Infektionssjukdomar i migrationens spår Johan Sundler Infektionsläkare Helsingborgs Lasarett
Regelverk Enligt lag ska samtliga vårdcentraler kunna erbjuda hälsoundersökning Asylsökande Kvotflyktingar Papperslösa (info i samband med akutsjukvård) Familjeanknytning till nyanlända Syfte: upptäcka ohälsa, erbjuda vård och smittskydd, informera om svensk hälso- och sjukvård samt screena för vissa allmänfarliga smittsamma sjukdomar Når ca. 50 % i Sverige(?) Vuxna skall ges vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Barn har rätt till full sjukvård
Vilka ska erbjudas hälsoundersökning? Baseras på WHO-statistik avseende HIV, hepatit B och tuberkulos i respektive land
Hälsoundersökningen Hälsosamtal Bakgrund Symptom Vaccinationshistorik Info om svensk sjukvård Provtagning Kroppsundersökning - om det framkommer något under samtalet eller provtagning som pekar på att kroppsundersökning behövs
Provtagning inom hälsoundersökningen? ** Tarmprotozooer, DNA-påvisning Giardia hos barn 6 år Omedelbar vård för infektionssjukdomar Screening av smittskyddsskäl (allmänfarliga sjd enligt smittskyddslagen) Inte: malaria, echinokocksjd, leishmania, schistosoma, brucella, filaria
Varifrån kommer våra flyktingar Syrien Afghanistan Irak Eritrea Somalia På vägen har de dessutom oftast passerat många andra länder
Vad är det ni kommer i kontakt med hos asylsökande? Tuberkulos Aktiv Latent Tarmparasiter Protozooer Maskar Hepatit B (C, D) Andra infektionstillstånd att ha i bakhuvudet
Tuberkulos globalt (WHO) > 2 miljarder beräknas vara smittade 10 miljoner insjuknar årligen 1.5-2 miljoner dör varje år 90% av sjukdomsfall och >95% av dödsfall i utvecklingsländer
Tuberkulos i Skåne/Sverige Totalt 533 st. nya fall 2017 i Sverige 11 st. MDR Ca 90 % hos utlandsfödda 10 % svenskfödda
Tuberkulos många ansikten Ung man från Eritrea Ingenjör från Indien
Tuberkulos många ansikten Lymfkörtel-TB 35-årig kvinna från Syrien
Smittorisk Droppsmitta Nära kontakt med person med lungtuberkulos Högst risk vid nära, upprepad och långvarig kontakt Medlemmar i samma hushåll Trångboddhet, dålig ventilation, hälso- och nutritionsstatus Överdriven rädsla för smitta Arbete på asylmottagningar HVB-hem
Symptomatologi Långvarig hosta (> 3 veckor) Subfebrilitet hos barn ofta det enda symptomet Nattsvettningar Avmagring/viktnedgång Feber och svullna lymfkörtlar hos barn
Utredning/provtagning aktiv sjd Hög grad av misstanke särskilt vid patient från högendmiskt område Riskfaktorer för att utveckla tuberkulos? Lungröntgen/CT thorax Sputumprov Ventrikelsköljvätska Odling/mikroskopi/PCR-påvisning Bronkoskopi Biopsi/punktion Rutinlab (SR, CRP, Hb) PPD IGRA interferon gamma release assay Immunologiska tester
Naturalförloppet vid tuberkulos aktiv - latent -Liten bakt.population -Immunologisk kontroll -Primärkomplex - Lgl -Reservoar för reaktivering Positiv PPD/IGRA
Latent tuberkulos Definition Testresultat (pos PPD och eller IGRA) tydande på infektion med M. tuberculosis men inga tecken på aktiv TB
Immunologisk provtagning IGRA interferon gamma release assay QuantiFERON Specifikt för M. tuberculosiskomplexet Reagerar ej på BCG Blodprov Positiv kontroll Hög sensitivitetimmunsupprimerade Svaras positiv/negativ Gränsvärdesproblematik PPD purified protein derivative of tuberculin Intrakutant på underarmens ovansida Induration mäts efter 72 h Reagerar på M. tuberculosiskomplexet BCG Miljömycobakterier Boostereffekt
Olika aspekter av latent TB Smittspårning kring person med aktiv tuberkulos Undersökning av migranter Gravida kvinnor från högendemiska länder Undersökning inför insättande av immunsuppression
Remissindikation 1. Misstanke om aktiv sjukdom direktkontakt 2. Positiv IGRA eller PPD Rtg pulm initierad 3. Personer som haft TBC (ev. fått behandling) Avvikande rtg pulm och eller positiv PPD/IGRA
Vad händer på barn/lung/inf-klin? Behandling av latent Tb eller inte? Aktiv sjukdom? Risk att insjukna? Ålder Expositionstillfälle Flyktväg Riskfaktorer Risk för levertoxicitet under behandling? Ålder Bakomliggande sjuklighet Följsamhet? Interaktioner, resistens? Alltid information
Tarmparasiter Tarmprotozoer (urdjur) Encelliga eukaryota organismer Sarcomastigophora» Flagellater Giardia intestinalis (duodenalis)» Amöbor Entamoeba histolytica Sporozoea» Cryptosporidium hominis/parvum» Cykolospora cayetanensis» Isospora belli Maskar Flercelliga
Utredning med cystor och maskägg Utredning av tarmsymptom Subakut/kronisk diarré, dysenteri Utlandsvistelse Hälsoundersökning asylsökande/utlandsvistelse Utredning av invasiv sjd ex. leverabscess Utredning av eosinofili Synlig mask i avföringen
Tarmprotozoer-vilka ger sjukdom? Apatogen Patogena Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Cryptosporidium hominis/parvum Cyclospora cayetanensis Cilosphora (Balantidium coli) Patogena? Dientamoeba fragilis Blastocystis hominis Isospora belli Microsporidia Entamoeba dispar Entamoeba hartmanni Entamoeba coli Endolimax nana Chilomastix mesnii Trichomonas hominis Iodamoeba bütschli
Diagnostik tarmprotozoermikroskopering Upprepad provtagning (x 2) för mikroskopi SAF-rör Ange: Utlandsvistelse Immunsuppression (tex Isospora och Cryptosporidium) Cryptosporidium, Cyklospora, Isospora Särskild färgning (oocystor) - fråga på remissen Maskägg
Diagnostik tarmprotozoer- PCR PCR-paket (fecesburk utan tillsats) Entamoeba histolytika Entamoeba dispar Cryptosporidum parvum/hominis Giardia intestinalis (duodenalis) Dientamoeba fragilis (vid särskild frågeställning) Ökar känsligheten Räcker med ett prov för PCR + mikroskopi (olika rör) Dientamoeba fragilis (endast trofozoitstadium) Skiljer E. histolytica från apatogena E. dispar Fångar inte maskar
Remiss mikrobiologi
Hepatit B Akut respektive kronisk sjukdom Blod, sexuell samt morbarn smitta WHO uppskattar att ca 300 milj. lever med hepatit B 2016 dog ca 900 000 Cirros Hepatocellulär cancer Finns ett effektivt vaccin Prevalens: Irak 1.3 % Syrien 5,6% Afghanistan 10.5% Somalia 12.4% Eritrea 15,5 %
Hepatit B varför bry sig? Smittsamhet Vaccination partner, barn Initiera behandling i selekterade fall Förhindra cirrosutveckling Förebygga hepatocellulär cancer (HCC) Övervakning av HCC Ålder Etnicitet Hereditet Varicerutveckling
Behandling Akut hepatit B läker oftast ut (kan dock reaktiveras vid mkt kraftig immunsuppression) Kronisk hepatit B med låg aktivitet följes Hög aktivitet - suppression av virus med läkemedel HCC-screening
Andra infektionssjukdomar att överväga vad förekommer i respektive land Syrien Afghanistan Irak Eritrea Somalia
Vid feber Sjukdomar att överväga Tyfoidfeber: 19 fall under 2017 (förekommer i alla 5 ) Malaria: 150 fall under 2017 (12 från Afganistan, förekommer i Afghanistan, Eritrea, Somalia) Tuberkulos: (låg incidens Syrien, Irak, hög i de övriga 3) Brucella: 15 fall under 2017 (finns i alla 5) Irak vanligast Echinococcos: 34 fall totalt 2017 (förkommer i alla 5) Lusburna sjukdomar (Borrelia recurrentis (återfallsfeber), Bartonella quintana (skyttegravsfeber), fläcktyfus (Rickettsia) Leishmania (finns i alla 5)
Malaria I Eritrea och Somalia ffa falciparum, Afghanistan ffa vivax Många har dessutom under sin flyktväg passerat Sudan, Libyen där Malaria finns Om feber efter vistelse i malariaområde - alltid utesluta malaria. Akut kontakt med infektionsläkare
Brucella Zoonos Ofta peroral smitta via livsmedel tex opastöriserad mjölk, ost Inhalationssmitta Ospecifika symptom Intermittent feber Avmagring, lymfadenopati Svettningar och huvudvärk Fokala symptom utifrån hematogen spridning Artrit, spondylit, epididymit, endokardit Diagnostik: odl, PCR, serologi Lång kombinationsbehandling Doxy + Rifampicin ± aminoglykosid 6v-6 mån
Bandmask med hund (varg, räv) som huvudvärd Betande djur (får) eller människa som mellanvärd Cystor i lever (50-70%), lunga (20-30%) Ofta accidentellt fynd Diagnostik: Serologi, rtg, mikroskopi Beh: kirurgi, albendazol, PAIR Echinokockos
Leishmania Protozo, sprids via sandmyggor, intracellulära Zoonos (ofta hund, människa eller gnagare som värddjur) 20 olika subtyper Stor klinisk spännvidd Visceral (Kala-Azar) Kutan (Orientböld) Mucokutan Allt från självläkande hudsår till dödlig systemisk infektion Diagnostik Mikroskopi PCR Odling Serologi Behandling Lokalbehandling av sår Systemisk behandling
Leishmania Visceral Inkub: 3 8 månader Co-infektion med HIV Flesta fallen: Indien, Bangladesh, Sudan, Etiopien, Nepal och Brasilien Symptom Feber, hosta, diarre Pancytopeni Hepatosplenomegali Hög SR Kutan Inkub: veckor-månader Flesta fallen: Mellanöstern (Syrien, Afghanistan, Irak, Iran, Pakistan) och Etiopien Symptom Sår, stor variation Ulcererande, vallartade Svårläkta!
Sjukdomar att övervägagastrointestinala symptom Shigella, Salmonella etc Tyfoidfeber Tarmprotozooer Masksjukdomar Hepatit A (endemiskt i alla 5)
Sjukdomar att överväga - sår/hudförändringar Sår Skabb Kutan leishmania Kutan difteri (fall rapporterade från Irak, Eritrea, Somalia) MRSA Hudförändringar Mässling Röda hund Vattkoppor (Lusburna sjukdomar) Syrien hade ett välfungerande vaccinationsprogram fram till 2010. Irak fram till 2003
Sår/hudförändringar Svalgdifteri Skabb Mässling Kutan leishmania Kutan difteri
Multiresistenta bakterier Antal anmälda fall av MRB i Skåne 2010-2017 VRE MRSA ESBL ESBLcarba 1800 1600 1529 1430 1400 1229 1282 1261 1351 1200 1000 935 800 775 726 718 641 600 488 400 313 369 384 394 200 0 6 17 8 10 7 19 25 25 2 7 14 23 11 17 12 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017