Behandlingsriktlinjer för patienter med reumatoid artrit

Akademiska sjukhuset Sjukgymnastikavdelningen 2001-03-29/ I.Carlquist, B.Källsmyr, A. Hillered Hultman, H. Schröder Winter, C. Smith, G.Linder, A.Sundbom Reviderad: 2008-06-25/ I. Carlquist, L. Östblom, A. Hillered Hultman Kontaktperson: A. Hillered Hultman 2010-01-01 Utveckling av gruppverksamheten Behandlingsriktlinjer för patienter med reumatoid artrit Dessa behandlingsriktlinjer är framtagna av sjukgymnaster vid sjukgymnastikavdelningen, reumatologkliniken, Akademiska sjukhuset. Kliniska omständigheter Patienterna kommer från C-län, med remiss från reumatologklinikens läkare med diagnosen reumatoid artrit (RA). En del personer studerar eller arbetar i Uppsala men är skrivna på annan ort. Behandlingsmål Huvudmål Stärka personens egna möjligheter att vara fysiskt aktiv trots ledsjukdom och smärta. Ökad kunskap om sjukdom och fysisk aktivitet i syfte att minska rörelserädsla. Initiera livsstilsförändring. Delmål Bibehålla/öka fysisk aktivitet- och träningsnivå. Minska smärta Öka kunskap Litteratursökning 2001: Sökning har skett via Medline, Cochrane samt i referenslistor från genomgångna kurser. Sökningen är i huvudsak begränsad till de senaste 10 årens publikationer. Sökord: physiotherapy, reumathoid arthritis, pain, acupuncture, TENS, thermotherapy, ultrasound, exercise, patienteducation, rehabilitation, relaxation, hydrotherapy, massage. Revidering 2006: Sökning har skett via Pubmed samt i referenslistor från genomgångna kurser. Samma sökord har använts. Sökningen är begränsad från 2000 tom 2005. Vi har även sökt adekvata referat i tidningen FYSIO Nyhetsbrev 1996 tom 2005. Resultat och rekommendationer Bibehålla/öka fysisk aktivitet- och träningsnivå Världshälsoorganisationen och National Institute of Health rekommenderar fysisk aktivitet med måttlig intensitet, sammanlagt 30 min per dag för att minska risken att dö en för tidig död i hjärt/kärlsjukdomar (Sundberg 1998). Alla patienter med RA bör av allmänna hälsoskäl rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sin vardag. Om detta inte räcker till kan mer specifik träning rekommenderas i första hand med inriktning på konditionsträning i andra hand muskelfunktionsträning och träning för 1

ledrörlighet. Sjukgymnastens uppgift blir att initiera samt kontinuerligt följa upp de planerade aktiviteterna tillsammans med patienten. Sjukgymnasten bör fungera som personlig tränare för en aktiv patient (Klareskog 2005). Även Statens Folkhälsoinstitut poängterar vikten av fysisk träning för reumatiker (FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 2008). Förmågan att omsätta energi under arbete styrs av den maximala aeroba kapaciteten. Helt otränade personer måste vara fysiskt aktiva under längre tid än 30 minuter för att få till stånd en energiomsättning som ger sjukdomsprevention. Vältränade indvider har en högre energiomsättning och kommer till samma nivå på avsevärt kortare tid. För otränade ökar den fysiska prestationsförmågan relativt snabbt inledningsvis vilket kan utnyttjas i motivationssyfte. Efter 10-20 veckor av regelbunden träning upplever man ökad vitalitet och att fysisk aktivitet upplevs positivt (Berglund 2005). Kronisk inflammation påverkar kroppens sammansättning och metabolism på flera sätt vilket ger ökad risk för fettrelaterade kroniska sjukdomar. Nuvarande gängse inflammationsdämpande och symtomlindrande medicinering har ingen effekt på metabolismen och kroppssammansättning. Det enda som tycks kunna påverka dessa negativa effekter av sjukdomen är strukturerade träningsprogram. Välmedicinerade personer med RA har 15 % mindre muskelmassa än friska personer. De flesta personer med inflammatorisk sjukdom lider av kakexi (höggradig avmagring). Kakexi kan förekomma vid adekvat diet pga att inflammatoriska cytokiner förändrar metabolismen. Förlust av muskelmassa, svaghet och smärta bidrar till att personer med inflammatorisk sjukdom är mindre fysiskt aktiva och har sämre syreupptagningssförmåga. Det finns inga läkemedelsstudier gjorda på kakexi och läkemedel. All form av fysisk aktivitet kan vända de katabola effekterna på muskulaturen och förbättra funktionen. Det optimala verkar vara en kombination av styrke- och konditionsträning en timme per dag. Träning är en kraftfull stimulans till kroppen och att inte utnyttja detta som en tillgång vore en stor förlust och till nackdel för våra patienter. Utmaningen är att implementera forskningsresultaten i patientens vardag (Ronenn 2003). Många studier stöder fysisk aktivitet och träning för personer med RA. All träning har visat sig ha god effekt på fysisk prestationsförmåga, kondition och neuromuskulär funktion. Både personer med nydebuterad RA och de som haft sin sjukdom i flera år kan träna hårt. Förutsättningen för att få en god effekt av träningen är att den inleds på en tillräckligt intensiv nivå och att det finns personlig support så att belastningen stegras individuellt. Långvarig högintensiv viktbärande träning är inte skadlig för de flesta patienter och ger inga röntgen förändringar i händer och fötters småleder. Benmineralförlusten mätt i höften dämpades av intensiv viktbärande träning 2 gånger/vecka under 2 år, enda undantaget var de patienter som hade kraftigt destruerade leder (van den Ende 1998, 2000, Stenström 1994,1997, Häkkinen 1994, 2003 Rall 1996, Baerne 2002, de Jong 2004). Nydebuterade RA-patienter fick ett hembaserat styrketräningsprogram som utfördes två gånger/vecka i 2 år. Uppföljning efter 2 och 5 år. Patienternas erhållna ökning av muskelstyrkan vid 2-årsuppföljning kvarstod efter en ytterligare självträningsperiod på 3 år. Detta trots att de endast tränade 1,4-1,5 gånger/vecka under de första två åren och även mindre under de sista 3 åren (Häkkinen 2001, 2004). Den kortisonbehandlade patienten har på grund av sin medicinering och sin grundsjukdom flera riskfaktorer för osteoporosutveckling. Inaktivitet är ytterligare en riskfaktor. Den är dock 2

påverkningsbar genom information och motivation om vikten av fysisk aktivitet, framför allt viktbärande motion (Osteoporos 1999). Vi sjukgymnaster måste informera patienten att smärta inte förvärras med träning utan att fysisk aktivitet leder till något positivt. De egna tankarna och föreställningarna om vad man orkar och kan göra trots smärtor och trötthet har stor betydelse för graden av fysisk aktivitet och smärta (Lundgren 2005). Hälften av personer med nydiagnostiserad RA är fysiskt aktiva, dvs på samma nivå som normalbefolkningen. Inget samband finns mellan fysisk aktivitet och fysisk förmåga. De som är sämst tränar inte minst. Detta indikerar att andra faktorer kan vara inblandade, såsom motivation och tilltro till sin egen förmåga. Sjukgymnasten ska kunna motivera till träning så att sjukdomen inte används som en orsak till att inte träna. Attityder till fysisk aktivitet kan inte förstås om man inte inkluderar attityder till sjukdomen och till livet. Det finns ett samband mellan depression och låg fysisk aktivitet. Viktigt är att identifiera dem som behöver hjälp och att de får multiprofessionell hjälp. Sjukgymnastens utmaning blir att guida och uppmuntra patienter till olika fysiska aktiviter, inte bara planerad sjukgymnastik (Eurenius 2002, 2005). Sjukgymnasten behöver lära sig hantera patientens motstånd till förändring till en fysiskt aktiv livsstil (Faskunger 2002). För att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården skrivs vid behov Fysisk aktivitet på recept- FaR (FYSS 2008). Hydroterapi En fyraårsstudie med RA-patienter som deltog i bassängträning visade att patienterna i träningsgruppen signifikant erhållit förbättrad greppstyrka och en högre aktivitetsnivå. I kontrollgruppen sökte signifikant fler patienter sjukhusvård under träningsperioden (Stenström 1993). Bassängträning under 6 veckor gav patienterna bättre tilltro till sin egen förmåga avseende funktion och smärta. VAS-skattning av smärta och stelhet blev lägre. Rörlighet och funktion förändrades inte (Ahern 1995). Bassängträning på medelintensiv nivå ökade styrkan signifikant i övre och nedre extremiteterna vilka kvarstod efter 6 månader. Ingen ökning av syreupptagningsförmågan. Vitaliteten mätt med SF 36 ökade markant hos träningsgruppen (Bilberg 2005). Minska smärta Akupunktur och TENS Idag används akupunktur och TENS vid olika sorters smärta och värk. Olika studier visar olika behandlingstekniker och olika behandlingsresultat (Lundeberg 1995, Carlsson 2000, Näslund 1999). Vid sensorisk stimulering (TENS och akupunktur) frisätts CGRP, ett kärlvidgande ämne som kroppen själv producerar, som också har en antiinflammatorisk effekt (Brodda Jansen 1993). Värme/Kyla Kylning har en lokal smärtlindrande effekt och minskar den inflammatoriska benägenheten vid vävnadsskada (Minor 1993). 3

Avsaknad av studier som håller tillräckligt hög kvalité gör att det i dagsläget varken går att rekommendera eller förkasta behandling med TENS, ultraljud, kyla eller värme för personer med RA (Ottawa 2004, Klareskog 2005). Avspänning Ett års progressiv avspänningsträning resulterade i en viss smärtlindringseffekt, samt effekt på emotionella reaktioner och uthållighet i övre extremiteten (Stenström 1997). Handledd avspänningsträning i 10 veckor resulterade bla i ökad armfunktion, rörlighet och muskelfunktion i nedre extremiteten. Effekten kvarstod ej efter 12 månader (Lundgren 1999). Öka kunskap Patientundervisning kan hjälpa patienter med RA att använda sig av egenvård för att klara av att leva med sjukdomens konsekvenser. Enligt flera studier har dock undervisning av patienter med RA endast visat korttideffekter men i ett flertal studier ledde gruppundervisning till förbättrad fysisk hälsa (Taal 1997). Ett strukturerat patientutbildningsprogram hade effekt efter tre månader i form av ökad kunskap om sin sjukdom, ökad kunskap om ledskydd, ökad fysisk aktivitet, mindre smärta, förbättrad funktion, ökad förmåga att hantera sin smärta och ökad livskvalitet. Kvarstående effekt efter tolv månader var bibehållen kunskapsnivå, bibehållen ledskyddskunskap, förmågan att hantera smärtan samt bibehållen livskvalitet (Lindroth 1997). Omhändertagande av patienter med reumatoid artrit, Akademiska sjukhuset Ovan nämnda studier stöder de behandlingsprinciper som patienten erbjuds. Ett individuellt träningsprogram, alternativt hemprogram läggs upp tillsammans med patienten utifrån patientens sjukdomsaktivitet samt fysiska och psykiska kapacitet. Hänsyn måste tas till patientens hållfasthet i skelettet samt ev ledfelställningar som uppkommit pga destruktion av bindväv och skelett. För otränade individer med RA måste all träning påbörjas med lägre intensitet och färre repetitioner än för friska otränade.vanligt är att ökad fysisk belastning initialt medför smärta. Som smärtlindring erbjuds patienterna behandling med akupunktur och TENS. Avspänning används vid behov, enskilt eller i grupp. Ansvaret för träningen överlåts i högre grad än tidigare till patienten, men sjukgymnasten ger stöd i livsstilsförändring. När patienten kan hantera sin träning på egen hand och kan dosera sin träning utifrån dagsform fortsätter patienten sin träning i friskvården. För att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården skrivs Fysisk aktivitet på recept- FaR (FYSS 2008). Sjukgymnasten ger coachning, ibland över längre tid för att ge utvecklingsstöd åt de som behöver, även till de som tränar i friskvården. Möjlighet att återknyta kontakt med sjukgymnast på reumatologkliniken finns alltid. Sluten vård De personer som är svårast sjuka får hjälp med mobilisering och smärtlindring. Dagvård Sjukgymnastbedömningar i samband med utredningar. 4

Teamomhändertagande Rehabiliteringsgrupp: Här ingår patienter lämpade för grupp som har behov av team bestående av sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Inriktning fram för allt på patienter med hotande sjukskrivning/sjukskrivning. Målet är återgång i arbete. Information, gruppdiskussioner och träning ingår. Omfattning: 3 heldagar/vecka, under 5 veckor. Individuell uppföljning efter 3 månader. Nydiagnosmottagning: Nydiagnostiserade patienter bedöms, informeras och behandlas av ett team bestående av, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, kurator och vb läkare. Tanken är att de nyinsjuknade patienterna ska få en bra start med mycket personalresurser samt kunskap från början för att ges bättre förutsättningar att leva med sin kroniska sjukdom. Öppenvård Öppenvårdmottagning för klinikens patienter efter remiss från reumatolog på Akademiska sjukhuset. Teamomhändertagande Individuellt team: Patienten får en samordnad rehabiliteringsinsats av arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och sjuksköterska. Tider och innehåll anpassas utifrån behov. Träningen sker individuellt. Vid behov görs arbetsplatsbesök och samordning av kontakter med försäkringskassa, arbetsförmedling och arbetsgivare. Individuella teamet arbetar fortlöpande under hela året. Telefonuppföljning 3 månader efter utskrivning. Intensivträningsgrupp: Träningsvana personer i behov av samordnad, intensiv träning hos sjukgymnast och arbetsterapeut. Ska kunna bli sjukskrivna på t ex 25% för att kunna delta. Kan vara ett alternativ till utlandsvård. Omfattning: 3 eftermiddagar/vecka under fem veckor. Telefonuppföljning 3 månader efter avslutad grupp. Tillgång till sjuksköterska, kurator kontaktas vid behov. Bassängträning Bassängträningen, individuellt och i grupp, i sjukhusets bassäng sker sedan 2005 fram för allt som Egen träning, ej som sjukvårdande behandling. Det innebär att patienten tar mer eget ansvar för sin träning, bokar och bestämmer själv antalet träningstider/vecka. Utvärdering Utvärdering sker kontinuerligt eller efter avslutad behandlingsperiod med mätinstrument från REFORM ( Bertholds 1999). 6-minuters gångtest (Zugck 2000). Smärtskattning med hjälp av smärtskiss och VAS-skattning (Wewers 1990). SF 36 (Sullivan 1995,1998). Utvärderingen av Individuella teamet, Rehabiliteringsgruppen och Intensivträningsgruppen utförs systematiskt med samma mätinstrument. 5

Revidering 2008: Ultraljud används inte längre i vårt kliniska arbete pga att vi inte hittat någon evidens för detta. Värme, kyla och massage rekommenderar vi som egenvård. Generellt utför vi färre individuella behandlingar vid brits till förmån för introduktion av fysisk aktvitet och träning med anledning av att de artiklar vi läst stöder detta. 2010: Gruppverksamheten har utvecklats och detta har dokumenterats i behandlingsriktlinjen. Ingen ny artikelsökning har gjorts. Referenser Ahern M, Nichols E, Simionato E, Clark M, Bond M. Clinical and psychological effects of hydrotherapy in rheumatic diseases. Clinical rehabilitation 1995;9:204-12. Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology 2002;41(2):157-166. Berglund B. Orättvis effekt av fysisk aktivitet. Läkartidningen 2005;46:3456-62. Bertholds G, Ekdahl C, Eurenius E, Mannerkorpi K, Olin L, Stenström CH, Strömbeck B, Waldner A. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder (REFORM). Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, 1999. Bilberg A, Ahlmen M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology 2005;44(4):502-508. Brodda Jansen G. Sensorisk stimulering och inflammation. Svensk tidskrift för akupunktur1993;10(4). Carlsson CPO. Long term effect of acupuncture. Lund. 2000. De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Ronday KH, Lems WF, Dijkmans BA, Breedveld FC, Vliet Vlieland TP, Haxes JM, Huizinga TW. Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004 nov;63(11):1399-405. Eurenius E, Stenström CH. Physical activity, physical fitness, and general health perception among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis rheum. 2005 febr 15;53(1):48-55. Eurenius E, Biguet G, Stenström CH. Attitudes toward physical activity among people with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Theory and Practise. 2003 19;53-62. Faskunger J. Motivation för motion. Hälsovägledning steg för steg. SISU IDROTTSBÖCKER 2001. www.sisuidrottsbocker.se FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport R 2008:4. Elanders 2008 (www.fyss.se) 6

Häkkinen A. Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol 1994;23:237-42. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomised two-years study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001 mars;44(3):512-22. Häkkinen A, Hannonen P, Nyman K, Lyyski T, Hakkinen K. Effects of concurrent strength and endurance training in women with early or longstanding rheumatoid arthritis: comparison with healthy subjects. Arthritis Rhem. 2003 Dec 15;49(6):789-97. Häkkinen A, Sokka T, Kautianinen H, Kotaniemi A, Hannonen P. Sustained maintenance of exercise induced muscle strength gains and normal bone mineral density in patients with early rheumatoid arthritis:a 5 year follow up. Ann Rheum Dis. 2004 aug;63(8):910-6. Klareskog L, Saxne T, Enman Y. Reumatologi. Lund. Studentlitteratur, 2005. Lindroth Y, Brattström M, Bellman I, Ekestaf G, Olofsson Y, Strömbäck B, Stenshed B, Wikström I, Nilsson J.Å, Wollheim F.A. A problem-based education program for patients with rheumatoid arthritis: Evaluation after three and twelve months. Arthritis Care and res. 1997;10:325-32. Lundeberg T. Pain physiology and principles of treatment. Scand J Rehab Med 1995;32:13-42. Lundgren S, Stenström C.H. Muscle relaxation training and quality of life in rheumatoid arthritis. A randomized and controlled clinical trial. Scand J Rheumatol 1999;28:47-53. Lundgren S. Pain and physical activity in Rheumatoid arthritis. A cognitive approach in physical therapy. Stockholm: Karolinska Institutet; 2005. Minor M. A, Sanford M. K. Physical interventions in the management of pain in arthritis. An overview for research and practice. Arthritis Care Res 1993;4:197-206. Näslund J, Lund I. Smärta och smärtbehandling. Svensk idrottsmedicin 1999;1:25-27. Osteoporos 1999. Kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. Svenska osteoporossällskapet. Uppsala universitet, Repro Ekonomikum, Uppsala 1999. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for electrotherapy and thermotherapy interventions in the management of rheumatoid arthritis in adults. Physical therapy 2004 nov;84(11):1016-43. Rall LC, Meydani SN, Kehayias JJ, Dawson Hughes B, Roubenoff R. The effect of progressive resistance training in rheumatoid arthritis. Increased strength without changes in energy balance or body composition. Arthritis Rheum 1996;39:415-26. 7

Ronenn R. Exercise and Inflammatory Disease. Arthritis and Rheumatism (Arthritis Care and Research) Vol.49, no 2, April 15, 2003 pp 263-6. Stenström C.H, Arge B, Sundbom A. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases, a prospective clinical trial. J. Rheumatol 1997;24:470-6. Stenström C.H. Dynamic therapeutic exercise in rheumatoid arthritis. Qualitative and quantitative aspects. Stockholm: Karolinska Institutet; 1993. Stenström C.H. Therapeutic exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis care and research 1994;7:190-197. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 health survey III. Evaluation of criterion-based validity: Results from normative population. J Clin Epidemiol Vol.51,No 11,pp.1105-1113,1998. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE. The Swedish SF-36 health survey 1. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc.Sci. Med. Vol 41. No.10.pp.1349-1358, 1995. Sundberg C.J, Jansson E. Regelbunden fysisk aktivitet hälsosamt för alla åldrar. Läkartidningen 1998;95:4062-7. Taal E, Rasker J.J, Wiegman O, Group education for rheumatoid arthritis patients. Sem in arth and rheum. 1997;26:805-16. van den Ende C.H.M, Vliet Vlieland T.P.M, Munneke M, Hazes J.M.W. Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. British Journal of Rheumatology 1998;37:667-687. van den Ende C.H.M, Breedveld F.C, Cessie S, Dijkmans B.A, de Mug A.W, Hazes J.M. Effect of intensive exercise on patients with aktiv rheumatoid arthritis; a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2000 aug;59(8):615-21. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990;13:227-236. Zugck C, Krüger C, Dürr S, Gerber SH, Haunstetter A, Hornig K, Kübler W, Haass M. Is the 6-minuter walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy? European Heart Journal 2000;21:540-49. 8