Läkemedelsbehandling vid beroendetillstånd Evidensbaserade metoder -farmakologiska Åke Wallinder Kriminalvårdsläkare Lars Håkan Nilsson Medicinsk rådgivare Kriminalvården HK 1 Abstinens (eng. withdrawal) De fysiska och psykiska symtom som uppträder när en drog lämnar kroppen. Drogpåverkan ger en dämpning av CNS, vilket innebär att när drogen lämnar kropen blir CNS exciterat Det är bara droger som dämpar CNS som ger abstinens Att abstinenssymptom uppträder talar för att det föreligger ett beroende av drogen i fråga eftersom förutsättningar för abstinens är att det skett förändringar i hjärnan. 2 Behandling av alkoholabstinens Hög puls, högt blodtryck, svettningar, darrningar, oro, nedstämdhet. Puls över 100 innebär vanligen en abstinens som kräver läkemedel och vid puls >120 finns risk för delirium Bensodiazepiner är de enda preparat som har dokumenterad effekt. Vissa läkemedel (alimetazin) sänker kramptröskeln. Målsättningen är att reducera symtom, förhindra epileptiska anfall (ofta första dygnet) och delirium (dygn två eller tre). Används i form av symtom-triggertherapy; en sjuksköterska bedömer utifrån abstinensskattningsskala (CIWA) patientens symtom och behandlar utifrån detta 3 1
Abstinenssymtom BDZ Tremor Yrsel, yr i huvudet Irritabilitet Sänkt grundstämning, dysfori Öronsus Depersonalisation, derealisation Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Ljudöverkänslighet Palpitationer Ljuskänslighet Ökad ljud- doft- beröringsmärtkänslighet Förändrad smak, metallsmak Konfusion Psykos Kramper 4 Cannabisabstinens Cannabis ger troligen abstinens eftersom det är en dämpande drog Abstinensen blir mindre uttalad genom den långa halveringstiden Irritabilitet, ångest, dysfori/nedstämdhet Koncentrationssvårigheter, inlärningsproblem Cannabisrökning sänker IQ med minst 3-4% 5 Opioidabstinens Den tidiga fasen karaktäriseras av gäspningar, rinnande näsa, svettningar I mellanfasen (ett dygn syns gåshud, aptitförlust och gåshud Sen fas ger svåra symtom; värk (framför allt i vaderna), diarré, kräkningar, menstruationsrubbningar, minskad sexuell lust inget läkemedel finns registrerat på indikationen opiatabstinens 6 2
Behandling av opiatabstinens korsreagerande läkemedel som dextropropoxifen eller buprenorfin effekt även av doser under 3 mg/dygn clonidin började användas under 80- talet och var förstahandsmedel fram till 2000, risken är blodtrycksfall Avgiftning Clonidin vs metadon Clonidin vs buprenorfin Buprenorfin vs metadon Läkemedelsassisterad underhållsbehandling Metadon Buprenorfin (Subutex/Suboxone) 7 Alkoholbehandling Sökandet efter Metoden Dubbla diagnoser Matchningen Husläkaren Psykiatern Andligheten 8 9 3
GABA Glutamat - + 10 Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A) Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som inefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A) Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. (Rekommendationsgrad A) 11 Behandlingsmålet är minskade alkoholrelaterade problem, något som kan uppnås genom alkoholfrihet, minskad totalkonsumtion och eller färre högkonsumtionstillfällen Vid uppföljning ska behandlingsresultatet utvärderas regelbundet. Om utebliven effekt efter 2-3 månader bör behandlingen ändras. Vid god effekt bör man räkna med en behandlingstid om 6-12 månader. Nya behandlingsperioder kan bli aktuella Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 12 4
Läkemedel vid olika psykiatriska sjukdomar leptika Psykos- Sjukdom Ca 1% 2:a gen. neuro- 10 DD/1000 inv Depression Ångest 3-5% Ca 5% SSRI 70 DD/1000 inv Alkohol- Beroende 6-7 % dislufiram acamprosat naltrexon 1 DD/1000 inv 13 Man 29 år Kvinna 53 år Elektriker Söker på grund av ryggbesvär Önskar sjukskrivning Måttlig rörelseinskränkning, ingen palpationsömhet, inga vilosmärtor Arbetar som personalchef i större företag Rutinkontroll diabetes/hypertoni Mår relativt bra för övrigt, men ser trött ut 14 Alkohol? Denna vecka gjordes AUDIT på samtliga patienter som sökte Får 12 poäng, dricker mer än 6 standarddrinkar 1-2 gånger i veckan. Rutinkontroll av leverprover visar på ett gamma-gt 1,8 och kontroll med CDT 3,4 Bejakar regelbunden alkoholkonsumtion 15 5
Beroende? Framkommer att han tål upp emot 10-12 burkar Stöl/konsumtions-tillfälle Tycker det är ett problem att han inte kan sätta stopp Upprepad sjukskrivning, flera separationer Försöker att hålla upp och bara dricka till helgen, men dricker vanligen alla dagar i veckan På helgerna går det åt 2-3 flaskor vin/dag Flera gånger förnekat alkohol när medicineringen för högt blodtryck och diabetes varit på tal Svårt att sätta stopp och har vid ett par tillfällen blivit berusad på fester 16 Alkoholberoende Toleransökning Abstinens Dricker längre tid eller större mängd Oförmåga att avstå Tiden domineras av att få tag i, använda eller återhämta sig Ger upp sociala aktiviteter Fortsatt användande trots medicinska konsekvenser (tre av sju kriterier för diagnos) 17 Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevården Akamprosat; minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler helnyktra dagar. Evidensgrad 2 Naltrexon; minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler helnyktra dagar. Evidensgrad 2 Disulfiram; nykterhet och färre missbruksdagar. Evidensgrad 1 18 6
19 Disulfiram (Antabus) Blockerar syntesen av acetaldehyddehydrogenas Få vetenskapliga studier, mer beprövad erfarenhet Många rapporterade biverkningar men få dokumenterade, vanligast leverpåverkan (ca 7 veckor), hudutslag (första 3 veckorna) och trötthet (troligen genom en generellt blockerande effekt) Ska ges under övervakning, kontinuerlig kontroll av leverprover och återbesök till läkare. Relapse är regel mer än undantag 20 Reward/Relief craving nykter Negativa effekter?????? Positiva effekter Sköter arbetet Familjen glad Hälsa berusad Social påfrestning Dålig hälsa Dålig ekonomi???????? 21 7
Reward drinking..det viktigaste var emellertid att jag tyckte om de där groggarna. Den glada sinnesstämning de framkallade var helt enkelt fantastisk. Vart jag än kom i världen stod John Finkelman och vinkade inbjudande. Det var omöjligt att komma undan. Alla vägar ledde till honom Jack London i boken John Finkelman eller En alkoholists minnen 22 Reward craving En positiv sinnesstämning gör att alkoholsuget ökar Blinkreflex? Hudkonduktans? Koppling till typ II alkoholism? 23 Naltrexonebehandling blockerar hjärnans opioidreceptorer Troligen mest effekt vid hereditet för alkoholberoende (en avvikelse i 118 SNpen) effekt genom minskad berusningsupplevelse ( less of ethanol high ), minskat sug att dricka mer, samt inte så positiva upplevelser av ruset för de personer som ej har ambitionen att vara helnyktra 24 8
Relief drinking i sin förtvivlan började han dricka igen, tiden stod stilla för honom, dagarna föreföll honom oändligt långa. Han försökte döda tiden med långa strövtåg genom Paris och besöka gamla vänner, men hämtade ingen tröst ur besöken. Han satt på sitt hotellrum, drack whisky och plågades av tusen frågor, gick av och an, rände fingrarna genom håret LaMure; Målaren på Moulin Rouge, en bok om Henri de Toulouse-Lautrec 25 Acamprosat (Campral) Taurin-analog som påverkar GABA/glutamatsystemet, men verkningsmekanismen är komplex I en större amerikanska studie uppnåddes bäst effekt för de personer som eftersträvade helnykterhet Minskar också merbegäret vid återfall och förkortar på så sätt återfallen oddskvoten för nykterhet genom behandling jämfört med placebo är 1.4, vilket innebär att man måste behandla 8-9 patienter för att få en nykter, men det är trots allt ett bättre resultat än vid behandling av hypertoni 26 Behandling Ge naltrexone antingen kontinuerligt eller till helgen, eventuellt dubbel dos Föreslå en inledande period med disulfiram, övervakat på mottagningsbesök hos sköterska 2-3 dagar i veckan i 1-2 månader Samtidigt starta behandling med acamprosate 27 9
Behandlingen tar fasta på beroendesymtomen Beroendesymtom toleransökning Psykosocial behandling Läkemedel naltrexon abstinens bensodiazepiner kontrollförlust KBT, kontrollerat drickande naltrexon, acamprosate svårt att avstå upptar dagliga livet AA, MET KBT, AA, counseling antabus, naltrexone, acamprosate inskränker socialt liv KBT, MET, counseling medicinska konsekvenser MET 28 Nya farmakologiska alternativ Ondansetron Baklofen Topiramat Pregabalin NMDA-antagonister CRF-antagonister 29 Vad är det som gör att behandling funkar? Klientfaktorer 40% Faktorer som förklarar förändring i behandling: Relation Behandlingsallians 30% Teknik Modell 15% Hubble, M., Duncan, B., & Miller, S. (1999). The Heart and Soul of Change Förväntningar Placebo 15% 30 10
Kroppsliga komplikationer till droganvändande Cannabisrökning kan ge bronchitsymtom, men främsta komplikationen är försämrade exekutiva funktioner Injektionsmissbruk medför risk för hepatit och HIV Amfetamin kan höja blodtrycket och därmed orsaka hjärnblödning Opiater ger andningspåverkan och vid överdos dör man av andningsförlamning 31 11