Ger bra kondis mindre deppighet?

Ger bra kondis mindre deppighet? Fysisk kondition vid 18 års ålder och senare risk att insjukna i affektiv sjukdom Ett FoU-arbete i allmänmedicin Mars 2012 Ylva Bergh ST-läkare Åby Vårdcentral, Mölndal Handledare: Maria Åberg, leg läk, med dr Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet

Introduktion Psykisk ohälsa står för en stor del av den samlade sjukligheten i Sverige, och undersökningar visar att mellan 20 och 40 % av Sveriges invånare lever med någon typ av psykisk ohälsa. Nästan 70 % av de patienter med depressions- och ångestsjukdomar som söker vård vänder sig till primärvården (1). Depression är en av våra stora folksjukdomar, enl WHO det fjärde största hälsoproblemet i världen 2000. Livstidsprevalensen för både män och kvinnor varierar i olika studier mellan 6 och 20 % (2), hos kvinnor uppemot 45 % enligt vissa studier (3). Patienter med depression utgör en stor del av alla långtidssjukskrivna och kräver stora vårdresurser och läkemedelskostnader. Den största delen av depressionspatienterna återfinns inom primärvården och endast en mindre del sköts inom psykiatrin. Depressioner ingår i gruppen affektiva sjukdomar där också bipolär sjukdom ingår. Bipolär sjukdom, eller manodepresiv sjukdom, är ett tillstånd som vanligtvis behandlas inom specialistpsykiatrin, men även inom primärvården är diagnosen viktig att känna till. Prevalensen är mycket lägre än den vid depression, 1-2 % av världens befolkning drabbas. Det är en kronisk sjukdom utan någon botande behandling och dödligheten är hög, framför allt i suicid. Kända riskfaktorer för depression är framför allt psykosociala faktorer och genetiska faktorer. Man vet att negativa livshändelser, t ex förlust av nära anhörig, social isolering och avsaknad av nära relationer, arbetslöshet, ekonomiska problem och tidigare erfarenheter av övergrepp (fysiska, psykiska eller sexuella) ökar risken för att insjukna i en depression. Även somatisk sjuklighet och alkoholmissbruk är riskfaktorer. Förekomsten av depression hos förstagradssläktingar till deprimerade är klart förhöjd, vilket talar för en genetisk riskfaktor. För bipolär sjukdom finns det en mycket tydlig ärftlig komponent (4). Depressioner kan vara svåra att hitta och diagnostisera, särskilt då förstagångsinsjuknade patienter inte sällan söker vård för andra saker än nedstämdhet. Till vår hjälp för diagnostisering finns frågeformulär / självskattningsskalor såsom HAD och MADRS-S och de definitioner som finns i DSM-IV och ICD-10. Behandling av depression sker som tidigare nämnts i hög utsträckning inom primärvården, framför allt med hjälp av psykofarmaka och psykoterapi. Vad gäller det sistnämnda är KBT den form som har vetenskaplig evidens. Ljusterapi används ibland vid årstidsbunden depression men har visat sig sakna evidens (4).Inom specialistpsykiatrin finns även ECT som behandlingsalternativ. Vid bipolär sjukdom är Litium den behandling som har bäst dokumenterad effekt, men även nyare antipsykotiska läkemedel samt vissa epilepsiläkemedel har dokumenterad effekt. 1

Risken för att återinsjukna i depression är stor. Som sekundärprevention, d v s för att minska recidivrisken, finns evidens för kognitiv terapi och förlängd läkemedelsbehandling under 1-3 år (4). En ny, viktig del av behandlingsarsenalen mot depression blev tillgänglig i och med introduktionen av FYSS/FaR inom primärvården. Fysisk aktivitet har visat sig ha god effekt vid lätt och måttlig depression (2). I en översiktsartikel från 2008 (5) redovisas randomiserade kontrollerade interventionsstudier som visar att fysisk aktivitet är effektiv som behandling vid egentlig depression, och att det föreligger ett dos-respons-förhållande. Förklaringsmekanismerna till att fysisk aktivitet kan häva en depression är troligen flera. Ökad halt av endorfiner, kroppseget morfin, kan vara en förklaring, men mer forskning behövs på området. Kanske kan själva beteendeförändringen ha en viktig effekt, d v s att den deprimerade patienten tar sig ur sin passivitet och isolering och kommer ut och motionerar, på samma sätt som vid KBT. När det gäller bipolär sjukdom har det de senaste åren kommit några interventionsstudier som visar att fysisk aktivitet ger förbättring avseende de affektiva symtomen. En pilotstudie som kom 2007 visade att patienter med bipolär sjukdom som deltagit i promenadgrupp fick signifikant lägre poäng på en depressions- och ångestskala, jämfört med dem som inte deltog (6). Som sekundärprevention mot depression finns det också mycket som talar för att fysisk aktivitet har en positiv effekt. I en studie som publicerades 2005 av Harris och medarbetare (7) följde man deprimerade patienter under en 10-årsperiod och visade att fysisk aktivitet minskade recidivrisken. Vad vi har intresserat oss för är huruvida fysisk aktivitet kan fungera som primärprevention mot depression. Man vet att fysisk aktivitet höjer stämningsläget hos friska, och det finns flera epidemiologiska studier som visar att regelbunden fysisk aktivitet leder till mindre depressivitet. I en studie publicerad 1994 (8) följdes Harvardstudenter under lång tid och man kunde visa att depressionsrisken var lägre hos de studenter som var fysiskt aktiva jämfört med dem som var inaktiva. En finsk studie (9) följde en population på 3400 personer och fick likartat resultat. År 1999 visade man i en randomiserad kontrollerad studie på friska personer (10) att ökad kondition genom fysisk träning hade positiva korttids- och långtidseffekter på depressivitet och ångest. En pediatrisk översiktsartikel från 2008 (11) beskriver liknande resultat när det gäller barn och ungdomar. Enligt FYSS 2008 har fysisk aktivitet följande indikationer när det gäller depression: 1. För att minska risken att insjukna i depression 2. Som behandling i kombination med medicinering och/eller samtalsterapi 3. För att minska risken för återfall 2

Syfte Maria Åberg och medarbetare (12) visade 2009 med hjälp av mönstringsdata, där bl a konditionstest med ergometercykel och IQ-test ingår, att fysisk kondition är positivt relaterad till kognitiv förmåga/intelligens oberoende av gener och uppväxtmiljö. Longitudinella data visade dessutom att en god kondition jämfört med en sämre kondition vid 18 års ålder var associerat med högre utbildning och socioekonomi senare i livet. Däremot fanns inte samma relation mellan muskelstyrka och intelligens. Med tillgång till detta stora material ville man även studera huruvida fysisk förmåga vid 18 års ålder (vid mönstringen) påverkar långsiktig risk för sjuklighet i hjärnan. Hypotesen var att konditionen i unga år kan kopplas till senare risk att insjukna i neurologiska och psykiatriska sjukdomar t ex affektiva sjukdomar, kognitiv svikt, utmattningssyndrom, MS, stroke. Mitt arbete handlar om depression då detta är en diagnos av stort primärvårdsintresse. Eftersom analyserna av depression gjordes tillsammans med bipolär sjukdom har jag även med denna diagnos för jämförelse. Metoder Studiepopulation Allmän värnplikt avskaffades 2010-07-01, men fram tills dess har alla friska svenska 18-åriga män i Sverige mönstrat inför militärtjänst. Cirka 2-3 % av den manliga populationen har befriats p g a kroniska sjukdomar och handikapp. Vid mönstringen görs extensiva standardiserade testningar avseende intelligens och fysisk förmåga. Vi har fått tillgång till Pliktverkets data avseende alla de 18-åriga män som mönstrade mellan 1968-2005, d v s majoriteten av alla män i Sverige födda 1950-1987 (n=1 734 238). De kvinnor som mönstrat (eller antagningsprövat som det kallas) har uteslutits då de är en starkt selekterad grupp. Det rör sig om cirka 500 kvinnor per år på 1990-talet och knappt 1000 kvinnor per år på 2000-talet. Tack vare att alla svenskar har ett unikt personnummer har man kunnat göra koppling till flera olika register. Koppling till Flergenerationsregistret möjliggjorde identifiering av bröder. Information om utbildningsnivå och förvärvsarbete/yrkesverksamhet fick man ur LISAregistret (SCB:s longitudinella databas kring utbildning, inkomst och sysselsättning). Specifika psykiatriska och neurologiska diagnoser hämtades ur Socialstyrelsens diagnosregister. Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg och sekretessprövningen vid SCB har godkänt projektet. 3

Pliktverkets data Konditionstest vid mönstring innebär cykling på ergometercykel efter (normalt) vilo-ekg. Hjärtfrekvensen mäts kontinuerligt. Initialt utförs submaximalt arbete på 75-175 W, beroende på kroppsvikt, i 5 minuter med pedalkadens 60-70 per minut. Därefter ökas arbetet med 25 W per minut tills rekryten frivilligt avbryter. Resultatet ger s k FYSA-poäng mellan 1-9 där 9 är högsta prestation. De rekryter som p g a tillfällig sjukdom såsom förkylning vid mönstringen inte deltar i konditionstestet får skattad FYSA d v s ett skattat värde baserat på svar i frågeformulär om fysisk prestationsförmåga. Dessa har uteslutits ur vår studie. Diagnoser vid mönstring: Alla mönstrande män genomgår psykologbedömning och psykiatrisk och fysisk undersökning av Pliktverkets läkare. Endast män utan psykiatrisk diagnos vid mönstringen (diagnoskoder 290-319 i ICD-8 och ICD-9, F-diagnoser i ICD-10) inkluderades i studien, vilket ledde till att 77 028 män uteslutits. LISA-registret LISA-registret är en årligen uppdaterad databas som inkluderar alla personer över 16 år som är folkbokförda i Sverige 1990 och senare. Det innehåller data från arbetsmarknaden d v s utbildning, sysselsättning och inkomst. Härifrån har man fått information om rekryternas föräldrars utbildningsnivå vid mönstringen. Utbildningsnivån har graderats i 7 nivåer: mindre än 9 års grundskola, 9 års grundskola, gymnasieutbildning, högskoleutbildning mindre än 2 år, högskola mer än 2 år, akademiker, forskarutbildning. Diagnosregistret Vi identifierade diagnoskoder för affektiva störningar i de aktuella ICD-klassifikationerna. ICD-8 användes mellan 1968-1986, ICD-9 1987-1996 och den senaste versionen ICD-10 har använts från 1997. För bipolär sjukdom valdes 296,00-296,99 ur ICD-8, 296A-X ur ICD-9 och F31.0-F31.9 ur ICD-10. För depression valdes 300,40 ur ICD-8, 300E och 311 ur ICD-9 samt F32.0-F32.9 ur ICD-10. (Bilaga 1) Man har under studiens gång sett att ett antal patienter som haft ett första vårdtillfälle för en depressiv episod senare visade sig få diagnosen bipolär sjukdom. Den första episoden hamnade därför initialt felaktigt i gruppen depression trots att den var ett uttryck för nyinsjuknande i bipolär sjukdom. Mönstringsdata har sedan kopplats till diagnosdata ur Socialstyrelsens statistikdatabas över diagnoser i slutenvård mellan jan 1968 och sista dec 2008. 4

Statistiska analyser Studien är en longitudinell prospektiv populationsstudie, alltså en epidemiologisk studie. Statistikern har använt Cox-regression för att koppla fysisk prestation vid 18 års ålder till förekomst av de diagnoser som nämns ovan senare i livet. Uppföljningstiden börjar vid mönstringen och slutar 2008 där den kortaste uppföljningstiden blir 3 år och den längsta 40 år. Cox-regression, eller överlevnadsanalys, är en statistisk metod som används för att jämföra grupper där hänsyn måste tas till olika faktorer inom grupperna, och till att uppföljningstiden inte är densamma i de olika grupperna. Individernas olika långa tid i undersökningen kan alltså tas med i jämförelserna. Resultatet av Cox-regressionen ges i form av hazard ratios (HR) vilka är ett mått på kvoten mellan sannolikheten att en individ i en viss grupp ska bli föremål för en viss händelse jämfört med motsvarande sannolikhet för en referensgrupp. HR större än 1 visar på en ökad sannolikhet för en viss händelse. Till skillnad från relativ risk (RR) visar HR på skillnader inte bara i antalet händelser utan beaktar även skillnader i vilken tid som förflutit till dess en händelse inträffar. De grupper som jämförs är de olika s k FYSA-grupperna. FYSA-poängen har satts som förklaringsvariabel eftersom vi har en idé om att fysisk prestationsförmåga/kondition förklarar utfallet, d v s insjuknande i depression. FYSA 7-9 är den grupp med bäst kondition och har valts till referensvariabel, med HR=1. De övriga grupperna, FYSA 1-3 och FYSA 4-6 är s k dummy-variabler. Man har korrigerat för ett antal möjliga confounders: #Geografisk hemvist och aktuellt mönstringscenter har man korrigerat för då det kan finnas geografisk bias, t ex högre incidens av depressioner i norra Sverige än i södra. Fram till 2002 fanns 6 olika centra från Kristianstad i söder till Boden i norr, senare 5 centra där Östersund är den nordligaste. #Mönstringsår och ålder, då observationstiden sträcker sig över en så lång tidsperiod att det sannolikt finns skillnader i hur psykiatriska diagnoser satts. #Föräldrautbildning är också en confounder, eftersom vi tror att högutbildade föräldrar i högre utsträckning uppmuntrar barnen till fysisk träning vilket bidrar till bättre psykisk hälsa och kognitiv förmåga och kanske mindre risk för depression. #Man har också korrigerat för BMI då flera studier visat att fetma är vanligare hos patienter med affektiva sjukdomar. Separata analyser har också gjorts för olika subgrupper avseende BMI (BMI under 25 respektive BMI 25 eller högre). #Brödraanalyser har gjorts för att korrigera för genetiska faktorer och uppväxtmiljö. Man har gjort analyser av 389 474 individer med en eller flera bröder som mönstrat, och räknat ut HR för dem vars bror/bröder har fått diagnosen depression eller bipolär sjukdom. Endast män utan psykiatrisk diagnos vid mönstringen ingår i analysen. 5

Resultat Av de män som mönstrade mellan år 1968 och 2005 saknade 1 117 292 psykiatrisk diagnos. Senare i livet, fram till 2008, har 12 427 insjuknat i depression och fått en slutenvårdsdiagnos. Den största andelen av dem som fick depressionssjukdom presterade låga resultat vid testning på ergometercykel i samband med mönstringen. Av dessa har cirka 2 % av männen insjuknat. (FYSA 1: 2,03 %, FYSA 2: 2,03 %, FYSA 3: 1,97 %). De som vid mönstringen uppvisade medelgod i kondition har insjuknat i mindre utsträckning (FYSA 4: 1,53 %, FYSA 5: 1,35 %, FYSA 6: 1,00 %). Bland dem med god kondition är andelen endast kring 1 % (FYSA 7: 1,01 %, FYSA 8: 0,83 %, FYSA 9: 0,94%). När man justerat för BMI, mönstringsår, mönstringscentra och föräldrautbildning är risken (HR) för depression 1,80 (1,64-1,99) vid låg konditionsnivå och 1,30 (1,24-1,37) vid medelgod. De med god kondition (FYSA 7-9) är referenskategori med HR 1,0. Det innebär att värnpliktiga med låga resultat på konditionstest vid mönstring har 80 % större risk för att senare i livet insjukna i en slutenvårdskrävande depression än vad de vältränade har. Bipolär sjukdom är mycket ovanligare än depression och av de 1 117 292 mönstande männen var det 3626 som fick diagnosen fram till 2008. I varje FYSA-grupp är det mellan 0,26 och 0,49 % som insjuknat, förutom i gruppen FYSA 1 (bestående av totalt 836 personer) där endast 1 person (0,12 %) fått bipolär sjukdom. Efter justering för de confounders som nämns ovan visar sig risken inte vara signifikant i någon av grupperna. Vid syskonanalyser ser man dock tydligt att genetiska faktorer slår igenom, då HR uppgår till 9,37. Risken ökar alltså 9- faldigt för dem med en eller flera bröder med diagnos. För depression är motsvarande siffra 2,92. 6

Diagram 1 Procentuell andel insjuknade i depression och bipolär sjukdom beroende av FYSA-poäng 1-9 vid mönstring. 2,5 2 Depression Bipolär sjd Andel fall (%) 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Konditionsnivå Diskussion Resultaten visar på ett tydligt samband mellan graden av fysisk kondition vid 18 års ålder och risken att utveckla en depression senare i livet. Ju sämre prestationsförmåga som visas vid konditionstest i samband med mönstring, desto högre risk för insjuknande. För bipolär sjukdom kan man inte se detta samband. Vårt material utgörs av över 1,1 miljoner personer födda mellan 1950 och 1987 och det är framför allt studiens storlek som är dess styrka. Materialet består bara av personer som var psykiskt friska vid nollpunkten. Individerna har följts under mycket lång tid, som längst 40 år (mellan 1968 och 2008), vilket är unikt. Det är också unikt att våra mått på konditionsnivå är objektivt uppmätta och inte baseras på enkätuppgifter som i de flesta andra studier. Det tydliga dos-responsförhållandet gällande depression är också en viktig styrka hos vår studie, och stämmer bra med vår hypotes om att god kondition i ungdomsåren kan skydda mot senare insjuknande i depression. Det ligger också i linje med de resultat som tidigare studier visat angående fysisk aktivitet och risk för depression. När det gäller bipolär sjukdom visar resultaten inte på någon koppling till kondition utan istället på en mycket tydlig genetisk riskfaktor, vilket stämmer väl överens med vad man känner till sedan tidigare. 7

De confounders vi identifierat är BMI, ålder, mönstringsår, mönstringscenter, geografisk hemvist och föräldrarnas utbildningsnivå. Det var också viktigt att utesluta personer med psykiatriska symtom vid mönstringen eftersom t ex tidiga symtom på depression kan påverka den fysiska prestationsförmågan. Vi har också kunnat korrigera för genetiska och uppväxtrelaterade faktorer genom brödraanalyser. I samtliga FYSA-grupper, både när man tittar på depression och bipolär sjukdom, ser man att HR sjunker något när man justerar för kalenderår, BMI och region, vilket tyder på att dessa är faktorer som har betydelse för sambandet. HR stiger igen, d v s sambandet verkar bli starkare, när man justerar för övriga confounders också såsom mönstringscenter och föräldrautbildning. När man delar upp materialet i två grupper med BMI 25 eller lägre samt BMI över 25 ser HR olika ut i samma FYSA-klasser beroende på BMI Eftersom det enbart är slutenvårdsdiagnoser som är med i undersökningen har man naturligtvis missat alla de som fått behandling mot depression i primärvården. Det finns emellertid ingen möjlighet att hitta alla dessa patienter då det ännu inte finns något nationellt primärvårdsregister. Inom primärvården finns kanske fler felkällor vid diagnossättning, men de patienter som vårdats för depression inom slutenvård får vi förutsätta har haft en diagnos som det inte finns särskilt stor anledning att ifrågasätta. Däremot har det genom decennierna varit skiftande indikationer för inläggning vid depression och många av dem som vårdades på sjukhus på 60- och 70-talen hade sannolikt skötts i primärvården idag. De diagnoskoder och i viss mån kanske även diagnoskriterier som använts har också skiftat i och med att nya ICD-klassifikationer publicerats. Studiens största svaghet är att den inte inkluderar några kvinnor. Eftersom depression är en sjukdom som drabbar kvinnor i högre utsträckning än män hade det varit mycket intressant att göra liknande undersökningar på ett kvinnligt material. Konklusion Låg kondition vid 18 års ålder är en riskfaktor för svår depression senare i livet. Detta samband finns inte för bipolär sjukdom. Det vore önskvärt med fler studier som undersöker huruvida konditionshöjande fysisk aktivitet kan fungera primärpreventivt mot depression. Om interventionsstudier i framtiden kan ge belägg för detta skulle det kunna ligga till grund för allmänna råd om fysisk träning. Inte minst kan det komma att ha betydelse för läroplanen för idrott och hälsa i skolan. I vår verksamhet, d v s primärvården, träffar vi på ett stort antal patienter med depression. Vi ser också många unga vuxna som lider av psykisk ohälsa men som inte utvecklat egentlig depression. 8

Ett av primärvårdens uppdrag är att arbeta med prevention och folkhälsa. Denna studie ger anledning att tro att konditionshöjande fysisk aktivitet kan fungera som en viktig del av preventionen mot psykisk ohälsa och depression. Vi har ett viktigt verktyg i form av FYSS/FaR, och kanske kan framtida studier utvidga indikationen för ordination av fysisk aktivitet. Tack Jag vill rikta mitt tack till min handledare Maria Åberg, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet, för all hjälp och för att jag fick bli medförfattare i din artikel. 9

Referenser 1. Hälso-och sjukvård primärvård, lägesrapport 2006. Socialstyrelsen 2007 http//www.socialstyrelsen.se/publikationer 2007 2. FYSS, Statens Folkhälsoinstitut 2008 3. Psykiatri, Jan-Otto Ottosson 1995, Liber 4. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering 2004 5. Martinssen EW. Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nord J Psychiatry 2008;62 suppl 47:25-29 6. Ng F, Dodd S et al. (2007) The effects of physical activity in the acute treatment of bipolar disorder: a pilot study. J Affect Disord 101(1-3):259-262 7. Harris A H S, Cronkite R, Moos R. Physical activity, exercise coping, and depression 10-year cohort study of depressed patients. J of Affective Disorders 2006;93:79-85 8. Pfaffenbarger RS, Lee I-M, Leung R. Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiatr Scand 1994; Suppl 377:16-22 9. Hassmén P, Koivula N, Uutela A. Physical exercise and psychological well-being: A population study in Finland. preventive medicine 2000;30:17-25 10. DiLorenzo TM, Bargman EP, Stucky-Ropp R, Brassington GS, Frensch P A, LaFontaine T. Long-term effects of aerobic exercise on psychological outcome. Preventive Medicine 1999;28:75-85 11. Ortega FB, Ruiz JR, Castillo MJ, Sjöström M. Physical fitness in childhood and adolescens. A powerful marker of health. International Journal of Obesity 2008;32:1-11 12. Åberg M, Pedersen NL, Torén K, Svartengren M, Bäckstrand B, Johnsson T, Cooper- Kuhn CM, Åberg ND, Nilsson M, Kuhn G. Cardiovascular fitness is associated with cognition in young adulthood. PNAS 2009;49:20906-20911 10