Delexamination 2 2017-04-11 MEQ 20 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Obs! Om det står nämn två alternativ, rättar vi bara de två första alternativen. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor! När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och får kortsvarsfrågorna. Lycka till! Sida 1 av 5
Torbjörn Karlson är en korpulent herre i 70-års åldern som just gått i pension från sitt arbete som grafiker. Han har diabetes mellitus typ 2 sedan 12 år tillbaka. Han har även tablettbehandlad hypertoni och hyperlipidemi. Hjärtinfarkt för 5 år sedan, trots detta röker han några cigaretter per dag. Dock dragit ned på sin kaffekonsumtion på sistone eftersom det ibland svider i maggropen. Ibland gör det även ont mitt i magen när han äter fet mat, men det är säkert en gammal gallsten, tänker han. Han inkommer akut då han plötsligt drabbats av en kraftig smärta i hela magen i samband med måltid. Det framgår att han tagit sig till toaletten och där haft en ordentlig tarmtömning. Initialt normalfärgad avföring men efterhand allt lösare, nästan vattnigt och till sist även rött blod. På grund av smärtan kräks han även upprepade gånger tills även det blir blodfärgat. Fråga 1 Hematemes är färskt blod i kräkning. Vad hematochezi respektive melena? Beskriv skillnaden! (1p) Fråga 2 Nämn tre vanliga orsaker till övre gastrointestinal blödning. (2p) Fråga 3 Nämn tre vanliga orsaker till nedre gastrointestinal blödning (2p) Sida 2 av 5
rött blod. På grund av smärtan kräks han även upprepade gånger tills även det blir blodfärgat. Du tar emot honom som larm och får i tillägg till ovanstående anamnes följande korta rapport av ambulanspersonalen: Vitalparametrar väsentligen ua. Har erhållit syrgas och en liter Ringer-Acetat som han tycks kvicknat till på. Du undersöker Torbjörn enligt ABCDE och får fram följande: A: Fria luftvägar. Lite spår av färskt blod kring läppar och i munhålan. B: Sat 95% på 5 liter syrgas på mask. AF 22. Lungor auskulteras ua. C: BT 108/72 mmhg. Kapillär återfyllnad 3 sek. Pulsar sidlika avseende a radialis och a femoralis. Puls 89 spm. Blek. Buken är sammanfallen, mjuk, men med kraftig palpationsömhet umbilikalt. D: GCS 15. E: Temp 36,5. PR: tom ampull men lite rödfärgad feces på handsken. Du tar en venös blodgas som är väsentligen normal frånsett Hb 73 g/l och B-glukos 10,3 Fråga 4 Utöver basprover (blodstatus, CRP, glukos, Na, K, kreatinin, albumin) och leverstatus (ASAT/ALAT, ALP, bilirubin, PK-INR), vilka två andra blodprov/provpaket är viktigast att du prioriterar? (1p) Fråga 5 Utifrån informationen ovan ange tre stycken akutrumsåtgärder du vill prioritera. (2p) Fråga 6 Vilken akut undersökning är det också viktigt att du skickar remiss för? (1p) Fråga 7 Torbjörn som piggnat till undrar om han inte kan få en smörgås och en kopp kaffe. Vad blir ditt svar? Motivera! (1p) Sida 3 av 5
rött blod. På grund av smärtan kräks han även upprepade gånger tills även det blir blodfärgat. I tillägg till bas- och leverprover beställer du även blodgruppering + BAS-test. Du ber sköterskan sätta en V-sond för att ha koll på blödningen och avlasta tarmen. Dessutom ordinerar du Nexiumbolus iv, 2 enheter 0-neg e-konc, och ber om ytterligare en grov intravenös infart. Då blödningskällan är oklar skriver du en remiss för en akut gastroskopi som du får tid för nästföljande morgon. Torbjörn läggs in på AVA med regelbunda BT-kontroller. Även Hb kontrolleras x flera liksom blodglukos-kurva. I väntan på gastroskopin hålls Torbjörn fastande. I endoskopiutlåtandet läser du: Mindre Mallory-Weiss rift i cardia, men ingen aktuell pågående blödning. Maginnehållet är ljust och genomskinligt. I bulben noteras ett 5 mm stort fibrinbelagt ulcus. Inga biopsier tagna. Fråga 8 Rita en skiss över esofagus, ventrikel och duodenum och markera med pil var det fibrinbelagda såret finns. (1p) Fråga 9 Resonera kring gastroskopifynden. Är detta en sannolik orsak till hans primära insjuknande med akut lös och blodig avföring? Går du vidare med någon annan utredning? (2p) Fråga 10 Bör han ha någon specifik behandling med anledning av fynden i gastroskopin? Motivera! (2p) Sida 4 av 5
rött blod. På grund av smärtan kräks han även upprepade gånger tills även det blir blodfärgat. Då blödningskällan är oklar beställer du en akut gastroskopi som utförs nästföljande morgon. Denna visar Mindre Mallory-Weiss rift i cardia, men ingen aktuell pågående blödning. Maginnehållet är ljust och genomskinligt. I bulben noteras ett 5 mm stort fibrinbelagt ulcus. Inga biopsier tagna. Då såret är fibrinbelagt är detta sannolikt ej orsaken till den akuta bilden, men eftersom ulcus i tunntarm (bulb/duodenum) är mycket starkt associerade med Helicobacter Pylori motiverar fyndet PPI + eradikeringsbehandling. Fråga 11 Efter avslutad behandling, hur ska Torbjörn följas upp avseende sitt duodenalulcus? (1p) Fråga 12 Hade behandlingen respektive uppföljningen skilt sig något om det istället hade rört sig om ett ventrikelulcus? Om ja, berätta hur och varför! (2p) Du beställer även en koloskopi. I en sektion av tarmen, vänster flexur, noteras slemhinneförändringar som vid ischemisk kolit. Fråga 13 Utifrån det drabbade området enligt koloskopin, vilka blodkärl är mest sannolikt påverkade? Ange även en rimlig förklaring till vad som orsakat ischemin. (2p) SLUT! Sida 5 av 5