Missbruk & psykiatri Missbruk / överkonsumtion hos psykiatriska patienter vanligt påverkar förlopp och behandling rapporteras för det mesta inte spontant Missbrukssituationen i Sverige Riskbruk 1 000 000 Alkohol Beroende med stor problemtyngd: 50 000 Beroende med låg måttlig problemtyngd 250 000 Skadligt bruk/missbruk 450 000 Högkonsumtion utan aktuella problem 250 000 Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder Alkoholkonsumtion i Sverige 1860-2010 (liter ren alkohol per vuxen invånare och år) 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 Konsumtion 3,0 2,0 1,0 0,0 1860 1875 1876 1890 1891 1905 1906 1920 1921 1935 1936 1950 1951 1965 1966 1980 1981 1995 1996 2010 Riskkonsumtion av alkohol Allmänpsykiatrisk öppenvård, Sverige 2004, Lund och Uppsala (Öjehagen et al) Kvinnor 22% Män 30% Inte känt av behandlare. Vanligare hos yngre. 2012, Uppsala (Nehlin Gordh) Kvinnor 28% Män 31% Riskkonsumtion beräkning Standardglas som innehåller 12 g alkohol 1 glas = 50 cl folköl 33 cl starköl 15 cl vin (1 glas) 8 cl starkvin (litet glas) 4 cl starksprit 1 flaska starksprit (75 cl) = 18 glas 1 flaska vin (75 cl) = 5 glas 3 brk (50 cl) stöl = 5 glas 2009, normalbefolkning : kvinnor 8%, män 13% Risk veckokonsumtion: män > 14 glas kvinnor > 9 glas 1
Identifiera alkoholmissbruk Serumetanol / promillehalt (1 promille och opåverkad sannolik toleransökning 2 promille och pratbar sannolikt beroende) Labprover: GT, CDT, MCV, PEth Systematisk anamnes Promillenivåer påverkan normalkonsument Promille 0,2-0,3 lättare att tala, hämningslösande 0,6 värmekänsla, psykisk avspänning, minskad precision, förlängd reaktionstid 0,9 högljudd, vresig, dyster 1,2 svårigheter att stå och gå 1,5 raglar, faller 3,0 närmar sig medvetslöshet, andningsdepression 4-5 koma, dödlighetsgräns GT långvarig och hög alkoholkonsumtion måttlig sensitivitet, låg specificitet CDT (kolhydratfattigt transferrin ) regelbundet intag av större mängd alkohol under minst några veckors tid stor individuell variation måttlig sensitivitet god specificitet PEth (fosfatidyletanol) helt specifikt sensitivitet nära 100% (CDT och GT 60 85%) starkt samband mellan intagen mängd alkohol under de senaste två veckorna och analysresultat B PEth nivå:genomsnittskonsumtion under två veckor: < 0,7 µmol/l Ingen eller måttlig. 2,0 µmol/l 50 gram etanol/dygn. 3,5 µmol/l 50 100 gram etanol/dygn. 5,5 µmol/l 100 150 gram etanol/dygn. 7,0 µmol/l 150 250 gram etanol/dygn. > 7,0 µmol/l >250 gram etanol/dygn. Systematisk anamnes AUDIT CAGE MAST mfl 2
AUDIT screening 10 frågor tre områden fråga konsumtion 1 3 beroendetecken 4 6 negativa effekter / skador 7 10 Fylla i själv, intervju (max 40 poäng) 8 15 män / 6 15 kvinnor: råd att minska ( riskbruk ) 16 19 rådgivning och uppföljning >20 bedömning beroende Toleransutveckling gör att man 'tål' eller för effekten behöver högre och högre doser Craving (sug, begär) gör att man i vissa situationer eller mer eller mindre hela tiden är 'hungrig' efter substansen; som ett varaktigt stresstillstånd som man vet dämpas av substansen Abstinensbesvär gör att man blir 'sjuk' när man slutar ta substansen Betänk AUDIT är konstruerad för populationsstudier (precis som en massa andra skattningsskalor) Validitet på populationsnivå men vad betyder poängen för den enskilda patienten? Kontexten har betydelse för validiteten på individnivå Något att vinna på hög poäng? Att förlora? Vanliga alkoholorsakade psykiatriska symptom Depressionssymptom Mycket vanligt i abstinensfas går oftast tillbaka på 2 3 veckor utan behandling Vanligt vid långvarig överkonsumtion. Vid symptom som visar på egentlig depression specifik behandling. Och nykterhet Generellt ökad ångestbenägenhet Vanligt vid långvarigt alkoholanvändande. Symptom som vid GAD. Behandling: långvarig nykterhet Alkoholkonsumtion vid beroende effekt på måendet + Ruseffekt hjärnans belöningssystem Mindre vanliga alkoholorsakade psykiatriska symptom abstinens _ Normalt stämningsläge Sänkt stämningsläge _ Hallucinationer (ffa hörsel) under pågående drickande alkoholhallucinos. Ev neuroleptika Påverkar stämningsläget ngativt. Hjärnan hyperreaktiv, mer stresskänslig Kognitiv påverkan (demensutveckling) och personlighetsmässig förgrovning kan uppkomma efter längre tids drickande. Långvarig nykterhet kan i varierande grad reversera Ökad risk återfall - ohälsa, soc.problem 3
Alkoholmissbruk suicidrisk Suicid: 25 55% alkoholberoende Suicidförsök: 12 40% alkoholproblem Ökad risk: samtidig depression, förlust nära i tiden Behandling alkoholmissbruk Fokus på missbruket / beroendet: förväntningar, craving, risksituationer, livsstil Psykosociala metoder Läkemedelsbehandling Vid behov stöd/behandling för andra problem (psykiska, sociala, somatiska) Långtidsförloppet alkohol. Spontanförbättring Perioder med beroende / missbruk omväxlar med perioder utan missbruk Många som förbättras gör det utan behandlingskontakt Negativa sociala konsekvenser polisingripande, ekonomi, förlust av jobb Ändrade livsomständigheter partner, barn, arbete Krav / stöd från anhöriga och närstående Negativa hälsoeffekter ageing out Religiösa upplevelser Behandling vid beroende / missbruk av alkohol Bakgrunden till att dricka för mycket och utveckla ett beroende är olika. Människor som utvecklar ett beroende är olika. Beroendet har gemensamma kännetecken, som individen måste hantera och behandlingen fokusera. Det går inte att räkna ut vilken intervention som kan ha långsiktig effekt utifrån individuella patientkarakteristika. Varken farmakologisk eller psykosocial behandling är nödvändig för förbättring Psykosociala metoder Strukturerade metoder med fokus på missbruket: Motiverande samtal (MI) Förändring av missbruksbeteendet (KBT, 12 stegsprogram) Faktorer av betydelse för missbruket (interaktionell, strukturerad dynamisk terapi) Familj, närstående Motivational Interview Modell utarbetad av Bill Miller och medarbetare Förhållningssätt vid intervention mot riskbeteenden av olika typ Syfte: att öka patientens motivation att utforska sin ambivalens www.motivationalinterview.org www.motiverandesamtal.org 4
Motivational Interview patientens (inte behandlarens) vilja att se förändring att behandlaren kan hålla igen och inte behöva ha rätt att positiv förstärkning ger bättre effekt än förmaningar self efficacy lära av framgång (patientens) från andra områden (snarare än att lära sig metoder som behandlaren gillar) Motivational Interview Empatiskt, aktivt lyssnande. Patientens beskrivning och värderingar är det som gäller. Konfrontera inte Utveckla diskrepans. Vad säger sig patienten vilja göra? Vad gör hon / han? Detta för att tydliggöra ambivalens. Roll with resistance. Tryck & mottryck. Hur viktigt vore det med förändring? Hur möjligt är det? Intervention vid riskkonsumtion Informera om riskerna alkoholrelaterade skador, bli beroende Ge råd att minska, informera om olika sätt Betona patientens egen förmåga, beslut Ev. tillägg: provtagning, skriftlig information Uppföljning 1 2 ggr Farmakologisk behandling Although there are numerous studies and findings on different receptors and transmitters involved in mediating alcohols psychotropic effects, there is no single unifying neurobiological theory to explain basic mechanisms of alcohol dependence, such as craving, tolerance or (psychological) dependence. Correspondingly, many different drugs with very different targets have been tested as possible drugs to treat alcoholism. Few drugs have emerged for clinical use in alcoholism. Soyka & Rösner Emerging drugs to treat alcoholism Expert Opin., 2010 Farmakologisk behandling Med indikation: Disulfiram (Antabus) Akamprosat (Campral) Naltrexon (Naltrexon) Nalmefene (blir godkänt 2013) Disulfiram (Antabus) Hämmar aldehyddehydrogenas alkoholtillförsel leder till ansamling av acetaldehyd... flush, tachycardi, illamående, kräkning... Off label: Ej tillgängliga: Studier finns: Topiramat (Topimax), baklofen (Lioresal), ondansetron (Zofran), GHB (Xyrem) Naltrexon XR Vareniklin (Champix), pregabalin (LYRICA), gabapentin (Neurontin, Gabapentin), antidepressiva medvetenheten om detta minskar incitamentet att dricka om man tagit Antabus Potentiellt levertoxiskt. Ej till svårt hjärtsjuka eller patienter som ej kan ta till sig informationen 5
Disulfiram (Antabus) Jörgensen et al, Alc Clin Exp Res 2011 11 RCT (N=1527) Beroende eller missbruk, majoritet män Behandlingstid 2-12 mån Disulfiram vs placebo / ingen beh / annan beh Utfall: Nykterhet, återfall Resultat: viss, kortvarig effekt Mkt blandad kvalitet på studierna Akamprosat Antas dämpa överaktivt glutamatsystem Överaktivitet i glutamatsystemet antas uppstå när den dämpande effekten av alkohol tas bort Akamprosat dämpar glutamatsystemet 'behovet' att använda alkohol för att få denna effekt ('suget ) minskar Akamprosat Cochrane, 2010 24 RCT (N=6915). 21 vs placebo, 3 vs NTX Alkoholberoende; mest män, genomsnitt 42 år. Behandlingsduration >4 v, genomsnitt 6 mån Utfall: återfall i drickande; nykterhet Resultat: risk för återfall 86% jmf placebo; NNT=9 Låg compliance, hög drop-outfrekvens I majoriteten av studier gavs även psykosocial behandling Naltrexon Förmodas utöva effekt genom blockering av opiatreceptorer Möjligen minskar detta euforiupplevande i samband med berusning (hos en del) Eftersom drickandet inte ger önskat lustupplevande minskar incitamentet att dricka Ej till pat med hepatit, nedsatt leverfunktion, nedsatt njurfunktion. Ej till opiatberoende Opioidantagonister Cochrane 2010 50 RCT (N=7793). 47 naltrexon (4 XR), 3 nalmefene; vs pbo Alkoholberoende; mest män, 40-50 år. I genomsnitt 3 mån behandlingsduration Exkluderat psyk sjd och övrigt missbruk Utfall: återfall i heavy drinking; återfall i drickande; drinking days Resultat: aktiv substans vs placebo gav en dag mindre /mån med heavy drinking;1 drink mindre per heavy drinking day. NNT=9 Behandlingseffekter farmaka Disulfiram + kontroll har viss effekt på drickande och nykterhet, men betydelsen av psykosocial intervention / uppföljning är troligen stor Akamprosat minskad konsumtion för 10-20% Naltrexon minskad konsumtion för 10-20% Akamprosat + naltrexon ger inte bättre resultat än vardera för sig. Kombination med psykosocial behandling rekommenderas I majoriteten av studier gavs även psykosocial behandling 6
Övriga Antidepressiva Studerat ffa vid samsjuklighet inget till osäkert stöd för effekt specifikt på alkoholberoende / craving Dock: alkoholberoende personer med sen debut och med en viss genetiskt betingad variant av serotonintransportör kan ha positiv effekt på sitt alkoholanvändande av Sertralin (serotoninagonist). Motsatt effekt vid tidig debut Läkemedel vars effekt undersökts avseende alkoholanvändande vid samsjuklighet Klozapin (Clozapine, Leponex) Quetiapin (Seroquel) Antidepressiva Valproat (Ergenyl, Orfiril) Effekt på psykiatrisk sjukdom oberoende av missbruk. Kanske viss effekt på alkoholkonsumtion av klozapin (vid schizofreni) och valproat (vid bipolär sjukdom). För att optimera behandling.. Christina Nehlin Gordh djupintervjuade unga kvinnor med psykiatriska problem och hög alkoholkonsumtion Samsjuklighet Beroende och psykisk sjukdom Stora befolkningsstudier visar ökad förekomst av psykisk sjukdom hos missbrukare Deras önskan: att behandlaren skulle hjälpa dem förstå orsakerna till deras drickande, se vilken funktion drickandet hade, och utifrån det hjälpa dem hitta mer funktionella sätt att hantera känslor och behov 2-4 ggr ökad risk jmf med normalbefolkningen ökad risk för suicid, suicidförsök ökning inte minst bland unga psykossjuka Epidemiologi samsjuklighet Förekomst av missbruk / högkonsumtion (punktprevalens) allmänbefolkningen 15-30% schizofreni 30-50% bipolär sjukdom 40-60% depression/ångest 25-50% antisocial personlighetsstörning 70-80% Orsaker till ökad förekomst av samsjuklighet Ökad tillgänglighet till alkohol och droger Tidigare debut av missbruk Exponering avsaknad av skyddande miljö (ffa vad gäller schizofrena patienter) 7
Samsjuklighet Försämrad följsamhet i behandling, sämre behandlingsresultat Vanligt alla kan inte remitteras till specialteam Blir inte bättre genom debatterande om vilket som kom först Missbruk och psykisk sjukdom bör behandlas samtidigt Principer för behandling av psykossjuka med missbruk Community Support Program Aktivt uppsökande på patientens villkor Minska skador snarare än avhållsamhet Allsidighet leva drogfritt liv Farmakologisk behandling av psykossjukdomen Principer för behandling av psykossjuka med missbruk Community Support Program Långsiktighet, kontinuitet New Hampshire-modellen Stadium Mål Engagemang Etablera fungerande allians Stegvisa, motivationsinriktade insatser Stabilisering, utbildning, självkontroll delaktighet i beslutsfattande Övertalning Aktiv behandling Medvetandegöra; motivationsarbete Minska eller sluta med droger Behandling av psykossjukdomen Minst 2 år Återfalls- Bibehålla medvetenhet om risk för förebyggande återfall; vidga förbättring till andra områden (relationer, sysselsättning) Åtgärder i engagemangsstadiet Syfte: etablera allians Uppsökande verksamhet Praktisk hjälp med boende, sociala förmåner, transporter, medicinsk vård Krisåtgärder Stöd och hjälp till det sociala nätverket Stabilisering av psykiatriska symptom Åtgärder i övertalningsstadiet Individuell utbildning, anhörigutbildning Sociala aktiviteter, fritidssysselsättningar Förberedelse för livsstilsförändring Tryggt boende (inte nödvändigtvis helt rent) Optimal farmakologisk behandling neuroleptika, ev antidepressiva, ev anti-craving 8
Läkemedelsberoende Bensodiazepiner Zolpidem, i något mindre omfattning Zopiklon Opioidanalgetika Ev även Pregabalin (LYRICA)? Missbrukssituationen i Sverige Läkemedel och illegala droger Lugnande medel 80 000 200 000 Analgetika Lika vanligt?? Provat narkotika någon gång 800 000? (60% cannabis) Tungt narkotikamissbruk 30 000? Läkemedelsmissbruk kvinnor? Tungt narkotikamissbruk mest män Bensodiazepiner farmakologiska egenskaper Bensodiazepiner farmakologiska egenskaper Binds till bl a samma receptorer som GABA. Dämpande effekt på nervsystemet: ångestlindring muskelavspänning sedering kramplösande Stor terapeutisk bredd. Ur intoxikationssynpunkt säkra. Olika bzd olika snabb effekt, olika halveringstid. Snabbt insättande effekt ökad risk för beroende. 05/09/2013 05/09/2013 Bensodiazepinpåverkan Hög normaldos ger vanligen sedering, ostadighet, sluddrigt tal Hög dos kan ge excitation, aggressivitet, hallucinationer, minnesluckor Bensodiazepinanvändande kognitiva funktioner Lång tids användande, hög dos, kan orsaka: processande av sinnesintryck förlångsammas psykomotorisk förlångsamning minnesstörning störning av visuospatial förmåga försämrad problemlösningsförmåga försämrad uppmärksamhet och koncentration Efter utsättning kan kognitiv försämring kvarstå under lång tid, om än i lägre grad 2013-09-05 9
Missbruk / beroende av bensodiazepiner Långtidsbehandlade pga ångest eller sömnstörning som väsentligen följer ordination lågdosberoende Patienter som gradvis utvecklat kraftig överkonsumtion Bensodiazepiner för att tända av eller för att förstärka effekt av andra droger Missbruk / beroende av bensodiazepiner 'lågdosberoende' Större sannolikhet för beroende vid längre behandling och högre dos. Symptom: - oväntade abstinenssymptom - oväntat kraftig reaktion vid dosreduktion Utsättningssymptom vid avslutande av bensodiazepinanvändande Bensodiazepinabstinens ångest agitation irritabilitet ljuskänslighet sömnstörning parestesier muskelryckningar kramper trötthet yrsel huvudvärk koncentrationsstörning aptitförlust nedstämdhet Akut abstinens - 1-3 veckor Maximala symptom 2-4 dygn efter total utsättning av substanser med kortare halveringstid Längre halveringstid senare symptom på abstinens (>1 vecka för diazepam). Missbruk / beroende av bensodiazepiner 'lågdosberoende' Större sannolikhet för beroende vid längre behandling och högre dos. Symptom: - oväntade abstinenssymptom - oväntat kraftig reaktion vid dosreduktion Vanligen inga betydande sociala komplikationer Måste lågdosberoende leda till utsättning? Bensodiazepinmissbruk gradvis ökning av dosen Toleransökning dosökning flera läkarkontakter, ev illegalt köp. Smygande personlighetsförändring, 'förflackning Omdömeslöshet Kognitiv förlångsamning, avtrubbning Sluddrighet, fumlighet Berättar sällan spontant. Anhöriguppgifter! Urinprover och blodprover. 10
Bensodiazepinutsättning Nedtrappning aktuellt vid längre behandling och hög dos Bensodiazepiner Ekvivalenta doser Elimination Gradvis nertrappning, minst 6-8 veckor (ofta längre tid), max 25% av dosen per vecka. Individualisera. Byte till preparat med längre halveringstid (diazepam). Vid uttalad och långvarig överkonsumtion dåliga resultat Diazepam - 5 mg Lång Klonazepam - 0.25 Lång Oxazepam - 15 Kort Nitrazepam - 2.5 Kort Alprazolam - 0.5 Kort Missbruk / överkonsumtion av opioidanalgetika Mestadels startat som smärtbehandling Smärtlindring, lugnande, euforiserande Toleransutveckling dosökning Omfattning dåligt känd; Tramadolanvändande ökat Anhöriguppgifter, u-tox Nedtrappning vid missbruk / överkonsumtion av opioidanalgetika Öppen vård: kombinationspreparat (Treo comp, Citodon) byts mot kodein i motsvarande dos Nedtrappning under veckor - månader Sluten vård: buprenorfin, kodein Tramadol nedtrappning med Tramadol Behandlingstid beroende på halveringstid av det som använts Konverteringstabell för opioider Peroral dos Kodein 125 Ketobemidon (Ketogan ) 10 Metadon 10 Morfin 10-20 Oxikodon (OxyContin, OxyNorm ) 5-10 Tramadol 50 Buprenorfin 0.2 (sl) 11