Läkemedel missbruk/beroende. Bengt Sternebring Beroendecentrum Malmö

Transkript

1 Läkemedel missbruk/beroende Bengt Sternebring Beroendecentrum Malmö 2013

2 Tio-i-topp Tobak Alkohol Läkemedel Metamfetamin Marijuana Ecstasy Kokain/crack Heroin Steroider Lösningsmedel

3 Narkotika i Sverige 1. Cannabis 2. Ecstasy 3. Läkemedel 4. Amfetamin 5. Heroin Kokain

4 Läkemedel och beroende Bensodiazepiner Analgetika/opioider Tramadol Lyrica

5

6 Bensodiazepiner I slutet av 60-talet gör bensodiazepinerna sitt farmakologiska intåg. Ersätter barbituraterna. -77 börjar de biokemiska mekanismerna klarläggas. Claus Brœstrup upptäcker bdz-receptorn.

7 Bensodiazepiner Bensodiazepiner är svaga baser som tas upp i duodenum. Ger långsamt tillslag. Snabbast upptag: diazepam Långsammast upptag: oxazepam

8 Beroendet Samma beroendemekanismer som Opioider Cannabinoider GHB Påverkar 1. Inhibitoriska interneuron (GABA) 2. Dopaminerga neuron

9 Beroendet Dagens bensodiazepiner påverkar främst GABA A alfa-1 Påverkar inte GABA A alfa 3 (dopamin) Nettoresultat ökad dopaminfrisättning Akut effekt och långverkande effekt

10 Vanligaste bensodiazepinerna Stesolid/Apozepam Sobril/Oxascand Xanor/Alprazolam Iktorivil Flunitrazepam Temesta

11 Udda bensodiazepiner Xanax (Xanor) 1 mg = 10 mg Stesolid Bromazepam 5-6 mg = 10 mg Stesolid Phenazepam 1 mg = 10 mg Stesolid

12 Bdz-liknande substanser Zopiklon (Imovane ) Zolpidem (Stilnoct ) Zaleplon (Sonata )

13 Ett missbruksproblem Flunitrazepam Intas som tabletter löses i vätska och drickes rökes

14 Flunitrazepam Sverige DDD

15 Bästa preparatval? Bdz SSRI MAOI NRI Buspiron Rationell ångest ++???? Panikångest ? Social fobi? ?? Generell ångest + ++?? ++ PTSD? +(?)??? OCD? ++ +(?)??

16 Bästa preparatval? Bdz SSRI MAOI NRI Buspiron Rationell ångest ++???? Panikångest ? Social fobi? ?? Generell ångest + ++?? ++ PTSD? +(?)??? OCD? ++ +(?)?? Lyrica ett alternativ - var försiktig! Neuropatisk smärta, epilepsi, GAD

17 Pregabalin /Lyrica/ Sverige Miljoner kr Gunnar Bergendahl

18 Paradoxala effekter Eufori Agitation Stimulering

19 Bensodiazepiner Additiv interaktion Etanol Analgetika Fentiaziner Sedativa-hypnotika

20 Bensodiazepiner Negativ interaktion Antacida Teofyllamin Antikonvulsiva

21 Metabolism Långsam Var 13:e patient kräver lägre dos Snabb Fåtal patienter, kräver högre dos Verifiering: feno- och genotypning

22 Avslutad behandling Rebound Abstinens Återfall

23 Abstinenssymtom BDZ (1) Rastlöshet Ökad ångest Aptitförlust Svettningar Ljudöverkänslighet Illamående Trötthet uttrötthet Sömnproblem Tremor Yrsel, yr i huvudet

24 Abstinenssymtom BDZ (2) Öronsus Depersonalisation, derealisation Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Irritabilitet Sänkt grundstämning, dysfori Diarré Huvudvärk Palpitationer Svaghetskänsla

25 Abstinenssymtom BDZ (3) Muskelvärk, muskelstelhet Domningskänsla Ljuskänslighet Ökad ljud- doft- beröringsmärtkänslighet Förändrad smak, metallsmak Konfusion Psykos Kramper

26 Avgiftning < 6 mån. som regel inget behov av nedtrappning > 6 mån. överväg behov av nedtrappning 12 mån. kräver som regel nedtrappning

27 Avgiftningsstrategi 70-procentregeln Lång halveringstid Trepartsbehandling Platåbildnining Högst 3 veckor Efter Noll - bakgrundsdiagnos

28 Avgiftningen Sekundärpreparat Byt primärpreparat? Tilläggsmediciner

29 Smärta och opioider

30 Smärta och beroende Riskfaktorer vid behandling av långvarig icke-malign smärta beroendeutveckling personlighetsstörning psykosocialt komplicerad livssituation tidigare felaktig användning av opioider

31 Smärta och beroende Opioidbehandling Bäst effekt: djup somatisk eller visceral smärta av konstant karaktär Hygglig effekt: aktivitetskorrelerad somatisk eller visceral smärta (intermittent) Dålig effekt: ytlig somatisk smärta

32 Smärtbehandling OPIOIDER 1. Starta med Tramadol eller Kodein (beroendepotentialer) 2. Depression och ångest 3. Optimering av smärtbehandling: Dolcontin (långverkande morfin) 4. Andrahandsalternativ: Oxikodon och fentanyl 5. Plåster (Norspan buprenorfin) använd restriktivt 6. Förstoppning och illamående

33 Smärtbehandling OPIOIDER Starka opioider: Morfin i slow release DOLCONTIN Fullvärdigt andrahandspreparat: OXIKODON (Oxycodone radiopharm/oxycontin) 10 mg OxyContin motsvarar 20 mg Dolcontin Fentanyl vid morfintolerans fentanylplåster mer potent: microg/tim = 100 mg morfin Targiniq (oxikodon+naloxon) bra men dyrt

34 Beroenderisken Samtliga opioider som verkar som agonister vid opioida receptorer kan leda till missbruk och beroende Ingen skillnad mellan svaga och starka opioider

35 Kodein Kodein till morfin 30 mg kodein po = 8 mg morfin po EtOH och kodein Potentiering av alkoholen Samband mellan bdz och kodeinpatienter Preparat Ardinex (30mg), Citodon (30mg), Kodein (25mg), Panocod (30mg), Spasmofen (0,4mg), Treo Comp (30mg)

36 Tramadol Centralt verkande smärtstillande Vid måttlig-svår akut eller kronisk smärta Missbruks- och beroendepotential Ökad risk för patienter med beroendeproblemat (alkohol, läkemedel)

37 Tramadol Långsam utsättning Sedvanlig symtomlindrande medicinering Ibland behövs specialistbehandling

38 Tramadol i DDD Gunnar Bergendahl

39 Buprenorfin Metadon Smärtbehandling Missbruk/beroende Europa: Fler dödsfall i metadonöverdos än heroinöverdos

40 Läkemedelsintoxikation I USA är det fler som dör till följd av läkemedelsintoxikation än heroin och kokain tillsammans Vanligaste drog: opioider, bensodiazepiner

41 Sammanfattning Bensodiazepiner Kodeinhaltiga smärtstillande Tramadol Ha respekt för smärtstillande! Tänk på läkemedelsmissbruk vid högkonsumtion av alkohol

42