehandling vid lipidstörning Statiner Statiner sänker framför allt LDL-kolesterol (med upp till 50 %), men har mindre uttalad effekt på triglycerider (upp till 20 %). Ju högre triglyceridnivå, desto sämre effekt på LDLkolesterol. Även av detta skäl är det viktigt att samtidigt med farmakoterapi påverka triglyceridkoncentrationen med livsstilsomläggning. Statiner hämmar nyckelenzymet i kolesterolsyntesen i levern och har sin största användning vid hög hjärt-kärlrisk. Antiinflammatorisk påverkan utgör troligen en del av den kärlskyddande effekten. Biverkningsfrekvensen är låg. Transaminaser bör mätas före och tre månader efter insatt behandling samt vid dosändring. En ökning upp till 3 ggr normalvärdet kan accepteras. Vid muskelsymtom - mät CK. Allvarlig myopati är dock en mycket ovanlig biverkan. Risken ökar i relation till dosen. Man har beskrivit myopati utan CK-stegring. Vid misstänkta muskelsymtom kan man göra tillfälligt uppehåll under 2-3 veckor med statinbehandlingen för bedömning av eventuellt samband. Vid påtaglig muskelsvaghet och normal CK-nivå överväg muskelbiopsi. Observera betydande möjlighet för läkemedelsinteraktion speciellt avseende förstärkt statineffekt där simvastatindosen måste omvärderas, t.ex. behandling med verapamil, amiodarone, gemfibrozil och ciklosporin. Kontraindikation för statinbehandling föreligger vid samtidig behandling med erytromycin och vissa HIV-mediciner. Simvastatin är förstahandsval, p.g.a. god dokumentation och visad kostnadseffektivitet. Dosintervallet för simvastatin är mg. 0 mg kan tills vidare inte rekommenderas som långtidsdosering med tanke på ökande biverkningsrisk. En simvastatindos på 40 mg sänker LDL-värdet med 37 %. Observera att en fördubbling av statindosen endast ger en blygsam ytterligare effekt avseende LDL-sänkning (som regel bara omkring 6-7 %!). Ett flertal sekundärpreventiva studier har visat minskad risk för hjärtinfarkt, större vaskulär händelse och död. SEARCH-studien (2010) som var en stor sekundärpreventiv postinfarktstudie med 7 års uppföljning visade dock ingen skillnad avseende kardiovaskulära händelser trots högdos 0 mg jmf. 20 mg. Primärprevention med simvastatin hos patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom har inte visat någon gynnsam effekt på mortalitet, däremot avseende risken för allvarlig kardiell eller cerebral händelse. Detta gäller t.ex. patienter med diabetes. Dokumentation i studier saknas för signifikanta effekter på kardiovaskulära händelser vad gäller kvinnor och även för män över års ålder. Simvastatin vid primärprevention bör därför erbjudas främst vid mycket hög beräknad total risk. Normaldos simvastatin mg. Äldre Dokumentation i studier saknas för signifikanta effekter på kardiovaskulära händelser vad gäller kvinnor och även för män över års ålder. Simvastatin vid primärprevention bör därför erbjudas främst vid mycket hög beräknad total risk. Pravastatin, har positivt påverkat både antalet hjärt-kärlhändelser och total mortalitet. Normaldos pravastatin mg. 9

15 Om man med simvastatin inte uppnått behandlingsmålet, kan byte motiveras till i första hand Atorvastatin, Detta läkemedel är väl dokumenterat i ett flertal såväl primär- som sekundärpreventiva studier. Patentet har nu utgått och medfört en kraftfull prissänkning (mer än 90 %). Kostnaden är därför numera densamma som för simvastatin. Effekten av 10 mg atorvastatin motsvarar 40 mg simvastatin. Ett visst stöd finns för tidig högdosbehandling efter hjärtinfarkt. Normaldos atorvastatin mg. För Rosuvastatin (Crestor) saknas positiva sekundärpreventiva studier. En primärpreventiv studie (JUPITER, 200) minskade förekomst av hjärt-kärlhändelser (absolut riskminskning cirka 1 %) liksom mortaliteten. Kostnaden för detta är dock hög eller mycket hög i förhållande till nyttan och kan inte motiveras för en sådan användning. SATURN-studien (2011) visade likvärdig effekt mellan högdos 0 mg atorvastatin och 40 mg rosuvastatin avseende signifikant regress av arterosklerosvolym mätt med intracoronart ultraljud även om rosuvastatin sänkte LDL och höjde HDL mera. Rosuvastatin bedöms som andrahandsalternativ (jämfört med atorvastatin). Normaldos rosuvastatin mg. Vid biverkningar som misstänks bero på simvastatin, är dessa ibland klassberoende, men det är ändå motiverat att pröva annan statin. I första hand föreslås pravastatin, som är vattenlöslig (liksom rosuvastatin). En lägre dos av atorvastatin eller rosuvastatin kan prövas i andra hand. Fibrater Verkningsmekanismen är ofullständigt känd, bl.a. perifer aktivering av lipoproteinlipas vilket leder till ökad katabolism av VLDL-triglycerider. Bäst dokumenterat hos patienter med känd kranskärlsjukdom i kombination med låga HDL (<1 mmol/l) och kolesterol (<5 mmol/l). Kolesterolvärdet sänks upptill 10 %, triglyceriderna upptill 50 % och HDL ökas upptill 20 %. Mag- och tarmbiverkningar är vanligt förekommande, ökad risk för gallsten. En viktig interaktion är att fibrater kan förstärka effekten av antikoagulantia av kumarintyp (warfarin). Viss preventiv effekt finns visad avseende diabetiker och kranskärlssjukdom. Inga gynnsamma mortalitetsstudier finns. Fibrater bör användas med stor urskiljning. Gemfibrozil har bäst dokumentation normaldos 600 mg x 2. Bezafibrat nomaldos 400 mg x 1. Ezetimib (Ezetrol) Substansen hämmar selektivt ett transportprotein i tarmväggen och minskar därigenom upptaget av kolesterol. Sänker total-kolesterol och LDL-nivån. Indikationen är tillägg till statinbehandling där en ytterligare LDL-sänkning på 20 % kan förväntas. Effekten som enda kolesterolsänkande läkemedel är högst måttlig (19 %). Rekommenderas tills vidare ej utom möjligen till enstaka patienter med familjär hyperkolesterolemi och kärlsjukdom. Inga övertygande resultat finns i nuläget avseende kliniska hjärt-kärlhändelser. En stor klinisk studie (IMPROVE-IT) pågår fortfarande sedan länge, och kommer möjligen att nå avslut Enligt TLV gäller att ezetimib omfattas av subvention först om generiskt simvastatin prövats utan att behandlingsmålet uppnåtts eller intolerans mot statiner konstaterats. Normaldos ezetimib10 mg x 1. 90

16 Nikotinsyra Nikotinsyra hämmar frisättningen av fettsyror från fettväven och verkar framför allt via sänkning av triglycerider upptill 0 %, även viss reduktion av förhöjda LDL-nivåer upptill 30 % samt ökning av HDL upptill 20 %. Inga läkemedel finns numera tillgängliga i denna grupp! Nyligen (början 2013) utgick även nikotinsyra/laropiprant (Tredaptiv) på grund av ökad förekomst av biverkningar. Patienter med detta läkemedel skall således byta till annan lipidsänkare. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling bör användas med stor försiktighet och är en uppgift för specialintresserad läkare. Annan behandling Extra tillägg av Antioxidanter som vitamin B6/12 och folsyra har inte visat några gynnsamma effekter, avseende hjärt-kärlsjukdom, vare sig i primär- eller sekundärpreventiva studier. Inte heller fiskoljor innehållande omega-3-fettsyror har kunnat påvisa någon säker sekundärpreventiv effekt som kosttillskott. Underlaget är dock otillräckligt i nuläget varför man därför inte helt kan utesluta gynnsam effekt. Det finns anledning att uppmuntra till större intag av mat som naturligt innehåller höga halter omega-3, som fet fisk, än omega-3 som kostillskott. Se för övrigt kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Referenser som rekommenderas ESC/EAS (European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society) Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32, ESC Guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012, Eur Heart J 2012;33, Läkemedelsboken 2014, Blodfettsrubbningar, s Läkemedelsverket, Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom behandlingsrekommendation Information från LMV; 2006;17(3), ; Socialstyrelsen, Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 200, Kranskärls-sjukdom/primär och sekundär prevention.; Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket (TLV), Genomgång av läkemedel vid blodfettrubbningar, febr ; Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel

17 Kapitel Kranskärlssjukdom Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, t.ex. påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos. Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, t.ex. anemi, hypertyreos. Indelning Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt. Här följer exempel på vanligen använda indelningar. Svårighetsgrad enligt Canadian Cardiovascular Society Angina Classification CCS I: Symtom endast vid extrem fysisk ansträngning. Ingen funktionsinskränkning. CCS II: Symtom vid uttalad ansträngning (Snabb, längre promenad. Trappgång. Gång i uppförslut eller i kallt, blåsigt väder. Emotionell stress). Måttlig funktionsinskränkning. CCS III: Symtom vid lindrig ansträngning (Kort promenad, kort trappgång). Markant funktionsinskränkning. CCS IV: Symtom i vila eller vid mycket lindrig ansträngning. Uttalad funktionsinskränkning. Infarktrisk Stabil angina pectoris - låg risk. Instabil angina pectoris - hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger inläggningsfall! Definition av instabil angina: Nydebuterad svår angina (CCS III-IV). Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina. Tillkomst av viloangina. Akut koronart syndrom En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (ACS). ACS innefattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke ST-höjningsinfarkt och instabil angina. Utredning av stabil angina pectoris 1. Anamnes 2. Utredning av riskfaktorer: Hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, stress samt hereditet. 3. Status: Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni? Perifera pulsar. 92

18 4. EKG: ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt? Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock? 5. Arbetsprov: Koronarinsufficiens bör objektiviseras för att säkerställa diagnosen. Arbetsprov kan ge en uppfattning om utbredning och svårighetsgrad av myokardischemi. Provet kan även vara värdefullt vid tveksam anginaanamnes och anginadiagnos eller vid misstanke om tyst ischemi (föreligger inte sällan hos diabetespatienter). Arbetsprovet har emellertid relativt låg sensitiviteten och specificiteten, cirka 70 %. Såväl falskt positiva som falskt negativa resultat kan förekomma och är något vanligare hos kvinnor. Vidare utredning med koronarangiografi och/eller myokardscintigrafi bedöms av hjärtspecialist. Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist STEMI (ST-höjningsinfarkt) skall laddas med T Trombyl 300 mg samt T Brilique 10 mg om inga absoluta kontraindikationer föreligger, samt sändas akut med ambulans till PCI enhet efter telefonkontakt med medicinjour. Se även separat PM. Instabil angina - akut inläggning. Otillfredsställande svar på medicinsk behandling ( 2 symtomlindrande läkemedel). Unga patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom. Vid arbetsprov tecken på betydande ischemi (se även Arbetsprov ovan). Hjärtsvikt av oklar genes - Läkemedel Förstahandsval: ASA i kombination med selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin vid behov samt eventuellt långverkande nitrater. ASA-preparat (Trombyl) ASA i lågdos (75 mg) reducerar risk för hjärtinfarkt vid angina pectoris genom dess trombocytaggregationshämmande verkan och har en dokumenterad primär- och sekundärprofylaktisk effekt. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid dyspeptiska besvär kan ASA behållas men med tillägg av PPI. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion Statinerer - Lipidsänkare Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Simvastatin är förstahandspreparat, normaldos 40 mg x 1. Om otillräcklig effekt byt till Atorvastatin, 40 mg x 1. 93

19 Långverkande nitrat, isosorbidmononitrat i depottablett Verkar framförallt genom minskad preload, men även i viss mån genom sänkt kärltonus och därmed dilatation av koronarkärlen. Terapival: isosorbidmononitrat i depottablett 60 (-120) mg. Oftast morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett á 60 mg). Selektiv betablockerare (Metoprolol, Atenolol) Flera angreppspunkter bidrar till att dämpa kärlkrampsbesvär: blodtrycks- och frekvenssänkning, negativ inotrop effekt och minskad afterload. Förstahandsval vid effortangina. Terapival: I första hand rekommenderas Metoprolol, titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg, en gång dagligen. Andrahandsval Atenolol (25-) 50 (-100) mg en gång dagligen. Ej vid njurinsufficiens. Hos patienter som genomgått hjärtinfarkt rekommenderas Metoprolol som efter hjärtinfarkt är bättre dokumenterat än atenolol. Kontraindikationer: AV-block II och III. Relativa kontraindikationer: astma, claudicatio - här kan istället verapamil vara att föredra. Kalciumantagonister (Isoptin Retard, Amlodipin) Här inkluderas verapamil och dihydropyridiner, vilka dock skiljer sig betydligt i effekt. Terapival: verapamil (Isoptin Retard) mg x 1-2 har en hämmande effekt på myokardkontraktilitet och AV-överledning samt även en viss kärlrelaxerande effekt. Följaktligen är AV-block II-III, samt manifest hjärtsvikt kontraindikationer. Verapamil användes övervägande som alternativ till betablockerare (vid kontraindikation mot betablockerare eller vid övervägande spasmangina). Amlodipin 5-10 mg dagligen har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Kan även ges vid hjärtsvikt som tilläggsbehandling när betablockerare och långverkande nitrat inte ger önskvärd lindring av kärlkrampsbesvären. Anfallskupering och situationsprofylax, glycerylnitrat (Glytrin, Nitrolingual, Nitroglycerin Recip) Glytrin spray 0,4-0, mg, Nitrolingual spray 0,4-0, mg eller Nitroglycerin Recip 0,25-0,5 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede. Övrigt Behandling av eventuell hjärtsvikt (ACE-hämmare, diuretika), förmaksflimmer m.m. kan behöva ingå i kärlkrampsbehandlingen. Bypass-kirurgi Bypass-kirurgi vid stabil angina är mestadels indicerad vid huvudstamsstenoser och grav trekärlssjuka. 94

20 PCI (percutaneous coronary intervention) PCI vid stabil angina förbättrar överlevnadsprognosen framförallt vid proximal LAD-stenos (främre nedåtstigande kranskärlet, som huvudsakligen försörjer vänster kammare). I flertalet övriga fall är indikationen för PCI förbättring av symtom och livskvalitet. (OBS: se även instabil angina). PCI vid akut koronart syndrom har emellertid dokumenterad effekt även på överlevnad. Behandling av instabil angina Instabil angina innebär en ökad risk för hjärtinfarkt och utgör en klar indikation för akut inläggning. Patienter med instabil coronarsjukdom skall snarast behandlas med ASA i kombination med Ticagrelor med sikte på snar invasiv behandling. Val av fortsatt ett-års behandling med ADP-blockare (Klopidogrel, Ticagrelor och i vissa fall Prasugrel) i kombination med ASA är beroende av vilken behandlingsstrategi man beslutat under den akuta fasen. Medicineringen styrs av vilken behandling patienten erhållit under vårdtiden och skall framgå i epikrisen. Preparaten skiljer sig åt avseende effekt och förändring av medicinering får inte ske utan kontakt med kardiolog. Glöm ej råd om livsstilsförändring! Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Invasiv utredning och behandling av instabil angina pectoris Utredning och behandling av patient med instabil angina skall utföras akut av hjärtspecialist och innefattar ofta invasiv utredning med coronarangiografi och behandling med PCI eller bypass-kirurgi. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Livstilsförändringar 1. Rökstopp. 2. Kost. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Betona även patientens eget ansvar för behandlingen. 3. Fysisk aktivitet. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. 4. Övervikt/fetma, särskilt bukfetma. Se kapitel 15, Obesitas och kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Co-morbiditet 1. Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans. Se kapitel 4, Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Ett HbA1c på <6.0 % bör eftersträvas enligt europeiska riktlinjer. Resultaten från United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Det är viktigare att behandla blodtryck och lipider hos typ 2-diabetes än att eftersträva normoglykemi. 2. Hypertoni. Se terapirekommendationer vid hypertoni. 3. Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt. Olika former av terapi (stresshantering, avslappningsövningar m.m.) har troligen viss riskminskande effekt (evidensgrad 3). 95

kärlsjukdom Livsstil Hjärt- och Kärlsjukdomar

kärlsjukdom Livsstil Hjärt- och Kärlsjukdomar Kapitel Primärprevention av hjärtoch kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Detta avsnitt handlar om förebyggande av framförallt aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom t.ex.

Läs mer

30 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod

30 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 30 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel 19 Tobaksavvänjning. terapiråd Rekommenderad

Läs mer

Om högt blodtryck. Vad är blodtryck. Vad är högt blodtryck?

Om högt blodtryck. Vad är blodtryck. Vad är högt blodtryck? Om högt blodtryck Vad är blodtryck Blodtrycket är det tryck som uppstår i blodkärlen när blodet drivs från hjärtat ut i kroppen och sedan tillbaka till hjärtat. Högt blodtryck gör att åderförfettningen

Läs mer

Lipidrubbning. Allmänt. Läkemedelsbehandling LIPIDRUBBNING

Lipidrubbning. Allmänt. Läkemedelsbehandling LIPIDRUBBNING Lipidrubbning LIPIDRUBBNING Kolesterolsynteshämmare atorvastatin 1) Atorvastatin* ) simvastatin 1) Simvastatin* ) 1) * ) Se sid 4. 126 Allmänt Risken för hjärt-kärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärt-kärlhändelser,

Läs mer

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS BEDÖMNINGSBLANKETT FÖR LÄKEMEDEL

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS BEDÖMNINGSBLANKETT FÖR LÄKEMEDEL Generiskt namn: hydroklortiazid Esidrex ATC-kod: C03AA03 Novartis Hypertoni Hydroklorotiazid är en väldokumenterad tiazid. Billigaste tiaziddiuretikat. Låg dos rekommenderas. En halv tablett (12,5 mg)

Läs mer

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Anm.: Dessa ändringar av produktresumén och bipacksedeln gäller vid tidpunkten för kommissionens beslut. Efter kommissionens beslut kommer behöriga myndigheter

Läs mer

terapiråd Hypertoni ACE-hämmare Kalciumantagonist

terapiråd Hypertoni ACE-hämmare Kalciumantagonist 0 SJUKHUSLISTAN 009 8 HJÄRTA KÄRL www.vgregion.se/vardgivarstod rekommenderade RECEPTläkemedel och förstahandsval vid ordination. Hypertoni Tiazid R hydroklortiazid Esidrex R enalapril Kalciumantagonist

Läs mer

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili Utredning och Behandling av Hypertoni Faris Al- Khalili 2014 Hypertoni Silent killer Ledande orsak till kardiovaskulär mortalitet Förekomst 20 50 % av populationen ( 38% i Sverige) Står för ca 50% av all

Läs mer

Kloka Listan 2013. Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2013. Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2013 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention Fysisk aktivitet. Överväg FaR (www.viss.nu) Erbjud

Läs mer

Att förebygga stroke är att behandla stroke

Att förebygga stroke är att behandla stroke Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter stroke Signild Åsberg, Akademiska sjukhuset Att förebygga stroke är att behandla stroke Rökning Fysisk inaktivitet Alkohol överkonsumtion Övervikt Hypertension

Läs mer

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett Disposition Primär- eller sekundärprevention? Högriskeller befolkningsstrategi?

Läs mer

Gävle HC Carema. Metabol bedömning & mottagning

Gävle HC Carema. Metabol bedömning & mottagning Gävle HC Carema Metabol bedömning & mottagning Är personen SJUK? eller FRISK?... . eller har hon en mycket HÖG RISK? Hur ska vi HJÄLPA utan att STJÄLPA? HJÄLP!? Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Läs mer

Hur kan sjukhusdoktorn bidra till bättre matvanor? Mattias Ekström Biträdande överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken

Hur kan sjukhusdoktorn bidra till bättre matvanor? Mattias Ekström Biträdande överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken Hur kan sjukhusdoktorn bidra till bättre matvanor? Mattias Ekström Biträdande överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken Spelar det någon roll vad doktorn/sköterskan säger om levnadsvanor och matvanor?

Läs mer

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar.

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar. Högt blodtryck Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar. 1 Sjukdomen är ofta förknippad med övervikt. En viktig del av behandlingen är därför

Läs mer

Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt. Magnus Wahlin Kardiologkliniken NÄL Trollhättan

Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt. Magnus Wahlin Kardiologkliniken NÄL Trollhättan Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt Magnus Wahlin Kardiologkliniken NÄL Trollhättan Trombyl 75mg/d. Laddninsdos 300 mg. 46% riskreduktion av MACE efter hjärtinfarkt Hemofili/Trombocytopeni.

Läs mer

REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM

REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM HJÄRTA KÄRL Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel Alkohol och Tobak. TERAPIRÅD REKLISTAN 0 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM

Läs mer

Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta?

Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta? Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta? Anders Hernborg, specialist allmänmedicin och internmedicin, Region Halland. 1 FRÅGA 1, sammafattning

Läs mer

Handläggning av diabetes typ 2

Handläggning av diabetes typ 2 Handläggning av diabetes typ 2 DEFINITION Typ 2 diabetes orsakas av insulinresistens i kombination med relativ insulinbrist. Majoriteten (ca 80%) är överviktiga/feta och sjukdomen ingår som en del i ett

Läs mer

Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt

Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt 2010-05-26 28-2010 1 (6) Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt Följande dokument avser behandling av systolisk hjärtsvikt.

Läs mer

Behandling med blodfettsänkande läkemedel för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar

Behandling med blodfettsänkande läkemedel för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar Behandling med blodfettsänkande läkemedel för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar Sammanfattning Förhöjda blodfetter (hyperlipidemi) ökar risken för att drabbas av hjärtkärlsjukdomar. Riskökningen är tydligast

Läs mer

Diabetes och njursvikt

Diabetes och njursvikt Diabetes typ 2 i 18 år Bosse 53 år (1) Diabetes och njursvikt peter.fors@hotmail.com Riskfaktorer: Snusar, hypertoni, hyperkolesterolemi, överviktig (midjemått 107 cm), motionerar inte, nästan aldrig alkohol.

Läs mer

Enl WHO: Bltr 140/90 mmhg = hypertoni Högt bltr den viktigaste riskfaktorn för hjärt- kärlsjukdom, njursjukdom och förtida död i världen.

Enl WHO: Bltr 140/90 mmhg = hypertoni Högt bltr den viktigaste riskfaktorn för hjärt- kärlsjukdom, njursjukdom och förtida död i världen. Leif Ekman 2016 Enl WHO: Bltr 140/90 mmhg = hypertoni Högt bltr den viktigaste riskfaktorn för hjärt- kärlsjukdom, njursjukdom och förtida död i världen. I Sverige: 1,8 milj har hypertoni (27% av vuxna).

Läs mer

FAKTA för Sjuksköterskor

FAKTA för Sjuksköterskor FAKTA för Sjuksköterskor 14:00-14:15 Välkommen och introduktion till FAKTA för ssk - Marita 14:15-15:00 Bra att veta om hypertoni - Per Hauschild Riskfaktorer vid hjärtkärlsjukdom, Hem- resp. 24 tim blodtrycksmätning,

Läs mer

Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom till följd av åderförkalkning

Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom till följd av åderförkalkning Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom till följd av åderförkalkning (ateroskleros) Sammanfattning Vid åderförkalkning ateroskleros blir blodkärlen stelare och trängre, blodet får svårare att passera. Ateroskleros

Läs mer

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr Stroke sekundär prevention Signild Åsberg specialistläkare, med dr Läkemedelsboken Hjärta Kärl Cerebrovaskulära sjukdomar 375 Livsstilsfaktorer rökning högt alkoholintag lågt intag av frukt, grönsaker

Läs mer

Del 7_10 sidor_16 poäng

Del 7_10 sidor_16 poäng Du arbetar som kardiologjour i Uppsala. Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 40 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1 på nästa sida) överfaxat. Husläkaren berättar att han har

Läs mer

Kolesterolsyntes hämmare atorvastatin 1) Atorvastatin* ) simvastatin 1) Simvastatin* )

Kolesterolsyntes hämmare atorvastatin 1) Atorvastatin* ) simvastatin 1) Simvastatin* ) Lipidrubbning LIPIDRUBBNING Kolesterolsyntes hämmare atorvastatin 1) Atorvastatin* ) simvastatin 1) Simvastatin* ) 1) * ) Se sid 4. Allmänt Risken för hjärtkärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärtkärlhändelser,

Läs mer

Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationer för typ II diabetiker inom Primärvården Fyrbodal

Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationer för typ II diabetiker inom Primärvården Fyrbodal Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationer för typ II diabetiker inom Primärvården Fyrbodal Ett projektarbete inom magisterprogrammet i klinisk farmaci Vårterminen 2008 Petra Laveno

Läs mer

Faktor som är statistiskt associerad till ökad risk för insjuknande i sjukdomen Rimlig biologisk mekanism finns som förklarar sambandet faktor -

Faktor som är statistiskt associerad till ökad risk för insjuknande i sjukdomen Rimlig biologisk mekanism finns som förklarar sambandet faktor - Fredrik Wallentin Faktor som är statistiskt associerad till ökad risk för insjuknande i sjukdomen Rimlig biologisk mekanism finns som förklarar sambandet faktor - sjukdom Dosrelation (graderat samband)

Läs mer

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Bilaga II Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Denna produktresumé och bipacksedel är resultatet av referralproceduren. Produktinformationen kan senare

Läs mer

Inledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen.

Inledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Kapitel 1 Inledning Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Det framhåller SBU i en omfattande kunskapssammanställning av de vetenskapliga fakta som finns tillgängliga om diagnostik

Läs mer

KLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Njursjukdomar Klokt råd 2015 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Beräkna njurfunktionen

Läs mer

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU:s sammanfattning och slutsatser Slutsatser Förekomst av högt blodtryck Förekomsten av högt blodtryck (hypertoni) i Sverige kan uppskattas till omkring 1,8 miljoner personer, motsvarande 27 procent

Läs mer

Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar. Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009

Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar. Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009 Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009 Det här gör TLV TLV är en myndighet under Socialdepartementet Beslutar om pris på

Läs mer

Blodtrycksbehandling vid diabetes. Bo Carlberg bo.carlberg@umu.se Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Blodtrycksbehandling vid diabetes. Bo Carlberg bo.carlberg@umu.se Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Blodtrycksbehandling vid diabetes Bo Carlberg bo.carlberg@umu.se Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Högt blodtryck vid typ-2-diabetes Hur bör man mäta blodtrycket? Hur mycket bör man

Läs mer

Hur högt är för högt blodtryck?

Hur högt är för högt blodtryck? Hur högt är för högt blodtryck? Hypertonigränser med olika mätmetoder HANDLÄGGNING AV HYPERTONI I PRIMÄRVÅRD DR DSK SSK BT x 3, ca 1 gg/v Medel-BT räknas ut 130-140/85-90 >=140/90 Åter om 1-2 år DSK SSK

Läs mer

Högt blodtryck Hypertoni

Högt blodtryck Hypertoni Högt blodtryck Hypertoni För högt blodtryck försvårar hjärtats pumparbete och kan vara allvarligt om det inte behandlas. Har du högt blodtryck ökar risken för följdsjukdomar som stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt,

Läs mer

Hypertoni. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Hypertoni. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland Hypertoni Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 juni 2016 Gäller: t.o.m. 1 juni 2018 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation

Läs mer

Måttligt förhöjt blodtryck

Måttligt förhöjt blodtryck Måttligt förhöjt blodtryck En systematisk litteraturöversikt Uppdatering av SBU-rapporten Måttligt förhöjt blodtryck (2004), nr 170/1 December 2007 Ny sammanfattning Ny version av Effekter av att blodtrycket

Läs mer

Behandling av typ 2-diabetes

Behandling av typ 2-diabetes Behandling av typ 2-diabetes Sammanfattning Kostförändringar, motion och rökstopp är grundläggande faktorer vid behandling av typ 2-diabetes. De är även viktiga för att förebygga typ 2- diabetes hos personer

Läs mer

Kardiovaskulär primärprevention Vården kan förhindra ohälsa

Kardiovaskulär primärprevention Vården kan förhindra ohälsa Kardiovaskulär primärprevention Vården kan förhindra ohälsa Ronnie Willenheimer Docent i kardiologi, Lunds Universitet Medicinsk chef, Hjärtkärl-kliniken Potentiell intressekonflikt: Försörjning huvudsakligen

Läs mer

Information till dig som har kranskärlssjukdom

Information till dig som har kranskärlssjukdom Information till dig som har kranskärlssjukdom Sammanställning av Eva Patriksson leg.sjusköterska Granskad av Maria Lachonius verksamhetsutvecklare kardiologi, Truls Råmunddal specialistläkare kardiologi

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Telmisartan/Hydrochlorothiazide ratiopharm 4.12.2014, Version 2.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

HYPERTONI EN UTBREDD MEN SVÅRBEHANDLAD SJUKDOM. Jacob Asrat. ST-läkare i allmänmedicin. Skytteholms vårdcentral

HYPERTONI EN UTBREDD MEN SVÅRBEHANDLAD SJUKDOM. Jacob Asrat. ST-läkare i allmänmedicin. Skytteholms vårdcentral 1 HYPERTONI EN UTBREDD MEN SVÅRBEHANDLAD SJUKDOM Jacob Asrat ST-läkare i allmänmedicin Skytteholms vårdcentral Handledare: Nouha Saleh Stattin, med. dr Diabetessjuksköterska, LUCD Fortbildningsenheten,

Läs mer

Akut Koronart Syndrom (AKS) Gäller för: Region Kronoberg

Akut Koronart Syndrom (AKS) Gäller för: Region Kronoberg Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Akut koronart syndrom Giltig fr.o.m: 2017-05-08 Faktaägare: Olle Bergström, överläkare medicinkliniken Växjö Fastställd av: Stephan Quittenbaum, tf ordförande

Läs mer

DIABETES OCH BLODFETTER BD 130423 OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS

DIABETES OCH BLODFETTER BD 130423 OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS DIABETES OCH BLODFETTER BD 130423 OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS BLODFETTER KLINISK BETYDELSE Relation till atheroskleros och hjärtkärlsjukdom Extrem hypertriglyceridemi kan ge akut pankreatit ATHEROSCLEROS

Läs mer

Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention?

Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Lund den 7 december 2012 Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Peter M Nilsson, professor klinisk kardiovaskulär forskning Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus,

Läs mer

Kranskärlssjukdom. Fortbildningsmöte Läkemedelskommittén Halland Kungsbacka 2015-09-15

Kranskärlssjukdom. Fortbildningsmöte Läkemedelskommittén Halland Kungsbacka 2015-09-15 Kranskärlssjukdom Fortbildningsmöte Läkemedelskommittén Halland Kungsbacka 2015-09-15 Johan Pontén, överläkare Medicinkliniken, Hallands sjukhus Halmstad Kliniska riktlinjer - Socialstyrelsens nationella

Läs mer

Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2014 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Njursjukdomar Klokt råd 2014 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Beräkna njurfunktionen

Läs mer

Högt blodtryck. Åderlåtning i Landeryd/Hylte

Högt blodtryck. Åderlåtning i Landeryd/Hylte Högt blodtryck Åderlåtning i Landeryd/Hylte 2 Bra källor att läsa om hypertoni Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer 2014 Nya riktlinjer från Läkemedelsverket 2014 som kommer senast i början av hösten,

Läs mer

Nationella riktlinjer för diabetesvård. Mats Eliasson Länsdiabetesdagen 14/4 2015 2015-02-17

Nationella riktlinjer för diabetesvård. Mats Eliasson Länsdiabetesdagen 14/4 2015 2015-02-17 Nationella riktlinjer för diabetesvård Mats Eliasson Länsdiabetesdagen 14/4 2015 Att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2- diabetes Hälso-

Läs mer

Bilaga II. Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln

Bilaga II. Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln Bilaga II Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln 6 För produkter som innehåller de angiotensin-konverterande enzymhämmarna (ACEhämmare) benazepril, kaptopril, cilazapril,

Läs mer

C Hjärta och kretslopp

C Hjärta och kretslopp C Hjärta och kretslopp C01 Medel vid hjärtsjukdomar Fysisk aktivitet och träning vid kardiovaskulär sjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Den grundläggande primärpreventiva behandlingen av all typ av kardiovaskulär

Läs mer

Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention?

Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Lund den 16 mars 2012 Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Peter M Nilsson, professor klinisk kardiovaskulär forskning Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus,

Läs mer

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2012 Expertrådet i medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté 1 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Kloka råd 2012 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering

Läs mer

Akut och kronisk kranskärlssjukdom fokus på akut handläggning. AT-undervisning Thomas Kellerth Kard klin

Akut och kronisk kranskärlssjukdom fokus på akut handläggning. AT-undervisning Thomas Kellerth Kard klin Akut och kronisk kranskärlssjukdom fokus på akut handläggning AT-undervisning 2015-03-25 Thomas Kellerth Kard klin Socialstyrelsen: dödsorsaker 2012 Lancet 2004; 364: 937-52 Fallexempel 1 73 årig

Läs mer

Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne

Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne Läkemedelsrådet Dokumentet reviderat av Läkemedelsrådet 2014-01-16 Riktlinjerna giltiga t o m 2014-12-31 Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne Uppdrag

Läs mer

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Sekundärprevention efter Stroke/TIA Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Sekundärprevention efter stroke Vad handlar det om? Vad vet vi om effekter av åtgärder? Kan vi få

Läs mer

Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom

Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Behandlingsrekommendation Inledning Förekomsten av aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar ökar med stigande ålder men är ingen oundviklig följd av åldrandet

Läs mer

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset M von Euler 21 mars 2014 1 Stroke - en folksjukdom

Läs mer

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014 Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare ÄMNEN Vad är hjärtsvikt-definition? Orsaker? Hjärtsviktsymptom Gradering (NYHA klassifikation) Utredning

Läs mer

Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare<

Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare< Göteborg 2016-11-17---18 Peter Fors Alingsås Lasare< peter.fors@hotmail.com Njurskador diabetes DiabetesnefropaJ (glomerulär sjd) Nefroskleros (generell parenkymskada) Njurartärstenos (arteriell sjukdom)

Läs mer

Innehåll. LFN-genomgång hypertoniläkemedel. Cilostazol (Pletal) mot claudicatio intermittens. Läkemedelsgruppen

Innehåll. LFN-genomgång hypertoniläkemedel. Cilostazol (Pletal) mot claudicatio intermittens. Läkemedelsgruppen Innehåll LFN-genomgång hypertoniläkemedel. Cilostazol (Pletal) mot claudicatio intermittens. LFN-genomgång hypertoniläkemedel Syftet är att få ut mer hälsa för pengarna. Försäljningen uppgick 2007 till

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN LOSATRIX 12,5 MG FILMDRAGERADE TABLETTER Datum: 8.9.2015, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen?

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen? Sekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen? Inledning Det är sedan länge känt att sekundärpreventiv behandling efter genomgången hjärtinfarkt är effektivt, och i europeiska riktlinjer publicerade

Läs mer

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar.

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar. Högt blodtryck Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar. Högt blodtryck (hypertoni) är något av en folksjukdom. Man räknar med att ungefär

Läs mer

Blodtryck och statiner

Blodtryck och statiner Blodtryck och statiner Peter Appelros Bitr. överläkare, docent Neurokliniken, USÖ 1 Sekundärprofylax efter stroke Antitrombotisk behandling Blodtrycksbehandling Statiner Rökstopp Förbättrad metabol kontroll

Läs mer

Delområden av en offentlig sammanfattning

Delområden av en offentlig sammanfattning Lipistad 10 mg filmdragerade tabletter Lipistad 20 mg filmdragerade tabletter Lipistad 40 mg filmdragerade tabletter Lipistad 80 mg filmdragerade tabletter 27.11.2015, version V1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ORION 8 MG/12,5 MG, 16 MG/12,5 MG, 32 MG/12,5 MG, 32 MG/25 MG ORION OYJ DATUM: 17.04.2015, VERSION 2 Sida 1/6 VI.2 Delområden

Läs mer

* A: Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Ejektionsfraktion (EF) <40% EF = slagvolym/slutdiastolsik volym

* A: Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Ejektionsfraktion (EF) <40% EF = slagvolym/slutdiastolsik volym Leif Ekman Ht 2016 * A: Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Ejektionsfraktion (EF)

Läs mer

Del 2_7 sidor_14 poäng

Del 2_7 sidor_14 poäng Del 2_7 sidor_14 poäng 70-årig kvinna inkommer till akutmottagningen pga. svårigheter att få luft och obehag i bröstet. Hon har en tablettbehandlad hypertoni sedan många år och har gått på kontroller hos

Läs mer

BESLUT. ASTRAZENECA SVERIGE Södertälje. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

BESLUT. ASTRAZENECA SVERIGE Södertälje. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet. 2009-02-11 BESLUT Vår beteckning 1 (6) ASTRAZENECA SVERIGE 151 85 Södertälje SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet. BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,

Läs mer

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett mycket vanligt tillstånd, framförallt hos äldre. Ändå är diagnostiken och behandlingen ofta bristfällig. Vanliga symtom vid hjärtsvikt

Läs mer

Hjärtsvikt hos den äldre patienten

Hjärtsvikt hos den äldre patienten Hjärtsvikt hos den äldre patienten Henrik Toss Ordförande i Läkemedelskommittén Uppsala län Överläkare vid internmedicin, Akademiska sjukhuset 2014-10-27 Disposition av föreläsning Bakgrund Diagnostik

Läs mer

Lipidsänkande behandling. Paul Hjemdahl. SBU ville inte ta den kastade handsken 2009.. . men recenserade 2012 den senaste CTTanalysen 2010.

Lipidsänkande behandling. Paul Hjemdahl. SBU ville inte ta den kastade handsken 2009.. . men recenserade 2012 den senaste CTTanalysen 2010. ST-dag allmänmed. Norra Latin - LT 9 Lipidsänkande behandling Paul Hjemdahl Professor, överläkare Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Ordförande SLK:s Expertråd för Hjärt-kärlsjukdomar Uffe Ravnskog

Läs mer

Nationella Diabetesregistret, Registercentrum Västra Götaland

Nationella Diabetesregistret, Registercentrum Västra Götaland Nationella Diabetesregistret, Registercentrum Västra Götaland Agenda Lipidvärden och lipidsänkande behandlingdata från nya årsrapporten Vad har NDR lärt oss om lipidvärden och lipidsänkande behandling

Läs mer

Program 13.15 ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Program 13.15 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Program 13.15-13.30: Inledning. Christer Lundin, med klin USÖ, Läkemedelskommittén ÖLL 13.30-14.00: Kardiorenalt syndrom. Christer Lundin 14.00-14.45: Metforminbehandling vid njursvikt. Anders Frid, docent,

Läs mer

Läkemedel: nytta och risker hos äldre

Läkemedel: nytta och risker hos äldre Läkemedel: nytta och risker hos äldre Arne Melander professor emeritus i klinisk farmakologi och läkemedelsepidemiologi Lunds Universitet f.d. överläkare i klinisk farmakologi (Malmö) f.d. chef för Nätverk

Läs mer

Delområden av en offentlig sammanfattning

Delområden av en offentlig sammanfattning Ezetimib Stada 10 mg tablett 13.7.2016, Version V1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Ezetimib Stada 10 mg tablett VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Stroke Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Epidemiologi Riksstrokedata 2001-2002 Ca 25 000 personer drabbas av slaganfall och 8000 av TIA per år Medelålder för de drabbade är 75 år, 80%

Läs mer

Hypertoni och hypertonibehandling. Personliga reflektioner

Hypertoni och hypertonibehandling. Personliga reflektioner Hypertoni och hypertonibehandling Personliga reflektioner Vilket genomslag kan riskfaktorerna ha? Steno2 Diabetes typ 2 Genomsnittsålder 55,1 år (+/-7,2) Microalbuminuri Uppföljningstid i genomsnitt 7,8

Läs mer

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2014 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, ordf. Anette Allhammar Frieder Braunschweig Christine Fransson,

Läs mer

Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS?

Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS? Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS? Regionmöte i Kardiologi och Klinisk fysiologi Jönköping 2015-03-19 Jörg Lauermann Hur behandlar vi? Hur behandlar

Läs mer

Familjär hyperkolesterolemi (FH) När skall man misstänka? Christer Lundin

Familjär hyperkolesterolemi (FH) När skall man misstänka? Christer Lundin Familjär hyperkolesterolemi (FH) När skall man misstänka? Christer Lundin 160511 Mona Lisa (1506) Leonardo da Vinci Madonna Lisa Maria de Gherardini (1479 1506) Död vid 27 års ålder Xantelasmata Senxantom

Läs mer

Generellt mål: Genom att med olika åtgärder interferera med lipoproteinomsättningen så att halterna av S-kolesterol och LDL-kolesterol reduceras

Generellt mål: Genom att med olika åtgärder interferera med lipoproteinomsättningen så att halterna av S-kolesterol och LDL-kolesterol reduceras B.) BEHANDLING AV HYPERLIPIDEMI (CN rev 1) Fråga: Vilka skall undersökas? Svar: Personer med: A.) Manifest kranskärlssjukdom eller annan atherosklerotisk kärlsjukdom, oavsett ålder och kön. B.) Övriga

Läs mer

Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting

Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting Vårdriktlinjer vid kranskärlssjukdom Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting Etiologi och epidemiologi 2 Riskfaktorer 2 Primärprevention 2 Sekundärprevention 3 Stabil icke invalidiserande

Läs mer

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health Technology Assessment SBU:s sammanfattning och slutsatser I denna systematiska kunskapsöversikt

Läs mer

Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet 2009-02-11 1 (5) Vår beteckning BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box 15200 167 15 Bromma SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,

Läs mer

MEQ fråga poäng. Anvisning:

MEQ fråga poäng. Anvisning: MEQ fråga 1 63-ÅRIG MAN 10 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha

Läs mer

KLOKA LISTAN Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Njursjukdomar Klokt råd 2016 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Beräkna njurfunktionen

Läs mer

Typ 2-diabetes behandling

Typ 2-diabetes behandling Typ 2-diabetes behandling Behandlingen av typ 2-diabetes är livslång och påverkas av hur patienten lever. Behandlingen går ut på att antingen öka produktionen av insulin, öka kroppens känslighet för insulin

Läs mer

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Kloka Listan 2012 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Ledamöter i expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar 2011: Paul lhjemdahl, ordf.

Läs mer

Del 3. Totalt 6 sidor. Maxpoäng: 19p

Del 3. Totalt 6 sidor. Maxpoäng: 19p Totalt 6 sidor. Maxpoäng: 19p Du tjänstgör på Hjärtinfarktavdelningen på ditt sjukhus. På ronden bestäms att Herr Andersson skall skrivas hem Det rör sig om en 67-årig man som tidigare arbetat som ingenjör

Läs mer

Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder

Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder 1 Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder Här presenteras några fallbeskrivningar. Tanken är att ta ställning vilken diagnos pat har utifrån EKG, bedöma risken för stroke samt

Läs mer

Utredning och behandling av patienter med hypertoni. Christina Jägrén Kardiologiska kliniken

Utredning och behandling av patienter med hypertoni. Christina Jägrén Kardiologiska kliniken Utredning och behandling av patienter med hypertoni Christina Jägrén Kardiologiska kliniken Hypertoni, disposition Epidemiologi Patofysiologi Riskfaktorbegreppet Bastredning av hypertoni Utvidgad utredning

Läs mer

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning:

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning: Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18 Klinisk medicin MEQ-fråga 1 Totalt 19 poäng Anvisning: All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan

Läs mer

Vad är hjärtsvikt? Orsaker

Vad är hjärtsvikt? Orsaker Hjärtsvikt Vad är det och hur behandlas det? Niels Wagner Vad är hjärtsvikt? Ett tillstånd då hjärtat inte förmår att pumpar tillräcklig mycket blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ

Läs mer

1.2 Vid vilken diameter anser man att en operation är motiverad pga rupturrisk? (1p)

1.2 Vid vilken diameter anser man att en operation är motiverad pga rupturrisk? (1p) 6 sidor - 22 poäng En 65-årig man har för två dagar sedan i samband med screening för aortaaneurysm visat sig ha ett infrarenalt aortaaneurysm med diameter 65 mm. Han är tidigare frisk. Han slutade att

Läs mer

Läs anvisningarna innan Du börjar

Läs anvisningarna innan Du börjar 1/7 Integrerad MEQ-fråga 1 DX5 111116 Maxpoäng 23 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig

Läs mer

Hjärtsvikt. Fristående kurs i farmakologi. Klas Linderholm

Hjärtsvikt. Fristående kurs i farmakologi. Klas Linderholm Hjärtsvikt Fristående kurs i farmakologi Klas Linderholm Hjärtsvikt Defenition: Tillstånd då hjärtat inte längre förmår pumpa tillräckligt med blod för att tillgodose kroppens metabola behov Orsaken består

Läs mer