Plan för regional arbetsfördelning inom cancervården - för patientens skull

Transkript

1 Plan för reginal arbetsfördelning inm cancervården - för patientens skull Arbetsgång för reginal arbetsfördelning Arbetsfördelning (nivåstrukturering) ska säkra att åtgärder sm kräver särskild kmpetens ch/eller teknik eller är sällan förekmmande kncentreras till få enheter med str samlad erfarenhet. Framgångsrik arbetsfördelning kräver ömsesidig samverkan inm reginen. Patientens perspektiv står i centrum. Nivåstruktureringen innebär därmed att man gör en medveten ch planerad arbetsfördelning för de lika insatserna i vårdprcessen mellan lika vårdenheter, baserad på fakta ch för att alla patienter ska få en gd ch jämlik vård. Reginal cancerplan för RCC Syd Syfte Syftet med denna plan är att beskriva hur södra sjukvårdsreginen samlat ska kunna säkra att högt specialiserad diagnstik ch behandling med hög kvalitet ch med gd anknytning till aktuell frskning kan erbjudas på lika villkr för alla patienter i södra sjukvårdsreginen. Begreppet nivåstrukturering Nivåstrukturering betyder inte att man kncentrerar patientens hela vårdförlpp till ett eller ett fåtal sjukhus inm ett landsting, en sjukvårdsregin eller natinellt. I stället handlar det m att i vårdprcessen identifiera vissa åtgärder eller delar sm kan vara aktuella att kncentrera till färre sjukhus ch där sådan kncentratin förväntas medföra ökad vårdkvalitet ch förbättrade resultat. Bakgrund Bilden av arbetsfördelningen inm cancervården är mångfacetterad ch förutsättningarna för regingemensamma överenskmmelser präglas av den histriska utvecklingen. Arbetsfördelning inm cancersjukvården är ingen ny företeelse utan har alltid bedrivits. Detta har skett genm överenskmmelser inm prfessinen, vanligen baserade på persnliga kntakter. Sådana överenskmmelser har ibland sanktinerats av huvudmännen ch lett till strukturella förändringar inm sjukvårdsrganisatinen. En dminerande trend har varit en ökad centralisering av diagnstik ch behandling av cancersjukdmar till färre enheter. Denna kncentratin har inte enbart handlat m vanliga tillstånd. På 1970-talet utfördes peratiner för bröstcancer ch ändtarmscancer vid samtliga 15 sjukhus i södra sjukvårdsreginen. Idag utförs dessa peratiner vid 7 respektive 6 sjukhus. Denna utveckling har skett inm varje landsting ch är ett exempel på genmförd lkal arbetsfördelning. Liknande exempel finns inm många mråden.

2 På mtsvarande sätt har det genm prfessinell samverkan skett en kncentratin av mer sällan förekmmande diagnstik ch behandling till reginsjukhuset. Exempelvis finns idag en fullt genmförd reginal arbetsfördelning av muskul-skelettala sarkm, huvud-halscancer ch cancer hs barn ch ungdm. Histriskt finns ckså exempel på att delar av cancervården aldrig spridits utanför regin/universitetssjukhuset, fta på grund av att tillståndet är vanligt ch/eller kräver mycket specifik kmpetens sm endast finns tillgänglig vid ett sjukhus i reginen. Parallellt med denna utveckling har även utvecklingen gått mt en decentralisering inm cancervården från regin/universitetssjukhuset till främst länssjukhusen. Denna utveckling bttnar i många fall i en önskan m att erbjuda diagnstik ch behandling närmare patientens hemrt. Det har funnits en samsyn mellan huvudmännen m nyttan i denna utveckling ch den har i vissa fall varit resultatet av överenskmmelser mellan huvudmännen inm södra sjukvårdsreginen, t.ex. etablering av strålbehandling i Växjö. Denna utveckling kan beskrivas sm framgångsrik. Samtidigt har det även skett en mer slumpartad decentralisering av t.ex. större kirurgiska ingrepp. Den har fta kmmit till genm att enskilda läkare flyttat från reginsjukhuset till länssjukhusen ch då tagit med delar en den högspecialiserade verksamhet sm man bedrivit på universitetssjukhuset. Denna utveckling, sm legat helt utanför en samrdnad medveten planering, har inneburit försvårade möjligheter till samsyn ch samarbete. Initiativ till nivåstrukturering har hittills främst kmmit från prfessinen. Prfessinens tlkning av patienters önskemål har varierat, förespråkare för en decentraliserad cancervård har pängterat närhetsbehvet medan andra pekat på att det gegrafiska avståndet till sjukhus har mindre betydelse. Under senare år har patient/närstående engagerats i frågr kring nivåstrukturering. Synpunkter från dessa talar entydigt för att det gegrafiska avståndet har mindre betydelse då det gäller sällan förekmmande vård av engångskaraktär medan det har större betydelse för återkmmande vård ch uppföljning. Sammanfattningsvis visar den histriska utvecklingen att arbetsfördelning sm har tydligt patientfkus, ett brett prfessinellt stöd ch sm bygger på tydliga överenskmmelser mellan huvudmännen blir framgångsrika medan planerade, fta persnbundna, initiativ utan den förankringen histriskt har lett till en splittrad verksamhet, inte sällan med samarbetssvårigheter. RCCs rll En natinell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) pekar på prblematiken i att den svenska cancervården är splittrad ch att behandlingar utförs på många lika ställen. Str erfarenhet hs hela vårdteamet av kirurgiska ingrepp, medicinska behandlingar, strålterapeutiska åtgärder respektive rehabiliteringsinsatser bidrar till att hålla cancervårdenskvalitet hög. Det krävs därför en tydligare ansvarsuppdelning mellan sjukhusen inm varje sjukvårdsregin för att uppnå en tillräcklig kncentratin av såväl patienter sm resurser. De verksamheter sm särskilt kräver kncentratin till färre enheter är avancerade ingrepp ch terapier, vanliga cancerfrmer ch sådan behandling sm kräver mycket kstsam teknlgi.

3 När det gäller den mest högspecialiserade vården är det endast universitetssjukhusen sm har adekvat kmpetens inm flera sammanhängande mråden. Vidare kräver klinisk frskning ch utveckling stra patientgrupper för att uppnå tillräcklig vetenskaplig styrka. Antalet patienter är även kritiskt för att kunna genmföra studier i de lika diagnstiska, prgnstiska ch behandlingsprediktiva undergrupper av tumörsjukdmar sm i ökande mfattning identifieras. Dessa behv kan tillgdses genm samrdning mellan sjukhusen eller genm att vården kncentreras till ett mindre antal sjukhus. I Kriterier sm ska utmärka ett reginalt cancercentrum (2011) fastslås att varje RCC ska utarbeta en plan för nivåstrukturering av cancervården inm sjukvårdsreginen. Planen ska innehålla beslutsunderlag för nivåstrukturering. Den ska leda fram till en beskrivning m vilka cancersjukdmar sm ska behandlas var i reginen, med lika kirurgiska, medicinska, strålmedicinska ch rehabiliteringsmedicinska metder. Planen bör vidare mfatta arbetsfördelningen inm reginens sjukhus så att vårdinsatser, sm till exempel perativa ingrepp, utförs av persnal sm har str erfarenhet såväl av själva behandlingen sm av diagnstik ch handläggning av tidigt uppträdande kmplikatiner. Även diagnstiska metder kan ingå i nivåstruktureringen ch därmed mfattas av planen. Sm en del av RCC:s arbete med nivåstrukturering ska det finnas ett system för multidisciplinära vårdplaneringsknferenser inm sjukvårdsreginen. Enligt kriterierna för RCC ska planen finnas ch vara beslutad av landstings/reginledningar två år efter starten av RCC. Scialstyrelen knstaterade vid uppföljning 2014 att det ännu saknas en plan för nivåstrukturering i sjukvårdsreginen. RCC Syds styrelse beslutade att uppdra åt RCC att utarbeta ett förslag till en reginal plan för nivåstrukturering av cancervård i sjukvårdsreginen. Planen ska utgå från direktiven i RCCs uppdrag ch i första hand mfatta diagnser ch åtgärder sm upptagits i Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL Pågående arbete Arbete med överenskmmelser m arbetsfördelning eller nivåstrukturering kan bedrivas på lika nivåer. Det kan ske lkalt inm ett landsting/regin, reginalt inm en sjukvårdsregin samt natinellt med hela landet sm bas. Det bör betnas att överenskmmelser m arbetsfördelning inm en nivå påverkar arbetsfördelningen även inm övriga nivåer ch kan därför inte ses sm islerade företeelser. Natinell nivå Med natinell nivåstrukturering avses en kncentratin av viss, mindre frekvent, verksamhet till färre än sex enheter i landet. I överenskmmelsen mellan regeringen ch SKL 2011 fick landstingen uppdraget att påbörja arbetet med nivåstrukturering på natinell nivå för sällsynta cancersjukdmar. Arbetet har redvisats 2013 i SKL:s rapprt: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa.

4 Arbetet med natinell nivåstrukturering sker strukturerat ch arbetsgången finns beskriven i SKL rapprten Arbetsgången framgår schematiskt i nedanstående figur. Figur 1: Schematisk beskrivning av arbetsgången vid natinell nivåstrukturering. Den natinella beredningsprcessen för att nivåstrukturera viss cancervård inleds med att en medicinsk sakkunniggrupp med representanter utsedda av respektive RCC, förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad sm är gd kvalitet ch vad sm bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras med utgångspunkt från gd kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en natinell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar ch sjukvårdsdelegatinen på SKL ch skickas sedan på remiss till reginerna/landstingen. Samtidigt sm remissen går ut får landstingen frågan m vilka sm anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav ch kriterier sm är uppställda. Mt bakgrund av remissvaren utfrmar RCC i samverkan en beslutsrekmmendatin sm sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. De frmella besluten fattas av respektive landsting eller i vissa fall sjukvårdsreginen. Sakkunnigutlåtanden liksm ansökan m uppdrag sm natinell vårdenhet frmuleras på ett enhetligt sätt efter natinellt framtagna mallar. Med utgångspunkt från bruttlistan i SKL-rapprten har arbetet med natinell nivåstrukturering frtsatt. Under 2014 har samtliga huvudmän fattat beslut m natinell nivåstrukturering avseende kirurgisk behandling av peniscancer.

5 Ytterligare 7 mråden är sakkunnigbedömda ch förslag har gått ut på remiss till reginer ch landsting i juni RCC i samverkan har under våren 2015 beslutat att sakkunniggranska ytterligare sju mråden där förslag väntas vara klara under hösten Aktuell status avseende lämnade initiativ ch sakkunnigbedömningar framgår av nedanstående tabell. Denna tabell återfinns uppdaterad på Natinell nivåstrukturering inm cancermrådet Sammanställning över mråden ch aktuellt läge Sjukdmar ch åtgärder sm bör bedömas för natinell nivåstrukturering Initiativ Sakkunnigarbete Förlpp Remiss Beslutsförslag Slutligt Driftsatt Beslutat Pågår Klart till sjv.reginer till huvudmän beslutad Peniscancer, kurativ kirurgi Cancer i matstrupen ch övre magmunnen, kurativ kirurgi Analcancer Vulvacancer Cancer i bukhinnan, HIPEC Malignt melanm, avancerad beh av recidiv Mjukdelssarkm 2012, Muskul-skelettala sarkm Levercancer Gallblåse- ch gallvägscancer Cancer i bukspttkörteln Äggstckscancer Testikelcancer, lymfkörtelutrymning Njurcancer Urinblåsecancer, lkalt avancerad Magsäckscancer Ändtarmscancer, lkalt avancerad 2014 Neurendkrina tumörer 2014 Prstatacancer 2014 Hrmnbildande tumörer (lunga, bukspttkörtel) Cancer i lungsäcken Elakartade bldsjukdmar Maligna tumörer hs barn Tumörer i bäckenet Huvud-halstumörer Tumörer i centrala nervsystemet Accepterat inititiv ch/eller pågående (år) Ej påbörjat Avvisat (år) Tabell 1: Natinell nivåstrukturering - Sammanställning över mråden ch förlpp Lkal nivå Inm varje regin/landsting pågår sedan lång tid en förändring av arbetsfördelningen inm ramen för mstruktureringen av häls- ch sjukvården. I Regin Skåne pågår sedan 2013 ett strukturerat arbete med nivåstrukturering sm avser att föreslå verksamheter sm av kvalitetsch/eller eknmiska skäl bör kncentreras till en eller ett fåtal vårdgivare. RCC Syd är representerat i detta arbete. I detta arbete har lika delar av häls- ch sjukvården tagits upp ch förslag har lämnats från lika sakkunniggrupper. Exempel på mråden sm berör cancervården är: Endbrnkiell ultraljudsundersökning (EBUS) vid lungcancer Kirurgisk behandling av cancer i matstrupe/ magsäck, klrektal cancer, levercancer, gallblåse-ch gallvägscancer, pankreascancer, peniscancer, gyneklgisk cancer, retrperitneala sarkm, endkrina tumörer, cancer i urinvägar. Hematlgiska sjukdmar Arbetet i har lett till förändrade uppdrag för sjukhusen i Skåne under 2014 ch 2015.

6 Reginal nivå Den reginala arbetsfördelningen avseende cancervården påverkas såväl av vad sm sker på natinell nivå sm på lkal nivå. I samband med beslut m reginal cancerplan för södra sjukvårdsreginen beslutade Södra Reginvårdsnämnden (SRVN) att uppdraget kring framtida arbetsfördelning i Södra sjukvårdsreginen måste ses i ett större sammanhang sm även inkluderar andra mråden/diagnser än cancer (SRVN Aktnr 10/13 bilaga 44). SVRN har i linje med detta beslut initierat ett arbete ch dialg har förts med företrädare för SRVN i samband med framtagande av föreliggande plan. Föreliggande förslag får i tillämpliga delar justeras ch synkrniseras till en framtida generisk prcess för nivåstruktureringsarbetet i södra sjukvårdsreginen när en sådan finns etablerad. Inm cancervården finns i södra sjukvårdsreginen flera exempel på mråden där det sedan lång tid finns en etablerad ansvars- ch arbetsfördelning mellan länssjukvården ch reginsjukvården. Nuläget inm lika patientprcesser ska kartläggas av RCC Syd under hösten Detta gäller t.ex: cancer hs barn- ch ungdm, huvud-halscancer, sarkm, lymfm, hematlgi, CNS-tumörer mm. Denna arbetsfördelning har baserats på ömsesidiga överenskmmelser inm prfessinen. RCC Syd har ett ansvar att stödja arbetet med att vidareutveckla effektiva, sammanhållna patientprcesser med tydligt patientfkus. Reginalt prcessarbete innefattar teamarbete, utveckling ch samrdning. Reginala patientprcessledare samrdnar patientprcesserna inm ett tjgtal lika diagnsmråden. RCC Syds gav under 2013 reginala patientprcessledare i uppdrag att kartlägga behvet av reginal nivåstrukturering inm ett antal mråden. Detta har resulterat i rapprter (se inm följande mråden: Esfagus- ch cardiacancer Gallvägs- ch gallblåsecancer Levercancer Pankreascancer Peniscancer Retrperitneala sarkm Sköldkörtelcancer Äggstckscancer I flera fall ger rapprterna exempel på genmförd reginal arbetsfördelning men de speglar ckså i några fall den enighet sm råder angående behvet av ökad centralisering mellan företrädare för länssjukvård ch reginsjukvård. Kriterier Kriterier har frmulerats för natinell nivåstrukturering inm cancermrådet. Med utgångspunkt i dessa frmuleras nedanstående kriterier för reginal nivåstrukturering: Utfallet av den idag givna vården i reginen sm helhet ställer krav på förbättringar. En reginal kncentratin gör att en vårdvlym uppnås sm ger förutsättning för bästa evidensbaserade vård.

7 Kraven på kmpetens ch tillräcklig tillgänglighet inm kärn-specialitetens hela team ch inm viktiga stödspecialiteter uppfylls endast av enstaka vårdgivare i reginen. Den aktuella vårdinsatsen är under införande ch mfattar ny särskilt resurskrävande teknlgi. Utbildning, kmpetensförsörjning, frskning ch utveckling gynnas genm att vårdinsatsen kncentreras till reginal nivå. Arbetssätt Utgångspunkten är att åstadkmma en medveten ch planerad arbetsfördelning av delar av vårdförlppet mellan lika vårdenheter. Arbetsfördelningen bör vara baserad på fakta ch ha tydligt patientfkus med syfte att alla patienter ska få en gd ch jämlik vård. I RCC Syds reginala cancerplan beskrivs följande utvecklingslinjer för arbetsfördelning inm reginen. Dessa utgör grunden för arbetssättet: Reginal samverkan kring arbetsfördelning gäller för vanliga tumörfrmer ch åtgärder sm kräver särskild diagnstik ch/eller behandling. För varje patientprcess definieras ett reginalt kmpetensnätverk bestående av ett reginalt kmpetenscentrum samt kmpetensnder. Kmpetenscentrum ch kmpetensnder definieras inm varje diagns ch verksamheten definieras utifrån en tydlig kravprfil. Ett reginalt kmpetenscentrum har särskilt ansvar för högspecialiserad vård, reginal MDK ch att krdinerar frskning ch utbildning inm reginens kmpetensnätverk. Kmpetensnderna bedriver huvuddelen av den specialiserade vården. Antalet nder kan variera utifrån patientvlym ch kmpetenstillgång. Hela patientprcessen redvisas med tydliga riktlinjer för arbetsfördelning. Beskrivningen skall innefatta sammansättningen av det multiprfessinella teamet ch hur kmpetens säkras i alla led. Reginalt genmförd arbetsfördelning ligger till grund för eventuellt behv av natinell arbetsfördelning. RCC Syd bidrar till arbetet genm att redvisa pågående arbete med arbetsfördelning ch genm att ge en helhetsbild av hur genmförd arbetsfördelning påverkar patientflöden, vlymer, kmpetenser ch infrastruktur. Arbetsfördelningen avseende högspecialiserad vård mfattar ftast endast en del av patientprcessen, men säkerställer hög kvalitet, kmpetensförsörjning ch patient fkus i hela patientprcessen.

8 Reginal arbetsfördelning ska bygga på överenskmmelser mellan huvudmännen. Inm reginala kmpetensnätverk initieras samarbets- ch utbytesprgram för att stärka samarbetet mellan reginens sjukhus. Samverkan kan innefatta gemensamma peratiner, säkerställande av kmpetens i alla delar av patientprcessen ch inm frskningsprjekt. Ett strukturerat arbetssätt där förutsättningar definieras, initiativ tas, arbete initieras, sakkunnigbedömning genmförs, förslag läggs, beslut fattas ch implementering följs upp förslås. Mdellen behöver kmpletteras med definitin av förutsättningar för uppdraget ch dess genmförande liksm med en kartläggning över förvaltningarnas prfilmråden ch framtidsplaner. Detta arbete skulle med fördel bedrivas samlat för alla diagnser kpplat till SRVN uppdrag att se nivåstrukturering i ett större sammanhang än enbart cancervården. RCC Syds föreslagna arbetssättet beskrivs i figur 2. Förutsättningar Initiativ Sakkunnigbedömning Styrgrupp: RCC Syds styrelse Prjektgrupp: RCC Syds ledningsgrupp Uppdraget beskrivs i RCC Syds cancerplan ch nivåstruktureringsplan Förslag Ansökan Initiativ till nivåstrukt urering inm specifika mråden Beredning av prjektgrupp Beslutsprcess Beslut m att initiera arbete i styrgrupp RCC Syd tar fram data samt föreslår behv av kmpetenscentrum ch vid behv kmpetensnder Implementering Beslut i styrgrupp Ansökan m kmpetensc entrum/km petensnd Beslut i styrgrupp Beslut i SRVN Beslut hs huvudm än Figur 2: Schematisk beskrivning av arbetsgången vid reginal nivåstrukturering. Implemente ring följs upp via prjekt- ch styrgrupp Prcessen struktureras enligt: Förutsättningar RCC Syds styrelse utgör styrgrupp ch RCC Syds ledningsgrupp utgör prjektgrupp. Initiativ Förslag till mråde sm bör bedömas för reginal nivåstrukturering kan kan lämnas från huvudmän, förvaltningsledningar, prfessinella företrädare (t.ex. RPPL, LPPL, prfessinella grupper) företrädare för patient/närstående m.fl. Initiativet lämnas till prjektgruppen sm efter beredning lämnar beslutsförslag m initiering av arbetet till styrgruppen. Sakkunnigbedömning RCCs styrelse beslutar m sakkunnigbedömning, där sådan inte redan utförts på natinell eller reginal nivå. Uppdraget genmförs av RCC med utnyttjande av reginala nätverk kpplade till aktuell patientprcess.

9 Sakkunnigutlåtandet ska följa en enhetlig mall ch innehålla en beskrivning av den aktuella patientprcessen inklusive vlymer. Det ska ge förslag till definierade delar i vårdprcessen sm bör bli föremål för ändrad arbetsfördelning mellan lika vårdgivare i reginen. Förslag till ändrad arbetsfördelning kan såväl mfatta ökad centralisering sm ökad decentralisering. Ett reginalt kmpetenscentrum förutsätts vara knutet till universitetssjukhuset. Sakkunnigutlåtandet ska innehålla en bedömning av behv av ett reginalt kmpetenscentrum samt ev. behv av ytterligare kmpetensnder inm reginen. Sakkunniggruppen bör även bedöma effekter av föreslagna förändringar på andra näraliggande vårduppdrag inm respektive förvaltning. Bedömningen bör sträva efter knsensus men är detta inte möjligt kan lika uppfattningar redvisas. I de fall där det finns ett natinellt sakkunnigutlåtande ska detta vara utgångspunkt för förslag till reginal nivåstrukturering i de fall sådan inte skett. Förslag Baserat på sakkunnigutlåtanden med ev. kmplettering frmulerar RCC Syd ett förslag. Förslaget remitteras till huvudmännen för synpunkter ch i denna remiss ingår möjlighet att ansöka m reginalt uppdrag sm kmpetenscentrum eller kmpetensnd. Ansökan m uppdrag Ansökan ska följa en enhetlig mall ch beskriva hittillsvarande verksamhet ch hur man planerar för ev. utökad verksamhet. Såväl aktuella vlymer sm förutsedd vlymökning ska framgå. Beskrivningen ska mfatta hela vårdprcessen ur ett patientperspektiv, dvs. mfatta förlppet såväl före sm efter den del sm är aktuell för reginal nivåstrukturering. Beskrivningen ska bl.a. mfatta: schematisk prcessbeskrivning med flödesanalys, samverkan med andra vårdgivare, samverkan med patient/närståendeföreträdare, utbildning, kmpetensförsörjning samt frsknings- ch utbildningsaktivitet. Beslut Förslag till beslut lämnas av RCCs styrelse till SRVN, varefter varje huvudman fattar beslut. Krav på verksamheten Verksamheter med uppdrag sm reginalt kmpetenscentrum/kmpetensnd ska uppfylla krav på väntetider i enlighet med standardiserade vårdförlpp. Patient/närstående infrmatin ska finnas med kntaktuppgifter till enheten. Enheterna har ansvar för att upprätthålla gda samverkansrutiner ch aktiva överlämningar till övriga vårdenheter sm deltar i patientprcessen, såväl före sm efter den reginala vårdinsatsen. Reginala enheter svarar för utbildningsinsatser till övriga vårdgivare, kmpetensutveckling ch utbildning inm den egna verksamheten, frskning ch utveckling samt kvalitetsuppföljning. Dessa krav gäller även de verksamheter sm redan är reginalt nivåstrukturerade.

10 Dessa verksamheter bör därför beskriva sin nuvarande verksamhet enligt de rubriker sm finns i mallen för ansökan. Det ska finnas en prgramförklaring/checklistaför presentatin av verksamheten för remittenter. Tids- ch handlingsplan Arbetet påbörjas under hösten 2015 med en kartläggning av nuläget inm varje patientprcess. Av redvisningen ska framgå mråden där reginal arbetsfördelning är genmförd samt mråden sm aktualiserats för reginal arbetsfördelning men där detta ej är genmfört. För dessa mråden ska kartläggningen ska ange vlymer i nuvarande verksamheter. Det frtsatta arbetet pririteras enligt följande: 1. Områden med natinella sakkunnigutlåtanden för natinell nivåstrukturering. 2. Områden med initierat natinellt sakkunnigarbete. 3. Områden där reginal nivåstrukturering uppfattas sm genmförd. 4. Områden där lkal nivåstrukturering genmförts eller föreslagits. 5. Övriga efter förslag Lund För RCC Syd Stefan Rydén ch Mef Nilbert