Reumatoid artrit och bassängträning - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer

Transkript

1 Vårdprogram 1 (12) Reumatoid artrit och bassängträning - sjukgymnastiska Godkänd av: Eva Stjernström Revisionsansvarig: Maria Klässbo Utarbetad av: Caisa Hedlund, leg. sjukgymnast Utgåva: Reviderad: Reumatoid artrit och bassängträning - sjukgymnastiska

2 Vårdprogram 2 (12) Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Inledning 2 Bakgrund 3 Åtgärder 4 Utvärdering 9 Hälsoekonomiska aspekter 9 Dokumentation 9 Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga 9 Referenser 10 Bilagor Sammanfattning Bassängträning för personer med reumatoid artrit (RA) har använts i många år. I två systematiska litteraturöversikter konkluderas att bassängträning ger positiva resultat, men att det föreligger för få studier med tillräckligt hög kvalitet för att dra slutsatsen att bassängträning är bättre än annan behandling. Fler randomiserade kontrollerade studier bör utföras. De studier som finns i ämnet visar att bassängträning kan ha effekt på den fysiska förmågan och att patienterna upplever en förbättring av det allmänna välbefinnandet. Utifrån detta bör patienter som inte klarar annan träning på grund av hög sjukdomsaktivitet, smärta eller uttalade funktionsnedsättningar prioriteras vad gäller bassängträning som sjukvårdande behandling. Sjukgymnasten måste göra en noggrann analys över patientens fysiska funktion, sätta upp mål tillsammans med patienten och utvärdera effekten. Behandlingsperiodens längd och dosering (intensitet och belastning) bör utgå ifrån vilken målsättning man har med behandlingen. Utvärdering av det allmänna välbefinnandet bör ingå. Bassängträning bör ses som ett komplement till annan fysisk aktivitet och träning, eftersom personer med RA uppmanas följa de allmänna hälsofrämjande rekommendationer för fysisk aktivitet som ges till befolkningen i övrigt. Dessutom är det extra viktigt med viktbärande träning då risken för osteoporos är ökad vid RA. Inledning Vårdprogrammet gäller för personer med RA och avser bassängträning som sjukvårdande behandling. Programmet har utarbetats som examinationsuppgift i samband med en universitetskurs om evidensbaserad fysioterapi. Programmet kommer att vara en del av ett större arbete som handlar om sjukgymnastiska vid RA som ska gälla för hela Värmland. Dessa tas fram i samverkan med sjukgymnaster i nätverket inom reumatologi och där sjukgymnaster från enheter runt om i Värmland finns med, såväl från landstinget, Carema som privatpraktiserande. Även kommunens sjukgymnaster involveras i arbetet. Behandlingsriktlinjerna ska följa de riktlinjer som tagits fram på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Målet med na är att ge patienterna en likvärdig vård oavsett var i Värmland den ges och att den ges utifrån forskningsresultat och klinisk erfarenhet och med hänsyn tagen till de ekonomiska förutsättningar som finns inom hälso- och sjukvården. Sökning har skett i Medline och Cochrane till och med januari Sökorden har varit Reumatoid arthritis, exercise therapy, physical therapy modalities,

3 Vårdprogram 3 (12) hydrotherapy. Begränsning har gjorts till svenska, engelska, norska, danska språket. Litteratur har också hämtats från referenslistor. Bakgrund Reumatoid artrit (RA) är en kronisk, systemisk och inflammatorisk sjukdom av okänd etiologi (1). I Skandinavien är prevalensen (förekomsten i befolkningen) cirka 0,5 % (i Sverige 5-7 per 1000 invånare) och incidensen, antal nyinsjuknade, 25 per och år. Sjukdomen är 2-3 ggr så vanlig hos kvinnor som hos män. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar, men incidensen stiger med åldern. Vanligast är dock en debut mellan 45 och 65 års ålder. Diagnosen fastställs enligt speciella diagnostiska kriterier. Sjukdomen varierar i allvarlighet och prognosen i det enskilda fallet är svår att förutspå. I det långa loppet sker en försämring av den fysiska funktionen, svårigheter att klara dagliga aktiviteter och en negativ psykosocial påverkan. RA ökar risken för osteoporos, hjärt- och kärlsjukdom och förtidig död (1). Symptom RA presenterar sig vanligen som symmetrisk polyartrit med ett skovvis förlopp och karaktäriseras av inflammation i synovialhinnor i leder (synovit), senskidor (tendovaginit) och slemsäckar (bursit) (1). Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom och engagemang i exempelvis hjärt- och lungsäck samt i blodkärl i till exempel hud och i inre organ. Vanliga symtom och effekter av sjukdomen är smärta, trötthet, stress, brosk- och bendestruktion, osteoporos, minskat rörelseomfång, nedsatt muskelfunktion, ledinstabilitet, nedsatt kondition samt fysisk inaktivitet. Smärtan vid RA är i huvudsak av nociceptiv karaktär, men även neurogen smärta kan förekomma. Tröttheten anses ofta vara ett allmänt inflammationssymtom vid RA (2). Stressen anses bero på sjukdomens nyckfulla karaktär och de känslor av oro, nedstämdhet och osäkerhet detta kan medföra (2). Patienter med måttlig aktivitetsbegränsning har i olika studier befunnits ha reduktion av muskelstyrka till mellan % av den hos friska kontroller (3,4), medan uthålligheten i muskulaturen endast uppgick till 45 % av den hos friska (4). Nedsatt muskelfunktion kan även yttra sig som försämrad koordination och balans (5). Hos personer med RA som kunnat genomföra ergometercykeltest var syreupptagningsförmågan reducerad med mellan 20 och 30 % (2,3,4). På grund av stora individuella variationer i sjukdomsmanifestationer och konsekvenser används sedan länge ett system för så kallad funktionsklassificering vid RA (6). Fyra klasser används där funktionsklass I innebär möjlighet till ett självständigt liv utan större sjukdomssymtom, II ett självständigt liv trots symtom i form av smärta, stelhet och nedsatt fysisk kapacitet, III ett visst beroende i dagligt liv och IV ett fullständigt beroende. Majoriteten av personer med RA tillhör funktionsklass II (7). Åtgärdsmål Behandlingen vid RA utgörs av farmakoterapi, rehabilitering och reumakirurgi (1). Insatser bör sättas in tidigt i sjukdomsskedet (1). För ett optimalt omhändertagande bör behandlingen ske i nära samarbete mellan olika personalkategorier så kallat reumateam med olika professioner såsom läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator (1). Den farmakologiska behandlingen består av smärtlindrande, inflammationsdämpande medicinering och sjukdomsmodifierande läkemedel. De rehabiliterande åtgärderna består bland annat av patientundervisning, sjukgymnastiska

4 Vårdprogram 4 (12) och arbetsterapeutiska åtgärder samt samtal. Rehabiliteringsmålet är att undvika, begränsa eller eliminera funktionshinder genom att återställa den kapacitet som individen behöver för att så långt som möjligt kunna leva sitt liv på det sätt han/hon önskar (1). Rehabiliteringen bygger på en noggrann analys och målet sätts upp tillsammans med patienten (1). De sjukgymnastiska åtgärderna utgörs av analys av den fysiska funktionen och förmågan, smärta, undervisning om fysisk aktivitet, träning av ledoch muskelfunktion och kondition samt smärtlindring. Ansvaret för den fysiska aktiviteten och träningen överlåts efter hand mer och mer på patienten själv, men med återkommande uppföljningar hos sjukgymnasten (1,2). Prioriteringar Nyinsjuknade patienter måste prioriteras, då man har mycket att vinna på att patienten fortsätter att vara fysiskt aktiv och som sjukgymnast snabbt fångar dem som har negativ attityd till fysisk aktivitet och uttalad smärta (8,9,10). Prioritera patienter med nytillkomna besvär/skov i sjukdomen. Dessa behöver mer stöd och modifierad träning. Prioritera åtgärder som minskar smärtan, undervisning som ökar graden av egenkontroll/förmåga att bemästra sjukdomen. Personer med stabil sjukdom som har ett väl fungerande träningsprogram bör kunna klara sin träning på egen hand med återkommande återbesök till sjukgymnasten (1,2). Åtgärder Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation Noggrann anamnes med uppgifter om hälso- och sjukdomshistoria, aktuella hälsoproblem, tidigare behandling och dess effekt, livsstil (innefattar bland annat fysisk aktivitet, kost- och tobaksvanor), annan behandling exempelvis läkemedel, förmåga till dagliga aktiviteter, hjälpmedel, social situation (sysselsättning, boende, sociala kontakter) och förväntningar. I samband med bassängträning bör man särskilt ställa frågor om hudbesvär, yrsel, epilepsi, inkontinens, diabetes och hjärt- och kärlsjukdom samt lungsjukdom. För att uppnå lika goda resultat av träning som ses i vetenskapliga studier krävs en noggrann analys av den fysiska funktionen (1,11). Vid utredning används om möjligt standardiserade utvärderings- och bedömningsinstrument. Flertalet av dessa finns i Reform-pärmen (12). Lämpliga bedömnings/utvärderingsinstrument väljs utifrån patientens besvär och målsättningen med behandlingen. Nedan ses en sammanställning över lämpliga bedömningsinstrument. WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa rekommenderas för att analysera patientens problem och för att definiera och utvärdera behandlingsmålen (13,14). Det finns ingen konsensus för vilka mätmetoder som ska användas inom reumatologisk rehabilitering (14.) KROPPSFUNKTIONER - Smärta: Smärtintensitet mäts med hjälp av Visuell analog skala (VAS) (15) eller Borgs symtomskala (0-10) (16). - Funktioner i leder och skelett: Mätning med goniometer - angulär rörlighet mäts i grader (17). EPM-ROM-skalan angulär rörlighet i utvalda leder mäts och poängsätts (12)

5 Vårdprogram 5 (12) Funktionsskattning skuldra - arm 5 funktionella armrörelser bedöms och poängsätts, smärtskattning ingår (12). - Muskelfunktioner: Sjukgymnasten bör innan träning påbörjas beräkna patientens maximala muskelstyrka för respektive muskelgrupp(1 RM) (2,11). Kliniskt kan det dock vara svårt att eller rent av ogenomförbart att mäta 1 RM på patienter med smärta och inflammation. Därför rekommenderas att man testar med submaximala test, det vill säga det maximala antal repetitioner man kan utföra innan trötthet hindrar ytterligare repetitioner, för att indirekt få en uppfattning om 1RM (12). Dynamometer styrka och uthållighet mäts i Newton. Handstyrka mäts med Grippit (12). - Funktion i nedre extremiteter: Timed Stands Test (TST)- tidtagning av 10 uppresningar från stol, används för utvärdering av funktion i nedre extremiteter (12). Index of muscle function (IMF), funktionsstatus nedre extremiteter - 13 styrke-, uthållighets- och balanstest bedöms och poängsätts (12). - Balans Balanstest i åttafigur - antal övertramp i en dubbel åttafigur räknas (18). - Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (kondition): Innan träning påbörjas bör ett konditionstest utföras. Det mest tillförlitliga submaximala konditionstestet vid RA verkar vara Åstrands ergometercykeltest (12). Om patienten har svårigheter att cykla, kan också test utföras på löpband (12) eller med sexminuters gångtest (19,20). Eftersom dessa tester inte ger jämförbara resultat, bör samma patient testas med samma metod vid olika tillfällen (21). AKTIVITETER OCH DELAKTIGHET - Gångförmåga: 100 m gångtest i självvald hastighet med skattning av ansträngningsgrad (22) Sex- minuters gångtest (19,20,21). Timed Up and Go (TUG) tidtagning av uppresning, gång, vändning och nedsittning (23). - Aktivitetsförmåga : Health Assessment Questionnaire (HAQ), ett frågeformulär som ej är lämpligt för utvärdering av rehabilitering, men användbart för bedömning av aktivitetsförmåga (12). VÄLBEFINNANDE/HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET Det finns en rad olika livskvalitetsinstrument, men flera är omfattande och tidskrävande och därmed svåra att använda i klinisk verksamhet. Visuell analog skala (VAS) kan användas för skattning av det allmänna välbefinnandet. Globalt självskattningsindex (GSI) är ett kliniskt användbart och lättadministrerat frågeformulär för skattning av allmänt välbefinnande (12).

6 Vårdprogram 6 (12) Förebyggande åtgärder De förebyggande insatserna utgörs av sekundärprevention eftersom sjukdomen RA redan är manifest. Åtgärderna syftar till att förhindra oönskade konsekvenser av sjukdomen såsom osteoporos, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt ytterligare aktivitetsbegränsningar. Åtgärderna kan bland annat vara samtal kring fysisk aktivitet och andra livsstilsfrågor. Metoden Motiverande samtal används inom Landstinget i Värmland (24). Det är viktigt att tidigt upptäcka fysisk inaktivitet (8,9) Studier har visat att det är attityden till fysisk aktivitet som är den avgörande faktorn för graden av fysisk aktivitet vid RA. Smärta och sjukdomen i sig har mindre betydelse (8,9). Smärtan har dock en stor betydelse för hälsoläget (8,9). Andra sjukgymnastiska åtgärder kan också ses som förebyggande. Behandlande åtgärder Bassängträning /Hydroterapi Bassängträning, även kallad hydroterapi är en behandlande åtgärd och utgörs av övervakad träning i tempererat vatten, vanligtvis 34 grader (25). Bassängträning har länge varit en vanlig behandlingsform för personer med reumatiska sjukdomar. Immersion (nedsänkning i vätska) i varmt vatten har en rad fysiologiska effekter på kroppen med bland annat ett högre hydrostatiskt tryck, vilket ger ett ökat venöst återflöde till hjärtat (26,27). Immersion påverkar framförallt hjärt- kärlsystemet, njurar och andningsorganen (26,27). Vattnets lyftkraft gör att kroppstyngden avlastas, vilket underlättar rörelseträning och vattnets större viskositet gör att styrketräning kan utföras. Värmen i vattnet anses underlätta muskelavslappning (28). En vattentemperatur på mellan 33-35,5 grader (värmeneutralt), verkar vara en ideal temperatur för att kunna träna i vattnet men samtidigt få de muskelavslappnande och smärtlindrande effekter som vattnet ger. Temperaturen är dock för hög för intensiv träning (29). Många patienter uppskattar bassängträning eftersom det ger möjlighet att utföra rörelser och övningar som man inte kan utföra på land. Träningen kan inriktas på rörlighet, muskelstyrka, kondition och kroppskännedom (hållning, koordination, balans och stabilisering) (30,31). Värdet av träning i bassäng är inte lika vetenskapligt väldokumenterat som det av träning på land (30). I en Cochrane-översikt rörande Balneoterapi (Spaterapi) (25) inkluderas en studie av Hall (32) där man jämför sittande immersion, med hydroterapi, landträning och avspänning. Studien anses vara av god vetenskaplig kvalitet (25). Alla grupper förbättrades, men hydroterapi- gruppen förbättrades mest avseende ledsmärta och ledrörlighet. En Cochrane-översikt är påbörjad som ska analysera det vetenskapliga underlaget för bassängträning vid RA (33). En litteraturöversikt av Bartels med fler (28) från 2001 inkluderar 9 studier varav 6 är randomiserade. Bassängträning visar positiva resultat, men författaren anser att det föreligger för få studier med acceptabel design och att det bör genomföras fler kliniska, kontrollerade och randomiserade studier. Både de kontrollerade och ickekontrollerade studierna visar att muskelstyrka, ledrörlighet och funktion förbättrades av bassängträning. Inga negativa biverkningar rapporteras. Författaren konkluderar att bassängträning ger möjlighet till träning vid högre sjukdomsaktivitet när träning på land inte kan genomföras. I tre av studierna visar bassängträning på signifikant bättre effekt på det emotionella och psykiska planet (32,34,35). I en litteraturöversikt gällande effekter av hydroterapi av Geytenbeek (36) från 2002 konkluderar författaren att det finns klinisk evidens med måttlig kvali-

7 Vårdprogram 7 (12) tet för bassängträning avseende effekter på smärta, ledrörlighet, styrka, funktion, self-efficacy (tilltro till sin förmåga), affect, kondition och balans (36), men att mer forskning behövs för att säkerställa dess effekt och kostnadseffektivitet. En positiv effekt på syreupptagningsförmåga ses i en studie (37), medan två studier inte visar någon effekt (38,39). Övriga positiva effekter ses på muskelfunktion (34,37,39), ledrörlighet (41), minskad smärta (41), högre fysisk aktivitetsnivå (34), färre akuta sjukhusvistelser (34), förbättrad balansförmåga (42), förbättrad vitalitet (SF-36) (39), self-efficacy för funktion och smärta (40). En studie rapporterar om sidoeffekter av bassängträning i form av yrsel och hudutslag (40). Flera studier påpekar diskrepansen mellan patienternas subjektiva förbättring och påvisbara effekter med de mätinstrument som används (34,43,44). Man föreslår därför att det allmänna välbefinnandet ska utvärderas i samband med bassängträning. I en studie av Lineker med fler (45) konkluderar man att subskalan av SF-36 om kroppslig smärta samt numerisk smärtskattning (NPRS) var de mest känsliga utvärderingsinstrumenten för utvärdering av bassängträning. Träning i bassäng ger resultat men individuell dosering samt tät övervakning och kontroll under träningsperiodens gång behövs för att få de resultat man eftersträvar (11). Målsättningen och syftet med behandlingen styr behandlingsperiodens längd och dosering (intensitet och belastning). Doseringen ska ske individuellt utifrån analysen och följa de rekommendationer som finns för RA, se tabell I (2). Syftet med behandlingen kan vara ökad rörlighet, förbättrad muskelstyrka/uthållighet, balans, koordination, minskad smärta, förbättrad kondition. Under ett skov kan målet vara att bibehålla funktionsnivå eller att förhindra försämring. Träningen kan ske individuellt eller i grupp.

8 Vårdprogram 8 (12) Tabell I. Ordination för fysisk aktivitet och träning vid RA (2). Syfte Frekvens ggr/vecka Duration minuter/gång Intensitet % av ÅPM * Intensitet enligt RPE** Belastning % av 1 RM*** Förebygga ohälsa Öka kondition Öka styrka Öka uthållighet *ÅPM= ålderspredikterad maxpuls (220- ålder) **RPE= skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPEskala, ***RM= repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. Några observanda som är viktiga att ta hänsyn till vid RA (2,11) 1. För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk aktivitet ska denna smygas in vid RA, det vill säga att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade för att sedan successivt öka under perioder av minst 2-3 veckor. 2. På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid många andra tillstånd, utan den måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomen. 3. Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den fortsatta träningen. Försiktighet med fysisk aktivitet i samband med cortisonbehandling bör iakttas, eftersom cortison minskar hållfastheten i bindväven vilket medför ökad risk för bristning (2). Nackdelarna måste dock vägas mot fördelarna med fysisk aktivitet. Framförallt gäller försiktighet efter cortisoninjektion i sen- och muskelfästen, då rupturrisken kan finnas kvar i flera månader. Vid intraartikulära injektioner rekommenderas åtminstone en veckas återhållsamhet med mer uttalad fysisk aktivitet eller träning (2). Konklusion: Bassängträning kan användas som behandlingsform för personer med RA, framförallt vid smärta, hög sjukdomsaktivitet eller betydande funktionsnedsättning då annan träning inte är möjlig. Det är viktigt att träningen doseras utifrån patientens fysiska förmåga och målsättningen med behandlingen. Målsättningen styr behandlingsperiodens längd. Utvärdering av det allmänna välbefinnandet bör ingå. Tät

9 Vårdprogram 9 (12) övervakning och kontroll under träningsperioden krävs för att uppnå önskvärda effekter. Enbart träning i bassäng är inte att rekommendera utan den bör kombineras med viktbärande övningar för att motverka osteoporos. Utvärdering De bedömning/utvärderingsinstrument som används innan bassängträningen används efter bassängträningsperioden för att utvärdera effekter. Utvärderingen sker både vad gäller problem och måluppfyllelse. Patientens subjektiva upplevelse noteras i patientjournalen. Hälsoekonomiska aspekter Eversden med fler (43) uppger att deras studie indikerar att hydroterapi inte är kostnadseffektiv jämfört med träning på land på grund av de extra resurser som krävs. Denna slutsats beror på att man inte fann effekter på själrapporterad global hälsa, mätt med VAS och på frågeformuläret EQ-5D (43). En studie på personer med juvenil idiopatisk artrit visar att hydroterapi inte är kostnadseffektiv jämfört med träning på land (46). Motsvarande kostnadsanalys är inte utförd vid RA. Stenström med fler (34) visade i en studie att personer som regelbundet tränade i bassäng hade färre akuta sjukhusbesök än kontrollgruppen. Någon kostnadsanalys utfördes inte. Bassängträning som sjukvårdande behandling bör framförallt erbjudas patienter med RA som av olika anledningar inte klarar annan träning, exempelvis på grund av betydande funktionsnedsättning, uttalade smärtor eller hög sjukdomsaktivitet. Dokumentation Dokumentation sker i patientjournal och eventuella avvikelser registreras enligt gällande rutiner i Landstinget. Rapportblad med uppgifter om patienten och eventuella observanda ska finnas lätt tillgänglig för personalen i bassänghallen och för den sjukgymnast som leder grupper. Detta för att patientsäkerheten ska kunna säkerställas och ett snabbt omhändertagande ska kunna ske om något skulle inträffa. Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga Bassängträning förutsätter en aktiv patient. Information inför bassängträning ges såväl muntligt som skriftligt (bilaga1).

10 Vårdprogram 10 (12) Referenser 1. Klareskog L, Saxne T, Enman Y. Reumatologi. Lund. Studentlitteratur, Yrkesföreningar för Fysisk aktivitet (YFA). FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens Folkhälsoinstitut rapport nr 2003: Ekblom B, Lövgren O, Alderin M, Fridström M, Sätterström G. Physical performance in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974;3: Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance and aerobic capacity in rheumatoid arthritis: A comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992;51: Ekdahl C, Andersson SI. Standing balance in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1989;18: Steinbröcker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949;140: Stenström CH, Minor MA. Evidence for the benefit of aerobic and strengthening exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2003:49; Eurenius E, Biguet G, Stenström CH. Attitudes toward physical activity among people with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Theory Practice ; Eurenius E, Stenström CH. Physical activity, physical fitness, and general health perception among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;53: Lundgren S, Olausson Å, Bergström G, Stenström CH. Physical activity and pain among patients with rheumatoid arthritis- a cognitive approach. Adv Physiother Stenström CH, Swärd E. Rätt doserad träning ger positiva effekter vid reumatoid artrit. Fysioterapi 2006;4: Bertholds G, Ekdahl C, Eurenius E, Mannerkorpi K, Olin L, Stenström CH, Strömbeck B, Waldner A. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder (REFORM). Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, Socialstyrelsen. Svensk version av Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Socialstyrelsen Vliet Vlieland TPM. Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale. Pain 1983;16: Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise 1982;14; Clarkson HM. Musculoskeletal assessment joint range of motion and manual muscle strength 2nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Norén AM, Bogren U, Bolin J, Stenström C. Balance assessment in patients with peripheral arthritis: applicability and reliability of some clinical assessments. Physiother Res Int 2001;6:

11 Vårdprogram 11 (12) 19. Jönsson S, Petersson M. Reliabilitetstest av sex minuters gångtest för bedömning av fysisk kapacitet hos personer med reumatoid artrit. Projektarbete,10 p. Karolinska Institutet, Institutionen för sjukgymnastik, Karlsson A. Cykla eller gå? Jämförelse mellan Sex- minute walk och submaximalt ergometercykeltest för utvärdering av fysisk förmåga hos personer med reumatoid artrit. Projektarbete, 10p. Linköpings Universitet, Hälsouniveritetet, Haglund E, Bremander A, Stenström CH, Petersson IF. Aerobic fitness testing in patients with early rheumatoid arthritis. A comparison of two submaximal methods. Arthritis Rheum 2005;52:S Linnarsson D, Mattsson E, Eklöf L, Broman L, Broman M, Broström L-Å. Determination of the oxygen cost of level walking. Clin Physiol 1989;9: Posiadlo D, Richardson S. The Timed Up and Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39: Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal- MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur : Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Boers M, Cardoso JR, Lambeck J, de Bie RA, de Vet HCW. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Hall J, Bisson D, O Hare P. The physiology of immersion. Physiotherapy 1990;76: Becker BE. The biological aspect of hydrotherapy. J Back Musculoskeletal Rehab 1994;4: Bartels EM, Lund H, Danneskiold-Samsöe B. Bassinterapi ved reumatoid artrit. Ugeskr Laeger 2001;163: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Aquatic Rehabilitation, Lippincott-Raven Philadelphia Westby MD. A health professionals guide to exercise prescription for people with arthritis:a review of aerobic fitness activities. Arthritis Care Res 2002;45: Melton- Rogers S, Hunter G, Walter J, Harrison P. Cardiorespiratory responses of patients with rheumatoid arthritis during bicycle riding and running in water. Phys Ther 1996;76: Hall J, Skevington M, Maddison PJ, Chapman K. A randomized and controlled trial of hydrotherapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996;9: Cardoso JR, Athala AN, Cardoso APRG, Carvalho SMR, Garanhani MR, Lavado EL, Verhagen AP. Aquatic therapy exercise for treating rheumatoid arthritis. (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, issue 4, Art. No.: CD DOI: / CD Stenström CH, Lindell B, Swanberg E, Swanberg P, Harms- Ringdahl K, Nordemar R. Intensive dynamic training in water for rheumatoid arthritis functional class II. A long-term study of effects. Scand J Rheumatol 1991;20: Minor M, Hewett S, Webel R, Anderson S, Kay D. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:

12 Vårdprogram 12 (12) 36. Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002;88: Danneskiold-Samsoe B, Lyngberg K, Risum T, Telling M. The effect of water exercise therapy given to patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rehab Med 1987;19: Sanford Smith S, MacKay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Can 1998;50: Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology 2005;44: Ahern M, Nicholls E, Simionato E, Clark M, Bond M. Clinical and psychological effects of hydrotherapy in rheumatic diseases. Clin Rehabil 1995;9: Templeton M, Booth D, Kelly WO. Effects of aquatic therapy on joint flexibility and functional ability in subjects with rheumatic diseases. J Ortop Sports Phys Ther. 1996;23: Suomi R, Koceja DM. Postural sway characteristics in women with lower extremity arthritis before and after an aquatic exercise intervention. Arch Phys Med rehabil 200;81: Eversden L, Maggs F, Nightingale P, Jabanputra P. A pragmatic randomised controlled trial of hydrotherapy and land exercises on overall well being and quality of life in rheumatoid arthritis. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8: Hansen TM, Hansen G, Langaard AM, Rasmussen JO. Longterm physiacal training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993;22: Lineker SC, Badley EM, Hawker G, Wilkins A. Determinating sensitivity to change in outcome measures used to evaluate hydrotherapy exercise programs for people with rheumatic diseases. Arthritis Care Res 2000;13: Epps H, Ginnely L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, Woo P. Is hydrotherapy cost-effective? A randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques in children with juvenile idiopathic arthritis. Health Technol Assess 2005;9 (39). Bilagor 1. Informationsblad inför bassängträning Informationsblad till patienter bassäng.doc