Diagnos på primärvården i Stockholms läns landsting

Transkript

1 Sveriges läkarförbunds Sverigerond i Stockholm Maj 2016 Diagnos på primärvården i Stockholms läns landsting Det viktigaste mötet mellan patient och läkare äger rum på kliniker och vårdcentraler där den kliniska vardagen finns. Vi tror att vi alla vill sträva åt samma håll en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Med Sverigeronden vill Läkarförbundet träffa politiker, i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren. Mötet sker i samarbete med lokalföreningen på orten. På mötena vill vi ha en dialog om professionens inflytande över sjukvården, om primärvårdens förutsättningar och hur vi skapar ett effektivt resursutnyttjande i vården. Denna skrift inleds med en kort sammanfattning av Läkarförbundets syn på några av vårdens viktigaste frågor. Därefter följer en rapport baserad på Läkarförbundets enkät till primärvårdens läkare om hur vårdcentralernas verksamheter fungerar. Rapporten har bearbetats med det regionala resultatet för Stockholms läns landsting.

2 SAMMANFATTNING AV LÄKARFÖRBUNDETS SYN PÅ NÅGRA AV VÅRDENS VIKTIGA FRÅGOR: En hälso- och sjukvård av hög kvalitet God vård på lika villkor för hela befolkningen är en viktig princip för svensk hälso- och sjukvård. Denna princip stämmer också väl med etiken för läkarnas arbete. Men att nå dit är en stor utmaning som kräver förändringar. God läkarbemanning Det saknas fast anställda läkare inom primärvården och psykiatrin. Sviktar primärvården kan det överbelasta hela sjukvården. Skillnaderna över landet är stora. Bristen är koncentrerad till norra Sverige och några ytterligare landsting, medan storstäderna har haft en mer positiv utveckling. Läkarförbundet anser att det behövs lokala, regionala och nationella insatser för att säkra primärvårdens läkarbemanning. Och åtgärder måste vidtas omgående. En av nycklarna till framgång är att få läkare att fortsätta på sin vårdcentral. Patientansvarig läkare (Pal) Möjligheten att träffa samma läkare ger patienten ökad trygghet. Det förbättrar patientsäkerheten och ger ett effektivare resursutnyttjande. Därför föreslår Läkarförbundet att alla patienter ska ha rätt till en namngiven patientansvarig läkare (Pal) som fast vårdkontakt. Fler än de med livshotande tillstånd till exempel de med kroniska sjukdomar, sköra och multisjuka äldre med flera har behov av en läkare som fast vårdkontakt. Vi har den lagstiftning som behövs för att ge patienter rätt till en Pal. Men tillämpningen av lagen måste ändras. Mer läkartid i äldrevården Många äldre kommer i kläm i dagens system. Antalet läkarbesök i hemmen har ökat, men det räcker inte och samtidigt blir de äldre fler. Därför måste målen sättas högre i dag när det gäller den läkartid som erbjuds de sköra äldre. Läkarförbundets mål är mer läkartid i de äldres sjukvård, en fast läkarkontakt och systematisk samordning av vårdkedjor. Utskrivningsklara patienter Många patienter ofta sköra, äldre personer tvingas ligga på sjukhus för länge. Det innebär sämre vård, livskvalitet och trygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Bristen på vårdplatser är idag ett stort problem på landets sjukhus, både ur ett patientsäkerhets- och ett arbetsmiljöperspektiv. Skattebetalarna skulle också få ut mer vård och omsorg för pengarna. Utvecklande arbetsmiljö ger hög patientsäkerhet Alla ska kunna må bra på jobbet. Men i dag arbetar läkare ofta under pressade förhållanden, samtidigt som sjukvårdens kvalitet är beroende av läkarnas kompetens och skicklighet. Läkarförbundet värnar en god arbetsmiljö under hela arbetslivet, präglad av högt inflytande och goda förutsättningar att både planera och svara för det ansvar som yrket förutsätter. Vidare behöver sambandet mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet erkännas och beaktas i organisationen av sjukvården. Omorganisationer ska genomföras i samarbete med vårdens personal och politiska beslut ska beakta läkares förutsättningar att kunna svara för god vård. 2

3 Fortbildning Läkare måste få fortbildning under hela yrkeskarriären för att ta till sig ny kunskap och tillsammans med kollegor förbättra diagnostik och behandling. Det är då viktigt med god lärandemiljö med tid för dialog, eftertanke, kunskapsöverföring och sökande av information. Alla specialistläkare ska kunna avsätta minst en halv dag i veckan för internutbildning och egen fortbildning, och möjlighet till minst tio dagars extern fortbildning per år. IT i vården IT är en väsentlig del av alla läkares vardag. För att uppnå de potentiella vinsterna med den nationella e-hälsan och IT-systemen inom vården, behövs en bred samverkan med läkarprofessionen och den kliniska vardagen. IT-systemen är i dag ett stort arbetsmiljöproblem, i synnerhet för läkare. IT-stöd måste utformas med tanke på patienternas sekretess och integritet. Läkarförbundet verkar för att minska läkares administrativa arbetsbörda, till förmån för arbetet med patienterna. Ledarskap i vården Sjukvården är beroende av engagerade och kunniga chefer. För att upprätthålla en sjukvård av hög klass och främja en snabb metod- och kvalitetsutveckling är det av största vikt att läkarna antar chefskap i sjukvården. Personer med goda personliga egenskaper för chefskap går att finna inom alla yrkesgrupper. Läkarna har dock med sina medicinska kunskaper särskilt goda förutsättningar att leda denna kunskapsintensiva verksamhet mot ökad kvalitet, produktivitet och tillgänglighet. Läkarförbundet menar att det är på läkare som en stor del av utvecklingen av morgondagens sjukvård vilar och att de därför behövs som chefer på olika nivåer i sjukvården. Forskning Forskande läkare är länken mellan forskningsrönen och sjukvården. Därför vill Läkarförbundet att forskningen integreras med det kliniska arbetet och att det finns tjänster som kombinerar utbildning, forskning och klinisk tjänstgöring. Vi vill likställa forskarutbildningen med klinisk karriär genom att ge forskande ST-läkare specialistlön fem år efter legitimation. Läs mer i våra rapporter på Primärvårdens allmänläkare Patientansvarig läkare för en bättre läkarkontinuitet Varför kan inte doktorn komma? Utskrivningsklara patienter Kvalitetssäkrad fortbildning för alla läkare Läkaren, patienten och IT ett policyprogram Patientens delaktighet i sin vård Läkare behövs som chefer Läkare som forskar 3

4 RAPPORT FRÅN SVERIGES LÄKARFÖRBUND: Diagnos på primärvården i Stockholms läns landsting SAMMANFATTNING Primärvården bidrar till en mer kostnadseffektiv och jämlik hälso- och sjukvård. Ett stor antal empiriska studier visar samvariation mellan en väl utbyggd primärvård och exempelvis lägre undvikbar mortalitet, mer jämlik hälsa och lägre sjukvårdskostnader. Utmärkande för den svenska hälso- och sjukvården som helhet är dock att primärvårdens andel av de samlade resurserna är liten och andelen varit i stort sett oförändrad de senaste decennierna. Den enkät till landets primärvårdsläkare som Läkarförbundet genomfört visar patientvården och IT är två områden där Stockholm sticker ut positivt. Mer negativa synpunkter har läkarna i Stockholm framför allt när det gäller landstingets styrning. Särskilt lyfter de fram att resurserna inte ger förutsättningar att kunna erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. Stockholm är det enda landsting som nästan har balans mellan utbud och efterfrågan på specialistläkare i primärvården, utifrån det antal tjänster som finns i dag. Majoriteten av läkarna arbetar på fullbemannade vårdcentraler där alla befattningar som ersättningarna ger förutsättningar för är besatta med fasta läkare. Stockholm tillhör också de fåtal landsting där antalet ST på vårdcentralerna kan väntas balansera avgångarna de närmaste åren. Ett av enkätens huvudresultat är att läkarbemanningen är avgörande för hur situationen uppfattas. De relativt sett goda resultaten i Stockholm förklaras sannolikt främst av den goda läkarbemanningen. Förbundet vill dock betona att övriga landsting inte är någon fullgod ram för jämförelser. Den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården konstaterar i sitt slutbetänkande SOU 2016:2 Effektiv vård att svensk primärvård är mycket svagt utvecklad sett i en helhet. Det är också en slutsats som stöds av förbundets egna undersökningar. I Effektiv vård presenterar den nationella samordnaren flera förslag i syfte att ställa om hela sjukvårdssystemet. Bland annat ska primärvårdens uppdrag som första linjens vård stärkas. Det innebär att primärvården ska vara patientens första kontakt med vården dygnet runt och remiss krävas för akutbesök på sjukhus. Men att genomföra detta är en stor utmaning, särskilt där primärvården i dag är svagt utvecklad. Stockholm tillhör dock de delar av landet som har bäst förutsättningar bland annat när det gäller möjligheterna att rekrytera personal. Den snabba befolkningsökningen underlättar också att kunna genomföra de nödvändiga strukturförändringarna. Läkarförbundet har dock kunnat konstatera Vårdval Stockholm fått till effekt att primärvårdens resurser urholkats. Obalansen mellan resurser och uppdrag har förstärkts. Primärvårdens resursandel har minskat samtidigt som den fått svara för en ökad andel av läkarbesöken. Utvecklingen måste vändas. I ett första steg behöver vårdcentralerna ges ekonomiska förutsättningar att nå en bemanning motsvararande en heltidsarbetande specialistläkare per 1500 i befolkningen. En sådan resursförstärkning bör snarast genomföras som ett steg i att realisera förslagen i utredningen Effektiv vård. Stockholm kan genom att använda sina goda förutsättningar visa vägen för primärvårdens utveckling i landet. 4

5 Utöver resursbristen ger också förtroendeklyftan mellan verksamheter och politik/administration viktiga energiläckage som bromsar utvecklingen. Landstinget måste initiativ till överläggningar om hur en arena för dialog kan skapas och där mer gemensammas mål och utgångspunkter läggs fast. Att Stockholm tillhör tätgruppen i landet förklaras inte enbart av bemanningen. Ett annat viktigt resultat i undersökningen är att privata småskaliga verksamheter där ägarna arbetar kliniskt visar avsevärt bättre resultat än andra vårdcentraler. Att stimulera framväxten av fler småskaliga personalledda vårdcentraler är ett viktigt sätt att påskynda den nödvändiga utvecklingen av primärvården i Stockholms län. Bakgrund Att utvärdera primärvårdens vårdval har varit ett av Läkarförbundets högst prioriterade arbeten under senare år. Läkarförbundet hade en pådrivande roll inför att vårdvalet infördes. Förbundet vill genom utvärderingen ta ett fortsatt aktivt ansvar. Ambitionen är att bidra med kunskap och erfarenheter av hur den svenska primärvården ska fortsätta att utvecklas. Arbetet genomförs i tre steg. Det första var en kartläggning av läkarbemanningen vid landets vårdcentraler hösten Det andra beskrev hur primärvårdens resurser och produktion utvecklats från 2001 till För mer information se Det tredje avslutande steget som beräknas slutföras under 2016 handlar om att ge primärvårdens läkare möjlighet att lämna sina synpunkter på hur vårdcentralernas verksamheter fungerar i den primärvård som vårdvalet format. Detta har gjorts genom en enkät våren 2015 till alla specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som arbetar vid landets vårdcentraler. Resultaten är tänkta att ge underlag för att målinrikta och påskynda det lokala arbetet med att förbättra primärvården. Undersökningen fångar läkarnas synpunkter inom fem områden som alla behöver fungera för att verksamheten ska få full verkningsgrad. Det handlar om hur läkarnas uppfattar (1) sina möjligheter att ge kvalitet och service i patientvården, (2) de vardagliga förutsättningarna i arbetet på vårdcentralen, (3) landstingens styrning, (4) förutsättningarna för att fylla på och utveckla sina kunskaper och (5) IT och beslutsstöd. Enkätens resultat är tänkta att redovisas i separata delrapporter för de olika områdena. Den första presenterades november 2015 och beskrev specialistläkarna sin syn på möjligheter att få den fortbildning och kunskapsutveckling man behöver. Den andra redovisade specialistläkarnas svar på hur de ser på sina förutsättningar att ge god vård och bra service till sina patienter. Den presenterades den 2 februari I oktober 2015 redovisades också en rapport som beskriver den metod som använts inklusive vissa bakgrundsdata. Den rapporten är tänkt att fungera som bakgrund och bredvidläsning till alla övriga rapporter. Den här rapporten har tagits fram som underlag för Sverigeronden i Stockholm våren Utöver denna rapport har motsvarande lokala rapporter också tagits fram för Skåne, Kalmar och Västerbotten. Dessa har presenterats i anslutning till de ronder som förbundet genomfört i dessa landsting. Samtliga rapporter finns att ladda ned på Läkarförbundets webbplats - se länken ovan. 5

6 Primärvården i Stockholms län Av de specialistläkare som arbetade mer fast vid landets vårdcentraler våren och som utgjorde målgruppen för Läkarförbundets primärvårdsenkät- arbetade 1100 i Stockholm. 97 procent av dessa är specialister i allmänmedicin och 13 procent har minst en ytterligare specialitet. Nettokostnaden för länets primärvård uppgick år 2014 till 9,4 miljarder kronor i enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL:s) redovisning av ekonomisk statistik. Detta motsvarar 23,8 procent av primärvårdens kostnader i landet. Allmänläkarvårdens svarar för drygt 50 procent av primärvårdens samlade kostnader i länet. Detta är 3 procentenheter lägre än i landet som helhet. En viktig skillnad mot landet i övrigt är att Stockholm inte har samma problem med att rekrytera läkare till vårdcentralerna som man har på andra håll. Förbundets enkät visar att det bara är 3 procent av specialistläkarna i Stockholm som arbetar på vårdcentraler där hälften eller fler av de fasta läkare som ersättningarna ger förutsättningar för saknas. I landet som helhet är den andelen 12 procent och i Dalarna och Örebro 43 respektive 36 procent. I Stockholm är det istället mer än hälften av specialistläkarna som arbetar på vårdcentraler som är fullbemannade. I denna rapport används en uppdelning av länet i sex sjukvårdsområden nordöstra, sydöstra, södra, sydvästra, västra och nordvästra. Det nordöstra området består av Bergshamra i Solna, Danderyds kommun, Lidingö, Östermalm och Gärdet, Täby, Vallentuna, Vaxholm, Väddö, Åkersberga samt Norrtälje och Hallstavik. Det sydöstra området består av kommunerna Haninge, Nacka, Värmdö, Tyresö, Nynäshamn. Det södra området består av de södra delarna av Stockholms stad, dvs Bagarmossen, Bandhagen, Enskede, Enskededalen, Farsta, Fruängen, Johanneshov, Skarpnäck, Sköndal, Södermalm och Årsta. Det sydvästra området består av Hägersten, Älvsjö och Skärholmen i Stockholms stad, Huddinge, Järna, Botkyrka, Rönninge och Södertälje. Det västra området består av Kungsholmen, Bromma, Hässelby, Vällingby, Spånga och Kista, samt Ekerö kommun. Det nordvästra området består av Upplands-Bro, Järfälla, Kungsängen, Märsta, Sigtuna, Sollentuna, Solna, Sundbyberg och Upplands-Väsby. 6

7 Figur 1.Vårdcentralernas läkarbemanning. Sjukvårdsområden i Stockholm samt landet Specialistläkarnas svar om hur läkarbemanningen på den egna vårdcentralen förhåller sig till den bemanning som ersättningarna ger förutsättningar för. Det finns skillnader i vakanssituationen mellan olika sjukvårdsområden. De västra och nordöstra delarna av länet har en för landet unik situation där nio av tio läkare uppger att de arbetar på vårdcentraler som har 20 procent eller färre vakanser. Det sydöstra sjukvårdsområdet har flest vakanser, ändå är situationen bättre än i landet som helhet. Något som särpräglar Stockholm är också den snabba ökningen av befolkningen. Från att vårdvalet infördes 2008 till och med 2014 har länets befolkning ökat med ca personer. Detta motsvarar nästan antalet invånarna i Kalmar län. Självfallet ger detta en dynamik där förändringsarbetet i hög grad kan inriktas mot att bygga ut verksamheten och omforma strukturen så att de tillkommande behoven av sjukvård ska kunna tillgodoses. Antalet läkarbesök i primärvården per invånare är drygt 30 procent högre i Stockholm jämfört med landet som helhet gjorde invånarna Stockholm i genomsnitt 2 läkarbesök i primärvården och i landet 1,5. Stockholm är det landsting där antalet läkarbesök per invånare i primärvården ökade kraftigast mellan 2002 och 2012 (+27%). Stockholm tillhör trots detta inte de landsting som har en hög andel av hälso- och sjukvårdens resurser i primärvården. Resursandelen har också minskat från 2008 till 2014 (se tabell 2). I Stockholm har alltså obalansen mellan uppdraget och ersättningar växt under senare år. Även när det gäller andra aspekter av primärvården struktur skiljer sig Stockholm från övriga landet. Genom vårdvalet har andelen privata vårdcentraler ökat kraftigt i Stockholm. Idag är det en majoritet av vårdcentralernas specialistläkare som arbetar vid privata vårdcentraler (se tabell 3). Det är enbart Västmanland som har en högre andel privata vårdcentraler och inget av landets övriga landsting kommer i närheten av dessa. En tredjedel av vårdcentralernas specialistläkare tjänstgör vid privat enheter där ägarna arbetar kliniskt i verksamheten - antingen inom ramen för Praktikertjänst eller vid en 7

8 vårdcentral som tillhör ett mindre företag. I Stockholm är var femte kliniskt verksam primärvårdsläkare ägare/delägare också av den vårdcentral där de arbetar. I Västmanland gäller detta för var tredje vårdcentralsläkare. I övriga delar av landet är detta ovanligt och här påminner Stockholm och Västmanland om hur primärvården är organiserad i Danmark och Norge. Tabell 1. Andel av vårdcentralernas specialistläkare i Stockholm som arbetar inom offentlig privata vårdcentraler per sjukvårdsområde i Stockholm, privata fördelat i fyra undergrupper Sjukvårdsområde Offentliga Summa privat Mindre företag ej personalägda Mindre företag personalägda Praktikertjänst Koncerner/ vårdbolag Södra 0% 100% 11% 21% 24% 43% Sydöstra 77% 23% 5% 7% 5% 6% Nordöstra 35% 65% 5% 30% 13% 17% Nordvästra 42% 58% 5% 22% 21% 10% Sydvästra 72% 28% 9% 13% 1% 5% Västra 57% 43% 0% 22% 16% 5% Totalt Stockholm 48% 52% 6% 20% 13% 13% I Stockholm arbetar en läkare av åtta på en vårdcentral som ingår i en större koncern (Praktikertjänst räknas inte som koncern här) och en av 18 vid privata vårdcentraler som tillhör ett mindre företag med upp till fyra vårdcentraler och som har andra ägare än den personal som arbetar kliniskt i verksamheten. Södra sjukvårdsområdet i Stockholm är det enda större området i landet där primärvården som helhet drivs i privat regi. Bakgrunden var ett lokalt politiska initiativ vid åren för millennieskiftet där hela primärvården lades ut på upphandling. Sydvästra sjukvårdsområdet är mer likt landet som helhet och nästan tre av fyra av läkarna arbetar vid landstingsdrivna vårdcentraler. Särpräglat för Stockholm är vidare att mer än var annan av vårdcentralernas specialistläkare har en läkare som verksamhetschef. I landet som helhet är det en av tre. 8

9 Figur 2. Andel av vårdcentralernas specialistläkare som har en läkare som verksamhetschef 2015 per sjukvårdsområde Det är förhållandevis stora skillnader mellan olika delar av landstinget när det gäller andelen som har en läkare som verksamhetschef. I Västra sjukvårdsområdet gäller detta för 70 procent av läkarna medan andelen som har detta i Sydöstra sjukvårdsområdet är 43 procent. Mellan offentliga och privata verksamheter är det också stora skillnader. Drygt 70 procent av läkarna som arbetar på en privat driven vårdcentral uppger att de har en läkare som verksamhetschef. Motsvarande siffra för de läkare som arbetar på en offentligt driven vårdcentral är 43 procent. Figur 3. Andel av vårdcentralernas specialistläkare som har en läkare som verksamhetschef 2015 efter driftsform Privat 72% 28% Offentlig 43% 57% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Ja Nej 9

10 Minskade resurser men primärvårdens del av arbetsbördan växer Läkarförbundets utvärdering av primärvårdens vårdval har visat att den svenska primärvården är svagt utvecklad i ett internationellt perspektiv. Även om enkätresultaten visar att läkarna i Stockholm är mer nöjda med sina förutsättningar än vad man är på andra håll i landet utgör Stockholm inte något undantag från den allmänna bilden av en svagt utvecklad primärvård. Primärvården bidrar till en mer kostnadseffektiv och jämlik hälso- och sjukvård. Ett stor antal empiriska studier visar samvariation mellan en väl utbyggd primärvård och exempelvis lägre undvikbar mortalitet, mer jämlik hälsa och lägre sjukvårdskostnader. Utmärkande för den svenska hälso- och sjukvården som helhet är dock att primärvårdens andel av de samlade resurserna är liten och andelen varit i stort sett oförändrad de senaste decennierna. Tabell 2. Primärvårdens andel av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive primärvårdsansluten hemsjukvård och läkemedel i öppen vård 1) Differens Stockholm 19,5 % 18,4 % - 1,1 Landet 18,6 % 18,9 % + 0,3 1) Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2008 och 2014, Sveriges kommuner och landsting (SKL) Som framgår av tabell 2 var primärvårdens andel av de samlade nettokostnaderna för hälsooch sjukvård något högre i Stockholm jämfört med landet som helhet 2008, alltså det år vårdvalet infördes i Stockholms primärvård. Andelen var 19,5 procent mot 18,6 procent i landet. Primärvårdsansluten hemsjukvård har exkluderats eftersom den i huvuddelen av landet är ett primär kommunalt ansvar. Nationellt var primärvårdens resursandel i det närmaste oförändrad mellan 2008 och Ökningen var 0,3 procentenhet och andelen uppgick 2014 alltså till 18,9 procent. I Stockholm har utvecklingen gått i motsatt riktning. Enligt SKL:s statistik var primärvårdens andel av hälsooch sjukvårdens resurser 18,4 procent det vill säga den minskade med 1,1 procentenhet. Och sett som andel av landstingets nettokostnader sjönk primärvården resurser alltså med närmare 6 procent från 2008 till och med Utslaget per invånare var landstingets nettokostnader för primärvården exklusive läkemedel och primärvårdsanluten hemsjukvård 3613 kr år 2008 och 4001 kr Räknat som kronor per invånare var primärvårdens kostnadsutveckling i Stockholm alltså närmare 7 procent under dessa år. För samma år var primärvårdens kostnader per invånare i landet 3287 kr och 3966 kr. Nationellt var primärvårdens kostnadsutveckling per invånare alltså 21 procent. Uppräkningen av primärvårdens ersättningar per invånare var alltså 14 procentenheter lägre i Stockholm. Länets primärvård har alltså fått vidkännas en stor real resursminskningar mellan 2008 och 2014 eftersom löner, hyror med mera har ökat med avsevärt mer än 7 procent. 10

11 Tabell. 3. Primärvårdens andel av samtliga läkarbesök, källa se ovan Differens Stockholm 50,8 % 52,3 % + 1,5 Landet 51,7 % 51,9 % + 0, svarade primärvården för 51,7 procent av samtliga läkarbesök i landet som helhet. Den andelen var i stort oförändrad 2014, se tabell 3. I Stockholm har dock primärvårdens andel av läkarbesöken ökade från 50,8 procent till 52,3 procent. Med tanke på de volymer detta handlar om måste detta ses som en förhållandevis omfattande förskjutning av arbetsuppgifter från specialiserad vård till primärvård och som alltså skett samtidigt som primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser minskat med i storleksordningen samma procenttal. Jämfört med våra grannländer har Sverige få allmänläkare, både i absoluta tal och som andel av alla läkare: Allmänläkare per 100 invånare Andel allmänläkare av totala antalet yrkesverksamma läkare Danmark 0,73 21% Finland 1,02 33% Nederländerna 1,26 43% Norge 0,81 21% Sverige 0,63 17% Storbritannien 0,80 30% Läkarförbundets sammanfattande bedömning Läkarförbundets förväntan var att vårdvalet skulle innebära en allmän snabb utveckling av primärvården i landet. Tyvärr har förväntningarna inte infriats och Stockholm tillhör alltså de delar av landet där obalansen mellan primärvårdens resurser och uppdrag har ökat mest under senare år. Allmänt sett är Läkarförbundets viktigaste kritik när det gäller vårdvalet att landstingen inte använt systemet för att minska obalansen mellan vårdcentralernas resurser och uppdrag. I Stockholm har vårdvalet tvärt om använts för att urholka de reala resurserna och öka antalet besök. Det har alltså varit ett starkt fokus på ökad produktivitet. Enligt vad förbundet kunnat 11

12 förstå är förändringarna i ersättnings-modellen från 2016 inriktade mot att tona ned produktiviteten i termer av många besök för lättare patientgrupper och istället fokusera effektivitet i meningen att verksamheten i ökad grad ska inriktas mot patientgrupper med stora vårdbehov. Men dessa justeringar i ersättningssystemet har inte följts av något resurstillskott i primärvården vilket är olyckligt. Det är också viktigt att undvika alltför tvära kast i omläggning av ersättningssystemen. Långsiktiga och stabila spelregler är helt avgörande om någon ska våga etablera verksamhet. Enligt förbundets mening visar de enkätresultat som presenteras i fölande delar av den här rapporten att landstinget i Stockholm inte lyckats med att fullt ut ta tillvara de goda förutsättningar som finns inom länets primärvård. Trots att förutsättningarna är goda indikerar de svar läkarna lämnat i enkäten att det saknas utvecklingsoptimism och en tydlig inriktning mot att verksamheten ska utvecklas. Kombinationen av minskade reala resurser och ökade produktionskrav har resulterat i en uppgivenhet. Den är störst bland de läkare som arbetar på offentliga vårdcentraler som har svårigheter med bemanningen. Men svaren i flera av enkätens frågor visar att det även är många som arbetar på privata fullt bemannade vårdcentraler som upplever att det saknas förutsättningar att utföra ett fullgott arbete. Enligt Läkarförbundet är det viktigt att det sker en tydlig omstart av primärvården i Stockholm som innebär att resurserna ökas samt att det då läggs fast tydliga mål och planer för hur en tillräcklig dimensionering av personal resurserna ska uppnås och som på ett kvalificerat sätt relateras till de uppgifter och ansvar som primärvården förväntas fylla. En viktig brist i vårdvalet är att det hittills inte ställs några krav på landstinget att redovisa sina analyser och bedömningar kring hur de ersättningar som utgår är relaterade till de uppgifter och det ansvar som primärvården förväntas kunna fylla. Eftersom detta saknas har det istället kommit att bli vårdcentralernas personal som fått bära ansvaret för att de resurser som ställts tillförfogande inte är tillräcklig. Här anser förbundet att det är viktigt att det etableras fungerande former för uppföljning och dialog kring de avtal och ersättningar som utgår och där det kan ske en kvalificerad process där förutsättningarna anpassas till de förväntningar som finns på vad verksamheterna ska kunna utföra Förbundet anser dock att det är viktigt att slå vakt om vårdvalets grundpelare. Patienternas valfrihet och möjligheterna till fri etablering av vårdcentraler har visat sig vara viktiga drivkrafter för att utveckla en patientcentrerad effektiv primärvård. Förbundet ser med tillfredställelse på att det finns politisk enighet över blockgränserna omkring detta liksom om de nyligen genomförda förändringarna av vårdvalet i Stockholm. Detta är en viktig grund för det fortsatta reformarbetet och där Stockholm har bättre förutsättningar än många andra landsting. 12

13 Målgruppen för Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015 Läkarförbundets primärvårdenkät 2015 har riktas till samtliga specialistläkare och ST som arbetar vid landets vårdcentraler. Underökningen omfattar alltså inte bara de som är medlemmar i Läkarförbundet utan alla läkare som arbetar mer fast på vårdcentral. Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR) har använts som grund för undersökningen. I januari 2015 omfattade HSAR 1085 specialistläkare som arbetade vid vårdcentraler i Stockholms län. Enligt Läkarförbundets bemanningsenkät fanns det hösten 2012 motsvarande 1055 heltidsarbetande specialistläkare vid de vårdcentralerna som då arbetade enligt Vårdval Stockholm eller Tiohundra. Den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för vårdcentralernas specialistläkare i Stockholm är enligt enkäten 85 procent. Detta innebär att det kan uppskattas att det då fanns 1200 specialistläkare som arbetade vid de vårdcentraler som ingick i vårdvalet Sannolikt har några tiotal ytterligare tillkommit under åren därefter eftersom befolkningen ökat. Dessa siffror indikerar att HSAR inte är helt fullständigt men att registret förhållandevis väl speglar den faktiska läkarbemanningen vid vårdcentralerna i Stockholm våren Av de 1085 specialistläkarna i Stockholm som enkäten skickades till svarade 590. Svarsfrekvens var alltså 54 procent. Detta är något lägre än i landet som helhet där den var 61 procent. Andelen som svarat var högst i de Nordvästra och Västra sjukvårdsområdena och lägst i de Södra och Sydvästra, se tabell 4. Jämförelser med bemanningsenkäten indikerar vidare att både privat och offentligt verksamma läkare svarat i likartad omfattning. Tabell 4. Undersökningens målgrupp och antal svar i Stockholm Sjukvårdsområde Antal i målgrupp Antal svar Svarprocent Nordöstra ,9% Nordvästra ,6% Västra ,8% Södra ,4% Sydöstra ,9% Sydvästra ,4% Stockholms län ,4% 13

14 Stockholm behöver öka antalet ST i allmänmedicin ytterligare I landet som helhet sker en snabb och generationsväxling bland vårdcentralernas läkare. Detta gäller även Stockholm även om förändringarna inte är lika dramatisk som på många andra håll i landet. Åldersprofilen för vårdcentralernas specialist- och ST-läkare beskrivs i figur 4. Som framgår är det många av läkare som idag är kring 60 år. Till skillnad från hur bilden ser ut nationellt är dessa dock inte de dominerande åldersgrupperna. Istället tillhör de som nyligen fyllt 40 de största grupperna. Ett påtagligt faktum är att kvinnornas andel av allmänläkarkåren kommer att öka snabbt och primärvården är på väg från att ha varit en mansdominerad verksamhet till att kvinnorna blir i tydlig majoritet. Allmänt innebär generationsväxlingen vid Stockholms vårdcentraler att yngre kvinnliga läkare ersätter äldre manliga de närmaste åren. Männens genomsnittliga tjänstgöringsgrad är idag 89 procent medan kvinnornas är 82 procent. Även om mönstret för deltidstjänstgöring kanske utjämnas mellan könen innebär åldersförändringarna att det finns anledning att räkna med att den genomsnittliga tjänstgöringsgraden kommer att sjunka. Figur 4. Ålders och könsfördelning för vårdcentralernas specialist- och ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län 2015 När det gäller kompetensförsörjningen finns en viktig skillnad mellan Stockholm och övriga landet på så sätt att ST i allmänmedicin i princip verkar vara är dimensionerad så att det går att nå balans mellan utbud och efterfrågan de närmaste åren med de förutsättningar som nuvarande avtal och ersättningar ger för dimensionering av antalet läkare på vårdcentralerna. Läkarförbundets fullmäktige har dock i likhet med vad Sveriges Riskdag ställde sig bakom i samband med besluten om den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvårdens 1999 satt som mål att primärvården i ett första steg måste dimensioneras med en heltidsarbetande specialistläkare per 1500 invånare i befolkningen. Läkarförbundet ser 1/1500 som ett etappmål och där bland annat befolkningens åldersutveckling innebär att målsättningarna idag måste sättas högre för att primärvården ska kunna fylla rollen som hälso- och sjukvårdens bas. 14

15 Som framgått av tidigare avsnitt uppskattar Läkarförbundet att det i dag finns motsvarande ungefär heltidsarbetande specialistläkare som arbetar vid vårdcentralerna i Stockholm, vilket alltså är den läkarbemanning som nuvarande avtal och ersättningar ger förutsättningar för. Med 2,2 miljoner invånare i Stockholm och en genomsnittlig tjänstgöringsgrad på cirka 85 procent motsvarar det invånare per heltidsarbetande specialistläkare. För att nå nivån 1/1500 invånare behöver Stockholm således ytterligare cirka 500 heltidsarbetande specialistläkare med dagens befolkning. Det motsvarar cirka 650 nya läkartjänster med hänsyn till den genomsnittliga tjänstgöringsgraden. I Stockholm finns uppskattningsvis 550 ST-läkare i allmänmedicin. Så vitt kan bedömas utifrån bemanningsenkäten är antalet relativt väl anpassat för att balansera tillgång och efterfrågan i relation till den dimensionering av läkarresursen som nuvarande uppdrag och ersättningar ger förutsättningar för. I enlighet med de uppgifter som redovisats ovan innebär en läkartäthet i primärvården som motsvarar 1/1500 en drygt 25 procentig ökning av läkartätheten. Utöver detta ställer också den snabba befolkningsutvecklingen i länet krav på ett ökat antal läkare i primärvården. I enlighet med Läkarförbundets bemanningsenkät bedömde verksamhetscheferna att antalet ST i allmänmedicin skulle hösten 2012 skulle behöva öka med 50 procent i Stockholm för att det skulle vara möjligt att 2017 kunna täcka behoven om bemanningen skulle ge förutsättningar för dimensionering motsvarande 1/1500. Under förutsättning av att dessa bedömningar fortfarande är giltiga och om Stockholm behåller ambitionen att dimensionera ST i allmänmedicin så att det egna länets behov täcksbehöver antalet ST i allmänmedicin öka med minst 250 för att vårdcentralerna ska vara bemannade med 1/1500 tidigast år I Stockholm finns drygt 200 vårdcentraler och alla länets vårdcentraler behöver alltså ges förutsättningar att knyta en ytterligare ST-läkare till verksamheten för att dimensioneringen 1/1500 ska kunna nås. Enkätundersökningens resultat för Stockholm Inledning Den genomförda läkarenkäten i primärvården omfattar ett drygt 40-tal frågor. I det här avsnittet redovisas svaren för Stockholm i ett urval av dessa. Redovisningen omfattar enbart vårdcentralernas specialistläkare (96 procent av dessa är specialister i allmänmedicin). Svaren är tänkta att vara representativa för den primärvård befolkningen möter och eftersom STläkarnas tjänstgöring primärt handlar om att uppnå specialistkompetens ingår inte dessa i det som rapporteras här. I redovisningarna jämförs Stockholm med landet som helhet. För vissa frågor har svaren också brutits ned till olika kategorier av vårdcentraler där redovisas svaren för de kategorier som lämnat mest positiva respektive mest negativa svar. Delar av redovisningen har vidare brutits ned till de sjukvårdsområden som landstinget tidigare var indelat i och för någon fråga presenteras också fördelningen mellan läkare som arbetar på privata respektive offentliga vårdcentraler per sjukvårdsområde. Avslutningsvis redovisas en temperaturkurva som visar hur svaren i Stockholm förhåller sig till de som lämnats i andra landsting. 15

16 Att kunna rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig För att fånga läkarnas generella uppfattning om hur verksamheten på den egna vårdcentralen fungerar ur ett patientperspektiv ställdes frågan om de själva skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. I landet som helhet var det 78 procent som skulle göra det. I Stockholm svarande 81 procent av vårdcentralernas läkare att de skulle göra detta (figur 5). Svaren på frågan visar alltså att Stockholms vårdcentralsläkare är något mer positiva till kvaliteten i verksamheten vid den egna vårdcentralen jämfört vad man är i övriga landet. Stockholm placerar sig på sjunde plats bland landets 21 landsting när det gäller andelen som skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Att över hälften av de läkarna i Stockholm svarat att de inte helt kan instämma i att de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig bör enligt förbundets mening ses som en tydlig indikation på att läkarna inte anser att dagens förutsättningar är tillräckligt goda när det gäller att kunna ge den kvalitet man önskar i vården på den vårdcentral där man arbetar. Att så är fallet understryks av att det är en av fem som svarat att de bara delvis eller inte alls skulle rekommendera sin vårdcentral. Utgångspunkten måste självfallet vara att alla som arbetar i den moderna hälso- och sjukvården ska anse att den egna verksamheten håller en sådan kvalitativ nivå att det där det är en självklarhet att man kan rekommendera den till en sjuk anhörig. Figur 5. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig hela landet och i Stockholm I figur 6 beskrivs hur läkare vid olika kategorier av vårdcentraler svarat. Som framgår har nästan alla läkare som är ägare/delägare till den vårdcentral de arbetar på svarat att de skulle rekommendera den egna vårdcentralen. De 20 procent som arbetar på vårdcentraler som tillhör ett mindre företag där ägarna arbetar kliniskt är den grupp som kommer därefter. De 53 procent som arbetar på en fullt bemannad vårdcentral och de 56 procent som har en läkare som verksamhetschef är andra grupper där andelen som anser man kan rekommendera den egna vårdcentralen är påtagligt hög. I alla dessa kategorier -inklusive Praktikertjänst- är det uppemot 90 procent som skulle rekommendera sin vårdcentral. 16

17 Bland de läkare som arbetar på vårdcentraler som har 20 procent eller fler vakanser är det över 40 procent som inte anser sig kunna rekommendera den egna vårdcentralen. Bland de som har en annan yrkesgrupp än läkare som verksamhetschef är det mer än var fjärde som inte skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Figur 6. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig i Stockholm, uppdelat på olika kategorier Jämfört med i landet som helhet är skillnaderna mellan olika kategorier av vårdcentraler mindre i Stockholm. Nationellt är det framför allt de vårdcentraler som har över 50 procent vakanser som sticker ut negativt. Bland dessa är det mer än hälften som svarat att de inte skulle rekommendera sin vårdcentral. Kontinuitet i patienternas läkarkontakter Att kunna erbjuda kontinuitet i kontakterna med patienterna är en av primärvårdens grundläggande kvaliteter. För att fånga hur läkarna uppfattar sina möjligheter att ge kontinuitet ställdes frågan om patienterna i mycket stor utsträckning får träffa samma läkare vid sina besök Stockholm är det landsting i landet där läkarna i störst utsträckning håller med om att patienterna får träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen. Det är 56 procent av vårdcentralernas läkare som instämmer i patienterna i mycket hög utsträckning får träffa samma läkare, se figur 6. I landet som helhet är andelen 45 procent. Att ett befolkningsmässigt så stort landsting placerar sig främst i landet visar att kontinuitet är något som präglar primärvården i Stockholm på ett mer påtagligt än i andra delar av landet. Jämfört med andra länder kan dock resultaten i Stockholm inte ses som goda utan målsättningarna för kontinuitet måste sättas högre för att primärvården ska kunna anses vara fullt fungerande. En annan fråga där Stockholm också placerar sig bättre än andra delar av landet handlar om hur nöjda läkarna är med sina förutsättningar att följa upp och utvärdera patientens läkemedelsordinationer. I Stockholm är det två tredjedelar av läkarna som svarat att man är nöjd med sina förutsättningar att göra detta mot hälften i landet. 17

18 Läkemedelsordinationer är vårdcentralsläkarnas kanske den viktigaste och vanligaste åtgärden som primärvårdens läkare vidtar. Att kunna följa upp och stämma av effekterna mot sjukdomsförloppet är grundläggande för att vården ska kunna anses vara god och säker. Den naturliga formen för att följa upp läkemedelsordinationerna är att samma läkare träffar samma patienter över tid - det vill säga kontinuitet. Att Stockholm placerar sig framför övriga landsting en sådan central fråga för patientsäkerheten som uppföljningen av läkemedelsordinationerna kan ses som en tydlig illustration av de kvalitativa vinster som kan uppnås genom att vårdcentralerna skapar förutsättningar för att patienterna i mycket stor utsträckning får träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralerna. Figur 7. Patienterna får i mycket stor utsträckning träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen Som framgår av figur 8 är mönstret för hur svaren fördelas mellan olika kategorier av vårdcentraler i allt väsentligt det samma som för frågan om man kunde rekommendera sin vårdcentral. De kategorier av vårdcentraler där många av läkarna skulle rekommendera den till en anhörig är alltså samma kategorier där patienterna i stor får träffa samma läkare vid sina besök och vice versa. Som kommer att framgå av den fortsatta redovisningen är mönstret för vilka kategorier av vårdcentraler som lämnat mer positiva respektive negativa svar påfallande stabilt mellan de olika frågorna. Den femtedel av specialistläkarna som är ägare/delägare är återigen de som i högst grad instämmer i att patienterna på den egna vårdcentralen i mycket stor utsträckning får träffa samma läkare. Bland dessa är det 84 procent som instämmer. De som arbetar på Praktikertjänst eller mindre företag där ägarna arbetar kliniskt följer där efter och båda med påtagligt lika fördelning av svaren. De fullbemannade vårdcentralerna i Stockholm och mindre vårdcentraler med upp till 8000 listade tillhör också de som har bättre resultat. När det gäller de negativa svaren är det framför allt vårdcentralerna med bemanningsproblem som sticker ut. Där är det bara en av fem av specialistläkarna som instämmer i att patienterna i mycket stor utsträckning får träffa samma läkare vid sina besök. 18

19 Figur 8. Patienterna får i mycket stor utsträckning träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen fördelat på olika kategorier av svarande, Stockholm Som framgår av figur 9 är det förhållandevis stora skillnader mellan de olika sjukvårdsområden när det gäller hur stor andel som anser att de kan erbjuda en hög grad av kontinuitet. I nordöstra sjukvårdsområdet är det 70 procent av läkarna som anger att de i mycket stor utsträckning erbjuder detta. Sett i en helhet kan det konstateras att befolkningen i de nordöstra delarna av Stockholms län erbjuds en primärvård i mycket stor utsträckning erbjuds kontinuitet i sina läkarkontakter jämfört både med andra områden i länet och nationellt. I Sydöstra sjukvårdsområdet är det mindre än 40 procent som angett att man i hög utsträckning erbjuder kontinuitet i läkarkontakterna, vilket är lägre än genomsnittet i landet. Inom samma landsting som alltså har samma regelbok och ersättningsystem är skillnaderna således så stora som 30 procent i den andel av läkarna som svarar att man erbjuder en hög grad av kontinuitet sina kontakter patienterna. I nordöstra sjukvårdsområdet i Stockholm är det 50 procent högre andel av läkarna som anger man i hög grad erbjuder kontinuitet jämfört med landet som helhet. Det kan alltså konstateras att befolkningen i Sverige idag möter högst påtagligt ojämlika förutsättningar i en sådan grundläggande kvalitet inom häls- och sjukvården som läkarkontinuitet i primärvården. 19

20 Figur 9. Patienterna får i mycket stor utsträckning träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen, sjukvårdsområden i Stockholm och hela landet I figur 10 beskrivs hur svaren på denna fråga fördelar sig mellan offentliga och privata vårdcentraler i de olika sjukvårdsområdena i Stockholm. Den generella bilden är att de läkare som arbetar på privata vårdcentraler anser att de i betydligt högre grad kan ge läkarkontinuitet i förhållande till de som arbetar på de offentliga. Det är 47 procent läkarna som arbetar vid offentliga vårdcentraler i Stockholm som svarat att patienterna i mycket stor utsträckning får träffa samma läkare. Bland de läkare som arbetar vid privata vårdcentraler är andelen 64 procent. Fördelningen av svaren är dock inte på något sätt enhetligt mellan läkare som arbetar på offentliga respektive privata vårdcentraler. I de nordöstra och västra sjukvårdsområdena lämnar både privat och offentligt verksamma läkare betydligt mer positiva svar jämfört med övriga sjukvårdsområden. I Nordvästra sjukvårdsområdet är det istället påtagligt stor skillnader mellan de driftsformerna och där de som är privat verksamma anser att de kan erbjuda läkarkontinuitet i betydligt högre grad än de som arbetar vid offentliga vårdcentraler. Detta samtidigt som de privat verksamma läkarna i sydöstra sjukvårdsområdet är de som lämnat de minst positiva svaren i länet som helhet. Södra sjukvårdsområdet i Stockholm är det enda större området i landet som helt saknar offentliga vårdcentraler. Södra sjukvårdsområdet ligger nära genomsnittet för landstinget som helhet när det gäller läkarnas bedömning av om de kan erbjuda kontinuitet. 20

21 Figur 10. Patienterna får i mycket stor utsträckning träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen, privata och offentliga vårdcentraler, sjukvårdsområden i Stockholm Tillgänglighet Historiskt har bristande tillgänglighet varit ett av de främsta problemområden för den svenska primärvården. Som framgår av figur 11 är det idag två av tre av vårdcentralernas specialistläkare i riket som anser att de erbjuder god tillgänglighet. Läkarna i Stockholm instämmer i ännu högre grad i att tillgängligheten är god. I länet är det tre av fyra läkare som svarat att den tillgänglighet som erbjuds är god. Det finns inga tidigare studier där frågan ställts på samma sätt - men andra studier visar att tillgängligheten är den del av vårdcentralernas verksamhet som haft en mycket positiv utveckling under senare år. Förbättringarna i tillgängligheten bör ses som en tydlig positiv effekt av det lagstadgade vårdvalet i primärvården. Enligt Vårdvårdanalys rapport den 15 december 2015 innebär de förbättringar som skett i tillgängligheten under senare år att vi nu börjat närmar oss de nivåer som jämförbara länder kunnat erbjuda sedan tidigare. 21

22 Figur 11. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de instämmer i påståendet vi erbjuder god tillgänglighet Förbättringarna bör alltså kunna ses som en tydlig illustration till att målmedvetna riktade insatser kan ge viktiga kvalitativa effekter i den svenska primärvården. Att befolkningen har erfarenhet av att det är rimligt möjligt att få tid för ett läkarbesök på vårdcentralen är sannolikt också en av de viktigaste förutsättningarna för att få acceptans att primärvårdens resurser ska öka. Eftersom det inte skett några förstärkningar av de reala resurserna i vårdvalet i Stockholm har förbättringarna i tillgänglighet dock skett på bekostnad av att insatserna till mer resurskrävande patientgrupper prioriterats ned och att arbetsmiljön blivit mer pressad. Det nya ersättningsystem som införts från årsskiftet förefaller i hög grad ha utformats för att hantera problemen med att mer resurskrävande patientgrupper med stora behov inte givits tillräcklig prioritet. Eftersom inga nya resurser tillförts finns det därför en risk för att tillgängligheten återigen försämrats. Läkarförbundet vill poängtera att resursfrågorna måste finnas med på ett tydligt sätt i det fortsatta arbetet med att utveckla primärvården i Stockholm. Samordning Utöver att svara för vård, rådgivning m.m. är samordning av insatserna för patienter som har behov av att ha kontakt många vårdgivare en central del de uppgifter som primärvårdens varit tänkt att fylla. I olika sammanhang har det under senare år lyfts det fram att brister i samordning sannolikt är ett av de största kvalitetsproblemen som den svenska hälso- och sjukvården inte lyckats hitta goda former för att hantera. Utöver kvalitativa aspekter är samordning också en fråga som är avgörande för vilken effektivitet som uppnås inom hälsooch sjukvården. Sammantaget bedöms kostnaderna för bristande samordningen vara mycket stora i den svenska hälso- och sjukvården- både ekonomiskt och kvalitativt. I enkätens fråga hur nöjda läkarna är med förutsättningarna att samordna vården för de patienter som har kontakt med många olika har vårdcentralsläkarna i Stockholm lämnat något mer positiva svar än vad man gjort i landet som helhet. Som framgår av figur 11 är det närmare 22

23 en tredjedel av läkarna i Stockholm som angivit att man är helt eller delvis nöjd. I landet är det en fjärdedel som har svarat att man är nöjd. Att svaren på denna fråga fördelats på detta sätt är självfallet inte acceptabelt. Sett till den roll och de uppgifter primärvården förväntas fullgöra inom detta område finns det tvärt mycket starka skäl till att se resultaten som alarmerande och att de ställer krav på tydliga kraftfulla åtgärder. Samordning är i hög grad en uppgift som också andra personalgrupper än läkarna är ansvariga för. Traditionellt har distriktssköterskorna svarat för huvuddelen av det konkreta arbetet med att samordna vården utifrån ett primärvårdsperspektiv. Genom bland annat Ädelreformen har distriktssköterskornas roll och uppgifter på vårdcentralerna förändrats. Dock kanske i något mindre grad i Stockholm än på andra håll i landet eftersom hemsjukvårdsansvaret fortfarande ligger kvar i landstinget i Stockholms län. Detta kan vara en del av förklaringen till att Stockholm uppvisar en något bättre situation än övriga delar av landet. Vårdvalet har inte satt något fokus på dessa delar av primärvårdens uppdrag och mycket talar för insatserna har sannolikt tillbakabildats under senare år. Figur 12. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om hur nöjda de är med förutsättningarna att samordna vården för de patienter som har kontakt med många olika vårdgivare Kvalitetsarbete Vid sidan av det renodlade patientarbetet är det av stor vikt att det på vårdcentralerna finns möjlighet att driva ett aktivt kvalitetsarbete som innebär att verksamheten förbättras och utvecklas. Läkarna har genom i sin roll som ledare i patientvården och sin breda kunskapsbas en nyckelroll i kvalitetsarbetet men det är utomordentligt viktigt att alla personalkategorier på vårdcentralerna deltar aktivt. Stockholm är tillsammans med Gotland de delar av landet där flest av specialistläkarna instämmer i att det finns ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet. Även när det gäller 23

24 förutsättningarna för kvalitetsarbete är Stockholms primärvårdsläkare således mer nöjda än i övriga delar av landet. I Stockholm är det mer än hälften som instämmer i att man har ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet - 55 procent och 45 procent i landet som helhet. Se figur 13. Figur 13. Vi har ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet Även om Stockholm har bland de högsta siffrorna för landet är det alltså närmare hälften av vårdcentralernas specialistläkare som anser att de inte har något aktivt kvalitetsarbete. Det är relativt stora skillnader mellan de olika sjukvårdsområdena i Stockholms län. Liksom i frågan som beskrev läkarkontinuiteten är det i de nordöstra och västra sjukvårdsområdena som specialistläkarna har lämnat mest positiva svar. Södra sjukvårdsområdet är det område där läkarna i lägst grad instämmer i att man har ett aktivt kvalitetsarbete. Även i sydvästra sjukvårdsområdet är det relativt sett färre läkare som anser att de har ett aktivt kvalitetsarbete. Alla områden i Stockholm redovisar dock högre siffror än genomsnittet för landet som helhet. 24

25 Figur 14. Vi har ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet, sjukvårdsområden i Stockholm och landet som helhet Otillräckliga förutsättningar för fortbildning Fortbildningen och insatser för det livslånga lärandet är avgörande för vilken kvalitet och säkerhet som patienterna kan erbjudas på vårdcentralerna. Läkarnas upplevelse av sin arbetsmiljö har också i hög grad att göra med om det finns tillräckliga förutsättningar att hålla kunskaperna uppdaterade och delta aktivt i insatser för att utveckla sina kunskaper. I den fråga i enkäten som syftade till att fånga hur läkarna allmänt ser på sina möjligheter till fortbildning fick de svara på hur de ser på sina möjligheter att utveckla sin kompetens inom de områden som deras kliniska arbete kräver. I figur 14 beskrivs hur svaren fördelas i Stockholm och i landet. Som framgår är det bara en dryg tredjedel (36 procent) av vårdcentralernas specialistläkare som anser att de erbjuds tillräckliga möjligheter att utveckla sin kompetens. Svaren i Stockholm skiljer sig bara obetydligt från landets. Det är alltså nästan två av tre bland vårdcentralernas läkare som inte nöjda med sina möjligheter att utveckla kompetensen inom de områden som det kliniska arbetet kräver. Det finns vissa skillnader mellan sjukvårdsområdena - även om de inte är direkt påtagliga. Till skillnad från flertalet övriga av enkätens frågor det i det södra i sjukvårdsområdet som läkarna är minst missnöjda med sina möjligheter till fortbildning och kunskapsutveckling. Enligt Läkarförbundet är situationen inte acceptabel vare sig i Stockholm eller i landet som helhet och förbundet anser att det måste vidtas kraftfulla åtgärder för att garantera att läkarna ges förutsättning till den fortbildning och annan kompetensutveckling de behöver. 25

26 Figur 15. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de anser at de har goda möjligheter att utveckla sin kompetens inom de områden som det kliniska arbetet kräver. Sjukvårdsområden i Stockholm samt landet som helhet. Att kunna sluta arbetet inom arbetstiden I enkäten ställdes frågan om det normala är att man kan avsluta sitt arbete inom arbetstiden. Som framgår av figur 16 är det enbart en dryg fjärdedel (28 procent) av specialistläkarna som anger att de kan göra det. Svaren i Stockholm har stora likheter med hur man svarat i landet som helhet. Över huvud taget är skillnaderna i hur läkarna har svarat på denna fråga är relativt små mellan landets alla landsting. Detta till skillnad från hur svaren fördelar sig i huvuddelen av de övriga frågor som ställts i enkäten- där de regionala variationerna i många fall är stora. För det stora flertalet av vårdcentralernas specialistläkare är det alltså en gemensam erfarenhet att det normala är att man inte kan avsluta sitt arbete inom den gängse arbetstiden. Det är alltså många som tvingas slutföra sina arbetsuppgifter utanför sin ordinarie arbetstid. Både i landet som helhet och i Stockholm är det i det nästan hälften som svarat att de inte alls håller med om att det normala är att man kan avsluta sitt arbete inom arbetstiden. Problemets omfattning och att det är generellt illustreras också av att det enbart är i några enstaka som det är mindre 50 procent som svarat att man inte alls håller med att det normala skulle vara att man kan sluta inom arbetstiden. Figur 17 beskriver hur olika kategorier av specialistläkarna i Stockholm har svarat. Den kategori som lämnat mest positiva svar är den femtedel av läkarna som arbetar på vårdcentraler som tillhör ett mindre företag där ägarna arbetar kliniskt i verksamheten. Dessa är tillsammans med de som är ägare/delägare de enda kategorier där det är kring 4/10 som instämmer i att de normalt kan sluta sitt arbete inom arbetstiden. 26

27 Figur 16. Jag kan normalt sluta mitt arbete inom arbetstiden Bland de av vårdcentralernas specialistläkare som valt att arbeta efter 65 års ålder är det ungefär 1/3 som svarat att de normalt kan sluta arbetet inom sin arbetstid. Den grupp som arbetar heltid tillhör också de som i något högre grad lägre grad andra anger att kan avsluta arbetet inom gängse arbetstid. Den femtedel av Stockholms vårdcentralsläkare som arbetar på vårdcentraler som har mer än 20 procents vakanser (i förhållande till vad avtal och ersättningar ger förutsättningar för) är de som i högst utsträckning angett att de inte kan avsluta arbetet inom arbetstiden. Bland dessa är det mer än 80 procent som angivit att det normala är att de inte kan avsluta sitt arbeta inom arbetstiden. Även om problemen med att inte kunna avsluta sitt arbete inom arbetstiden är allmänt förekommande också i Stockholm finns det vissa skillnader mellan olika områden och olika kategorier av vårdcentraler. Andelen som angivit att de inte kan sluta sitt arbete inom arbetstiden är mer än dubbelt så hög bland de läkare som arbetar vid offentliga vårdcentraler jämfört med de som arbetar vid privata. Se figur 18. Skillnaden mellan de offentliga vårdcentralerna i olika sjukvårdsområden är stora. Mellan sydöstra och sydvästra sjukvårdsområdena skiljer det hela 14 procentenheter. Enligt läkarförbundets mening illustrerar resultaten i denna fråga tydligt obalansen mellan vårdcentralernas resurser och deras uppdrag. I praktiken är det alltså läkarna som genom att arbeta utanför sin reguljära arbetstid täcker upp för att vårdvalets ersättningar är för låga, se också kommande avsnitt. 27

28 Figur 17. Jag kan normalt sluta mitt arbete inom arbetstiden, fördelat på olika kategorier av vårdcentraler i Stockholm Figur 18. Jag kan normalt sluta mitt arbete inom arbetstiden, offentliga vårdcentraler per sjukvårdsområde och totalt privata i Stockholm Att kunna arbeta utifrån sina etiska principer En av enkätens frågor syftade till att beskriva i vilken grad läkarna uppfattar att utformningen av ersättningar och avtal innebär att man tvingas göra avkall på de etiska principer som man önskar att man kunde arbeta efter. Frågan är tänkt att beskriva hur läkarna ser på sina förutsättningar att prioritera efter patienternas vårdbehov och i övrigt följa de principer och etiska grunder läkararbetet vilar på. Den ger en bild av i vilken grad läkarna uppfattar att 28

29 ersättningsystemet ger upphov till att de i sin vardag ställs inför etiska dilemman som har sin grund i hur vårdvalets ersättningar är utformade. Som framgår av figur 19 är det en betydligt högre andel av specialistläkarna i Stockholm som uppfattar man inte kan följa sina etiska principer jämfört med hur svaren fördelar sig i landet som helhet. I Stockholm var det 57 procent som instämmer i ersättningssystemet innebär att man ibland inte kan arbeta utifrån de etiska principer man önskar man kunde följa. I landet som helhet var denna andel 42 procent. Vårdcentralsläkarna i Stockholm uppfattar sig alltså i betydligt högre grad än läkare som arbetar i andra landsting vara utsatt för etisk stress i termer att man inte kan följa de principer man önskar. Stockholm är tillsammans med de Västmanland de landsting som har högst andelen läkare som anger att detta är ett problem. Resultaten i den här frågan visar att olika läkare har olika uppfattningar om de etiska aspekterna av ersättningssystemet. Till skillnad från hur svaren fördelar sig i flertalet övriga frågor är de här ganska jämt spridda mellan de fyra olika svarsalternativen. Framför allt gäller detta nationellt meden det i Stockholm är relativt större grupp som helt instämmer i att ersättningsystemet innebär att man ibland inte kan arbeta efter de etiska principer man önskar att man kunde följa. Figur 19. Ersättningsystemet innebär att det ibland inte är möjligt att arbeta utifrån de etiska principer jag skulle önska att jag kunde följa 29

30 Figur 20. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan ersättningsystemet innebär att det ibland inte är möjligt att arbeta utifrån de etiska principer man skulle önska att man kunde följa Stockholm uppdelat på olika kategorier av vårdcentraler i Stockholm Figur 20 beskriver hur olika kategorier av vårdcentralernas läkare i Stockholm svarat på etikfrågan. Rangordningen mellan kategorierna följer i allt väsentligt den som också kunnat iakttas också i de övriga frågor. Återigen är det de som är ägare/delägare, de som arbetar på vårdcentraler som tillhör ett mindre företag där ägarna arbetar kliniskt samt de som arbetar inom Praktikertjänst som lämnat mest positiva svar. Bland dessa är det mindre än hälften som anser att de ibland måste göra avkall på de etiska principer som de önskar kunna följa. Det kan dock noteras att även bland ägarna/delägarna är en fjärdedel som instämmer helt i att ersättningsystemet innebär att de ibland måste göra avkall på de etiska principer de skulle vilja arbeta efter. De som upplever de största etiska problemen är de som arbetar på vårdcentraler som tillhör mindre företag och där ägarna inte arbetar i verksamheten. Yngre specialister, de som arbetar på vårdcentraler där verksamhetschefen inte är läkare respektive på offentliga vårdcentraler är alla kategorier där det enbart är drygt var tredje läkare som svarat att de inte upplever ersättningssystemet innebär att de ibland måste göra avkall på de etiska principer de önskar de kunde följa. I denna fråga har läkar-bemanningen mindre inverkan än i flertalet andra frågor, men de som arbetar på vårdcentraler som har över 20 procents vakanser tillhör de som lämnat mer negativa svar. Det påtagliga är dock att skillnaderna mellan olika kategorierna bland de som lämnat mer negativa svar är mycket liten. Som framgått av tidigare avsnitt har det från den 1 januari 2016 införts ett nytt ersättningssystem i Stockholm. Så vitt kan förstås har en del av de frågor som fångats i denna fråga uppmärksammats i arbetet med att revidera husläkarverksamhetens ersättningsvillkor. Inriktningen av de förändringar som genomförts är att ersättningsystemet i Stockholm gjorts mer likt det som tillämpats i andra delar av landet och som framgått visar de nationella svaren på frågan att det totat sett i landet är över 40 procent av läkarna som anser att de etiska frågeställningarna är ett problem när det gäller att tillämpa vårdvalens olika ersättningsystem. Att göra Stockholms ersättningssystem mer lika de som tillämpas i landet som helhet är alltså 30

31 sannolikt ingen helhetslösning av de problem för vårdcentralernas läkare som fångas i denna fråga. Ersättningarna är otillräckliga för att kunna driva en fungerande primärvård Svaren i den nyss redovisade frågan visar således att många av vårdcentralernas läkare inte var nöjda ur med det ersättningsystem man tidigare arbetade efter ur etisk synpunkt. Och även om alla problem antagligen inte är lösta finns det dock förhoppningar att problemen kunnat mildras genom de förändringar som genomfördes vid årsskiftet. Stockholms nya ersättningsvillkor för husläkarverksamheterna betyder dock inte att ersättningarna ökat totalt sett. Nivån på ersättningarna är den samma som tidigare totalt sett och revideringen innebär enbär enbart omfördelningar inom den samlade ekonomiska ramen. Som tidigare konstaterats har landstingets hantering av ersättningarna sedan införandet av vårdvalet i Stockholm inneburit att de reala ersättningarna minskat sedan vårdvalet infördes. I en av enkätens frågor fick läkarna svara på om de ansåg att ersättningarna var för snålt tilltagna och innebär svårigheter att kunna erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. Figur 21. Ersättningarna i vårdvalet är för snålt tilltagna och innebär svårigheter att kunna erbjuda befolkningen en fungerande primärvård Det kan konstateras att flertalet av specialistläkarna vid landets vårdcentraler anser att de ersättningar som utgår i de olika vårdvalen inte är tillräckliga och att de inte ger möjligheter att erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. I landet som helhet är det två av tre som instämmer i att ersättningarna är otillräckliga. I Stockholm är det nästan tre av fyra och det är så många som hälften som helt instämmer i påståendet att ersättningarna inte ger förutsättningar erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. Ersättningsystemet är det samma för alla vårdcentraler i länet (förutom de som ingår i Tiohundraprojektet i Norrtälje). Som framgår av figur 22 skiljer sig svaren på frågan i viss mån mellan olika sjukvårdsområden i landstinget. Framför allt i Sydvästra sjukvårdsområdet har fler svarat att de anser att ersättningarna är otillräckliga. Detta kan vara en avspegling av att befolkningen i den delen av länet har större vårdbehov och som inte kompenserades av de ersättningar som utgick under Det har införts nya former för justeringar av 31

32 ersättningarna utifrån vårdbehoven från 2016 och möjligen kan dessa innebära att ersättningar nu uppfattas mer enhetligt mellan olika områden. Stockholm är bland de tre landsting i landet som har högst andel av vårdcentralsläkarna som helt instämmer i att ersättningarna inte medger att man kan erbjuda en fungerande primärvård. Figur 22. Ersättningarna i vårdvalet är för snålt tilltagna och innebär svårigheter att kunna erbjuda befolkningen en fungerande primärvård, sjukvårdsområden i Stockholm och totalt i landet Förtroendeklyfta omkring avtal och ersättningar En central del av processen med det lagstadgade vårdvalet var att alla landsting fick uppgiften att senast år 2010 lägga fast en regelbok för de förutsättningar som vårdcentralerna inom de olika landstingen måste arbeta efter för att kunna ingå i vårdvalet. Stockholm tillhör ett av de tre landsting som infört vårdvalet redan innan reformen blev lagstadgad. Den regelbok som vårdcentralerna i Stockholm arbetade efter 2015 då enkäten genomfördes hade således i stora delar varit den samma sedan 2008, även om det naturligtvis skett vissa ändringar under tiden. Som framgått har husläkarverksamhetens ersättningsvillkor reviderats från årsskiftet 2015/16 och idag tillämpas alltså ett delvis annat ersättningsystem för primärvården i Stockholm än när enkäten genomfördes. I figur 23 redovisas hur läkarna i landet och i Stockholm svarat på frågan om de har stort förtroende för det system för avtal och ersättningar och som vårdcentralen arbetar efter. Enkäten svar i den här frågan speglar alltså inte läkarnas erfarenheter av dagens ersättningsystem utan på det tidigare. Generellt sett kan det dock konstateras att det förefaller vara en gemensam uppfattning mellan alla specialistläkare som arbetar i vårdval runt om i landet att de inte har något stort förtroende för det system för avtal och ersättningar som man arbetar efter. I landet som helhet var det enbart var femte läkare som angivit att man har 32