Sänka LDL-målet vid diabetes? Pro

Sänka LDL-målet vid diabetes? Pro Anders G Olsson Professor emeritus, Hälsouniversitetet, Linköping Stockholm Heart Center SFD:s Vårmöte i Visby 2012-05-10

Potentiella bindningar Anders G Olsson har forskningssamarbete med företag som utvecklar läkemedel mot hjärtkärlsjukdomar, f.n. Amgen, AstraZeneca, Genzyme, KaroBio, MSD, Roche, Sanofi-Aventis Konsultuppdrag med AstraZeneca, MSD, Pfizer, Roche Aktier i EDIO Health Care

Dödlighet per 100000 i cirkulationsorganens sjukdomar i Sverige 1987-2010 i Sverige 1987-2010 Män 1000 900 Kvinnor 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Dödsorsaker i Sverige 2009, % Kvinnor Män Andningsorganen 6,4 6,3 Hjärt- och kärlsjukdomar 40,6 39,6 Matsamältningsorganen 3,2 3,2 Psykiska störningar 4 6,9 Skador och förgiftningar 3,8 6,7 Symtom och sjukdomstecken 2,8 1,1 Tumörer 23,2 26,7 Övriga 13,1 12,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Typ 1-diabetes En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet För patienter med typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l ger behandling med statin en patientnytta som är större än olägenheten. Konsensus uppnåddes.

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Typ 2-diabetes primär prevention Vid typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom minskar statinbehandling risken för akut hjärtkärlkomplikation (död i koronarsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och koronar revaskularisering) (hög evidensstyrka).

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Typ 2-diabetes sekundärprevention Hos patienter med typ 2-diabetes och tidigare hjärtkärlsjukdom medför behandling med statiner större patientnytta än olägenhet (etablerad praxis).

Årsrapport NDR 2011

Årsrapport NDR 2011

SEPHIA årsrapport 2010 Figur 33. Andel patienter med LDLkolesterol < 2,5 mmol/l eller ApoB/ApoAlkvot under 0,7 (män) eller 0,6 (kvinnor), av patienter vid 1:a uppföljningen 2010, per år och sjukhus med minst 10 patienter. Genomsnitt 2010 (tidigare år inom parentes).

FRAMINGHAM: CHD RISK 3 CHD RISK 2 1 0 2,5 4,0 5,5 LDL- cholesterol (mmol/l) 2,2 1,2 1,7 0,6 HDL-C (mmol/l) * Men aged 50-70 Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977;62:707 714

FRAMINGHAM: CHD RISK! 3 CHD RISK 2 1 0? 2,5 4,0 5,5 LDL- cholesterol (mmol/l) 2,2 1,2 1,7 0,6 HDL-C (mmol/l) * Men aged 50-70 Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977;62:707 714

Diabetes Care 1997 Apr;20(4):614-20. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Pyŏrälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Effektmått Diabetiker n=202 Icke-diabetiker n=4242 RR p RR p Total dödlighet 0,57 0,087 0,71 0,001 Stora hjärthänd. 0,45 0,002 0,68 0,0001 All ateroskleros 0,63 0,018 0,74 0,0001

Diabetes i Heart Protection Study Lancet 361, 2003; 2005 Absolut effekt av 5 års simvastatinbehandling på första stora kärlutfallsmåttet hos patienter med enbart diabetes, kärlsjukdom eller båda.

Diabetes i Heart Protection Study Den totala riskminskningen med c:a ¼ som åstadkommes med en mmol/l minskning av LDL-kolesterol kan efter fem års behandling förväntas leda till omkring 30 färre stora kranskärlshändelser per 1000 diabetiker utan kärlsjukdom jämfört med omkring 90 per 1000 hos dem som har både diabetes och kärlsjukdom. Lancet 361, 2003; 2005

Aim of CARDS To evaluate the effectiveness and safety of atorvastatin 10mg daily versus placebo in the primary prevention of cardiovascular disease (major coronary events, revascularisation and stroke) in patients with type 2 diabetes without raised cholesterol levels www.thelancet.com Vol 364;2004:685

Lipid Levels by Treatment 6 Total cholesterol (mmol/l) Average difference 26% 1.4 mmol/l (54mg/dL) p<0.0001 4 LDL cholesterol (mmol/l) Average difference 40% 1.2 mmol/l (46mg/dL) p<0.0001 4 2 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 4.5 0 1 2 3 4 4.5 Years of Study Years of Study Placebo Atorvastatin www.thelancet.com Vol 364;2004:685

Cumulative Hazard for Primary Endpoint Relative Risk Reduction 37% (95% CI: 17-52) Cumulative Hazard (%) 15 10 5 P=0.001 Placebo 127 events Atorvastatin 83 events Placebo Atorva 0 0 1 2 3 4 4.75 1410 1428 1351 1392 1306 1361 1022 1074 651 694 305 328 Years www.thelancet.com Vol 364;2004:685

Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. 14 behandlingsstudier med statin med 18 686 (1 466 typ 1) deltagande diabetiker Medeluppföljningstid: 4,3 år Antal effektmått: 3 247 Effekt på totalmortaliteten: 9%, p=0,02 per mmol/l sänkning av LDL-k Effekt på vaskulär mortalitet: 13%, p=0,008 per d:o Effekt på stora kärlhändelser: 21%, p=0,0001 per d:o Efter 5 års behandling hade 42 (95% CI 30-55) färre stora kärlhändelser per 1000 Effekter på icke-diabetiker av samma storleksordning Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators Kearney PM,Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.

Proportional effects on major vascular events per mmol/l reduction in LDL cholesterol by clinical condition in participants with or without diabetes Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.

Proportional effects on major vascular events per mmol/l reduction in LDL cholesterol by baseline plasma lipids in participants with diabetes Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.

Proportional effects on major vascular events per mmol/l reduction in LDL cholesterol by baseline LDL cholesterol in participants with or without diabetes Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170 000 participants in 26 randomized trials Cholesterol treatment trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010, vol. 376, 1670-1681

CTT 2010: Cancer

Effekt påmce per 1.0 mmol/l LDL-K-minskning, jämfört med baseline LDL-K I mindre intensiv el kontrollgrupp CTT Collaboration. Lancet, 2010 vol 376, 1670

Sambandet mellan lipidriskvariabler och kärlhändelser vid LDL-K under 2,0 mmol/l i IDEAL-studien Increase of 1 SD in the variable ApoB ApoB/A1 Non-HDL-C HR 1.12 1.22 1.18 95% CI 1.09,1.29 1.12,1.33 1.09,1.27 P χ 2 0.001 0.0001 0.0001 Olsson AG & al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Apr;18(2):262-9

Rekommenderade behandlingsmål för patienter med diabetes and CAD (enligt European Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention) Lipidprofil, mmol/l Totalkolesterol<4.5 LDL-kolesterol 1.8 HDL-kolesterol Män>1.0 Kvinor>1.2 Triglycerider<1.7 TC/HDL<3 Eur Heart Journal Suppl (2007) 9,C3-C74

Nya ESC/EAS riktlinjer 2011: Riskberäkning Total kärlsjukdomsrisk Sannolikheten att en person får aterosklerotisk sjukdom under en definierad tid Mycket hög risk Känd kärlsjd Typ 2 diabetes Type 1 diabetes med mikroalbuminuri Kronisk njursjd 10 års risk-score 10% Hög risk Kraftigt förhöjda enskilda riskfaktorer 10-årsSCORE risk 5% och < 10% Måttlig risk SCORE 1% och <5% Eur Heart Journal (2011) 32, 1769-1818

Nya ESC/EAS riktlinjer 2011: Jämfört med tidigare rekommendationer Nytt Nya målvärden för LDLkolesterol <3.0 mmol/l måttlig risk <2.5 mmol/l hög risk <1.8 mmol/l mycket hög risk Och/eller minst 50% minskning om inte denna nivåkan nås vid mycket hög risk Tidigare skulle LDLkolesterol vara <3.0 mmol/l generellt <2.5 mol/l vid högsta risk Med möjligheten <2.0 om möjligt Eur Heart Journal (2011) 32, 1769-1818

Atorvastatin generiskt 6 maj 2012

Förbättrad kardiovaskulär prevention vid diabetes utöver glukoskontroll Fortsatt kraftiga åtgärder beträffande livsstilen Undvika rökning Förbättra kosten Motion Motarbeta övervikt Adekvat blodtrycksbehandling Följa uppställt mål om LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l Vid mycket hög risk (kärlsjukdom) sikta på LDLkolesterol under 1,8 mmol/l