REHABILITERING TILL ARBETE FÖR PERSONER MED PSYKISKT FUNKTIONSHINDER

REHABILITERING TILL ARBETE FÖR PERSONER MED PSYKISKT FUNKTIONSHINDER ETTÅRSUPPFÖLJNING AV EN VERKSAMHET ENLIGT SUPPORTED EMPLOYMENT-METODIK I UMEÅ Ulla Nygren Urban Markström Mikael Sandlund

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION..sidan 3 Behvet av rehabilitering till arbete Psykiskt funktinshinder Psykiatrisk rehabilitering Effektstudier Implementering av SE SE-verksamheten i Umeå Fidelity Utvärdering av SE-prjektet i Umeå Syfte ch frågeställningar METOD.sidan 6 Deltagare Klientdata Klientstudiens genmförande Material från SE-handledarna RESULTAT..sidan 10 Sysselsättningssituatinen Psykiatriska symtm, självkänsla, livskvalitet ch GAF Vardagsfungerande Utnyttjande av psykiatrisk vård Deltagarnas egna upplevelser SE-handledarnas egna reflektiner kring vad sm försvårar respektive underlättar DISKUSSION.sidan 23 REFERENSER sidan 25 Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbtten, Umeå, scialpsykiatri.se NOVEMBER 2009, ISSN 1404-6393, SKRIFTER 2:2009 Sida 2

INTRODUKTION BEHOVET AV REHABILITERING TILL ARBETE Allt fler unga persner km under 2000-talet att beviljas sjuk- ch aktivitetsersättning till följd av psykisk sjukdm/psykiskt funktinshinder. Vägen till arbete är dessvärre fta svår för persnerna i denna grupp. Många lika rehabiliteringsaktörer är sm regel invlverade ch samrdning är en str utmaning. För att få vägledning m vad sm främjar en framgångsrik rehabilitering till arbete behövs frskning sm undersöker arbetsrehabiliteringsprcesser ur de berördas perspektiv. Det finns vetenskapligt stöd för att supprted emplyment-strategin erbjuder en effektiv arbetsrehabiliteringsmetd för persner med psykiskt funktinshinder, men i Sverige saknas ännu kunskap m vilka effekter den kan ge ch hur metden implementeras på bästa sätt. PSYKISKT FUNKTIONSHINDER Att vara en persn med psykiskt funktinshinder innebär att ha väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter inm viktiga livsmråden ch dessa begränsningar har funnits eller kan antas bestå under en längre tid samt är en knsekvens av psykisk störning (Natinell psykiatrisamrdning, 2006:5). Arbetslösheten är mycket hög inm gruppen, trts att de flesta skulle vilja arbeta (Hanssn & Eklund, 2005). Andelen anställda i gruppen varierar mellan 10 ch 15 % bland västvärldens länder ch är enligt säkra svenska uppgifter sannlikt inm det lägre intervallet i vårt land. Nära två av tre i åldersgruppen 16-29 år sm år 2004 fick beslut m aktivitetsersättning hade en psykiatrisk diagns (SOU 2006:100). 1995 års psykiatrirefrm (Regeringens prp., 1993/94) betnade behvet av rehabilitering ch sysselsättning för persner med långvariga psykiska prblem, men det har varit svårt att realisera dessa ambitiner. Inm scialtjänsten har det legat närmare till att skapa strukturerade dagliga aktiviteter för persner med psykiskt funktinshinder än verksamheter sm syftar till rehabilitering till arbete (Scialstyrelsen, 2001). Natinell psykiatrisamrdning knstaterar att det frtfarande råder allvarliga brister inm mrådet arbetsrehabilitering (SOU 2006:100). PSYKIATRISK REHABILITERING Det finns en relativt lång traditin av insatser i arbetstränande syfte ch arbetslivsinriktad rehabilitering i Sverige ch i västvärlden (Scialstyrelsen, 2001). Den gemensamma principen för lika typer av insatser har varit att i skyddad miljö stegvis träna lika arbetsfärdigheter innan en arbetsplats på öppna marknaden med reella arbetsuppgifter blivit aktuell. En utvecklad mdell för arbetslivsinriktad rehabilitering är Supprted Emplyment (SE, Bnd, 2004), vilken i frm av IPS (Individual Placement and Supprt) standardiserades ch manualiserades för persner med psykiskt funktinshinder av Becker ch Drake (1994). Målsättningen med metden är att få ch behålla anställning på öppna arbetsmarknaden. Den enskildes mtivatin, preferenser ch förmåga ska utgöra utgångspunkten ch vara vägledande vid valet av arbete ch utvecklingen av arbetssituatinen. Principen är att persnen med psykiskt funktinshinder så snabbt sm möjligt får kntakt med ett reellt arbete, där han eller hn får ett behvsbaserat stöd. Stödet, sm inte är tidsbegränsat, ges i frm Sida 3

av handledning i själva arbetsuppgifterna ch i de arbetssituatiner sm uppstår. SE innebär således att persnen utvecklar färdigheter i det sammanhang där de ska användas ch därmed undgår man prblemet med att generalisera färdigheter från en träningssituatin till en reell arbetssituatin. SE-handledarna ska i sitt arbete fkusera på arbetsrehabiliteringen, men bör enligt metdiken ha ett nära samarbete med psykiatrisk behandlingspersnal. Ofta innebär det att SE-funktinen fungerar sm en integrerad del i ett psykiatriskt behandlingsteam. Tanken är att de psykiatriska insatserna ska hjälpa klienten att hantera symtm ch att få vardagen, ch därigenm ckså arbetsrehabiliteringen, att fungera. Ytterligare en princip sm utvecklats de senaste åren är tillgång till infrmatin ch rådgivning kring frågr relaterade till sjuk- ch scialförsäkring, arbetsmarknadsåtgärder, etc. EFFEKTSTUDIER Jämförelser mellan lika mdeller av arbetsinriktad rehabilitering visar att SE är mer effektivt i meningen att fler persner får knkurrensutsatt arbete i jämförelse med traditinella arbetsinriktade träningsmdeller (Bnd, Becker & Drake, 2008; Crwther et al., 2004; Twamley, Jeste & Lehman, 2003). Sannlikheten för att vara kvar i arbete är ckså betydligt större, samt att persnerna har högre inkmst ch arbetar fler timmar per månad (Twamley et al., 2003). I icke arbetsrelaterade mått sm till exempel psykiska symtm, självkänsla ch psykscial anpassning, har SE generellt inte visats vara överlägsen de rehabiliteringsstrategier man jämfört metden med (Bnd et al, 2001a). Att befinna sig i reguljärt arbete över tid eller att vara i en situatin där denna typ av arbete dminerat under en längre perid, är det sm visat sig ha effekt på välbefinnandet, avsett typen av arbetsrehabilitering (Bnd et al., 2001b; Mueser et al., 1997). IMPLEMENTERING AV SE Supprted-emplyment har främst implementerats i USA ch Canada, ch en nyligen gjrd studie i Eurpa påvisar resultat i nivå med de nrdamerikanska (Burns et al, 2007). I Sverige har man inspirerats av metden ch lika försök har gjrts för att tillämpa den, bland annat inm arbetsförmedlingens SIUS-verksamhet (Särskilt Intrduktins- ch Uppföljnings-Stöd). Däremt finns ingen ännu redvisad systematiskt genmförd vetenskaplig studie från Sverige m hur SE implementeras ch knkret tillämpas ch vilka resultat den ger. SE-VERKSAMHETEN I UMEÅ Sedan mitten av 1990-talet har det funnits en verksamhet under namnet Nätkraft inm scialtjänsten i Umeå med syfte att utföra arbetsinriktad rehabilitering för persner med psykisk sjukdm. Strategierna har växlat under 1990-talet inspirerades verksamheten av den s.k. Bstnmdellen. Insatserna bestd både av att ge arbetsträning i egna lkaler ch en yttre verksamhet med mål att hitta praktikplatser ute i samhället, sm sedan i bästa fall kunde mvandlas till anställningar med stöd av t.ex. lönebidrag. SE-strategierna har gradvis fått ett ökat inflytande inm Nätkraft ch i ch med tillkmsten av Samrdningsförbundet i Umeå kunde SE börja tillämpas sm en grundmdell i verksamheten. I dagsläget bedrivs SE på Nätkraft sm en del av Umeås scialpsykiatriska intraprenad ch med hittillsvarande huvudsaklig finansiering av Samrdningsförbundet, där SE ingår sm ett prjekt sedan 2006. En särskild styrgrupp Sida 4

bestående av tjänstemän från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, psykiatrin vid NUS ch den scialpsykiatriska intraprenaden finns kpplad till prjektet. Samrdningsförbundets samrdnande tjänsteman ingår ckså i styrgruppen, liksm en representant från SE-arbetslaget. SE-teamet består av fem heltidsanställda persner med varierande utbildningsbakgrund, bland annat scinm ch arbetsterapeut. Arbetsledningen sker via en enhetschef inm intraprenaden. FIDELITY Manualbaserade interventiner kan beskrivas i termer av högre eller lägre grad av prgramtrhet (fidelity). Det har kunnat visas att de IPS-verksamheter sm har hög grad av prgramtrhet ger ett bättre utfall (Bnd et al, 2008). För att kunna placera in ch karakterisera Umeå-teamet utifrån ett sådant synsätt har fidelityskattningar utförts vid tre tillfällen (2007, 2008, 2009), varav den första gjrdes strax efter det att prjektet startat. De mråden sm har bedömts handlar m persnal, rganisatin ch arbetssätt. Det kan t.ex. handla m hur många klienter persnalen arbetar med, m man ger andra insatser än de strikt arbetsrelaterade, m ch hur teamet får handledning, i vilken utsträckning insatserna utgår från klientens preferenser ch hur persnalen hanterar situatiner när det inte fungerar på en arbetsplats. Skattningarna visade endast små men psitiva förändringar över tid ch teamet placerade sig sm fair IPS, dvs. gdtagbar grad av prgramtrhet (Bnd et al, 1997). Alla parametrar i skattningen står inte under teamets egen kntrll. Hit hör grad av integratin med andra vård- ch stödinsatser, främst psykiatrisk vård- ch behandlingspersnal, där de rganisatriska ramarna begränsar Umeå-teamets förmåga att nå full prgramtrhet. Teamet är även underkastat de kriterier för inklusin sm Samrdningsförbundet stipulerat, vilka kmmer i knflikt med grundprincipen inm SE/IPS att det är individens egen mtivatin ch vilja sm ska vara det enda inklusinskriteriet. Emellertid har det initiala kravet på en ålder under 30 år hs klienterna tagits brt. UTVÄRDERING AV SE-PROJEKTET I UMEÅ Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbtten fick efter ett anbudsförfarande uppdraget av Samrdningsförbundet i Umeå att utvärdera SE-verksamheten i Umeå. Denna rapprt är huvudsakligen en redvisning av utfallet på individnivån efter att deltagarna varit med i SE under ett år. Utöver ettårsmaterialet kmmer vi att ha tillgång till en tvåårsuppföljning, samt material rörande de lika intressenternas erfarenheter av implementeringen av SE i Umeå. SE-teamets erfarenheter av arbetet dkumenteras även ch kmmer att redvisas utförligare än vad sm sker i denna rapprt. Muntliga föredragningar har löpande gjrts, både till styrgruppen ch till Samrdningsförbundet, samt till en bredare grupp av intressenter (dec 2008). Utvärderingen ingår i ett större frskningsprjekt där denna rapprts huvudförfattare, leg arbetsterapeut Ulla Nygren, är dktrand. Prjektet finansieras förutm av Samrdningsförbundet genm frskningsanslag från Frskningsrådet för Arbetsliv ch Scialvetenskap (FAS), ch är kpplat till verksamheten inm Centrum för Evidensbaserade Psyksciala Insatser (CEPI) vid Lunds universitet. Frskargruppen består av prfessrerna Lars Hanssn ch Birgitta Bernspång samt dcenterna Urban Markström, Mikael Sandlund ch Bengt Svenssn. Sida 5

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Utvärderingens främsta syfte är att undersöka hur klienternas situatin utvecklas under ett år med SE, ch hur klienterna upplever deltagandet. Även persnalens bild av hinder ch möjligheter i samband med rehabiliteringsprcessen belyses. Utvärderingen utgår från följande frågr: Vilka förändringar sker efter ett år relaterat till klienternas: Sysselsättningssituatin Psykiatriska symtm, självkänsla, livskvalitet ch funktinsnivå Vardagsfungerande Utnyttjande av psykiatrisk vård? Hur upplever klienterna deltagandet i SE? Vilka är SE-handledarnas upplevelser av underlättande respektive försvårande mständigheter i deras arbete? METOD DELTAGARE Målgruppen för denna utvärdering är samtliga klienter aktuella inm SE-verksamheten vid Nätkraft i Umeå under inklusinsperiden mars 2007 till september 2008. Även persner sm redan var inne i verksamheten tillfrågades m att delta, detta även m persnen ifråga hade haft stöd via Nätkraft sedan någt år. Ttalt tillfrågades 53 persner under tiden mars 2007 ch september 2008 m att ingå i studien. Trettn tackade nej ch anledningarna var främst att klienterna ville begränsa sig, värna m sin integritet ch att de var trötta på att svara på samma frågr m ch m igen då de blivit utfrågade av så många lika persner under åren. Fyrti persner kunde inkluderas i studien. Tre persner deltg inte i ettårsuppföljningen. Anledningarna var att en hade flyttat från rten, en var heltidsarbetande ch avböjde av familjeskäl ch en persn gick aldrig att nå. Trettien ettårsuppföljningar är genmförda (sept. 2009) ch 6 väntar i ktber ch nvember (se tabell 1). Sida 6

Tabell 1. Deltagare i studien. Klienter möjliga för inklusin 53 Tackat nej till att delta 13 Brtfall under första uppföljningsåret 3 Hittills 1-årsuppföljda 31 Väntar på 1-årsuppföljning 6 Ttalt antal deltagare (1-årsuppf) 37 KLIENTDATA Deltagarna i studien var mellan 21 ch 55 år vid studiens start, där de flesta (60 %) var 30 år eller yngre. Att det finns äldre deltagare med berr på att även de klienter sm redan var inne i Nätkrafts verksamhet sedan tidigare tillfrågades ch detta gjrdes i syfte att få med så många sm möjligt. Könsfördelningen visar på någt fler män (58 %) än kvinnr (42 %). Vanligtvis är deltagaren ensamstående, br i hyreslägenhet ch har sin försörjning via aktivitets- eller sjukersättning. Utbildningsnivån är relativt hög, 78 % har gymnasiekmpetens, varav sex persner även har en slutförd högskleutbildning. Av de 20 % sm endast har genmfört grundsklan, har de flesta påbörjat gymnasiet men det har inte fungerat av lika skäl. Arbetslivserfarenheten hs deltagarna varierar från att helt saknas eller vara mycket begränsad, till att ha mer än ti års erfarenhet, vilket kan förklaras av den breda åldersfördelningen i gruppen. Det vanligaste är dck att deltagarna har en begränsad erfarenhet av arbete i förhållande till åldern. Den psykiatriska prblematiken dmineras av ångest- ch depressinstillstånd, men även psyks- ch biplära tillstånd är relativt vanliga. De flesta hade sin första kntakt med den psykiatriska vården redan under tnåren (se tabell 2). Sida 7

Tabell 2. Scidemgrafiska ch kliniska karakteristika hs deltagarna i studien (n=40) ARBETSLIVSERFARENHET Saknar helt erfarenhet 0,5 12 månader F 5 10 13 24 månader 2 ÅLDER F 25 36 månader 6 21 25 år 12 37 48 månader 3 26 30 år 12 5 10 år 7 31 35 år 7 > 10 år 7 36 40 år > 40 år 2 7 ÅLDER VID FÖRSTA KONTAKT MED PSYKIATRIN < 10 år 1 KÖN 11 18 år 14 Män 23 19 25 år 11 Kvinnr 17 26 30 år 4 CIVILSTÅND Ensamstående 28 Okänt > 30 år 8 2 Gifta/samb 12 PSYKIATRISK PROBLEMATIK HAR BARN 6 Ångest/depressin Psyks/schizfreni 15 8 BOENDESITUATION Hyreslägenhet Bstadsrätt Annat UTBILDNINGSNIVÅ Grundskla 34 5 1 8 Biplär Persnlighetsstörning Neurpsykiatriskt funktinshinder Ätstörning Utmattningssyndrm PTSD (Pst-Traumatiskt Stress- Syndrm) 7 4 2 2 1 1 Gymnasium Flkhögskla 15 5 HUVUDSAKLIG INKOMSTKÄLLA Lön 1 Påbörjad högskla 5 Aktivitets-/sjukersättning 28 Högskla 6 Sjukpenning 9 Yrkesskla 1 Försörjningsstöd 2 Sida 8

KLIENTSTUDIENS GENOMFÖRANDE SE-handledarna (persnalen inm SE-teamet) infrmerade klienterna m studiens syfte, upplägg ch genmförande. Efter betänketid ch eventuellt kmpletterande infrmatin lämnade klienterna sitt samtycke, både skriftligt ch muntligt. Prceduren överensstämmer med den gdkända ansökan till etikprövningsnämnden i Umeå. När klienten hade tackat ja, kntaktades han eller hn av Ulla, sm gjrde upp m en tid för intervju. Samtycket knfirmerades innan intervjun startade. De klienter sm valde att tacka nej kunde avsett detta frtsätta sin rehabilitering inm SE-teamet. Intervjuerna genmfördes på den plats sm klienten själv valde. Vanligen valde man att bli intervjuad i Nätkrafts lkaler. Några intervjuer gjrdes i klientens bstad eller på Ullas kntr på universitetet. De inledande intervjuerna tg vanligen mellan en ch 1,5 timmar i anspråk, medan ettårsuppföljningarna fta tg upp till två timmar att genmföra. Intervjuerna baserades på följande instrument: Bakgrundsfrmulär (scidemgrafiska data; kön, ålder, utbildning, vårderfarenheter, etc.) CAN (Camberwell Assessment f Need, skattning av vård- ch stödbehv) BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale, psykiatrisk symtmskattningsskala) Min Mening (vardagsaktiviteter, upplevd ch värderad förmåga samt miljöns inflytande) Delaktighet i din livssituatin (engagemang i vardagsaktiviteter) Rsenbergs skala för självkänsla (skala för självkänsla) MANSA (Manchester Livskvalitetsskala) GAF (Glbal Assessment f Functining, sammanlagd grv skattning av symtm/funktinsnivå) I BPRS ch GAF registreras prfessinella skattningar, medan samtliga övriga frmulär bygger på klientens självskattning. Intervjuerna genmförs vid tre tillfällen. Dessa tillfällen är: så snabbt sm möjligt efter inkludering i studien (baseline) ch efter ett, respektive efter två år. Vid det andra ch tredje intervjutillfället genmförs dessutm en kvalitativ intervju kring klienternas upplevelser av att delta i supprted emplyment. Denna del av intervjun tg 25 till 60 minuter i anspråk ch fördes runt några teman. Dessa teman redvisas i resultatdelen. De kvalitativa intervjuerna spelades in i de flesta fall för att sedan skrivas ut, men där klienten avböjde inspelning fördes i stället anteckningar under samtalet. Intervjuerna har genmgått en innehållsanalys där materialet srterats under de bärande teman sm intervjun gjrdes utifrån. För de klienter sm medgav att jurnaluppgifter fick inhämtas (35 av 40 persner) registrerades med utgångspunkt i psykiatriska klinikens BMS-jurnalsystem följande uppgifter: Antal slutenvårdsepisder ch antal dagar inlagd under periden året innan SE, år 1 ch år 2 i SE. Antal öppenvårdstillfällen under periden året innan SE, år 1 ch år 2 i SE. Senaste angivna kliniska diagns. I de fall ingen slutenvård förekmmit kunde den kliniska diagnsen vara inaktuell, varför det i dessa fall gjrdes en ny diagnstik utifrån jurnalmaterialet. Sida 9

MATERIAL FRÅN SE-HANDLEDARNA För att kunna fånga ch beskriva innehållet i SE-handledarnas arbete utfrmades ett frmulär med en kmbinatin av frågr med fasta svarsalternativ avseende lika typer av arbetsuppgifter ch tidsåtgång ch öppna frågr m hinder ch underlättande faktrer i arbetet. SE-handledarna fyllde i en blankett för varje klient ch för varje tvåmånadersperid, räknat från tiden då klienten inkluderats i vår uppföljning. Data sm ingår i handledaredkumentatinen: Typ av arbetsrelaterade aktiviteter sm klienten deltagit i ch antal timmar/vecka Ttalt antal timmar under periden sm SE-handledaren arbetat med klienten Typ ch frekvens av insatser sm SE-handledaren gjrt Underlättande respektive försvårande mständigheter sm påverkat arbetsrehabiliteringsprcessen RESULTAT SYSSELSÄTTNINGSSITUATIONEN Ett år innan klienterna inkluderades i studien saknade en majritet av dem en regelbunden sysselsättning. Det fanns dck åtta persner sm hade någn typ av sysselsättning. Två persner fanns inm en daglig kmmunal verksamhet ch tre persner deltg i den psykiatriska klinikens verksamhet för bedömning av arbete ch sysselsättning (BAS). Ytterligare tre persner hade regelbunden sysselsättning genm arbetsträning, ideellt arbete ch genm en anställning med hjälp av lönebidrag. Sex deltagare hade efter 12 månader en anställning av någt slag, varav ett vikariat, två tills vidare, två med lönebidrag samt en ffentligt skyddad anställning (OSA). Den genmsnittliga arbetstiden var 22 timmar/vecka. Tre deltagare studerade, samtliga på distans ch två på heltid till undersköterska ch en läste en längre datakurs med varierad studietakt från hel- till halvfart. De allra flesta (18 persner) var i arbetsprövning ute på en reguljär arbetsplats där arbetstiden i snitt låg på 13 timmar/vecka. En persn deltg i en kmmunal daglig verksamhet med arbetssysslr. Ni av deltagarna saknade regelbunden sysselsättning ch rsakerna till detta varierade. Fem av dessa hade varit ute ch arbetsprövat, men för fyra fungerade det inte av lika anledningar sm försämrad psykisk hälsa, sciala mständigheter, arbetsrelaterade faktrer ch inlärningssvårigheter. En blev tvungen att sluta på grund av en knjunktursvacka ch för att hans arbetsledare ch tillika handledare skulle vara ledig under ett halvår. För resterande fem handlade det m alltifrån en kmplicerad livssituatin med dåligt fungerande vardagsrutiner ch sömnprblem till att behöva en lång startsträcka ch att ännu inte ha hittat en fungerande arbetsplats (se tabell 3). Sida 10

Tre deltagare hade avslutats i SE-prgrammet av lika anledningar; en hade flyttat till annan del av Sverige, en hade fått erbjudande m att få prva en speciell behandling ch en hade en alltför dålig psykisk hälsa för att kunna frtsätta med arbetsrehabilitering. Tabell 3. Sysselsättningssituatinen efter 12 månader i SE (n=37) ANTAL DELTAGARE ANTAL TIMMAR/VECKA Anställning 6 10-40 Arbetsträning 18 6-22 Studier 3 20-40 Daglig kmmunal verksamhet 1 6 Saknade regelbunden sysselsättning 9 Ttalt 37 De arbetsplatser sm var aktuella för de deltagare sm var i arbete var följande: Butiker med lika inriktning Idrttsanläggningar Sveriges Radi Nrrlandsperan Fastighetsservice-företag Persnlig assistans Htell Strkök Handelsträdgård Reklamfirma Djuraffär Secnd-hand Äldrebende Städfirma Sida 11

PSYKIATRISKA SYMTOM, SJÄLVKÄNSLA, LIVSKVALITET OCH GAF De icke arbetsrelaterade måtten visar på en str variatin inm gruppen både vid baseline ch efter ett år. För att få svar på m arbete respektive avsaknad av arbete har någn betydelse för dessa icke arbetsrelaterade mått, gjrdes en analys där deltagare i anställning, arbetsträning ch yrkesinriktade studier jämfördes med deltagare sm saknade sysselsättning eller var i daglig kmmunal verksamhet. Resultatet visade att den förstnämnda gruppen hade fått signifikant mindre symtm ch en förbättrad generell funktin, samt upplevde en högre självkänsla. Livskvaliteten var däremt relativt förändrad. När det gäller den andra gruppen sm saknade reellt arbete eller studier kunde inga signifikanta förändringar identifieras (se tabell 4 ch 5). Tabell 4. Förändringar över tid av icke arbetsrelaterade mått för deltagare i anställning, arbetsträning ch yrkesinriktade studier. Medelvärden ch spridning redvisas liksm p-värden för skillnaderna mellan baseline ch 1-årsmätningen. (n=24) BASELINE 1 ÅR P-VÄRDE Psykiatriska symtm 32,2 (26-41) 27,6 (22 37) 0,000 *** Självkänsla 2,3 (1,8 2,7) 2,7 (1,2 3,8) 0,010 ** Livskvalitet 4,5 (2,8 6,0) 4,5 (2,7 6,0) 0,505 ns GAF 57,6 (50 72) 61,5 (48 71) 0,004 ** Tabell 5. Förändringar över tid av icke arbetsrelaterade mått för deltagare sm saknade sysselsättning eller var i daglig kmmunal verksamhet. Medelvärden ch spridning redvisas liksm p-värden för skillnaderna mellan baseline ch 1-årsmätningen. (n=7) BASELINE 1 ÅR P-VÄRDE Psykiatriska symtm 31,6 (26 39) 29,9 (23 35) 0,348 ns Självkänsla 2,4 (2,3 2,6) 2,6 (1,8 3,2) 0,237 ns Livskvalitet 4,4 (2,8 5,8) 4,4 (3,1 5,5) 0,596 ns GAF 57,3 (50 65) 58,7 (52 67) 0,345 ns Sida 12

VARDAGSFUNGERANDE Här har deltagarna skattat sin upplevda förmåga att utföra lika aktiviteter i vardagen ch hur viktigt varje mråde är, samt någt m hur den mgivande miljön fungerar ch betydelsen av denna. Ttalt handlar det m att ta ställning till 30 lika påståenden. Nedan finns en illustratin av hur deltagarna upplevde sin aktivitetsförmåga i relatin till vad de tycker är viktigt för dem ch miljöns inverkan, vid baseline ch efter ett år. De lika påståendena står i hierarkisk rdning, dvs. de sm står högst upp skattades allra högst. Om det råder en gd överensstämmelse mellan vad sm upplevs fungera bra ch vad sm värderas sm viktigast, ger det en uppfattning m klienters tillfredställelse med sin persnliga förmåga eller mgivningens stöd. Om det däremt råder en bristande överensstämmelse, anger värderingen klienters upplevda behv. Se tabell 6 ch 7. Tabell 6. Deltagarnas skattningar av förmåga ch mgivning samt värdering av denna vid baseline. De påståenden sm kursiverats är det sm värderats sm viktigt, men inte är så välfungerande. (n=31) DETTA FUNGERADE BÄST FÖR DELTAGARNA (vid baseline) Ta hand m mig själv (kläder, hygien, utseende) DETTA VAR VIKTIGAST FÖR DELTAGARNA (vid baseline) Sköta min eknmi Ta hand m andra Sköta mina grundläggande behv Ta mig dit jag behöver Ta hand m mig själv Sköta mina grundläggande behv (mat, medicin, hälsa) Människr sm ger mig stöd ch uppmuntran Sköta min eknmi Ta hand m andra Ta hand m mitt hem Platsen där jag br Kmma överens med andra Kncentrera mig på mina uppgifter Fysiskt kunna utföra det jag behöver göra Fysiskt kunna utföra det jag behöver göra Platsen där jag br Arbeta mt mina mål Sida 13

Tabell 7. Deltagarnas skattningar av förmåga ch mgivning samt värdering efter ett år. De påståenden sm kursiverats är förändringar i upplevd förmåga ch nya saker sm upplevs sm viktiga men inte fungerar så bra. (n=31) DETTA FUNGERADE BÄST FÖR DELTAGARNA (efter ett år) Ta hand m mig själv DETTA VAR VIKTIGAST FÖR DELTAGARNA (efter ett år) Sköta min eknmi Ta mig dit jag behöver Platsen där jag br Kmma överens med andra Sköta mina grundläggande behv Fysiskt kunna utföra det jag behöver göra Människr sm ger mig stöd ch uppmuntran Ta hand m andra Grundläggande saker jag behöver för att b ch leva Sköta min eknmi Platser där jag har uppgifter att göra Sköta mina grundläggande behv Göra sådant sm jag tycker m att göra Grundläggande saker jag behöver för att leva ch b Ta hand m andra Engagera mig sm anställd / studerande Tillfällen att göra saker jag uppskattar ch värderar Det sm huvudsakligen går att utläsa i tabellerna van är att basala ch grundläggande aktiviteter fungerar bäst för deltagarna ch värderas ckså högt både vid baseline ch efter ett år. När det gäller vad sm värderas högst, är det främst att kunna sköta sin eknmi ch det sm tydligast förändras är deltagarnas behv kring att kunna vara aktiv i att göra saker. Sida 14

UTNYTTJANDE AV PSYKIATRISK VÅRD Tjugni persner mfattas av denna mätning (två deltagare medgav inte att vi fick registrera uppgifter ur psykiatrins jurnalsystem). Besöken i öppen vård har ökat för 8 deltagare, minskat för 13, ch är förändrat för 8 deltagare. I genmsnitt minskade antalet öppenvårdstillfällen från 28 året före SE till 21 tillfällen under första året med SE. Tabell 8. Vårdkntakter under året före SE samt under det första året med SE för 29 klienter. Inm parentes anges spridningen. ÅRET INNAN SE UNDER ÅR 1 I SE Antal slutenvårdstillfällen ttalt 2 1 Antal slutenvårdsdagar ttalt 7 3 Antal öppenvårdstillfällen i genmsnitt per klient 28 (1-132) 21 (1-119) DELTAGARNAS EGNA UPPLEVELSER Följande avsnitt är en genmgång av de upplevelser ch erfarenheter sm de 31 deltagarna i SE beskrivit i de kvalitativa intervjuer sm genmfördes i samband med ettårsuppföljningen. Arbetssätt ch kntakt En helt dminerande uppfattning bland deltagarna är att deras SE-handledare försöker identifiera vad de vill göra ch var de kan tänka sig att arbeta eller studera. Det finns lika beskrivningar av hur detta går till, men en vanlig uppfattning är att det används lika frmulär ch tester sm en hjälp i att ringa in intressemråden. Studiebesök, både spntana ch planerade, är annat sm beskrivs sm en viktig hjälp för att upptäcka sina intressemråden ch mycket viktigt för att få möjlighet att skapa sig en känsla av framför allt den sciala arbetsmiljön. Det finns ckså deltagare sm betnar hur viktigt det varit att lära känna SE-handledaren ch bli sedd ch lyssnad till, vilket de menar har betydelse för att våga börja frmulera en önskan m vad de vill uppnå ch göra bilden av deras individuella förutsättning tydligare. Ord sm dialg, bllplank, för- ch nackdelar, alternativ ch samarbete nämns fta. En samstämmig uppfattning hs deltagarna är att SE-handledarna är tillgängliga ch flexibla ch låter klienterna fatta sina egna beslut. Frekvensen för träffarna med SE-handledarna är för de flesta en gång i veckan tills dess att en arbetsträning påbörjas, ch då kan det se väldigt lika ut. Det finns deltagare sm haft en mer intensiv intrduktin vilket även inkluderat praktisk vägledning i de aktuella arbetsuppgifterna medan andra deltagare bara haft scialt Sida 15

stöd första dagen. Ytterligare en grupp har börjat på en arbetsplats helt på egen hand. En annan vanlig beskrivning är att uppföljningar görs en gång i månaden ch då även tillsammans med arbetsgivare eller arbetshandledare. Vi har pratat jättemycket ch så småningm började jag kunna välja ch välja brt.srtera bland allt De översätter mina tankar m intressen till verkligheten, vad de skulle kunna mtsvara...vad knkret det kan innebära för typ av jbb Vad klarar jag av här ch nu? Vad får mig att kmma vidare? Samverkan med andra Den dminerande uppfattningen bland deltagarna är att de är nöjda med hur samverkan skett mellan lika aktörer kring sin rehabiliteringssituatin. Detta kan för en del innebära att de har en aktiv så kallad Kans (kntaktansvarig inm psykiatrin), sm deltar både i de inledande träffarna på SE, vid uppföljningar ch avstämningsmöten kring arbetsrehabiliteringen samt visar intresse ch engagemang i detta. Därtill att Försäkringskassans (FK) representant finns tillgänglig ch kan möjliggöra de lika steg sm planeras ch kan förklara gällande regler ch riktlinjer kring rehabiliteringen. För andra kan det handla m att den kntaktansvarige inm psykiatrin mer finns i bakgrunden sm ett känslmässigt stöd ch att SE-handledaren, arbetsplatshandledaren ch FK samarbetar kring persnernas arbetsrehabiliteringssituatin. Andra deltagare är tillfreds när de samarbetar bra bara med sin SE-handledare ch att någn annan SE-kllega kan kmma in ch ge lite nya perspektiv ch att de vet att FK ch Arbetsförmedlingen (AF) finns med i prjektet, m än inte så påtagligt för dem själva. För några få är situatinen sådan att de helt saknar tillgång till en kntaktansvarig, att kntakten inte fungerar sm de önskar eller att de inte behöver den kntakten längre. Min kntaktpersn är en del av min rehabilitering, att kmma över den psykiska tröskeln med mitt dåliga självförtrende, att våga kmma ut ch prva igen Kntaktpersnen är för mig sm en peppare ch sm ett synligt ryggstöd Bra att alla är med så att man inte bllas mellan lika instanser, man har inte rk att ta reda på saker m vad sm händer ch hur man gör.. typ regler, riktlinjer, blanketter sv Arbetsplatsen ch arbetsuppgifterna Det är vanligt att deltagarna kmmit ut på arbetsplatser sm de själva är intresserade av ch i vissa fall sammanfaller det med att de ckså har en utbildning inm det mrådet ch/eller har arbetat med mrådet tidigare. Det näst vanligaste är att deltagarna valt arbetsplatser där miljön ch arbetsuppgifterna antagits kunna bidra till en bättre psykisk hälsa. Det finns ckså arbetsplatser sm valts utifrån att deltagarna trdde att de skulle passa bra, men sm senare inte visade sig fungera. I några fall har arbetsplatser valts i första hand för att företaget sagt sig kunna erbjuda anställningar. Det vanligaste är att arbetshandledare kunnat utses på de lika arbetsplatserna ch att det fungerat bra, men det förekmmer ckså att deltagarna helt saknat nödvändig handledning eller där denna inte fungerat sm planerat eller där deltagaren varit så självgående att specifik Sida 16

handledning inte behövts. Typen av arbetsuppgifter varierar, men den dminerande uppfattningen bland deltagarna är att de upplever sig ha flera lika arbetsuppgifter ch att de genm egna initiativ kan påverka sin arbetssituatin. Det finns dck en tredjedel sm rapprterar m mntna ch enfrmiga arbeten. De flesta har psitiva erfarenheter av sina arbetsgivare ch arbetskamrater ch kan beskriva dem sm lyhörda, öppna ch stödjande, men det finns ckså deltagare sm beskriver att de känt sig jämförda med arbetskamrater sm kunnat hålla ett högre temp ch därför känt sig dåliga. Det förekmmer att deltagare saknat knkret återkppling på det jbb de utfört ch därigenm känt sig säkra på sin förmåga ch vad de kunnat utveckla. Jag hade gärna velat träffa fler arbetsgivare, är så engagerad i andra människrs hälsa men inte i min egen bara ibland. Skulle ng ha behövt få upp ögnen för andra mråden Jag klarade av det här tack vare att det var intressant blev så engagerad, hittade ständigt nåt nytt jag ville lära mig! Blev lite ensamt ckså då böckerna var lite vid sidan av, de sm plckade upp ch srterade kläder var sm mer mitt i bara få byta några rd hade varit bra. Jag skulle vilja utvecklas lite ch träffa mer flk Tidsperspektiv ch timing Det var ungefär lika många sm tyckte att de km till SE vid en lagm tidpunkt, sm de sm helst velat börja betydligt tidigare, från ett halvår till flera år tidigare. Samma fördelning mellan ståndpunkterna gällde tidpunkten för när klienterna faktiskt km ut ch påbörjade sin arbetsträning. Tiden fram till intrduktinen på en arbetsplats varierade från 0 till 12 månader, men den genmsnittliga tiden låg kring fyra månader. Vanliga kmmentarer till frågan m timing var att tidigare försöka hitta en annan arbetsplats när det framkmmit att den aktuella arbetsplatsen inte kan erbjuda anställning. Vikten av att individen får arbeta i sin egen takt betnades. Dck uttrycktes en erfarenhet att den takten inte alltid stämmer med hur arbetsmarknaden ch det inre livet på de knkreta arbetsplatserna ser ut. Jag är ivrig ch vill att allt ska hända på en dag, men det har ng varit bra att det tg en stund.hann tänka ch fundera lite / att man inte hade lämnat mig ensam under så lång tid ch bara prvat lika mediciner ch sånt tiden går! Vi frtsatte ändå med våra träffar en gång varje vecka ch jag fick prata av mig ch vi diskuterade hur man skulle tänka.inte ge upp.fkusera målet att ha någn srts milstlpar att förhålla sig till Hur SE har påverkat deltagarna Här beskrivs ett helt spektrum av erfarenheter alltifrån att inget speciellt förändrats i vardagen eller med dem själva, till att ha gjrt en vandring från att ha haft stra svårigheter med att bara ta sig ut till att idag kunna arbeta i en riktig anställning. Det sm dminerar är att det skett förändringar både hs dem själva ch i hur de lever sitt liv. Det handlar m att känna sig mindre rädd, att inte bara ha sjukrllen, uppleva känslan av att kunna Sida 17

någt, att uträtta någt, att ha upptäckt nya intressen ch sin egen del i vad sm händer samt att självförtrendet ch självkänslan stärkts. Det handlar ckså m att deltagandet i SE mtiverat till att skapa en dygnsrytm ch fungerande rutiner, liksm anledningar till att börja ta tag i lika saker i tillvarn. Det förekmmer ckså att någn deltagare upphört med tidigare uppskattade fritidsaktiviteter på grund av att arbetet upplevs för påfrestande. Jag har i alla fall kmmit igång med någt ch är på väg någnstans. Har upptäckt att jag inte är så krkad ch annrlunda än andra ändå, jag är ng inget UFO..är ganska lika andra trr jag! Idag kan jag säga någt annat än att jag är bara sjuk ch arbetslös! Istället kan jag säga att jag arbetstränar på XX ch då blir jag ng mer intressant ch det känns rligare att prata m Vad SE är för verksamhet Samtliga klienter uttrycker att SE är en verksamhet sm behövs för att persner med svårigheter ska kunna kmma ut i samhället, identifiera vad de vill göra, ch ta nödvändiga kntakter. De allra flesta lyfter fram att de fått ett bra bemötande i frm av förståelse ch respekt ch att SE-handledaren inte stressat ch frcerat utan förmedlat att det får ta tid. En scialpsykiatrisk verksamhet där man har en egen handledare sm ser till vem man är sm persn vilken erfarenhet man har ch vad man vill. Dm lyfter av mycket press sm har med Arbetsförmedlingen ch Försäkringskassan att göra. Dm har kntakter lite här ch var ch de sm jbbar där är verkligen engagerade För mig är det en verksamhet sm innebär att man har någn sm trr på en. Det är en verksamhet sm är flexibel efter klienterna ch med handledare sm lyssnar ch vill veta ch sm är intresserade av vad jag tycker ch sm kan hjälpa mig ut i arbetslivet Det är ingen vanlig rehabilitering.det är mer VAD vill man göra? Sen sätta upp mål för det ch bryta ner det till att göra målet möjligt Det bästa med SE Här ligger betningen fta på SE-handledarnas bemötande där klienterna beskriver persnalen sm engagerade, intresserade ch att de lyssnar på deltagarnas önskemål, reaktiner ch åsikter samt att de har en psitiv attityd. Förutm bemötandet är det den individuella planeringen för att kmma ut i ett arbete ch den kntinuitet av stöd sm ges för att arbetet eller studierna ska fungera över tid sm särskilt lyfts upp. Sida 18

Det finns hpp ch skratt i huset! Att inte behöva stå där helt ensam, det har ng varit det bästa ch så detta med att alla instanser är invlverade På nåt sätt har det känts sm att det har varit få hinder mycket det att allt är möjligt på nåt sätt ch det har väckt känslan av att det här går ng att rdna! Det sämsta med SE, förslag på förändringar Deltagarna är överlag mycket nöjda med sitt deltagande i SE ch det finns de sm inte kan kmma på någt alls sm de vill ändra på. Den kritik sm trts detta förekmmer gäller främst den intrduktinskurs sm deltagarna började med när de km till SE. Kursen beskrivs sm rörig då deltagarna dels inte klart uppfattade syftet ch dels upplevde att persner km ch gick eller bara uteblev. Det finns dck ett par undantag från den beskrivningen ch det är deltagare sm blev mycket inspirerade av den del sm handlade m friskvård ch även någn sm tydligt uppskattade ch stimulerades av de nya sciala kntakterna. I övrigt uttrycker deltagarna att de gärna gjrt fler studiebesök under intrduktinen, främst för att de inledningsvis inte visste vad sm fanns ute på arbetsmarknaden sm skulle kunna matcha deras intressen, men ckså för att få inspiratin då de inte visste vad sm skulle kunna intressera. Ett annat förslag till förändring är att försöka undvika passiv väntan på arbetsplats, då mtivatinen kan sjunka. Detta kunde åtgärdas genm fler arbetsmöten eller genm andra aktiviteter. Andra synpunkter handlar m ett behv av tydligare återkppling från arbetsgivare eller arbetshandledare till deltagarna m arbetets utförande ch att tydliggöra hur kntakten med SE-handledaren ska se ut ch speciellt i perider mellan lika arbeten för att upprätthålla kursen mt frtsatt arbete. Vikten av infrmatin m det psykiska funktinshindret på arbetsplatsen är ckså någt sm betnas av några intervjupersner liksm att inte ha ålderskriterier till SE. Ytterligare synpunkter var att klargöra vad det icke tidsbegränsade SE-stödet i praktiken innebär ch att tillförsäkra sig att klienterna känner till vilka regler ch riktlinjer sm gäller i lika situatiner i arbetsrehabiliteringen. Slutligen fanns kmmentarer där man beskrev ett behv av att tydliggöra rllerna mellan SE-handledare ch kntaktansvariga inm psykiatrin. Jag har ingen kunskap m vad sm finns därute...vilka finns ch vad gör dm? Sm ett helt universum av ändliga tillfällen! Vi brde ng ha haft lite mer kntakt där jag hade behövt få snacka igenm mina arbetsförhållanden Det tg lång tid där emellan stannar man upp är det tuffare att kmma igång igen.det får inte vara för lite innehåll Framtidsvisin De allra flesta väljer att försöka överblicka det närmaste året ch de sm är i arbetsträning vill sm regel kunna utöka arbetstiden ch få en anställning. De sm har lyckats få en anställning funderar över m de kmmer att kunna gå upp i arbetstid eller behålla arbetet sm det är. Av dem sm ännu inte kmmit ut i någt arbete eller någn arbetsträning, finns en önskan m att få rdning på faktrer sm stör deras möjligheter att gå ut i en arbetsträning ch att hitta en aktivitet sm fungerar ch intresserar dem. Sida 19

Jag börjar längta efter att det blir någt rejält snart ch hppas på att vi ska hitta en arbetsplats! Annars får det bli studier trr jag... Att jag hittar ett riktigt arbete på 25 % sm jag klarar av ch sm skulle stärka mig Jag hppas på att få en anställning där jag är, för chefen har sagt att han vill ha kvar mig, men man vet ju inte sm det är nu SE-HANDLEDARNAS EGNA REFLEKTIONER KRING VAD SOM FÖRSVÅRAR RESPEKTIVE UNDERLÄTTAR Inm ramen för utvärderingen har SE-handledarna dkumenterat innehållet i sitt arbete med sina respektive klienter med hjälp av en särskilt utfrmad blankett (se metdavsnittet). Här kunde man ckså för varje enskilt rehabiliteringsärende ange hinder ch svårigheter respektive faktrer sm underlättat arbetet. Vi valde att kategrisera dessa kmmentarer på följande sätt: Kmmentarer m klienten Kmmentarer m de egna insatserna Kmmentarer rörande vård- ch stödsystemet (alla invlverade aktörer) Kmmentarer m arbetsmarknaden eller arbetsplatsen Nedan följer en sammanfattning av de mständigheter ch faktrer sm identifierades i materialet under det första året. Redvisningen baseras på dkumentatinen från arbetet med 31 klienter. Klienten Hinder ch svårigheter: Klientens förmåga att engagera sig i sin arbetsrehabilitering begränsas av lika mständigheter. Det handlar dels m psykisk hälsa i frm av r, säkerhet, rädslr, trötthet, nedstämdhet ch en negativ självvärdering. Dels kan det handla m hela livssituatinen med vardagsrutiner sm inte fungerar, en eknmi sm inte går ihp, avsaknad av ett stödjande scialt nätverk, lösta prblem ch i viss mån stressreaktiner på nya krav ch förväntningar. Olika typer av fysiska begränsningar kan ckså utgöra hinder. Faktrer sm underlättat: Att klienten har mtivatin till förändring ch engagemang i att frma mål ch strategier för sin rehabilitering ch kan göra det i en öppen dialg med sin SE-handledare, är en viktig grund. Men för detta krävs ckså insikt ch öppenhet hs klienten kring sitt sätt att vara ch fungera. Det sm ckså underlättar i arbetsprcessen är att klienten har förmåga att kunna ta egna initiativ ch genmföra det sm planeras samt reflektera över lika situatiner ch förändra sina strategier m det visar sig behövas. Framtidstr ch en tilltr till den egna förmågan samt en tillit till sitt prfessinella nätverk är andra viktiga underlättande faktrer, liksm förmågan att marknadsföra sig själv i kntakten med arbetsgivare. När klienten känner sig välkmmen ch trygg med det sm ska göras på arbetsplatsen ch dessutm får uppskattning för det sm görs, påverkar det både självförtrende ch självkänsla på ett psitivt sätt, vilket i sin tur stärker den egna mtivatinen. Sida 20

SE-handledarnas arbete Hinder ch svårigheter: Här ställer SE-handledarna framför allt många frågr sm de reflekterar kring. Flera av dessa dök upp i samband med att det km nya direktiv m ökad genmströmning av klienter i verksamheten. Detta väckte r i arbetsgruppen ch en rädsla för att inte längre kunna erbjuda den tid ch det stöd ch sm behövs för att skapa framgång i arbetslivet för klienterna. Det fanns ckså funderingar kring hur en klients närhet till arbete egentligen kan bedömas. Därutöver finns det frågeställningar m vad en lämplig vägledningsinsats kan vara för att möjliggöra ett val av arbetsplats för en klient ch hur länge sökandet efter en matchande arbetsplats kan pågå innan klientens drivkraft ch mtivatin sjunker ch SE-handledaren börjar tvivla på möjligheten att finna ett lämpligt arbete för den enskilde. Även svårigheter i att urskilja vad sm påverkar en klients arbetssituatin anges, t.ex. vad sm berr på individens psykiska hälsa, faktrer på den aktuella arbetsplatsen eller andra mgivningsfaktrer. SE-handledarna har ckså funderingar kring hur SE-stödet ska utfrmas i lika perider. Vidare beskrivs det sm en begränsning att inte ha klientens tillåtelse att själv närvara i knkreta arbetssituatiner, vilket innebär att SE-handledaren endast kan förlita sig på klientens ch arbetshandledarens beskrivning ch bedömning. Detta ställer till prblem i de fall det brister i klientens egen insikt ch då arbetshandledaren vill skydda klienten från påfrestningar. Det beskrivs även vara svårt att inte engagera sig i de ansvarsmråden sm främst vilar på psykiatrin, då en klient befinner sig i en svår situatin ch ingen kntaktpersn finns tillgänglig. En annan frågeställning sm frmuleras är hur man kan utfrma ett ptimalt stöd för klienter sm befinner sig i en studiesituatin. Faktrer sm underlättat: En arbetsallians med klienten, liksm med kntaktpersnerna inm psykiatrin, beskrivs sm framgångsfaktrer. Samarbetet med kntaktpersnerna fungerar sm bäst när rllerna är tydliggjrda. Arbetet berikas av att arbeta sm ett team. Då öppnar man upp för nya perspektiv ch kan bredda sökningen av arbete ch samtidigt reflektera kring själva SE-metden. Det sm även anges underlätta är när SE-handledaren känner tillit till klientens mtivatin ch dennes egna insatser i sökandet efter en arbetsplats ch när det går lätt att få tag i klienten via telefn eller e-pst. Att få befinna sig ute på klientens arbetsplats gör det lättare att skapa ett ändamålsenligt stöd ch för klienten att beskriva de knkreta situatinerna. SE-handledarna betnar hur viktigt det är att ständigt påminna sig själv ch klienten m hur studier måste ses sm en del i en prcess mt arbete. Vidare har det underlättat att få kunskap ch insikt i klientens livssituatin i vardagen för att kunna stödja i hur en nödvändig struktur kan skapas, vilken hjälp sm kan sökas ch hur detta kan matchas med arbete eller studier. Vård- ch stödsystemet Hinder ch svårigheter: Hinder beskrivs här i huvudsak sm klarheter kring rutiner, rller, ansvar, regler ch riktlinjer för alla invlverade i prjektet, dvs. SE, Psykiatrin, FK ch AF. Det uttrycks ett behv av att skapa rutiner för en tidig knsulterande ch rådgivande kntakt med AF ch ett förtydligande av de regler ch riktlinjer sm gäller för lika typer av anställningsfrmer ch uppföljningsansvar. Gällande FK uppkmmer ibland säkerhet kring klienters ersättning vid förändrad aktivitet ch när det gäller försäkringsfrågr sm rör skadr sm uppstått under en arbetsträning. Det handlar ckså m hur arbetsförmåga ska bedömas, t.ex. m en förmåga att arbeta ett visst antal timmar per vecka bara ska gälla för den aktuella arbetsplatsen eller m klienten ska anses red att stå till hela arbetsmarknadens förfgande. I relatin till psykiatrin kan hinder bestå i att viktiga ch Sida 21

långvariga stödkntakter avslutas med följd att man måste ge tid för klienten att bygga upp en trygghet med de nya kntakterna. Det förekmmer ckså att samarbetet med kntaktpersnerna har varit vilande under lång tid ch då kan frågan uppstå vem sm har ansvaret för att återuppta det. Tillgången till läkartid för medicinsk bedömning kan vara mycket låg, vilket försenar arbetsprcessen. Det har ckså hänt att klienter sm sökt stöd inm psykiatrin mött persnal sm missbrukat klientens utsatta situatin. När det handlar m SE-handledarnas arbete ch rll finns det funderingar m hur länge de ska finnas kvar i de fall där det inte finns ett klart uttalat önskemål eller uttryckta behv av deras insatser. Är det rimligt att finnas kvar bara för att samrdna andra aktörers insatser? Faktrer sm underlättat: Här beskrivs främst tillgången till en aktiv ch tydlig kntaktpersn inm psykiatrin sm en starkt underlättande faktr. Kntaktpersnerna behövs för att hjälpa klienten att upprätthålla en nödvändig struktur i vardagen ch för att kunna aktivt arbeta med klientens säkerhet ch rädslr. Gda ch kända kntakter med handläggare både inm AF ch FK är ckså viktigt ch i synnerhet när alla invlverade har möjlighet ch förmåga att följa en klients rehabiliteringsprcess över tid. Arbetsmarknaden ch arbetsplatsen Hinder ch svårigheter: Här handlar det främst m svårigheter att få kmma in på arbetsplatser för arbetsträning ch att framtida anställningsmöjligheter är få på de arbetsplatser sm tar emt persner. Det finns ckså en knkurrens ute på arbetsmarknaden mellan lika frmer av verksamheter ch prjekt för arbetsrehabilitering. Det sm ckså kan utgöra ett hinder är den långa tidsrymd sm kan finnas mellan ett psitivt besked m att få börja arbetsträna på ett företag ch den knkreta starten på denna arbetsträning. Väl inne på en arbetsplats handlar de identifierade hindren m både den fysiska ch den psyksciala miljön. En stökig ch bullrig miljö kan visa sig vara lämplig liksm arbetsplatser där det finns interna knflikter eller en bristande infrmatin från chef till arbetshandledare. Ytterligare brister i den psyksciala miljön kan handla m bristfällig kmmunikatin mellan arbetshandledare ch klient eller en hög arbetsbelastning på företaget sm bidrar till en tillräcklig handledning. Hindren kan ckså vara relaterade till själva arbetsuppgifterna, sm kan vara för strukturerade, innebära för mycket alternativt för lite ensamarbete eller uppfattas sm meningslösa eller för krävande. Faktrer sm underlättat: Att det finns arbetsgivare ch arbetsplatser sm har en psitiv inställning till arbetsrehabilitering ch sm är införstådda med vad detta innebär beskrivs vara en grundläggande gd förutsättning. Det kan handla m arbetsgivare sm vill skapa förutsättningar för individers utveckling i en arbetsrll ch sm aktivt arbetar för att upprätta en gd arbetsmiljö, där ingen skillnad görs mellan klienten ch andra sm startar upp i företaget. För att det ska bli intressant för arbetsgivaren att skapa utrymme för en anställning är det viktigt att klienten får en möjlighet att visa sig användbar för företaget. Det sm underlättar här är att tiden för arbetsprövningen är tillräckligt lång för att klienten ska hinna kmma upp i tid ch därigenm beredas möjlighet att kmma in i arbetets lika rutiner ch utveckla nödvändiga färdigheter. För att kunna skapa ch upprätthålla engagemang ch mtivatin i arbetet är det viktigt att det finns möjligheter att byta arbetsuppgifter för att kunna få mer variatin, sciala kntakter ch mer utmanande uppgifter. Om arbetsprövningen däremt inte leder till anställning, är det en tillgång för klienten att ett avslut kan göras på ett bra sätt så att erfarenheten blir till Sida 22

någt användbart i den frtsatta arbetsrehabiliteringen, i frm av ett arbetsintyg eller att arbetsgivaren kan finnas tillgänglig sm referens. DISKUSSION Samtidigt sm effektfrågrna av naturliga skäl står i förgrunden när man sm i det här fallet ska utvärdera en verksamhet sm syftar till att medföra ett påtagligt utfall, innebär designen av denna studie ingen möjlighet att i strikt vetenskaplig mening uttala sig m den specifika effekten av SE. Detta hade krävt tillgång till en kntrllgrupp ch effekten av SE hade då kunnat beräknas sm en skillnad mellan SE-gruppens uppnådda resultat ch kntrllgruppens resultat. Uppläggningen av denna studie baserar sig huvudsakligen på före- ch eftermätningar. Deltagarna får på så sätt utgöra sitt eget jämförelsematerial. Erfarenheten i gruppen deltagare av att ha knkurrensutsatt arbete är starkt begränsad, endast en deltagare hade arbetat under året före SE. Således innebär resultatet efter ett år (sex persner i lönearbete) att fem individer uppnått anställning under året med insats från SE. Vi kan inte hävda att detta är en direkt följd av deras deltagande i SE (de kunde ju teretiskt ha fått jbb även utan SE), men med hänsyn till deras situatin innan prjektet ch deras beskrivna erfarenheter av SE-stödet, förefaller tlkningen att SE möjliggjrt inträdet på arbetsmarknaden sm rimlig. Två deltagare var efter ett år studerande med yrkesinriktning, ch 18 persner gjrde praktik på reella arbetsplatser. Hur bör dessa resultat värderas? Andelen persner i lönearbete är någt lägre än i majriteten kntrllerade studier av effekterna av IPS. Däremt ligger detta resultat närmare vad man funnit i (eurpeiska) länder med starkt reglerad arbetsmarknad ch med heltäckande trygghetssystem (Burns et al, 2007). Den svenska arbetsmarknaden präglas av en viss anställningstrygghet ch åtföljande försiktighet bland arbetsgivare att anställa persner vars förmåga kan vara ifrågasatt. Timanställningar ch krtare anställningsförhållanden är relativt sett mindre vanliga, jämfört med t.ex. nrdamerikansk arbetsmarknad. Detta bör bidra till en någt tyngre uppförsbacke för en svensk SE-verksamhet. Däremt bör det nteras att denna svårare ingång i lönearbete i Sverige kmbineras med större förutsättningar att bli kvar i arbete, sedan man väl blivit anställd. En kntrversiell fråga rör betydelsen av trygghetssystemets förmåga att täcka de basala behv hs persner sm står utanför arbetsmarknaden i relatin till den enskildes mtiv för att börja arbeta. Den eurpeiska multicenter-studien Eqlize (Catty et al, 2008) sm tittat på faktrer sm förutsäger utfallet av IPS, fann ett samband mellan dåligt tillgdsedda behv hs den enskilde (eftersm trygghetssystemen var klena) ch högre framgång i fråga m anställning. Trts att de sm står utanför arbetsmarknaden lever sämre än de sm har arbete, är det eknmiska gapet mellan att jbba ch inte jbba frtfarande mindre i Sverige än i många andra länder. Knjunkturfaktrer ch arbetslöshet påverkar naturligtvis förutsättningarna för att lyckas med arbetsinriktad rehabilitering. För att bedöma den relativa betydelsen av den svåra lågknjunktur sm västvärlden drabbades av hösten 2008 hade tillgång till jämförelsedata från en kntrllgrupp varit nödvändiga. Vi trr dck att arbetsgivarnas benägenhet att anställa persner från SE-teamet påverkades drastiskt. Detta gäller den mindre del av deltagarna sm följdes upp under den senare delen av uppföljningsperiden. Även faktrer inm själva SE-verksamheten måste beaktas när man betraktar utfallet. Gd prgramtrhet är en faktr sm visats öka de arbetsrehabiliterande effekterna. SE-teamet i Umeå når upp till gdtagbar nivå, men saknar några av de egenskaper sm skulle ge verksamheten den högsta skattningen (t.ex. integrering med psykiatrin ch urvalskriterier). Dessa avvikelser från full prgramtrhet kan utgöra delförklaringar till att utfallet Sida 23