Hur kan vi förbättra säkerhet vid VE? Gammal skåpmat och pågående utveckling PhD Student Kristina Pettersson Supervisor Gunilla Ajne
Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter eller finansiella bindningar att deklarera Namn Efternamn augusti 31, 2017 2
Vad vi redan borde göra Namn Efternamn augusti 31, 2017 3
Förbättra handhavande i linje med kända föreskrifter: Ultraljud samt mätning av dragkraft Operative vaginal delivery should be abandoned where there is no evidence of progressive descent with moderate traction during each contraction (RCOG) Borde vi mäta dragkraft? Bestämma station OCH bjudning (Säker förlossningsvård, RCOG, ACOG) Borde vi använda ultraljud? RCOG Green top guideline Nr 26 2011; ACOG Practice bulletin Nr 154 2015; Säker förlossningsvård LÖF 2011 Namn Efternamn augusti 31, 2017 4
Ultraljudsbedömning vid värksvaghet eller inför VE Ultraljudsbedömning vid värksvaghet Station a) predicera vaginal förlossning b) predicera lyckad VE Angle of Progression Head-Perineum Distance Position Upptäcka occiput posterior/vidöppet Namn Efternamn augusti 31, 2017 5
Ultraljudsbedömning av fosterhuvudets station Angle of progression (AOP) Transperinealt, sagittalplan Symfys Perineum Station mha AOP: förutsäga vaginal förlossning vid värksvaghet >120-130 grader; risk sectio < 100-110 grader. (Torkildsen et al 2011; Marsoosi et al 2015; Barbera et al 2009) Bild Barbera et al 2009 Namn Efternamn augusti 31, 2017 6
Ultraljudsbedömning av fosterhuvudets station avstånd head-perineum (HDP) Transperinealt, transversalplan Station mha avstånd vertex - perineum: gräns för vid spinae eller förutsäga vaginal förlossning (< (25))35-40 mm) (Dimassi et al 2014 ; Eggebo et al 2008) Bild: Debska et al 2015 Namn Efternamn augusti 31, 2017 7
Ultraljud bättre bedömning av bjudning? Mindre risk för felaktig bedömning av bjudning med UL vs VU: 1,6% vs 20% (p <0,001) Bättre placering av VE-cup vid föregående UL-bedömning vs enbart VU? Avstånd flexion point 2,1 vs 2,8 cm (p 0,039) (Belussi F et al 2017: Ramphul et al 2014; Wong et al 2007) Namn Efternamn augusti 31, 2017 8
Ultraljud bättre bedömning station? Förutsäga lyckad VE: UL-bedömning av station mha AoP eller HPD PPV 0,83 för avbruten VE + sectio (cut-off 25-35 mm) (Bultez et al 2016, Torkildsen et al 2017 Å andra sidan Praktik UL vs standardbedömning ökar sectio utan bättre maternella och neonatala utfall (Eggebo et al 2015; Popowski et al 2015) Namn Efternamn augusti 31, 2017 9
Mäta dragkraft en framkomlig väg för säkrare VE? Medför stor dragkraft i sig en ökad risk? Mäta dragkraft för a) att undvika tunnelseende/ avbryta i tid? b) dokumentation för att lära av katastrofala fall? O Mahony et al 2005 Namn Efternamn augusti 31, 2017 10
Resultat från projektet SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance Resultat kartläggning dragkrafter Slutsats 1: Vi använder hög nivå dragkrafter. Resultat: Max momentan dragkraft 452N (median tung VE 241N), n= 200 metall VE Bakgrund: 157 N teoretisk maxgräns, 220 N experimentell maxgräns. Slutsats 2: Vi underskattar hur mycket dragkraft vi använder. Resultat: >50-200% större dragkraft i klinisk verklighet än i skattning/ simulering, n= 130 läkare Pettersson et al. BJOG 2015 Namn Efternamn augusti 31, 2017 11
Resultat från projektet SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance Utveckling av prognostiskt test tung VE, n=277 medelhöga Slutsats 3. Två av tre tunga VE kan prediceras mha dragkraft Syfte Resultat Tidigare möjlighet att avbryta Objektiv bedömning Drag 1-3: AUC 0,86; specificitet 0,87; sensitivitet 0,70; PPV 0,65; NPV 0,89. Pettersson et al PLOSone 2017 Namn Efternamn augusti 31, 2017 12
Resultat från projektet SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance Dragkraft som riskfaktor för perinatal morbiditet HIE (mild- måttlig) 7% vid tung VE. (Pettersson et al. BJOG 2015) Namn Efternamn augusti 31, 2017 13
Pågående studier SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance Fall-kontrollstudie NICU-vård efter medelhög VE +/- exponering för hög nivå dragkraft, N 350 Cohort barn förlösta med medelhög VE långtidsuppföljning, validerat formulär 5-15åå Namn Efternamn augusti 31, 2017 14
Pågående studier SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance RCT 600 tunga VE 2016 - Medelhög VE randomiseras Vibration i handtag vid positivt prediktivt dragkrafttest Konventionellt handtag Primärt utfall: komposit neonatalt utfall (HIE, ICH, kramper, asfyxi, död) Sekundärt utfall: VE utförande Namn Efternamn augusti 31, 2017 15
Pågående studier SVEA Safety in Vacuum Extraction Alliance Jämförelse av VE-praktik under 3 tidsperioder, cohortstudie av medelhöga VE Karolinska Huddinge: Period 0= jämförelse Period 1= efter riktad klinisk träning VE Period 2= efter införd mätning av dragkraft Prel resultat: Minskande frekvens VE totalt, oförändrad frekvens sectio inkl andel akut sectio. Namn Efternamn augusti 31, 2017 16
Pågående studier Perone et al JPM 2017 Namn Efternamn augusti 31, 2017 17
Diskussion Namn Efternamn augusti 31, 2017 18
Extra bilder vid behov Namn Efternamn augusti 31, 2017 19
Bakgrund kartläggning av dragkraft Table 2. Peak and total traction force employed for vacuum extraction (n=200). Peak traction force, N A Minimum extraction B Average extraction C Excessive extraction p-value 176(5-360) 225(115-436) 241(164-452) p<0.01 a p<0.001 b Total traction force, N min 127(0.7-511) 294(64-857) 506(160-1380) p<0.001 a p<0.001 b p<0.01 c a A vs B, b A vs C, c B vs C ( a,b,c Mann-Whitney U-Test) p<0.001 with Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks for Peak force and Total force Data shown is median (range) Klinisk signifikans? Maxgräns 220N? Namn Efternamn augusti 31, 2017 20
Jämförelse självskattad vs uppmätt dragkraft Namn Efternamn augusti 31, 2017 21
Resultat och tolkning av prognostiskt test Drag 1-2: AUC 0,85; specificitet 0,76; sensitivitet 0,87; PPV 0,56; NPV 0,94. Drag 1-3: AUC 0,86; specificitet 0,87; sensitivitet 0,70; PPV 0,65; NPV 0,89. Slutsats: Mätning av dragkraft under VE kan bidra till att a) utesluta tung VE från andra draget (värken) och b) förutsäga 2/3 av tung VE från tredje draget (värken). 22. Safe Vacuum Extraction Alliance
Tänka efter före: så säger riktlinjerna om att förebygga instrumentell förlossning Stöd på rummet minskar risk (RCOG 2011, RR 0.82;95% CI 0.82 0.96) Undvika tidig krystning minskar risk för medelhöga: hög (=mid) VE (RCOG 2011, RR 0,69; 95% CI 0,55-0,87) Epidural ökar risk (RCOG 2011, OR 1.38; 95% CI 1.24 1.53) Namn Efternamn augusti 31, 2017 23
Tillämpning 1. Samtliga VE riskdifferens intrakraniell blödning jfr akut sectio (baserat på den största RR i litteraturen, Ekeus et al 2014) NNT= 1/RD= 1/(0,0019-0,00073) =854 NNT=1/RD 2. Mid VE Relative Risk failure compared to low VE (Götze, unpublished 2015 Exp, outcome + Unexp Outcome + Exp, Outcome - Unexp, Outcome - Risk ratio: 0,27/0,06= 4,5 Namn Efternamn augusti 31, 2017 24