livsmedels effekt på LDL-kolesterol

Transkript

1 Utvalda livsmedels effekt på LDL-kolesterol ST-projekt projektplan Mikael Hellsten, ST-läkare, Handledare David Iggman, Distriktsläkare, Med Dr GRYCKSBO VÅRDCENTRAL, LANDSTINGET DALARNA

2 Innehåll Innehåll... 1 Bakgrund... 2 Syfte... 3 Frågeställning... 3 Metod... 3 Etiska överväganden... 5 Tidsplan... 5 Referenser

3 Bakgrund Hjärt-kärlsjukdom, där viktigaste sjukdomarna är kranskärlssjukdom och stroke, är vanligaste dödsorsaken i världen idag och utgör 31% av alla dödsfall. (1) Risken för hjärt-kärlsjukdom ökar vid hög koncentration av kolesterol i blodet (2) och det är till och med så att kolesterolkoncentrationen är proportionell mot risken för död i kranskärlssjukdom, till synes utan övre eller undre begränsning. (3) Förklaringsmodellen är att ökad mängd LDL-kolesterol (low density lipoprotein, ett lipoprotein som transporterar kolesterol) i blodet leder till ökad mängd LDL-kolesterol även i innersta artärväggslagret, intiman. Där kan det oxideras, bli toxiskt, och vid manifest hyperkolesterolemi leder det till kronisk inflammation. Intiman fibrotiseras och blodflödet minskas successivt, det har bildats ett plack. Sista steget är att placket blir instabilt och kan rupturera och trombotiseras. (4) Kolesterolmarkörer i blodprov som flitigt använts som surrogatmått på hjärt-kärlsjukdom är koncentrationen totalkolesterol (tot-kolesterol) och LDL-kolesterol. Risk score -tabellerna framtagna av European Society of Cardiology (5) för beräkning av risk för död i hjärtkärlsjukdom inom 10 år, utgår tex från tot-kolesterol utöver ålder, rökning och blodtryck. Av de två bedöms dock LDL-kolesterol som den allra bästa markören (5) (6). Vidare har läkemedelsstudier indikerat att riskminskningen av statiner (7) snarare kommer av dess sänkande effekt på LDL-kolesterol än av att det skulle vara något annat speciellt just med statiner. (8) Dvs, andra sätt att sänka LDL-kolesterol är troligtvis minst lika effektiva i att sänka risken för hjärt-kärlsjukdom och död. Att sänka höga LDL-kolesterolnivåer har därför ansetts viktigt och läkemedelsbehandling med så kallade statiner, i Sverige framförallt Atorvastatin och Simvastatin, är mycket vanlig. Läkemedelsbehandling kommer dock alltid med risk för biverkningar, och även utan biverkningar är det bättre om man slipper ta tabletter, inte minst för upplevda hälsan. Läkemedelsbehandling är som tur är inte förstahandsalternativet. Hjärt-kärlsjukdom kan till stor del förebyggas via hantering av riskfaktorer som rökning, osund kost, fetma, fysisk inaktivitet och överkonsumtion av alkohol. (1) Dessa livsstilsåtgärder bedöms vara det mest kostnadseffektiva sättet att minska hjärt-kärlsjukdom på populationsnivå. (5) Nu gällande generella kostråd i Sverige kommer från Livsmedelsverket och överensstämmer till stor del med europeiska guidelines vid dyslipidemi, alltså trots lite olika mål.(5)(9) Livsmedelsverkets råd sammanfattas väl i nedanstående bild. Bild 1 Kostråd från Livsmedelsverket (9) Men hur bra är de här livsmedlen på att sänka LDL-kolesterol? I en ännu opublicerad systematisk översikt av studiens forskare har olika livsmedel, delvis inkluderande de rekommenderade av Livsmedelsverket, visats kunna sänka LDL-kolesterol, ofta med tydlig 2

4 effekt och redan efter två till tre veckors intervention. (10) Detta bygger dock på kontrollerade studier där deltagarna blivit tydligt styrda i vad de ätit. I en mindre kontrollerad miljö t ex i primärvården har det dock visats vara svårt att uppnå större effekter på blodfetterna, (11) oavsett om råden getts skriftligt, av läkare eller dietist. (12) Detta kan tänkas bero på att råden inte varit tillräckligt detaljerade och individanpassade, vilket lett till bristande motivation och följsamhet till råden. Det vore därför värdefullt att öka förståelsen för vilka livsmedel som faktiskt har en effekt i verkliga livet, vilket i dagsläget är praktiskt taget ostuderat. Syfte Syftet med detta projekt är att undersöka särskilt utvalda livsmedels effekt på nivåerna av LDL-kolesterol i blodet i en pragmatisk studie i primärvården. Frågeställning För patienter listade på Svärdsjö VC, år gamla, som önskar förbättra sina blodfetter och som får skriftliga kostråd, vilka olika livsmedel kan kopplas till sänkning av LDL-kolesterol vid uppföljande blodprov efter 3 veckor och efter 6 månader? Delfråga 1: Är det totala antalet genomförda kostförändringar kopplat till förändringen i LDL-kolesterol? Delfråga 2: Sticker något eller några livsmedel ut som extra effektiva? Metod Det här projektet är en liten del av en större, just nu pågående, pragmatisk randomiserad kontrollerad studie med arbetsnamnet MYDICLIN med primära utfallsmåttet: Skriftliga kostråds effekt på LDL-kolesterol och andra lipoproteiner och riskfaktorer efter 3 veckor och efter 6 månader jämfört med kontrollgrupp. Det här mindre projektets fokus kommer istället ligga på ett av de sekundära utfallsmåtten i MYDICLIN, nämligen: Vilka livsmedelsval är kopplade till minskning av LDL-kolesterol? Rekrytering, inklusionskriterier, exklusionskriterier och randomisering blir alltså identiska med MYDICLIN-studien, vars projektplan finns bifogad, alternativt så går det att på clinicaltrials.gov söka efter MYDICLIN eller register-id NCT , där mer detaljerad information alltså återfinns. I korthet är deltagarna skrivna på Svärdsjö vårdcentral i Dalarna, år gamla och önskar förbättra sina blodfetter. De tar inga läkemedel som påverkar lipiderna, har ingen pågående malign sjukdom, ingen ämnesomsättningsrubbning, ingen extrem kosthållning, inga problem att förstå talad eller skriven svenska, ingen demens och, slutligen, jobbar inte på Svärdsjö vårdcentral där studien utförs. Endast en deltagare per hushåll får delta. I studien ingår totalt 113 deltagare och datainsamlingen förväntas vara klar i april Randomisering till antingen interventions- eller kontrollgrupp genom att deltagarna erhåller varsitt numrerat igenklistrat ogenomskinligt kuvert (tillhandahållet av extern leverantör, Uppsala Clinical Research Center) innehållande ett dubbelsidigt A4-papper med skriftlig information. Interventionsgruppen uppmanas äta utvalda livsmedel som i kontrollerade studier sänkt LDL-kolesterol. Kontrollgruppen uppmanas istället äta livsmedel som visats sänka faste-triglyceriderna men är neutrala med avseende på LDL-kolesterol. Kostråden är detaljerade, självinstruerande och innefattar element av motiverande strategier. Båda grupperna för protokoll genom att de har en tabell där de för varje dag uppmanas ikryssa vilka kostförändringar de har genomfört, dvs enbart för de livsmedel där man anser sig ha gjort en aktiv förändring jämfört med tidigare kostvanor, dock utan någon angivelse av 3

5 livsmedelsmängd. Denna tabell är inte ett validerat instrument för att mäta kostintag, utan har en förenklad design, med främsta syfte att på ett enkelt sätt åskådliggöra för deltagarna vilken effekt deras livsmedelsval haft på blodfetterna vid den skriftliga återkopplingen efter tre veckor och sex månader (och därmed kunna öka motivationen till en varaktig förändring). Informationen från tabellen (vilka livsmedelsval, antal kryss) förväntas ändå kunna ge värdefull information om vilka livsmedel som haft en effekt. Då studien är pågående hålls exakta rekommendationer hemliga, varför de specifika livsmedlen och tabellerna inte redovisas ännu. Mätning av LDL-kolesterol utförs via 2 provtagningar med 3 dagars mellanrum vid studiestart, efter 3 veckor och efter 6 månader. Dubbel provtagning, där medelvärdet kommer användas, för att öka säkerheten i resultatet då LDL-kolesterol varierar naturligt. Återkoppling sker per post med provsvar efter 3 veckor och efter 6 månader, där det senare brevet även innehåller de den andra gruppens information. Bild 2: Flödesschema för randomisering, kostråd, blodprovtagning och återkoppling. Statistiska analyser Interventionsgruppens ifyllda tabeller kommer analyseras genom att totalt (delfråga 1) och för varje livsmedel (delfråga 2) räkna antalet kryss (0-21) och koppla till uppmätt förändring i LDL-kolesterol från studiestart till efter 3 veckor och från studiestart till efter 6 månader, vilket kommer resultera i 13 x 2 linjära regressionsanalyser. Analyserna kommer utföras med IBM SPSS Statistics 25 och diagram kommer att ritas med Graph Pad Prism 6. Några jämförelser med kontrollgruppen kommer inte att genomföras inom denna frågeställning. Ett P-värde <0.05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant och några justeringar för multipla analyser kommer inte att genomföras, då resultaten främst är hypotesgenererande. 4

6 Etiska överväganden Etiskt godkännande finns av Regionala Etikprövningsnämnden i Uppsala, Dnr 2018/119. Tidsplan 3 veckor under hösten 2018 för kursen Vetenskapligt syn- och förhållningssätt del 1 och 2, skrivande av projektplan och förberedelse inför opponering av kollegors projektplaner. 7 veckor under vår-sommar 2019 för djupare inläsning på ämnet, analys av insamlade data, och för bearbetning av projektplan och skrivande av resultat- och diskussionsdel. Referenser 1. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs). [Online] 05 17, [Cited: 10 09, 2018.] 2. Collaboration Prospective Studies. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with vascular deaths. The Lancet. 2007, Vols. 370: Chen Z, Peto R, Collins R, et al. Serum cholesterol concentration and coronary heart disease in population with low cholesterol concentrations. BMJ. 1991, Vols. 303: Abrahamsson H, Andersson C, Berglund G, et al. Internmedicin 4:e upplagan. s.l. : Liber, 2009, s Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016, Vols. 37: Yetley EA, DeMets DL, Harlan Jr WR. Surrogate disease markers as substitutes for chronic disease outcomes in studies of diet and chronic disease relations. American Siciety for Nutrition. 2017, Vols. 106: Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease (Review). Cochrane database for systematic reviews Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine. 2015, Vols. 372: Livsmedelsverket. Hitta ditt sätt. [Online] [Cited: 10 09, 2018.] Schoeneck M, et al. Ej ännu publicerade data, studieprotokoll finns registrerat på registret PROSPERO, id: CRD Rees K, Dyakova M, Ward K, et al. Dietary advice for reducing cardiovascular risk (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews Thompson RL, Summerbell CD, Hooper L, et al. Dietary advice given by a dietitian versus other health professional or self-help resources to reduce blood cholesterol (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews