Delexamination 1 2017-02-28 MEQ 22 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Om det står nämn två alternativ, rättar vi bara de två första alternativen. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor! När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och får kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker då hon känner sig trött och orkeslös, har torrhosta, hjärtklappning och svullna underben. Besvären har funnits sedan ett halvår men har tilltagit sista två veckorna. Hon har kommit för sent till sina lektioner sista dagarna då hon behövt stanna och hämta andan i trapporna. Viktuppgång på tio kilo sista månaden, men hon är förvisso förtjust i semlor. Sover illa, ofta duger fåtöljen bättre. Ingen bröstsmärta. Far dog i hjärtinfarkt vid 82 års ålder. Hon feströker då och då. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och medicinerar med Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. FRÅGA 1: Ange fyra rimliga diagnosförslag. (2p) FRÅGA 2: Vilket av dina diagnosförslag är mest sannolikt? Motivera! (1p) 2
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker då hon känner sig trött och orkeslös, har torrhosta, hjärtklappning och svullna underben. Besvären har funnits sedan ett halvår men har tilltagit sista två veckorna. Hon har kommit för sent till sina lektioner sista dagarna då hon behövt stanna och hämta andan i trapporna. Viktuppgång på tio kilo sista månaden, men hon är förvisso förtjust i semlor. Sover illa, ofta duger fåtöljen bättre. Ingen bröstsmärta. Far dog i hjärtinfarkt vid 82 års ålder. Hon feströker då och då. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och medicinerar med Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. Du misstänker akut hjärtsvikt i första hand och går vidare med status. FRÅGA 3: Nämn fem olika statusfynd förenliga med hjärtsvikt. För varje fynd, sortera efter om det är mest typiskt vid höger- eller vänstersidig hjärtsvikt. (3p) HÖGER: VÄNSTER: FRÅGA 4: Beskriv kortfattat mekanismen för hur hjärtsvikt uppkommer. (2p) 3
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker då hon känner sig trött och orkeslös, har torrhosta, hjärtklappning och svullna underben. Besvären har funnits sedan ett halvår men har tilltagit sista två veckorna. Hon har kommit för sent till sina lektioner sista dagarna då hon behövt stanna och hämta andan i trapporna. Viktuppgång på tio kilo sista månaden, men hon är förvisso förtjust i semlor. Sover illa, ofta duger fåtöljen bättre. Ingen bröstsmärta. Far dog i hjärtinfarkt vid 82 års ålder. Hon feströker då och då. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och medicinerar med Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. Du misstänker akut hjärtsvikt i första hand. Du undersöker Marianne och finner henne vaken och fullt orienterad men trött. Hon har ortopné, lätt samtalsdyspné och har torrhosta av och till under samtalet. AF 25/min. Saturation 91% på luft. Jugularisstas. Hjärtat auskulteras med RR, frekvens ca 90/min, svag men hörbar tredje ton. Liksidiga andningsljud, normala perkussionstoner, basala lungrassel bilateralt. Pittingödem till knänivå bilateralt. Dina statusfynd stämmer bra med din misstanke om hjärtsvikt. Du beställer orienterande basprover inklusive NT-pro-BNP. Blodtrycket är 160/95 i båda armarna. Sjuksköterskan ger dig Mariannes EKG och du tar själv en arteriell blodgas. Denna visar ph 7,47 po2 7,5 pco2 3,5, sat 90%. BE -3 och HCO3 22. FRÅGA 5: Tolka blodgasen. (2p) FRÅGA 6: Du ser att Mariannes EKG är patologiskt. Beskriv hennes EKG på ett strukturerat sätt och gör en tolkning av dina fynd. EKG finns på följande sida. Det är således nu tillåtet att ha tre sidor uppe! (2p) 4
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker då hon känner sig trött och orkeslös, har torrhosta, hjärtklappning och svullna underben sista halvåret men har tilltagit sista två veckorna. Dyspné i trappor. Viktuppgång på tio kilo sista månaden. Sover illa, ofta duger fåtöljen bättre. Ingen bröstsmärta. Far dog i hjärtinfarkt vid 82 års ålder. Hon feströker då och då. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och tar Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. I status noterar du ortopné, lätt samtalsdyspné och hon har torrhosta av och till under samtalet. AF 25/min. Saturation 91% på luft. Jugularisstas. Hjärtat auskulteras med RR, frekvens ca 90/min, svag men hörbar tredje ton. Liksidiga andningsljud, normala perkussionstoner, basala lungrassel bilateralt. Pittingödem till knänivå bilateralt. Blodtrycket är 160/95 i båda armarna. Anamnes och status stämmer bra med din misstanke om akut hjärtsvikt. EKG och blodgas antyder att hjärtsvikten funnits en tid men nu akutiserats. Marianne är fortsatt ordentligt dyspnoisk och blir allt tröttare. Du beslutar att hon ska läggas in för sin hjärtsvikt. FRÅGA 7: Vilken behandling inleder du redan på akutmottagningen? Nämn tre exempel inklusive administrationsväg (doser behöver ej anges). (2p) Du förbereder inskrivningsjournalen samt formulerar en remiss för hjärteko. FRÅGA 8: Vad skriver du under Frågeställning på hjärtekoremissen? (1p) 5
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker då hon känner sig trött och orkeslös, har torrhosta, hjärtklappning och svullna underben sista halvåret men har tilltagit sista två veckorna. Dyspné i trappor. Viktuppgång på tio kilo sista månaden. Sover illa, ofta duger fåtöljen bättre. Ingen bröstsmärta. Far dog i hjärtinfarkt vid 82 års ålder. Hon feströker då och då. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och tar Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. Anamnes och status stämmer bra med din misstanke om akut hjärtsvikt. Du lägger in henne och initierar behandling och vidare utredning av hennes hjärtsvikt. Följande vecka träffar du Marianne på hjärtavdelningen. Hon tackar dig för ditt rådiga omhändertagande. Hjärtekot visade tydligt nedsatt vänsterkammarfunktion och sviktbehandling har satts in. Du ser att hon mår betydligt bättre, andas lugnare, ödemen har minskat och man börjar planera för hemgång. På eftermiddagen kommer sjuksköterskan och berättar att Marianne sedan en timme beter sig märkligt. Hon åt inte sin lunch, det är oklart om hon inte var hungrig eller om hon hade svårt att träffa munnen med gaffeln; när sjuksköterskan frågade om det så svarade hon inte alls utan stirrade oroligt och dreglade lite. Sjuksköterskan hjälpte henne till sängs för att vila och märkte då att Mariannes högra ben knappt gick att stödja på. Nu har sjuksköterskan nyss tittat till henne och hon är fortfarande inte sig lik, varför du tillkallas. Ett EKG har tagits och du får det i handen. FRÅGA 9: Vilken hjärtrytm ser du på Mariannes EKG? EKG finns på följande sida. Det är således nu tillåtet att ha två sidor uppe! (1p) FRÅGA 10: Vad har troligen hänt och varför? (1p) 6
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker akut då hon känner sig trött och orkeslös, hjärtklappning, svullna underben. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och tar Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. Anamnes och status stämmer bra med hjärtsvikt. Marianne blir inlagd och får hjärsviktsbehandling. Hjärtekot visade tydligt nedsatt vänsterkammarfunktion. Du ser att hon mår betydligt bättre nu och man planerar för hemgång. På eftermiddagen kommer sjuksköterskan och berättar att Marianne sedan en timme beter sig märkligt. Hon åt inte sin lunch, det är oklart om hon inte var hungrig eller om hon hade svårt att träffa munnen med gaffeln; när sjuksköterskan frågade om det så svarade hon inte alls utan stirrade oroligt och dreglade lite. Sjuksköterskan hjälpte henne till sängs för att vila och märkte då att Mariannes högra ben knappt gick att stödja på. Nu är hon fortfarande inte sig lik, varför du tillkallas. Du misstänker att Marianne har fått en ischemisk stroke, sannolikt på grund av embolisering från hjärtat (förmaksarytmi). På väg in på salen funderar du över hennes symptom. FRÅGA 11: Utifrån sjuksköterskans anamnes, var tror du att Mariannes skada sitter? Vilket kärlområde är drabbat? (1p) Du gör skyndsamt ett neurologiskt status och beställer en akut DT hjärna. Denna påvisar ingen blödning eller färsk infarkt. Du undrar om Marianne kan bli aktuell för trombolysbehandling. FRÅGA 12: Nämn två indikationer och två kontraindikationer för trombolys. (2p) 7
Du arbetar som underläkare på akuten. En 63-årig lärarinna vid namn Marianne söker akut då hon känner sig trött och orkeslös, hjärtklappning, svullna underben. Hon har kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och tar Trombyl 75mg x1 i förebyggande syfte. Anamnes och status stämmer bra med hjärtsvikt. Marianne blir inlagd och får hjärsviktsbehandling. Hjärtekot visade tydligt nedsatt vänsterkammarfunktion. Du ser att hon mår betydligt bättre nu och man planerar för hemgång. På eftermiddagen kommer sjuksköterskan och berättar att Marianne sedan en timme beter sig märkligt. Hon åt inte sin lunch, det är oklart om hon inte var hungrig eller om hon hade svårt att träffa munnen med gaffeln; när sjuksköterskan frågade om det så svarade hon inte alls utan stirrade oroligt och dreglade lite. Sjuksköterskan hjälpte henne till sängs för att vila och märkte då att Mariannes högra ben knappt gick att stödja på. Nu är hon fortfarande inte sig lik, varför du tillkallas. Du misstänker att patienten har fått en ischemisk stroke, sannolikt på grund av embolisering från hjärtat (förmaksarytmi). DT skalle påvisar ingen blödning eller färsk infarkt. Marianne har kvarstående neurologiska bortfallssymptom som debuterade inom 4,5 timmar och saknar kontraindikationer för trombolys. Hon trombolyseras framgångsrikt och de neurologiska symptomen avtar helt. Hon skrivs ut efter några dagar och ska få uppföljning på strokemottagningen och hjärtmottagningen. FRÅGA 13: Inför hemgång har du optimerat Mariannes sviktbehandling. Hon ber om förnyat recept på Trombyl. Hur vill du göra nu? Motivera. (2p) Slut! 8