FÖREDRAGNINGSLISTA. Vårdstyrelsens sammanträde onsdagen den 20 april 2016 kl Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala

FÖREDRAGNINGSLISTA Vårdstyrelsens sammanträde onsdagen den 20 april 2016 kl. 13.00 Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala Nr 44. 45. Ärende Val av justerare. I tur: Tid för justering: Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Dnr 46. Månadsrapporter för mars 2016 VS 2016-0055 47. Landstingsdirektörens rapport VS 2016-0054 48. Uppföljning av tillgänglighet inom offentlig och extern primärvård samt inom verksamheten vid Folktandvården och Hälsa och habilitering VS 2016-0014 49. Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för externa vårdgivare CK2016-0205 50. Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för Hälsa och habilitering CK 2016-0219 51. Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för Primärvården CK 2016-0194 52. Fördjupad uppföljning av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling HSS 2015-0212 53. Utveckling av förstärkt hemsjukvård med mobila team VS 2016-0003 54. Internkontrollplan för vårdstyrelsen 2016 CK 2016-0052 55. Mottagning för unga män HSS 2014-0203 56. Sammanfattning av Primärvårdens patientsäkerhetsarbete och fortsatt uppföljning av patientsäkerhetsarbetet 57. Yttrande över motion om hembesök från sjukvården vid funktionsnedsättning 58. Yttrande över motion om kostnadsfritt HPV-vaccin till samtliga unga människor 59. Behandling av trauma från krig, våld, förtryck och tortyr Förstärkning av idéburet offentligt partnerskap med Svenska Röda korsets behandlingscenter i Uppsala VS 2016-0017 CK2015-0391 CK 2015-0382 VS2016-0013

60. Kultur för att främja hälsa hos asylsökande VS 2016-0058 61. Revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för barn- och ungdomstandvård HSS 2013-0226 62. Anmälan av beslut enligt delegation VS 2016-0015 63. Anmälan av inkomna skrivelser

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 44 Val av justerare Vårdstyrelsen utser Anna-Karin Klomp (KD) att jämte ordföranden Malena Ranch (MP) justera dagens protokoll. Tid för justering: 2016-04-xx, kl. xx.xx Landstingets ledningskontor, Slottsgränd 2A. 45 Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Vårdstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista för sammanträdet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr VS 2016-0055 46 Månadsrapporter för mars 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga vårdstyrelsens och förvaltningarnas månadsrapporter för mars 2016 till handlingarna enligt bilaga. Bilaga 46 Ärendet Vårdstyrelsen inklusive förvaltningarna under vårdstyrelsen prognostiserar ett resultat för hela verksamheten som uppgår till + 6,6 miljoner kronor vilket är i enlighet med budget. Vårdstyrelsen har ett brett ansvarsområde där förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar inom styrelsens ansvarsområde bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 18 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Det är resultatet för vårdstyrelsens egen verksamhet som avviker positivt mot budget medan förvaltningarnas resultat är i nivå med budget Den främsta anledningen till detta är att vårdstyrelsen i sin budget har pengar avsatta för nya beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet som ännu inte nyttjats. Dessa medel kan efter beslut i vårdstyrelsen tilldelas vårdstyrelsens eller sjukhusstyrelsens verksamhetsområden. Primärvården och Folktandvården når inte upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten både inom primärvård och tandvård. Båda förvaltningarna har problem med att rekrytera personal och ser kompetensförsörjning som en av årets stora utmaningar. Kopia till: Landstingsdirektören Sjukhusstyrelsen Primärvårdsdirektören Tandvårdsdirektören Förvaltningsdirektören, Hälsa- och habilitering Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-04-14 VS 2016-0055 Ekonomiavdelningen Marie Johansson 018-611 60 75 marie.johansson@lul.se Vårdstyrelsen Månadsrapporter för mars 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga vårdstyrelsens och förvaltningarnas månadsrapporter för mars 2016 till handlingarna enligt bilaga. Ärendet Vårdstyrelsen inklusive förvaltningarna under vårdstyrelsen prognostiserar ett resultat för hela verksamheten som uppgår till + 6,6 miljoner kronor vilket är i enlighet med budget. Vårdstyrelsen har ett brett ansvarsområde där förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar inom styrelsens ansvarsområde bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 18 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Det är resultatet för vårdstyrelsens egen verksamhet som avviker positivt mot budget medan förvaltningarnas resultat är i nivå med budget Den främsta anledningen till detta är att vårdstyrelsen i sin budget har pengar avsatta för nya beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet som ännu inte nyttjats. Dessa medel kan efter beslut i vårdstyrelsen tilldelas vårdstyrelsens eller sjukhusstyrelsens verksamhetsområden. Primärvården och Folktandvården når inte upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten både inom primärvård och tandvård. Båda förvaltningarna har problem med att rekrytera personal och ser kompetensförsörjning som en av årets stora utmaningar. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

Bilagor: Månadsrapport för vårdstyrelsens totala verksamhet Förvaltningarnas månadsrapporter 2 (2)

Månadsrapport mars 2016 Vårdstyrelsen totala verksamhet SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Vårdstyrelsen har ett brett ansvarsområde där förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar inom styrelsens ansvarsområde bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 18 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Det är resultatet för vårdstyrelsens egen verksamhet som avviker positivt mot budget medan förvaltningarnas resultat är i nivå med budget Den främsta anledningen till detta är att vårdstyrelsen i sin budget har pengar avsatta för nya beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet som ännu inte nyttjats. Dessa medel kan efter beslut i vårdstyrelsen tilldelas vårdstyrelsens eller sjukhusstyrelsens verksamhetsområden. Primärvården och Folktandvården når inte upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten både inom primärvård och tandvård. Båda förvaltningarna har problem med att rekrytera personal och ser kompetensförsörjning som en av årets stora utmaningar. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Tillgängligheten till primärvård mäts i läkarbesök inom 7 dagar och telefonkontakt samma dag. Totalt för hela primärvården är tillgängligheten under vårdgarantin och under nivån för att uppnå målrelaterad ersättning. Vårdcentralerna i privat regi når ett högre resultat än de i offentlig regi men det är stora variationer mellan olika vårdcentraler. Den offentliga primärvården når upp till 83 procent på läkarbesök och 83 procent på telefontillgänglighet vilket är en försämring jämfört med föregående månad och motsvarande period föregående år. För de privata vårdcentralerna är motsvarande siffror 86 respektive 90 procent. Det är framförallt bristen på läkare, specialister inom allmänmedicin, men även andra yrkeskategorier som exempelvis sjuksköterskor som påverkar tillgängligheten negativt. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser görs inom den offentliga primärvården och till privata vårdgivare erbjuder förvaltningen Hälsa och habilitering stöd till vårdcentralerna från förvaltningens samordnare för tillgänglighet. Inom Folktandvården finns tillgänglighetsproblemen inom specialisttandvård och allmäntandvård för vuxna. Nyanställningar har gjorts under året och ytterligare rekryteringar planeras vilket har lett till en förbättrad tillgänglighet inom vissa områden jämfört med föregående månads rapportering. Förvaltningen har ett minskat antal väntande vuxna revisionspatienter men väntetiden för besök är fortsatt längre än de planerade 3 månader. Längst är väntan inom bettfysiologi där vakanser gör att den förväntade väntetiden just nu är 10 månader.

2 (7) PERSPEKTIV: PRODUKTION Primärvården når inte budgeterad produktionsvolym för perioden januari till mars. Detta gäller för såväl läkarbesök som övriga besök. Orsaken till den lägre produktionen har sin grund i svårigheter att rekrytera kärnkompetens. Genom att produktionen inte kan hållas på den nivå som budgeterats så får detta direkta konsekvenser för Primärvårdens tillgänglighet. Nuvarande och framtida kompetensförsörjning är på grund av detta, enligt Primärvården, den enskilt viktigaste frågan för Primärvården. Hälsa och habiliterings totala produktion för perioden är något under budget på grund av lägre produktion inom övriga besök. För att komma upp i budgeterad produktion tillsätter förvaltningens habiliteringsverksamheter vakanser och vidtar övriga åtgärder. Läkarbesök uppvisar en ökning jämfört med såväl budet som föregående års utfall vilket förklaras till största delen av att Asyl- och integrationshälsan Cosmos har ökat sin produktion. Folktandvården når inte budgeterad produktionsvolym för perioden. Detta gäller för såväl allmäntandvård som specialisttandvård. För att klara uppdraget beträffande munhälsobedömningar i hela länet har en mobil klinik skapats som förutom munhälsobedömningar också ska bedriva mobil tandvård. Verksamheten är under uppbyggnad och en hel del arbete kvarstår innan den mobila kliniken är en effektiv produktionsenhet.

3 (7) PERSPEKTIV: MEDARBETARE Primärvården rapporterar en minskning av antalet årsarbetare 1 där distriktsläkare minskar mest procentuellt sett jämfört med samma period föregående år. Primärvården saknar i dagsläget 35 distriktsläkare. Arbetsmiljön, produktionen och tillgängligheten påverkas negativt. Inhyrd personal har ökat jämfört med samma period föregående år. Den totala sjukfrånvaron fortsätter att öka från 5,5 procent 2015 till efter mars 5,8 procent. Primärvården arbetar med kompetensförsörjningsprocessen och en handlingsplan kommer att lämnas till ledningskontoret i april. Hälsa och habilitering har ökat antalet årsarbetare framförallt vid Asyl och integrationshälsan Cosmos för att klara genomförandet av hälsosamtal men även vakanta tjänster har minskat. Förvaltningen har inhyrd personal och behovet finns främst vid Närvårdsavdelningen. Den totala sjukfrånvaron är i nivå med föregående år och målet är att den inte överstiger föregående års utfall på 3,9 procent. Folktandvården skriver att kompetensförsörjningen är en av de stora utmaningarna för att säkra produktionen samt med tanke på stora pensionsavgångar. En ökning av antalet årsarbetare har skett och det är en effekt av rekryteringar av bland andra nyutexaminerade tandsköterskor under hösten. Det är en medveten strategi för att öka tillgängligheten. Den totala sjukfrånvaron är något lägre än för helår 2015. Folktandvården har ingen inhyrd personal. 1 I närvarotiden ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad.

4 (7) PERSPEKTIV: EKONOMI Total ekonomi för vårdstyrelsen Resultatet till och med mars månad avviker positivt mot budgeten för perioden med 18 miljoner kronor. Intäkterna minskar då både Folktandvården och Primärvården haft en minskad produktion vilket innebär lägre intäkter. Personalkostnaderna har varit lägre än vad som budgeterats då förvaltningarna inte har kunnat rekrytera personal i den omfattning som de planerat för. Övrig kostnader understiger budget då vårdstyrelsen har ett budgetutrymme för nya beslut inom hälso- och sjukvård som för helår 2016 uppgår till 42 miljoner kronor. Denna budget kan efter beslut användas för att finansiera verksamhet inom vårdstyrelsen och sjukhusstyrelsens ansvarsområden. Dessa medel har inte används under inledningen av året. Kostnaderna för köpt vård understiger också budget och det är inom områdena vårdval inom primärvård, upphandlade avtal och tandvård. Vårdstyrelsens egen verksamhet har efter tre månader ett resultat som är 18 miljoner kronor bättre än periodens budget. Folktandvårdens resultat efter tre månader avviker mot budget med 0,6 miljoner kronor vilket är väsentlig förbättring jämfört med föregående månad. Hälsa och habiliterings resultat är 2 miljoner under budget men det beror på eftersläpning av utbetalning från Migrationsverket avseende Hälsosamtal. Primärvårdens resultat efter tre månader avviker positivt med 1 miljon kronor mot periodens budget. Samtliga förvaltningar och vårdstyrelsens egen verksamhet prognostiserar ett resultat för 2016 i enlighet med budget. Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter 9 7 2 Övriga intäkter 925 948-24 Personalkostnader inkl inhyrd -255-269 14 Övriga kostnader -654-679 25 Resultat 24 7 18 Ekonomi vårdstyrelsens egen verksamhet Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet Mnkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Budget 2016 Prognos 2016 Anslagsintäkter egen verksamhet 501 501 2 003 2 003 Kostnad upphandlade avtal -13-14 -56-56 Kostnad vårdval -315-318 -1 284-1 284 Kostnader övrig primärvård -3-5 -20-20 Kostnader tandvård -37-38 -152-152 Kostnader fast ersättning egna verksamheter -108-108 -432-432 Kostnader övrig verksamhet -3-15 -59-59 Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet 21 3 0 0

5 (7) BILAGOR Årsprognos vårdstyrelsen totalt Årsprognos, tkr Utfall 201601-201603 Budget 201601-201603 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Landstingsanslag 500 853 500 854 2 003 415 2 003 415 0 Intäkt fast ersättning 108 025 112 185 432 096 432 096 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 0 0 Vårdvalsersättning 183 460 191 305 761 108 758 808-2 300 Riks-/regionsjukvård 9 289 7 066 28 265 28 265 0 Patientavgifter sjukvård 10 296 11 236 44 386 44 345-41 Intäkter enligt tandvårdstaxan 96 452 100 692 391 891 391 891 0 Alf 570 570 4 956 4 775-181 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 157 2 200 2 200 2 200 0 Övriga intäkter 24 948 29 433 128 919 123 737-5 182 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 Summa intäkter 934 049 955 541 3 797 236 3 789 532-7 704 Lönekostnader inkl inhyrd personal -251 320-263 672-1 016 943-1 013 465 3 479 Övriga personalkostnader -3 922-5 701-24 343-24 310 33 Kostnad fast ersättning -108 025-108 024-432 096-432 096 0 Köpt vård -295 782-309 630-1 249 633-1 249 633 0 Läkemedel -76 445-76 758-307 291-307 117 174 Medicinsk service -24 180-26 569-113 169-110 847 2 322 Köpt tandteknik och tandvård -42 405-44 010-177 852-177 852 0 Medicinskt material -11 241-12 477-54 449-54 431 18 Lokal- och fastighetskostnader -32 243-35 025-140 763-140 153 610 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -59 892-63 187-259 655-256 485 3 171 Finansiell nettokostnad -298 117 470-1 280-1 750 Avskrivningar/nedskrivningar -3 807-3 716-14 906-15 258-353 Summa kostnader -909 561-948 652-3 790 631-3 782 927 7 704 RESULTAT 24 488 6 889 6 605 6 605 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -476 224-500 443-1 999 479-1 997 729 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -1 510-6 000-24 000-24 000 0

6 (7) Specifikation av resultat och prognos vårdstyrelsens egen verksamhet mars 2016 Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Intäkter av anslag vårdstyrelsens verksamhet, tkr 500 853 500 854-2 003 415 2 003 415 Kostnader primärvård - upphandlade avtal LOU, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Hembesöksverksamhet, Uppsala hemläkarjour 1 130 463 1 731 1 850 1 850 Uppsala Närakut och Ortopediakut 6 511 7 500 25 788 30 000 30 000 Naprapater 453 525 1 576 2 100 2 100 Kiropraktorer 379 625 1 467 2 500 2 500 Sjukvårdsrådgivning 4 644 5 000 19 912 20 000 20 000 Summa 13 117 14 113 50 474 56 450 56 450 Kostnader primärvård - vårdval LOV, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Vårdcentraler kapitering och besök inkl fysioterapi 217 627 218 209 836 577 880 000 880 000 Barnmorskemottagning 15 937 15 627 60 548 63 000 63 000 Barnhälsovård 16 782 16 368 61 921 66 000 66 000 Kapitering läkemedel 47 022 48 500 180 883 194 000 194 000 Läkarinsatser i särskilda boenden 9 335 10 000 38 246 40 000 40 000 Primär hörselrehabilitering 3 559 4 000 16 968 16 000 16 000 Psykoterapeuter 4 896 5 250 18 874 21 000 21 000 Influensavaccinationer 281 144 3 405 3 500 3 500 Summa 315 439 318 098 1 217 422 1 283 500 1 283 500 Kostnader övrig primärvård, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Primärvård utanför C-län 7 741 7 500-30 000 30 000 Primärvård icke C-länsinvånare -6 964-5 000-20 939-20 000-20 000 Apodos 2 400 2 500 9 454 10 000 10 000 Summa 3 177 5 000-20 000 20 000 Kostnader tandvård, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Tandvårdsstöd 10 286 10 500 41 501 42 000 42 000 Barntandvård 20 256 20 875 81 505 83 500 83 500 Tandreglering barn och ungdom 6 141 6 500 25 087 26 000 26 000 Tolk tandvård 157 175 593 700 700 Summa 36 840 38 050 148 686 152 200 152 200

7 (7) Kostnader vårdöverenskommelser egna verksamheter, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Ersättning Primärvården 13 305 13 305 62 091 53 214 53 214 Ersättning Hälsa och habilitering 81 951 81 951 302 806 327 807 327 807 Ersättning Folktandvården 12 769 12 769 50 098 51 075 51 075 Summa 108 025 108 025 414 995 432 096 432 096 Kostnader övrig verksamhet, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Närvårdsutveckling 852 1 000 3 221 4 000 4 000 Folkhälsomedel 150 375 1 500 1 500 1 500 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård 360 400 1 649 1 600 1 600 Beslutade projektmedel 1 114 1 419-5 674 5 674 Reserverade verksamhetsmedel 473 11 596-46 395 46 395 Summa 2 949 14 790-59 169 59 169 Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet 21 306 2 778-0 0

Dnr: PV 2016-0005 Månadsrapport mars 2016 Primärvården SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Primärvården befinner sig på en konkurrensutsatt marknad där privata vårdgivare har en fri etableringsrätt utifrån specifika kvalificeringskrav. Den finansieringsform och det uppdrag som Primärvården har att förhålla sig till är den samma oavsett om vården bedrivs i offentlig- eller privat regi. Detta gör att de förutsättningar som Primärvården har att arbeta i skiljer sig mycket från den rent anslagsfinansierade hälso- och sjukvården. Detta måste hela tiden tas med i beaktande i styrning och ledning av Primärvården. Den sammanfattande bedömningen efter tre månaders verksamhetsutfall är en verksamhet i linje med vad som budgeterats, men på en något lägre nivå. Den totala produktionen ligger på nivån 94 % av budget vilket avspeglar sig i såväl den rörliga vårdvalsersättningen som utfallet av personalkostnaderna. Orsaken till detta är Primärvårdens svårigheter att bemanna upp verksamheten för full produktion. Det prognosticerade resultatet för verksamhetsåret 2016 bedöms ändå vara en ekonomi i balans genom att den lägre produktionen balanseras med lägre personalkostnader. Den lägre produktionen påverkar tillgängligheten negativt. Primärvården arbetar även fortsättningsvis för att upprätthålla den tillgänglighet som föreskrivs i regelböckerna. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser kommer att göras. De höga kraven på produktion och tillgänglighet påverkar arbetsmiljön negativt. Därför blir arbetet med att finna nya arbetssätt och sätt att lösa patienternas behov ett prioriterat område för Primärvården framöver. Några orosmoln måste ändå rapporteras och detta är kostnadsansvaret för vårdtungt material som Primärvården har från och med 2016. Flera indikatorer finns på att det är svårt att dra gränsen mellan landstingets- och kommunens betalningsansvar för detta. Detta beroende bland annat på otydliga definitioner. Primärvården kommer här att bevaka kostnadsutvecklingen inom detta område väl. Vidare finns indikatorer på att läkemedelskostnaderna stiger. Detta till följd av införandet av fria läkemedel för barn mellan 0-17 år för vilket Primärvården har kostnadsansvaret för från och med 2016. Även här kommer kostnadsutvecklingen att följas väl. Vidare finns inom Primärvården en oro för ytterligare produktionsminskningar till följd av uppgradering av journalsystemet till en ny version under hösten 2016. Kostnadsökningar kan också bli följden av nytt system för kvalitetsdokument Doc + och nytt diariesystem Public 360. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Tillgänglighet Mars månad Vårdgaranti Telefontillgän glighet Vårdgaranti Besök inom 7 dagar Primärvård i egen regi 83% 83% Vårdgarantin är lagstadgad. Telefontillgänglighet innebär att komma i kontakt med vårdgivare per telefon samma dag. Besök innebär att bli erbjuden tid till läkare inom 7 dagar. Hittills har Primärvården haft det största problemet med att uppfylla kravet att erbjuda läkarbesök inom sju dagar. Orsaken till detta är att det för närvarande och inom en överskådlig tid kommer att vara stora problem att rekrytera specialister i allmänmedicin. Primärvården redovisar nu en sämre mått på möjligheten att nå vårdcentralen per telefon samma dag. Detta har sin orsak i en allt mer påtaglig brist på sjuksköterskor där det vid en bristsituation blir en prioritering mellan telefonservice och drop-in mottagning. Telefontillgängligheten kan också ha påverkats negativt av den genomförda förändringen med ett nummer in till vårdcentralen som ur andra perspektiv upplevs som en positiv förändring.

Variationerna mellan olika vårdcentraler är på flera ställen stora. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser kommer att göras. Bland annat ser man över om telefontillgängligheten kan förbättras genom utnyttjande av vårdcentralernas samlade resurser på ett annat sätt. PERSPEKTIV: PRODUKTION Den totala produktionen mätt i antal kontakter uppgår efter tre månader till 94 % av det budgeterade värdet. Produktionen följer i stort bemanningsläget inom Primärvården. Produktionen minskar relativt sett mindre än lönekostnaden. Detta innebär att mer kontakter utförs per arbetad timme relativt sett. Orsaken till den lägre produktionen än budgeterat har sin grund i svårigheten att rekrytera kärnkompetens inom vår verksamhet. Genom att produktionen inte kan hållas på den nivå som planerats så får detta direkt konsekvenser för Primärvårdens tillgänglighet på nuvarande sätt att mäta. Nuvarande och framtida kompetensförsörjning är på grund av detta den enskilt viktigaste frågan för Primärvården nu och i överskådlig framtid. Antal kontakter Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal 323 525 344 585 315 954 94% -21 060 102% 7 571 Läkarkontakter, antal* 120 873 131 082 126 112 92% -10 209 96% -5 239 Besök Vårdcentralsuppdraget 60 801 67 388 62 243 90% -6 587 98% -1 442 Besök Övrig vård 4 682 5 296 6 422 88% -614 73% -1 740 Telefonrådgivning/Recept Vårdcentralsuppdraget 55 210 58 075 57 146 95% -2 865 97% -1 936 Telefonrådgivning/Recept Övrig vård 180 323 301 56% -143 60% -121 Övriga kontakter, antal** 202 652 213 503 189 842 95% -10 851 107% 12 810 Besök Vårdcentralsuppdraget 154 369 168 665 148 158 92% -14 296 104% 6 211 Besök Övrig vård 1 257 2 041 213 62% -784 590% 1 044 Telefonrådgivning/Recept Vårdcentralsuppdraget*** 46 665 42 579 41 258 110% 4 086 113% 5 407 Telefonrådgivning/Recept Övrig vård*** 361 218 213 166% 143 169% 148 * inkl säbo och BVC, ansvaret Arbetsterapi hör 2015 till Vårdcentralsuppdraget, **inkl MVH, sjukgymn BVC, *** exkl 2015 års utfall tel BVC

Läkarkontakterna följer det budgeterade värdet på en lägre nivå. Övriga kontakter följer också det budgeterade värdet väl men på en lägre nivå. Telefonrådgivning kraftigt över budgeterat värde. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Ett nytt marknadsföringskoncept för läkarrekrytering prövas och antalet ST-platser har utökats. Säkerställande av kvalitet och optimalt resursutnyttjande är strategiskt viktiga utvecklingsområden. Detta möjliggörs genom kartläggning, beskrivning och införande av elva definierade kliniska processer. Utgångspunkten i processerna är best practice och hälsoekonomiska studier används som del i underlaget. I arbetet ingår systematisk uppföljning för lärande och ständiga förbättringar. Arbete med produktionsplanering och tidböcker, kopplat till BEON, fortgår. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Under årets tre första månader nås inte den planerade närvarotiden, vilket återspeglas i verksamhetens produktion och tillgänglighet. Oroväckande är att distriktsläkare är den yrkesgrupp vars närvarotid minskar mest procentuellt jämfört med samma period föregående år. Detta i ett läge där verksamheten redan saknar ca 35 distriktsläkare. Under perioden har Primärvården arbetat med en förvaltningsövergripande kompetensförsörjningsprocess och en handlingsplan kommer att inrapporteras till landstingets ledningskontor i april. Den totala sjukfrånvaron ligger fortsatt över målvärdet för 2016. Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/b udget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogn os 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 0,1% 1) 1) Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period 599 619 605 588 Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år -1,5% Inhyrd personal, antal årsarbetare 14 2) 12 3) Inhyrd personal, mnkr 6,7 22 3,8 22 Total sjukfrånvaro, % 5,8% 5,3% 5,5% 5,3% 1) Utvecklingen av timlönekostnaden är mycket svårbedömd utifrån rådande rekryteringsläge, därför lämnas varken riktvärde eller årsprognos. 2) Finns endast budgeterat ekonomiskt riktvärde. 3) Finns endast ekonomisk prognos.

Svag försämring av närvarotiden vilket är negativt både för arbetsmiljön, produktion och tillgängligheten. Särskilt anmärkningsvärt är den oönskade minskningen av distrikstläkare. Höga krav på produktion och tillgänglighet påverkar sjukfrånvaron negativt. Under årets två första månader sågs en hög korttidsfrånvaro, vilken nu har minskat något. Då den långa sjukfrånvaron ligger på en hög nivå kommer en särskild kartläggning ske av pågående ärenden. PERSPEKTIV: EKONOMI Det ekonomiska utfallet avspeglar såväl bemanningsläget och produktionen. Den rörliga vårdvalsersättningen avspeglar att vi inte har den produktion som planerats. Detta samtidigt som Primärvårdens rekryteringssvårigheter avspeglar sig i att vi ej uppnår budgeten för personalkostnaderna. Resultatutfallet följer den budgeterade resultatutvecklingen väl. Vissa orosmoln finns kring det ekonomiska läget. Dessa redovisas i sammanfattningen på sidan 1. Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter 213 220 208-7 Personalkostnader inkl inhyrd -127-134 -125 8 Övriga kostnader -88-88 -84 1 Resultat -2-3 -1 1 Resultatutfallet följer budgeterad resultatutveckling väl. Förväntat ack budgeterat resultat 3 Mnkr och utfall 2 Mnkr.

Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 199 206 192 3,6% Verksamhetens kostnader -214-222 -208 2,5% Avskrivningar -1-1 0 30,0% Nettokostnad -15-16 -17-9,5% Bruttokostnad i nivå med budgeterat värde. Verksamhetens kostnader uppvisar en svag ökning i förhållande till de prestationsbaserade intäkterna.

6 (6) BILAGA 1 - ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall 201601-201603 Budget 201601-201603 Utfall 201501-201503 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 13 305 13 303 15 522 62 091 53 214 53 214 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 1 0 0 0 Vårdvalsersättning 183 220 190 730 177 552 713 114 758 808 758 808 0 Riks-/regionsjukvård -25-1 0-47 -5-5 0 Patientavgifter sjukvård 9 811 10 776 9 158 36 296 42 546 42 546 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 0 0 0 0 0 0 0 Alf 0 0 0 2 700 2 677 2 677 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 0 0 0 138 0 0 0 Övriga intäkter 6 238 4 742 5 572 26 817 21 305 21 305 0 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 212 548 219 550 207 804 841 110 878 545 878 545 0 Lönekostnader inkl inhyrd personal -124 775-131 819-123 431-471 857-508 562-508 562 0 Övriga personalkostnader -1 799-2 587-1 496-8 240-9 979-9 979 0 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård -7 0 0-12 0 0 0 Läkemedel -29 862-28 287-27 989-115 107-113 148-113 148 0 Medicinsk service -21 097-23 209-21 621-92 940-99 590-99 590 0 Köpt tandteknik och tandvård 0 0 0 0 0 0 0 Medicinskt material -2 611-2 696-2 348-10 665-10 783-10 783 0 Lokal- och fastighetskostnader -17 768-19 074-17 186-70 481-76 296-76 296 0 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -15 771-14 444-14 367-66 142-57 454-57 454 0 Finansiell nettokostnad -44-35 -32 228-138 -138 0 Avskrivningar/nedskrivningar -567-532 -436-1 802-2 130-2 130 0 Summa kostnader -214 300-222 684-208 906-837 018-878 080-878 080 0 RESULTAT -1 751-3 134-1 101 4 092 465 465 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -15 012-16 403-16 591-58 365-52 610-52 610 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -955-1 500-300 -4 729-6 000-6 000 0

Månadsrapport mars 2016 Hälsa och habilitering SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Förvaltningen har förberett hanteringen för den nya lagen om glasögonbidrag för barn och ungdomar 8-19 år. Arbetet med att rekrytera och återbesätta vakanta tjänster fortgår och rekrytering har också påbörjats för att kunna starta upp sprutbytesverksamheten i landstinget. Hälsa och habiliterings Asyl- och integrationshälsa Cosmos har fortsatt arbetet med genomförande av ett stort antal hälsosamtal under perioden. Habiliteringsverksamheternas fortsätter arbetet med att bygga en organisation som bättre stödjer verksamheternas behov för att framgångsrikt lyckas med sitt uppdrag. Inom ramen för Centrum för äldrevård har förvaltningsöverskridande diskussioner kommit igång hur centrumledningsgruppen ska formeras. Förvaltningens arbete med att effektivisera hjälpmedelsförskrivningen fortsätter. Bl a så har skuggbudgetar tagits fram för inkontinenshjälpmedlen. Förvaltningen kommer att skicka ut månatligt utfall till samtliga förskrivare efter första kvartalets utfall. Den sammantagna bedömningen är att måluppfyllelsen är god och att resurserna har används effektivt under årets tre första månader. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Nyckeltal Uppfylld andel/antal Antal väntande till besök Besök vid Cosmos (hälsoundersökningar) inom 30 dagar Antal belagda platser NÄVA (närvård) under månaden 86 % Uppg. ej tillg. 937 Tillgänglighet LUL Vårdgaranti Telefontillgänglighet Vårdgaranti Besök inom 7 dagar Primärvård i egen regi 83 % 83 % Primärvård i privat regi 90 % 86 % Samtlig primärvård inom LUL 87 85 Vårdgarantin är lagstadgat. Telefontillgänglighet innebär att komma i kontakt med vårdgivare per telefon samma dag. Besök innebär att bli erbjuden tid till läkare inom 7 dagar. 100 80 60 40 20 0 Tillgänglighet primärvård i privat regi Telefontillgänglighet Besökstillgänglighet

PERSPEKTIV: PRODUKTION Under perioden januari-mars ligger förvaltningens totala produktionsutfall något lägre än vad som har budgeterats. Utfallet för slutenvård och läkarbesök överstiger periodens budget och kategorin övriga besök understiger budgeten. Förvaltningens habiliteringsverksamheter tillsätter vakanser och vidtar övriga åtgärder för att komma upp i planerad produktion. Antal besök Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % 2 (5) Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal 22 906 23 568 24 003 97% -662 95% -1 097 Slutenvård, antal 144 130 108 111% 14 133% 36 Läkarbesök, antal 2 522 1 630 1 845 155% 892 137% 677 Övriga besök, antal 20 240 21 808 22 050 93% -1 568 92% -1 810 Antal vårdtillfällen 60 50 40 30 20 10 0 Slutenvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Jan Mar Maj Jul Sep Nov 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal besök Läkarbesök: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Antal besök Övriga besök: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Slutenvård utfall 2016 Slutenvård utfall 2015 Läkarbesök utfall 2016 Läkarbesök utfall 2015 Övriga besök utfall 2016 Övriga besök utfall 2015 Utfallet för slutenvård ligger över både budget och utfallet i mars föregående år. Det är Närvårdsavdelningen i Uppsala som har ökat beläggningen. Ökningen av antalet läkarbesök förklaras till största delen av att Asyloch integrationshälsan Cosmos har ökat sin produktion. Utfallet för övriga besök ligger något under budget och utfall föregående år. Förvaltningens habiliteringsverksamheter tillsätter vakanser och vidtar övriga åtgärder för att komma upp i planerad produktion. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Samtliga centrum har haft möte och Centrum för äldrevård har konstituerats under perioden. Förvaltningen har påbörjat arbetet med att ta fram en tydligare struktur för FoU-arbetet. Den kliniknära verksamhetsutvecklingen ansvarar närmaste chef för i nära samverkan med verksamhetschef. Förvaltningen har ett behov av att säkerställa är att det finns en tydlighet i vad förvaltningens FoU-avdelning har för uppdrag och hur avdelningens samarbete ska utformas med de olika verksamhetsområdena i förvaltningen. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Den ökade timlönekostnaden beror till största delen på att förvaltningen fr.o.m. 15 januari 2016 tog över Beredskapsjouren från Primärvården. Det här är en osäker siffra pga. att effekten av övertagandet kommer att påverka timlönekostnaden under året. Antalet årsarbetare har ökat pga. förvaltningens uppdrag att genomföra ett ökat antal hälsoundersökningar samt att andelen vakanta tjänster har minskat (se nedan). Antalet årsarbetare kommer att öka ytterligare. Anledning är att Närvårdsavdelningen kommer att öka antalet vårdplatser samt att förvaltningen kommer att starta en sprutbytesmottagning under året. Inhyrd personal motsvarar ca 3,9 sjuksköterska vid Närvårdsavdelningen och ca 0,6 läkare vid Äldrevårdsenheten.

Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/budget 2016 Utfall ackum. föreg år 3 (5) Årsprognos 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 0,9 % 2.1% 2.5 % Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 308 310 297 312 Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 3,4 % Inhyrd personal, antal årsarbetare ca 4,5 3 Inhyrd personal, mnkr 1,4 Total sjukfrånvaro, % 4,0 % 3,9 4,1 % 3,9 % Årsarbetare, rullande 12 månader Total sjukfrånvaro och > 60 dagar 285 280 275 270 265 260 År 2014 Febr-14 - jan-15 Mars-14 - febr-15 Apr-14 - mars-15 Maj-14 - apr-15 Juni-14 - maj-15 Juli-14 - juni-15 Aug-14 - juli-15 Sept-14 - aug-15 Okt-14 - sept-15 Nov-14 - okt-15 Dec-14 - nov-15 År 2015 Febr-15 - jan-16 Mars-15 - febr-16 Apr-15 - mars-16 5% 4% 3% 2% 1% 0% 3,0% 3,5% 4,0% 3,9% Jan Ack Ack febrmars Ack apr Ack maj Ack juni Ack juli Ack aug År 2016 År 2015 Ack Ack sept okt >60dgr 2016 >60dgr 2015 Ack nov Ack dec Ökningen av antalet årsarbetare under första delen av året beror till stor del på de extra medarbetare som rekryterats till Asyl- och integrationshälsan Cosmos för att klara av uppdraget att genomföra ett ökat antal hälsosamtal. Men även att antalet vakanta tjänster minskat i förvaltningen. Den totala sjukfrånvaron i förvaltningen är något lägre än motsvarande period 2015. Så även långtidssjukfrånvaron. Förvaltningens mål för 2016 är att sjukfrånvaron inte överstiger 3,94 som var helårsvärdet för 2015. PERSPEKTIV: EKONOMI Förvaltningen gör bedömningen att verksamheten kommer att bedrivas inom budgeterad ram 2016. Mnkr 30000 20000 10000 0-10000 Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack utfall 2016 Budget 2016 Ack utfall 2015 Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter 94 106 89-12 Personalkostnader inkl inhyrd -56-60 -53 4 Övriga kostnader -39-45 -35 6 Resultat 0 2 1-2 Förvaltningens ackumulerade resultat ligger i paritet med periodens budget. Förvaltningens minskade intäkter förklaras av eftersläpningar av bl a ersättning av hälsosamtal på Cosmos från Migrationsverket.

4 (5) Mnkr 40 000 20 000 Bruttokostnad 15,0% 10,0% 5,0% Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 12 18 13-4,7% Verksamhetens kostnader -93-104 -87 7,5% Avskrivningar -1-1 -1-16,4% Nettokostnad -82-87 -75 9,3% 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år Dec 0,0% Bruttokostnaden har ökat något under mars månad men ligger inom budgetram aktuell period. Nettokostnaden minskar aktuell period. Detta förklaras bl a av eftersläpningar i statsbidrag (hälsosamtal) samt att full bemanning/återbesättning av vakanser ännu ej fullt ut har genomförts. Avvikelsen mot föregående år har sin främsta förklaring i ett större antal vakanser/ej återbesatta tjänster

BILAGOR 1. Årsprognos laddas från Excelerator (Avvikelser budget mot prognos på mer än 5 procent alternativt 10 mnkr ska notas. 2. Uppföljning av Produktionsbudget, gäller SHS och VS förvaltningarna. Bifogad excelmall fylls i och läggs in i ekonomichefsdatabasen. 5 (5) Årsprognos, tkr Utfall 201601-201603 Budget 201601-201603 Utfall 201501-201503 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 81 951 86 113 75 702 302 806 327 807 327 807 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 0 0 0 0 Vårdvalsersättning 240 575 677 2 596 2 300 0-2 300 Riks-/regionsjukvård 0 0 0 1 0 0 0 Patientavgifter sjukvård 485 460 363 1 830 1 840 1 799-41 Intäkter enligt tandvårdstaxan 0 0 0 0 0 0 0 Alf 570 570 525 2 101 2 279 2 098-181 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 0 2 200 400 2 200 2 200 2 200 0 Övriga intäkter 11 117 16 063 11 455 68 951 72 936 67 754-5 182 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 94 363 105 981 89 122 380 484 409 362 401 658-7 704 Lönekostnader inkl inhyrd personal -55 440-58 528-50 815-196 769-226 092-222 614 3 479 Övriga personalkostnader -114-1 209-1 927-5 274-4 835-4 801 33 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård -8 979-9 285-8 131-35 163-37 142-37 142 0 Läkemedel -1 639-1 697-1 488-6 640-6 788-6 614 174 Medicinsk service -1 417-1 824-1 127-5 701-7 294-4 972 2 322 Köpt tandteknik och tandvård 0 0 0 0 0 0 0 Medicinskt material -2 224-4 178-4 010-17 396-16 714-16 696 18 Lokal- och fastighetskostnader -6 385-6 708-6 281-27 467-26 831-26 221 610 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -17 195-20 215-13 074-69 123-80 859-77 689 3 171 Finansiell nettokostnad -90 323-168 -518 1 292-458 -1 750 Avskrivningar/nedskrivningar -995-1 025-1 191-4 366-4 099-4 452-353 Summa kostnader -94 479-104 345-88 210-368 418-409 362-401 658 7 704 RESULTAT -116 1 636 912 12 066 0 0 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -81 977-87 000-75 023-292 422-331 299-329 549 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -84-1 250-320 -1 614-5 000-5 000 0

Månadsrapport mars 2016 Folktandvården SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Folktandvårdens resultat är positivt men avviker mot budget med 0,6 MSEK. Hela avvikelsen kan kopplas till lägre intäkter från styckeprisbetalande vuxna i januari och mars. Det lägre resultatet syns också i produktionsmåttet antal besök som inte når upp till budget, även här är det januari och mars månader som avviker. Köerna inom allmäntandvården är oförändrade medan det för specialisttandvården kan synas en tydlig förbättring. Antalet årsarbetare har ökat vilket är i linje med budget och den förbättring av tillgänglighet som planerats. Från första januari i år har Folktandvården ansvaret för munhälsobedömningar i hela länet. För att klara uppdraget har en mobil klinik skapats, där personal söker upp äldre på boenden och i hemmet. Mobila kliniken ska förutom munhälsobedömningar också bedriva mobil tandvård. Verksamheten är under uppbyggnad och en hel del arbete kvarstår innan den mobila kliniken är en effektiv produktionsenhet. Arbetet med att strukturera om specialistverksamheten har inletts och rekrytering av en gemensam chef för den samlade specialistverksamheten pågår. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse Förväntad väntetid revisionspatienter samt barn och unga = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader Förväntad väntetid specialisttandvård= väntetid utöver tre månader för sista patienten i remisskön Allmäntandvård: Cirka 12 000 vuxna revisionspatienter har väntat mer än 3 månader på kallelse för undersökning och detta är 1000 färre än föregående månad. Den genomsnittliga förseningen för vuxna är oförändrad sedan februari, 5,8 månader. Variationen mellan klinikerna är 0-24 månader. Totalt har FTV cirka 115 000 vuxna revisionspatienter. Det finns risk att antalet väntande överskattas på grund av att: 1) patienter tackar nej till vård när de kallas, 2) patienterna har själva valt förlängd väntetid eftersom de vill gå till viss tandläkare, 3) för korta revisionstider i förhållande till patientens riskprofil har valts från början. Av cirka 63 000 listade barn är det 60 som har en försenad kallelse. Den troliga förklaringen är att vissa barn är svåra att nå då de kallas. Specialisttandvård: tandreglering, specialiserade barntandvård och sjukhustandvård har inga patienter som väntat mer än tre månader. Inom vuxenspecialiteterna är väntetiderna längre. Siffrorna i tabellen anger oprioriterade patienter. Väntetiderna inom protetik och endodonti har varit längre men genomförda rekryteringar och därmed mer behandlartid har kortat väntetiden. Längst är väntetiderna inom bettfysiologi där flera tillfälliga vakanser gör kösituationen svår.

2 (6) PERSPEKTIV: PRODUKTION Till och med mars månad har allmäntandvården haft oförändrat antal besök jämfört med förra året medan avvikelse mot budget är -3%. I specialisttandvården ligger antalet besök 10% över resultatet förra året, men 5% under budget. Omfattande rekrytering pågår. Störst personaltillskott förväntas när sju nya behandlingsrum i allmäntandvården kan tas i bruk i juni och november. Rekryteringar pågår även i specialisttandvården. I februari började en ny specialisttandläkare och i mars ytterligare två. Antal besök 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 Allmäntandvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Antal besök 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Specialisttandvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 0 Jan FebMarAprMaj Jun Jul AugSep OktNovDec 0 Jan FebMar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Allmäntandvård utfall 2016 Allmäntandvård utfall 2015 Allmäntandvård budget 2016 Antal besök jan-mar ligger 3% under budget och lika med föregående år. Specialisttandvård utfall 2016 Specialisttandvård utfall 2015 Specialisttandvård budget 2016 Antal besök jan-mar ligger 5% under budget och 10% över föregående år. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Förnyelse utifrån mål och aktiviteter i styrkortet: En mobil tandvårdsklinik startade januari 2016 för uppsökande verksamhet och mobil tandvård för äldre. En strukturerad journalgranskning för att identifiera vårdrelaterade infektioner har genomförts och analysarbete pågår. Inom äldretandvården genomförs fyra forsknings-/utvecklingsprojekt. Slutrapporter håller på att tas fram. Arbetet med att ta fram en strategisk utvecklingsplan för FTV har påbörjats. En arbetsgrupp som utvärderar teknik och arbetssätt inom endodonti har tillsatts. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Den största utmaningen för Folktandvården under 2016 är att säkra kompetensförsörjningen. Mars visar en ökning av antalet årsarbetare med 4,1%, en glädjande utveckling. Vid årsskiftet startade ett introduktionsprogram för tandsköterskor för att underlätta inträdet i arbetslivet efter avslutade studier samt ge möjlighet till nätverkande. Lönebilden inom Folktandvården har setts över och ett långsiktigt arbete med att höja lönerna inom vissa svårrekryterade yrkesgrupper kommer att vidtas. Under våren skapas fokusgrupper för att inhämta kunskap om vad som gör eller kommer att göra Folktandvården till en attraktiv arbetsplats.

3 (6) Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprognos 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 2,1% 2,7%* 2,7%* Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 404 415 388 415 Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 4,1% Inhyrd personal, antal årsarbetare 0 0 0 Inhyrd personal, mnkr 0 0 0 Total sjukfrånvaro, % 5,3% 4,4% 5,4% 4,4% *Inom ramen för ökning av timlönekostnaden har vi tagit höjd för såväl lönerevision som kostnader för ökat antal årsarbetare. Total sjukfrånvaro och > 60 dagar 8% 6% 4% 2% 0% 5,3%5,3% 5,4% 3,0% År 2016 År 2015 >60dgr 2016 >60dgr 2015 Ökningen av antalet årsarbetare är en effekt av ökad rekrytering, en medveten strategi för att öka tillgängligheten. Sjukfrånvaron har minskat jämfört med motsvarande period föregående år. Även den långa sjukfrånvaron har minskat, om än marginellt. PERSPEKTIV: EKONOMI Folktandvårdens resultat når inte budgeterad nivå ackumulerat mars. Orsaken till det lägre resultatet beror på att intäkterna både i januari och mars är lägre än budget på sammantaget 4,5 MSEK. Personalkostnaderna är 2,2 MSEK lägre än budget, en direkt effekt av att planerade rekryteringar ännu inte fått genomslag i utfallet. Lokal- och fastighetskostnaderna ligger under budgeterad nivå beroende på det nya städavtalet samt kommande klinikflyttar och nyetablering där hyresnivån är högre än i befintliga lokaler. Med lägre intäkter följer en underförbrukning av vårdrelaterade inköp. I periodens resultat ingår kostnader för asyltandvård som inte täcks via sedvanlig åtgärdsdebitering. Redovisning av kostnader för detta görs i samband med tertialrapport 1. Folktandvården förväntas nå budgeterat resultat och någon prognosförändring är inte aktuell.

20000 10000 0-10000 Ackumulerat resultat Jan FebMarAprMaj Jun Jul AugSep OktNovDec Ack utfall 2016 Budget 2016 Ack utfall 2015 Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter 110 115 106-4 Personalkostnader inkl inhyrd -73-75 -69 2 Övriga kostnader -32-34 -30 2 Resultat 5 6 8-1 Det lägre ackumulerade utfallet för 2016 beror främst på låga intäkter under januari månad. Planerade rekryteringar har ännu inte fått genomslag i utfallet. 50 000 Bruttokostnad 10,0% 5,0% Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 97 102 93 4,6% Verksamhetens kostnader -103-107 -98 5,5% Avskrivningar -2-2 -2 14,7% Nettokostnad -8-7 -6 21,5% 0 Jan FebMarAprMajJun Jul AugSepOktNovDec 0,0% Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år Kostnadsökningen beror till stor del på ett större antal årsarbetare 2016. De låga intäkterna under januari månad ger en hög nettokostnadsökning för perioden. BILAGOR 1. Resultatrapport 2. Produktionstabell

5 (6) Bilaga 1 Resultatrapport Årsprognos, tkr Utfall 201601-201603 Budget 201601-201603 Utfall 201501-201503 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 12 769 12 769 12 525 50 098 51 075 51 075 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 0 0 0 0 Vårdvalsersättning 0 0 0 0 0 0 0 Riks-/regionsjukvård 0 0 0 0 0 0 0 Patientavgifter sjukvård 0 0 0 0 0 0 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 96 452 100 692 92 260 362 717 391 891 391 891 0 Alf 0 0 0 0 0 0 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 157 0 464 307 0 0 0 Övriga intäkter 931 1 319 878 5 926 5 443 5 443 0 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 110 308 114 780 106 126 419 048 448 409 448 409 0 Lönekostnader inkl inhyrd personal -71 047-73 325-66 804-264 293-282 289-282 289 0 Övriga personalkostnader -2 008-1 905-1 844-8 489-9 529-9 529 0 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård 0 0 0 0 0 0 0 Läkemedel -424-399 -433-1 707-1 855-1 855 0 Medicinsk service -253-216 -233-1 036-1 005-1 005 0 Köpt tandteknik och tandvård -5 350-5 842-5 887-23 206-25 182-25 182 0 Medicinskt material -6 375-5 602-5 559-23 535-26 953-26 953 0 Lokal- och fastighetskostnader -6 868-7 772-7 359-30 436-31 749-31 749 0 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -10 534-11 779-9 414-50 047-54 346-54 346 0 Finansiell nettokostnad -155-171 868 3 953-684 -684 0 Avskrivningar/nedskrivningar -2 245-2 159-1 957-8 543-8 677-8 677 0 Summa kostnader -105 259-109 170-98 624-407 337-442 269-442 269 0 RESULTAT 5 049 5 610 7 503 11 711 6 140 6 140 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -7 721-6 988-6 354-42 647-44 251-44 251 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -472-3 250-542 -12 910-13 000-13 000 0

Bilaga 2 Produktionstabell 6 (6)

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr VS 2016-0054 47 Landstingsdirektörens rapport Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att godkänna landstingsdirektörens redovisning av aktuell och pågående verksamhet inom landstinget enligt bilaga. Bilaga 47 Ärendet Landstingsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet inom landstinget. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-03-30 Dnr LS 2016-0003 Landstingsstyrelsen Landstingsdirektörens rapport april 2016 Nationella psykiatrisatsningen Landstinget får 2016 ca 16,2 milj kr från staten genom den nationella psykiatrisatsningen PRIO. Vi är fria att använda dessa medel till målgruppen utifrån länets behov. En större del av medlen kommer användas till tjänster som under många år fått finansiering via statliga satsningar t.ex. vårdgaranti för barn. En del av medlen satsas på unga och missbruk för att t.ex. lägga om arbetssätt på BUP kring missbruk och förberedelser för att anordna nationell konferens om ungas missbruk. Vi fortsätter även att stödja primärvårdens deltagande i samordnad individuell plan (SIP) genom att ge dom extra ersättning för genomförda SIPmöten. Årets krav i PRIO är betydligt lägre än tidigare men satsningen är bredare och benämns nu psykisk hälsa (istället för psykisk ohälsa). Landstinget och kommunerna får tillsammans ytterligare ca 4,7 milj kr från PRIO riktade till ungdomsmottagningar. Fördelningen av dessa medel ska göras i samverkan. Landstinget har därför kallat till möte den 6 april för att diskutera hur medlen bäst kan komma till användning. Berörda verksamhetschefer, hälsa och habilitering, psykiatrin och länets kommuner är inbjudna. Medel som inte används till ungdomsmottagningar 2016 ska återbetalas. Psykisk hälsa hos barn och unga Handlingsplan avseende psykisk ohälsa beslutades av hälso-och sjukvårdsstyrelsen i december 2015. I handlingsplanen framgår att en vidare utredning av perspektivet barn och unga ska genomföras, med fokus på landstingets mottagande på en första linjenivå för barn och ungas psykiska hälsa. En kartläggning av landstingets insatser och samtal med berörda verksamhetsansvariga har påbörjats. Inom utredningen kommer även en översyn göras med syfte att säkerställa att inga barn och unga faller mellan stolarna och att den information och guidning som finns om landstingets insatser inom området är ändamålsenliga. DocPlus Pilotarbete har inletts med att föra över vårdens landstingsövergripande styrande dokument från den nuvarande kvalitetshandboken till DocPlus. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (9) Arbetsförmåga hos nyanlända Inom ramen för Forum för inkluderande arbetsmarknad har landstinget lagt förslag som resulterat i att medel beviljats av Europeiska socialfonden. Landstinget kommer tack vare detta delta i ett 3-årigt ESF-projekt för kortare integration och snabbare arbete (KISA) som sker i samarbete med Arbetsförmedlingen, länets kommuner och Folkuniversitetet. Fokus är på tre områden: strukturell samverkan för nyanlända kvinnor och män under etableringsuppdraget, hälso- och sjukvårdsfrågor för nyanlända och arbetspraktik med språkinlärning för vårdutbildade. Ny enhetlig modell för samordnad arbetslivsinriktad rehabilitering Landstinget har aktivt bidragit till att Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och länets kommuner, med finansiering av Samordningsförbundet, har antagit en ny enhetlig modell för länet för långsiktig samverkan där män och kvinnor som behöver samordnad arbetslivsinriktad rehabilitering ska undvika att hamna ansvarsmässigt mellan organisationerna. Programrådsarbete stroke inlett Ett programråd angående stroke har inlett sin verksamhet. I programrådet ingår expertis från sjukhusen, primärvården, länets kommuner, patientorganisation samt enheten för kunskapsstöd vid landstingets ledningskontor. Uppdraget för programrådet är att implementera nationella riktlinjer angående stroke, fastställa ansvarsområden/gränssnitt inom landstinget och gentemot kommuner samt fastställa och följa upp indikatorer inom strokevården. Läkemedelskostnader januari februari 2016 Landstingets kostnad för läkemedel och hjälpmedel förskrivna via recept under perioden är 133 miljoner kronor. Det är en ökning med 16 miljoner kronor (14 %) jämfört med samma period 2015. Förklaringen till detta är främst en ökad förskrivning av relativt nya, sjukhusförskrivna läkemedel med höga kostnader, men även på grund av att läkemedel till barn (yngre än 18 år) sedan 1 januari 2016 ingår i landstingskostnaden, samt att vissa läkemedel som tidigare hanterades via rekvisition nu förskrivs på recept. Landstingets kostnad för läkemedel via rekvisition under perioden är 53 miljoner kronor, vilket är en minskning med 6 miljoner (10 %) jämfört med samma period 2015. En av förklaringarna är att flera läkemedel nu hanteras via receptförskrivning istället. Ny avdelning avlastar akuten Den 29 februari öppnade en ny avdelning med tio vårdplatser på Akademiska sjukhuset för att avlasta akuten. Målgruppen är patienter i behov av utredning och akutvård med en beräknad vårdtid under tre dygn. Förhoppningen är att den nya avdelningen ska bidra till ett förbättrat patientflöde från akuten till vårdavdelningarna, och att långa väntetider på akutmottagningen ska kunna förhindras. Till en början prioriteras patienter med akuta medicinska sjukdomar. På sikt kommer även patienter i behov av annan vård att kunna vårdas på avdelningen.

3 (9) Akademiska öppnar mottagning för krigsveteraner Akademiska har startat en veteranmottagning för soldater med krigstrauman. Soldater som deltagit i konflikter och krig kan drabbas av posttraumatisk stress och depression. I takt med Sveriges ökade engagemang i krigsområden har alltfler personer behov av vård och stöd för sina trauman. Den 15 januari öppnade Akademiska sjukhuset en veteranmottagning, som är den första i sitt slag i Sverige. Trailer ersätter Blodbussen 40 procent av blodgivningen vid Akademiska sjukhuset sker mobilt via Blodbussen. Med start i februari har bussen ersatts med en trailer på större tappningsställen i Uppland, Dalarna, Gävleborg och Västmanland. Förutom att trailern kan placeras på fler platser får blodgivare och personal en trevligare miljö. Rapporten Återinskrivningar inom 30 dagar Den 28 mars presenterar Hälsa och habilitering rapporten Återinskrivningar inom 30 dagar. En studie som gjorts på patienter över 65 år som återinskrevs inom 30 dagar efter utskrivningstillfället. Målet med rapporten är att den ska utgöra ett underlag för framtida analysmodell i ordinarie verksamhet. Slutenvårdskliniker och vårdcentraler har gjort egenanalyser, och förslag på fortsatt arbete har kommit från såväl verksamheterna som projektgruppen.en fördjupning med analys av hjärtsviktspatienter pågår redan, då denna grupp har relativt stor risk för att återinskrivas oplanerat. Löneöversyn 2016 Samtliga överläggningar med de fackliga förbunden, förutom med Kommunal, inför löneöversynen 2016 är nu genomförda. Vad gäller Kommunal så finns ännu inget centralt löneavtal på plats och detta beräknas vara klart tidigast den 30 april 2016. Merparten av medarbetarnas löneöversyn hanteras genom dialogmodellen vilket innebär att lön sätts av chef i dialog med medarbetaren. Endast UAL (läkarna), UTTF (tandläkarna) och SFHL (folkhögskolelärarna) har begärt att löneöversynen ska hanteras genom traditionell förhandling. Nästa steg i löneöversynsprocessen är att respektive förvaltning tar beslut om hur de ska fördela det ekonomiska utrymmet inom förvaltningen och att chefer genomför lönesamtal med medarbetarna i enlighet med dialogmodellen samt förhandlingar där traditionell förhandling är löneöversynsmodell. Landstingsövergripande information om processen och grundläggande förutsättningar för löneöversynen kommuniceras via intranätet samt kompletteras med information på respektive förvaltnings sidor. Driften av patienthotellet von Kraemer Den 21 december 2015 tog Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling (Skandionkliniken) med Landstinget i Uppsala län som delägare, över driften av patienthotellet Hotel von Kraemer sedan det företag som tidigare drev verksamheten ansökt sig självt i konkurs. Övertagandet i egen regi genomfördes för att trygga patientsäkerhet och

4 (9) patientnytta. Förbundsdirektionen kommer under 2016 att ta ställning till huruvida den fortsatta driften ska genomföras i egen regi eller konkurrensutsättas. Trafik Efter att den provisoriska bron vid Flottsund öppnades 18 januari har det varit stora problem med köer eftersom bron bara tillåter trafik i en riktning i taget. Det är en ganska lång sträcka som är enkelriktad och trafiken regleras med trafiksignaler. För att ha marginal för gående och cyklister är det lång tid med rött ljus vilket skapar trafikköer och förseningar för de busslinjer som trafikerar bron. UL beslutade därför att leda om busstrafiken från 29 februari och inte trafikera den provisoriska Flottsundsbron. I övrigt har trafiken fungerat normalt under slutet av februari och mars. Trafikverksamheten Under februari genomfördes fyra dialogmöten om förslaget till nytt linjenät för stadstrafiken i Uppsala. Mötena genomfördes genom att UL finns på plats där många människor vistas. Vid de fyra mötena som genomförts i Gottsunda centrum, Fyrishov, Gränby centrum och S:t Per Galleria har UL mött ca 2 500 personer. Många passade på att ställa frågor, framföra synpunkter och diskutera förslaget med närvarande politiker och UL:s personal. När remisstiden för det nya linjenätet löpte ut 28 februari hade drygt 2 200 synpunkter kommit in. Det är allt från enskilda medborgare som har synpunkter med utgångspunkt från sitt eget resande till de remissvar som representerar stora organisationer och företag. Tillgänglighet februari Den offentliga primärvården rapporterar att problemen med att erbjuda tid till läkarbesök beror på svårighet att rekrytera specialist i allmän medicin. Även telefontillgängligheten försämras för den offentliga primärvården vilket beror på brist på sjuksköterskor. Den offentliga primärvården rapporterar planer på särskilda insatser för vårdcentraler med stora brister och samtidigt en mer mobil primärvård.

Akademiska sjukhuset Efterfrågan av vård på sjukhuset ökar jämfört med föregående år. Antalet patienter som väntade på ett nybesök i februari ökade med 10 procent jämfört med samma period föregående år. Antalet patienter som väntade på operation i februari ökade med 21 procent jämfört samma period föregående år. Under perioden ökade antalet läkarbesök med 2 procent och antalet operationer med 5 procent. Arbete med patientflöden är därför viktigt för att effektivisera, hitta rätt vårdnivå och öka tillgängligheten. 5 (9)

6 (9) Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100% Besök 66% 48% 67% 10 181 3 224 Operation 76% 58% 77% 3 527 807 Avser preliminära siffror då rapportering sker den 15:e månaden efter. Lasarettet i Enköping Ortopedin har svikande remissinflöde, urologin har byggt på en kö. Kirurgin och gynekologin är stabil enligt plan. Åtgärder ang schemaläggning läkare, kontakt Vårdgarantienheten, Akademiska sjh samt väntetider i vården. Extra bevakning av inkommande remisser varje vecka. Ögonsjukdomar problem med läkarbemanningen. Kardiologen ser falskt dåligt ut här då det endast krävs 1 patient för att komma upp till målet 100 %.

7 (9) Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100% Besök 91% 72% 89% 1 238 111 Operation 95% 83% 97% 688 31 Folktandvården Väntande patienter Ack antal väntande Förväntad väntetid Revisionspatienter 13012 5,8 mån Barn- och Unga 72 1 mån Specialiserad barntandvård 14 1 mån Tandlossning 113 6 mån Endodonti 20 1 mån Bettfysiologi 219 10 mån Protetik 27 5 mån

8 (9) Tandreglering 0 Sjukhustandvård 0 Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse Förväntad väntetid = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader Cirka 13 000 vuxna revisionspatienter (kallas för regelbunden kontroll) har väntat mer än 3 månader på kallelse för undersökning. Den genomsnittliga förseningen för vuxna är 5,8 månader, det skiljer mellan olika kliniker. Av cirka 63 000 listade barn är det 72 som har en försenad kallelse. Den troliga förklaringen är att vissa barn är svåra att nå då de kallas. Specialisttandvård: tandreglering och sjukhustandvård har inga väntande patienter. Den specialiserade barntandvården är försenade med 14 remisspatienter, samtliga kommer att kallas i mars. Inom vuxenspecialiteterna är väntetiderna längre. Siffrorna i tabellen anger oprioriterade patienter. Väntetiderna inom protetik har varit avsevärt längre men genomförda rekryteringar och därmed mer behandlartid har kortat väntetiden. Inom endodonti (tandrotsbehandling)förväntas väntetiden bli kortare under våren då ny specialisttandläkare rekryterats. Mediebilden av landstinget 1 29 februari 2016 Större nyheter Den höga belastningen på Akademiska sjukhusets akutmottagning har vid flera tillfällen tagits upp i medierna i negativa ordalag. Den nya planen för kollektivtrafiken har flitigt förekommit i mediernas rapportering, som överlag har varit neutral. Landstinget uppmärksammades positivt i samband med lanseringen av åtgärder för att underlätta för nyanlända att få jobb, invigningen av en ny blodgivningstrailer samt en nyhet i läkemedelsrekommendationslistan, med större fokus på levnadsvanor. Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Fler kan ladda mobilen på bussen Vårdhund sprider glädje Överste hyllar mottagning för krigsveteraner Patienter överlag positiva till journal på nätet Vårdcentralen som är bäst i länet Maten på akademiska har blivit bättre ULs marknadsandel ökar och kunderna är nöjdare Smittskyddsläkarens tips mot influensan Uppsala snabbast i landet att bedöma unga med psykisk ohälsa Guidad sömnhjälp på nätet ska få barn att sova bättre

9 (9) Negativt: 14-åring nekades vård. Läkare: Det är åt helvete Kända patientrisker har inte åtgärdats på flera år Vårdplanering gick fel gamla drabbades allt fler klagar på psykiatrin Oro kring vårdcentral i Fjärdhundrabygden Allt fler vårdskador anmäls i Uppsala län Neutralt: Landstinget vill ha fler ST-läkare på vårdcentralerna Klartecken för unik cancerstudie Nu ska flytt av rättspsyk till Sala förhandlas Allt fler drabbas av gonorré Få hittar till missbruksteam Högtryck i tandvården Gratis preventivmedel för unga Landstingets kulturstipendiater 2016 utsedda Uppsala län kan få anropsstyrda bussar Cosmos jobb ska utredas Strid om bygglov för landstingshuset Läkare vittnen om misstänkta mordförsök Upplänningar kan bli en del av en ny storregion Vårdcentral tar bort tidsbokning En tung sits för tandvården Bara en del av Akademiskas patienter ska få varm mat direkt från köket

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr VS 2016-0014 48 Uppföljning av tillgänglighet inom offentlig och extern primärvård samt inom verksamheten vid Folktandvården och Hälsa och habilitering Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till förvaltningsdirektörerna för Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering att återkomma med en rapport över resultaten från de arbeten som genomförts under perioden januari-augusti för förbättrad tillgänglighet. Återrapportering sker till vårdstyrelsens sammanträde i september 2016. Vårdstyrelsen beslutar att även privata vårdcentraler som inte uppfyller vårdgarantins krav ska inkomma med en rapport över pågående och planerade insatser för att förbättra tillgängligheten. Återrapportering sker till vårdstyrelsens sammanträde i september 2016. Ärendet Enligt vårdstyrelsens beslut 2016-02-11 (CK2016-0048) gavs uppdrag att redovisa orsaker till föregående års resultat för tillgänglighet samt pågående och planerade förbättringsaktiviteter inom offentlig och privat primärvård, förvaltningen Hälsa och habilitering samt Folktandvården. Primärvård Den offentliga primärvården har haft problem med att upprätthålla tillgängligheten både till telefon och läkarbesök, främst på grund av bemanningsproblem. Insatser i form av ändrade arbetssätt har genomförts för förbättrad tillgänglighet, bland annat har Drop-in besök till sjuksköterska breddinförts. Trots förbättring av telefontillgänglighet generellt har vissa vårdcentraler bristande tillgänglighet via telefon. Bristen på sjuksköterskor och införandet av Drop-in mottagning är en angiven orsak till försämring av telefontillgängligheten. Bland de planerade åtgärderna för ökad tillgänglighet kommer Primärvården att arbeta med utbildning i triage och rådgivning, produktionsplanering samt införande av kliniska vårdprocesser. När det gäller vårdgivare i extern regi, d v s de privata vårdcentralerna, har information lämnats om möjlighet att få stöd i utbildning av inställningar i tidbokningssystem och Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 telefonisystem. Information om tillgänglighet sammanställs fortsatt av Hälsa och habiliterings väntetidssamordnare. Tillgängligheten för såväl de privata som offentliga vårdcentralerna följs också upp på årsbasis i samband med uppföljning av målrelaterad ersättning, vilket tas upp som separat ärende vid styrelsens möte i april. Folktandvården Efterfrågan på vård vid Folktandvården har varit stor under 2015. Trots ökat antal besök minskar inte köerna. Ökningen uppges bero på ökad inflyttning, ökat antal asylsökande samt att fler äldre får tandvård. Vuxna patienter som kallas för kontroll får i genomsnitt vänta 6 månader, men skiljer sig mellan olika kliniker. Den specialiserade barntandvården förväntas ha arbetet bort tidigare kötid under mars. Inom bettfysiologi kvarstår långa kötider. Personalbrist råder inom tandvård. Främsta orsak är att det saknas tandhygienister, men även pensionsavgångarna påverkar tillgängligheten. Förbättringar inom folktandvården förväntas genom nytt förbättrat rapportuttag för mätning av tillgänglighet. Den mobila tandvården byggs ut. Förbättringar inom personal görs genom att erbjuda introduktionsår för tandsköterskor. Där utöver planeras utökning av antalet behandlingsrum, nyrekrytering och anpassning av arbetstidsmodell för ökat öppethållande. Hälsa och habilitering Förvaltningens mål att vara tillgänglig via telefon mellan kl. 08.00-16.30 uppnåddes delvis under 2015. Närvårdsavdelningarna i Uppsala och i Östhammar hade täckning dygnet runt. Tolkcentralen kompletterades med SMS och bildtelefoni under övrig tid. Mottagningen för hemlösa nådde inte uppsatt mål p.g.a. sina öppettider. Under året har förvaltningen förberett för att använda öppna tidböcker för vissa yrkeskategorier. Dessutom har lokaler anpassats för att öka tillgängligheten. För 2016 planeras åtgärder som att förändra vårdutbud och fler e-tjänster, men även flexibla öppettider och mobila vårdteam. Remisshanteringen kommer att ses över. Hörcentralen och Tolkcentralen påbörjar ett projekt för tillgänglig tolk från den dag insats behövs från sjukvården. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Kopia till: Landstingsdirektören Primärvårdsdirektören Tandvårdsdirektören Förvaltningsdirektören, Hälsa- och habilitering Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-03-30 VS2016-0014 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Marianne Pira Tfn 018-611 61 23 E-post marianne.pira@lul.se Vårdstyrelsen Uppföljning av tillgänglighet Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till förvaltningsdirektörerna för Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering att återkomma med en rapport över resultaten från de arbeten som genomförts under perioden januari-augusti för förbättrad tillgänglighet. Återrapportering sker till vårdstyrelsens sammanträde i september 2016. Vårdstyrelsen beslutar att även privata vårdcentraler som inte uppfyller vårdgarantins krav ska inkomma med en rapport över pågående och planerade insatser för att förbättra tillgängligheten. Återrapportering sker till vårdstyrelsens sammanträde i september 2016. Ärendet Enligt vårdstyrelsens beslut 2016-02-11 (CK2016-0048) gavs uppdrag att redovisa orsaker till föregående års resultat för tillgänglighet samt pågående och planerade förbättringsaktiviteter inom offentlig och privat primärvård, förvaltningen Hälsa och habilitering samt Folktandvården. Primärvård Den offentliga primärvården har haft problem med att upprätthålla tillgängligheten både till telefon och läkarbesök, främst på grund av bemanningsproblem. Insatser i form av ändrade arbetssätt har genomförts för förbättrad tillgänglighet, bland annat har Drop-in besök till sjuksköterska breddinförts. Trots förbättring av telefontillgänglighet generellt har vissa vårdcentraler bristande tillgänglighet via telefon. Bristen på sjuksköterskor och införandet av Drop-in mottagning är en angiven orsak till försämring av telefontillgängligheten. Bland de planerade åtgärderna för ökad tillgänglighet kommer Primärvården att arbeta med utbildning i triage och rådgivning, produktionsplanering samt införande av kliniska vårdprocesser. När det gäller vårdgivare i extern regi, d v s de privata vårdcentralerna, har information lämnats om möjlighet att få stöd i utbildning av inställningar i tidbokningssystem och Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) telefonisystem. Information om tillgänglighet sammanställs fortsatt av Hälsa och habiliterings väntetidssamordnare. Tillgängligheten för såväl de privata som offentliga vårdcentralerna följs också upp på årsbasis i samband med uppföljning av målrelaterad ersättning, vilket tas upp som separat ärende vid styrelsens möte i april. Folktandvården Efterfrågan på vård vid Folktandvården har varit stor under 2015. Trots ökat antal besök minskar inte köerna. Ökningen uppges bero på ökad inflyttning, ökat antal asylsökande samt att fler äldre får tandvård. Vuxna patienter som kallas för kontroll får i genomsnitt vänta 6 månader, men skiljer sig mellan olika kliniker. Den specialiserade barntandvården förväntas ha arbetet bort tidigare kötid under mars. Inom bettfysiologi kvarstår långa kötider. Personalbrist råder inom tandvård. Främsta orsak är att det saknas tandhygienister, men även pensionsavgångarna påverkar tillgängligheten. Förbättringar inom folktandvården förväntas genom nytt förbättrat rapportuttag för mätning av tillgänglighet. Den mobila tandvården byggs ut. Förbättringar inom personal görs genom att erbjuda introduktionsår för tandsköterskor. Där utöver planeras utökning av antalet behandlingsrum, nyrekrytering och anpassning av arbetstidsmodell för ökat öppethållande. Hälsa och habilitering Förvaltningens mål att vara tillgänglig via telefon 08.00-16.30 uppnåddes delvis under 2015. Närvårdsavdelningarna i Uppsala och i Östhammar hade täckning dygnet runt. Tolkcentralen kompletterades med SMS och bildtelefoni under övrig tid. Mottagningen för hemlösa nådde inte uppsatt mål p g a sina öppettider. Under året har förvaltningen förberett för att använda öppna tidböcker för vissa yrkeskategorier. Dessutom har lokaler anpassats för att öka tillgängligheten. För 2016 planeras åtgärder som att förändra vårdutbud och fler e-tjänster, men även flexibla öppettider och mobila vårdteam. Remisshanteringen kommer att ses över. Hörcentralen och Tolkcentralen påbörjar ett projekt för tillgänglig tolk från den dag insats behövs från sjukvården. Kopia till: Landstingsdirektören Primärvårdsdirektören Tandvårdsdirektören Förvaltningsdirektören, Hälsa- och habilitering

Gunilla Swanholm Tel: 018 611 65 67 gunilla.swanholm@lul.se 2016-03-29 Uppföljning av tillgängligheten och vidtagna åtgärder inom Folktandvården 2015 samt jan-feb 2016 Tillgänglighet 2015 Efterfrågan på vård via Folktandvården är mycket stor, både inom allmän- och specialisttandvården. Patienter erbjuds vård i enlighet med den politiskt beslutade prioriteringslista som finns. Den innebär att akuta patienter, barnpatienter och vuxna patienter med särskilda behov har företräde före vuxna revisionspatienter (dvs. de patienter som har sin fasta tandvårdskontakt via Folktandvården) samt helt nya ickeakuta vuxna. Om personal- och/eller lokalresurser inte är tillräckliga blir konsekvensen alltså att tillgängligheten inom vuxentandvården blir sämre, övriga patientgrupper ska inte påverkas. Allmäntandvård Inom allmäntandvården har antalet besök ökat med ca 3700 (ca 1 %) jämfört med 2014 och även antal unika patient-id har ökat. Trots detta ses ingen minskning av köerna utan de har tvärtom vuxit under året och detta beror alltså på en ökad vårdefterfrågan. Det finns flera orsaker till att vårdefterfrågan ökat, bland annat stor inflyttning i länet vilket fr.a. märks vid de mest centralt belägna stadsklinikerna. Dessutom har vi haft en kraftig ökning av antalet asylsökande. Antalet asylsökande barn som behandlats i Folktandvården har tredubblats 2015 i jämförelse med 2014 och vårdbehovet för dessa barn är mycket omfattande. Ytterligare en anledning är satsningen på äldretandvård som medfört att fler äldre patienter får tandvård. Eftersom äldre personer idag har fler egna tänder och att äldre i större utsträckning än yngre drabbas av munsjukdomar måste mer vårdresurser användas för de äldre patienterna. Det råder brist på tandvårdspersonal och det gör att rekryteringen försvåras. I december 2015 examinerades den första kullen tandsköterskor från den nystartade tandsköterskeutbildningen i Uppsala. Tandhygienister är mycket svårt att rekrytera eftersom utbildningskapaciteten nationellt är för låg. Det är svårt att anställa erfarna tandläkare medan nyexaminerade kan rekryteras. Pensionsavgångarna är stora och det innebär att erfaren personal byts ut mot oerfaren vilket innebär att patientbehandlingarna tar längre tid och att befintlig personal får använda klinisk tid för handledning. Majoriteten av klinikerna uppger att vuxna revisionspatienter får vänta längre än tre månader på planerade behandlingar och väntetiderna är något längre jämfört med 2014. Alla kliniker tar emot nya kunder, har kliniken väntetid för revisionspatienterna får även de nya patienterna vänta innan tid ges. I första hand hänvisas nya patienter till de Folktandvårdens kansli Besök Ulleråkersvägen 21 750 17 Uppsala tfn 018-611 00 00 fax 018-611 61 20 www.ftvuppsala.se

2 (3) kliniker som inte har väntetider, i dagsläget Knivsta, Storvreta och Östervåla. Inom barn- och ungdomstandvården är inga kliniker försenade med kallelserna. Specialisttandvård Antalet besök har under 2015 minskat med 893 jämfört med 2014. Detta har inneburit att kötiderna inom Specialisttandvården har ökat trots ett i stort sett oförändrat remissinflöde. Minskningen i besök kan kopplas till det svåra bemanningsläge som finns inom Specialisttandvården. Konkurrensen om personal är stor från angränsande landsting och också på grund av en stor privat marknad i Stockholm. Vid årsskiftet hade den specialiserade barntandvården, tandlossning och endodonti (rotfyllning) 6-8 månaders väntetid, medan bettfysiologi och protetik hade 12-14 månaders väntetid för oprioriterade patienter. Tandregleringen och sjukhustandvården uppfyllde målet på högst tre månaders väntetid. Åtgärder 2015 Två nya behandlingsrum har tagits i bruk vid klinikerna i Tierp och Knivsta. Ett behandlingsrum beräknas öka kapaciteten med ca 1500 besök per år vid fullgod bemanning och bra schemaläggning. Planering har gjorts för utökning med tre behandlingsrum i samband med flytt av Dragarbrunnsklinken till S:t Persgallerian vid halvårsskiftet 2016. Vidare har planerats för start av en akut- och drop in-klinik med fyra behandlingsrum vid Resecentrum. Beräknad start i början av november. En ny arbetstidsmodell har testats under ett halvår och utvärderats avseende arbetsmiljö, produktion och ekonomiskt utfall. Modellen, som innebär ett utökat öppethållande och effektivare tidboksplanering införs nu successivt av många kliniker. Utbyggnaden av den mobila tandvården har fortgått under året, parallellt med planeringen inför övertagandet av all uppsökande verksamhet inom länet. En ökad satsning på mobil tandvård innebär att rumstid vid klinikerna frigörs för andra patienter. Ett flertal personer har nyrekryterats för att kunna arbeta i den uppsökande verksamheten och i den mobila tandvården. Resursteam för asyltandvård anställdes i oktober för att fr.a. avlasta de två hårdast belastade klinikerna i länet. Även pensionerad personal har timanställts för extern verksamhet vid asylboende. Aktivt rekryteringsarbete bl.a. anställning av sommarstundeter, genom medverkan vid mässor och vid länets tandsköterskeutbildning. En ökad marknadsanpassning av lönerna för specialisttandläkare har gjorts för att möta lönekonkurrensen från den privata marknaden och från angränsande landsting. Detta möjliggjorde rekrytering av två specialisttandläkare i slutet av året. Tillgänglighet månadsskiftet feb-mars 2016

3 (3) Allmäntandvård Cirka 13 000 vuxna revisionspatienter har väntat mer än 3 månader på kallelse för undersökning. Den genomsnittliga förseningen för vuxna är ca 6 månader, det skiljer mycket mellan olika kliniker. Totalt har FTV cirka 115 000 vuxna revisionspatienter. Data är hämtade direkt ur patientjournalens databas. Det finns risk att antalet väntande överskattas på grund av att: 1) patienter tackar nej till vård när de kallas, 2) patienter har själva valt förlängd väntetid eftersom de vill gå till viss tandläkare, 3) för korta revisionstider i förhållande till patientens riskprofil har valts från början. Specialisttandvård Tandreglering och sjukhustandvård har inga väntande patienter. Den specialiserade barntandvården förväntas under mars helt ha eliminerat sin kötid. Inom vuxenspecialiteterna ses en klar förbättring av väntetiderna inom protetik där genomförda rekryteringar har sänkt kötiden från 12 till 7 månader jämfört med årsskiftet. Även inom endodonti och tandlossning förväntas en kraftig minskning av kötiderna på grund av genomförda rekryteringar. De långa kötiderna kvarstår inom bettfysiologi. Antalet besök har under jan-feb ökat med 1248 jämfört med motsvarande period 2015. Insatta åtgärder jan-feb 2016 Förbättrat rapportuttag för att mäta tillgänglighet. Tidigare sammanställningar har byggt på manuell rapportering. Startades vid årsskiftet. Fortsatt utbyggnad av den mobila tandvården. Anskaffning av ytterligare en komplett mobil tandläkarutrustning. Start av introduktionsår för tandsköterskor, motsvarande det adeptprogram som finns för tandläkare och tandhygienister. Fler nyexaminerade tandsköterskor har kunnat anställas på grund av att tandsköterskeutbildningen i Uppsala börjat leverera färdigutbildade tandsköterskor. Planerade åtgärder 2016 Fortsatt marknadsanpassning av lönenivån för specialisttandläkare och tandhygienister. Utökning med sju behandlingsrum under året (se ovan) samt rekrytering för att täcka det ökade personalbehovet. Fortsatt arbete med anpassning av arbetstidsmodell för utökat öppethållande Gunilla Swanholm Tandvårdsdirektör

2016-03-30 Peter Björebo Vårdstyrelsen Hälsa och habilitering Rapport kring tillgänglighetsresultat för föregående år samt åtgärder för förbättrad tillgänglighet Inledning Vårdstyrelsen har fattat beslut att ge vårdgivare i offentlig regi att inkomma med en skriftlig och muntlig rapport kring tillgänglighetsresultatet för föregående år samt åtgärder för förbättrad tillgänglighet. Tillgänglighetsresultat 2015 Under 2015 nådde Hälsa och habilitering målet att minst 80 % av förvaltningens enheter har öppet mellan 8-16.30. Tolkcentralen är efter kontorstid via SOS tillgängligt för tolkbeställningar dygnet runt och året runt och Närvårdsavdelningen i Uppsala är öppen dygnet runt. Målet om telefontillgänglighet uppnåddes delvis under 2015. Samtliga enheter, utom två, hade täckning för att nås mellan 08:00-16:30. Närvårdsavdelningarna i Uppsala och Östhammar hade täckning dygnet runt och Tolkcentralen kompletterade telefontiden med SMS och bildtelefoni under andra tider. Förvaltningens mottagningar för hemlösa är inte öppet fem dagar per vecka och är därmed inte tillgängliga enligt detta mål. Under 2015 har samtliga enheter inom förvaltningen, i arbetet med sina aktivitetsplaner, diskuterat och tagit fram olika aktiviteter kring tillgänglighet. Förvaltningen har också arbetat med anpassningar av lokaler, skyltning mm för att öka tillgängligheten. Under året har förvaltningen också förberett arbetet med implementering av öppna tidböcker för vissa yrkeskategorier. Åtgärder för förbättrad tillgänglighet Hälsa och habilitering har en uttalad målsättning att öka tillgänglighet på förvaltningens tjänster. Detta ska bl a uppnås genom flexiblare öppettider och fortsatt satsning på mobila vårdteam. Ett förändrat vårdutbud och ökat användande av e-tjänster kommer att vara nödvändigt för att ge bra vård till växande målgrupper. Förvaltningen kommer att fortsätta arbetet med riktade insatser till brukare och patienter i närmiljön för att främja en god vård och en hög effektivitet. Hälsa och habiliterings ledningskontor Kungsgärdets center S:t Johannesgatan 28 A Box 26074 750 26 Uppsala tel 018-611 62 41 fax 018-50 79 45 hoh@lul.se www.lul.se/hoh

2 (2) Under 2016 kommer förvaltningens habiliteringsverksamheter bl a att arbeta med att förstärka kunskapsstyrning och jämlik vård. Detta bl a för att brukare/patienter ska beviljas rätt insatser i rätt tid. Förvaltningen har också påbörjat arbetet med ett mer strukturerat mottagande för barn som kommer på remiss och remisshanteringen kommer att ses över för att säkra tillgängligheten för brukare/patienter. Hälsa och habiliterings Hörcentral och Tolkcentral har också påbörjat ett projekt för att möjliggöra tillgängligheten att få tolk direkt när personer blir föremål för insatser i sjukvården i Landstinget i Uppsala län. Genomförd tillgänglighetsenkät Under vårvintern 2016 har Hälsa och habilitering genomfört en tillgänglighetsenkät på samtliga enheter i förvaltningen. Enkäten var frivillig och besvarades av fler än 500 personer, i form av brukare/patienter, anhöriga, ledsagare, förskrivare m fl. Av svaren kan förvaltningen utläsa att i princip samtliga anser att enhetens öppettider överensstämmer med svarandens behov. Vad gäller möjligheten att hitta information på 1177, så är 64 % av de svarande mycket nöjda eller ganska nöjda. På samma fråga anger dock hela 34 % svaret vet ej. På frågan om telefontillgänglighet, väntetid för besök och att hitta till mottagningarna så är ligger svaren mycket nöjda eller ganska nöjda på 80 % eller högre. Förvaltningen kommer inom kort att göra en analys av utfallet som kommer att redovisas till Vårdstyrelsen. Med vänlig hälsning Lena Dahlman Förvaltningsdirektör

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr CK 2016-0205 49 Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för externa vårdgivare Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att till 1177 Vårdguiden, MedHelp Care Uppsala AB, utbetala 710 733 kronor av totalt avsatta 710 733 kronor. Vårdstyrelsen beslutar att till Uppsala närakut, CityAkuten i Praktikertjänst AB, utbetala 787 608 kronor av totalt avsatta 1 050 144 kronor. Bilaga 49 Ärendet Sjukvårdsrådgivningen Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2015 var 710 733 kronor. Uppföljning och bedömning av den målrelaterade ersättningen grundas på nationellt genomförda nöjdhetsmätningar. 2015 beslutades nationellt att det inte skulle genomföras någon nöjdhetsmätning. Mot bakgrund av detta saknas möjlighet att bedöma måluppfyllelse enligt avtalet. Med anledning av detta föreslås att det utbetalas 710 733 kronor av totalt avsatta 710 733 kronor till MedHelp Care Uppsala AB. Uppsala närakut Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2015 var 1 050 144 kronor. För Uppsala närakut var den målrelaterade ersättningen knuten till fyra mål kopplade till läkemedelsförskrivning, läkemedels miljöpåverkan samt patienternas vistelsetid på mottagningen. Uppsala närakut uppnår tre av de fyra uppsatta målen, vilket innebär att 787 608 kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Kopia till: MedHelp Care Uppsala AB, fredrik.tjader@medhelp.se CityAkuten i Praktikertjänst AB, carlos.hagel@cityakuten.se ekonomi@support.lul.se Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-04-20 Dnr CK2016-0205 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Peter Jansson Tfn 018-611 61 57 E-post peter.jansson@lul.se Vårdstyrelsen Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för externa vårdgivare Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att till 1177 Vårdguiden, MedHelp Care Uppsala AB, utbetala 710 733 kronor av totalt avsatta 710 733 kronor. Vårdstyrelsen beslutar att till Uppsala närakut, CityAkuten i Praktikertjänst AB, utbetala 787 608 kronor av totalt avsatta 1 050 144 kronor. Ärendet Sjukvårdsrådgivningen Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2015 var 710 733 kronor. Uppföljning och bedömning av den målrelaterade ersättningen grundas på nationellt genomförda nöjdhetsmätningar. 2015 beslutades nationellt att det inte skulle genomföras någon nöjdhetsmätning. Mot bakgrund av detta saknas möjlighet att bedöma måluppfyllelse enligt avtalet. Med anledning av detta föreslås att det utbetalas 710 733 kronor av totalt avsatta 710 733 kronor till MedHelp Care Uppsala AB. Uppsala närakut Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2015 var 1 050 144 kronor. För Uppsala närakut var den målrelaterade ersättningen knuten till fyra mål kopplade till läkemedelsförskrivning, läkemedels miljöpåverkan samt patienternas vistelsetid på mottagningen. Uppsala närakut uppnår tre av de fyra uppsatta målen, vilket innebär att 787 608 kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) Bilagor Bilaga 1. Målrelaterad ersättning Uppsala närakut Kopia till: MedHelp Care Uppsala AB, fredrik.tjader@medhelp.se CityAkuten i Praktikertjänst AB, carlos.hagel@cityakuten.se ekonomi@support.lul.se

Bilaga 1. Årlig rapportering för bedömning av målrelaterad ersättning Mätning ska göras på årsbasis och redovisas 26 januari årligen i verksamhetsrapporten. Landstinget ansvarar för att uttag av statistik sker ur landstingens system. Målen och ersättningen kan komma att förändras under avtalsperioden. Den målrelaterade ersättningen utgörs av ett fast belopp på 1 050 144 kronor per år. Mått som ska redovisas Målvärde Ersättning Andel antibiotikarecept (försålda varurader av J01 ej metenamin) per läkarbesök (totalt) och år Andel kinoloner (försålda DDD) av antibiotika (DDD, J01A ej metenamin) Antalet def dygnsdoser (försålda, DDD) av diklofenak Tid mellan ankomst till mottagningen fram till patienten lämnar mottagningen (total vistelsetid) Minska andelen antibiotikarecept per läkarbesök (totalt) och år med mer än 5 % Resultat: Ökat med 11 % Under 3 % Resultat: 2,8 % Ska minska med minst 5 % Resultat: Minskat med 28 % < 90 minuter Resultat: 53 minuter 262 536 kronor Inte OK 262 536 kronor OK 262 536 kronor OK 262 536 kronor OK

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr CK 2016-0219 50 Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för Hälsa och habilitering Förslag till beslut Vårdsstyrelsen beslutar att Hälsa och habilitering inte behöver återbetala någon målrelaterad ersättning för 2015. Ärendet Den målrelaterade ersättningen uppgår till totalt 3 600 000 kr av 2015 års anslag för Hälsa och habilitering. Den målrelaterade ersättningen är kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård och beskrivs i avsnitt 3 i vårdöverenskommelsen för 2015. Förvaltningen bedöms ha uppfyllt samtliga ersättningsgrundande mål för 2015. Vårdstyrelsen föreslås besluta att Hälsa och habilitering inte behöver återbetala någon målrelaterad ersättning för 2015. Kopia till: Förvaltningsdirektör, Hälsa och habilitering Ekonomichef, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-04-20 Dnr CK2016-0219 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Sofie Schwan Tfn 018-611 61 24 E-post sofie.schwan@lul.se Vårdsstyrelsen Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för Hälsa och habilitering Förslag till beslut Vårdsstyrelsen beslutar att Hälsa och habilitering inte behöver återbetala någon målrelaterad ersättning för 2015. Ärendet Den målrelaterade ersättningen uppgår till totalt 3 600 000 kr av 2015 års anslag för Hälsa och habilitering. Den målrelaterade ersättningen är kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård och beskrivs i avsnitt 3 i vårdöverenskommelsen för 2015. Förvaltningen bedöms ha uppfyllt samtliga ersättningsgrundande mål för 2015. Vårdstyrelsen föreslås besluta att Hälsa och habilitering inte behöver återbetala någon målrelaterad ersättning för 2015. Kopia till: Förvaltningsdirektör, Hälsa och habilitering Ekonomichef, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr CK 2016-0194 51 Uppföljning av målrelaterad ersättning 2015 för primärvården Förslag till beslut Vårdsstyrelsen beslutar att nedanstående vårdgivare ska återbetala följande belopp: Vårdcentral Totalt att fakturera, se detaljerad beskrivning bilaga 1 och 2 Privata vårdcentraler: 1 260 198 kronor Primärvården egen regi: 1 617 465 kronor Barnavårdscentral Totalt att fakturera, se detaljerad beskrivning bilaga 4 Privata barnavårdscentraler: 27 900 kronor. Barnavårdscentraler egen regi: 80 138 kronor. Barnmorskemottagning Totalt att fakturera Privata barnmorskemottagningar: 0 kr Barnmorskemottagningar egen regi: 0 kr Vårdstyrelsen uppdrar åt landstingsdirektören att fakturera ovanstående vårdgivare med de angivna beloppen. Bilaga 51 Ärendet Vårdcentral Målrelaterad ersättning utgörs av 5 % av respektive vårdcentrals totala kapitering. I regelboken för vårdcentraler är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård. En analys av om vårdgivarna har uppfyllt de uppsatta kvalitetsmålen har genomförts utifrån inkomna redovisningar i verksamhetsberättelserna. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Målet avseende redovisning av registrerade patienter i NDR har utgått på grund av svårigheter med uthämtning av data. Målet tillkom innan bildandet av Programråd diabetes, vilka nu kommer att arbeta fram nya förslag till mål inom diabetes. Återbetalningen för vårdcentraler i egen regi beror huvudsakligen på grund av bristande måluppfyllelse gällande läkarbesök inom sju dagar samt registrering av sjukdomsförebyggande åtgärder. Se bilaga 2 för en detaljerad beskrivning. Gällande de privata står väntetidsmålen för den största delen av återbetalningen. Se bilaga 1 för en detaljerad beskrivning. Målen för vårdcentralerna beskrivs i bilaga 3. Barnavårdscentral Den målrelaterade ersättningen utgör en procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Den målrelaterade ersättningen ingår i den månatliga utbetalningen av kapiteringsersättningen. Vid uppföljning av måluppfyllelse ställs eventuella krav på återbetalning till vårdgivaren för de mål som ej uppnåtts. I förfrågningsunderlag/regelbok barnavårdscentral, beräknas ersättningen utifrån andelen barn födda under redovisningsåret som fått hembesök inom 30 dagar efter födseln. Vid uppföljningen av barnavårdscentralerna var det 10 barnavårdscentraler som inte fullt ut uppnådde målen avseende hembesök inom 30 dagar. Av dessa 10 är det tre barnavårdscentraler som ska återbetala hela den målrelaterade ersättningen och sju barnavårdscentraler som ska återbetala 50 procent av erhållen målrelaterad ersättning. Se bilaga 4 för detaljerad redovisning av barnavårdscentralernas måluppfyllelse och återbetalningsbelopp. Barnmorskemottagning Den målrelaterade ersättningen utgör en procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Ersättningen är kopplad till ett mål avseende registrering i mödrahälsovårdsregistret. På grund av mätproblem utgår redovisning av målet 2015. I regelboken för 2016 är målet bortplockat, men kravet på registrering kvarstår (HSS 156, 2015-10-20). Vårdstyrelsen föreslås uppdra åt landstingsdirektören att fakturera ovanstående vårdgivare med de angivna beloppen. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Kopia till: Vårdgivarna Landstingets resurscentrum, ekonomi@support.lul.se Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-04-20 Dnr CK2016-0194 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Sofie Schwan Tfn 018-6116124 E-post sofie.schwan@lul.se Ylva Tottmar Tfn 018-6116187 E-post ylva.tottmar@lul.se Uppföljning av målrelaterad ersättning primärvård LOV 2015 vårdcentral, barnavårdscentral, barnmorskemottagning Förslag till beslut Vårdsstyrelsen beslutar att nedanstående vårdgivare ska återbetala följande belopp: Vårdcentral Totalt att fakturera, se detaljerad beskrivning bilaga 1 och 2 Privata vårdcentraler: 1 260 198 kronor Primärvården egen regi: 1 617 465 kronor Barnavårdscentral Totalt att fakturera, se detaljerad beskrivning bilaga 4 Privata barnavårdscentraler: 27 900 kronor. Barnavårdscentraler egen regi: 80 138 kronor. Barnmorskemottagning Totalt att fakturera Privata barnmorskemottagningar: 0 kr Barnmorskemottagningar egen regi: 0 kr Vårdstyrelsen uppdrar åt landstingsdirektören att fakturera ovanstående vårdgivare med de angivna beloppen. Ärendet Vårdcentral Målrelaterad ersättning utgörs av 5 % av respektive vårdcentrals totala kapitering. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) I regelboken för vårdcentraler är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård. En analys av om vårdgivarna har uppfyllt de uppsatta kvalitetsmålen har genomförts utifrån inkomna redovisningar i verksamhetsberättelserna. Målet avseende redovisning av registrerade patienter i NDR har utgått på grund av svårigheter med uthämtning av data. Målet tillkom innan bildandet av Programråd diabetes, vilka nu kommer att arbeta fram nya förslag till mål inom diabetes. Återbetalningen för vårdcentraler i egen regi beror huvudsakligen på grund av bristande måluppfyllelse gällande läkarbesök inom sju dagar samt registrering av sjukdomsförebyggande åtgärder. Se bilaga 2 för en detaljerad beskrivning. Gällande de privata står väntetidsmålen för den största delen av återbetalningen. Se bilaga 1 för en detaljerad beskrivning. Målen för vårdcentralerna beskrivs i bilaga 3. Barnavårdscentral Den målrelaterade ersättningen utgör en procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Den målrelaterade ersättningen ingår i den månatliga utbetalningen av kapiteringsersättningen. Vid uppföljning av måluppfyllelse ställs eventuella krav på återbetalning till vårdgivaren för de mål som ej uppnåtts. I förfrågningsunderlag/regelbok barnavårdscentral, beräknas ersättningen utifrån andelen barn födda under redovisningsåret som fått hembesök inom 30 dagar efter födseln. Vid uppföljningen av barnavårdscentralerna var det 10 barnavårdscentraler som inte fullt ut uppnådde målen avseende hembesök inom 30 dagar. Av dessa 10 är det tre barnavårdscentraler som ska återbetala hela den målrelaterade ersättningen och sju barnavårdscentraler som ska återbetala 50 procent av erhållen målrelaterad ersättning. Se bilaga 4 för detaljerad redovisning av barnavårdscentralernas måluppfyllelse och återbetalningsbelopp. Barnmorskemottagning Den målrelaterade ersättningen utgör en procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Ersättningen är kopplad till ett mål avseende registrering i mödrahälsovårdsregistret. På grund av mätproblem utgår redovisning av målet 2015. I regelboken för 2016 är målet bortplockat, men kravet på registrering kvarstår (HSS 156, 2015-10-20). Vårdstyrelsen föreslås uppdra åt landstingsdirektören att fakturera ovanstående vårdgivare med de angivna beloppen.

3 (3) Bilaga Bilaga 1 Bedömning målrelaterad ersättning privata vårdcentraler Bilaga 2 Bedömning målrelaterad ersättning offentliga vårdcentraler Bilaga 3 beskrivning av mål vårdcentraler 2015 Bilaga 4 Bedömning målrelaterad ersättning barnavårdscentraler Kopia till: Vårdgivarna Landstingets resurscentrum, ekonomi@support.lul.se

Bilaga 1 CK2016-0194 Bedömning målrelaterad ersättning privata vårdcentraler 2015 Vårdgivare Kapitering 5 % mål rel Sjukdomsförebyggande 10% per mål (4 mål) Svedem 5 % Tillgänglighet telefon 10% Tillgänglighet telefon 15 % Tillgänglighet läkare 10 % Tillgänglighet läkare 15 % Läkemedelsmål, 4 mål Totalt att fakturera Aros läkarmottagning 10 044 861 502243 50224 50224 100449 Boländernas vårdcentral 2 044 030 102202 0 Brukshälsan 4 515 685 225784 0 Bålstadoktorn (inkl filial i Skokloster) 15 023 862 751193 112679 112679 Capio Enköpings vårdcentral 14 433 619 721681 72168 72168 72168 216504 Capio Liljeforstorgs vårdcentral 14 234 638 711732 0 Capio Sävja vårdcentral 12 697 859 634893 0 Vårdcentralen centrum 9 824 207 491210 73682 73682 147363 Dr Wahlunds läkarmottagning 8 830 631 441532 88306 44153 30000 162459 Enköpingshälsan 5 373 525 268676 0 Ekeby Hälsocenter 10 918 511 545926 0 Familjedoktorn 5 183 752 259188 0 Familjeläkarna Bålsta vårdcentral 15 880 501 794025 79403 79403 Husläkargruppen 17 623 585 881179 88118 88118 Hälsohuset 6 870 083 343504 68701 34350 30000 133051 Knivsta Läkargrupp 7 248 268 362413 0 Kåbohälsan 13 018 602 650930 65093 15000 80093 Aleris Nyby vårdcentral 12 486 402 624320 0 Ture Ålanders läkarpraktik 4 420 992 221050 30000 30000 Aleris Uppsala barncentrum och VC 9 507 861 475393 47539 47539 95079 Öregrund vårdcentral 7 485 104 374255 15000 15000 1260198

Bilaga 2 CK2016-0194 Bedömning målrelaterad ersättning offentliga vårdcentraler 2015 Sjukdomsförebyggande 10% Vårdgivare Kapitering 5 % mål rel per mål (4 mål) Svedem 5 % Tillgänglighet telefon 10% Tillgänglighet telefon 15 % Tillgänglighet läkare 10 % Tillgänglighet läkare 15 % Läkemedelsmål, 4 mål Totalt att fakturera Tierps vårdcentral 30 707 983 1535399 153540 30000 183540 Skutskärs vårdcentral 15 603 998 780200 0 Östhammars vårdcentral 11 680 367 584018 30000 30000 Alunda vårdcentral 10 453 982 522699 0 Gimo vårdcentral 12 811 535 640577 15000 15000 Svartbäckens vårdcentral 24 913 384 1245669 186850 30000 216850 Storvreta vårdcentral 10 726 796 536340 53634 15000 68634 Flogsta vårdcentral 18 391 406 919570 91957 91957 Eriksbergs vårdcentral 15 229 137 761457 0 Heby vårdcentral 12 615 816 630791 63079 63079 Östervåla vårdcentral 10 989 323 549466 54947 54947 45000 154893 Gottsunda vårdcentral 16 688 442 834422 83442 125163 208606 Knivsta vårdcentral 13 557 957 677898 67790 67790 Knutby vårdcentral 7 208 893 360445 36044 36044 72089 Årsta vårdcentral 23 389 595 1169480 0 Kungsgärdets vårdcentral 12 160 280 608014 0 Samariterhemmets vårdcentral 18 264 335 913217 0 Fålhagens vårdcentral 11 226 105 561305 56131 56131 Enköpings husläkarcentrum 19 016 995 950850 95085 95085 95085 15000 300255 Örsundsbro vårdcentral 7 364 126 368206 36821 36821 15000 88641 1617465

Bilaga 3 CK2016-0194 beskrivning av mål vårdcentraler 2015 Mått som ska redovisas Rapportering Avdrag Hälsoinriktat arbete Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk Patienter som fått rådgivande samtal om riskbruk av alkohol Patienter som fått rådgivande samtal om otillräcklig fysisk aktivitet med tillägg (FaR ) Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om ohälsosamma matvanor Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅkod DV113. Redovisa ökning eller minskning jämfört med föregående år. Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅkod DV122. Redovisa ökning eller minskning jämfört med föregående år. Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅkod DV132 och DV200. Redovisa ökning eller minskning jämfört med föregående år. Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅkod DV143. Redovisa ökning eller minskning jämfört med föregående år. Fotnot: Om antal registrerade patienter = 0 så görs avdrag med ovan angivna procentsats 10 procent 10 procent 10 procent 10 procent Vårdgivaren ska rapportera till Svenska Demensregistret (SveDem) Redovisa antal patienter med demenssjukdom som är registrerade i registret. 15 procent Vårdgivaren ska rapportera till nationella diabetesregistret (NDR). För varje diabetespatient skall minst ett värde registreras för var och en av följande indikatorer: Antal patienter för vilka uppgift om samtliga indikatorer registrerats under året, dividerat med totalt antal patienter med

Mått som ska redovisas Rapportering Avdrag - HbA1c - Blodtryck - LDL-kolesterol - Albuminuri - Datum för fotundersökning diabetes som är listade hos vårdgivaren. Nämnaren beräknas utifrån antagandet att 4 % av de listade har diabetes. - Vid full måluppfyllelse > 70 % - Vid > 70 procent men < 50 procent - Vid < 50 procent 0 procent 10 procent 15 procent Vård i rimlig tid Telefontillgänglighet enligt genomsnittligt värde av samtliga SKL:s nationella mätningar januarioktober. Definition: Besvarade samtal (dvs fått tid för återuppringning), i % av totalt inkomna samtal under mottagningens öppna telefonrådgivningstid. Andel läkarbesök inom sju dagar enligt genomsnittligt värde av samtliga SKL:s nationella mätningar januari-oktober. - Vid full måluppfyllelse > 90 % - Vid > 80 procent men < 90 procent - Vid < 80 procent - Vid full måluppfyllelse > 90 % - Vid > 80 procent men < 90 procent - Vid < 80 procent 0 procent 10 procent 15 procent 0 procent 10 procent 15 procent Läkemedel Vårdgivaren ska för patienter 75 + fortsätta arbetet med att minska förskrivningen av följande läkemedel som berörs i satsningen Mest sjuka äldre jämfört med dec 2013. - antikolinerga preparat - Tramadol - långverkande bensodiazepiner - Propiomazin - NSAID-preparat Redovisa arbete med att minska förskrivningen. 15 000 kr 15 000 kr

Mått som ska redovisas Rapportering Avdrag Vårdgivaren ska minska antalet antibiotikarecept per listad patient 2015 jämfört med 2014. Vårdgivaren ska säkerställa att kvoten diklofenak/nsaid inte ökat i dec 2015 jfr med december 2014 (rullande 12 månader) Vårdgivaren ska säkerställa att kvoten fluorokinoloner/all antibiotika inte ökat i dec 2015 jfr med december 2014 (rullande 12 månader) Redovisa antal recept per listad patient i jämförelse med föregående år. Redovisa kvoten i jämförelse med föregående år. Redovisa kvoten i jämförelse med föregående år. 15 000 kr 15 000 kr

Bilaga 4. CK2016-0194 Bedömning målrelaterad ersättning barnavårdscentral 2015 Mått som ska redovisas Rapportering Ersättning Vårdgivaren ska, per mottagning, redovisa andelen barn födda under redovisningsåret som fått hembesök inom 30 dagar efter födseln. (De barn som skrivs ut från BB/barnklinik efter dag 14 är exkluderade i statistiken.) Vid täckningsgrad > 85% Vid täckningsgrad > 65% < 85% Vid täckningsgrad < 65 % 100 % 50 % 0 % Barnavårdscentraler som inte uppnår målet om att andelen hembesök inom 30 dagar skall vara 85 procent eller högre: Vårdgivare Resultat (%) Kapitering (Kr) Ersättning (%) Återbetalning (Kr) Privata Aleris VC Nyby 63,0 1 344 235 0 13 442 Aleris barncentrum & 72,9 477 302 50 2 387 VC Aros läkarmottagning 50,0 509 950 0 5 100 Knivsta läkargrupp 75,0 492 552 50 2 463 Ture Ålander 70,8 901 562 50 4 508 läkarpraktik Totalt 27900 Egen regi Flogsta VC 83,9 2 958 172 50 14 791 Gottsunda VC 61,4 4 180 362 0 41 804 Knutby VC 79,3 742 017 50 3 710 Kungsgärdets VC 84,6 743 989 50 3 720 Årsta VC 71,3 3 222 606 50 16 113 Totalt 80138

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr HSS 2015-0212 52 Fördjupad uppföljning av naprapater och kiropraktorer 2015 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av den fördjupade uppföljningen av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Vårdstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till landstingsdirektören att återrapportera eventuella ytterligare åtgärder med anledning av resultaten av granskningarna samt beakta resultaten i kommande upphandlingar. Bilaga 52 Ärendet Som ett led i arbetet med fördjupad uppföljning och utvärdering beslutade hälso- och sjukvårdsavdelningen att genomföra granskningar av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. De fördjupade uppföljningarna genomfördes under vintern 2015/2016 av konsultföretaget Sirona AB. Slutrapporter av granskningarna har inlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelningen (se bilagor). De fördjupade uppföljningarna syftar till att säkerställa verksamheternas följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Dessutom ingår i den fördjupade uppföljningen att kontrollera utbetalda ersättning där journalanteckningarna utgör faktureringsunderlaget. Samtidigt är det viktigt att resultaten av uppföljningarna används inom ramen för landstingets kvalitetssäkrings-arbete så att iakttagelser och slutsatser bidrar till en ökad kvalitet i vården, stödjer vårdgivarnas interna förbättringsarbete och bidrar till att utveckla uppdragsstyrningen i landstinget. Fördjupad uppföljning består huvudsakligen av journalgranskning, semistrukturerade intervjuer med respektive vårdgivares verksamhetschef samt återkopplingsdialoger. Journalgranskningen av naprapaterna och kiropraktorerna har baserats på fem avidentifierade patientjournaler för respektive vårdgivare, som valts ut slumpmässigt (totalt 60 granskade journaler). Slutsatser Sammanfattningsvis bedömer hälso- och sjukvårdsavdelningen att samtliga granskade vårdgivare i det stora hela har fungerande verksamheter och mottagningar. Efter Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 granskningens genomförande har hälso- och sjukvårdsavdelningen haft en dialog med respektive vårdgivare om de identifierade bristerna i syfte att utföraren ska kunna använda resultaten i sitt interna kvalitets- och förbättringsarbete så att verksamheterna vidareutvecklas. Hälso- och sjukvårdsavdelningens bedömning är att journalföringen hos framför allt kiropraktorerna behöver förbättras. När det gäller kiropraktorerna anser hälso- och sjukvårdsavdelningen dessutom att majoriteten av dessa vårdgivare bör vidareutveckla arbetet kring att registrera och analysera medicinska avvikelser. Det huvudsakliga syftet för avvikelseregistrering är att undvika framtida händelser och därmed förbättra patientsäkerheten. Majoriteten av kiropraktorerna bör dessutom överväga att införa ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat kunna utveckla sina verksamheter. Vidare anser hälso- och sjukvårdsavdelningen att det finns behov av att överväga eventuella ytterligare åtgärder som en följd av granskarnas förslag. Det bör dock observeras att flertalet av förbättringsåtgärderna i första hand är ett ansvar som åligger den enskilde vårdgivaren och att denne exempelvis kan vända sig till sin bransch-organisation för stöd, information, kunskapsinhämtning och vidareutbildning. Det finns även anledning, anser hälso- och sjukvårdsavdelningen, att se över vissa avtalsskrivningar så att förutsättningarna för vårdgivarna förbättras ytterligare och att kraven kring journalföring tydliggörs och kommuniceras. I något fall av de granskade vårdgivarna finns anledning att överväga att inom 3-6 månader genomföra kompletterande (förnyade) fördjupade uppföljningar. Kopia till: Sirona AB, Maarit Vagen Joylife AB, Peter Kruse Joylife AB, Per-Olof Fagerström Kajs Kiropraktik Enköpings Kiropraktorklinik Viking Rehab Affero Hälsa & Rehab Kiropraktorkliniken Wickström AB Kiropraktorkliniken Lindström AB Knivsta kiropraktorklinik Ab Uppsala kiropraktorklinik Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-03-18 Dnr HSS 2015-0212 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Enheten för analys och utveckling Maj Sölvesdotter Verksamhetscontroller Tfn 018-611 61 99 E-post maj.solvesdotter@lul.se Vårdstyrelsen Fördjupad uppföljning av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av den fördjupade uppföljningen av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Vårdstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till landstingsdirektören att återrapportera eventuella ytterligare åtgärder med anledning av resultaten av granskningarna samt beakta resultaten i kommande upphandlingar. Ärendet Som ett led i arbetet med fördjupad uppföljning och utvärdering beslutade hälso- och sjukvårdsavdelningen att genomföra granskningar av naprapater och kiropraktorer verksamma enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. De fördjupade uppföljningarna genomfördes under vintern 2015/2016 av konsultföretaget Sirona AB. Slutrapporter av granskningarna har inlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelningen (se bilagor). De fördjupade uppföljningarna syftar till att säkerställa verksamheternas följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Dessutom ingår i den fördjupade uppföljningen att kontrollera utbetalda ersättning där journalanteckningarna utgör faktureringsunderlaget. Samtidigt är det viktigt att resultaten av uppföljningarna används inom ramen för landstingets kvalitetssäkringsarbete så att iakttagelser och slutsatser bidrar till en ökad kvalitet i vården, stödjer vårdgivarnas interna förbättringsarbete och bidrar till att utveckla uppdragsstyrningen i landstinget. Fördjupad uppföljning består huvudsakligen av journalgranskning, semistrukturerade intervjuer med respektive vårdgivares verksamhetschef samt återkopplingsdialoger. Journalgranskningen av naprapaterna och kiropraktorerna har baserats på fem Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) avidentifierade patientjournaler för respektive vårdgivare, som valts ut slumpmässigt (totalt 60 granskade journaler). Naprapater Landstinget har i sin upphandling av naprapater totalt fyra naprapatmottagningar som är utspridda över länet; två mottagningar på Samariterhemmet i Uppsala, en mottagning i Tierp och en mottagning i Enköping. Ett och samma företag står för samtliga avtal och mottagningar. En verksamhetschef innehar rollen för samtliga fyra mottagningar. Slutsatserna visar på ett överlag godtagbart resultat i förhållande till gällande avtal, lagar och regler. Verksamheterna framstår som väl fungerande avseende organisation, bemanning, tillgänglighet, öppettider, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, patientfokus och bemötande. Vårdgivaren har ett väl dokumenterat kvalitetssäkringsarbete och ledningssystem och bedriver ett strukturerat arbete med att inhämta och värdera patienternas synpunkter på den vård som ges. Vid journalgranskningen framkom att naprapaterna framförallt brister i journalföringen avseende dokumentation av plan för behandlingen. Kiropraktorer I upphandlingen av kiropraktorer är för närvarande åtta verksamma inom landstinget. Dessa utförare är relativt väl utspridda över länet, det vill säga i Uppsala, Knivsta, Enköping, Heby och Öregrund. Resultaten visar att ett område som bör utvecklas är vårdgivarnas arbete med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. Enbart ett fåtal av kiropraktorerna registrerar och analyserar medicinska avvikelser på ett strukturerat sätt. Journalgranskningen visade att det finns brister i varierande utsträckning bland nästan samtliga kiropraktorer. En av vårdgivarna har i de granskade journalerna inga direkta brister enligt de uppsatta kriterierna, medan en av vårdgivarna har betydande brister i samtliga granskade journaler. I granskningen framkom att en av vårdgivarna för pappersjournal. När det gäller användningen av elektronisk journal gör granskarna bedömningen att landstinget i kommande avtal med vårdgivarna bör ställa krav på elektronisk journalföring. Granskarna anser även att landstinget bör förtydliga hur landstingsfinansierade besök ska fördelas mellan kiropraktorerna så att det sker på ett enhetligt sätt. Slutsatser Sammanfattningsvis bedömer hälso- och sjukvårdsavdelningen att samtliga granskade vårdgivare i det stora hela har fungerande verksamheter och mottagningar. Efter granskningens genomförande har hälso- och sjukvårdsavdelningen haft en dialog med respektive vårdgivare om de identifierade bristerna i syfte att utföraren ska kunna använda resultaten i sitt interna kvalitets- och förbättringsarbete så att verksamheterna vidareutvecklas.

3 (3) Hälso- och sjukvårdsavdelningens bedömning är att journalföringen hos framför allt kiropraktorerna behöver förbättras. När det gäller kiropraktorerna anser hälso- och sjukvårdsavdelningen dessutom att majoriteten av dessa vårdgivare bör vidareutveckla arbetet kring att registrera och analysera medicinska avvikelser. Det huvudsakliga syftet för avvikelseregistrering är att undvika framtida händelser och därmed förbättra patientsäkerheten. Majoriteten av kiropraktorerna bör dessutom överväga att införa ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat kunna utveckla sina verksamheter. Vidare anser hälso- och sjukvårdsavdelningen att det finns behov av att överväga eventuella ytterligare åtgärder som en följd av granskarnas förslag. Det bör dock observeras att flertalet av förbättringsåtgärderna i första hand är ett ansvar som åligger den enskilde vårdgivaren och att denne exempelvis kan vända sig till sin branschorganisation för stöd, information, kunskapsinhämtning och vidareutbildning. Det finns även anledning, anser hälso- och sjukvårdsavdelningen, att se över vissa avtalsskrivningar så att förutsättningarna för vårdgivarna förbättras ytterligare och att kraven kring journalföring tydliggörs och kommuniceras. I något fall av de granskade vårdgivarna finns anledning att överväga att inom 3-6 månader genomföra kompletterande (förnyade) fördjupade uppföljningar. Bilagor Fördjupad uppföljning av naprapater upphandlade enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) i Landstinget i Uppsala län Fördjupad uppföljning av kiropraktorer upphandlade enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) i Landstinget i Uppsala län Kopia till Sirona AB, Maarit Vagen Joylife AB, Peter Kruse Joylife AB, Per-Olof Fagerström Kajs Kiropraktik Enköpings Kiropraktorklinik Viking Rehab Affero Hälsa & Rehab Kiropraktorkliniken Wickström AB Kiropraktorkliniken Lindström AB Knivsta kiropraktorklinik Ab Uppsala kiropraktorklinik

Fördjupad uppföljning av naprapater upphandlade enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) i Landstinget i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län 2016-03-18 Denna rapport har utvecklats av Sirona AB (org nr. 556804-5487). Materialet är ej en komplett spegling av Sirona:s perspektiv. För fördjupande kommentarer kontakta Sirona. Materialet får ej kopieras eller distribueras externt utan skriftligt samtycke från Sirona.

1 UPPDRAGSBESKRIVNING... 3 1.1 BAKGRUND... 3 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR... 3 1.3 PROJEKTORGANISATION... 4 2 METOD... 5 3 RESULTAT AV INTERVJUER... 6 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER... 6 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE... 6 3.3 PERSONALPOLITIK, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION... 6 3.4 ÖVRIGT... 7 4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING... 8 4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE... 8 4.2 UNDERSÖKNINGSRESULTAT, BEHANDLINGSPLAN OCH DIAGNOS... 9 4.3 ÅTGÄRDER, PATIENTINFORMATION, BEHANDLINGSRESULTAT OCH UTFÄRDADE INTYG... 9 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 10 BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE... 11 2

1 UPPDRAGSBESKRIVNING 1.1 BAKGRUND Landstinget i Uppsala län beslutade att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga naprapater upphandlade enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). I avtalet med naprapaterna anges att beställaren har rätt att företa ekonomisk och medicinsk revision. Vidare ges stöd för fördjupade uppföljningar i patientdatalagen (2008:355). Sirona AB har fått i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga naprapater som är upphandlade enligt LOU. Den fördjupade uppföljningen har utgjorts av journalgranskningar och intervjuer med verksamhetschef för berörda vårdgivare. 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR Inom ramen för uppdraget har en fördjupad uppföljning genomförts för fyra naprapatmottagningar som samtliga drivs av ett och samma företag. För varje verksamhet har fem patientjournaler granskats, vilket innebär att behandlingen av totalt 20 patienter granskats i detalj. Den fördjupade uppföljningen har syftat till att säkerställa verksamheternas följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Uppföljningen har vidare omfattat granskning av verksamheternas: - Organisation och bemanning - Tillgänglighet och öppettider - Patientfokus och bemötande - Patientsäkerhetsarbete - Personalpolitik - Behörighet och legitimation - Följsamhet till policys och riktlinjer - Kontroll av fakturaunderlag - Registreringsrutiner - Remisshantering Den fördjupade uppföljningen grundas i det material som har framkommit vid intervju med verksamhetschefen och vid journalgranskningen. Analysen och resultatet av uppföljningen är således begränsad till denna information 3

1.3 PROJEKTORGANISATION Projektet har utförts av konsulter och experter hos Sirona AB och utgörs av följande personer: - Marit Vaagen, uppdragsansvarig, Civilekonom - Isabelle Cehlin, senior manager och leg. Läkare - Frederic Neander, leg. Naprapat - Victor Friberg, konsult, Civilingenjör och Ek. kand. 4

2 METOD Den fördjupade uppföljningen har genomförts i form av journalgranskningar och intervju med verksamhetschefen för samtliga naprapatmottagningar som har tecknat avtal med Landstinget i Uppsala län. Journalgranskningen har syftat till att granska vårdgivarens följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning. Journalgranskningen baseras på fem avidentifierade patientjournaler för fyra mottagningar, dvs. 20 patientjournaler har granskats i detalj. De patientjournaler som har granskats har valts ut slumpmässigt av uppdragsgivaren, med kriteriet att patienten ska ha besökt vårdgivaren under 2015. Journalerna har granskats i sin helhet och antalet landstingsfinansierade vårdkontakter varierar mellan vårdgivarna. Ett särskilt utformat formulär har tagits fram för journalgranskningen där granskningskriterier är framtagna med utgångspunkt i gällande avtal och regler för journalföring. Avidentifiering av journalerna har skett på plats hos vårdgivarna och på sådant sätt att den som genomfört journalgranskningen enbart tagit del av det avidentifierade materialet. Sekretessförbindelse har tecknats mellan verksamhetschef och berörda granskare. Journalgranskningen har genomförts av leg. Naprapat Frederic Neander. Intervju med verksamhetschefen har genomförts med hjälp av ett semistrukturerat frågeformulär som är specifikt utformat med utgångspunkt från de fördefinierade områdena för uppföljning samt gällande avtal, lagar, föreskrifter och förordningar. 5

3 RESULTAT AV INTERVJUER Intervju genomfördes med verksamhetschefen för de berörda enheterna i samband med ett platsbesök. Ett och samma företag står för samtliga avtal i landstinget och verksamhetschefen innehar denna roll för samtliga mottagningar. Vårdgivaren har varit positiv till den fördjupade uppföljningen och tillmötesgående vid platsbesöket. 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER Mottagningarna tillhör alla samma företag och bemannas med tre heltidstjänster som fördelar sig på fyra leg. Naprapater. Mottagningarna är belägna i landstingsägda lokaler, varav två är belägna i Uppsala, en i Enköping och en i Tierp. Mottagningarna har generellt öppet 8-17 varje helgfri vardag, beroende på efterfrågan, och ingen av mottagningarna har några betydande väntetider. Vid akuttider uppger verksamhetschefen att de som allra mest har en veckas väntetid och att väntetiden för övriga tider är som mest två veckor. Verksamhetens bemanning och öppettider förefaller vara godtagbar i förhållande till det avtal som tecknats med landstinget. 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE Den aktuella granskningen har inte haft sådan omfattning att det getts tillräckligt med underlag för att bedöma huruvida verksamheterna bedriver ett godtagbart kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Bedömningarna kring detta baseras enbart på det som har kunnat uppvisas i form av dokument och det som framkommit i samband med intervjuerna. Verksamheten har ett omfattande ledningssystem för att systematiskt arbeta med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Ledningssystemet tycks uppfylla, enligt granskarnas bedömning, de krav som ställs i SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare har vårdgivaren, enligt granskarnas bedömning, fullgoda rutiner för rapportering till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (SOSFS 2005:28). Medicinska avvikelser skickas till Naprapatförbundet för konsultation, vilka ger rekommendation om fallet bör lex Maria-anmälas eller ej. Vidare analyserar och diskuterar, enligt egen utsago, verksamhetschefen medicinska avvikelser med övrig personal. Behandlingsrelaterade patientklagomål behandlas på samma sätt som medicinska avvikelser och icke-behandlingsrelaterade klagomål återkopplas rutinmässigt till berörd patient. Vårdgivarna förefaller sig ha ett fokuserat arbete med att systematiskt ta in och bearbeta patienters behov och förväntningar på vården. Alla kunder erbjuds att delta i enkätundersökning som skickas ut vid tre tillfällen: direkt efter, tre månader och ett år efter besöket. Utöver detta håller vårdgivarna intervjuer med patienter och har tydliga mål som verksamheterna ska sträva efter att nå, baserat på patienters upplevelse av vården. 3.3 PERSONALPOLITIK, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION De aktiviteter som ingår i verksamheten beskrivs i verksamhetens kvalitetsledningssystem. Där specificeras bland annat rutiner för hur anställda ska kompetensutvecklas och enligt 6

verksamhetschefen har varje anställd en individuell kompetensutvecklingsplan. Det har, enligt verksamhetschefen, historiskt sett varit relativt hög personalomsättning i företaget och verksamheten har haft vissa svårigheter med att rekrytera personal. Eftersom företaget är relativt litet påverkar varje avhopp organisationen, men de uppger att organisationen i dagsläget har marginal för att klara oväntade förändringar i personalstyrkan. Verksamheten har vid platsbesöket kunnat visa upp en dokumenterad plan för kompetensförsörjning, som en del av ledningssystemet. Verksamheten har vidare rutiner för att kontrollera anställdas behörighet och legitimation i samband med nyanställningar. Vid nyanställning kontrolleras legitimation genom att företaget begär in legitimationsintyg. Verksamheten kunde i samband med platsbesöket visa upp skriftliga rutiner för detta. 3.4 ÖVRIGT Vårdgivaren upplever att kontakten med landstinget är av varierande kvalitet. De uppger vid intervjun att det vid ärenden tar lång tid, ex. godkännande av ny personal, vilket är beroende av enskilda handläggare. 7

4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING Journalgranskningen har genomförts genom en helhetsbedömning av utvalda patientjournaler. Bedömning av huruvida journaldokumentationen styrker fakturerat arvode baseras på jämförelse av journalanteckningar och registrerade besök som vårdgivare lämnat för fakturering till landstinget. I tabell 1 redovisas resultaten från journalgranskningen. Tabell 1 Resultat av journalgranskning för respektive vårdgivare Revisionsfråga Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 Subtotalt Total Journalinnehållet är godtagbart avseende patientens identitet Ja 5 5 5 5 20 Nej 0 0 0 0 0 Journalanteckningar är signerade inom 14 dagar Ja 3 3 0 0 6 Bristfälligt 2 2 0 0 4 Nej 0 0 5 5 10 Journalinnehållet verifierar fakturerat arvode Ja 3 3 2 4 12 Bristfälligt 2 2 3 1 8 Nej 0 0 0 0 0 Journalinnehållet är godtagbart avseende undersökningsresultat Ja 1 4 3 3 11 Bristfälligt 4 1 2 1 8 Nej 0 0 0 1 1 Journalinnehållet är godtagbart avseende plan för behandlingen Ja 0 1 0 0 1 Bristfälligt 0 1 0 0 1 Nej 5 3 5 5 18 Journalinnehållet är godtagbart avseende ställd diagnos Ja 3 3 4 4 14 Bristfälligt 2 2 1 1 6 Nej 0 0 0 0 0 Journalinnehållet är godtagbart avseende vidtagna och planerade åtgärder Ja 2 3 0 2 7 Journalinnehållet är godtagbart avseende information som lämnats till patienten rörande behandlingsmöjligheter inklusive egenvårdsråd och möjlighet till förbättrat hälsotillstånd genom egenvård och aktivitet Bristfälligt 3 2 5 3 13 Nej 0 0 0 0 0 Ja 0 4 3 2 9 Bristfälligt 3 0 1 0 4 Nej 2 0 1 3 6 N/A 0 1 0 0 1 Journalinnehållet är godtagbart avseende behandlingsresultat Ja 0 4 4 3 11 Journalinnehållet är godtagbart avseende utfärdade intyg och remisser samt andra inkommande och utgående uppgifter Bristfälligt 3 1 1 0 5 Nej 2 0 0 2 4 Ja 2 3 5 0 10 Bristfälligt 0 0 0 0 0 Nej 0 0 0 0 0 N/A 3 2 0 5 10 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Journalgranskningen visar på en överlag godkänd dokumentation, men med varierande brister för samtliga mottagningar. En summering av resultat per svarsalternativ och mottagning presenteras i tabell 2. Tabell 2 Summering av resultat per svarsalternativ och mottagning Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 Ja 19 33 26 23 Bristfälligt 19 11 13 6 Nej 9 3 11 16 N/A 3 3 0 5 Totalt 50 50 50 50 4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE För samtliga granskade journaler har det funnits en upprättad patientjournal där patientens identitet är dokumenterad på ett godtagbart sätt. Det är dock enbart 12 av 20 patientjournaler som innehåller journalanteckning för samtliga landstingsfinansierade vårdkontakter. För åtta 8

av de granskade journalerna har det funnits ett fåtal besök där det inte finns en journalanteckning som verifierar det fakturerade arvodet. Två av fyra mottagningar har signerat majoriteten av de granskade journalerna på ett godtagbart sätt. De två andra har inte signerat någon av de granskade journalerna på ett tillfredsställande sätt. Det går inte, utifrån de granskade journalerna, att avgöra huruvida journalanteckningar är signerade inom 14 dagar, utan enbart om de är signerade. 4.2 UNDERSÖKNINGSRESULTAT, BEHANDLINGSPLAN OCH DIAGNOS Av de granskade journalerna har ingen av mottagningarna på ett godtagbart sätt dokumenterat undersökningsresultat i samtliga journaler. Sammantaget bedöms journalinnehållet vara godtagbart avseende undersökningsresultat i 11 av 20 journaler. Det är enbart i 1 av 20 journaler där det helt saknas undersökningsresultat. I samtliga granskade journaler har patienten sökt behandling för åkommor i rörelse- och stödjeapparaten. Journalinnehållet anses inte godtagbart avseende plan för behandling i 19 av 20 journaler. Behandlingsplan är relevant att dokumentera då det underlättar kontinuerlig uppföljning och minskar risken att behandlingsserier blir längre än nödvändigt. Detta är det kriterium där de granskade naprapaterna kontinuerligt missar i journalföringen. Avseende detta kriterium behöver naprapaterna utveckla sin journalföring för att denna ska vara förenlig med gällande praxis. Generellt anses journalinnehållet rörande ställd diagnos vara godtagbart, där 14 av 20 journaler har godtagbar dokumentation. För 6 av 20 journaler anses dokumentation avseende ställd diagnos vara bristfällig, dvs. det finns dokumentation, men denna anses inte vara fullgod. Det är ingen av journalerna som fullständigt saknar dokumentation rörande ställd diagnos. 4.3 ÅTGÄRDER, PATIENTINFORMATION, BEHANDLINGSRESULTAT OCH UTFÄRDADE INTYG Rörande planerade och vidtagna åtgärder bedöms över hälften av journalerna vara bristfälliga. Det är endast 7 av 20 journaler där planerade och vidtagna åtgärder är godtagbart dokumenterade, dock är det ingen journal som helt saknar denna dokumentation. Den vanligaste bristen i journalinnehållet är att dokumentationen inte är tillräckligt specifik för att vara tillfredsställande. Detta utgörs i majoriteten av de granskade journalerna av att det i journalen inte är möjligt att utläsa vilken manipulationsteknik som använts och/eller vilken sida som behandlingen avser. I enlighet med avtalet ska naprapater informera patienter om behandlingsmöjligheter, egenvårdsråd och möjlighet till förbättrat hälsotillstånd genom egenvård och aktivitet. Detta gör de flesta naprapater till stor sannolikhet muntligen, men i över hälften av de granskade journalerna är råd och information till patienten underdokumenterat. Dokumentation av behandlingsresultat är överlag godtagbart dokumenterat i de granskade journalerna. Totalt har 11 av 20 granskade journaler bedömts vara godtagbara avseende behandlingsresultat. Tre av fyra mottagningar har dokumenterat tillfredsställande för majoriteten av de granskade journalerna medan en av mottagningarna inte har tillfredsställande dokumentation i någon av de granskade journalerna. För utfärdade intyg och remisser har detta ej varit relevant att bedöma i 10 av de 20 granskade journalerna. För resterande 10 journaler där detta har varit relevant att bedöma har journalinnehållet varit godtagbart avseende detta kriterium. 9

5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER Den fördjupade uppföljningen av naprapater med avtal med landstinget i Uppsala län syftade huvudsakligen till att granska följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. I den fördjupade uppföljningen har det framkommit områden, kopplat till journalföringen, där det finns en tydlig förbättringspotential. Vid journalgranskningen har det framkommit att naprapaterna framförallt brister i journalföringen rörande dokumentation av plan för behandlingen. Detta område bör vidareutvecklas av naprapaterna och är i dagsläget inte tillfredsställande. Det är flertalet journaler som inte är signerade och för ett par landstingsfinansierade besök saknas journalanteckning. Samtliga anteckningar ska signeras och besök där ersättning begärs ska kunna styrkas med journalanteckning. I samband med intervjun har det inte framkommit något område där granskarna ser att verksamheten brister i förhållande till avtalet med landstinget. Verksamheten har ett väl dokumenterat kvalitetssäkringsarbete och tycks ha ett strukturerat arbete med att ta in och värdera patienters åsikter rörande den vård som ges. Det har i granskningen dock inte varit möjligt att följa det dagliga arbetet och denna bedömning förlitar sig därför enbart på de dokument som verksamheten kunnat uppvisa i samband med intervjutillfället. Baserat på de resultat som framkommit i samband med den fördjupade uppföljningen rekommenderar granskarna: Att landstinget kontinuerligt utför fördjupade uppföljningar av verksamheterna. Detta arbete bör inkludera såväl intervjuer som journalgranskningar Att landstinget kommunicerar vilka krav som ställs på verksamheterna rörande journaldokumentation 10

BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE Tabell 3 Förkortning för respektive vårdgivare Vårdgivare Joylife Healthcare AB Enköping Joylife Healthcare AB Uppsala, Samariterhemmet, rum 1 Joylife Healthcare AB Uppsala, Samariterhemmet, rum 2 Joylife Healthcare AB Tierp Förkortning VG1 VG2 VG3 VG4 11

Fördjupad uppföljning av kiropraktorer upphandlade enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) i Landstinget i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län 2016-03-18 Denna rapport har utvecklats av Sirona AB (org nr. 556804-5487). Materialet är ej en komplett spegling av Sirona:s perspektiv. För fördjupande kommentarer kontakta Sirona. Materialet får ej kopieras eller distribueras externt utan skriftligt samtycke från Sirona.

1 UPPDRAGSBESKRIVNING... 3 1.1 BAKGRUND... 3 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR... 3 1.3 PROJEKTORGANISATION... 4 2 METOD... 5 3 RESULTAT AV INTERVJUER... 6 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER... 6 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE... 6 3.3 PERSONALPOLITIK, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION... 7 3.4 ÖVRIGT... 7 4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING... 8 4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE... 9 4.2 UNDERSÖKNINGSRESULTAT, BEHANDLINGSPLAN OCH DIAGNOS... 9 4.3 ÅTGÄRDER, PATIENTINFORMATION, BEHANDLINGSRESULTAT OCH UTFÄRDADE INTYG... 9 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 11 BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE... 12 2

1 UPPDRAGSBESKRIVNING 1.1 BAKGRUND Landstinget i Uppsala län beslutade under 2015 att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga kiropraktorer upphandlade enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). I avtalet anges att beställaren har rätt att företa ekonomisk och medicinsk revision. Vidare ges stöd för fördjupade uppföljningar i patientdatalagen (2008:355). Sirona AB har fått i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av samtliga kiropraktorer som är upphandlade enligt LOU. Den fördjupade uppföljningen har utgjorts av journalgranskningar och intervjuer med verksamhetschefer. 1.2 UPPDRAGETS OMFATTNING OCH AVGRÄNSNINGAR Inom ramen för uppdraget har en fördjupad uppföljning genomförts för åtta kiropraktormottagningar. För varje verksamhet har 5 patientjournaler granskats, vilket innebär att behandlingen av totalt 40 patienter har granskats i detalj. Den fördjupade uppföljningen har syftat till att granska verksamheternas följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Uppföljningen har vidare omfattat granskning av verksamheternas - Organisation och bemanning - Tillgänglighet och öppettider - Patientfokus och bemötande - Patientsäkerhetsarbete - Personalpolitik - Behörighet och legitimation - Kontroll av fakturaunderlag - Registreringsrutiner - Remisshantering Den fördjupade uppföljningen grundas i det material som har framkommit vid intervjuer med verksamhetschefer och vid journalgranskning. Analysen och resultatet av uppföljningen är således begränsad till denna information. 3

1.3 PROJEKTORGANISATION Projektet har utförts av konsulter och experter hos Sirona AB och utgörs av följande personer: - Marit Vaagen, uppdragsansvarig, Civilekonom - Anders Dahlqvist, leg. Läkare - Isabelle Cehlin, senior manager och leg. Läkare - Frederic Neander, leg. Naprapat - Victor Friberg, konsult, Civilingenjör och Ek. kand. 4

2 METOD Den fördjupade uppföljningen har genomförts i form av journalgranskningar och intervjuer med verksamhetschefer för samtliga kiropraktormottagningar som har avtal med Landstinget i Uppsala län. Journalgranskningen har syftat till att granska vårdgivarens följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning. Journalgranskningen baseras på 5 avidentifierade patientjournaler per kiropraktor, vilka uppgår till 8 st. Totalt har 40 patientjournaler granskats i detalj. De patientjournaler som har granskats har valts ut slumpmässigt, med kriteriet att patienten ska ha besökt vårdgivaren under 2015, av uppdragsgivaren. Journalerna har granskats i sin helhet och antalet landstingsfinansierade vårdkontakter varierar mellan vårdgivarna. Ett särskilt utformat formulär har tagits fram för journalgranskningen där granskningskriterier är framtagna med utgångspunkt i gällande avtal och regler för journalföring. Avidentifiering av journalerna har skett på plats hos vårdgivarna och på sådant sätt att den som genomfört journalgranskningen enbart tagit del av det avidentifierade materialet. Sekretessförbindelse har tecknats mellan verksamhetschef och berörda granskare. Journalgranskningen har genomförts av leg. Naprapat Frederic Neander. Intervjuerna med verksamhetschefer har genomförts med hjälp av ett semistrukturerat frågeformulär som är utformat med utgångspunkt i de fördefinierade områdena för uppföljning samt gällande avtal, lagar, föreskrifter och förordningar. 5

3 RESULTAT AV INTERVJUER Intervjuer genomfördes med verksamhetschefen för berörda enheter i samband med ett platsbesök. Samtliga vårdgivare har varit positiva till den fördjupade uppföljningen och tillmötesgående vid platsbesöket. De flesta av vårdgivarna uppgav att de ser det som ett tillfälle att vidareutveckla verksamheten genom det lärande som uppföljningen har möjlighet att bidra till. 3.1 ORGANISATION, BEMANNING, TILLGÄNGLIGHET OCH ÖPPETTIDER Vårdgivarna har överlag lång erfarenhet av att arbeta som kiropraktorer. Samtliga vårdgivare uppger att de kontinuerligt vidareutbildar sig, företrädesvis genom deltagande i kurser som anordnas av respektive förbund. Utbildningsnivån hos kiropraktorerna förefaller vara god. Ingen av vårdgivarna har uppgett att de har någon assisterande personal vid mottagningarna utöver en kiropraktor som har receptionspersonal. Majoriteten av kiropraktorerna är ensampraktiserande och den bemanning som vårdgivarna har anses vara lämplig i förhållande till uppdraget. Samtliga personer med patientkontakt talar och förstår svenska. Lokalerna som kiropraktormottagningarna bedrivs i bedöms vara verksamhetsanpassade och den utrustning som används förefaller sig vara lämplig för uppdraget. 7 av 8 mottagningar har uppgett att de har öppet kl. 9-15 eller längre måndag till fredag. En verksamhet har uppgett att den kiropraktor som är avtalspart enbart finns på plats ca 3 dagar i veckan, men att mottagningen (där det finns fler leg. kiropraktorer) har öppet 9-15 eller längre måndag till fredag. Samtliga kiropraktorer har i intervjuerna uppgett att de inte har några betydande väntetider. Det har i flertalet intervjuer framkommit att kiropraktorerna ofta hänvisar patienter till husläkare, eller annan vårdinrättning när de anser att patienten bäst behandlas av annan kompetens. De uppger dock även att de sällan eller aldrig får någon återkoppling från den vårdinstans som tagit över behandlingen av patienten. Det förefaller sig finnas utvecklingspotential rörande samverkan mellan de olika vårdinstanserna inom landstinget och återkoppling kan vara ett av många sätt att utveckla verksamheterna. Ett flertal av vårdgivarna har uppgett att de upplever vissa svårigheter i att fördela och avgöra huruvida en patient är berättigad landstingsfinansierad behandling. Utöver att det första besöket ska bekostas av patienten skiljer sig bedömningarna mellan vårdgivarna och det förefaller sig inte finnas någon enhetlig systematik i hur dessa bedömningar görs. 3.2 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE, PATIENTFOKUS OCH BEMÖTANDE Den aktuella granskningen har inte varit av sådan omfattning att det getts tillräckligt underlag för att bedöma huruvida verksamheterna bedriver ett godtagbart kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Bedömningarna kring detta baseras enbart på det som har kunnat uppvisas i form av dokument och det som framkommit i samband med intervjuerna. Det är stora skillnader mellan vårdgivarnas kännedom kring vilka förordningar, lagar och regler som styr verksamheterna. Ett fåtal av vårdgivarna saknar generellt sett skriftliga rutiner som beskriver hur verksamheten ska bedrivas. Dessa vårdgivare har heller ingen kännedom om de krav som ställs på verksamheten rörande kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. 6

Tre av vårdgivarna har upprättat ledningssystem för att systematiskt arbeta med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Ledningssystemen uppfyller, enligt vår bedömning, till fullo de krav som ställs i SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare har dessa vårdgivare fullgoda rutiner för rapportering till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (SOSFS 2005:28). Samtliga vårdgivare uppger att de har upprättat en patientsäkerhetsberättelse som årligen skickas in till landstinget. Majoriteten av vårdgivarna uppger dock att de aldrig eller enbart vid något enstaka tillfälle har haft någon medicinsk avvikelse att rapportera. Avsaknaden av medicinska avvikelser i det dagliga arbetet kan troligtvis förklara avsaknaden av rutiner för hur dessa ska hanteras, då de inte upplever ett behov av att registrera dessa. De vårdgivare som saknar kvalitetsledningssystem uppger att de registrerar mindre avvikelser i journalen för den berörda patienten, men att detta oftast är fråga om mindre biverkningar till följd av behandling. Vid intervjuerna har det framkommit att ingen vårdgivare använder någon specifik programvara för att hantera medicinska avvikelser utan detta sker på papper. För patientklagomål finns det ingen vårdgivare som har elektroniskt system för att registrera och behandla sådana. De flesta anger att de vid eventuella patientklagomål tar upp och diskuterar detta med berörd patient. De flesta av vårdgivarna har system för att ta reda på hur patienter värderar bl. a. tillgänglighet, bemötande och delaktighet samt sina och närståendes behov och förväntningar på vården. Det vanligaste angreppssättet är att vårdgivaren under en begränsad tid under året (1-2 månader) har enkäter som man ber patienter fylla i efter behandling. De vårdgivare som saknar patientenkät har uppgett att de planerar att införa detta som en del i arbetet med kvalitetsutveckling. 3.3 PERSONALPOLITIK, BEHÖRIGHET OCH LEGITIMATION Då samtliga mottagningar består av en eller som mest två kiropraktorer har det inte varit relevant att vidare granska verksamheternas personalpolitik. Av samma skäl har det inte varit relevant att vidare granska hur verksamheterna kontrollerar anställdas behörighet och legitimation. 3.4 ÖVRIGT Av de 8 kiropraktormottagningarna är det 7 som använder elektronisk journal, medan en vårdgivare för journal på papper. Samtliga vårdgivare har uppgett att de anser att kontakten med landstinget överlag fungerar bra. 7

4 RESULTAT AV JOURNALGRANSKNING Journalgranskningen har genomförts genom en helhetsbedömning av utvalda patientjournaler. Bedömning av huruvida journaldokumentationen styrker fakturerat arvode baseras på jämförelse av journalanteckningar och registrerade besök som vårdgivare lämnat för fakturering till landstinget. Nedan redovisas resultaten från journalgranskningen i tabell 1. Tabell 1 Resultat av journalgranskning för respektive vårdgivare Revisionsfråga Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 VG6 VG7 VG8 Subtotalt Total Journalinnehållet är godtagbart avseende patientens Ja 5 5 5 5 5 5 5 5 40 identitet Nej 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 Journalanteckningar är signerade inom 14 dagar Ja 0 5 5 5 5 5 5 5 35 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nej 5 0 0 0 0 0 0 0 5 Journalinnehållet verifierar fakturerat arvode Ja 2 5 5 0 3 5 0 4 24 Journalinnehållet är godtagbart avseende undersökningsresultat Journalinnehållet är godtagbart avseende plan för behandlingen Bristfälligt 3 0 0 4 2 0 5 1 15 Nej 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Ja 0 5 5 3 5 0 4 0 22 Bristfälligt 0 0 0 1 0 5 1 0 7 Nej 5 0 0 1 0 0 0 5 11 Ja 0 0 5 2 4 0 2 4 17 Bristfälligt 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Nej 5 4 0 3 1 5 3 1 22 Journalinnehållet är godtagbart avseende ställd diagnos Ja 0 5 5 4 4 5 0 5 28 Journalinnehållet är godtagbart avseende vidtagna och planerade åtgärder Journalinnehållet är godtagbart avseende information som lämnats till patienten rörande behandlingsmöjligheter inklusive egenvårdsråd och möjlighet till förbättrat hälsotillstånd genom egenvård och aktivitet Journalinnehållet är godtagbart avseende behandlingsresultat Journalinnehållet är godtagbart avseende utfärdade intyg och remisser samt andra inkommande och utgående uppgifter Bristfälligt 0 0 0 0 1 0 1 0 2 Nej 5 0 0 1 0 0 4 0 10 Ja 0 1 5 3 0 5 0 0 14 Bristfälligt 5 4 0 2 5 0 5 5 26 Nej 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ja 0 1 5 5 0 1 4 0 16 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Nej 5 4 0 0 5 4 0 5 23 Ja 0 5 5 3 5 5 5 5 33 Bristfälligt 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Nej 5 0 0 1 0 0 0 0 6 Ja 0 5 5 1 0 0 3 0 14 Bristfälligt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nej 3 0 0 0 1 0 0 0 4 N/A 2 0 0 4 4 5 2 5 22 40 40 40 40 40 40 40 40 40 Journalgranskningen visar på en överlag godkänd dokumentation, men med varierande brister för 6 av 8 kiropraktorer. En vårdgivare har i alla granskade journaler tillfredsställande dokumentation för samtliga kriterier. En vårdgivare visar på betydande brister. En sammanställning per svarsalternativ och vårdgivare presenteras i tabell 2. Tabell 2 Summering av resultat per svarsalternativ och vårdgivare Alternativ VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 VG6 VG7 VG8 Ja 7 37 50 31 31 31 28 28 Bristfälligt 8 5 0 8 8 5 13 6 Nej 33 8 0 7 7 9 7 11 N/A 2 0 0 4 4 5 2 5 Totalt 50 50 50 50 50 50 50 50 8

4.1 DOKUMENTATION AV IDENTITET, SIGNERING OCH FAKTURERAT ARVODE För samtliga granskade journaler har det funnits en upprättad patientjournal där patientens identitet är dokumenterad på ett godtagbart sätt. Det är dock enbart för 24 av 40 patientjournaler där det finns journalanteckning för samtliga landstingsfinansierade vårdkontakter. För 16 av de granskade journalerna finns det ett fåtal besök där det saknas en journalanteckning som verifierar det fakturerade arvodet. I en av de 40 granskade journalerna saknas journalanteckningar för samtliga landstingsfinansierade besök. Det förefaller sig inte finnas någon systematik och inget tydligt mönster i att journalanteckningar saknas för någon vårdgivare. 7 av 8 vårdgivare har signerat samtliga journaler på ett godtagbart sätt. Det går dock inte att utifrån de granskade journalerna avgöra huruvida journalanteckningar är signerade inom 14 dagar, utan enbart om de är signerade. En av vårdgivarna brister vid signering i samtliga av de granskade journalerna. Denna vårdgivare är även den enda som inte för elektronisk journal. 4.2 UNDERSÖKNINGSRESULTAT, BEHANDLINGSPLAN OCH DIAGNOS Av de granskade journalerna har 3 av 8 kiropraktorer på ett godtagbart sätt dokumenterat undersökningsresultat för samtliga journaler, medan två av kiropraktorerna inte har dokumenterat godtagbart i någon av de granskade journalerna. Sammantaget saknas adekvat dokumentation av undersökningsresultat i 11 av 40 granskade journaler. I avtalet med kiropraktorerna framgår det tydligt att det första besöket med en patient bl. a ska innehålla en behandlingsplan. Journalinnehållet anses inte godtagbart avseende plan för behandlingen för 17 av 40 journaler och det är enbart hos en av åtta vårdgivare där innehållet i samtliga journaler anses vara tillfredsställande. För 2 av 8 vårdgivare anses samtliga journaler sakna behandlingsplan. Generellt brister kiropraktorerna i att dokumentera patientens och vårdgivarens mål med behandlingen. I avtalet specificeras att 60% av patienterna bör ha behandlingsdiagnos inom ICD-10- kapitel XIII delavsnitt M.54 och M.75 och koder inom dess avsnitt. Generellt är journalinnehållet rörande ställd diagnos godtagbart, där 6 av 8 kiropraktorer har godtagbar dokumentation för majoriteten av de granskade journalerna. För 2 av 8 kiropraktorer anses journaldokumentationen inte vara godtagbar avseende ställd diagnos för majoriteten av de granskade journalerna. 4.3 ÅTGÄRDER, PATIENTINFORMATION, BEHANDLINGSRESULTAT OCH UTFÄRDADE INTYG Rörande planerade och vidtagna åtgärder bedöms över hälften av journalerna vara bristfälliga. Det är endast 3 av 8 vårdgivare som har godtagbar dokumentation avseende detta kriterium för majoriteten av de granskade journalerna. För 5 av 8 vårdgivare bedöms majoriteten av de granskade journalerna innehålla bristfällig information om vidtagna och planerade åtgärder. Den vanligaste bristen i journalinnehållet är att dokumentationen inte är tillräckligt specifik för att vara tillfredsställande. Vid behandling bör kiropraktorerna dokumentera såväl använd manipulationsteknik som vilken sida behandlingen avser. I enlighet med avtalet ska kiropraktorer informera patienter om behandlingsmöjligheter, egenvårdsråd och möjlighet till förbättrat hälsotillstånd genom egenvård och aktivitet. Detta gör de flesta kiropraktorer till stor sannolikhet muntligen, men generellt är råd och information till patienten underdokumenterat i de granskade journalerna. I 23 av de 40 journalerna saknas godtagbar dokumentation avseende information som lämnats till patienten. Det är endast 2 av 9

8 kiropraktorer som har dokumenterat detta på ett godtagbart sätt för samtliga granskade journaler. 3 av 8 kiropraktorer saknar denna dokumentation i samtliga granskade journaler. I avtalet med kiropraktorer anges att det sista besöket med en patient ska innehålla information om resultatet av behandlingen. Dokumentation av behandlingsresultat är det kriterium som generellt är bäst dokumenterat i de granskade journalerna. För 6 av 8 kiropraktorer anses journalinnehållet vara godtagbart avseende behandlingsresultat för samtliga journaler. För en av 8 kiropraktorer anses samtliga granskade journaler sakna godtagbar dokumentation avseende behandlingsresultat. Totalt sett har 33 av 40 journaler bedömts innehålla godtagbar dokumentation för detta kriterium. För utfärdade intyg och remisser har detta ej varit relevant att bedöma i 22 av 40 granskade journaler. För 14 av de 18 journalerna där detta har varit relevant att bedöma har journalinnehållet varit godtagbart avseende detta kriterium. 10

5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER Den fördjupade uppföljningen av kiropraktorer med avtal med landstinget i Uppsala län syftade huvudsakligen till att granska följsamhet till gällande avtal, lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. I den fördjupade uppföljningen har det framkommit ett flertal områden där det finns en tydlig förbättringspotential för vårdgivarna. Ett område som bör utvecklas är vårdgivarnas arbete med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. Enbart ett fåtal av vårdgivarna registrerar och analyserar medicinska avvikelser på ett strukturerat arbetssätt. Att avvikelser registreras och analyseras är ett viktigt steg för att undvika framtida händelser och detta bör vidareutvecklas för majoriteten av kiropraktorerna. Majoriteten av vårdgivarna bör även utveckla ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat arbeta med att vidareutveckla verksamheterna. Det är inte tillräckligt att bara ha ett ledningssystem utan ledningssystemet finns till för att kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring ska genomsyra allt som utförs i verksamheterna. Vid journalgranskningen har det för 7 av 8 kiropraktorer framkommit brister av varierad utsträckning i journalföringen. En av vårdgivarna har i de granskade journalerna inga direkta brister enligt de uppsatta kriterierna medan en vårdgivare har betydande brister i samtliga granskade journaler. Det har i den fördjupade uppföljningen framkommit att en av vårdgivarna för pappersjournal. Patientdatalagen (2008:355) är teknikneutral, vilket innebär att den inte ställer några krav på elektronisk journalföring. Inte heller i avtalet med kiropraktorerna ställs det krav på användandet av elektroniska journaler. Det är dock granskarnas åsikt att elektronisk journal är att föredra då det bland annat ger landstinget bättre möjligheter för god kontroll. Den mest uppenbara risken vid användandet av pappersjournaler är att de i många fall är helt eller delvis oläsliga pga. vårdgivarens handstil. Elektroniska journaler förefaller sig vara mer fördelaktiga än pappersjournaler då de ofta är uppbyggda med en tydlig struktur med rubriker för att påminna vårdgivaren om att dokumentera relevant information. Baserat på de resultat som framkommit i samband med den fördjupade uppföljningen rekommenderar granskarna: Att landstinget i kommande avtal med vårdgivare ställer krav på användandet av elektronisk journal Att landstinget kontinuerligt utför fördjupade uppföljningar av verksamheterna. Detta arbete bör inkludera såväl intervjuer som journalgranskningar Att landstinget förtydligar hur landstingsfinansierade besök ska fördelas av vårdgivarna så att detta sker på ett enhetligt sätt Att landstinget inom 6-12 månader följer upp att de vårdgivare som saknar ledningssystem för kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring har upprättat detta 11

BILAGA 1: FÖRKORTNINGAR FÖR VÅRDGIVARE Tabell 3 Förkortning för respektive vårdgivare Vårdgivare Kajs Kiropraktik Enköpings Kiropraktorklinik Affero Hälsa & Rehab Viking Rehab Kiropraktorkliniken Wickström AB Kiropraktorkliniken Lindström AB Knivsta Kiropraktorklinik AB Uppsala Kiropraktorklinik Förkortning VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 VG6 VG7 VG8 12

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 Dnr VS 2016-0003 53 Utveckling av förstärkt hemsjukvård med mobila team Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att att att att ställa sig bakom föreslagen inriktning för utveckling av förstärkt hemsjukvård med mobila team på primärvårdsnivå, uppdra till landstingsdirektören att i samverkan med länets kommuner utveckla förstärkt hemsjukvård med mobila team i hela länet, uppdraget ska avrapporteras vid styrelsens möte i juni 2016 samt att en genomförandeplan för utveckling av hemsjukvården i länet med driftstart första kvartalet 2017, ska redovisas till styrelsen senast i november 2016, uppdra till landstingsdirektören att utforma uppdrag, mål och indikatorer för uppföljning samt att föreslå finansieringsmodell för verksamheten. Ärendet Bakgrund Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrog i april 2015 ( 68) åt hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda behov och kostnader för utökade mobila team för äldre i Uppsala län. Syftet med utredningen var att ta fram underlag för beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen avseende den framtida utvecklingen av hemsjukvård i länet. I utredningen läggs tonvikt på samordning av primärvårdsläkare med kommunernas hemsjukvård. Ledningskontoret har gjort bedömning att det fortsatta arbetet med att utveckla hemsjukvården i första hand bör baseras på primärvården i samverkan med länets kommuner. Utgångspunkten ska vara ett övergripande länsperspektiv, med hänsyn till de lokala förutsättningarna i respektive kommun. I Uppsala län har kommunerna ansvar för huvuddelen av hemsjukvården efter skatteväxling på 90-talet. Den kommunala hemsjukvården i länet utgör med andra ord basen för hemsjukvården i länet med uppskattningsvis cirka 10 000 individer inskrivna i olika former av hemsjukvård och med hemtjänstinsatser. Kommunernas ansvar omfattar dock inte läkare i hemsjukvård och Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 viss specialiserad hemsjukvård, för vilka landstinget är huvudman. Kommunerna samverkar då i första hand med primärvården för att lösa sitt hemsjukvårdsuppdrag. I olika utsträckning kan primärvården och kommunen sedan ha behov av specialiserade resurser som utgår från sjukhusen. Kommunerna upplever ofta att de saknar läkarresurser i hemsjukvården. I Uppsala kommun har detta bidragit till inrättande av Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten. Dessa hembesöksteam har nära samarbete med kommunen för att fylla behovet av läkarinsatser i ordinärt boende och därmed underlätta möjligheterna att bedriva och utveckla vård i hemmen. Kartläggningen av det existerande hemsjukvårdsutbudet belyser att tillgången till olika typer av hemsjukvård varierar stort mellan länets kommuner. Motsvarande verksamheter som Mobila äldreakuten i Uppsala kommun saknas till exempel i övriga länsdelar. I större delen av länet är den specialiserade hemsjukvården inriktad på att ge vård i livets slut och specialiserad hemrehabilitering. Däremot saknas det, i stor utsträckning, möjligheter för icke-palliativa patienter att få specialiserad medicinskt hemsjukvård. Ett undantag är i södra länsdelen, där en utvidgning av lasarettansluten hemsjukvård (LAH) vid Lasarettet i Enköping ger ökade möjligheter till denna typ av hemsjukvård. Målgrupp och behov Hemsjukvårdens målgrupp omfattar främst äldre som har svårt att ta sig till mottagningar men även andra patientgrupper med specifika problem, som personer med kognitiv svikt som har stöd enligt LSS. Det finns behov av förstärkning av läkare som arbetar inom hemsjukvården, främst för att hantera - Akuta besök för att möjliggöra fortsatt vård i hemmet - Uppföljning och bedömning av läkare i hemmet i samband med utskrivning - Kontinuerliga primärvårdsbesök för mindre mobila patienter i olika åldrar och med olika problem Utöver behoven av att ha tillgång till vårdpersonal i ordinärt boende finns ett stort behov från olika aktörer inom hemtjänst och hemsjukvård att kunna få rådgivning av hemsjukvårdsteam och sjukhusspecialister genom att säkerställa tillgänglighet på telefon. Det främsta syftet med detta är att kunna bidra med kompetens som säkerställer att individer kan få fortsatt vård i hemmet för att undvika slutenvård. Slutsatser och inriktning Det finns stora behov av och möjligheter med ökade satsningar på hemsjukvård, både utifrån kvalitativa som ekonomiska synpunkter. Grunden för hemsjukvården bör i första hand utgå från kommunens ansvar och uppdrag i samverkan med landstingets primärvård. Potentialen Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 ligger i första hand i att utveckla kommunernas och primärvårdens samlade hemsjukvård i hela länet. För landstinget handlar det om att utveckla tillgången till läkare i hemsjukvård och för kommunerna finns utrymme för ytterligare förbättringar särskilt med fokus på att underlätta en trygg och säker utskrivning från sluten vård. Vårdmodell och uppdrag Målgruppen för de mobila hemsjukvårdsteamen är främst äldre och personer med stöd av LSS som har tillfälligt eller långvarigt nedsatt funktionsförmåga och av den anledningen är i behov av läkarstöd i kombination med kommunala vård- och omsorgsinsatser i hemmet. Uppdraget för hemsjukvårdsteamen bör samlas till ett bredare uppdrag som tillgodoser samtliga av följande behov hos målgruppen: Organisering Lokalisering av teamen sker med eventuellt behov av olika huvudmannaskap och bygger på nuvarande struktur med närvårdsavdelningar (Tierp, Östhammar, Uppsala), vårdcentraler (Heby, Enköping) och Mobila äldreakuten/äldrevårdsenheten i Uppsala. Teamens sammansättning görs utifrån de mest lämpade förutsättningarna lokalt, där en läkare medverkar i varje team och ges möjlighet att samverka med andra landstingsfinansierade kompetenser utöver de kompetenser som finns i kommunerna. Samverkan med kommunerna Arbetet i teamen behöver länkas ihop med kommunernas arbete, där i första hand kommunernas team för trygg hemgång förstärks med läkarsamverkan för hantering av utskrivningar. För övriga uppdrag sker samverkan med ordinarie kommunala hemsjukvården och hemtjänsten. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 För att lyckas med samverkan krävs en tydlig koordinering utifrån förhandlingar och gemensamma utvecklingsinitiativ med kommunerna. Landstinget bör ta initiativ till diskussioner med respektive kommun om hur hemsjukvården ska utvecklas under de närmaste åren. Implementering och finansiering Utifrån kommande diskussioner med länets kommuner kan implementering förslagsvis ske enligt följande. 1. Utbyggnad av primärvårdsteam i hela länet utifrån lokala förutsättningar i kommuner och länsdelar. Nuvarande resurser som Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten, samt palliativa sjukvårdsteam ska utgöra grunden. För att klara länsuppdraget krävs dock en utökad finansiering. En bedömning av kostnadsökningen får göras i samband med implementeringsarbetet. 2. En eventuell utbyggnad av specialiserad sjukhusansluten hemsjukvård kan ske efter att en samlad utvärdering av LAH-verksamheten i Enköping har genomförts och efter att primärvårdens hemsjukvård utvecklats i enlighet med detta förslag. En del av finansieringen bör kunna ske genom en omfördelning av resurser inom och mellan berörda förvaltningar, utifrån att verksamhet i specialiserad slutenvård istället ska kunna bedrivas som hemsjukvård. Därför bör delar av finansieringen av hemsjukvårdsteamen kunna ske genom att behovet av vårdplatser till följd av en utökad satsning på hemsjukvård successivt minskas. Det kan handla om såväl slutenvårdsplatser på sjukhusen, närvårdsplatser eller platser på kommunala korttids- och särskilda boenden. För att möjliggöra en förskjutning till hemsjukvård, som drivs i samverkan mellan landsting och kommuner, krävs ett samlat grepp och en tydlighet i verksamheternas utformning. Alla olika alternativ till hemsjukvård behöver prioriteras sinsemellan och utifrån en tydlig strategi för vårdnivån primärvård. Det är en viktig förutsättning för att lyckas med styrningen av hemsjukvårdsteamen. Arbetet med att utveckla hemsjukvården i länet med olika hemsjukvårdsteam bör ske med beaktande av den nya, kommande lagstiftningen om trygg och säker utskrivning från sluten vård, då teamen kan vara viktiga verktyg för att uppnå syftet med den nya lagstiftningen. Bedömning och specificering av kostnader i länets olika delar får göras i det fortsatta arbetet i samarbete med respektive kommun. Finansiering kan ske genom särskilda anslag. En successiv utveckling av hemsjukvården de närmaste åren kan se ut enligt följande: Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen 2016-04-20 År 2016 Planering för införande, formulering av uppdrag, uppbyggnad och uppföljning i samverkan med länets kommuner: 500 000 kr (projektkostnader). År 2017 Införande av ett team i vardera Tierps och Östhammars kommuner samt eventuellt ett team i södra länsdelen (avvakta utvärdering LAH-verksamhet). Öka anslaget till och utveckla primärvårdens verksamhet i Heby kommun samt viss utökning och utveckling i Uppsala kommun. Verksamhetsutveckling för befintliga team i Uppsala med fokus på 1. Samverkan med kommunerna och Akademiska sjukhuset med syfte att frigöra vårdplatser och utveckla samarbete 2. Samordning mellan teamen och ökad produktivitet År 2018 Fortsatt utveckling mot ett eller två team södra länsdelen samt ytterligare utvidgning av hemsjukvården i Uppsala kommun. Utvecklade arbetsformer och utbyte mellan teamen och länsdelarna. Utvärdering av verksamheterna. Kopia till: Registrator, Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering Primärvården Privata vårdcentraler Verksamhetschef geriatrik, Akademiska sjukhuset Länets kommuner Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2016-03-23 Dnr VS2016-0003 Landstingets ledningskontor Niklas Rommel Tfn 018-611 61 30 Jan Andersson Tfn 018-611 60 07 Vårdstyrelsen Utveckling av förstärkt hemsjukvård med mobila team Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att att att att ställa sig bakom föreslagen inriktning för utveckling av förstärkt hemsjukvård med mobila team på primärvårdsnivå, uppdra till landstingsdirektören att i samverkan med länets kommuner utveckla förstärkt hemsjukvård med mobila team i hela länet, uppdraget ska avrapporteras vid styrelsens möte i juni 2016 samt att en genomförandeplan för utveckling av hemsjukvården i länet med driftstart första kvartalet 2017, ska redovisas till styrelsen senast i november 2016, uppdra till landstingsdirektören att utforma uppdrag, mål och indikatorer för uppföljning samt att föreslå finansieringsmodell för verksamheten. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrog i april 2015 ( 68) åt hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda behov och kostnader för utökade mobila team för äldre i Uppsala län. Syftet med utredningen var att ta fram underlag för beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen avseende den framtida utvecklingen av hemsjukvård i länet. I utredningen läggs tonvikt på samordning av primärvårdsläkare med kommunernas hemsjukvård. Ledningskontoret har gjort bedömning att det fortsatta arbetet med att utveckla hemsjukvården i första hand bör baseras på primärvården i samverkan med länets kommuner. Utgångspunkten ska vara ett övergripande länsperspektiv, med hänsyn till de lokala förutsättningarna i respektive kommun. I Uppsala län har kommunerna ansvar för huvuddelen av hemsjukvården efter skatteväxling på 90-talet. Den kommunala hemsjukvården i länet utgör med andra ord basen för hemsjukvården i länet med uppskattningsvis cirka 10 000 individer inskrivna i Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (5) olika former av hemsjukvård och med hemtjänstinsatser. Kommunernas ansvar omfattar dock inte läkare i hemsjukvård och viss specialiserad hemsjukvård, för vilka landstinget är huvudman. Kommunerna samverkar då i första hand med primärvården för att lösa sitt hemsjukvårdsuppdrag. I olika utsträckning kan primärvården och kommunen sedan ha behov av specialiserade resurser som utgår från sjukhusen. Kommunerna upplever ofta att de saknar läkarresurser i hemsjukvården. I Uppsala kommun har detta bidragit till inrättande av Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten. Dessa hembesöksteam har nära samarbete med kommunen för att fylla behovet av läkarinsatser i ordinärt boende och därmed underlätta möjligheterna att bedriva och utveckla vård i hemmen. Kartläggningen av det existerande hemsjukvårdsutbudet belyser att tillgången till olika typer av hemsjukvård varierar stort mellan länets kommuner. Motsvarande verksamheter som Mobila äldreakuten i Uppsala kommun saknas till exempel i övriga länsdelar. I större delen av länet är den specialiserade hemsjukvården inriktad på att ge vård i livets slut och specialiserad hemrehabilitering. Däremot saknas det, i stor utsträckning, möjligheter för icke-palliativa patienter att få specialiserad medicinskt hemsjukvård. Ett undantag är i södra länsdelen, där en utvidgning av lasarettansluten hemsjukvård (LAH) vid Lasarettet i Enköping ger ökade möjligheter till denna typ av hemsjukvård. Målgrupp och behov Hemsjukvårdens målgrupp omfattar främst äldre som har svårt att ta sig till mottagningar men även andra patientgrupper med specifika problem, som personer med kognitiv svikt som har stöd enligt LSS. Det finns behov av förstärkning av läkare som arbetar inom hemsjukvården, främst för att hantera - Akuta besök för att möjliggöra fortsatt vård i hemmet - Uppföljning och bedömning av läkare i hemmet i samband med utskrivning - Kontinuerliga primärvårdsbesök för mindre mobila patienter i olika åldrar och med olika problem Utöver behoven av att ha tillgång till vårdpersonal i ordinärt boende finns ett stort behov från olika aktörer inom hemtjänst och hemsjukvård att kunna få rådgivning av hemsjukvårdsteam och sjukhusspecialister genom att säkerställa tillgänglighet på telefon. Det främsta syftet med detta är att kunna bidra med kompetens som säkerställer att individer kan få fortsatt vård i hemmet för att undvika slutenvård. Slutsatser och inriktning Det finns stora behov av och möjligheter med ökade satsningar på hemsjukvård, både utifrån kvalitativa som ekonomiska synpunkter. Grunden för hemsjukvården bör i första hand utgå från kommunens ansvar och uppdrag i samverkan med landstingets primärvård. Potentialen ligger i första hand i att utveckla kommunernas och primärvårdens samlade hemsjukvård i hela länet. För landstinget handlar det om att utveckla tillgången till läkare i hemsjukvård och för kommunerna finns utrymme för

3 (5) ytterligare förbättringar särskilt med fokus på att underlätta en trygg och säker utskrivning från sluten vård. Vårdmodell och uppdrag Målgruppen för de mobila hemsjukvårdsteamen är främst äldre och personer med stöd av LSS som har tillfälligt eller långvarigt nedsatt funktionsförmåga och av den anledningen är i behov av läkarstöd i kombination med kommunala vård- och omsorgsinsatser i hemmet. Uppdraget för hemsjukvårdsteamen bör samlas till ett bredare uppdrag som tillgodoser samtliga av följande behov hos målgruppen: Organisering Lokalisering av teamen sker med eventuellt behov av olika huvudmannaskap och bygger på nuvarande struktur med närvårdsavdelningar (Tierp, Östhammar, Uppsala), vårdcentraler (Heby, Enköping) och Mobila äldreakuten/äldrevårdsenheten i Uppsala. Teamens sammansättning görs utifrån de mest lämpade förutsättningarna lokalt, där en läkare medverkar i varje team och ges möjlighet att samverka med andra landstingsfinansierade kompetenser utöver de kompetenser som finns i kommunerna. Samverkan med kommunerna Arbetet i teamen behöver länkas ihop med kommunernas arbete, där i första hand kommunernas team för trygg hemgång förstärks med läkarsamverkan för hantering av utskrivningar. För övriga uppdrag sker samverkan med ordinarie kommunala hemsjukvården och hemtjänsten. För att lyckas med samverkan krävs en tydlig koordinering utifrån förhandlingar och gemensamma utvecklingsinitiativ med kommunerna. Landstinget bör ta initiativ till diskussioner med respektive kommun om hur hemsjukvården ska utvecklas under de närmaste åren. Implementering och finansiering Utifrån kommande diskussioner med länets kommuner kan implementering förslagsvis ske enligt följande.

4 (5) 1. Utbyggnad av primärvårdsteam i hela länet utifrån lokala förutsättningar i kommuner och länsdelar. Nuvarande resurser som Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten, samt palliativa sjukvårdsteam ska utgöra grunden. För att klara länsuppdraget krävs dock en utökad finansiering. En bedömning av kostnadsökningen får göras i samband med implementeringsarbetet. 2. En eventuell utbyggnad av specialiserad sjukhusansluten hemsjukvård kan ske efter att en samlad utvärdering av LAH-verksamheten i Enköping har genomförts och efter att primärvårdens hemsjukvård utvecklats i enlighet med detta förslag. En del av finansieringen bör kunna ske genom en omfördelning av resurser inom och mellan berörda förvaltningar, utifrån att verksamhet i specialiserad slutenvård istället ska kunna bedrivas som hemsjukvård. Därför bör delar av finansieringen av hemsjukvårdsteamen kunna ske genom att behovet av vårdplatser till följd av en utökad satsning på hemsjukvård successivt minskas. Det kan handla om såväl slutenvårdsplatser på sjukhusen, närvårdsplatser eller platser på kommunala korttidsoch särskilda boenden. För att möjliggöra en förskjutning till hemsjukvård, som drivs i samverkan mellan landsting och kommuner, krävs ett samlat grepp och en tydlighet i verksamheternas utformning. Alla olika alternativ till hemsjukvård behöver prioriteras sinsemellan och utifrån en tydlig strategi för vårdnivån primärvård. Det är en viktig förutsättning för att lyckas med styrningen av hemsjukvårdsteamen. Arbetet med att utveckla hemsjukvården i länet med olika hemsjukvårdsteam bör ske med beaktande av den nya, kommande lagstiftningen om trygg och säker utskrivning från sluten vård, då teamen kan vara viktiga verktyg för att uppnå syftet med den nya lagstiftningen. Bedömning och specificering av kostnader i länets olika delar får göras i det fortsatta arbetet i samarbete med respektive kommun. Finansiering kan ske genom särskilda anslag. En successiv utveckling av hemsjukvården de närmaste åren kan se ut enligt följande: År 2016 Planering för införande, formulering av uppdrag, uppbyggnad och uppföljning i samverkan med länets kommuner: 500 000 kr (projektkostnader). År 2017 Införande av ett team i vardera Tierps och Östhammars kommuner samt eventuellt ett team i södra länsdelen (avvakta utvärdering LAH-verksamhet). Öka anslaget till och utveckla primärvårdens verksamhet i Heby kommun samt viss utökning och utveckling i Uppsala kommun. Verksamhetsutveckling för befintliga team i Uppsala med fokus på 1. Samverkan med kommunerna och Akademiska sjukhuset med syfte att frigöra vårdplatser och utveckla samarbete

5 (5) 2. Samordning mellan teamen och ökad produktivitet År 2018 Fortsatt utveckling mot ett eller två team södra länsdelen samt ytterligare utvidgning av hemsjukvården i Uppsala kommun. Utvecklade arbetsformer och utbyte mellan teamen och länsdelarna. Utvärdering av verksamheterna. Bilagor: 1. Hälsa och habilitering: Hemsjukvård på primärvårdsnivå i Uppsala län (Nordic Healthcare Group, NHG Sweden AB) Kopia till: Registrator, Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering Primärvården Privata vårdcentraler Verksamhetschef geriatrik, Akademiska sjukhuset Länets kommuner

December 2015 Hemsjukvård på primärvårdsnivå i Uppsala län Peder Lindskog, peder.lindskog@nhg.se, 0762-40 24 52 Nordic Healthcare Group (NHG Sweden AB)

1 Sammanfattning Den här utredningen syftar till att utgöra underlag för beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avseende utvecklingen av hemsjukvård på primärvårdsnivå för äldre i Uppsala län. Speciell tonvikt har lagts på samordningen mellan primärvårdsläkare och kommunens hemsjukvård. I Uppsala län ansvarar kommunerna för huvuddelen av hemsjukvården, vilket är relativt omfattande i relation till andra delar av landet. Cirka 7 000 individer är inskrivna i kommunal hemsjukvård. Denna omfattar inte läkare och viss specialiserad hemsjukvård, för vilka landstinget istället är huvudman för. Kommunerna samverkar i första hand med primärvården för fullgöra sitt hemsjukvårdsuppdrag. I vissa fall samverkar kommunerna med sjukhusen då specialiserade resurser krävs. Ett vanligt förekommande problem anses från kommunens sida vara avsaknaden av läkarresurser i hemsjukvården, vilket Uppsala kommun har löst genom Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten som står för omkring 70 % av länets samtliga läkarbesök i hemmet. I utredningen framkommer det att landstingets utbud av olika hemsjukvårdsinsatser är fragmenterat med många olika aktörer som var och en har små volymer. Motsatt gäller för kommunerna där verksamheterna i mycket liten utsträckning är specialiserade och teambaserade. Kartläggningen av det existerande hemsjukvårdsutbudet belyser att tillgången till olika typer av hemsjukvård varierar stort mellan länets kommuner. Det finns behov av mellan 12 och 15 läkartjänster i länet för hemsjukvård på primärvårdsnivå. Utöver behoven av att ha tillgång till vårdpersonal i ordinärt boende finns ett stort behov från olika aktörer inom hemtjänst och hemsjukvård att kunna få rådgivning av hemsjukvårdsteam och sjukhusspecialister genom att säkerställa tillgänglighet på telefon. Det främsta syftet med det är att bidra med kompetens som säkerställer att individer kan få fortsatt vård i hemmet för att undvika slutenvård. Utredningen kommer fram till att grunden för hemsjukvården i första hand bör utgå från kommunens ansvar och uppdrag i samverkan med landstingets primärvård. Potentialen ligger i att utveckla kommunernas och primärvårdens samlade hemsjukvård i hela länet. För landstinget handlar det om att utveckla tillgången till läkare i hemsjukvård och för kommunerna finns utrymme för ytterligare förbättringar särskilt med fokus på att underlätta en snabb och säker utskrivning från slutenvård. Utredningen föreslår i linje med detta en utökad satsning på hemsjukvården i länet. Implementering sker förslagsvis inledningsvis med en utbyggnad av primärvårdsteam i hela länet innebär en årlig kostnad på 43-53 MSEK varav kostnaden för Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten redan utgör grunden. För att klara länsuppdraget krävs en utökad finansiering på 30-40 MSEK, som bör lösas genom omfördelning av resurser.

2 Innehållsförteckning 1. Introduktion... 3 1.1. Problemformulering... 3 1.2. Syfte och frågeställning... 3 1.3. Avgränsning... 4 1.4. Metodbeskrivning... 4 2. Bakgrund... 6 2.1. Pågående och avslutade utredningar... 6 2.2. Sammanhållen vård... 6 2.3. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård... 7 3. Nulägesbeskrivning... 8 3.1. Hemsjukvård och samverkan... 8 3.2. Teamöversikt... 9 3.3. Hembesök i ordinärt boende... 11 4. Målgruppsanalys... 13 4.1. Beskrivning av målgruppen... 13 4.2. Hembesök i relation till hemsjukvård och hemtjänst... 16 4.3. Behov av insatser i hemmet hos målgruppen... 16 5. Analys... 22 5.1. Besöksunderlag för hembesöksteam... 22 5.2. Kostnader och organisering av hembesöksteam... 24 5.3. Eventuell samordning och synergieeffekter med övriga verksamheter... 28 5.4. Tydlighet i kontakt mellan huvudmännen... 30 5.5. Kompetensförsörjning... 31 5.6. Finansiering... 32 6. Slutsatser och rekommendationer... 34 6.1. Slutsatser... 34 6.2. Rekommendationer... 35 Intervjuer (urval)... 37 Appendix... 38

3 1. Introduktion I detta avsnitt presenteras en kort problemformulering kopplat till uppdraget med en översiktlig presentation av hembesöksteam. Vidare presenteras uppdragets syfte och frågeställning följt av avgränsning och metodbeskrivning. 1.1. Problemformulering Akut slutenvårdskonsumtion är kostnadsdrivande för både kommunernas kostnader för omsorg samt för Landstinget i Uppsala län. Det finns ett tydligt intresse att tillsammans samverka för att förebygga slutenvård tillsammans. I Uppsala län står 14 procent av individerna (65 år och äldre) med vård och omsorg i ordinärt boende, för cirka hälften av slutenvårdskonsumtionen. Om särskilt boende och korttidsboende läggs till denna grupp står 20 procent av individerna för nära 70 procent av slutenvårdskonsumtionen. Förekomsten av kommunal omsorg i hemmet är en direkt konsekvens av försämrad funktionsförmåga, vilket i sin tur kan utgöra en tydlig indikator för ökat behov av framförallt slutenvård. Trots att den här gruppen med vård och omsorg i hemmet, ofta har daglig kontakt med vård- eller omsorgspersonal, tycks det vara problematiskt för kommunerna och landstinget att förebygga akuta in- och återinskrivningar med det förebyggande arbetet i hemmet. Generellt ansvarar kommunen för äldreomsorg och landstiget (vårdcentral/husläkare eller sjukhus) för sjukvård. Det finns dock vissa undantag och det är framförallt hemsjukvård och sjukvård på särskilda boenden. När det gäller hemsjukvård är det antingen kommunen eller landstinget som ansvarar för den basala hemsjukvården. I Uppsala län är det kommunerna som ansvarar för den basala hemsjukvården (exklusive läkarinsatser) och landstinget för den avancerade hemsjukvården som utförs i hemmet. Läkarinsatserna inom basal hemsjukvård åligger i normalfallet patientens husläkare, vilket inte utförs ofta eftersom vårdcentralernas resurser är ansträngda och ersättningen är låg för hembesök. Det har istället startats ett antal team för läkarinsatser i ordinärt boende, så kallade hembesöksteam. I nuläget finns ett par hembesöksteam i Uppsala län med snarlika målsättningar. Det går att konstatera att fokus, arbetssätt och metoder skiljer sig åt. Ett exempel är Mobila äldreakuten som startades 2011 som ett samarbetsprojekt mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län för att öka tillgängligheten av vård och behandling i ordinärt boende. Verksamheten riktar sig till personer över 65 år i ordinärt boende och syftet är att motverka akuta inläggningar för sjukdomstillstånd som inte kräver akutmottagningens resurser. I dagsläget är det oklart i vilken utsträckning det förekommer överlappning mellan teamen som också är koncentrerade till Uppsala kommun. 1.2. Syfte och frågeställning Syftet med utredningen är att ta fram ett underlag för överväganden och beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen angående behov av en utbyggnad av hembesöksteam på primärvårdsnivå för äldre i Uppsala län samt lämna förslag till organisation och finansiering för sådan verksamhet. Följande frågeställningar ska besvaras: Vilka hembesöksteam finns i länet idag? Vilka är målgrupperna och hur ser behoven ut för dessa? Hur ser förutsättningarna för kompetensförsörjning, finansiering och organisering ut? Utifrån huvudområdena finns ett antal punkter som kan kopplas till respektive frågeställning. Den första delen avser främst att kartlägga situationen i länet idag där det bland annat ska framgå vilka vårdnivåer som är aktuella i termer av specialist- och primärvårdsnivå samt vilka möjligheter det finns för att skapa ökad trygghet för länets invånare i hemmet genom samverkan.

4 Den andra delen av frågeställningen syftar mer till att göra en behovsanalys avseende utökad verksamhet för hembesöksteam samt diskussion kring ett utökat uppdrag för primärvården att göra besök i bostaden. Till denna frågeställning behöver således en bedömning göras gällande vilken målgrupp det skall avse samt ett eventuellt behov av utökade tjänstgöringstider för hembesöksteamen till kvällar och helger. Den tredje frågeställningen avser att göra en bedömning om det är samhällseffektivt och genomförbart att ha hembesöksteam i mindre kommuner samt göra en bedömning av lämpliga vårdnivåer. Till detta hör att göra en bedömning hur hembesöks verksamheter för äldre kan utformas och placeras geografiskt med målsättning att verksamheten utökas 2016. 1.3. Avgränsning Uppdraget med att utreda möjligheten till fler hembesök från sjukvården är indelat i två delar. En utredning som fokuserar på sjukhusanslutna team, samt den här utredningen som fokuserar på primärvårdsanslutna hembesöksteam. I den här utredningen används hembesöksteam som en gemensam term för team med följande egenskaper: Hembesöksteam Huvuduppgift att utföra hembesök hos patienter 65 år och äldre Organiseras av landstinget Primärvårdsnivå Bidra till att stödja och samverkar med kommunal hemsjukvård Inkluderar alltid läkarkompetens Kan även inkludera andra kompetenser vid behov och utifrån lokala förutsättningar Sammanställningen av teamen styrs utifrån de lokala behoven De team som i nuläget klassificeras som hembesöksteam och som analyseras och undersöks vidare i den här utredningen är Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten vilka drivs av Hälsa- och habilitering. 1.4. Metodbeskrivning Utvärderingen fokuserar både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Den kvalitativa delen består av flertalet intervjuer inom såväl kommuner som landsting. För att få det kommunala perspektivet har äldrevårdchefer eller socialchefer intervjuats i Uppsala län. Intervjuerna har fokuserat på att ringa in målgruppen och dess karaktäristika för att beskriva vilka behov som finns kopplat till dem. Vidare har också samverkansprocessen diskuterats för att få en bild över vad det finns för utmaningar, möjligheter och hinder. För att för en mer förståelse för målgruppens behov har intervjuerna med socialchefer och äldrevårdschefer kompletterats med intervjuer med medicinskt ansvariga sköterskor (MAS) i några av kommunerna. För att ringa in landstingets perspektiv har verksamhetschefer på vårdcentraler i Uppsala län intervjuats, samt primärvårdsdirektör och chefsläkare i den landstingsdrivna primärvården. Intervjuerna har fokuserat på att kartlägga vilka hembesöksverksamheter som finns i länet idag, hur ofta det görs akuta eller kontinuerliga hembesök hos äldre från vårdcentraler samt hur stort behovet är. Vidare har samverkan mellan vårdcentraler och hemsjukvård diskuterats. Den kvantitativa delen är baserad på registerdata från tre källor. Samkörning av Socialstyrelsens register för år 2012 används för att få en bild av hur kommunal omsorg påverkar slutenvårdskonsumtionen. Slutenvård avser helår 2012, kommunal omsorg avser individer i insats första oktober 2012. För att få antal individer med kommunal omsorg per kommun har data använts från Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada) för år 2014. Slutligen används data från Landstinget

5 i Uppsala läns journalsystem Cosmic under perioden augusti 2014 juli 2015 för patienter 65 år och äldre för att ge en nulägesbild av vilka aktörer som gör hembesök, hur många hembesök som görs och flödena till akutmottagningarna. Den kvalitativa och den kvantitativa delen kombineras sedan för att estimera ett lågt och ett högt behov av hembesök och insatser i hemmet. Det lägre behovet avgör om det finns besöksunderlag för uppstart av hembesöksteam i olika kommuner/områden i länet medan det högre visar på att det finns ett potentiellt större behov av hembesök.

6 2. Bakgrund Detta avsnitt inleds med en kort presentation över pågående och avslutade utredningar för att sätta uppdraget i en kontext. Vidare ges en inblick i sammanhållen vård där flertalet satsningar har syftat till att få en bättre och samlad vård för individen. Detta följs av ett avsnitt över trygg och effektiv utskrivning i slutenvården där betalningsansvarslagen och dess komplexitet presenteras. 2.1. Pågående och avslutade utredningar I Landstinget i Uppsala Län spelar Akademiska Sjukhuset en viktig roll som har inflytande i kraft av sin storlek och betydelse för landstinget. Inriktning och uppdrag för sjukhuset kommer att påverka förutsättningarna i primärvården och framförallt förutsättningarna för den mer specialiserade primärvården. De delar av hemsjukvården som kan komma att bedrivas av sjukhuset kan innebära att ytterligare gränssnitt uppstår. Dessa gränssnitt medför ytterligare utmaningar för kommunikation till andra aktörer i primärvård och kommun. Genom en tydlig och långsiktig plan för sjukhuset och dess verksamheter kan bättre förutsättningar för primärvården skaps. Utredningen av hemsjukvården för äldre i Uppsala län är som tidigare nämnt indelad i flera delar. Den del som denna rapport avser fokuserar på hemsjukvård som bedrivs på primärvårdsnivå, huvudsakligen av Hälsa- och habilitering. Den andra delen av uppdraget är utredningen av hemsjukvården för inneliggande patienter som är i behov av sjukhusets resurser, det vill säga sjukhusanslutna team. Vidare finns det ytterligare en avslutad utredning för Palliativt centrum i Uppsala som har ämnat att undersöka möjligheten till att samla palliativt centrum under en huvudman med fokus på kvalitet, jämlik tillgång till vård oavsett bostadsort och diagnos samt resurseffektivitet. 2.2. Sammanhållen vård Under de senaste årtiondena har ett flertal initiativ tagits för att genom samverkan förstärka vården och omsorgen av äldre med omfattande behov. Exempel på detta är utredningen och genomförande av kommunalisering av hemsjukvården, med mål att underlätta integrationen mellan vården och omsorgen. Ett fokus har även lagts på målgruppen mest sjuka äldre eller sköra äldre 1 där det övergripande målet att få hemsjukvård, äldreomsorg, vårdcentral och specialiserad vård att samverka bättre. En viktig aspekt är således att synliggöra effekterna av satsningar ur ett kommunalt- och landstingsperspektiv. Det finns därmed vinster som inte bara individen, utan även såväl kommun som landsting, kan åtnjuta genom förbättrad samverkan. Tydlighet i gränssnittet mellan kommun och landsting är en av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå en effektiv samverkan. I en tidigare studie för Socialdepartementet gällande samordnade tjänster vid vård och omsorg av äldre i ordinärt boende, framgick det att förutsättningar för framgångsrik samverkan förbättras då verksamheterna utgår från individens behov med en väl definierad målsättning. Studien bestod av fem län där Uppsala var ett av de deltagande länen. Under projektets gång gick det att konstatera att en ökad samordning av hembesöksteam kunde vara påkallad med hänsyn till den komplexa struktur som finns i Uppsala. En struktur som bland annat medför risker för otydlighet i uppdrag, överlappning av verksamheters ansvar samt bristande förutsättningar för att skapa jämlik vård över hela länet. En slutsats av projektet var således att en ökad samordning och förbättrad styrning av och till koordinerade insatser i ordinärt boende skulle kunna leda till minskad slutenvårds- och omsorgskonsumtion. 1 personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom

7 2.3. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård I utredningen SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård utreds möjligheterna att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det ordinära eller särskilda särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus kan undvikas för utskrivningsklara patienter. Kopplat till detta finns betalningsansvarslagen (BAL) som syftar till att utgöra ett incitament för kommunerna att inom en rimlig tid överta ansvaret för insatser till patienter när det inte är i behov av slutenvården. Det kan antas att stora delar av förslagen i dessa utredningar kommer att införas inom ett eller ett par år. Då förslagen är av betydelse för denna utredning redogörs i följande text för de delar av SOU 2015:20 samt BAL som har störst relevans i detta sammanhang. Den nuvarande betalningsansvarslagen är utformad så att slutenvården vid färdigbehandling ska underrätta berörda enheter med hjälp av ett inskrivningsmeddelande samt upprätta en vårdplanering. Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från slutenvården ska berörda enheter underrättas genom ett utskrivningsmeddelande. De problem som har lyfts fram med den nuvarande lagstiftningen kan sammanfattas i följande punkter: Långa väntetider med höga kostnader: Det finns en överläggningsproblematik vilket kan leda till att patienter skrivs ut för tidigt vilket kan resultera i en ökad risk för återinläggning. Vårdplaneringsprocessen är inte adekvat för dagens och morgondagens behov: Planeringen tenderar att komma allt för tidigt i patientens återhämtnings- och rehabiliteringsprocess eller att det enbart blir en punktinsats. På grund av svaga incitament är det vanligt att den vårdplan som upprättas blir i hög utsträckning ett kommunalt ansvar. I och med detta föreslår utredningen att den nuvarande betalningsansvarslagen upphävs och ersätts av en ny lag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. I den nya lagen föreslås en förändrad planeringsprocess som kan sammanfattas enligt nedan: När en individ skrivs in i sluten vård ska sjukhuset skicka ett inskrivningsmeddelande till berörda enheter i kommun och öppenvård. Meddelandet ska gå iväg senast 24 timmar efter inskrivning eller så snart som behov uppstår därefter där inskrivningsorsak och beräknad tid för utskrivning ska framgå- Inskrivningsmeddelandet ska föranleda primärvård och kommun att så snart som möjligt påbörjar planering av insatser. I primärvården ska individen tilldelas en fast vårdkontakt före utskrivning. För de fall där det finns behov ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas där den fasta vårdkontakten är ansvarig för att sammankalla till en SIP där det ska framgå: 1. Vilka insatser individen har behov av 2. Vilka insatser respektive huvudman ansvarar för 3. Eventuella åtgärder från andra än landsting och kommun 4. Vem som är huvudansvarig (landsting eller kommun)

8 3. Nulägesbeskrivning Det här avsnittet ger först en översikt över vilka verksamheter som finns i Uppsala län idag som kan kopplas till hemsjukvård i länet följt av en presentation av den samverkansproblematik som uppstår mellan de olika huvudmännen sett ur ett kommunalt- och landstingsperspektiv. Efter detta följer en kort introduktion till de olika teamen i Uppsala län som utför hembesök följt av en grundligare presentation av de hembesöksteam som denna skrift ämnar att undersöka. Slutligen ges en överblick av vilka aktörer som utför hembesök i ordinärt boende. 3.1. Hemsjukvård och samverkan Det finns ett antal verksamheter i Uppsala län idag som kan kopplas till hemsjukvård i länet. Dessa verksamheter kan sammanfattas i följande punkter: Kommunala vård- och omsorgsinsatser i ordinärt boende Insatser i kommunala boenden Primärvårdens hembesök inom ramarna för vårdvalet för vårdcentraler. Centrala primärvårdsanslutna team Sjukhusanslutna team Detta uppdrag riktar sig främst till primärvården och tangerar således särskilda boenden och insatser i det ordinära boendet. Utifrån ovannämnda verksamhetsområden går det att urskilja vilka verksamheter som bedriver vård samt koppla det till olika hembesöksteam. En central aspekt i detta är att få en förståelse för hur samverkansprocessen ser ut mellan de olika huvudmännen, för att kunna ringa in eventuella problem och brister som bör adresseras till utformningen och funktionen av hembesöksteam. I genomförda intervjuer av äldrevårdschefer och socialchefer framgår det att ett grundläggande problem ur kommunens perspektiv är att det inte finns en tydlig läkarkontakt hos primärvården. Eftersom kommunens hälso- och sjukvårdsansvar inte omfattar läkarinstanserna innebär det att läkaren inte kan disponera över de resurser som finns tillgängliga i kommunen. Ansvaret ligger således på kommunen som måste se till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren meddelat. Ur kommunernas perspektiv finns det ett ökat krav på tillgänglighet av läkare, även på obekväm arbetstid. Om tillgängligheten inte ökar i samma takt som behovet kommer kravet på god och säker vård i hemmet inte upprätthållas, vilket innebär att patientsäkerheten äventyras. De främsta problemet som kommunerna målar upp är att tillgängligheten upplevs delvis vara personbundet samt att det finns en svårighet i att komma i kontakt med läkaren via telefon. Sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård beskriver situationen att de får stå i telefonkö för att komma i kontakt med en sekreterare som i sin tur avgör allvarlighetsgraden av det inkommande medicinska ärendet och därefter vidarebefordrar frågeställningen till läkaren. Ett allvarligt problem anses därmed vara att husläkarna aldrig finns tillgängliga för akuta tillfällen. Implikationerna av detta blir således att ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården inte kan rådfråga husläkaren, vilket i sin tur innebär att vid en osäkerhet i bedömning kommer brukaren/patienten alltid remitteras till slutenvården. Ur vårdcentralernas perspektiv verkar samverkan mellan vårdcentraler och hemsjukvården fungera bra. Vårdcentraler upplever att de har en bra tillgänglighet via telefon och fax. Ur kommunens perspektiv gör ansvarig husläkare aldrig akuta hembesök. De olika utmaningarna i kontaktvägarna mellan kommunen och primärvården anses främst vara en gemensam förståelse för det gemensamma ansvar, där ur kommunens perspektiv upplevs få för stort ansvar. Det finns således ett behov av en strategisk framförhållning gällande planering kring

9 patienten. Kommunerna beskriver att det redan finns inringade patienter men i och med fördröjningar i behandling samt den rådande kulturen vi och dem brister det i kontaktvägen. 3.2. Teamöversikt I Uppsala län finns flertalet team med snarlika målsättningar som utför besök i ordinärt boende. Fokus, metoder och arbetssätt skiljer sig åt mellan de olika teamen. Det är därmed i dagsläget oklart vilken utsträckning det förekommer överlappning mellan teamen. Det illustreras i figur 1. Det är svårt att urskilja samband mellan orsak och verkan kopplat till ett specifikt team, vilket i sin tur kan resultera i ett otydligt urval med en oklar målbild. För att möjliggöra för en förståelse över samtliga team som verkar i Uppsala län presenteras de olika teamen i tabell 1. I tabellen går det således att utläsa de team som denna skrift undersöker djupare, Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten. Därtill tillkommer Uppsala Figur 1 Illustration över team som utför hembesök i Hemläkarjour AB samt de sjukhusanslutna Uppsala län. teamen. Viktigt att notera är att tabellen endast ger en övergripande presentation över de mest centrala teamen och tar därmed inte hänsyn till lokala team och satsningar. Tabell 1 Sammanställning över de mest centrala läkarteamen

10 3.2.1. Mobila äldreakuten Mobila äldreakuten riktar sig till akut sjuka som är 65 år eller äldre i det ordinära boendet. Teamet samarbetar även med särskilda boenden, ambulanssjukvården, samt sjukvårdsrådgivningen. Teamet består av läkare och sjuksköterska som kan ge råd och stöd till kommunens sjuksköterskor. Syftet med teamet är mobil akutsjukvård för äldre i ordinärt boende med kommunala insatser för att minska trycket på akuten för att ge patienterna bättre hjälp. Arbetssättet för teamet är att vid behov av läkarbedömning, i första hand, kontaktas av sjuksköterskor i hemvården, ambulansverksamhet, sjukvårdsrådgivning, särskilt boende eller vårdcentral. Ett typbesök för teamet är bland annat provtagning, behandling av läkemedel inhalationsbehandling eller fungera som en rådgivande funktion till sjuksköterskorna i kommunen. Efter besöket gör läkaren en bedömning av problematiken för patienten som antingen kan resultera i att patienten får stanna kvar hemma och få den behandling som krävs i hemmet, direktinskrivning på Geriatriska medicinavdelningen på Akademiska sjukhuset eller direkt till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. De flesta patienter som är i behov av Mobila äldreakuten har hemsjukvård och. I ungefär 20 fall per månad sker kontakten via 1177 rådgivningen. 1177 upplever Mobila äldreakuten som är en viktig tillgång och skulle uppskatta möjligheten till utökade tjänsten eftersom det finns behov för att hänvisa denna patientgrupp även på kvällar och helger då primärvården är stängd. 3.2.2. Äldrevårdsenheten Äldrevårdsenheten är som en mobil vårdcentral där patienter kan listas via remiss antingen från husläkare eller från sjuksköterskor i hemsjukvården. De flesta remisser kommer från sjuksköterskor i hemsjukvården (70 procent) som har identifierat behovet eller försämring av patienten. Övriga remisser (30 procent) kommer från husläkare. Äldrevårdsenheten tar inte emot remisser direkt från specialistvården. Om det finns behov av läkarvård i hemmet efter utskrivning från slutenvård, kontaktar specialistvården patientens vårdcentral som i sin tur skickar en remiss till Äldrevårdsenheten. Målgruppen för enheten är multisjuka patienter som har nedsatt funktionsförmåga och svårt ta sig till vårdcentralen och som listas via remiss till. Teamet samarbetar med kommunens sjuksköterskor i hemsjukvården och har således inga egna sjuksköterskor anställda. Enheten har 3,6 läkartjänster som arbetar med hembesök i ordinärt boende, tre är besatta i dagsläget. Bemanningen anses enligt teamet självt vara optimal för de 300 inskrivna patienter som enheten har i dagsläget. Antalet inskrivna har sjunkit den senaste tiden och har som högst varit ungefär 400. Förklaringen till den sjunkande trenden är inte helt klar men eftersom de flesta remisser kommer från sjuksköterskor i hemsjukvården och det har varit svårt att rekrytera sjuksköterskor inom hemsjukvården, kan den icke-optimala bemanningen av hemsjukvården en sannolik orsak till fallande

11 trenden. Äldrevårdsenheten har även läkaransvar för ett särskilt boende och en läkare jobbar 40 % av sin tjänst med de uppgifterna. De flesta besök som teamet gör är planerade, kontinuerliga besök vardagar mellan 8.00 och 17.00. Enheten gör ibland även hembesök av mer akut karaktär. Om det finns behov för ett akut besök, ringer patienten hemsjukvårdens sjuksköterska som i sin tur kontaktar teamet. Om teamet inte har läkare tillgängliga kontaktar enheten Mobila äldreakuten som kommer istället. När det gäller akuta ärenden behandlar både Äldrevårdsenheten och Mobila äldreakuten samma typ av problem och sjukdomar. Utöver hembesök kan sjuksköterskor konsultera och prata med läkare i telefon eller kontakta dem via fax, där en läkare har ungefär en timme per dag avsatt till rådgivning och konsultering. 3.3. Hembesök i ordinärt boende Det finns olika aktörer som utför öppenvårdsbesök i ordinärt boende, dvs hembesök i ordinärt boende. Det går att dela upp besöken: i hembesök av läkare och hembesök av övriga vårdgivare. Nedan presenteras fördelningen av hembesöken fördelat mellan vila aktörer som utför dem, men även antalet hembesök för kommunerna i länet. Perioden avser augusti 2014 juli 2015. Läkarhembesök Under tidsperioden utfördes totalt 3 617 läkarhembesök i ordinärt boende. Mobila Äldrevårdsenheten står för flest antal besök följt av Mobila äldreakuten och Uppsala hemläkarjour. Vidare går det också att utläsa att det råder en stor obalans av läkarhembesöken mellan kommunerna i länet eftersom teamen är lokaliserade i Uppsala kommun. Uppsala kommun har ungefär tre gånger så många läkarhembesök per invånare 65 år och äldre jämfört med Älvkarleby som är den kommun med näst flest besök per invånare. I Enköping och Håbo kommun hanterar Lasarettet i Enköping en stor andel av hembesöken. Hembesök från sjukhus och sjukhusanslutna team är dock väldigt få och de kan i nuläget inte ses som ett substitut till hembesök på primärvårdsnivå. Figur 2 I cirkeldiagrammet till vänster redovisas fördelningen av läkarhembesök fördelat på olika aktörer. I kartan till höger ges antalet läkarhembesök per kommun med antalet besök per invånare 65 år och äldre inom parantes.

12 Hembesök av övriga vårdgivare När det kommer till hembesök av övriga vårdgivare, dvs alla vårdgivare exklusive läkare, utfördes totalt 5 494 hembesök. Majoriteten av de övriga besöken är sjuksköterske- eller distriktssköterskebesök och vårdcentralerna står för 75 procent av hembesöken. Kommunerna är dock en aktör som också står för hembesök av den här typen men har inte inkluderats. I figur 3 går det att utläsa fördelningen mellan övriga hembesök uppdelade på respektive aktör. Vidare går det även att utläsa fördelningen av övriga hembesök uppdelat per kommun där Uppsala kommun står för flest övriga hembesök. Sett till antalet övriga hembesök per invånare 65 år och äldre står Älvkarleby för flest antal hembesök. Figur 3 I cirkeldiagrammet till vänster redovisas fördelningen hembesök av övriga vårdgivare, exkl. läkare, fördelat på olika aktörer. I kartan till höger ges antalet hembesök per kommun med antalet besök per invånare 65 år och äldre inom parantes.

13 4. Målgruppsanalys I det här avsnittet ges först en introduktion till målgruppen som utredningen ämnar att analysera kopplat till vård- och omsorgskonsumtionen (såsom boendeform och kommunal omsorg), följt av en fördelning per kommun. Avslutningsvis beskrivs typpatienten ur ett kommunalt perspektiv. 4.1. Beskrivning av målgruppen Målgruppen som skriften undersöker är individer 65 år och äldre med omsorgsbehov i det ordinära boendet. Den identifieras genom att kommunal omsorg i ordinärt boende används som en proxy 2. Till detta kompletteras målgruppsanalysen av intervjuer. Det går att fastställa tre typer av karaktäristikor som specifikt kan kopplas till målgruppen: 1. Individer med omfattande kommunala omsorgsinsatser och flera diagnoser 2. Står för relativt stor andel av akutmottagningens besök 3. Har behov av samordning och läkarbedömning (oftast i hemmet) i samband med utskrivning. 4.1.1. Slutenvårdskonsumtion utifrån boendeform och kommunal omsorg Förekomsten av kommunal omsorg i ordinärt boende återspeglar nedsatt funktionsförmåga hos individerna bättre än det flesta diagnoser. Kommunal omsorg kan även ses som en av de starkaste indikatorerna på hög vårdkonsumtion. I figur 4 visar de mörkblå staplarna fördelningen av individer utan omsorg och för olika typer av kommunal omsorg för målgruppen 65 år och äldre. Cirka 80 procent av invånarna 65 år och äldre har ingen omsorg medan de resterande 20 procent har någon typ av kommunal omsorg. De ljusblå staplarna visar andelen vårdtiden för de olika grupperna och den grå linjen visar den genomsnittliga vårdtiden för en individ i de olika kategorierna. 14 procent av individerna med vård och omsorg i ordinärt boende står för cirka hälften av slutenvårdskonsumtionen. Om särskilt boende och korttidsboende läggs till denna målgrupp är det nästan 20 procent av individerna som står för nära 70 procent av slutenvårdskonsumtionen. Figur 4 Fördelning av individer, vårdtid och vårdtid per individ utifrån kommunal omsorg för invånare 65 år och äldre i Uppsala län. 2 Med en proxyvariabel avses en variabel som representerar/korrelerar med den ursprungliga variabeln som i detta fall är om individen har behov av besök i hemmet.

14 Andelarna i figuren ovan kan även delas upp i Uppsala kommun och övriga kommuner i Uppsala län, se appendix A. Uppsala kommun har något större andel individer utan omsorg, den gruppen har därmed också en lite större andel av den totala vårdtiden, jämfört med övriga kommuner i Uppsala län. Överlag är skillnaderna inte särskilt stora. Det bör även noteras att individer med kommunala insatser i ordinärt boende ofta har både hemtjänst och hemsjukvård. 75 procent av individerna med hemtjänst har även hemsjukvård och 30 procent av individerna med hemsjukvård har även hemtjänst, se figur 5. I gruppen hemtjänst i figuren ovan ingår det med andra ord individer som har både hemtjänst och hemsjukvård. Figur 5 Fördelning av kommunala insatser i ordinärt boende. 75 procent av individerna med hemtjänst har även hemsjukvård och 30 procent av individerna med hemsjukvård har även hemtjänst I tabell 2 sammanställs antal och andel individer med olika omsorgsformer för invånare 65 år och äldre för respektive kommun i länet. 3 De gråmarkerade kolumnerna är kommunala omsorgsinsatser i ordinärt boende, dvs de grupper där det största behovet av hembesök finns. De har två grupperna sammanlagt illustreras i figur 5. Tabell 2 Fördelning av kommunala omsorgsinsatser Kommun Utan omsorg Särskilt boende Endast hemsjukvård 4 Hemtjänst Korttidsboende Enköping 6 885 (79,7%) 382 (4,4%) 726 (8,4%) 602 (7%) 43 (0,5%) Heby 2 299 (71,4%) 107 (3,3%) 577 (17,9%) 220 (6,8%) 18 (0,5%) Håbo 3 006 (86,1%) 87 (2,5%) 210 (6%) 178 (5,1%) 11 (0,3%) Knivsta 1 843 (84,3%) 87 (4%) 130 (6%) 116 (5,3%) 11 (0,5%) Tierp 3 821 (79,8%) 200 (4,2%) 399 (8,3%) 341 (7,1%) 28 (0,6%) Uppsala 27 841 (82,3%) 1 447 (4,3%) 2 083 (6,2%) 2 293 (6,8%) 158 (0,5%) Älvkarleby 1 749 (81,2%) 69 (3,2%) 161 (7,5%) 160 (7,4%) 14 (0,6%) Östhammar 3 939 (73%) 207 (3,8%) 895 (16,6%) 338 (6,3%) 18 (0,3%) Totalt 51 383 (80,7%) 2 586 (4,1%) 5 182 (8,1%) 4 248 (6,7%) 298,5%) 3 Källa: Kolada, år 2014. 4 Antar att 70 procent av alla individer med hemsjukvård endast har hemsjukvård och ingen hemtjänst.

15 Figur 6 Antal invånare 65 år och äldre med kommunal omsorg i ordinärt boende per kommun. Andel av befolkningen inom parantes. 4.1.2. Definition av typpatient Utifrån genomförda intervjuer av representanter för kommunerna i Uppsala län, verksamhetschefer i vårdcentraler och Äldrevårdsenheten går det att konstatera att det finns en definierad typpatient. Typpatienten ur ett kommunalt perspektiv beskrivs genomgående som en person med omfattande omvårdnadsbehov. En annan brytpunkt är att typpatienten har mer än 25 hemtjänsttimmar per vecka. Dock poängteras det att allt fler personer även har få och korta insatser vilket kan kopplas till att särskilt boende fångar upp patienter som annars skulle ha haft omfattande omsorgsbehov. Trots det går det ändå att se en tydlig tendens att typpatienten har många omsorgsinsatser. Ytterligare en faktor som kan kopplas till typpatienten är att det finns en eller två diagnoser kopplad till patienten. Typpatienten för kontinuerlig vård ur ett primärvårdsperspektiv beskrivs som en multisjuk person. Vanliga sjukdomar är exempelvis dåliga njurar, hjärtsvikt, diabetes och KOL. Det är också vanligt att patienterna söker hjälp för ångest eller för att de känner sig otrygga hemma. Typpatienten kan sammanfattas enligt följande: Gällande de patienter som ofta åker in akut handlar det i många fall om fallolyckor. Typpatienten kan beskrivas som äldre skör person som ramlar och bryter sig. Förutom fallolyckor är det också ofta ångest, hjärtsvikt och njurbäckeninflammation man söker hjälp för. Oftast är personen i fråga inte definierad utan i samband med det första akutbesöket upptäcks andra eventuella diagnoser och behov. I samband med detta kan många omsorgsinsatser kopplas på efter utskrivning. Typpatienten kan delas upp i kända och okända. Kända patienter är ofta personer med multidiagnoser medan okända är en person som plötsligt ramlar och bryter sig.

16 4.2. Hembesök i relation till hemsjukvård och hemtjänst För att få en bild av förhållandet mellan målgruppens storlek och antalet hembesök i Uppsala län antas att alla hembesök tillfaller gruppen med kommunala omsorgsinsatser i hemmet. Uppdelningen presenteras i tabell 3. Målgruppen med kommunala omsorgsinsatser i ordinärt boende har enligt tabellen 0,6 hembesök per individ och äldre under perioden augusti 2014 till juli 2015. Detta är troligtvis en låg nivå och skattningen är ytterst konservativ då vi troligtvis kan utgå från att det är långt ifrån alla hembesök som görs till den aktuella målgruppen. Siffran ger ändå en fingervisning om att det finns ett betydligt större besöksunderlag för hembesök till individer med behov av vård och omsorg i hemmet. Tabell 3 Fördelning av mottagnings- och hembesök Grupp Antal individer Besökstyp Antal besök Besök per individ Individer med omsorgsinsatser i ordinärt boende 9 430 Hembesök 5 330 0,6 4.3. Behov av insatser i hemmet hos målgruppen Utifrån ovanstående analys av målgruppen dels utifrån boendeform och kommunal omsorg men också utifrån de genomförda intervjuerna går det att identifiera fyra typer av insatser som målgruppen har behov av. Som tidigare nämnts kan hembesök vara av olika karaktär i termer av vilken kompetens som kopplas till själva hembesöket. I tabell 4 beskrivs de fyra olika insatserna som målgruppen har behov av. De tre första insatserna kan direkt kopplas till läkarteamets insatser i hemmet medan den fjärde punkten kan kopplas till övrig kompetens. Utifrån dessa identifierade insatser kan således besöksvolymer kopplas till respektive insatstyp. Tabell 4 Behov av insatser Utifrån de identifierade presenteras en sammanställning av de beräknade årliga besöksvolymerna för de tre första insatstyperna i tabell 5. Vidare presenteras även den sammanlagda volymen och antalet läkarhembesök som sker i nuläget uppdelat per kommun i Uppsala län.

17 Tabell 5 Sammanställning av besöksvolymer Kommun Länsdel Akutbesök Kontinuerliga I samband insatser Sammanlagt med Låg Hög utskrivning Låg Hög Låg Hög Antal läkarhembesök som sker i nuläget Enköping Södra 179 551 702 453 906 1 335 2 159 192 Håbo Södra 72 174 229 183 366 485 770 65 Knivsta Mellersta 45 73 125 115 229 285 428 23 Uppsala Mellersta 702 1 305 1 968 1 774 3 548 4 444 6 821 4 365 Heby Norra 67 119 228 169 338 463 684 16 Tierp Norra 99 185 291 251 502 641 978 36 Älvkarleby Norra 45 83 98 113 226 256 407 57 Östhammar Norra 112 208 276 283 566 671 1 050 61 Totalt 1 322 2 698 3 917 3 341 6 682 8 580 13 296 4 815 För att få en djupare förståelse över behovet av respektive insats kommer följande sektion beskriva de olika insatserna i detalj tillsammans med beräkningen av besöksvolymen kopplat till respektive insats. 4.3.1. Akutbesök i hemmet Personer 65 år eller äldre står för en stor andel av besöken på akutmottagningar. För den här gruppen och framför allt de med kommunal omsorg är ett besök på en akutmottagning generellt mycket ansträngande. Väntetiderna är ofta långa, vilket riskerar att förvärra deras tillstånd och skapa ytterligare otrygghet. Många besök är inte av så pass akut karaktär att det är nödvändigt att besöka en akutmottagning. Det är därför önskvärt att den inringade patienten för våd i det egna boendet vilket ökar tillgängligheten av vård samt minska riskerna som besök på akutmottagningar innebär. Bedömningar av kvalificerad medicinsk personal i det ordinära boendet kan även vara ett viktigt stöd för sjuksköterskorna inom kommunens hemsjukvård. Det är viktigt med en relativt snabb inställelsetid om besök på akutmottagning ska förebyggas 5. Behovet av akutbesök analyseras först dagtid vardagar följt av behovet övrig tid och avser perioden augusti 2014 till juli 2015. Dagtid: vardagar Idag är det endast den Mobila äldreakuten som utför läkarhembesök av akut, prehospital karaktär i länet. Under perioden utfördes 702 läkarhembesök i Uppsala kommun. Det innebär att 0,021 besök utfördes per invånare 65 år och äldre i Uppsala kommun. Om behovet antas vara lika per invånare 65 år och äldre för övriga kommuner i länet fås ett lågt estimat för behovet av akutbesök i hemmet för hela länet på 1 322 besök. I tabell 6 redovisas det estimerade antalet besök för respektive kommun i Uppsala län. 5 I avtal med jourläkarbilar i Stockholm tillämpas inställelsetid på 90 minuter

18 Den Mobila äldreakuten i Uppsala kommun besöker endast en liten grupp patienter med komplicerade vård- och omsorgsbehov. Behovet av akuta besök i syfte att förebygga besök på akutmottagning är troligtvis större. Skillnaden förklaras troligtvis i låg kännedom och bristande tydlighet kring möjlighet att styra mot denna insats. En högre skattning av volymen kan fås om man tittar på hur många besök på akutmottagningarna i länet som inte är av så pass akut karaktär att avancerad sjukvård är nödvändig och behandling med fördel för både för patient och sjukvård kan ske i hemmet. Det finns två akutmottagningar i länet som är relevanta för denna analys. En finns på Akademiska sjukhuset och en finns på Lasarettet i Enköping. Dessa två akutmottagningar har tillsammans 13 965 besök under perioden och andelen av besöken som inte leder till inskrivning på sjukhuset är cirka 58 procent. För att beräkna det högre estimatet av akutbesök i hemmet antas att 18 procent av akutbesöken dagtid vardagar för gruppen 65 år och äldre med fördel kan ske i hemmet, se appendix B för djupare diskussion av de bakomliggande antagandena. Det ger ett underlag på 2 698 akutbesök i hemmet för hela länet dagtid vardagar. Notera att eftersom jourmottagningarna i Tierp och Östhammar även tar emot en del besök av akutmottagningskaraktär går det inte att urskilja besöken från jourmottagningarnas övriga verksamhet vilket påverkar besöksbehovet i Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommun. Antalet akutbesök för de här tre kommunerna har därför justerats upp till Uppsala kommuns antal akutbesök per invånare 65 år och äldre. Se tabell 7 för justerat antal akutbesök dagtid vardagar och den högre skattningen av antalet akutbesök. Kommun Tabell 6 Estimerat antal akutbesök, lågt estimat Kommun Justerat antal akutbesök, dagtid vardagar Lågt estimat av antalet akutbesök i hemmet, dagtid vardagar Enköping 179 Heby 67 Håbo 72 Knivsta 45 Tierp 99 Uppsala 702 Älvkarleby 45 Östhammar 112 Totalt 1 322 Tabell 7 Justerat antal akutbesök, vardagar, och estimerat antal akut besök, högt estimat Högt estimat av antalet akutbesök i hemmet, dagtid vardagar Enköping 3 059 551 Heby 659 119 Håbo 969 174 Knivsta 406 73 Tierp 1 026 185 Uppsala 7 250 1 305 Älvkarleby 462 83 Östhammar 1 157 208 Totalt 14 988 2 698

19 Övrig tid Under dagtid vardagar sker cirka hälften av besöken på akutmottagningarna och därmed är behovet av hembesök av akut karaktär störst då. Det kan dock även finnas behov av den här typen av hembesök på kvällar, nätter och helger. För att ge en bild av flödet av besök till de akutmottagningarna på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping visas genomsnittet av antalet nya akutbesök per klocktimme och veckodag i tabell 7 för patienter 65 år och äldre. I appendix C finns de maximala värdena och standardavvikelsen på flödena. Tabell 7 Inflödet av nya patienter 65 år och äldre på akutmottagningarna på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping per klocktimme och veckodag. Ur tabellen kan man se att inflödet av patienter till mottagningarna skiljer sig över dygnet. Belastningen är störst kontorstid med ungefär 5-6 nya patienter per timme. Kvällar och dagtid helg är flödet ca 2-5 nya patienter per timme och nattetid cirka en ny patient per timme. Detta visar att behovet av hembesök är högst dagtid vardagar. Det finns även ett behov av hembesök övriga tider, men behovet är lägre då. 4.3.2. I samband med utskrivning efter akuta vårdtillfällen Hembesök i samband med utskrivning efter akuta vårdtillfällen bidrar till en effektiv utskrivningsprocess. Ett läkarbesök i hemmet innebär många fördelar eftersom mycket inte kan ses på sjukhus eller under ett mottagningsbesök. Efter utskrivning är målet att öka funktionsförmågan och förebygga akutmottagningsbesök och återinskrivningar. Exempel på läkarinsatser är smärtlindring som är lämplig i hemmiljö eller genomgång av rehabiliteringsmöjligheter tillsammans med övrig rehabiliteringspersonal. Från en studie i Österåker 6 framgår det att cirka 35 procent av utskrivningarna efter akuta vårdtillfällen av patienter 65 år och äldre har kommunala omsorgsinsatser i hemmet. Förhållandet kan antas vara ungefär detsamma i Uppsala län. Den här gruppen, patienter med behov av hembesök efter utskrivning, är särskilt relevant utifrån de förslag som lämnats i Betalningsansvarsutredningen. Enligt 6 Effektiv Närvård i Österåker. Implementering av riskbedömningsmodell och insatser till individer med hög risk.

20 förslaget kommer det att finnas ett behov av samordning och läkarbedömning mellan kommuner och landsting för att upprätta en samordnad individuell plan efter utskrivning och det är nödvändigt att primärvården har beredskap för det. För att sätta Landstinget i Uppsala län i perspektiv till ovanstående resonemang presenteras samtliga akuta vårdtillfällen uppdelat på respektive kommun. I tabell 8 går det att utläsa att det totalt skedde 11 190 utskrivningar av patienter 65 år och äldre efter akuta vårdtillfällen. 35 procent av utskrivningarna ger ett estimat på ett behov av 3 917 hembesök i samband med utskrivning efter akuta vårdtillfällen. Tabell 8 Akuta vårdtillfällen och antalet hembesök efter akut vårdtillfälle Kommun Akuta vårdtillfällen Estimat av antalet hembesök i samband med utskrivning efter akuta vårdtillfällen Enköping 2 007 702 Heby 650 228 Håbo 654 229 Knivsta 358 125 Tierp 831 291 Uppsala 5 622 1 968 Älvkarleby 280 98 Östhammar 788 276 Totalt 11 190 3 917 4.3.3. Kontinuerliga insatser för komplexa behov Det är viktigt att vård är tillgängligt för äldre med försämrad funktionsförmåga och som har det svårt att ta sig till vårdcentralen. För att uppnå en god vård med ett förebyggande fokus och upprätthållande av funktion har målgruppen behov av planerade hembesök av kontinuerlig karaktär med fokus på uppföljning. Idag är det framförallt den Äldrevårdsenheten och en del hembesök från vårdcentraler som är av den här typen. Äldrevårdsenheten genomförde under perioden 1 774 läkarhembesök i ordinärt boende Uppsala kommun. Anta att alla besöken var av kontinuerlig, planerad karaktär. Det innebär att 0,108 besök utförs per invånare 65 år och äldre i Uppsala kommun. Om samma antal besök per invånare 65 år och äldre utförs i de övriga kommunerna i länet så blir det totalt ett behov på 3 341 besök i hela länet. Det ger ett lågt estimat av antalet besök med planerad, kontinuerlig karaktär, och det presenteras i tabell 9. Tabell 9 Hembesök, kontinuerliga insatser Kommun Lågt estimat av antalet hembesök med kontinuerlig insatser Högt estimat av antalet hembesök med kontinuerlig insatser Enköping 453 906 Heby 169 338 Håbo 183 366 Knivsta 115 229 Tierp 251 502 Uppsala 1 774 3 548 Älvkarleby 113 226 Östhammar 283 566 Totalt 3 341 6 682

21 Den Mobila äldreakuten i Uppsala kommun besöker endast en liten grupp patienter med komplicerade vård- och omsorgsbehov som är listade på enheten. Behovet av besök är därför troligtvis större då kännedom om den aktuella verksamheten är begränsad och tydlighet kring för vilka patienter styrning till denna typ av vård krävs kan förbättras. Genom intervjuer har vi kommit fram till ett högt estimat som är det dubbla av det lägre estimatet, även det presenteras i tabell 9. 4.3.4. Medicinsk rådgivning till kommunal vård- och omsorgspersonal En rådgivande funktion kan vara till stort värde för den kommunala vård- och omsorgspersonalen. I intervjuer med olika MAS har det framkommit att det finns ett behov att kommunens sjuksköterskor kan komma i kontakt med en läkare för att kunna rådfråga i olika patientärenden. Kopplat till att det upplevs finnas ett behov är det viktigt att fastställa när på dygnet denna rådgivande funktion ska vara tillgänglig. Av intervjuerna framgår det att det finns ett behov under dygnets alla timmar, även när det gäller kvällar och helger, där det är minst lika viktigt att ha en rådgivande funktion. I tabell 10 visas antalet registrerade rådgivningssamtal omräknat till helår för Äldrevårdsenheten och Mobila äldreakuten. Alla samtalen är dagtid vardagar. De registrerade samtalen är troligtvis en underskattning av det faktiska antalet rådgivningssamtal. Äldrevårdsenheten har en timme avsatt per dag och läkare avsatt till rådgivning. Det motsvarar cirka 20 min per samtal. Tillsammans så ger det en årlig tidsåtgång för rådgivning på ungefär 1 050 timmar för de två teamen I Uppsala kommun. Om man antar att behovet för resterande delar av länet är lika stort per invånare 65 år och äldre blir det totala rådgivningsbehovet 1 980 timmar per år, det motsvarar ungefär en läkartjänst. Utöver detta tillkommer behovet av rådgivning på kvällar och helger. Detta kan lösas exempelvis genom att utnyttja primärvårdsjourer. Tabell 10 Rådgivningssamtal Team Registrerade rådgivningssamtal omräknat till helår Äldrevårdsenheten 2 656 Mobila äldreakuten 529

22 5. Analys I detta avsnitt kommer skriftens analys att presenteras. Avsnittet inleds med en sammanfattande analys över det besöksunderlag som finns för hembesöksteam följt av en genomgång över hur teamen kan organisera sig samt vilka kostnader som finns kopplat till detta. 5.1. Besöksunderlag för hembesöksteam För att få en uppfattning om hur behoven av hembesök ser ut i respektive kommun i Uppsala län har de årliga behoven av hembesök per kommun räknats om till något som vi kallar för standardteam. I ett standardteam ingår en bil, en läkare, en sjuksköterska som utför besök dagtid vardagar. Utifrån detta gör vi följande antagande: Vi antar med att ett standardteam utför 700 besök på ett år, d.v.s. cirka 3 besök per vardag inklusive semester. Det är ungefär så många besök som Mobila äldreakuten i nuläget utför per läkare. I tabell 11 presenteras en sammanfattande tabell med det årliga besöksbehovet omräknat till standardteam för samtliga kommuner i Uppsala län där det framgår låga och höga estimat kopplat till akutbesök, i samband med utskrivning samt med kontinuerliga insatser och sammanlagda estimat. I figur 7 visas den sammanlagda lägre uppskattningen av besöksunderlaget omräknat till standard team per kommun. Figur 7 Det sammanlagda lägre estimat omräknat till standardteam per kommun. Tabell 11 Besöksbehov omräknat till standardteam Kommun Länsdel Akutbesök I samband med utskrivning Kontinuerlig insatser Sammanlagt Låg Hög Låg Hög Låg Hög* Enköping Södra 0,26 0,79 1,00 0,65 1,29 1,91 2,47 Håbo Södra 0,1 0,25 0,33 0,26 0,52 0,69 0,88 Knivsta Mellersta 0,06 0,1 0,18 0,16 0,33 0,41 0,49 Uppsala Mellersta 1 1,86 2,81 2,53 5,07 6,35 7,80 Heby Norra 0,1 0,17 0,33 0,24 0,48 0,66 0,78 Tierp Norra 0,14 0,26 0,42 0,36 0,72 0,92 1,12 Älvkarleby Norra 0,06 0,12 0,14 0,16 0,32 0,37 0,47 Östhammar Norra 0,16 0,3 0,39 0,4 0,81 0,96 1,20 Totalt 1,89 3,85 5,6 4,77 9,55 12,26 15,20 *Behovet i det sammanlagda höga estimatet är minskat med 20 procent jämfört med behoven för de enskilda insatserna var för sig eftersom en större besöksvolym ger upphov till samordningsvinster mellan besök av olika insatstyper.

23 Utifrån tabellen går det delvis att avgöra om det finns potential för att i ett initialt skede starta upp hembesöksteam utanför Uppsala kommun. För detta används det låga estimatet av besök av akutbesök och kontinuerliga insatser, d.v.s. det antal besök som krävs för att få länsövergripande jämlikhet för de här insatserna jämfört med nuläget, tillsammans med estimatet för antal hembesök i samband med utskrivning. Det vill säga de siffror som anges i tabellen kan direkt kopplas till antalet team. För respektive länsdel kan följande slutsatser dras: Södra länsdelen (2-3 team) I Enköping och Håbo kommun finns det enligt det låga estimatet underlag för två, kanske tre team. Det finns inte underlag för ett separat akutteam enligt det låga estimatet. Därmed måste teamen organiseras på så sätt att de utför besök av alla tre insatstyperna inom ramarna för ett bredare uppdrag. Det kan fungera eftersom restiderna i länsdelen är förhållandevis korta, vilket gör det möjligt att hålla ned inställelsetiden. För det högre estimatet för akutbesök finns det underlag för ett separat akutteam. Det finns ett behov av att koordinera med de läkarhembesök som görs från Enköpings lasarett idag. Besöken från lasarettet är dock relativt få och kan inte ses som något större substitut för hembesöksteam. Mellersta länsdelen (6-7 team) Knivsta kommun har inte ett tillräckligt stort underlag för egna team. De existerande teamen plus eventuella utökningar får delas mellan Knivsta och Uppsala kommun. Det stora befolkningsunderlaget gör att den nuvarande strukturen med uppdelningen av kontinuerliga och akuta insatser mellan två team är möjlig. Det är dock viktigt att ansvarsområdena mellan de två teamen är tydligt definierade. Synergierna mellan teamen är stora och de bör ha ett närmre samarbete och samlokaliseras. Det finns underlag för team som genomför hembesök efter utskrivning. Dessa insatser görs lämpligen som ett utökat uppdrag för Mobila äldreakuten. Det högre estimatet för akutbesök visar att det finns potential för utökad akutverksamhet för hembesöksteam i länsdelen under dagtid vardagar. Enligt flödestabellen på inflödet till akut- och jourmottagningar finns det även underlag för hembesöksteam med akutverksamhet på kvällar och helger. Norra länsdelen (2-3 team) Geografiskt stor länsdel med liten befolkning, restiderna kommer att vara längre jämfört med team i de andra länsdelarna. Tabell 12 visar restiderna mellan länsdelens centralorter. Tabell 12 Restid mellan centralorter i den norra länsdelen Skutskär Tierp Östhammar Heby Skutskär - 26 58 72 Tierp 26-53 65 Östhammar 58 53-96 Heby 72 65 96 - Det är därmed svårt för ett team att täcka hela länsdelen, kanske möjligt för team som enbart utför planerade besök. Team i den här länsdelen kan behöva utföra något färre besök på grund av de långa restiderna. Det är inte säkert att ett team som utför alla tre insatstyperna kan hantera alla typer av akutbesök om planerade besök och långa restider gör att inställelsetid blir för lång. Underlaget för akutbesök bör i så fall räknas ned något. Tierp och Älvkarleby kommun (1-2 team):

24 Ett team stationerat i Tierp når alla orter med mer än 1500 invånare i kommunerna inom 26 minuter. Finns underlag i kommunerna för ett team som utför planerade besök alternativt alla tre insatstyperna. Östhammar kommun (1 team): Det blir mycket långa restider om ett team delas med Tierp/Älvkarleby. Finns underlag i kommunen för ett team som utför alla tre insatstyperna inom ramarna för ett bredare uppdrag Ett team stationerat i Östhammar når alla orter med mer än 1500 invånare i kommunen inom 33 minuter. Alternativet är organisering från Tierp, men då bör man ta i beaktande att de långa restiderna försvårar uppdraget i upptagningsområdets utkanter (Skutskär/Östhammar). Heby kommun (<1 team): Kommunen har inte tillräckligt underlag för ett eget team. Heby är en stor och glest befolkad kommun som inte är nära en centralort i en annan kommun. Från Heby (orten) är det 34 minuters resa till Enköping medan Östervåla har 31 minuters resa till Tierp. Tidigare erfarenheter av att dela upp kommunen (norr/söder) har inte fungerat väl. Huvudalternativ för lösning är att vårdcentralerna i kommunen får i uppdrag att utföra fler hembesök utifrån ett tydligare uppdrag. Detta alternativ skulle kunna underlätta för rekryteringen till vårdcentralerna om vårdcentralsuppdraget då blir mer attraktivt för läkare. Alternativ lösning är att uppdraget utförs av team från Uppsala. Nackdelen med detta är att restiderna blir långa och att förutsättningarna att arbeta med lokal förankring försämras då Heby riskerar att hamna i skymundan av Uppsala. 5.1.1. Förlängning av öppettider i termer av inflöde på akutmottagningarna Ur analysen över inflödet på akutmottagningarna går det att utläsa att hälften av besöken på akutmottagningarna sker under dagtid, det vill säg att behovet är som störst då. Belastningen är störst kontorstid med ungefär 5-6 nya patienter per timme. Kvällar och dagtid helg är flödet ca 2-5 nya patienter per timme och nattetid cirka en ny patient per timme. Slutsatsen av detta är att bemanningen i hembesöksteam bör vara ungefär hälften kvällar och helger jämfört med dagtid förutsatt att målsättningen för verksamheten enbart besök av akut karaktär. Eventuellt kan bemanning kvällar och helger skötas av en hemläkarjour. Utökad bemanning av hembesöksteam är framförallt befogad fram till klockan 18. Från nuvarande tider innebär det en förlängning med 1 timme. Behov av något förlängda tider har även bekräftats från 1177. Möjligheter till längre öppettider kan lösas på de platser där det finns flera team genom överlappande arbetstider i kombination med tätare samarbete mellan teamen inom ramarna för bredare uppdrag. 5.2. Kostnader och organisering av hembesöksteam Utifrån besöksunderlaget för antalet hembesöksteam i respektive kommun i Uppsala län går det att göra en grov estimering av kostnaderna för hembesöksteam. Kostnaderna för ett standardteam är beräknade utifrån den Mobila äldreakuten och deras budget för 2015. De olika budgetposterna sammanfattas i tabell 13. Personalkostnaderna är de stora kostnaderna och kostnaderna för transportmedel och lokalhyra är inte så höga. För kontinuerliga insatser tillkommer kostnader för läkemedel och köpt medicinsk service som behöver hanteras på samma sätt som för vårdcentralerna i länet.

25 Tabell 13 Kostnader för ett standardteam Utgiftsposter Kostnad Andel av totalkostnad Summa personalkostnader (1 läkare och 1 sjuksköterska) 3 006 475 85% Varav läkare* 2 254 856 64% Varav sjuksköterska* 751 619 21% Summa kostnader för köpt verksamhet och material 224 000 6% Varav läkemedel inom läkemedelsförmånen (öppen vård) 38 000 1% Varav köpt medicinsk service, sammanlagt 23 000 1% Summa övriga verksamhetskostnader 292 000 8% Varav lokalhyror 118 200 3% Varav transportmedel** 81 000 2% Totalt 3 522 475 Antal hembesök i ordinärt boende 702 Kostnad per besök 5 018 Kostnad per besök utan sjuksköterska 3 797 * Sjuksköterskans lön antas vara 25% av den totala personalkostnaden. ** 70 000 har lagts till i kostnader för fordon eftersom fordonet som används är avskriven. Kostnaden per besök för ett team är tydligt länkade till antalet besök per team och år. Med detta inte sagt att ett högt antal besök per definition alltid är av godo. Kvaliteten i varje besök är det som är avgörande. En ökad besöksproduktivitet bör exempelvis inte åstadkommas på bekostnad av försämrad samordning med kommunerna. Samtidigt måste kvaliteten alltid sättas i relation till kostnaden. Den i tabellen nedan antagna lägre produktiviteten för ett team med omkring 400-500 besök per år resulterar i en kostnad på 8-9000 kronor per besök. Det kan jämföras med en kostnad per besök på 2 500-3 000 kronor om antalet besök stiger till 900-1 000. Resonemanget är av betydelse då det utifrån ett kostnadseffektivitetsperspektiv är stor skillnad mellan att motivera besök till den högre kostnaden jämfört med den lägre. För den högre kostnaden kan det vara svårare att motivera merkostnaden som hembesök medför till ett större antal patienter. Således är förutsättningarna för att satsa på utbyggnad av hembesöksteam i mycket hög utsträckning beroende på teamens produktivitet. Samtidigt krävs en betydligt högre kvalitet för att motivera en lägre besöksproduktivitet. Tabell 14 Produktivitetsändring och dess implikationer Produktivitetsändring -40% -20% 0% 20% 40% Antal besök per standardteam och år 421 562 702 842 983 Antal besök per arbetsdag 1,8 2,4 3,1 3,7 4,3 Kostnad per besök (SEK) 8 363 6 272 5 018 4 181 3 584 Kostnad per besök utan sjuksköterska (SEK) 6 328 4 746 3 797 3 164 2 712 Kostnad per listad 65+ (SEK) 1 127 845 676 563 483 Kostnad per listad 80+ (SEK) 4 625 3 469 2 775 2 313 1 982 Total kostnad för hela länet baserat på det sammanlagda besöksbehovet (alla besök med sjuksköterska) Lågt estimat (SEK) 71 754 120 53 815 590 43 052 472 35 877 060 30 751 766 Högt estimat (SEK) 88 956 711 66 717 533 53 374 026 44 478 355 38 124 305

26 Total kostnad för hela länet baserat på det sammanlagda besöksbehovet (alla besök utan sjuksköterska) Lågt estimat 54 294 294 40 720 720 32 576 576 27 147 147 23 268 983 Högt estimat 67 311 003 50 483 252 40 386 602 33 655 501 28 847 573 Utifrån analysen av besöksunderlaget i föregående avsnitt går det att finna lösningar hur hembesöksteam skulle kunna organisera sig samt finansieras för att bidra till en mer jämlik vård i Landstinget i Uppsala län. Detta utmynnar dels i om det finns underlag för separata akutteam, eller om det enbart rör sig om planerade besök eller om det handlar om en kombination av planerade besök och akuta besök. Tre olika alternativ hur hembesöksteam kan tänkas organiseras framstår som möjliga, alternativt kombinationer av dessa. De tre alternativen är: Centrala team som alla organiseras från Uppsala Team som utgår från lokala noder Utökat uppdrag för vårdcentraler 5.2.1. Centrala team Med centrala team menas att teamen skall utgå från Uppsala men med täckningsområde över hela länet. På så vis skulle ett större team kunna säkerställa bemanning och täckning för hela länet. Fördelen med denna organisering är att det skulle kunna vara lättare att rekrytera i Uppsala jämfört med i vissa andra delar av länet. Nackdelen är att det skapar sämre förutsättningar för att bygga upp lokalkännedom i respektive kommun och kontinuiteten kan antas bli sämre. Det skapar också ett behov av resor som kan inverka negativt på förutsättningarna att bedriva effektiva uppdrag. 5.2.2. Team som utgår från lokala noder Ett annat alternativ är att teamen utgår från så kallade noder. På så vis skapas en bättre täckning för hela länet och att restiderna förkortas jämfört med centrala team. Av betydelse för hur väl noder fungerar är hur många noder som finns och hur uppdragen i respektive nod ser ut. Om uppdragen är breda för teamen skapas förutsättningar för mindre geografiska områden att betjäna. Om uppdragen är mer specialiserade blir patientunderlagen mindre och noderna behöver koncentreras. En skillnad för olika alternativa nodlösningar avser främst om det finns underlag för separata akutteam eller inte. När det kommer till separeringen av akuta och planerade besök finns för- och nackdelar som bör adresseras. Fördelen med att separera teamen efter besökstyp, det vill säga om det är av akut karaktär eller inte är främst att personalen kan specialisera sig på en specifik uppgift och därmed utveckla hög kompetens inom den uppgiften. Det blir exempelvis lättare att upprätta och underhålla samarbetsformer där Mobila äldreakuten kan samarbeta med ambulansteam och Äldrevårdsenheten med den kommunala hemsjukvården. Nackdelarna är att det kan vara svårt för dem som ska kontakta hembesöksteamet att avgöra vilket team som ska kontaktas om de olika teamens ansvarsområden inte är tydligt definierade. Det kan även vara en fördel om patienterna blir behandlade av en läkare som känner dem från kontinuerliga besök när en insats av mer akut karaktär är nödvändig. En annan faktor som är mycket viktig att ta hänsyn när ansvarsområdena segmenteras är planeringen av besök. Besök i samband med utskrivning och kontinuerliga insatser kan planeras relativt lång tid i förväg. Ett team som utför akuta besök måste däremot ha en snabb inställelsetid om besök på

27 akutmottagning ska förebyggas, Det gör att ett team som ska utföra akuta besök måste ha en hög grad av flexibilitet i sin besöksplanering. Flexibiliteten blir ännu viktigare om ett team ska täcka stora geografiska områden eftersom restiderna då ökar. Ur besöksanalysen går det således att konstatera att det finns underlag för fyra-fem olika typer av noder som kan delas upp enligt följande: Mellersta : 6-7 team för Uppsala och Knivsta med utgångspunkt Uppsala Södra : 2-3 team för Håbo och Enköping med utgångspunkt Enköping Norra, Tierp : 1-2 team för Tierp och Älvkarleby med utgångspunkt Tierp (bredare uppdrag) Norra, Östhammar : 1 team från Östhammar (bredare uppdrag) Heby : Uppdrag till vårdcentraler omfattande 1 team på deltid alternativt från nod Uppsala För den mellersta noden finns underlag och uppdelning av kontinuerliga och akuta insatser mellan två team samt underlag för ett hembesöksteam. För den södra noden finns underlag för två till tre team. Beroende på om man tittar på det höga eller låga estimatet skulle det även kunna vara aktuellt att dela upp det i ett separat akutteam. För den norra noden finns underlag för ett team som utför planerade besök. Kopplat till den norra länsdelen finns Östhammar som inte går att koppla samman med den norra noden på grund av de långa avstånd som råder i kommunen. Därmed bör Östhammar utgöra en egen nod med ett team som utför planerade besök. Vidare finns också Heby kommun som inte heller går in under noden i norra länsdelen. Förslaget för Heby är en uppdelning i norra Heby som ingår i teamen med utgångspunkt i Tierp och Södra Heby som ingår i teamen med utgångspunkt i Enköping. De högre estimaten visar att det finns en potential att med tiden utöka omfattningen av teamen. Detta är dock framförallt aktuellt på sikt. Ett alternativ till att bygga ut med flera team som också bör beaktas är att arbetsformerna successivt kan antas utvecklas med en förbättrad produktivitet som alternativ eller komplement till flera team. 5.2.3. Utökat uppdrag från vårdcentralen Ytterligare ett alternativ skulle vara att vårdcentralerna tar ansvar för hemsjukvården vilket innebär att ansvaret och kostnaden för hembesök skulle ingå i vårdcentralens uppdrag. I tabell 15 visas antal vårdcentraler per kommun och det totala antalet listade patienter. Tabell 15 Antal vårdcentraler och totalt antal listade patienter per kommun Kommun Länsdel Antal listade 65+ 80+ Antal vårdcentraler (varav privata) Enköping Södra 8 699 2 198 7 (4) Håbo Södra 3 411 552 2 (2) Knivsta Mellersta 2 215 453 2 (1) Uppsala Mellersta 33 896 8 202 28 (12) Heby Norra 3 197 873 2 (0) Tierp Norra 4 729 1 282 2 (1) Älvkarleby Norra 2 061 566 1 (0) Östhammar Norra 5 483 1 387 5 (1) Totalt 63 691 15 513 49 (21)

28 Som tidigare beskrivits gör vårdcentralernara i nuläget mycket få läkarhembesök i ordinära boenden jämfört med hembesöksteamen. Chefer inom primärvården poängterar att ersättningen bedöms vara för låg för att det ska gå att försvara ett större antal hembesök i ordinära boenden, även om flera ser nyttan av att göra det. Det finns en oro för att ett ökat fokus på hembesök från vårdcentraler skulle göra vårdcentralernas redan ansträngda resurser ännu mer ansträngda. Det bedöms också vara svårt för flera av vårdcentralerna att rekrytera för att lösa resursfrågan vid ett utökat uppdrag med fler hembesök i ordinärt boende. Å andra sidan har yngre läkare framfört att ett bredare uppdrag för vårdcentralerna skulle göra det mer attraktivt att arbeta i primärvården och att detta har störst betydelse i glesbygd. Utifrån patientunderlaget blir det tydligt att hembesök från vårdcentraler innebär utmaningar i form av att kontakterna med kommunerna blir uppdelade mellan ett stort antal aktörer. Detta alternativ kan dock vara att föredra i vissa delar av länet där det inte finns tillräckligt underlag för hembesöksteam och där restiderna är långa. Detta gäller framförallt för Heby, men skulle eventuellt fungera även för Älvkarleby. Den senare kan dock betjänas av Tierp. För Heby finns inte samma goda möjligheter med närhet till annan nod. Vårdcentralsalternativet kan här fungera relativt väl då det oftast är tydligt vilken av vårdcentralerna som har vilket ansvarsområde. Denna lösning skulle dock inte vara lämplig i exempelvis Östhammar, där det finns flera vårdcentraler och det skulle uppstå otydlighet jämtemot exempelvis kommunen. En fördel med att ge vårdcentraler ett utökat uppdrag med hembesök är att det finns potential till förbättrad produktivitet jämfört med hembesöksteamen eftersom personalresurserna kan utnyttjas effektivt, då tidsmässigt längre hembesök kan kombineras med kortare mottagningsbesök under en arbetsdag. Det är därmed möjligt att minska spilltiderna mellan besöken, samtidigt kan detta innebära utmaningar med att få tidboken att gå ihop. Ersättning per hembesök måste höjas om uppdraget utökas till vårdcentraler. Idag är den totala rörliga ersättningen för ett läkarhembesök 548 kronor (313 kronor i besöksersättning plus 235 kronor i extra ersättning för besök i hemmet). Anta att ett läkarhembesök från en vårdcentral kan utföras på totalt 2,6 timmar, det är samma genomsnittstid som för ett besök av ett hembesöksteam i dagsläget. Då blir alternativkostnaden för ett hembesök 1017-1627 kronor 7. Om den totala ersättningen för ett hembesök sätts i nivå med alternativkostnaden blir det lika lönsamt för vårdcentraler att utföra hembesök som mottagningsbesök. Den här ersättningen jämförs med det nuvarande anslaget för hembesöksteam i tabell 16. Den lönsamma ersättningen är betydligt lägre än den nuvarande kostanden för ett hembesök från ett hembesöksteam. Det innebär att produktiviteten hos hembesöksteamen bör förbättras, annars är det mer kostnadseffektivt att hembesöksuppdraget utökas till vårdcentraler. Tabell 16 Jämförelse av lönsam ersättning för vårdcentraler och nuvarande anslag för hembesöksteam per läkarhembesök, exklusive sjuksköterska. Genomsnittlig ersättning/anslag per besök (SEK) Vårdcentral Hembesöksteam 1017-1627 3797 5.3. Eventuell samordning och synergieeffekter med övriga verksamheter Utöver det besöksbehov i ordinärt boende på primärvårdsnivå som utredning har konstaterat för individer 65 år och äldre finns det andra verksamheter där det också är nödvändigt med hembesök. För att skapa synergier som kan bidra till effektivare hembesöksteam och färre kontaktytor mellan 7 Baserat på att en läkare på en vårdcentral har cirka 10-16 mottagningsbesök per dag, det vill säga ett besök tar mellan 0,5-0,8 timmar, och att ersättning för ett mottagningsbesök är 313 kronor.

29 kommuner och landsting kan det vara en fördel att samordna de här verksamheterna med hembesöksteamen. Följande tre verksamheter diskuteras mer i detalj: Läkarinsatser i särskilt boende Hembesök till individer med LSS-insatser Delar av den palliativa hemsjukvården Primärvårdens vårdcentraler 5.3.1. Läkarinsatser i särskilt boende Det skedde totalt 39 966 läkarinsatser i särskilda boenden augusti 2014 juli 2015, vilket innebär i genomsnitt 12 läkarinsatser per plats och år. Det innebär att särskilda boenden står för en omfattande volym av primärvårdens hembesök i nuläget. Listning av boende sker utifrån tilläggsuppdrag för vårdcentralerna. I sektion 4.1.1 beskrivs slutenvårdskonsumtion utifrån boendeform och kommunal omsorg. Där visas att individer i särskilda boenden har lägre slutenvårdskonsumtion än individer i ordinärt boende. Individer med kommunal omsorg i ordinärt boende har cirka 25 procent högre slutenvårdskonsumtion än individer i särskilt boende. Det indikerar att läkarvården fungerar relativt bra i särskilda boenden medan den i ordinärt boende fungerar mindre bra. Nuvarande ersättningsmodell och -nivå förefaller stimulera till ett stort antal besök till individer på särskilda boenden i förhållande till målgruppens storlek vid en jämförelse med individer med hemtjänst eller hemsjukvård. Det finns stora vinster med att samordna besök i ordinära och särskilda boenden. Ersättning kan även omfördelas från vårdcentralernas ersättning för särskilda boenden (antal erhållna läkartimmar) till hembesöksteam. Ett utökat ansvar för hembesöksteamen att även omfatta särskilda boenden skulle kräva en mer omfattande omfördelning av resurser från vårdvalet till hembesöksteamen. Detta har tidigare ansetts utarma vårdcentralsuppdraget och möttes av protester i primärvården. Hembesöksteamen bör även fortsättningsvis hantera besök på boenden av mer akut karaktär i mån av möjlighet. Det kan handla om att sy eller ge inhalation i typfallen. Tabell 17 Antal platser, läkarinsatser och insatser per plats i särskilda boenden Kommun Platser särskilda boenden Antal läkarinsatser Antal insatser per plats Enköping 520 4323 8 Heby 154 3764 24 Håbo 123 1719 14 Knivsta 97 1286 13 Tierp 240 2338 10 Uppsala 1760 21062 12 Älvkarleby 79 1353 17 Östhammar 294 4121 14 Totalt 3267 39 966 12 5.3.2. Hembesök till individer med LSS-insatser Individer med varaktiga och stora funktionshinder har enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) rätt att ansöka om personligt stöd hos landstinget. Syftet med stödet är öka individens möjlighet till självbestämmande i sitt eget liv. Individer som omfattas av LSS över hela länet kan också vara aktuella för hembesök, både akuta och planerade besök, från läkare och distriktssköterska. Det kan vara svårt och besvärligt att vistas i en ny miljö som en vårdcentral för en

30 del av de här individerna. I dag finns den här möjligheten för viss vård och för en del av invånarna. Denna grupp tar också upp mycket resurser på sjukhusen, särskilt om de kommer in akut. I tabell 17 visas antalet invånare mellan 0-64 år som har beviljade LSS-insatser per kommun, det rör sig om totalt 2 194 invånare i hela länet. Det är totalt sett är ett ganska litet patientunderlag, framför allt för de mindre kommunerna i den norra länsdelen. Det är därmed mest effektivt att de här besöken samordnas med utbyggnaden av hembesöksteamen som den här utredningen har fokuserat på, potentialen för samordning kan anses vara stor. För att mer exakt fastställa förutsättningar, samordningsformer och besöksunderlag är det nödvändigt med en vidare utredning av hembesök till individer med LSS-insatser. Tabell 18 Antal invånare med beviljade LSS-insatser 0-64 år. Avser 2014 och är hämtade från Kolada. Kommun Antal invånare med beviljade LSSinsatser Enköping 286 Heby 110 Håbo 76 Knivsta 92 Tierp 182 Uppsala 1 249 Älvkarleby 50 Östhammar 149 Totalt 2 194 5.3.3. Delar av den palliativa hemsjukvården Den palliativa sjukvården i hemmet utförs i nuläget av sjukhusanknutna specialiserad team. Mer specialiserade uppdrag innebär flera kontaktytor och övergångar för individen. Det skapar sämre förutsättningar att uppnå kontinuitet i individens kontakter med vården. För att öka kontinuiteten är ett alternativ att hembesöksteamen tar över ansvaret för delar av den palliativa hemsjukvården som är av mer allmän karaktär. Med en utbyggnad av hembesöksteam över hela länet är det på så sätt möjligt att öka tillgången till palliativ vård i hemmet samtidigt som samordningsvinsterna mellan de olika verksamheterna tas till vara. 5.3.4. Primärvårdens vårdcentraler Det finns ett stort behov av att samordna hembesöksteam med vårdcentralerna i länet. Att hembesöksteamen har en nära kontakt med vårdcentralerna behövs för att skapa kontinuitet för individerna i deras kontakt med vården. En fungerande samverkan med vårdcentralerna är av samma dignitet som samverkan med kommunernas hemsjukvård. I de delar av länet där hembesöksteamen eventuellt organiseras från vårdcentralen sker en naturlig samordning. Den typen av samordning kan vara relevant även i andra delar av länet för att exempelvis hitta pragmatiska lösningar gällande bemanning eller lösa andra behov kring exempelvis fortbildning som finns för hembesöksteam. 5.4. Tydlighet i kontakt mellan huvudmännen Som tidigare nämnt är ett vanligt förekommande problem gränssnittet och samverkan mellan olika aktörer. I de genomförda intervjuerna framgår det att ett grundläggande problem ur kommunens perspektiv är att det inte finns en tydlig läkarkontakt hos primärvården men också att primärvården anses halta efter då det inte finns en tydlig struktur i kontakten mellan kommunen och primärvården

31 eller vårdcentralen. Beroende på hur organiseringen av hembesöksteamen utformas är det viktigt med förståelsen att Primärvårdens/öppenvårdens frånvaro i planeringsprocessen bidrar till längre ledtider mellan slutenvård och omsorg, detta eftersom kommunernas verksamheter ofta är beroende av insatser från primärvården eller annan öppenvård för att på ett patientsäkert sätt kunna ta över sin del av ansvaret för patienten. Det är såldes centralt att patientens vistelse i slutenvård även blir en angelägenhet för den landstingsfinansierade öppna vården. Ytterligare en aspekt som skulle bidra till en bättre samverkan är att tydliggöra och definiera gränsfrågan på ett mer konkret sätt. Ett ytterligare steg för att bidra till bättre samverkan anses vara att ge incitament för samverkan i ersättningssystemet. Således behöver det finnas ekonomiska incitament för att stimulera samverkansprocessen mellan de två huvudmännen och skapa förutsättningar för att arbeta med ett större helhetsperspektiv, där exempelvis rådgivningen har lyfts som viktig i sammanhanget. 5.5. Kompetensförsörjning Kompetensförsörjning av teamen är en mycket viktig faktor. Det är svårt att få tag i specialister i allmänmedicin och geriatrik. Många vårdcentraler har idag vakanta tjänster, speciellt i mindre kommuner. De nuvarande hembesöksteamen har lyckats med att få upp volymen hembesök till en grupp individer med stora och sammansatta behov. Flera vårdcentraler intygar att de inte skulle kunna hantera en ökad volym hembesök utifrån det rekryteringsbehovet som finns på ett stort antal vårdcentraler i länet. Det nuvarande upplägget med hembesöksteam förefaller med andra ord vara ett framgångsrikt exempel på hur hemsjukvård kan organiseras och bemannas.

32 5.6. Finansiering Möjligheterna till utökad finansiering för hembesöksteam är begränsade och det saknas medel för detta i budgeten för 2016. Det är därför särskilt centralt att undersöka hur hembesöksteam kan finansieras utifrån befintliga ramar. Utifrån dessa förutsättningar ingår här en kartläggning av befintliga kostnader i olika verksamheter där verksamheterna skulle kunna ersättas helt eller delvis av hembesöksteam. Renodling av uppdrag för hemsjukvård och renodling av respektive vårdnivåers uppdrag Tabellen nedan redovisar ungefärliga kostnader eller budget för olika verksamheter som helt eller delvis kan ersättas av hembesöksteam i kombination med övriga befintliga resurser inom exempelvis kommun och övrig primärvård. Tabell 19 Kostnader för olika verksamheter Verksamhet Budget eller kostnad Antal hembesök* (läkare / ssk) Kommentar Palliativ hemsjukvård från lasarettet i Enköping Hemsjukvård från lasarettet i Enköping (Medicin + geriatrik) ca 25 MSEK 64 / 640 Avser preliminära siffror från pågående utredning 93 + 0/ 307+211 Palliativ hemsjukvård (exklusive Hospice och PKT)** Närvårdsavdelningar ca 37 MSEK <19 / - ca 28,5 MSEK Ej relevant Tillkommer 12 MSEK budgeterat för uppstart inom geriatriken i Tierp Vårdcentralernas uppdrag för hemsjukvård (läkarbesök)*** ca 0,3 MSEK 413 / 0 Mycket låg rörlig ersättning per besök Vårdcentralernas uppdrag för hemsjukvård (övriga vårdgivare)** ca 2 MSEK 0 / 4099 Troligtvis olämpligt att ersätta med läkarbesök Uppsala hemläkarjour AB 7,3 MSEK**** 552 / 0 Avtal tom 2017 Primärvårds- och beredskapsjour Samordnas, synergier Utskrivningsklara patienter och frigjorda vårdplatser Kräver fördjupad analys Se nedan (Frigjorda vårdplatser och utskrivningsklara) * Avser i Cambio Cosmic registrerade hembesök (kan finnas olika sätt att registrera) ** Utredning palliativ hemsjukvård *** Enbart rörlig ersättning **** Avser fakturerat belopp för 2014 Successiv uppbyggnad Befintliga team vittnar om att det tar tid att bygga upp efterfrågan. Det är därför rimligt att anta att det är en successiv utbyggnad av kapaciteten för hembesöksteam som landstinget står inför. Detta innebär att teamen under 2016 inte kommer att ha full kapacitet och ej heller full kostnad i förhållande till prognostiserat behov. Det är rimligt att anta att bemanning och uppstart sker först till halvårsskiftet och då inte heller med full bemanning. Rimligtvis tillsätts initialt ett team i Enköping och ett i Tierp utöver befintliga team och resurser i Uppsala. Därefter sker en successiv utbyggnad utifrån hur behovet utvecklas. Svårigheter att rekrytera kompetent personal bör tas i beaktande.

33 Kommunernas bidrag De delar av teamen som kan komma att bestå av sköterskor ingår vanligtvis i kommunens ansvar och bör med andra ord finansieras av kommunen. För exempelvis Mobila äldreakuten har det visat sig vara lämpligt att ha sköterska och läkare i samma team. I det fallet bidrar kommunen med 40 procent av finansieringen. För Äldrevårdsenheten finns inte motsvarande finansiering utan läkarna arbetar tillsammans med kommunens sjuksköterskor i hemsjukvård. Delfinansiering från kommunerna i länet behöver därför utgå från respektive teams sammansättning för att vara rättvisande. Det kan tänkas vara troligt att för sköterskekostnaden motsvarar upp till 10-20% av totala kostnaderna för teamen, men denna kostnad är ytterst beroende av teamsammansättningen och en förhandling mellan kommunerna och landstinget. Frigjorda vårdplatser och hantering av utskrivningsklara Som ett led i införandet av hembesöksteam finns en möjlighet att ställa krav på kommunerna att säkerställa att de möter upp landstingets utökade satsning på läkarresurser i hemsjukvården. Att ställa krav på mot- eller medprestationer kopplat till hur kommunerna exempelvis organiserar hemsjukvården kopplat till mottagning efter slutenvårdstillfällen och skapa incitament för en snabbare hantering av utskrivningsklara har potential att frigöra vårdplatser. För att bedöma hur stor den potentialen är krävs vidare analys, men potentialen bör kunna vara betydande. Det finns ett antal goda exempel från Sverige och från utlandet som syftar till att förbättra mottagningen i hemmet efter slutenvård. TKL bör kunna vara nav för diskussionerna om hur även kommunerna kan involveras i en länsgemensam struktur som framförallt inriktas på att förbättra mottagning i hemmet efter slutenvård med ansatsen att minska antalet dagar från utskrivningsklar till utskrivning och göra detta i linje med pågående statlig utredning om trygg och säker utskrivning. Även geriatriken bör ha en ledande roll i ett utvecklingsarbete som syftar till att frigöra vårdplatser på detta sätt.

34 6. Slutsatser och rekommendationer I följande kapitel har vi samlat iakttagelser som gjorts under uppdragets genomförande som är av störst betydelse för att förbättra förutsättningarna att bedriva effektiva vård- och omsorgsinsatser i ordinärt boende i Landstinget i Uppsala län. Förbättringsmöjligheterna berör såväl primärvården som sjukhus och kommunal vård och omsorg. 6.1. Slutsatser Hemsjukvård är i första hand ett uppdrag för kommun och primärvård. Grunden för hemsjukvården bör med andra ord byggas utifrån denna vårdnivå och primärt hanteras på den där. När det visar sig att det inte är möjligt att bedriva vården på primärvårdsnivå kan andra verksamheter vara aktuella att utvärdera som möjliga alternativ. Specialistanknuten hemsjukvård kan då vara ett bra komplement, men verksamheterna behöver samverka och inte verka var för sig för att fungera väl. Helheten är viktig och hemsjukvården får inte bli uppdelad. Snarare bör olika verksamheter korsbefrukta varandra och bidra till att höja varandras kompetens och förmåga. Stor försiktighet i utbyggnad av separat sjukhusanknuten hemsjukvård bör iakttas så länge hemsjukvård i primärvård och kommun ännu inte är fullt utbyggd. Insatser som kan visa på effektiv resursanvändning bör prioriteras. Det krävs insikt om ömsesidig vinning för såväl kommun och landsting för att åstadkomma en positiv utveckling av hemsjukvården. Fokus bör förskjutas till helheten snarare än gränssnitten för att åstadkomma positiv utveckling på lokal nivå. Vad vill kommun och landsting gemensamt åstadkomma för målgruppen? Här är hembesöksteam inte lösningen på alla de utmaningar som målas upp i denna utredning utan de bör ses som en viktig del eller en betydelsefull länk i kedjan för att skapa lösningar för äldre med behov av vård och omsorg i ordinärt boende. De existerande hembesöksteamen (Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten) är väl fungerande verksamheter idag. De förefaller ha god produktivitet i förhållande till andra hembesöksinsatser. Trots det finns en potential att ytterligare förbättra såväl kvalitet som produktivitet för att säkerställa att insatserna inte driver kostnader. Detta särskilt då de kan jämföras med vårdcentralernas hembesök som idag ersätts betydligt lägre än hembesöksteamen. Uppdragen för hembesöksteamen kan utvecklas ytterligare, framförallt för att möta de behov kring hembesök som finns i samband med utskrivning av individer med behov av vård och omsorg i hemmet. Hembesöksteamen är uppskattade av kommunen och har stor betydelse för att få samverkan att fungera på lokal nivå. Utredningen förordar ett bredare uppdrag för hembesöksteam och hemsjukvårdsinsatser för att möjliggöra för resurseffektivt införande av hembesöksteam i mer glest befolkade delar av länet. Ett bredare uppdrag för hembesöksteamen bör då också ses som en lämplig lösning även i tätbefolkade delar av länet för att skapa enhetlighet. Med detta menas att Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten samordnas och samlokaliseras så att de kan arbeta tillsammans och att de även ges ett utvidgat uppdrag för läkarbesök i samband med utskrivningar. Utredningen konstaterar att mer specialiserade uppdrag innebär flera kontaktytor och övergångar för individen. Därmed skapas sämre förutsättningar att uppnå kontinuitet i individens kontakter med vården. I detta sammanhang bör landstinget även överväga vilka delar av den palliativa hemsjukvården som skulle kunna utföras av primärvårdens hembesöksteam. Variationerna förefaller i nuläget vara stora för resursanvändning och kvalitet för olika relaterade verksamheter. Dessutom omöjliggörs jämförelsen av den sjukhusanslutna hemsjukvården och primärvårdens hemsjukvård av olika sätt att mäta och följa upp resursanvändning och produktivitet. Tydliga och enhetliga uppdrag skapar bättre förutsättningar för uppföljning och verksamhetsutveckling.

35 Det saknas idag enhetliga sätt att följa upp verksamheterna på avseende exempelvis resursanvändning och utfall. Hembesök som idag genomförs av hembesöksteam åligger i normalfallet vårdcentralen. Det finns flera förklaringar till att detta uppdrag oftast inte utförs av vårdcentralerna. Dels lyfts brist på resurser och svårigheter att rekrytera. Dels nämns att ersättningen för hembesök är för låg för att det ska gå att motivera. Kostnaden för ett besök av hembesöksteam är omkring tio gånger högre än dagens rörliga ersättning för hembesök av vårdcentralens läkare. Det råder dock stor osäkerhet kring hur det skulle fungera att öka ersättningen till vårdcentralerna och låta dessa få uppdraget. Landstinget bör också vara medvetet om att ett bredare uppdrag för vårdcentralerna genom att inkludera en ökad ersättning för hembesök kan skapa bättre förutsättningar för att göra vårdcentralsläkarens roll mer attraktiv och underlätta rekrytering. Skillnaderna i kostnad för läkarbesök från vårdcentral respektive hembesöksteam behöver minska genom antingen högre produktivitet och resursanvändning för hembesöksteamen eller högre ersättning till vårdcentralerna. Betydelsen av hembesöksteam för att lyckas med samordning mellan kommun och landsting och mellan slutenvård och primärvård ska inte underskattas. Teamen har stor betydelse för att få till en individcentrerad vård som utgår från behov hos individerna. Hembesöksteam skulle kunna vara en lösning som förbättrar förutsättningarna att lyckas med vårdens övergångar på ett bättre sätt. För att lyckas krävs tydligare styrning och standardiserade processer till dessa verksamheter, exempelvis i samband med utskrivning. Särskilda boenden står för en omfattande volym av primärvårdens hembesök idag. Listning av boende sker utifrån tilläggsuppdrag för vårdcentralerna. Nuvarande ersättningsmodell och -nivå förefaller stimulera till ett stort antal besök till individer på särskilda boenden i förhållande till målgruppens storlek vid en jämförelse med individer med hemtjänst eller hemsjukvård. Ett utökat ansvar för de hembesöksteamen att även omfatta särskilda boenden skulle kräva en mer omfattande omfördelning av resurser från vårdvalet till hembesöksteamen. Detta har tidigare ansetts utarma vårdcentralsuppdraget och möttes av protester i primärvården. 6.2. Rekommendationer Uppdragets utformning Rekommendation 1: Tydliggör uppdraget för primärvårdens hemsjukvård och hembesöksteamen avseende syfte och mål, målgrupp och omfattning per länsdel eller kommun. Renodla om möjligt hemsjukvården och koncentrera huvudansvaret till primärvårdsnivå i första hand och ha detta som uttalad strategi. Säkerställ ett helhetsgrepp om hemsjukvården genom en nära samordning mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Rekommendation 2: Utöka uppdraget för hembesöksteam till att omfatta hela länet. Utöka uppdraget så att det även omfattar hembesök efter utskrivning för individer med behov av vård och omsorg i hemmet. Bredda uppdraget för hembesöksteamen till att omfatta samtliga tre behovsområden (akuta besök, utskrivning och kontinuerliga) och samordna teamen. En stegvis ökning av antalet team rekommenderas. Följ om möjligt de rekommendationer som gäller för respektive kommun i enlighet med stycke 5.1. Rekommendation 3: Registrera och följ upp all hemsjukvård inom landstinget på samma sätt för att säkerställa jämförbarhet kring effektiv resursanvändning, uppföljning och måluppfyllnad. Minska antalet olika organisatoriska lösningar som tillåts förekomma för hemsjukvård genom att fokusera på de mest kostnadseffektiva verksamheter. Samordning och synergier Rekommendation 4: Säkerställ samordning med vårdcentralerna i länet så att hembesöksteamen ses som ett komplement till vårdcentralernas verksamhet och deras förlängda arm. Säkerställ att ta

36 tillvara synergier med vårdcentraler för att till exempel möjliggöra utökade eventuellt förlängda öppettider genom att rotera ansvaret för att bemanna verksamheterna utanför kontorstid mellan vårdcentralernas läkare. Rekommendation 5: Utveckla de gemensamma strukturerna med länets samtliga kommuner för insatser till individer i ordinärt boende och med behov av vård och omsorg i hemmet. Ge TKL i uppdrag att utveckla länsgemensamma strukturer för organisering och uppföljning av den länsgemensamma hemsjukvården och involvera geriatriken i detta arbete. Rekommendation 6: Utveckla sjukhusens processer i samband med utskrivning så att hembesöksteamen involveras för att möjliggöra tidig, trygg och säker hemgång från sluten vård. Undersök om hembesöksteamen kan vara den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning enligt förslag i SOU 2015:20. Rekommendation 7: Utveckla den sjukhusanslutna hemsjukvården tillsammans med primärvårdens hembesöksteam med primärt fokus att stödja och vara rådgivande för hemsjukvård i kommunal och primärvårdsregi. Finansiering Rekommendation 8: Gör en samlad och detaljerad bedömning av finansieringsmöjligheterna kopplat till att omfördela resurser från specialiserad sluten vård. Rekommendation 9: Gör en fördjupad analys av förutsättningarna att frigöra vårdplatser med stöd av hembesöksteam i samverkan med kommunala insatser. Rekommendation 10: Utnyttja primärvårdsjour och beredskapsjour för att möjliggöra utökade tider för framförallt rådgivning till kommunens hemtjänst och hemsjukvård hela dygnet. Utnyttja även sjukhusens jourer för rådgivning.

37 Intervjuer (urval) Per Elowsson, f d primärvårdsdirektör Eva-Lena Sjöö, chefsläkare landstingets primärvård Birgitta Mogård, f d samordnignschef Hälsa och habilitering Monica Jonsson, samordningschef Hälsa och Habilitering Mikael Köhler, överläkare och senior rådgivare Akademiska sjukhuset Robert Sarkadi Kristiansson, chefsläkare Hälsa och Habilitering Lena Dahlman, förvaltningsdirektör Hälsa och Habilitering Carina Kumlin, senior rådgivare Uppsala kommun Inge Bruce, f d vårdcentralschef Alunda VC, nu medicinsk rådgivare på landstingets ledningskontor Hans Blomberg, sjukvårdens larmcentral, Ambulansöverläkare Fredrik Tjäder, Medhelp/1177, Verksamhetschef Mona Pihl, Enhetschef Äldrevårdsenheten Monika Leissner, Verksamhetschef Knivsta läkargrupp Eva Hammarin, Verksamhetschef Skutskärs vårdcentral Torbjörn Söderström, Chef för medicinskt centrum, Lasarettet i Enköping Anne Widdas, Verksamhetschef, Capio Enköpings vårdcentral (via mejl) Maria Westerlund, Verksamhetschef, Östhammar vårdcentral Mary Nilsson, Socialchef/biträdande kommunchef: Knivsta kommun Britta Gustavsson, MAS: Älvkarleby kommun Marie Palmgren, Förvaltningschef: Enköpings kommun Thomas Brandell, Socialchef: Håbo kommun Björn Dahlström, Verksamhetschef: Heby kommun Lena Thalén, Avdelningschef: Uppsala kommun Anette Frode, MAS: Östhammar kommun Mojgan Alimadad, Chef för vård och omsorg: Östhammar kommun Håkan Dahlqvist, Socialchef: Östhammar kommun

38 Appendix A. Slutenvårdskonsumtion utifrån boendeform och kommunal insats. Uppsala kommun: Övriga kommuner i Uppsala län exklusive Uppsala kommun: