Läkarförbundets primärvårdsenkät Metodbeskrivning och basuppgifter om primärvårdens läkarverksamheter

Transkript

1 Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015 Metodbeskrivning och basuppgifter om primärvårdens läkarverksamheter Oktober 2015

2 2 Sveriges läkarförbund 2015 Svante Pettersson Karl Engblom Sveriges läkarförbund Box 5610, Stockholm Telefon: E-post: 2

3 3 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Inledning... 7 Rapportens disposition Metodbeskrivning... 9 Bakgrund... 9 Undersökningens inriktning... 9 Undersökningens genomförande Enkätens frågor Målgrupp och urvalsram Svarsfrekvens Bortfall 18 Om resultatens statistiska säkerhet Resultat från enkätens bakgrundsfrågor Land för grundläggande läkarexamen Specialistläkarnas fördelning på olika specialiteter Antal arbetade år som specialistläkare i primärvården och på aktuell vårdcentral 29 Antal år för att fullfölja ST-tjänstgöringen i allmänmedicin Särskild inriktning av ST-tjänstgöringen Tjänstgöringsgrad Privat och offentligt Hur specialistläkarna är knutna till verksamheten Läkare som verksamhetschef

4 4 Uppdrag med särskild avsatt tid för specialistläkarna Andel läkare med lista och antal listade per läkare Vårdcentralens bemanningssituation Uppgifter från registret för undersökningen Vårdcentralernas läkare efter födelseår Läkarnas fördelning på ålder och kön Läkarnas fördelning på olika åldersgrupper per landsting Landstingens dimensionering av ST i allmänmedicin Bilaga 1: Metoddiskussion Bilaga 2: Nöjda läkare ger nöjda patienter Bilaga 3: Enkät till specialistläkarna Bilaga 4: Enkät till ST-läkare i allmänmedicin

5 5 Förteckning över tabeller Tabell 1: Undersökningens målgrupp och antal svar Tabell 2: Svarsfrekvens efter kategori av läkare och kön Tabell 3: Svarsfrekvens efter kategori av läkare och ålder Tabell 4: Jämförelse mellan privat och offentligt verksamma läkare i bemanningsenkäten 2012 och i primärvårdsenkäten Tabell 5: Kategori av land för specialistläkarnas grundläggande läkarexamen Tabell 6: Kategori av land för ST-läkarnas grundläggande examen Tabell 7: Specialitet bland vårdcentralernas specialistläkare Tabell 8: Antal arbetade år som specialistläkare i primärvården Tabell 9: Antal arbetade år som specialistläkare på aktuell vårdcentral Tabell 10: ST-läkarnas uppskattning av antalet år mellan första tjänstgöring man tror man kan räkna in i sin ST och när man räknar med att vara klar med sin tjänstgöring Tabell 11: Genomsnittlig tjänstgöringsgrad för primärvårdens specialist- och ST-läkare Tabell 12: Primärvårdens specialistläkare fördelade efter driftsform på den vårdcentral de tjänstgör på inkl. undergrupper av privata vårdcentraler våren Tabell 13: Andel av primärvårdens specialistläkare och ST-läkare som tjänstgör vid privata vårdcentraler våren Tabell 14: Form för hur primärvårdens specialistläkare är knutna till den vårdcentral där de arbetar Tabell 15: Andel av primärvårdens specialist- och ST-läkare som har en läkare som verksamhetschef Tabell 16: Andel av specialistläkarna som har olika former av uppdrag med särskilt avsatt tid 43 Tabell 17: Andel läkare med lista och antal listade per läkare Tabell 18: Vårdcentralernas aktuella läkarbemanning

6 6 1. Sammanfattning Läkarförbundet genomför en bred utvärdering av hur primärvårdens vårdval fungerar ur ett lärarperspektiv. Det tredje och sista steget i utvärderingen är en omfattande enkät riktad till alla de specialist- och ST-läkare som arbetar vid landets vårdcentraler. Här redovisas första rapporten från undersökningen. Den beskriver den metod som använts och redovisar svaren på enkätens bakgrundsfrågor. Övriga resultat kommer att presenteras i sex delrapporter med analyser av olika aspekter av läkarnas vardagliga arbete på vårdcentralerna. Undersökningen genomfördes vårvintern Totalt lämnades närmare svar och svarsfrekvensen blev därmed drygt 60 %. Sammantaget är bedömningen att undersökningen ger en bra grund för att beskriva hur primärvården fungerar i olika delar av landet och för olika kategorier av vårdcentraler. Rapporten redovisar ett stort antal tabeller som belyser flera aspekter av primärvårdens verksamheter som tidigare inte varit beskrivna. För första gången redovisas heltäckande uppgifter om primärvårdsläkarnas tjänstgöringsgrad. Vårdcentralernas läkare har en genomsnittlig tjänstgöringsgrad på 86 %. 32 % av de specialistläkarna arbetar vid privata vårdcentraler. Av dessa är det 19 % som arbetar vid privata enheter som ägs av läkare som arbetar kliniskt i verksamheten. Av alla specialistläkare är det 10 % som är ägare/delägare till den vårdcentral där de arbetar. 34 % av vårdcentralernas specialistläkare och 40 % av STläkarna har en läkare som verksamhetschef. Av alla specialistläkare är det 7 % som är verksamhetschefer. 64 % av specialistläkarna anger att de har en egen lista. Genom arbetet med undersökningen har det skaptas ett förhållandevis heltäckande och aktuellt register med bland annat uppgifter om ålder på de läkare som arbetar kliniskt i den svenska primärvården. Uppgifterna i registret visar att vi går mot stora utmaningar i den pågående generationsväxlingen inom den kår av läkare som arbetar vid vårdcentralerna. Den grupp bland läkarna som är drygt 60 år är antalsmässigt den största. De närmaste 5 10 åren går alltså en högst betydande del av vårdcentralernas läkare in i de åldrar då de lämnar yrkeslivet. Uppgifterna i registret visar alltså att den redan idag mycket ansträngda bemanningssituationen i primärvården riskerar att förvärras ytterligare. I Stockholm samt delvis också i övriga storstadsregioner- förefaller de läkare som går sin specialiseringstjänstgöring att kunna balansera avgångarna. Uppsala/Örebroregionen har en mer utmanade situation - men framför allt är situationen alarmerande i den norra delen av landet. Genom uppgifterna från registret visar Läkarförbundet alltså återigen att landstingen inte lyckats åtgärda obalanserna i primärvårdens läkarförsörjning. Behovet av vidta kraftfulla åtgärder kvarstår alltså. De förslag Läkarförbundet redovisade 2013 i rapporten System och strategier för att öka antalet ST-läkare i allmänmedicin måste alltså genomföras. Läkarförbundet anser att regeringen omedelbart måste aktivera den nationella samling för vårdens kompetensförsörjning som påbörjades i somras. 6

7 7 2. Inledning Läkarförbundet driver ett flerårigt arbete med att utvärdera reformen med obligatoriskt vårdval i primärvården. Projektet syftar till att ge en fördjupad beskrivning av hur vårdvalet fungerar. Inte minst ska arbetet ge underlag för att bedöma hur vårdvalsreformen påverkat primärvårdens förutsättningar att fylla rollen som hälso- och sjukvårdens bas. Arbetet sker i tre steg. Det första var en kartläggning av läkarbemanningen vid landets vårdcentraler. Det andra beskrev hur primärvårdens resursers och produktion utvecklats innan och efter att det obligatoriska vårdvalet infördes år Första steget rapporterades mars Det andra i juni 2014 (se Utvärderingens två första steg visar att den svenska primärvården fortfarande är mycket svagt utvecklad. Både i förhållande till vad som anges i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och i relation till hur den fungerar i jämförbara länder. Primärvårdens ofullgångna utveckling är enligt Läkarförbundets mening hälso- och sjukvårdens kanske viktigaste strukturproblem. Vid sidan av effektivitetsförluster ger det också viktiga kvalitetsbrister i patientvården. Dessa drabbar särskilt svaga patientgrupper som till exempel äldre multisjuka och patienter med kroniska sjukdomar. Även personalen drabbas genom att arbetsmiljön på många håll påverkas starkt negativt av de svårigheter som finns att ge patienterna den vård de behöver. Parallellt finns emellertid också väl fungerande vårdcentraler som erbjuder sina patienter förstklassig vård. Det tredje och avslutande steget i förbundets utvärderingsarbete är inriktat mot att identifiera faktorer som utmärker den väl fungerande primärvården. Syftet är att ge underlag för utvecklings och förbättringsarbetet i verksamheterna och på landstingsnivå. Utvärderingens tredje steg innebär alltså att vi har gett de läkare som är kliniskt verksamma i primärvården möjlighet att framföra sin syn på hur på hur olika delar av vårdcentralernas verksamheter fungerar. Detta har gjorts genom en enkät vårvintern 2015 riktad till alla specialistläkare och ST-läkare som arbetade vid landets vårdcentraler. Patientvården, arbetet på vårdcentralen, landstingens styrning, IT och möjligheterna till kunskapsutveckling är de fem områden som undersökningen fokuserat. Dessa fem områden kommer att avrapporteras genom en serie av delrapporter. Den första som kommer att handla om möjligheterna till kunskapsutveckling och fortbildning ska publiceras den 17 november Tågordningen för övriga rapporter är ännu inte fastställd. Utöver nyss nämnda frågeområden ställdes också ett antal bakgrundsfrågor i enkäterna som kommer att vara underlag bland annat för olika jämförelser. Den här rapporten redovisar den metod som använts i undersökningen och de samlade svaren på de bakgrundsfrågor som ställdes i enkäterna. Rapporten är främst tänkt att fungera som en metod och faktabeskrivning kopplad till de övriga delrapporter där de resultaten från undersökningen presenteras. De beskrivningar som lämnas i rapporten bör dock ha ett allmänintresse och bidrar till att öka kunskaperna om den struktur och de utmaningar primärvården i vårt land har. 7

8 8 Rapportens disposition Rapporten inleds med ett avsnitt som beskriver den metod som använts för att genomföra Läkarförbundets primärvårdenkät Inledningsvis lämnas också en redogörelse för bakgrunden till och inriktningen av arbetet med undersökningen. I kapitlet ingår en beskrivning av undersökningen ur ett statistiskt och kvalitativt perspektiv. Rapportens andra del redovisar svaren på enkäternas bakgrundsfrågor. Kapitlet ger en bild av olika aspekter på hur primärvårdens läkarverksamhet är uppbyggd över landet. Genom arbetet med enkätundersökningen har Läkarförbundet skapat ett förhållandevis heltäckande och aktuellt register över de läkare som arbetade kliniskt i den svenska primärvården våren I den tredje delen av rapporten redovisas vissa demografiska och andra bearbetningar som gjorts av detta register. Dessa syftar bland annat till att ge en lägesbild av den generationsväxlingen som kåren av specialistläkare vid vårdcentralerna är inne i. Till skillnad från rapportens övriga delar kommenteras dessa fakta ur ett förbundspolitiskt perspektiv. 8

9 9 3. Metodbeskrivning Bakgrund Insatser för att utvärdera primärvårdens vårdval har varit högt prioriterade i Läkarförbundets verksamhet under senare år. Förbundet hade en pådrivande roll inför att det obligatoriska vårdvalet infördes i primärvården Genom arbetet med utvärderingen vill förbundet ta ett fortsatt aktivt ansvar och ge en allsidig och bred belysning av primärvården som underlag för konstruktiva diskussioner om primärvårdens och vårdvalets fortsatta utveckling. I det här kapitlet redovisas metoden för det tredje och sista steget i arbetet. Detta är en omfattande enkät till alla läkare som arbetar vid landets vårdcentraler inklusive de läkare som går sin specialiseringstjänstgöring för att bli specialister i allmänmedicin. Enkäten genomfördes februari april Bakgrunden till projektet är ett fullmäktigeuppdrag om att primärvårdens vårdval ska utvärderas. Läkarförbundets dåvarande sjukvårdspolitiska arbetsgrupp (SPA) beslutade våren 2012 om inriktningen av arbetet. I september 2014 beslutade SPA om projektplanen för arbetet med enkäten. Arbetet har i allt väsentligt följt dessa planer. Undersökningens inriktning Undersökningen har genomförts som en totalundersökning. Målgruppen är samtliga läkare som är kliniskt verksamma i den svenska primärvården. De hyr- eller stafettläkare som arbetar i primärvården har dock inte ingått i undersökningens målgrupp. Framför allt på grund av att det saknas register över dessa läkare. Det främsta skälet till att modellen med totalundersökning valts är det medger att resultaten kan redovisas med tillfredställande statistisk säkerhet även för befolkningsmässigt små landsting. Att resultaten redovisas på landstingsnivå har varit utgångspunkten också i de två tidigare stegen av förbundets utvärderingsarbete. Tanken med detta är att data ska redovisas på den nivå där huvuddelen av besluten om hälso- och sjukvården fattas. Komplettera Öppna jämförelser med ett personalperspektiv Det har varit en målsättning att resultaten i utvärderingen ska redovisas på ett sätt som ansluter till de Öppna jämförelser över hälso- och sjukvårdens resultat som Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) och Socialstyrelsen producerar sedan ett antal år tillbaka. I likhet med de målsättningar som SKL:s och Socialstyrelsens satt upp för de Öppna jämförelserna är tanken att resultaten av Läkarförbundets utvärdering av 9

10 10 primärvården ska fungera som underlag för lokalt förbättringsarbete och konkreta beslut på ledningsnivå inom landstingen. Primärvårdens läkare är den grundläggande resursen i primärvården. Landstingens ersättningar för vårdcentralernas läkarverksamhet uppgår till mer än 20 miljarder per år. Räknas läkemedelsförskrivningen in är den årliga kostnaden uppe emot 30 miljarder. Liksom för alla läkare är det en självklar målsättning för vårdcentralernas läkare att ge effektiv vård av hög kvalitet och god service. Det vardagliga arbetet med patienterna ger kunskap om vad som stödjer respektive hindrar och försvårar att nå dessa mål. Med tanke på hur värdefulla dessa kunskaper måste anses vara när det gäller att ge underlag till hur denna miljardverksamhet kan vidareutvecklas är det anmärkningsvärt att det i stort sett inte förekommer några systematiska ansatser för att samla in de kunskaper och synpunkter läkarna har när det gäller frågorna om hur verksamheterna fungerar i deras vardagliga kliniska perspektiv. Med de resultat som redovisas här -och i kommande rapporter utifrån den aktuella enkät undersökningen- fyller Läkarförbundet alltså en viktig och värdefull kunskapslucka när det gäller att ge underlag till det utvecklings- och förbättringsarbete som är nödvändigt i den svenska primärvården. Primärvårdens läkare vill således genom enkäten visa på betydelsen av att professionens kunskaper och erfarenheter från det vardagliga arbetet med patienterna bättre tas tillvara. Förhoppningen är att detta också ska stimulera SKL och Socialstyrelsens att komplettera verksamheten med Öppna jämförelser. Vårdens vardagsarbetare bör ges möjlighet att i systematiska former redovisa sina synpunkter på hur förutsättningarna för den vård och service som förmedlas ska kunna förbättras. Önskan är här att det ska starta en process mot en växande samsyn mellan ledning/beställare och verksamhet där de goda arbetsförutsättningarna och den goda patientcentrerade vården ses som två sidor av samma mynt. För att resultaten ska vara allmängiltiga för primärvården som helhet har Läkarförbundet valt att inte avgränsa målgruppen för undersökningen till medlemmar i förbundet. Istället omfattar undersökningen samtliga läkare som arbetar mer fast på de vårdcentraler som ingår i landstingens vårdval samt ST-läkarna i allmänmedicin. Målgruppen för undersökningen är således de specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som var verksamma vid landets vårdcentraler vårvintern STläkarna ingick i målgruppen också om de gjorde så kallad sidotjänstgöring vid undersökningstillfället. Undersökningen riktades till alla specialister som arbetade i enlighet med regelböckerna för primärvårdens vårdval det vill säga även de som inte var specialister i allmänmedicin. En bred temperaturmätning Uppdraget tar sin utgångspunkt i primärvårdens vårdval. Oavsett detta gäller frågorna bara till en mindre del specifika frågeställningar om vårdvalet. Undersökningen ska 10

11 11 istället ses som en bred temperaturmätning som har ambitionen att täcka in de för läkare mest centrala aspekterna på hur det idag är att arbeta som läkare -eller gå sin STpå vårdcentral. Undersökningen är alltså främst inriktad mot att värdera hur primärvården allmänt fungerar utifrån de förutsättningar som både vårdvalet och andra förhållanden ger för den svenska primärvården våren Undersökningens genomförande Samarbete med olika intressenter Arbetet har genomförts i ett samarbete inom förbundsorganisationen och med andra intressenter. En referensgrupp med två ledamöter från Distriktsläkarföreningens och en från Sveriges yngre läkares förenings styrelser har haft det primära ansvaret att besluta om och prioritera mellan frågor och frågeområden. Förbundsorganisationen har på olika sätt medverkat i genomförandet av undersökningen. Frågan har uppmärksammats till exempel i de reguljära medlemsmail som skickats under tiden för genomförandet och på Läkartidningens förbundssidor. Undersökningen har skett i nära samarbete med ALSTRA AB som utöver verktyget för webbundersökningar -Survey Generator också tillhandahållit kvalificerat stöd och rådgivning i undersökningstekniska aspekter av arbetet. För att kvalitetssäkra svarsformulären gavs konsultfirman Opticom i uppdrag att genomföra en provundersökning med fyra plus fyra läkare i de två målgrupperna. Opticom lämnade också några allmänna expertkommentarer och förslag. Några förändringar gjordes baserat på dessa, men framför allt bekräftades att det allmänna upplägget och omfattningen av de båda enkäterna fungerade för målgrupperna. Datainsamlingen inleddes den 9 13 februari 2015 i och med att postenkäten successivt nådde ut till målgrupperna. Den avslutades den 22 april i och med att det bedömdes att antalet svar var tillräckliga för de syften som satts upp för undersökningen. Svar kunde lämnas både via webben och genom att svara på en pappersenkät. Det grundläggande utskicket till respondenterna gjordes genom att en pappersenkät skickades till hemadressen för dem som hade en sådan i registret för undersökningen -eller till arbetsplatsen när sådan adress saknades. På pappersenkäten fanns ett förtryckt nummer som kunde användas för att svara på enkäten via en särskild webbsida på Läkarförbundets hemsida. 11

12 12 Omfattande informationsinsatser Undersökningens webbsida innehöll även något bredare information om undersökningen och en möjlighet att lämna kommentarer strukturerade efter de olika frågeområden som enkäten omfattade. Denna möjlighet användes inte av så särskilt många. Parallellt med breven med enkätformuläret gick det ut medlemsmail med information till medlemmarna i Distriktsläkarföreningen (DLF). ST-läkarna i allmänmedicin fick information via mail från sina studierektorer. Denna information hade förberetts genom att kontakter etablerats med nätverk mellan landstingens studierektorer för ST i allmänmedicin. Detta var en viktig kanal för att nå ut med information eftersom förbundet saknar register med mailadresser till ST-läkare i allmänmedicin. Information lämnades genom artiklar i DLF:s medlemstidning Distriktsläkaren. Vidare informerades genom de möten med lokalföreningarna som DLF höll under hösten Ytterligare påminnelser skedde via både mail till medlemmarna i DLF och genom mail från studierektorerna till ST-läkarna. Ett vykort med påminnelse gick ut den 28 februari till dem som då inte svarat - och där förbundets ordförande uppmanade till svar. På vykortet tryckets det ID-nummer respondenterna tilldelats. I och med denna påminnelse övergick undersökningen till att enbart ske via webbformulär. Under mars månad gjordes ytterligare påminnelse både via medlemsmail och genom att studierektorerna skickade mail med påminnelser till ST-läkarna. Under februari och mars bidrog också SFAM:s ST-råd genom att skicka mail till sina medlemmar med uppmaningar och påminnelser till ST-läkarna att lämna svar. En ytterligare form för påminnelser genom e-post prövades i den senare fasen av datainsamlingen. För de av förbundets medlemmar som ingick i respektive målgrupp och som då inte svarat kopplades i förekommande fall medlemsregistrets e-postadress till ID-nummer för respondenten. Genom detta gavs dessa medlemmar möjlighet att besvara enkäten direkt via sin mail. Enkätens frågor Undersökningen har genomförts i form av två separata enkäter. En riktad till specialistläkare och en till ST-läkare i allmänmedicin. Större delen av frågorna var identiska i båda enkäterna. Enkäterna bestod av två delar. Den första var frågor som i första hand är avsedda att vara bakgrundsvariabler i analysen. Den andra delen var frågor där läkarna redovisade sina bedömningar inom de olika frågeområden som fokuserats i undersökningen. Enkäterna redovisas i sin helhet i bilaga 3 och 4. Bakgrundsfrågor Båda enkäterna inleddes med ett drygt tiotal bakgrundsfrågor som dels gav information om svarspersonen dels om vårdcentralen och orten där som läkaren tjänstgör. 12

13 13 Ungefär hälften av bakgrundsfrågorna var sådana allmänna frågor som brukar användas i den här aktuella formen av undersökningar- så som ålder, kön, ortstyp, land för den grundläggande läkarexamen och driftsform. I anslutning till frågan om driftsform ställdes vissa följdfrågor som ger förutsättningar att särskilja mellan de verksamheter där ägarna kliniskt verksamma på vårdcentralen och de som inte har sådana ägare. Några frågor rörde områden som diskuterats under senare år och där fakta beskrivningar saknats. En sådan fråga gäller grad av tjänstgöring, en annan beräknad tid att fullgöra STtjänstgöringen och ytterligare en annan gäller om det är en läkare som är verksamhetschef eller ej. Bakgrundsfrågorna har till delar valts belysa sådana aspekter som har ansetts vara av särskilt vikt i förbundets påverkansarbete. I enkäten till specialistläkarna ställdes en fråga om bemanningssituationen vid den vårdcentral där läkaren tjänstgör. Läkarbemanningen är ett område som lyfts fram i beslut i förbundets fullmäktige och där andra studier inom förbundet visat att den har stor effekt både på läkarnas upplevda arbetssituation och för hur patienterna uppfattar den vårdkvalitet och service som ges vid vårdcentralerna. Frågan har ställts på ett sådant sätt att läkaren ska relatera de aktuella vakanserna till vad det nuvarande uppdraget ger förutsättningar för och inte till någon allmänt önskad nivå på bemanningen. Geografiska uppgifter har inte ingått i bakgrundsfrågorna. Som beskrivs nedan har Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR) använts som register för att genomföra undersökningen. Registret innehåller uppgifter om vårdcentralernas adresser och de geografiska bakgrundsuppgifterna har alltså kunnat hämtas från detta register. I senare analyser kommer det att vara möjligt att göra sambandsanalyser med andra datafångster där vårdcentralen är basen för datainsamlingen. Däremot har det inte insamlats några personrelaterade uppgifter i undersökningen. Enkätens olika frågeområden I den andra delen av enkäten ställdes frågor om olika aspekter av läkarnas arbete vid vårdcentralerna. Dessa strukturerades kring ett antal fråge- eller temaområden. Se nedan. 1. Kvalitet och service i patientvården - 10 frågor. Alla gemensamma mellan specialister och ST-läkare 2. Det dagliga arbetet på vårdcentralen - 16 frågor. Varav 15 gemensamma mellan specialister och ST-läkare 3. Landstingets styrning - 9 frågor. Alla gemensamma för bägge målgrupperna 13

14 14 4. Kunskapsutveckling - 8 respektive 16 frågor. Alla skilda mellan specialisterna och ST-läkarna 5. IT-system och beslutsstöd - 9 frågor. Alla gemensamma mellan bägge målgrupperna I en avslutande fråga ombads läkarna att göra en samlad bedömning och sätta betyg (skala 1-5) på hur väl dagens verksamhet kan anses leva upp till de krav som bör ställas inom de ovan nämnda områden. Avsikten har varit att de olika områdena enligt ovan ska fånga de viktigaste komponenterna i det som måste fungera för att primärvården sammantaget ska kunna anses vara väl fungerande. Någon tidigare undersökning med motsvarande ambitioner har inte genomförts och undersökningen ska därför ses som en pilot. Självfallet har olika andra studier använts som underlag för att konstruera det batteri med frågor som ställts. Det mest omfattande underlaget fanns i det område som handlar om fortbildning och arbetet på vårdcentral i form av fortbildnings- och arbetsmiljöenkäter. Det lämnades endast ett fåtal negativa kommentarer som berör undersökningsmodellen från dem som svarat. Bedömningen är därför att det frågor som ställts förhållandevis väl täcker de områden som primärvårdens läkare anser vara av vikt. Frågor om sjukskrivning efterlystes dock av några. Detta område hade medvetet uteslutits av utrymmesskäl eftersom Kristina Alexandersons verksamhet vid Karolinska Institutet sedan tidigare redovisat omfattande kartläggningar av primärvårdsläkarnas synpunkter kring denna del av deras arbete. Förutom i de inledande bakgrundsfrågorna ställdes frågorna så som påståenden. I svaren ombads läkarna redovisa i vilken grad de instämmande i påståendena eller ej. Det har konsekvent tillämpats en modell med två valörer av instämmande och två valörer av avståndstagande svar. Möjligheten att lämna neutralt svar gavs alltså inte. Positiva och negativa påstående blandades för att minska risken för mekaniska svar. I alla frågor gavs möjlighet att avstå svar genom att svara vet ej/kan inte ta ställning. Målgrupp och urvalsram Den målgrupp -eller population- som studerats är alltså de specialistläkare och ST-läkare som arbetar kliniskt inom den svenska primärvården inom ramen för vårdvalet. Något officiellt register över de läkare som arbetar kliniskt i den svenska primärvården finns inte och det register som använts som bas för undersökningen är Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR). Detta är en löpande privat verksamhet som drivs av Cegedim AB i Stockholm. Dess avsikt är att tillhandahålla ett uppdaterat adressregister som omfattar all hälso- och 14

15 15 sjukvårdspersonal som har rätt att förskriva läkemedel. Uppdateringen sker bland annat genom direktkontakter med landets sjukvårdsenheter. Registret används både av myndigheter och av läkemedelsindustrin bland annat för att sprida information om att läkemedel dras in, för att kontrollera vilka som har rätt att förskriva läkemedel och för industrins läkemedelsinformation. Registret omfattar alla specialiteter och verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården där läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt arbetar. I registret finns i flertalet fall uppgift både om hemadress och till arbetsplatsen. Det utdrag som beställdes för att fungera som bas för undersökningen baserades på fältet mottagningstyp där urvalskriterierna var distriktsläkarmottagning, vårdcentral, husläkarmottagning och vårdcentral. Leverans skedde den 19 januari 2015 och det omfattade specialister och ST-läkare. Korrigeringar i urvalsramen Informationsinsatserna genererade en förhållandevis omfattande aktivitet där läkare i båda målgrupperna tog personlig kontakt med Läkarförbundet. Denna aktivitet resulterade i vissa förändringar i urvalsramen, speciellt för ST-läkarna. Sammanlagt hörde 28 ST-läkare av sig och meddelade att de inte längre var ST-läkare utan nu var färdiga specialister. Dessa fick specialistenkäten. 77 specialister och 153 ST-läkare hörde av sig och framförde att de tillhörde urvalsgruppen men att de inte fått någon enkät och bad om att få delta. De lades till i urvalsramen och fick inloggning till respektive enkät. 57 specialister och 40 ST-läkare följde uppmaningen att returnera enkäten på grund av att de inte tillhörde målgruppen. Fyra som fått enkäten meddelade på annat sätt att de inte tillhörde målgruppen. 84 specialister som inte svarat på enkäten togs bort på grund av att det i benämningen på deras verksamhet framgick att de inte arbetade i primärvårdens vårdval. Det var enbart 15 enkäter som returnerades på grund av okänd adress. Adresserna i HSAR förefaller alltså ha en mycket stor tillförlitlighet. Efter dessa korrigeringar omfattade registret för undersökningen totalt läkare. Av dessa var specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin. Indikationer på urvalsramens täckningsgrad Något heltäckande svar om hur väl urvalsramen överensstämmer med den krets av läkare som undersökningen avsett att riktas till kan inte ges. Cegedim redovisar inte några detaljerade beskrivningar av metoderna för insamling av de uppgifter som ingår i HSAR. De uppgifter om kvalitet och täckning som redovisas handlar framför allt om graden av returer vid de post utskick som gjordes. 15

16 16 Det finns dock vissa data som kan ge indikationer på urvalsramens täckningsgrad. För specialistläkarna kan det göras en jämförelse med förbundets bemanningsenkät från hösten Då uppgavs att det fanns specialistläkare omräknat till heltider. När hänsyn tas till de uppgifter om genomsnittlig tjänstgöringsgrad som redovisas i kapitel 3 motsvarar detta ca läkare det vill säga 900 fler än vad som ingår i HSAR. Det är inte känt hur antalet kliniskt verksamma specialistläkare på vårdcentralerna förändrats mellan 2012 och Med hänsyn till åldersfördelningen bland läkarna och den snabba ökningen av kostnaderna för bemanningsföretag i primärvården finns det dock anledning att anta att antalet mer fast verksamma specialistläkare vid vårdcentralerna läkare har minskat under perioden. Enligt Socialstyrelsen minskar också det totala antalet personer i yrkesverksam ålder och som har specialistbevis i allmänmedicin. En uppskattning är att minskningen uppgår till 10 %, det vill säga att antalet specialistläkare vid vårdcentralerna skulle uppgå till ca Med dessa antaganden är överstämmelsen mellan registret och målgruppen ca 93 %. I fråga om ST-läkarna i allmänmedicin kan en jämförelse göras med att det enligt Läkarförbundets enkät till studierektorer 2013 (se fanns det STläkare i allmänmedicin vid årsskiftet 2013/14. Antalet hade då ökat med 227 personer eller 12 procent under ett år från 2012/13. Senare uppgifter än dessa finns inte tillgängliga. Bedömningen är att antalet fortsatt öka men att ökningstakten avtagit. Med hänsyn till detta kan det göras ett antagande att antalet ST-läkare i målgruppen uppgår till ca Om dessa antaganden är riktiga betyder det att registret som undersökningen utgått från överensstämmer med undersökningens målgrupp till 92 %. Den samlade bedömningen är således att registret efter de korrigeringar som beskrivits ovan förhållandevis väl täcker undersökningens båda målgrupper. Svarsfrekvens Svarsfrekvensen och antal personer i undersökningens målgrupp framgår av tabell 1. Totalt uppgick antalet godkända svar till var av lämnades av specialistläkare och av ST-läkare i allmänmedicin. Sammantaget är svarsprocenten 60,1%. Den var något högre bland specialistläkarna (60,7% än för ST-läkarna (58,7%). För specialistläkarna varierade svarsprocenten mellan 79 % på Gotland och 50 % i Kronoberg och för ST-läkarna mellan 71 % i Halland och 49 % i Östergötland. Erfarenheten från statistiska undersökningar är att svarsfrekvensen ofta är lägre i storstäder jämfört med andra delar av landet. Detta stämmer för Stockholm som både för specialistläkarna och ST-läkarna och har en förhållandevis lägre andel som svarat. För de två andra storstadsregionerna Västra Götaland och Skåne gäller inte detta. Förutom för specialistläkarna i Västra Götaland har dessa tvärt om en något högre svarsprocent än landet i stort. Något entydigt regionalt mönster i svarsprocent kan egentligen inte identifieras utom att specialistläkarna i landets norra delar har en förhållandevis hög andel svar. 16

17 17 Tabell 1: Undersökningens målgrupp och antal svar ST-läkare Specialistläkare Samtliga Landsting region Antal i målgrupp Svar Svarsprocent Målgrupp Svar Svarsprocent Antal i målgrupp Svar Svarsprocent Blekinge ,0% ,7% ,4% Dalarna ,4% ,5% ,1% Gotland ,2% ,2% ,7% Gävleborg ,8% ,2% ,1% Halland ,9% ,9% ,3% Jämtland ,1% ,6% ,5% Jönköping ,2% ,9% ,5% Kalmar ,3% ,4% ,6% Kronoberg ,8% ,5% ,7% Norrbotten ,0% ,6% ,1% Skåne ,3% ,4% ,3% Stockholm ,4% ,4% ,5% Sörmland ,4% ,0% ,6% Uppsala ,2% ,0% ,6% Värmland ,9% ,0% ,1% Västerbotten ,5% ,8% ,2% Västernorrland ,4% ,0% ,9% Västmanland ,5% ,9% ,0% Västra Götaland ,3% ,3% ,9% Örebro ,7% ,3% ,5% Östergötland ,2% ,7% ,5% Summa ,7% ,7% ,1% 17

18 18 Tabell 1 beskriver det totala antalet personer per målgrupp samt hur många som lämnat svar fördelat per landsting. Svarsfrekvensen varierade mellan drygt 50 % i Västmanland, Kronoberg och Stockholm till över 70 % på Gotland, Gävleborg och Halland. Antalet svar för olika landsting varierar mellan drygt 800 i Stockholm och 28 på Gotland. Enbart för specialistläkarna uppgår antalet svar för landsting med mindre befolkningen till 19 från Gotland, 41 från Blekinge, 53 från Jämtland, 55 från Kronoberg och 59 från Västmanland. Det mål om minst 40 svar per landsting som sattes i insamlingsfasen uppnåddes alltså förutom för Gotland där målgruppen totalt omfattar 24 personer var av 79 % svarat. Bedömningen är därmed att de siffror som redovisas för landstingen måste kunna anses vara relativt sett säkra i meningen av att enskilda svar och slumpfaktorer inte har för stor inverkan. Noteras bör dock att Kronoberg och Västmanland har en kombination av få personer i målgruppen och relativt sett lägre svarsprocent. ST enkätsvaren har inte riktigt samma hållbarhet. Särskilt gäller detta de regionalt nedbrutna uppgifterna om ST-läkarna. Till antalet är dessa hälften så många som specialisterna och enbart 5 av landstingen når den nivå på 40 svar som uppnåtts för 20 av de 21 landstingen för specialistläkarna. Bortfall Externt bortfall Det externa bortfallet det vill säga den grupp som av olika skäl valde att inte svara uppgick alltså till ca 40 %. Eftersom uppgifterna från HSAR innehöll information om kön, ålder och geografi har det varit möjligt att göra analyser av hur bortfallet fördelar sig inom dessa variabler. Utifrån Läkarförbundets bemanningsenkät har det också varit möjligt att göra en jämförelse av svarsfrekvensen mellan offentliga och privata vårdcentraler fördelades och i det följande redovisas vissa uppgifter om hur bortfallet fördelas på undergrupper. Vissa frågor om det externa bortfallet i kommenteras också i den expertpromemoria som diskuterar den statistiska säkerheten i undersökningens resultat och som redovisas i bilaga 1. Kön och ålder Kvinnor var något mer benägna än männen att svara på enkäten. Skillnaden var större för STläkare än för specialistläkarna. Tabell 2: Svarsfrekvens efter kategori av läkare och kön Specialistläkare ST-läkare Kvinnor 63,8% 62,6% Män 56,7% 53,2% 18

19 19 När det gäller ålder var yngre var mer benägna att svara på enkäten än äldre bland ST-läkarna, medan det motsatta gällde bland specialisterna. Tabell 3: Svarsfrekvens efter kategori av läkare och ålder Specialistläkare ST-läkare Den äldsta häften av undersökningspopulationen 64,0% 49,8% Den yngsta häften av undersökningspopulationen 57,9% 68,1% Läkare vid privata och offentliga vårdcentraler Det är möjligt att uppskatta de relativa bortfallet mellan privata och offentliga vårdcentraler genom att granska svarsfrekvensen vid de vårdcentraler där det finns minst ett svar om driftsform. Det var bara 300 personer i målgruppen som tillhörde en vårdcentral där ingen hade svarat. Detta betyder att det finns svar från vårdcentraler där 93,5% av målgruppen arbetar. Med antagandet att fördelningen bland de som inte svarat är densamma som bland de med något svar resultaten av uppskattningen en svarsfrekvens på 62% på offentliga vårdcentraler och 57% på privata. Det går också att jämföra de aktuella resultaten med de svar som lämnades i Läkarförbundets bemanningsenkät från Andelen svarspersoner som har uppgett att de arbetar på en privat vårdcentral är något lägre i den nu aktuella undersökningen jämfört med 2012 års bemanningsenkät. Också detta tyder på att svarsandelen är något lägre bland de privat anställda jämfört med de som arbetar på offentliga vårdcentraler. Skillnaden är relativt jämn mellan landsting, med en differens i varje landsting som inte avviker så mycket från differensen som helhet. Undantaget är Kalmar län. Tabell 4: Jämförelse mellan privat och offentligt verksamma läkare i bemanningsenkäten 2012 och i primärvårdsenkäten 2015 Landsting Region Privat andel heltider Bemanningsenkäten Differens Blekinge 21% 27% 5% Dalarna 17% 14% -3% Gotland 40% 29% -11% Gävleborg 31% 31% 0% Halland 36% 45% 9% Jämtland 9% 11% 2% Jönköping 19% 25% 6% Kalmar 3% 17% 14% Kronoberg 22% 29% 7% Norrbotten 17% 13% -4% Skåne 34% 38% 4% 19

20 20 Stockholm 53% 56% 3% Sörmland 24% 31% 7% Uppsala 33% 42% 9% Värmland 14% 17% 3% Västerbotten 13% 17% 4% Västernorrland 32,0% 33% 1% Västmanland 62% 60% -2% Västra Götaland 33% 38% 5% Örebro 9% 14% 5% Östergötland 14% 17% 3% Totalt 32% 36% 4% Internt bortfall Det interna bortfallet är med några undantag litet. De svarspersoner som tog sig an att svara på enkäten har i anmärkningsvärt hög grad också fullföljt den, vilket måste anses vara en indikation på att undersökningsmodellen och frågorna fungerat. Enkäten till specialistläkarna Bland bakgrundsfrågorna besvarades frågorna av % av de svarande, med följande undantag: Frågan om hur länge svarspersonen hade arbetat på dennes nuvarande vårdcentral besvarades av 86 %. På frågan om hur man var anknuten till vårdcentralen var det endast 90 % (164 av 183) av de som svarat annan anknytning som använde sig av fritextfältet och angav vad denna anknytning bestod av. På frågan om svarspersonen hade egna listade patienter var det endast 92% (1618 av 1761) av dem som svarat ja och som fyllde i den efterfrågade siffran om antal listade patienter. På frågan om sidouppdrag var det inte nödvändigt att lämna något svar, så det går inte att bedöma internt bortfall. Enkäten till ST-läkarna Bland ST-läkarna besvarades de flesta bakgrundsfrågor av ca 98 % av de svarande. Men några bakgrundsfrågor hade ett något större internt bortfall: Det var bara 68 av 127 svarspersoner (54%) bland dem som svarade att de arbetade på mindre privata vårdcentraler som också svarade på följdfrågan om huruvida ägaren arbetade kliniskt i verksamheten eller ej. Det var bara 63 % som uppgav hur många listade vårdcentralen hade. Det var bara 77 % som uppgav vilket journalsystem de arbetade med i första hand. 20

21 21 Den huvudsakliga orsaken till detta sannolikt att en stor grupp av dessa läkare gjorde en sidotjänstgöring när enkäten genomfördes och att de därför inte har närmare kunskap om förhållandena på den vårdcentral där de är placerade. Justeringar av materialet Det insamlade materialet behövde endast i begränsad omfattning beredas innan det kunde analyseras. Detta berodde främst på den begränsade användningen av fri text i svaren. Det fanns några fel som orsakades av den automatiska blanketthanteringen som utfördes av Alstra. Det fanns också några missförstånd: Några svarande hade uppgett en tjänstgöringsgrad högre än 100 %. Denna justerades ned till 100 %. Ett antal födelsedatum var orimliga. Start- och slutdatum för ST-tjänstgöring avrundades till årtal. Om resultatens statistiska säkerhet Enkäten är en totalundersökning - det vill säga den har riktats till alla som ingår i målgruppen. Bedömningen är -som framgått- att enkäten nått det stora flertalet i båda målgrupperna. Över 90 % bedöms ha fått enkäten bland såväl specialistläkare som STläkare. Om det skulle vara så att alla i målgrupperna svarat skulle det inte finnas någon statistiskt betingad osäkerhet. Som framgått är det dock 4 av 10 i målgruppen som inte besvarat enkäten. För att belysa konsekvenserna av detta ur statistisk synpunkt har en särskild konsult tagit fram ett underlag tänkt användas för att närmare belysa hur bortfallet påverkar den statistiska säkerheten i de olika former av redovisningar av resultat från undersökningen (se bilaga 1). Generellt kan det konstateras att bara det faktum att undersökningen är så omfattande med en målgrupp på närmare och nästan svar- innebär att de övergripande resultaten måste ses som relativt säkra ur statistisk synpunkt. Detta gäller under förutsättning av att det är så att de 40 % som inte svarat inte på något systematiskt sätt skiljer sig från dem som har svarat. Som framgått och som understryks i bilaga 1 är skillnaderna i den allmänna fördelningen mellan dem som svarat och de som inte gjort det förhållandevis små. Den mest betydelsefulla skillnaden i svarsfrekvens finns mellan könen i form av att det är en högre andel svarande bland kvinnor relativt männen. Av kommande rapporter från undersökningen kommer det att framgå att männen generellt sett instämmer i de positiva svarsalternativen i högre grad än kvinnorna. De genomsnittliga svarsfördelningar som 21

22 22 redovisas i kommande rapporter kommer därför att i någon mån överskatta problembilden. Sammantaget ändrar detta dock inte de grundläggande slutsatser som kan dras av de kommande redovisningarna av undersökningens resultat. Enligt de analyser som gjorts och där karakteristika mellan dem som svarat och de som inte gjort detta jämförts bör det således kunna dras den slutsatsen att undersökningens allmänna resultat måste anses vara förhållandevis säkra ur statistisk synpunkt. Möjligheten att göra så detaljerade jämförelser mellan dem som inte svarat och de som gjort med avseende på kön, ålder och geografi är också påfallande goda i denna undersökning eftersom det i HSAR ingår uppgifter som beskriver detta för hela målgruppen. Emellertid ökar den statistiska osäkerheten när svaren bryts ned till undergrupper. Ju färre svar resultatredovisningarna baseras på, desto större är alltså den statistiska osäkerheten. Ett av undersökningens viktigaste syften är att komplettera de Öppna jämförelser som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen redovisar för resultat inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten har därför varit att resultaten i enkäten ska kunna redovisas för landets olika landsting. Skillnaderna i antal i befolkningen och antalet läkare i målgruppen är utomordentligt stora mellan landstingen. På Gotland är det enbart ett 40-tal läkare som arbetar på vårdcentralerna och i Jämtland och i Blekinge ett 100-tal. I Stockholm finns nästan Detta är självfallet något som hänsyn måste tas till när det gäller värdera resultaten i de redovisningar som görs på landstingsnivån. I undersökningens genomförandefas sattes målsättningen att antalet svar för specialistläkarna inte skulle understiga 40 i något landsting (utom på Gotland där de inte finns så många specialistläkare). Ambitionen avgränsades till specialistläkarna eftersom dessa har ett huvudansvar för verksamheten och huvuddelen av resultatredovisningen bygger på de svar som dessa har lämnat. Oavsett att ambitionen med lägst 40 svar uppnåddes i alla landsting är det självfallet så att den statistiska osäkerheten i de resultat som redovisas ökar desto mindre landstingen är. I bilaga 1 redovisas en beräkning av den statistiska osäkerheten som gjorts för frågan om huruvida specialistläkarna anser att de kan rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig, se diagram 1 och tabell 4. CI95 visar spannet för slumpvariationen på 95 %- nivå med hänsyn tagen till antal i målgruppen och antalet avgivna svar. Bredden på intervallen är inte bara beroende av antalet i målgruppen och antal avgivna svar utan speglar också hur svaren fördelas mellan olika svarsalternativ inom frågan. Det går alltså inte att direkt överföra fördelningen från en fråga till en annan. Dock bör fördelningen som redovisas i tabell 4 kunna anses ge en allmän fingervisning om nivån på den statistiska osäkerheten också för övriga frågor när hänsyn tas till den slumpvariation som följer av skillnaderna i landstingens storlek och i svarsprocenten i de olika landstingen. De uppgifter som redovisas i tabell 5 i bilaga 1 syftar till att ge en mer schablonmässig illustration till hur fördelningen av svaren i de olika frågorna inverkar på den statistiska 22

23 23 säkerheten inklusive hur fördelningen av svaren inom frågan påverkar osäkerheten. Den sista raden ska läsas så att en svarsandel på 50 % för ett svarsalternativ motsvarar en verklig andel i hela populationen som - med 95 % sannolikhet - ligger i ett intervall mellan 40,2 % och 59,8 % (50 ± 9,8 %). Det gäller om landstinget har 100 läkare och om 50 läkare har svarat på frågan. Om svarsandelen istället var 90 % (tabellens näst sista rad) är spannet mindre, mellan 44,1 % och 55,9 % (50 ± 5,9 %) Utifrån dessa beräkningar kan landstingen struktureras i fyra grupper utifrån vilken grad av statistisk säkerhet som svaren har och som relaterar till vilken kombination respektive landsting har i fråga om antal i målgruppen och svarsprocent. Grupp ett är Stockholm, Västra Götaland och Skåne där osäkerheten är minst eftersom antalet svar är så stort. Gruppen där efter utgörs av Östergötland, Jönköping, Halland, Kalmar, Uppsala och Gävleborg där några av dessa har relativt sett många svar och andra en relativt högre svarsprocent. I den tredje gruppen ingår Örebro, Norrbotten, Värmland, Västernorrland, Sörmland, Dalarna och Jämtland. Den fjärde gruppen - som alltså är de landsting där svaren bör tolkas med större försiktighet- är Västerbotten, Kronoberg, Västmanland, Blekinge och Gotland. Dessa utmärks av ett begränsat antal läkare och/eller lägre svarsfrekvenser 23

24 24 4. Resultat från enkätens bakgrundsfrågor I detta avsnitt redovisas svaren på de bakgrundsfrågor som ställdes i enkäterna. Svaren redovisas i huvudsak i den ordning som frågorna ställdes. Land för grundläggande läkarexamen I enkäterna frågades om kategori av land som specialistläkarna och ST-läkare tagit sin grundläggande läkarexamen i. De kategorier som var specificerade i enkäten var Sverige, annat Nordiskt land, annat EU/EES land eller Schweiz samt annat land (tredje land). Kategorierna har valts utifrån att förutsättningarna för utländska läkare att få sin svenska behörighet beror på var man fått sin grundläggande examen. Inom Norden och i EU/EES inklusive Schweiz gäller reglerna för fri rörlighet och godkännandet av examen sker med automatik. Under senare år har ett relativt stort antal ungdomar med Sverige som ursprungsland valt att studera till läkare i andra EU-länder. Det är vanligt att dessa läkare söker sig tillbaks till Sverige efter grundexamen. Dessa redovisas inte separat. Vid tolkningen av de uppgifter som redovisas här bör detta hållas i minnet, framförallt vad gäller ST-läkarna. Bland de specialistläkare som arbetar i den svenska primärvården är det drygt tre fjärdedelar (78 %) som har tagit sin grundexamen i Sverige, andelen från annat nordiskt land är 4 %. Lite drygt var tionde (11 %) har sin grundexamen från annat EU/EES-land eller Schweiz och 7 % har sin grundexamen från ett annat land. Kalmar, Västmanland och Värmland är de landsting som har störst andel specialistläkare med grundexamen från annat land än Sverige kring 30 %. Lägst andel har Västerbotten, Jämtland och Halland där ca 90 % har svensk grundexamen. Stockholm och Västmanland är de landsting där andelen läkare från det som brukar kallas tredje land är högst (12 %). 24

25 25 Tabell 5: Kategori av land för specialistläkarnas grundläggande läkarexamen Sverige Annat nordiskt land Annat EU/EES- land el. Schweiz Annat land Blekinge 74% 5% 15% 6% Dalarna 79% 4% 11% 6% Gotland 79% 7% 14% 0% Gävleborg 75% 6% 13% 6% Halland 87% 2% 6% 5% Jämtland 88% 2% 8% 3% Jönköping 75% 5% 18% 2% Kalmar 70% 10% 17% 3% Kronoberg 79% 4% 11% 7% Norrbotten 79% 3% 15% 3% Skåne 77% 8% 9% 7% Stockholm 77% 3% 8% 12% Sörmland 78% 3% 14% 5% Uppsala 81% 3% 9% 6% Värmland 72% 4% 22% 2% Västerbotten 89% 1% 5% 5% Västernorrland 88% 0% 8% 4% Västmanland 71% 4% 13% 12% Västra Götaland 75% 3% 15% 7% Örebro 81% 2% 12% 6% Östergötland 76% 2% 14% 8% Totalt 78% 4% 11% 7% 25

26 26 Tabell 6: Kategori av land för ST-läkarnas grundläggande examen Sverige Annat nordiskt land Annat EU/EES- land el. Schweiz Annat land (tredje land) Blekinge 71% 14% 0% 14% Dalarna 63% 8% 18% 11% Gotland 67% 11% 22% 0% Gävleborg 50% 9% 23% 18% Halland 82% 4% 9% 5% Jämtland 92% 0% 8% 0% Jönköping 76% 7% 17% 0% Kalmar 79% 11% 11% 0% Kronoberg 70% 0% 20% 10% Norrbotten 77% 3% 19% 0% Skåne 68% 16% 7% 9% Stockholm 69% 6% 9% 15% Sörmland 75% 3% 14% 8% Uppsala 71% 10% 10% 10% Värmland 56% 0% 41% 4% Västerbotten 88% 0% 12% 0% Västernorrland 86% 0% 5% 10% Västmanland 53% 0% 18% 29% Västra Götaland 72% 3% 17% 8% Örebro 79% 0% 9% 12% Östergötland 59% 0% 22% 19% Totalt 71% 6% 13% 10% 26

27 27 Bland ST-läkarna är andelen grundexamen från annat land än Sverige högre än bland specialistläkarna 29 % respektive 22 %. Skåne och Blekinge är de landsting som har högst andel läkare från annat Nordiskt land, ca var sjätte ST-läkare. Värmland är också för ST-läkarna det landsting som har högst andel som tagit sin grundläggande läkarexamen i annat EU/EES land eller Schweiz 41 % har en sådan bakgrund. Gävleborg, Gotland, Östergötland, Kronoberg, Norrbotten och Västmanland tillhör en grupp av landsting där omkring var femte ST-läkare kommer från dessa länder. Västmanland är det landsting som har högst andel av ST-läkarna som kommer från tredje land. Även i Östergötland, Gävleborg och Stockholm är det relativ sett vanligare med ST-läkare från tredje land. Specialistläkarnas fördelning på olika specialiteter I samband med reformen med det obligatoriska vårdvalet primärvårdens ändrades hälso- och sjukvårdslagens tidigare bestämmelse om att den fasta läkaren i primärvården skulle vara specialist i allmänmedicin. Bakgrunden var att man ansåg att bestämmelsen inte fungerade bl.a. utifrån de problem som fanns att rekrytera specialister i allmänmedicin. Det bedömdes att det skulle underlätta landstingens möjligheter att erbjuda fast kontakt med specialistläkare i primärvården om den togs bort. Effekten av denna förändring av hälso- och sjukvårdslagen har i egentlig mening inte följts upp förutom genom Läkarförbundets bemanningsenkät. En ytterligare uppföljning har gjorts i den nu aktuella enkäten och som också förekomsten av dubbla specialiteter hos de verksamma läkarna. Totalt är det 11 % av vårdcentralernas specialistläkare som har mer än en specialitet. 96 % av de specialistläkare som svarat på enkäten är specialist i allmänmedicin. Utöver denna är annan specialitet det vanligaste. 12 % uppger att de har detta. Specialiteterna geriatrik och barn är utomordentligt ovanliga, enbart 2 % respektive 1 % av specialistläkarna uppger att de har dessa specialiteter. Gotland, Uppsala och Kalmar är landsting där det är relativt sett vanligt att specialistläkarna har fler än en specialitet, 26, 23 respektive 18 %. Västernorrland och Gotland har relativt sett fler med specialitet i geriatrik och i Uppsala gäller detta för barnläkarna. 27

28 28 Tabell 7: Specialitet bland vårdcentralernas specialistläkare Allmänmedicin Geriatrik Barn Annan Summa Blekinge 98% 2% 2% 15% 117% Dalarna 97% 3% 1% 9% 111% Gotland 100% 5% 0% 21% 126% Gävleborg 93% 3% 0% 16% 112% Halland 97% 0% 1% 11% 109% Jämtland 98% 0% 0% 13% 111% Jönköping 98% 0% 2% 10% 110% Kalmar 95% 0% 0% 23% 118% Kronoberg 100% 0% 0% 16% 116% Norrbotten 96% 0% 0% 12% 108% Skåne 96% 1% 0% 12% 109% Stockholm 97% 3% 1% 13% 113% Sörmland 93% 1% 3% 13% 110% Uppsala 96% 3% 4% 20% 123% Värmland 97% 2% 2% 13% 114% Västerbotten 94% 1% 1% 10% 107% Västernorrland 92% 6% 3% 14% 116% Västmanland 98% 0% 0% 10% 108% Västra Götaland 95% 2% 3% 8% 108% Örebro 98% 0% 0% 11% 109% Östergötland 98% 2% 0% 7% 107% Totalt 96% 2% 1% 12% 111% 28

29 29 Antal arbetade år som specialistläkare i primärvården och på aktuell vårdcentral Primärvårdens specialistläkare har allmänt sett arbetat ett stort antal år inom primärvården. I genomsnitt har läkarna arbetat ca 15 år som specialistläkare i primärvården. Skillnaderna mellan landstingen är stora. I Västerbotten, Stockholm och Jönköping är det ca 60 % som arbetat 15 år eller kortare tid som specialistläkare i primärvården. Medan det i Västmanland, Jämtland och Dalarna är ca 65 % som arbetat som specialistläkare på vårdcentral i längre tid än 15 år och i Kronoberg är det hela 75 % som har en så lång tjänstgöringstid. När det gäller antalet arbetade år vid den vårdcentral man tjänstgjorde när undersökningen genomfördes var mönstret ett annat. Hälften av specialistläkarna har arbetet 5 år eller kortare på sin vårdcentral och ytterligare 20 % mellan 6 och 10 år. Även här finns betydande skillnader mellan landstingen. På Gotland och i Uppsala är det påfallande många som arbetat relativt kort tid på sin aktuella vårdcentral. I Halland, Skåne och Jönköping har en relativt stor andel arbetat jämförelsevis kortare tid på sin aktuella vårdcentral. Dalarna, Blekinge Kronoberg, Örebro och Västmanland är landsting där en något högre andel arbetar relativt längre tid på sin nuvarande vårdcentral. Fördelningen förefaller delvis spegla att det i vissa av landstingen skett många förflyttningar och nyetableringar i samband med att vårdvalet infördes. 29

30 30 Tabell 8: Antal arbetade år som specialistläkare i primärvården 0-5 år Över 20 Blekinge 7 % 17 % 20 % 12 % 44 % Dalarna 13 % 12 % 9 % 9 % 56 % Gotland 32 % 11 % 11 % 5 % 42 % Gävleborg 12 % 16 % 18 % 7 % 47 % Halland 23 % 10 % 12 % 15 % 39 % Jämtland 6 % 15 % 15 % 8 % 56 % Jönköping 25 % 16 % 14 % 9 % 37 % Kalmar 22 % 19 % 9 % 12 % 39 % Kronoberg 13 % 2 % 11 % 18 % 56 % Norrbotten 22 % 19 % 14 % 4 % 42 % Skåne 23 % 14 % 18 % 11 % 35 % Stockholm 24 % 18 % 16,6% 10 % 32 % Sörmland 19 % 15 % 15 % 13 % 39 % Uppsala 17 % 17 % 17 % 13 % 37 % Värmland 15 % 21 % 18 % 12 % 34 % Västerbotten 16 % 30 % 14 % 13 % 27 % Västernorrland 13 % 19 % 19 % 13 % 37 % Västmanland 16 % 16 % 5 % 22 % 44 % Västra Götaland 16 % 20 % 15 % 12 % 38 % Örebro 17 % 13 % 10 % 10 % 49 % Östergötland 23 % 12 % 15 % 15 % 35 % Totalt 19 % 17 % 15 % 11 % 38 % 30

31 31 Tabell 9: Antal arbetade år som specialistläkare på aktuell vårdcentral 0-5 år Över 20 Blekinge 44% 18% 10% 5% 23% Dalarna 34% 17% 17% 8% 25% Gotland 71% 14% 7% 0% 7% Gävleborg 48% 18% 13% 7% 13% Halland 56% 26% 9% 1% 7% Jämtland 40% 23% 19% 5% 14% Jönköping 55% 11% 15% 5% 14% Kalmar 40% 26% 11% 2% 21% Kronoberg 40% 14% 18% 8% 20% Norrbotten 38% 25% 13% 4% 20% Skåne 56% 16% 10% 4% 14% Stockholm 49% 20% 13% 4% 13% Sörmland 40% 30% 11% 7% 12% Uppsala 63% 8% 7% 7% 15% Värmland 41% 18% 23% 5% 14% Västerbotten 43% 28% 10% 6% 12% Västernorrland 46% 22% 14% 10% 8% Västmanland 47% 19% 9% 9% 15% Västra Götaland 52% 23% 10% 5% 9% Örebro 38% 23% 14% 5% 21% Östergötland 48% 18% 13% 4% 17% Totalt 49% 20% 12% 5% 14% 31

32 32 Antal år för att fullfölja ST-tjänstgöringen i allmänmedicin I sin enkät uppmanades ST-läkarna att dels ange tidpunkten för start av den första tjänstgöring som de tror att de kommer att kunna räkna in i sin ST dels när de räknar med att vara klar med sin tjänstgöring som helhet. I enlighet med detta är den genomsnittliga uppskattningen av ST-läkarna att tiden för tjänstgöringen kommer att bli 6,4 år. Det finns betydelsefulla skillnader mellan landstingen. Gävleborg är det landsting där ST-läkarna räknar med att tjänstgöringen tar kortast tid 5,4 år. Jämtland är det landsting där tiden bedöms vara längst 7,2 år. Skillnaden i bedömd tid uppgår alltså nästan två år eller närmare 30 % mellan dessa landsting. Tabell 10: ST-läkarnas uppskattning av antalet år mellan första tjänstgöring man tror man kan räkna in i sin ST och när man räknar med att vara klar med sin tjänstgöring Antal år Jämtland 7,2 Västernorrland 7,1 Gotland 7,0 Sörmland 6,7 Uppsala 6,7 Norrbotten 6,7 Västerbotten 6,7 Blekinge 6,6 Halland 6,5 Kalmar 6,5 Skåne 6,4 Västra Götaland 6,3 Stockholm 6,3 Jönköping 6,3 32

33 33 Kronoberg 6,3 Dalarna 6,1 Örebro 6,1 Värmland 6,1 Västmanland 6,1 Östergötland 6,1 Gävleborg 5,4 Totalt 6,4 Särskild inriktning av ST-tjänstgöringen I enkäten till ST-läkarna ställdes frågan om deras tjänstgöring har någon särskild inriktning. 15 angav att deras ST har en inriktning mot forskning, 6 mot ledarskap och 8 mot glesbygdsmedicin. Ett 10-tal uppgav att de har en kombinerad tjänstgöring som utöver allmänmedicin också innefattar akutsjukvård. En angav att tjänstgöringen var inriktad mot geriatrik. Stockholm, Skåne, Västra Götaland, Jönköping och Sörmland är de landsting där inriktning mot forskning förekom. Tjänstgöringsgrad Den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för alla läkare som arbetar i primärvården är 86,4 %. ST-läkare har högre genomsnittlig tjänstgöringsgrad än specialistläkarna - 91,2% respektive 84,4 % för specialistläkarna. Både bland specialistläkarna och ST-läkarna har kvinnor lägre genomsnittlig tjänstgöringsgrad än männen. Differensen är 3,5 % för specialistläkarna och 5,1 % för ST-läkarna. Som framgår av figur 1 varierar den genomsnittliga tjänstgöringsgraden påtagligt lite mellan olika åldersgrupper om man bortser från de allra äldsta och de yngsta. För dem som nått pensionsåldern och fortsätter sitt arbete som läkare vid vårdcentralerna sjunker den genomsnittliga graden av tjänstgöring relativt snabbt. För dem som är i 70-33

34 34 årsålderna och fortsätter att arbete är tjänstgöringsgraden ca 50 %. De yngsta läkarna har en genomsnittlig tjänstgöringsgrad som närmar sig heltid. Någon markerad småbarnseffekt kan inte ses i kurvorna utom möjligen att tjänstgöringsgraden för kvinnor är något lägre i åldrarna mellan 35 och 45 år. Figur 1: Genomsnittlig tjänstgöringsgrad för samtliga läkare vid vårdcentralerna efter födelseår, kvinnor och män När det gäller de olika landstingen finns inte något genomgående mönster att män har högre tjänstgöringsgrad än kvinnor. Bland specialistläkarna har män lägre tjänstgöringsgrad i Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Västerbotten, Västernorrland och i Östergötland. För ST-läkarna gäller detta på Gotland och i Jämtland, Värmland samt Östergötland. Jämtland är det landsting där läkarna har lägst tjänstgöringsgrad, 7,5 % lägre än genomsnittet. Östergötland och Norrbotten har högst, drygt 4 % högre än genomsnittet. Dock har läkarna sammantaget -både specialistläkarna och ST-läkarna en förhållandevis likartad grad av tjänstgöring i alla landsting. 34

35 35 Tabell 11: Genomsnittlig tjänstgöringsgrad för primärvårdens specialist- och ST-läkare Specialistläkare ST-läkare Samtliga läkare Kvinnor Män Summa Kvinnor Män Summa Summa Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Sörmland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Totalt

36 36 Privat och offentligt I enkäterna ställdes frågan om driftsformen på den vårdcentralen som läkaren arbetar vid. De som svarade att de arbetar vid en privat vårdcentral fick svara på några följdfrågor som syftar till att särskilja mellan olika kategorier av privata vårdcentraler. Först frågades om vårdcentralen tillhör ett mindre eller större företag. Mindre definierades som ett företag med upp till fyra vårdcentraler. Som större exemplifierades Aleris, Capio och Praktikertjänst. De som svarat mindre företag ombads därefter svara på om vårdcentralens ägare arbetar kliniskt i verksamheten. De som svarat större företag fick svara på om vårdcentralen tillhörde Praktikertjänst eller ej. Syftet med följdfrågorna är särskilja vårdcentraler som har externa ägare och sådana där de som äger verksamheten också arbetar kliniskt inom den. (Praktikertjänsts verksamhetsmodell innebär att de läkare som äger vårdcentralen också arbetar kliniskt i den oavsett att de också har en anställning). Fördelning bland specialistläkarna Totalt angav 32 % av specialistläkarna att de arbetade vid privat drivna vårdcentraler och således 68 % inom offentligt drivna vårdcentraler. Som en jämförelse kan konstateras att detta är 4 procentenheter lägre andel än vad resultatet av Läkarförbundets bemanningsenkät visade år 2012 (36 %). Det bör dock inte dras några slutsatser om att andelen privat verksamma läkare skulle ha minskat mellan 2012 och Målgrupperna för undersökningarna inte är exakt de samma. Huvudförklaringen är att den genomsnittliga svarsfrekvensen för de specialistläkare som arbetar på privata vårdcentraler förefaller vara lägre än bland de som arbetar på en offentlig (se sid 17). I huvudsak är det regionala mönstret i andelen privat verksamma det samma i båda undersökningarna. De viktigaste skillnaderna finns i Kalmar andelen är ca 12 % lägre än den som framkom i bemanningsenkäten. När det gäller fördelningen av hur stor andel av specialistläkarna som arbetar i privata och offentliga vårdcentraler kan Västmanland och Stockholm ses som en egen kategori. Där arbetar hälften -eller fler- vid privata vårdcentraler. På Gotland och i Halland Västra Götaland Uppsala, Gävleborg och Västernorrland är det kring var tredje läkare som arbetar på en privat vårdcentral. 36

37 37 Tabell 12: Primärvårdens specialistläkare fördelade efter driftsform på den vårdcentral de tjänstgör på inkl. undergrupper av privata vårdcentraler våren 2015 Landsting/ Offentlig vård- Privat Tjänstgör på större privata Tjänstgör på mindre region central vård- företag företag med upp till fyra central VC Totalt Praktikertjänst Andra Läkarledda Andra Blekinge 78% 22% 0% 10% 7% 5% Dalarna 84% 16% 0% 3% 12% 1% Gotland 58% 42% 16% 16% 0% 11% Gävleborg 68% 32% 5% 18% 6% 2% Halland 66% 34% 8% 10% 16% 0% Jämtland 90% 10% 0% 0% 10% 0% Jönköping 81% 19% 0% 5% 13% 1% Kalmar 97% 3% 0% 0% 3% 0% Kronoberg 78% 22% 0% 11% 6% 4% Norrbotten 84% 16% 12% 0% 1% 3% Skåne 66% 34% 5% 15% 9% 4% Stockholm 48% 52% 12% 13% 19% 5% Sörmland 77% 23% 10% 3% 4% 6% Uppsala 66% 34% 7% 9% 13% 4% Värmland 85% 15% 10% 1% 2% 2% Västerbotten 87% 13% 3% 4% 4% 0% Västernorrland 69% 31% 5% 0% 24% 2% Västmanland 38% 62% 45% 9% 5% 2% Västra Götaland 69% 31% 11% 7% 9% 2% Örebro 92% 8% 0% 2% 3% 1% Östergötland 86% 14% 2% 6% 3% 2% Totalt 68% 32% 8% 9% 11% 3% 37

38 38 Bland de 32 % som svarat att de arbetar på en privat vårdcentral är det närmare 1/3 vardera som arbetar inom Praktikertjänst, andra privata koncerner och i små företag där en eller flera av ägarna arbetar kliniskt (fortsättningsvis kallas dessa mindre läkarledda företag oavsett att det kan förekomma att en eller flera av ägarna tillhör en annan kategori av kliniskt verksam personal). Andra små företag än läkarledda förekommer i betydligt mindre utsträckning. Totalt är det 3 % av de specialistläkarna som svarat på enkäten vid sådana företag. Den regionala fördelningen av de olika kategorierna av privata företag skiljer sig stort. I Västmanland arbetar 45 % av samtliga läkare som svarat inom Praktiktjänsts vårdcentraler. På Gotland och i Stockholm, Västra Götaland, Sörmland, Halland, Norrbotten, Värmland och Uppsala svarar de läkare som arbetar inom Praktikertjänst vårdcentraler för kring 1/10 av alla läkare i primärvården. Andra större företag än Praktikertjänst svarar för en relativt stor del av verksamheterna i framför allt i Gävleborg, Skåne, Stockholm och Uppsala. Mindre lärarledda vårdcentraler finns framför allt i Västernorrland, Stockholm, Halland, Jönköping, Uppsala, Dalarna och Jönköping. I Dalarna, Västernorrland och Jönköping utgör dessa verksamheter en majoritet av alla privat drivna verksamheter. Andra små privata företag än läkarledda finns bl.a. på Gotland och Stockholm. Fördelning offentligt privat bland ST-läkarna Att det i den nu aktuella undersökningen är samma andel av både specialistläkare och ST-läkare som anger att de arbetar vid en privat vårdcentral är en ganska rejäl förskjutning i förhållande till vad bemanningsenkäten visade år Då var andelen 26 % och ökningen är alltså närmare 20 % eller 5 procentenheter. Att det skett en sådan förskjutning kan sannolikt förklaras av att det totala antalet ST-läkare i allmänmedicin ökat förhållandevis kraftigt mellan 2012 och 2015 vilket kan ha gett förutsättningar för utjämningen mellan driftsformerna. Tabell 11 redovisar andelen av samtliga ST-läkare och specialistläkare som tjänstgör vid privata vårdcentraler per landsting. Som framgår finns det landsting som använder privata enheter i både lägre och högre grad än vad som motsvaras av hur specialistläkarna fördelas mellan olika driftsformer. En tydlig låg användning av privata vårdcentraler förefaller finnas framför allt i Kronoberg där 22 % av de specialistläkare som svarat uppger att de arbetar på en privat mottagning medan enbart 5 % av ST-läkarna har angett detta. Bland de större landstingen/regionerna är det främst Skåne som förefaller ha en relativt mindre användning av privata vårdcentraler (-9 %) men även Stockholm har relativt sett färre ST-läkare på privata vårdcentraler än på offentliga. Örebro, Jönköping, Jämtland och Västra Götaland är landsting som uppvisar det motsatta förhållandet. 38

39 39 Tabell 13: Andel av primärvårdens specialistläkare och ST-läkare som tjänstgör vid privata vårdcentraler våren 2015 Landsting Specialister ST-läkare Differens Blekinge 22% 14% -8% Dalarna 16% 11% -5% Gotland 42% 33% -9% Gävleborg 32% 32% 0% Halland 34% 41% 7% Jämtland 10% 17% 6% Jönköping 19% 27% 8% Kalmar 3% 11%.. Kronoberg 22% 5% -17% Norrbotten 16% 10% -6% Skåne 34% 25% -9% Stockholm 52% 46% -6% Sörmland 23% 28% 5% Uppsala 34% 29% -5% Värmland 15% 15% 0% Västerbotten 13% 8% -5% Västernorrland 31% 33% 2% Västmanland 62% 59% -3% Västra Götaland 31% 38% 7% Örebro 8% 18% 10% Östergötland 14% 6% -8% Totalt 32% 31% -1% 39

40 40 Hur specialistläkarna är knutna till verksamheten Den helt dominerande delen - 83 % - av de specialistläkare som bevarat enkäten är knutna till verksamheten genom att vara anställda. Var tionde läkare är ägare/delägare i den verksamhet de arbetar inom. 7 % har annan form för anslutning. Flertalet anger att de är konsulter eller timanställda och några att de är hyrläkare. Andelen av alla läkarna som är ägare/delägare varierar stort mellan landstingen. Västmanland följt av Stockholm har störst andel 36 % respektive 20 %. Samtidigt finns det ett antal landsting där denna kategori i stort sett inte finns. I Örebro, Östergötland, Kalmar, Jämtland, Blekinge, Västerbotten, Skåne, Kronoberg och Dalarna är det bara någon enstaka procent av som svarat som har den anknytningen till verksamheten. Annan anknytning är främst vanligt i Västernorrland, Gävleborg, Sörmland, Skåne och Blekinge. Flertalet av dessa har angivit att man är konsult eller timanställd. Tabell 14: Form för hur primärvårdens specialistläkare är knutna till den vårdcentral där de arbetar Anställd Ägare/delägare Annan form Blekinge 88% 3% 10% Dalarna 90% 4% 5% Gotland 89% 6% 6% Gävleborg 80% 7% 13% Halland 82% 12% 5% Jämtland 92% 2% 6% Jönköping 90% 7% 3% Kalmar 90% 2% 8% Kronoberg 91% 4% 6% Norrbotten 85% 11% 4% Skåne 85% 4% 11% Stockholm 74% 20% 6% Sörmland 81% 7% 12% 40

41 41 Uppsala 83% 9% 8% Värmland 89% 8% 3% Västerbotten 94% 4% 1% Västernorrland 67% 10% 23% Västmanland 59% 36% 5% Västra Götaland 84% 12% 4% Örebro 97% 1% 2% Östergötland 92% 2% 6% Totalt 83% 10% 7% Läkare som verksamhetschef Av samtliga specialistläkare som besvarat enkäten var det 34 % som angav att de har en läkare som verksamhetschef. I enkäten ställdes inte några frågor om vilken bakgrund övriga verksamhetschefer vid vårdcentralerna har. I enlighet med hur frågan var formulerad kan uppgiften som verksamhetschef vara delad med en annan yrkeskategori. Högst andel med en läkare som verksamhetschef har Stockholm (56,5%). Andra landsting som ligger relativt högt är Kalmar, Västmanland, Uppsala, Norrbotten och Västra Götaland där 40 % eller fler har en läkare som fyller denna funktion. I Örebro är det utomordentligt få av specialistläkarna som har en läkare som verksamhetschef (3 %). Andra landsting med låga tal är Gävleborg, Västernorrland, och Jämtland där det är 10% eller lägre andel som har en läkare i denna roll. Förutom i Norrbotten, Kronoberg, Jämtland, Gävleborg, Jönköping och Östergötland är det tydligt att ST-läkarna i högre grad placeras vid vårdcentraler som har en läkare som verksamhetschef. Av alla ST-läkare är det 40 % som är placerade vid en vårdcentral med en läkare som verksamhetschef. 41

42 42 Tabell 15: Andel av primärvårdens specialist- och ST-läkare som har en läkare som verksamhetschef Landsting/region Specialistläkare ST-läkare Samtliga Blekinge 22% 30% 25% Dalarna 21% 25% 22% Gotland 16% 22% 18% Gävleborg 7% 0% 6% Halland 29% 40% 33% Jämtland 9% 0% 8% Jönköping 37% 35% 37% Kalmar 44% 50% 46% Kronoberg 22% 18% 21% Norrbotten 40% 24% 36% Skåne 28% 30% 29% Stockholm 56% 62% 57% Sörmland 17% 40% 24% Uppsala 41% 48% 43% Värmland 21% 27% 22% Västerbotten 13% 21% 14% Västernorrland 8% 29% 12% Västmanland 43% 60% 47% Västra Götaland 40% 45% 41% Örebro 3% 14% 6% Östergötland 29% 26% 29% Totalt 34% 40% 36% Uppdrag med särskild avsatt tid för specialistläkarna Praktiskt taget samtliga specialistläkare (89 %) har minst ett uppdrag med särskilt avsatt tid vid sidan av sitt reguljära kliniska arbete i vårdvalet. Det vanligaste uppdraget är att vara handledare för ST eller AT. Nästan 2 av tre 3 svarade att de har ett handledaruppdrag. Högst andel hade Sörmland och Halland där det är kring 70 % som har sådana uppdrag. I Västernorrland, Skåne, Gotland, Jämtland och Kronoberg är det en något lägre andel som är handledare, ca 50%. 42

43 43 Tabell 16: Andel av specialistläkarna som har olika former av uppdrag med särskilt avsatt tid Verksam Studie- Hand- Allmän- BVC Äldreboende - hetschef Läkemedels -kommitté rektor el. dyl. ledare ST/ AT läkar- konsult Annat Minst ett uppdrag Blekinge 39% 49% 12% 15% 2% 68% 5% 32% 88% Dalarna 37% 28% 4% 8% 11% 62% 3% 45% 89% Gotland 0% 16% 0% 16% 5% 53% 0% 68% 95% Gävleborg 35% 39% 2% 6% 6% 60% 4% 37% 91% Halland 42% 41% 9% 9% 3% 70% 3% 30% 92% Jämtland 34% 57% 2% 8% 6% 53% 8% 43% 94% Jönköping 29% 57% 8% 2% 7% 56% 14% 25% 92% Kalmar 35% 45% 6% 10% 5% 63% 3% 34% 90% Kronoberg 38% 56% 4% 13% 5% 53% 4% 44% 89% Norrbotten 43% 36% 8% 3% 5% 60% 16% 33% 87% Skåne 42% 31% 3% 3% 5% 51% 9% 33% 89% Stockholm 27% 5% 10% 2% 3% 61% 3% 28% 84% Sörmland 33% 36% 4% 7% 6% 72% 3% 41% 91% Uppsala 29% 40% 8% 8% 2% 59% 4% 37% 89% Värmland 30% 41% 7% 11% 7% 62% 5% 31% 91% Västerbotten 27% 32% 0% 6% 6% 56% 6% 44% 86% Västernorrland 37% 38% 3% 10% 3% 49% 3% 21% 83% Västmanland 44% 34% 7% 12% 2% 54% 22% 19% 85% Västra Götaland 38% 39% 11% 3% 5% 63% 6% 32% 93% Örebro 32% 45% 2% 17% 6% 64% 3% 55% 91% Östergötland 52% 52% 5% 4% 7% 57% 5% 46% 93% Totalt 35% 32% 7% 6% 5% 59% 6% 34% 89% 43

44 44 BVC, Äldreboende och annat uppdrag är de vanligaste efter handledare. Det är ungefär en tredjedel som svarat att de har ett sådant uppdrag. Vid svaret annat uppdrag fanns möjligheten att själv specificera vad detta bestod av. Det vanligaste sådant är att vara medicinskt ansvarig läkare. Mönstret för de tre nämnda kategorierna skiljer sig mellan landstingen. BVC är vanligast i Östergötland där drygt hälften uppger att de arbetar med detta. På Gotland är det inte någon läkare som svarat att de arbetar med BVC. Andra landsting där det är mindre vanligt med BVC är Stockholm, Västerbotten, Jönköping och Uppsala. Läkarinsatserna vid äldreboenden är ett område där olika delar av landet förefaller tillämpa olika lösningar. I Stockholm är äldreboende ett särskilt vårdval och där är det enbart 5 % av primärvårdens specialistläkare som svarat att de arbetar med detta. Jämtland, Jönköping, Kronoberg och Östergötland tillämpar å andra sidan en modell som innebär att en majoritet av specialistläkarna arbetar i äldreboende. Av samtliga specialistläkare som arbetar i primärvården är det 7 % som har uppdrag att vara verksamhetschef. I Västerbotten, Gotland Gävleborg, Jämtland och Örebro är det utomordentligt ovanligt (mindre än 2 %). Även i Skåne och Västernorrland är det påtagligt ovanligt bland specialistläkarna att ha uppdrag att fungera som verksamhetschef. Västra Götaland, Stockholm och Blekinge är landsting där var 10 % eller fler av specialistläkarna har uppdrag som verksamhetschef. Ungefär var tjugonde specialistläkare är engagerade antingen som allmänläkarkonsult, i läkemedelskommitté eller som studierektor. Allmänläkarkonsult är ett uppdrag som innebär att läkaren har kontakt med en klinik på näraliggande sjukhus och uppgiften är att utveckla uppgiftsfördelning och samverkan mellan vårdnivåerna. Verksamheten varierar stort mellan landstingen. I Västmanland är fler än var femte specialistläkare engagerad som allmänläkarkonsult. Norrbotten och Jönköping är andra landsting där detta är relativt vanligt medan den inte förekommer alls på Gotland och verksamheten är utomordentligt blygsam i Stockholm, Örebro, Västernorrland, Sörmland, Kalmar, Halland och Dalarna. Även omfattningen av att ha uppdrag i läkemedelskommitté och som studierektor varierar stort mellan landstingen. I Örebro är mer än var sjätte av primärvårdens specialistläkare engagerade i läkemedelskommitté medan det i Stockholm och Jönköping är en av femtio. Variationerna är inte riktigt lika stora i fråga om engagemang som studierektor. Högst andel har Örebro och Uppsala (11%) medan Västmanland och Blekinge har lägst (2 %). Andel läkare med lista och antal listade per läkare Olika landsting tillämpar olika system i vårdvalet när det gäller huruvida man listar på läkare eller ej. Totalt är det 64 % av specialistläkarna som svarat att de har en egen lista. Skillnaderna mellan olika landsting är utomordentligt stora. Västmanland, Gotland, Östergötland och Kalmar liksom Stockholm har höga andelar. I Kronoberg tillämpas systemet 44

45 45 med listning på läkare i stort sett inte alls och andra landsting där en relativt liten andel av specialistläkarna svarat att de har en egen lista är Halland, Västra Götaland och Sörmland. Tabell 17: Andel läkare med lista och antal listade per läkare Vårdcentralens bemanningssituation Specialistläkarna ombads bedöma den aktuella bemanningssituationen på den vårdcentral där det arbetar. Frågeställningen som gavs till specialistläkarna var att relatera det aktuella antalet fasta läkare -inklusive längre vikariat (över en månad) -till vad som krävs för att vårdcentralen skulle kunna anses vara fullt bemannad med nuvarande uppdrag. 45

46 46 Tabell 18: Vårdcentralernas aktuella läkarbemanning Fullbemannad > (100 %besatta) Några vakanser (> 80 % besatta) Flera vakanser (50 80 % besatta) Många vakanser (< 50% besatta) Blekinge 17% 22% 49% 12% Dalarna 11% 14% 32% 43% Gotland 16% 26% 32% 26% Gävleborg 15% 23% 39% 22% Halland 45% 18% 28% 9% Jämtland 30% 26% 30% 13% Jönköping 23% 39% 33% 5% Kalmar 30% 34% 23% 13% Kronoberg 15% 33% 44% 7% Norrbotten 25% 27% 27% 21% Skåne 35% 27% 25% 13% Stockholm 53% 28% 15% 3% Sörmland 4% 32% 42% 22% Uppsala 45% 30% 15% 10% Värmland 24% 41% 26% 9% Västerbotten 7% 28% 37% 27% Västernorrland 17% 27% 27% 29% Västmanland 48% 21% 17% 14% Västra Götaland 36% 27% 27% 10% Örebro 6% 17% 42% 36% Östergötland 35% 37% 22% 7% Totalt 34% 28% 26% 12% 46

47 47 Svaren visar att det är 34 % av specialistläkarna som arbetar på fullt bemannade vårdcentraler, 28 % på vårdcentraler med några vakanser, 26 % på vårdcentraler med flera vakanser och 12 % på vårdcentraler med många vakanser. Det är viktigt att observera att denna redovisning inte ger en bild av hur stor del av den svenska primärvården som har de olika graderna av bemanning. Det redovisningen ger svar på är enbart hur många av dagens specialistläkare i primärvården som arbetar på vårdcentraler med olika grad av bemanning. Vårdcentraler med lägre bemanning är självfallet underrepresenterade i svaren eftersom det där saknas läkare som kan svara på en enkät om hur vårdcentralen fungerar. Detta konstaterande gäller förstås även övriga svar som lämnats i enkäten och bör hållas i minne när de svar som lämnats i undersökningens analyseras. Skillnaderna över landet är stora när det gäller bedömd läkarbemanning. Fyra olika grupper kan identifieras. En grupp där ett flertal av specialistläkarna arbetar på vårdcentraler som är fullt eller nästan fullt bemannade (mindre än 20 % vakanser). Stockholm ligger i en egen nivå där 81 % av läkarna arbetar på sådana vårdcentraler. Följt av Uppsala med 75 %, Östergötland med 72 % och Västmanland med 69 %. Den andra gruppen av landsting gäller dem där en tydlig majoritet av läkarna arbetar på väl bemannade vårdcentraler (färre än 20 % vakanser). Värmland, Kalmar, Halland, Västra Götaland, Skåne och Jönköping tillhör denna grupp. Liksom också Jämtland och Norrbotten. En tredje grupp av landsting är där är en tydlig minoritet av läkarna arbetar på vårdcentraler som är väl bemannade. Till denna grupp hör Kronoberg, Västernorrland, Gotland, Blekinge och Gävleborg. I den sista gruppen utmärker sig Dalarna och Örebro med påfallande hög andel vårdcentraler som har över 50 % vakanser. I den gruppen ingår också Sörmland och Västerbotten. 47

48 48 5. Uppgifter från registret för undersökningen Som framgått är bedömningen att registeruppgifterna från Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR) har förhållandevis god överenstämmelse med de faktiska förhållandena när det gäller kliniskt verksamma läkare i den svenska primärvården. Efter de korrigeringar som gjordes i samband med att undersökningen genomfördes och bedöms överenstämmelsen mellan registret och vårdcentralernas läkare vara över 90 % (se kapitel 1). Utöver att fungera som bas för enkätundersökningen kan registret därmed också användas för att göra beskrivningar av hur vårdcentralernas kliniskt verksamma läkare fördelas geografiskt, samt deras ålders- och könsfördelning. De uppgifter som redovisas i den här delen av rapporten ska alltså ses som presentation av de faktiska förhållandena och beskriver alla kliniskt verksamma läkare på vårdcentralerna oavsett om svarat på enkäten eller ej. Vårdcentralernas läkare efter födelseår Till skillnad från den kartläggning av Läkarbemanningen som gjordes hösten 2012 finns det genom det register som undersökningen skapat en möjligheter att beskriva åldersfördelningen bland primärvårdens kliniskt verksamma läkare. Detta har särskilt intresse eftersom primärvårdens specialistläkare har hög medelålder och en fördjupad beskrivning av åldersfördelningen är ett viktigt underlag för att kunna bedöma läget i det pågående generationsskiftet i primärvårdens läkarkår. För att illustrera hur ålderssammansättningen på kåren av specialist- och ST-läkare vid vårdcentralerna kan väntas påverka läkartillgång över tid - när hänsyn tas till att de äldre åldersgrupperna succesivt lämnar yrkeslivet - redovisas i de följande figurerna över antalet läkare våren 2015 per åldersår - dels för landet som helhet dels för de sex sjukvårdsregionerna. Se figur 2 8. Figuren för landet som helhet (figur 2) visar att antalet specialistläkare i primärvården som idag är kring 60 år är väsentligt större än de som är i yngre åldrar. Antalet som når pensionsåldern kan alltså väntas öka förhållandevis kraftigt under de kommande åren fram till I och med att dessa inte motsvaras av en likartad ökning av antalet STläkare som kan väntas bli färdiga specialister under perioden finns det anledning att anta att den redan idag mycket ansträngda bemanningssituationen i primärvården kommer att förvärras under åren fram till Figuren visar också att det sannolikt kommer att dröja ett tiotal år innan vi når en mer balanserad situation även om antalet ST-tjänster i allmänmedicin skulle ökas relativt omgående. Faktorer som kan påverka är självfallet förändringar i mönstret för pensioneringar och migration av färdiga specialistläkare till Sverige från andra länder. Men fördelningen måste ses som oroande och ge anledning att landstingen närmare analysera situationen 48

49 49 för att bedöma om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att överbrygga en tilltagande brist på specialistläkare på vårdcentralerna de närmaste åren. Figur 2: Antal läkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, hela landet Figur 3-8 visar att det finns stora skillnader i åldersfördelning bland specialistläkare och ST-läkare i olika regioner i landet. Vi har här valt att redovisa uppgifterna för sjukvårdsregioner då bedömningen är att de enskilda landstingen i flertalet fall är ett för litet område för att kunna planera och åtgärda dessa frågor. Stockholms sjukvårdsregion förefaller ha relativt god balans mellan inflöde och avgångar. Den nuvarande dimensioneringen av ST-läkare kan väntas ge ett relativt väl balanserat tillflöde av nya specialister. Någon markerad puckel som innebär att avgångarna kan väntas accelerera kan heller inte ses. Även den sydöstra sjukvårdsregionen förefaller ha relativt god balans mellan väntat inflöde och avgångar. Den vågdal som finns bland födda under början av 1960-talet bör kunna balanseras av att antalet som är födda i mitten av 1970-talet är relativt stort. I den södra sjukvårdsregionen finns en antydan till en puckel där relativt många läkare kan väntas lämna yrkeslivet de närmaste åren. I och med att antalet ST födda under 1980-talet är så relativt stort bör det inte dock vara allt för uppfodrande att kunna ersätta dem som går i pension. 49

50 50 De sjukvårdsregioner som, av figurerna att döma, har de största utmaningarna när det gäller att balansera mellan avgångar och inflöde är Uppsala-Örebroregionen och framför all den norra sjukvårdsregionen. I båda dessa finns en tydlig puckel där antalet avgångar kan väntas öka relativt kraftigt utan att det finns någon ökning av färdiga ST-läkare som kan balansera detta. Den redan idag svåra läkarbristen i Norrland kan alltså väntas öka ytterligare om effektiva åtgärder inte snabbt sätts in för att komma tillrätta med problemen. Uppsala-Örebroregionen har likartade problem, men möjligen något lättare att hantera dem, eftersom utgångsläget är bättre. Det är viktigt att här hålla i minnet att ovan förda resonemang beskriver förutsättningarna att bibehålla dagens situation. Som framgick av 2012 års bemanningsenkät fattas redan i utgångsläget ca 15 % av de specialistläkare som behövs för att vårdcentralerna ska kunna fullgöra sitt nuvarande uppdrag. Om uppdraget skulle utvidgas så att det krävs en allmänläkare per 1500 invånare fattas 30 % av de läkare som krävs. Det material som Läkarförbundet här tagit fram här pekar alltså på att vårdcentralernas tillgång till specialistläkare kommer att minska i landet som helhet de närmaste åren. Stockholm som redan har en bättre situation i utgångsläget verkar vara den del av landet som kommer bäst ut medan Norrland som redan har mycket allvarliga rekryteringsproblem kommer att få sin situation förvärrad. 50

51 51 Figur 3: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Stockholms sjukvårdsregion 51

52 Antal 52 Figur 4: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Norra sjukvårdsregionen 30 Födelseår specialister och ST-tjänstgörande, Norra sjukvårdsregionen Födelseår Specialister ST 52

53 53 Figur 5: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Sydöstra sjukvårdsregionen 53

54 54 Figur 6: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Uppsala-Örebroregionen 54

55 55 Figur 7: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Södra sjukvårdsregionen 55

56 56 Figur 8: Antal specialistläkare som arbetar på vårdcentral eller som går ST i allmänmedicin per födelseår 2015, Västra sjukvårdsregionen Läkarnas fördelning på ålder och kön Primärvårdens kliniskt verksamma läkare uppvisar inte någon jämt fördelad ålderspyramid. Både bland kvinnor och män är det en förhållandevis mycket stor grupp som är födda och som idag alltså är mellan 57 och 65 år. Antalet i varje treårsgrupp bland dessa högre åldersgrupper är förhållandevis jämt fördelat mellan könen dock med en tydlig övervikt för män. Bland de läkare som fortsätter att arbeta efter pensionsåldern är det också en tydlig majoritet av män. Pyramiden har en markerad midja och det är alltså få av läkarna som är födda i början och mitten av 1960-talet. Även i dessa åldersgrupper är fördelningen mellan könen förhållandevis jämn. I de yngre åldersgrupperna ändras könsbalansen markant. För åldersgrupperna som är födda på 1970-talet och senare är närmare en tredjedel män och två tredjedelar kvinnor. 56

57 57 Även denna figur ger en tydlig illustration till den utmanande situation vi står inför de närmaste åren. Åldersgrupperna 62 år och däröver utgör närmare personer eller 39 % av samtliga specialistläkare vid vårdcentralerna. Åldersgruppen år är den enskilt största åldersgruppen med nästan 650 personer. Inräknat både specialistläkare och ST-läkare är den åldersgruppen 20 % större än någon av de åldersgrupper som återfinns längre ned i pyramiden. Detta samtidigt som åldersgrupperna födda på 1060-talet alltså är påtagligt små. Det totala antalet läkare i landet har successivt ökat de senaste decennierna. Oavsett detta förfaller det vara så att landstingen under en period främst under 1980 lyckades rekrytera fler läkare till primärvården än vad man lyckats med under någon period senare. Antalet läkare både totalt sett och i primärvården var alltså betydligt mindre vid den tidpunkten än idag. Erfarenheten visar alltså att det då var möjligt att kraftigt öka rekryteringen av läkare till primärvården oavsett att den samlade belastningen på verksamheterna torde ha varit större än idag. Vilka förhållanden som gjorde att man lyckades med detta har inte analyserats så vitt förbundet kunnat finna. Figur 9: Ålderspyramid för primärvårdens kliniskt verksamma läkare 57

58 58 Läkarnas fördelning på olika åldersgrupper per landsting Figur 10: Åldersfördelning bland samtliga läkare i primärvården per landsting/region 58

59 59 Figur 11: Åldersfördelning bland kliniskt verksamma specialistläkare i primärvården per landsting/region För att ge de enskilda landstingen underlag för deras kompetensplanering redovisas här även hur fördelningen på olika åldersgrupper ser ut för de olika landstingen bland de läkare som arbetar något mer stadigvarande på vårdcentralerna. Redovisningen omfattar all verksamhet som 59