FÖREDRAGNINGSLISTA. Vårdstyrelsens sammanträde onsdagen den 25 maj 2016 kl Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala

Transkript

1

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Vårdstyrelsens sammanträde onsdagen den 25 maj 2016 kl Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala Nr Ärende Val av justerare. I tur: Anna-Karin Klomp (KD) Tid för justering: Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Dnr 66. Månadsrapporter för april 2016 (T1) VS Uppföljning av tillgänglighet t.o.m. april 2016 VS Direktörsrapporter för april 2016 VS Informationer: VS Information om utvecklingen av sjukfrånvaron i landstinget Årsrapport 2015 för Barnhälsovård i Uppsala län 70. Återrapportering Neuropsykiatriskt närvårdsteam VS Systematisk analys och uppföljning av indikatorer för landstingets arbete med kroniska sjukdomar VS Implementering av rehabiliteringskoordinatorer HSS Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister 74. Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredställande sätt 75. Fördjupad uppföljning av vaccinatörer verksamma enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem VS VS VS Anmälan av delegationsbeslut VS Anmälan av inkomna skrivelser

3 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Val av justerare Vårdstyrelsen utser Anna-Karin Klomp (KD) att jämte ordföranden Malena Ranch (MP) justera dagens protokoll. Tid för justering: xx, kl. xx.xx Landstingets ledningskontor, Slottsgränd 2A. 65 Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Vårdstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista för sammanträdet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

4 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Månadsrapporter för april 2016 tertialrapport 1 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga vårdstyrelsens och förvaltningarnas månadsrapporter för april 2016 till handlingarna enligt bilaga. Bilaga 66 Ärendet Vårdstyrelsen inklusive förvaltningarna under vårdstyrelsen prognostiserar ett resultat för hela verksamheten som uppgår till + 6,6 miljoner kronor vilket är i enlighet med budget. Förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår i vårdstyrelsens ansvarsområde. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 9,4 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Ingen av förvaltningarna når upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten framförallt inom primärvård men även tandvård. Framförallt Primärvården men även Folktandvården saknar personal vilket påverkar produktion och tillgänglighet negativt. Detta har även påverkat måluppfyllelsen i styrkorten. Kopia till: Landstingsstyrelsen Sjukhusstyrelsen Primärvårdsdirektören Tandvårdsdirektören Förvaltningsdirektören, Hälsa- och habilitering Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

5 VS Ekonomiavdelningen Marie Johansson Vårdstyrelsen Månadsrapporter för april 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga vårdstyrelsens och förvaltningarnas månadsrapporter för april 2016 till handlingarna enligt bilaga. Ärendet Vårdstyrelsen inklusive förvaltningarna under vårdstyrelsen prognostiserar ett resultat för hela verksamheten som uppgår till + 6,6 miljoner kronor vilket är i enlighet med budget. Förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår i vårdstyrelsens ansvarsområde. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 9,4 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Ingen av förvaltningarna når upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten framförallt inom primärvård men även tandvård. Framförallt Primärvården men även Folktandvården saknar personal vilket påverkar produktion och tillgänglighet negativt. Detta har även påverkat måluppfyllelsen i styrkorten. Bilagor: Månadsrapport för vårdstyrelsens totala verksamhet Förvaltningarnas månadsrapporter Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

6 Månadsrapport april 2016 Vårdstyrelsen totala verksamhet SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Förvaltningarna Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering ingår i vårdstyrelsens ansvarsområde. Dessutom har styrelsen också ansvar för upphandlad vård och vårdval inom primärvård och tandvård. Samtliga förvaltningar bedömer att de kommer klara sina ekonomiska mål och prognosen är därför oförändrad jämfört med budget. Totalt redovisar vårdstyrelsen ett resultat för perioden som är 9,4 miljoner kronor bättre än budget för perioden. Ingen av förvaltningarna når upp till den produktion som de har planerat för vilket har påverkat tillgängligheten framförallt inom primärvård men även tandvård. Framförallt Primärvården men även Folktandvården saknar personal vilket påverkar produktion och tillgänglighet negativt. Detta har även påverkat måluppfyllelsen i styrkorten. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Tillgängligheten till primärvård mäts i läkarbesök inom 7 dagar och telefonkontakt samma dag. Totalt för hela primärvården är tillgängligheten under vårdgarantin och under nivån för att uppnå målrelaterad ersättning. Vårdcentralerna i privat regi når även denna månad ett högre resultat än de i offentlig regi men det är fortsatt stora variationer mellan olika vårdcentraler. Den offentliga primärvården når upp till 83 procent på läkarbesök och 87 procent på telefontillgänglighet vilket är en förbättring av telefontillgängligheten jämfört med föregående månad. För de privata vårdcentralerna är motsvarande siffror 86 respektive 93 procent. Även de privata vårdcentralerna har förbättrat telefontillgängligheten jämfört med föregående månad. Det är framförallt bristen på läkare, specialister inom allmänmedicin, men även andra yrkeskategorier som exempelvis sjuksköterskor som påverkar tillgängligheten negativt. Primärvården fortsätter arbetet med att finna nya arbetssätt för att bättre kunna möta patienternas behov. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser görs inom den offentliga primärvården och till privata vårdgivare erbjuder förvaltningen Hälsa och habilitering stöd till vårdcentralerna från förvaltningens samordnare för tillgänglighet. Inom Folktandvården finns tillgänglighetsproblemen inom specialisttandvård och allmäntandvård för vuxna. Nyanställningar har gjorts under året och ytterligare rekryteringar planeras. Köerna inom allmäntandvården är oförändrade medan specialisttandvårdens köer ökat något jämfört med föregående månad. Längst är väntan inom bettfysiologi där vakanser gör att den förväntade väntetiden just nu är 11 månader. Hälsa och habiliterings Asyl- och integrationshälsa har ett fortsatt högt antal hälsosamtal även om besöken minskat något jämfört med årets första månader. På NÄVA (närvårdsavdelningen) var beläggningen 90 % under april.

7 2 (7) PERSPEKTIV: PRODUKTION Primärvården når inte budgeterad produktionsvolym för perioden januari till april. Detta gäller för såväl läkarbesök som övriga besök. Inom övriga besök ligger emellertid telefonrådgivning väsentligt över budgeterad produktionsvolym. Orsaken till den lägre produktionen har sin grund i svårigheter att rekrytera kärnkompetens. Dels är det stora problem att rekrytera specialister i allmänmedicin dels blir bristen på sjuksköterskor alltmer påtaglig. Eftersom produktionen inte kan hållas på den nivå som budgeterats så får detta direkta konsekvenser för Primärvårdens tillgänglighet. På grund av detta är, enligt Primärvården, nuvarande och framtida kompetensförsörjning den enskilt viktigaste frågan för Primärvården. Hälsa och habiliterings totala produktion för perioden är något under budget på grund av lägre produktion inom övriga besök. Emellertid har läkarbesök en högre produktion än budgeterat vilket förklaras till största delen av högre produktion för Asyl- och integrationshälsan Cosmos. En minskning av dessa besök har dock skett under både mars och april men trycket på verksamheten är fortsatt hög. Folktandvården når inte budgeterad produktionsvolym för perioden. Allmäntandvården ligger emellertid i stort sett i nivå med budget. För att ytterligare öka produktionskapaciteten kommer nya behandlingsrum att tas i bruk under juni-november. Inom specialisttandvården pågår rekryteringar för att öka kapaciteten.

8 3 (7) PERSPEKTIV: MEDARBETARE Primärvården rapporterar att antalet årsarbetare 1 gällande distriktsläkare minskar jämfört med samma period föregående år. Primärvården rapporterade i förra månadens rapport att det saknas 35 distriktsläkare. Arbetsmiljön, produktionen och tillgängligheten påverkas negativt. Inhyrd personal har ökat något jämfört med samma period föregående år. Den totala sjukfrånvaron ligger på 5,8 procent vilket är på samma nivå som föregående månad men högre än 2015 då den var 5,5 procent. Hälsa och habilitering har ökat antalet årsarbetare framförallt vid Asyl och integrationshälsan Cosmos för att klara genomförandet av hälsosamtal men även vakanta tjänster har minskat. Förvaltningen har inhyrd personal och behovet finns främst vid Närvårdsavdelningen. Den totala sjukfrånvaron har ökat till 4,2 procent och det är högre jämfört med föregående månad och högre jämfört med föregående år. Målet är att den inte överstiger föregående års utfall på 3,9 procent. Folktandvården har ökat antalet årsarbetare vilket är en effekt av rekryteringar av bland andra nyutexaminerade tandsköterskor under hösten. Det är en medveten strategi för att öka tillgängligheten. Under våren skapas fokusgrupper för att inhämta kunskap om vad som gör eller kommer att göra Folktandvården till en attraktiv arbetsplats. Den totala sjukfrånvaron är i nivå med utfallet för helår Jämfört med samma period i fjol är den lägre. Folktandvården har ingen inhyrd personal. Tabell: Ett urval nyckeltal summerat för de tre förvaltningarna Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Anm. Inhyrd personal i antal årsarbetare gäller Pv och Ftv. Riktvärde/ budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogn os 2016 Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 1,9% Inhyrd personal, antal årsarbetare Inhyrd personal, mnkr I närvarotiden ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad.

9 4 (7) PERSPEKTIV: EKONOMI Total ekonomi för vårdstyrelsen Resultatet till och med april månad avviker positivt mot budgeten för perioden med 9,4 miljoner kronor. Intäkterna minskar då både Folktandvården och Primärvården haft en minskad produktion vilket innebär lägre intäkter. Personalkostnaderna har varit lägre än vad som budgeterats då förvaltningarna inte har kunnat rekrytera personal i den omfattning som de planerat för. Övrig kostnader understiger budget då vårdstyrelsen har ett budgetutrymme för nya beslut inom hälso- och sjukvård som för helår 2016 uppgår till 42 miljoner kronor, reserverade verksamhetsmedel. Kostnaderna för journalsystemet Cosmic, som används av samtliga sjukvårdsförvaltningar och många privata vårdgivare, har ökat med 17,8 mnkr och då denna kostnad inte tidigare varit känd bekostas detta 2016 av reserverade verksamhetsmedel. Vårdstyrelsens egen verksamhet har efter fyra månader ett resultat som är 7 miljoner kronor bättre än periodens budget. Folktandvårdens resultat efter fyra månader avviker positivt mot budget med 1,7 miljoner kronor vilket är en förbättring jämfört med föregående månad. Hälsa och habiliterings resultat är i nivå med budget men resultatet har påverkats negativt av en eftersläpning av utbetalning från Migrationsverket avseende Hälsosamtal. Om dessa hade ingått i resultatet hade även Hälsa och habiliterings resultat avvikit positivt. Primärvårdens resultat efter fyra månader avviker positivt med 1 miljon kronor mot periodens budget. Samtliga förvaltningar och vårdstyrelsens egen verksamhet prognostiserar ett resultat för 2016 i enlighet med budget. Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Ekonomi vårdstyrelsens egen verksamhet Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet Mnkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Budget 2016 Prognos 2016 Anslagsintäkter egen verksamhet Kostnad upphandlade avtal Kostnad vårdval Kostnader övrig primärvård Kostnader tandvård Kostnader fast ersättning egna verksamheter Kostnader övrig verksamhet Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet

10 5 (7) BILAGOR Årsprognos vårdstyrelsen totalt Årsprognos, tkr Utfall Budget Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar

11 6 (7) Specifikation av resultat och prognos vårdstyrelsens egen verksamhet april 2016 Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Intäkter av anslag vårdstyrelsens verksamhet, tkr Kostnader primärvård - upphandlade avtal LOU, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Hembesöksverksamhet, Uppsala hemläkarjour Uppsala Närakut och Ortopediakut Naprapater Kiropraktorer Sjukvårdsrådgivning Summa Kostnader primärvård - vårdval LOV, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Vårdcentraler kapitering och besök inkl fysioterapi Barnmorskemottagning Barnhälsovård Kapitering läkemedel Läkarinsatser i särskilda boenden Primär hörselrehabilitering Psykoterapeuter Influensavaccinationer Summa Kostnader övrig primärvård, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Primärvård utanför C-län Primärvård icke C-länsinvånare Apodos Summa Kostnader tandvård, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Tandvårdsstöd Barntandvård Tandreglering barn och ungdom Tolk tandvård Summa

12 7 (7) Kostnader vårdöverenskommelser egna verksamheter, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Ersättning Primärvården Ersättning Hälsa och habilitering Ersättning Folktandvården Summa Kostnader övrig verksamhet, tkr Ack. utfall 2016 Ack. budget 2016 Utfall 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Närvårdsutveckling Folkhälsomedel Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Beslutade projektmedel Reserverade verksamhetsmedel Summa Resultat vårdstyrelsens egen verksamhet

13 Dnr: PV Månadsrapport april 2016 T1 Primärvården SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Primärvården befinner sig på en konkurrensutsatt marknad där privata vårdgivare har en fri etableringsrätt utifrån specifika kvalificeringskrav. Den finansieringsform och det uppdrag som Primärvården har att förhålla sig till är den samma oavsett om vården bedrivs i offentlig- eller privat regi. Detta gör att de förutsättningar som Primärvården har att arbeta i skiljer sig mycket från den rent anslagsfinansierade hälso- och sjukvården. Detta måste hela tiden tas med i beaktande i styrning och ledning av Primärvården. Primärvårdens sammanfattande bedömning efter fyra månaders verksamhetsutfall är en verksamhet i linje med vad som budgeterats, men på en något lägre nivå. Den totala produktionen ligger på nivån 93 % av budget vilket avspeglar sig i såväl den rörliga vårdvalsersättningen som utfallet av personalkostnaderna. Orsaken till detta är Primärvårdens svårigheter att bemanna upp verksamheten för full produktion. Det prognosticerade resultatet för verksamhetsåret 2016 bedöms ändå vara en ekonomi i balans genom att den lägre produktionen balanseras med lägre personalkostnader. Den lägre produktionen påverkar tillgängligheten negativt. Primärvården arbetar även fortsättningsvis för att upprätthålla den tillgänglighet som föreskrivs i regelböckerna. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser kommer att göras. De höga kraven på produktion och tillgänglighet påverkar arbetsmiljön negativt. Därför blir arbetet med att finna nya arbetssätt och sätt att lösa patienternas behov ett prioriterat område för Primärvården framöver. Några orosmoln måste ändå rapporteras och detta är kostnadsansvaret för vårdtungt material som Primärvården har från och med Flera indikatorer finns på att det är svårt att dra gränsen mellan landstingets- och kommunens betalningsansvar för detta. Vidare finns indikatorer på att läkemedelskostnaderna stiger. Detta till följd av införandet av fria läkemedel för barn mellan 0-17 år för vilket Primärvården har kostnadsansvaret för från och med I enlighet med de nationella målen så ökar förskrivningen inom läkemedelsgruppen NOAK (Non-vitamin K Orala Anti- Koagulantia ) på bekostnad av läkemedlet Waran inom Primärvården. Detta med en kraftig kostnadsökning som följd. Även här kommer kostnadsutvecklingen att följas väl. Vidare finns inom Primärvården en oro för ytterligare produktionsminskningar till följd av uppgradering av journalsystemet till en ny version under hösten Kostnadsökningar kan också bli följden av nytt system för kvalitetsdokument Doc + och nytt diariesystem Public 360. Primärvårdens måluppfyllelse av styrkortet bedöms som relativt god. Se avsnitt måluppfyllelse styrkort. Det är fram för allt tillgänglighetsmålen som ej uppnås. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Tillgänglighet Mars månad Vårdgaranti Telefontillgän glighet Vårdgaranti Besök inom 7 dagar Primärvård i egen regi 87% 83% Vårdgarantin är lagstadgad. Telefontillgänglighet innebär att komma i kontakt med vårdgivare per telefon samma dag. Besök innebär att bli erbjuden tid till läkare inom 7 dagar.

14 2 (12) Hittills har Primärvården haft det största problemet med att uppfylla kravet att erbjuda läkarbesök inom sju dagar. Orsaken till detta är att det för närvarande och inom en överskådlig tid kommer att vara stora problem att rekrytera specialister i allmänmedicin. Primärvården redovisar nu en något bättre telefontillgänglighet än tidigare under året. Nivån ligger ändå under den fastslagna nivån för målrelaterad ersättning på 90 procent. Detta har sin orsak i en allt mer påtaglig brist på sjuksköterskor där det vid en bristsituation blir en prioritering mellan telefonservice och drop-in mottagning. Telefontillgängligheten kan också ha påverkats negativt av den genomförda förändringen med ett nummer in till vårdcentralen som ur andra perspektiv upplevs som en positiv förändring. Variationerna mellan olika vårdcentraler är på flera ställen stora. Särskilda insatser för vårdcentraler med stora avvikelser kommer att göras. Bland annat ser man över om telefontillgängligheten ytterligare kan förbättras genom utnyttjande av vårdcentralernas samlade resurser på ett annat sätt. PERSPEKTIV: PRODUKTION Den totala produktionen mätt i antal kontakter uppgår efter fyra månader till 93 % av det budgeterade värdet. Produktionen följer i stort bemanningsläget inom Primärvården. Orsaken till den lägre produktionen än budgeterat har sin grund i svårigheten att rekrytera kärnkompetens inom vår verksamhet. Genom att produktionen inte kan hållas på den nivå som planerats så får detta direkt konsekvenser för Primärvårdens tillgänglighet på nuvarande sätt att mäta. Nuvarande och framtida kompetensförsörjning är på grund av detta den enskilt viktigaste frågan för Primärvården nu och i överskådlig framtid. Antal kontakter Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal % % Läkarkontakter, antal* % % Besök Vårdcentralsuppdraget % % 199 Besök Övrig vård % % Telefonrådgivning/Recept Vårdcentralsuppdraget % % Telefonrådgivning/Recept Övrig vård % % -175 Övriga kontakter, antal** % % Besök Vårdcentralsuppdraget % % Besök Övrig vård % % Telefonrådgivning/Recept Vårdcentralsuppdraget*** % % Telefonrådgivning/Recept Övrig vård*** % % 184 * inkl säbo och BVC, ansvaret Arbetsterapi hör 2015 till Vårdcentralsuppdraget, **inkl MVH, sjukgymn BVC, *** exkl 2015 års utfall tel BVC

15 3 (12) Läkarkontakterna följer det budgeterade värdet på en lägre nivå. Övriga kontakter följer också det budgeterade värdet väl, men på en lägre nivå. Telefonrådgivning kraftigt över budgeterat värde. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Ett nytt marknadsföringskoncept för läkarrekrytering prövas och antalet ST-platser har utökats. Säkerställande av kvalitet och optimalt resursutnyttjande är strategiskt viktiga utvecklingsområden. Detta möjliggörs genom kartläggning, beskrivning och införande av elva definierade kliniska processer. Utgångspunkten i processerna är best practice och hälsoekonomiska studier används som del i underlaget. I arbetet ingår systematisk uppföljning för lärande och ständiga förbättringar. Arbete med produktionsplanering och tidböcker, kopplat till BEON, fortgår. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Primärvårdens enskilt största utmaning är att säkra kompetensförsörjningen för att kunna upprätthålla planerad verksamhet. Under första tertialet nås inte den planerade närvarotiden, vilket direkt påverkar verksamhetens produktion och tillgänglighet. Närvarotiden är även lägre jämfört med samma period föregående år och det är fortsatt läkargruppens närvarotid som står för den största minskningen. Den totala sjukfrånvaron ligger över målvärdet för Jämfört med samma period föregående år är det sjukfrånvaro överstigande 60 dagar som ökar samtidigt som sjukfrånvaro understigande 60 dagar minskar. Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/b udget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogn os 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % -0,3% 1) 1) Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år -0,6% Inhyrd personal, antal årsarbetare 14 2) 12 3) Inhyrd personal, mnkr 22 3,8 25 Total sjukfrånvaro, % 5,8% 5,3% 5,5% 5,3% 1) Utvecklingen av timlönekostnaden är mycket svårbedömd utifrån rådande rekryteringsläge, därför lämnas varken riktvärde eller årsprognos. 2) Finns endast budgeterat ekonomiskt riktvärde. 3) Finns endast ekonomisk prognos.

16 Svag förbättring av närvarotiden jämfört med föregående månadsrapportering. Dock nås inte den planerade bemanningen och en fortsatt oönskad minskning av läkargruppens närvarotid rapporteras. Höga krav på produktion och tillgänglighet påverkar sjukfrånvaron negativt. Då sjukfrånvaro överstigande 60 dagar är den grupp som ökar jämfört med föregående år pågår en särskild genomgång av pågående ärenden för att säkerställa adekvata rehabiliteringsplaner föreligger. PERSPEKTIV: EKONOMI Det ekonomiska utfallet avspeglar såväl bemanningsläget och produktionen. Den rörliga vårdvalsersättningen avspeglar att vi inte har den produktion som planerats. Detta samtidigt som Primärvårdens rekryteringssvårigheter avspeglar sig i att vi ej uppnår budgeten för personalkostnaderna. Resultatutfallet följer den budgeterade resultatutvecklingen väl. Vissa orosmoln finns kring det ekonomiska läget. Dessa redovisas i sammanfattningen på sidan 1. Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Resultatutfallet följer budgeterad resultatutveckling väl. Förväntat ack budgeterat resultat 4 Mnkr och utfall 3 Mnkr.

17 5 (12) Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring i % Verksamhetens intäkter ,0% Verksamhetens kostnader ,9% Avskrivningar ,2% Nettokostnad ,8% Bruttokostnad i nivå med budgeterat värde. Verksamhetens kostnader uppvisar en svag ökning i förhållande till de prestationsbaserade intäkterna.

18 6 (12) RIKTADE FRÅGOR Följande riktade frågor har ställts till Primärvården i anvisningarna för tertial 1 rapporten Pågår några särskilda insatser för att minska sjukfrånvaron? Om ja, beskriv vilka. Vid Primärvården är det den långa sjukfrånvaron som ökar jämfört med samma period föregående år. Med anledning av detta går HR-funktionen igenom samtliga sjukskrivningar som överstiger 60 dager för att säkerställa att adekvat rehabiliteringsplan föreligger. Vid behov upprättas, alternativt kompletteras rehabiliteringsplanen. Förvaltningarna ska redogöra för hur många praktikplatser de har erbjudit nyanlända inom reglerade legitimationsyrken som till exempel sjuksköterskor, läkare och tandläkare. Under första tertialen har Primärvården mottagit 14 förfrågningar från utlandsutbildade med olika bakgrund. Förfrågningarna har gällt såväl praktikplats, auskultation som provtjänstgöring. Fyra av dessa har erhållit praktikplats, auskultation alternativt provtjänstgöring under den aktuella perioden. På grund av det ansträngda bemanningsläget är det en utmaning för arbetsgivaren är att kunna erbjuda adekvat handledning. Vilka konsekvenser innebär det ökade flyktingmottagandet inom förvaltningen? Fokus ska främst vara från det att uppehållstillstånd har erhållits och folkbokföring sker (dvs ej asyltiden, denna ersätts via LRC)? Det ökade flyktingmottagandet innebär för Primärvården en ökad ansträngning på en redan hårt ansträngd organisation som i slutändan resulterar i en försämrad tillgänglighet till Primärvårdens verksamhet som helhet. Den försämrade tillgängligheten kan resultera i att nivåerna för de målrelaterade ersättningarna inte uppnås och därmed får de ekonomiska konsekvenser. Belastningen på Primärvårdens mottagningar till följd av det ökade flyktingmottagandet är mycket ojämnt fördelat, där vissa mottagningar tar emot många asylsökande dagligen.

19 7 (12) MÅLUPPFYLLELSE STYRKORT Nedan redovisas förväntad måluppfyllelse av målen från landstingets balanserade styrkort kompletterat med Primärvårdens förvaltningsspecifika målsättningar, här markerade med blått. = Prognosen är att målet uppnås 2016 = Prognosen är att målet delvis uppnås 2016 = Prognosen är att målet inte uppnås 2016 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Vårdgarantin ska uppnås. Primärvården uppfyller uppställda krav på tillgänglighet till samtliga professioner Mål prognos Primärvården har hittills haft störst problem med att uppfylla kravet att erbjuda läkarbesök inom sju dagar. Orsaken till detta är att det för närvarande och inom en överskådlig tid kommer att vara stora problem att rekrytera specialister i allmänmedicin. Från årsskiftet och framåt har problem att upprätthålla telefontillgängligheten blivit mer påtaglig. Detta har sin orsak i en allt mer påtaglig brist på sjuksköterskor där det vid en bristsituation ofta blir en prioritering mellan telefonservice och drop-in mottagning. Telefontillgängligheten påverkas också negativt av den genomförda förändringen med ett nummer in till vårdcentralen som ur andra perspektiv upplevs som en positiv förändring. Variationen mellan olika vårdcentraler är på flera ställen stora. Särskilda insatser görs för vårdcentraler med stora avvikelser. Primärvården kommer fortsättningsvis att arbeta för att upprätthålla den tillgänglighet som föreskrivs i regelböckerna. Parallellt arbetar Primärvården vidare med inriktningen att mobilisera Primärvårdens samlade resurser för att erbjuda våra patienter och kunder en god tillgänglighet till vårdcentralens service oavsett profession. Upplevelsen av gott bemötande i alla kontakter med Primärvården har ökat. Under 2015 gjorde Primärvården en bemötandesatsning vilket resulterat i ett bra resultat i den nationella patientenkäten som Sveriges kommuner och landsting genomfört. Uppsala län är bland de fem landsting och regioner som får bäst betyg avseende detta i landet. Primärvården bidrar inom sitt verksamhetsområde till att minska vårdrelaterade infektioner Primärvården säkerställer att klädregler och regler för handhygien upprätthålls. Primärvården har utvecklat det hälsoinriktade arbetet för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar Den nationella strategin för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar och de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder möjliggör prioritering av insatser till personer med störst behov. De förbättringsområden som lyfts

20 8 (12) fram är; patientcentrering, kunskapsbaserad vård, tidig upptäckt och rekommenderad åtgärd. I framtagna beskrivningar av våra kliniska processer tydliggörs de hälsoinriktade insatserna vilka i större utsträckning än idag möjliggör att rekommenderade åtgärder erbjuds patienten. Processerna tydliggör vad som bör erbjudas, till vem och vem. Primärvården säkerställer god vård genom kliniska processer Primärvården säkerställer god vård genom kartläggning, beskrivning och införande av elva definierade kliniska processer. Utgångspunkten i processen är best practice och hälsoekonomiska studier används som en del i underlaget. I arbetet ingår systematisk uppföljning för lärande och ständig förbättring. Ekonomi Budget ska hållas Primärvården levererar ett ekonomiskt resultat lika med noll kronor eller bättre Mål prognos Primärvårdens bedömning efter fyra månaders utfall är en ekonomi i balans med erhållen ersättning. Produktionen ej i nivå med planering på grund av stora vakanser. Totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre Produktiviteten dvs kostnaden per producerat besök påverkas negativt av ökade läkemedelskostnader. Vad avser personalkostnad per producerat besök är kostnaden i stort sett oförändrad. Produktion Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen Primärvården har vidareutvecklat process-/produktionsstyrningen av verksamheten. Primärvården använder jämförelsetal i sitt utvecklingsarbete. Mål prognos Produktions- och kapacitetsstyrning är en integrerad del av den samlade styrningen inom Primärvården. Primärvården använder ett egenutvecklat verktyg för produktions- och kapacitetsplanering där all planering utgår från faktiskt behov. I detta planeringsverktyg all tid dvs även tid utöver ren vårdproduktion. Jämförelsetal finns där mottagningar kan jämföra sig med varandra vad avser resursåtgång per aktivitet mm. 75 % av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen.

21 9 (12) Primärvårdens personal är huvudsakligen anställd på ekonomitid dvs vardagar mellan kl till kl För daglig kapacitetsplanering används inom Primärvården den tidbokningen i journalsystemet. I denna kapacitetsplanering har varje personalkategori tidsbeting på hur många patienter som skall hanteras per tidsenhet. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. Primärvården har genomfört kartläggning och införande av elva definierade kliniska processer. Se nedan. Primärvården har infört ett processbaserat ledningssystem enligt införandeplan Primärvården har kartlagt och dokumenterat några av sina väsentliga kliniska processer. Arbetet med att införa ett lokalt processbaserat ledningssystem kommer under året att fortsätta bland annat med att fastställa organisation och roller. Primärvården har en bibehållen marknadsandel, jämfört med i form av antal listade patienter och i form av antal producerade besök Primärvårdens marknadsandel i stort sett oförändrad sedan årsskiftet. Primärvården förbättrar kvalitet i verksamheten Primärvårdens arbete med införandet av kliniska processer inkluderar arbetet med ständiga förbättringar vilket är och kommer att vara en garanti för förbättrad kvalitet i verksamheten. Förnyelse Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. Primärvården har stärkt sin utveckling inom minst två prioriterade strategiska områden Mål prognos Primärvården har stärkt sin utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. Primärvården fortsätter sitt arbete med att utveckla affärsmässigheten i syfte att stärka den samlade verksamheten. Inom ramen för den samlade planen finns strategier för såväl etableringar som marknadskommunikation. Med stöd av bland annat den nationella patientenkäten har prioriterade områden såsom bemötandefrågor fångats upp. Detta resulterade i att en stor bemötandesatsning inom Primärvården genomfördes under Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder. Primärvården inför nya effektiva behandlingsmetoder bland annat inom ramen för etablerade kliniska processer Det finns behov av en modell för ett mer strukturerat införande av nya behandlingsmetoder. I landstinget är det beslutat att Mini-HTA ska användas, denna hr ännu inte testats i Primärvården. Idag används Uppdrag/Projektil vid initiering,

22 10 (12) planering, och uppföljning av utvecklingsaktiviteter och det bör utvärderas om Mini-HTA tillför något ytterligare. Processarbetet som påbörjats i och med införandet av ledningssystem kan ytterligare möjliggöra att kontrollen/styrningen av utvecklingsinsatser ökar. Primärvården har ökat kunskapen i att använda hälsoekonomiska analyser i styrprocessen, planering och uppföljning Primärvårdens målsättning har varit att använda handfasta exempel på hälsoekonomiska analyser till stöd för styrning, planering och uppföljning. Några sådana exempel finns i nuläget men är inte tillräckligt spridda i organisationen ännu. Framtagande av beskrivningen av våra kliniska processer har hälsoekonomiska studier används som del i underlaget. Medarbetare Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion. Primärvården har upprättat en fungerande organisation för hantering av introduktion nyutexaminerande medarbetare Mål prognos Primärvården tillhandahåller kliniska utbildningsplatser för studerande vid vårdoch läkarutbildningen i enlighet med avtal. Då det gäller läkare-, sjuksköterskeoch fysioterapeutprogrammen så finns en upparbetad modell som anger hur många studenter varje vårdcentral förväntas ta emot. Varje vårdcentralchef har stöd i Klipp-verktyget, ett administrativt stöd för en god översikt av studenter/elever inom landstingets verksamheter. Studenter för övriga program placeras i dialog mellan utvecklingschef och Centrum för Verksamhetsförlagd Utbildning, CVU. I enlighet med kvalitetskriterierna så finns inom sjuksköterskeprogrammet utsedda huvudhandledare som tillsammans med verksamhetschef ansvarar för introduk-tion av nya studenter. Även på övriga program finns utsedda handledare med motsvarande uppdrag. Innehållet i introduktionen har tagits fram tillsammans med programansvariga/kliniska adjunkter på Uppsala universitet. Varje termin utvärderar studenterna sin verksamhetsförlagda utbildning. Resultatet kopplas tillbaka till verksamhetschefer och handledare och används i arbetet med att göra VFU-placeringen ännu bättre för kommande studenter. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning. Hållbart medarbetarengagemang (HME) bibehålls jämfört med 2015 års mätning Vid 2015-års mätning redovisade Primärvården ett EMI motsvarande 4,1 vilket är i något över det genomsnittliga värdet för landstinget. Samtliga verksamheter inom Primärvården har utifrån resultatet sett över och vid behov kompletterat befintliga handlingsplaner. Med bakgrund mot det höga EMI-resultatet 2015 är vår ambition att minst bibehålla resultatet vid 2016-års mätning.

23 11 (12) Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 %. Samtliga chefer i Primärvården har ett tydligt chefsuppdrag Samtliga chefer inom Primärvården har ett skriftligt chefsuppdrag som tydliggör Primärvårdens gemensamma uppdrag och affärsidé samt vad det innebär att vara chef i Landstinget i Uppsala län samt Primärvården. I chefsuppdragen fastställs även chefens ansvar utifrån de fem styrkortsperspektiven. Primärvården tillämpar Landstingets chefspolicy

24 12 (12) BILAGA 1 - ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall Budget Utfall Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar Noter 1) Primärvården budgeterar full bemanning. Vid vakanser sjunker både lönekostnader och produktionsintäkter. 2) Primärvården har fått ersättning ur medel för "En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess", samt återbetalning av moms för hyrläkare. Detta budgeteras inte. 3) Läkemedelskostnaden har ökat markant ( tkr per månad) främst på grund av nya blodförtunnande medel (NOAK). Denna ökning var inte känd när budgeten fastställdes.

25 Tertialrapport Hälsa och habilitering

26 2 (14) SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Arbetet fortgår i förvaltningen med att förbereda hanteringen för den nya lagen om glasögonbidrag för barn och ungdomar 8-19 år. Rekryteringen av vakanta tjänster i förvaltningen fortgår. Det pågår även rekrytering av tjänster till landstingets sprutbytesverksamhet som börjar i september. Lokalfrågan var verksamheten ska inhysas är klar och inflyttningen kommer ske i slutet av sommaren. Hälsa och habiliterings Asyl- och integrationshälsa Cosmos har fortsatt arbetet med genomförande av ett stort antal hälsosamtal under perioden. Antal hälsoundersökningar nådde sin topp under februari månad med ca 600 hälsosamtal. Vi kan se en minskning under både mars och april men trycket på verksamheten är fortsatt hög. Habiliteringsverksamheten har arbetet med att bygga en organisation som bättre stödjer verksamheternas behov för att framgångsrikt lyckas med sitt uppdrag. Under maj månad kommer därför förvaltningen att starta Habiliteringens utvecklingsenhet för att öka kunskapsstyrning och möjligheterna till god och jämlik vård. Inom ramen för Centrum för äldrevård har förvaltningsöverskridande diskussioner kommit igång hur centrumledningsgruppen ska formeras. Beslut har tagits att tillsätta ett FoU-råd för att stärka forskning och utveckling med uppdrag i linje med landstingets forskningsstrategi. Förvaltningen fortsätter arbetet med att effektivisera hjälpmedelsförskrivningen. Bl a så har skuggbudgetar tagits fram för inkontinenshjälpmedlen. Måluppfyllelsen i styrkortet är mycket god. I dagsläget är det bara ett mål som inte prognostiseras att uppnås. Förvaltningen prognostiserar ett resultat i paritet med budget. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Nyckeltal Uppfylld andel/antal Antal väntande till besök Besök vid Cosmos (hälsoundersökningar) inom 30 dagar 674 st besök Antal belagda platser NÄVA (närvård) under månaden 90% Tillgänglighet LUL Vårdgaranti Telefontillgänglighet Vårdgaranti Besök inom 7 dagar Primärvård i egen regi 87% 83% Primärvård i privat regi 93% 86% Samtlig primärvård inom LUL Vårdgarantin är lagstadgat. Telefontillgänglighet innebär att komma i kontakt med vårdgivare per telefon samma dag. Besök innebär att bli erbjuden tid till läkare inom 7 dagar

27 3 (14) PERSPEKTIV: PRODUKTION Under perioden januari-april ligger förvaltningens totala produktionsutfall något lägre än vad som har budgeterats. Utfallet för slutenvård och läkarbesök överstiger periodens budget och kategorin övriga besök understiger budgeten. Förvaltningens habiliteringsverksamheter tillsätter vakanser och vidtar övriga åtgärder för att komma upp i planerad produktion. Antal besök Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal % % Slutenvård, antal % % 59 Läkarbesök, antal % % 758 Övriga besök, antal % % Utfallet för slutenvård ligger över både budget och utfallet i april föregående år. Det är Närvårdsavdelningen i Uppsala som har ökat beläggningen. Ökningen av antalet läkarbesök förklaras till största delen av att Asyloch integrationshälsan Cosmos har ökat sin produktion. Utfallet för övriga besök ligger något under budget och utfall föregående år. Förvaltningens habiliteringsverksamheter tillsätter vakanser och vidtar övriga åtgärder för att komma upp i planerad produktion. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Under perioden har samtliga centrum haft möte och Centrum för äldrevård har konstituerats för kommande arbete. Förvaltningen har tagit fram en struktur för det fortsatta FoU-arbetet. Beslut har tagits att tillsätta ett FoU-råd med uppdrag i linje med landstingets forskningsstrategi. Rådets ledamöter utses senast oktober Den kliniknära verksamhetsutvecklingen ansvarar närmaste chef för i nära samverkan med verksamhetschef. FoU-avdelningens uppdrag och samarbete med de olika verksamhetsområdena i förvaltningen ska utformas. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Den ökade timlönekostnaden beror till största delen på att förvaltningen fr.o.m. 15 januari 2016 tog över Beredskapsjouren från Primärvården. Årsprognosen är en osäker siffra p.g.a. att effekten av övertagandet kommer att påverka timlönekostnaden under året. Antalet årsarbetare har ökat jämfört med föregående år p.g.a. förvaltningens uppdrag att genomföra ett ökat antal hälsoundersökningar samt att andelen vakanta tjänster har minskat (se nedan). Antalet årsarbetare kommer under året att öka ytterligare. Anledning är att Närvårdsavdelningen i Uppsala har i april ökat antalet vårdplatser och därmed även nyrekryterat. Förvaltningen kommer även att starta en sprutbytesmottagning i september.

28 4 (14) Kostnaden för inhyrd personal har under april minskat något. Förvaltningen har inhyrda sjuksköterskor vid Närvårdsavdelningen i Uppsala (1 220 tkr) och läkare vid Äldrevårdsenheten (518 tkr). Nyckeltal medarbetare Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år Inhyrd personal, antal årsarbetare Utfall ackum. Riktvärde/budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprognos ,8 % 2.1% 2.5 % ,6% Inhyrd personal, mnkr 1,739 Total sjukfrånvaro, % 4,2 % 4,0 % 3,9 % Årsarbetare, rullande 12 månader Total sjukfrånvaro och > 60 dagar % 4% 3% 3,0% 3,5% 4,0% 4,2% 3,9% År 2014 Febr-14 - jan-15 Mars-14 - febr-15 Apr-14 - mars-15 Maj-14 - apr-15 Juni-14 - maj-15 Juli-14 - juni-15 Aug-14 - juli-15 Sept-14 - aug-15 Okt-14 - sept-15 Nov-14 - okt-15 Dec-14 - nov-15 År 2015 Febr-15 - jan-16 Mars-15 - febr-16 Apr-15 - mars-16 Maj-15 - apr-16 2% 1% 0% Jan Ack Ack febrmars Ack apr Ack maj Ack juni Ack juli Ack aug År 2016 År 2015 Ack Ack sept okt >60dgr 2016 >60dgr 2015 Ack nov Ack dec Ökningen av antalet årsarbetare under första tertialen av året beror till stor del på de extra medarbetare som rekryterats till Asyl- och integrationshälsan Cosmos för att klara av uppdraget att genomföra ett ökat antal hälsosamtal. Men även att antalet vakanta tjänster minskat i förvaltningen. Den totala sjukfrånvaron i förvaltningen är något högre än motsvarande period Så även långtidssjukfrånvaron. Förvaltningen har jämförelsevis en relativ låg sjukfrånvaro och målet för 2016 är att sjukfrånvaron inte överstiger 3,94 som var helårsvärdet för PERSPEKTIV: EKONOMI Hälsa och habilitering gör bedömningen att verksamheten kommer att bedrivas inom budgeterad ram Den verksamhet som har svårt att hålla budgeten är Asyl- och integrationshälsan Cosmos. Ett stort antal hälsosamtal har genomförts under tertial 1 och vi har uppmärksammat att tolkkostnaderna har blivit betydligt högre än vad som har budgeterats. Förutom att fler tolkar har anlitats har även det upphandlade företaget som anlitats, tagit ut högre avgifter än vad som var överenskommet. Detta har påtalats och diskussion pågår.

29 5 (14) Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Förvaltningens minskade intäkter förklaras av eftersläpningar av bl a ersättning för hälsosamtal på Cosmos från Migrationsverket. Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring i % Verksamhetens intäkter ,2% Verksamhetens kostnader ,6% Avskrivningar ,8% Nettokostnad ,6% Bruttokostnaden har ökat under april månad men ligger inom budgetram aktuell period. Nettokostnaden i jämfört med budget minskar under aktuell period. Detta förklaras bl a av eftersläpningar i statsbidrag (hälsosamtal) samt att full bemanning/återbesättning av vakanser ännu ej fullt ut har genomförts. Avvikelsen mot föregående år har sin främsta förklaring i kostnader för beredskapsjouren och att fler vakanta tjänster har blivit återbesatta i år dock ej fullt ut.

30 6 (14) BILAGOR 1. Årsprognos 2. Riktade frågor 3. Styrkort Bilaga 1. ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall Budget Utfall Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar

31 7 (14) Bilaga 2. RIKTADE FRÅGOR Alla förvaltningar Pågår några särskilda insatser för att minska sjukfrånvaron? Om ja, beskriv vilka. Förvaltningen vill poängtera att vi fortfarande har en låg sjukfrånvaro. HR-avdelningen planerar att under hösten träffa alla förvaltningens chefer och genomföra dialogverkstyget Rehabilitering, som vänder sig till landstingets chefer. Inom vissa verksamheter genomförs också gruphandledning kopplat till att minska sjukfrånvaron. Vid förändringar i verksamheten görs alltid en riskbedömning för att identifiera eventuella hälsorisker och ett åtgärdsförslag tas fram. Hälso- och sjukvårdsförvaltningar Förvaltningarna ska redogöra för hur många praktikplatser de har erbjudit nyanlända inom reglerade legitimationsyrken som till exempel sjuksköterskor, läkare och tandläkare. Förvaltningen ställer sig positivt till att ta emot nyanlända som behöver praktik. Just nu förs en diskussion med ansvarig vid LLK om att ta emot en nyanländ läkare. Hälso- och sjukvårdsförvaltningar plus Landstingets resurscentrum Vilka konsekvenser innebär det ökade flyktingmottagandet inom förvaltningen? Fokus ska främst vara från det att uppehållstillstånd har erhållits och folkbokföring sker (dvs ej asyltiden, denna ersätts via LRC)? Fler brukare som inte är behandlade i sitt hemland kontaktar verksamheten. Det är svårare problematik kring alla målgrupper. Större behov av språktolkar som redan idag är svårt att få. Tolkarna behöver vara kunniga i sjukvård. Det behövs informationsmaterial på flera språk.

32 8 (14) Bilaga 3. MÅLUPPFYLLELSE STYRKORT Alla förvaltningar ska, så långt det är möjligt, göra en bedömning kring prognostiserad måluppfyllelse av målen från landstingets balanserade styrkort. En redogörelse ska även göras för respektive mål. = Prognosen är att målet uppnås 2016 = Prognosen är att målet delvis uppnås 2016 = Prognosen är att målet inte uppnås 2016 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Mål prognos Vårdgarantin ska uppnås. 1 a) Andelen besökare som upplever att de fått ett gott bemötande är lika med eller högre än b) Förvaltningens handlingsplan för likabehandling är uppdaterad ja/nej Kommentar/lägesbeskrivning 1 a) Enligt en enkät om samarbetet med särskilda boenden var bedömningen om samarbetet till 100 % mycket bra. Inom habiliteringsverksamheten så svarar 98% av de brukare som tillfrågats, t o m april, att de upplever ett gott bemötande. 1b) Ja Arbetet utgår alltid Barnkonventionen och har stort focus på barns säkerhet och anmäler missförhållanden till socialtjänsten. Vi stödjer barnfamiljerna i stor utsträckning, med bl.a. stödsamtal. Vi vet att om föräldrarna mår bra klarar sig barnen väl. Prognosen är att målet kommer uppnås. 2 a) Minst en enhet per verksamhetsområde har öppettider anpassade efter kundernas behov enligt kartläggning b) 100 % av de enheter som har tidsbokade besök erbjuder sina kunder bokningsbara tider via webben 2 c) 100 % av verksamheterna har kartlagt och rapporterat möjliga mobila lösningar för sin verksamhet. Kommentar/lägesbeskrivning 2a) Enligt tillgänglighetsenkäten som gjordes i början av 2016 så visar det sig att våra brukare är nöjda med våra öppettider. 2b) Det som ytterligare framkom i tillgänglighetsenkäten är att få av de brukare vi träffar använder sig av 1177.se. Förvaltningen behöver göra en satsning först på att få de som har möjlighet använda sig av 1177.se. När det gäller erbjudande av bokningsbara tider behöver förvaltningen kartlägga vilka möjliga tider som kan ligga bokningsbara på webben. Även kartlägga vilka insatser som är möjliga att boka eller alternativt hur förvaltningen kan möjliggöra att brukare kan omboka via vårdtjänster på 1177.se. 2c) En förvaltningsgemensam kartläggning kommer att göras under året.

33 9 (14) Prognosen är att målet kommer uppnås % av de enheter där det är relevant visar följsamhet till handlingsplanen för patientsäkerhetskultur Kommentar/lägesbeskrivning Det åligger varje verksamhet att följa arbetet med systematisk patientsäkerhet och kvalitetsutveckling. Vi såg dock på förvaltningsnivå att antalet MedControl ärenden ökade vilket bedöms vara ett tecken på ökad benägenhet att rapportera avvikelser och inte i första hand att det sker fler sådana. Högsta ledningen s stöd kan bli mer systematiserat och en bättre struktur för återkoppling av kvalitetsarbete kan tas fram. Hoh har via chefläkarnätverket efterfrågat möjligheten att ta del av Akademiska sjukhusets patientsäkerhetsutbildning som arrangeras av det upphandlade bolaget Helseplan. Vad gäller överlämning och rapportering av patienter så har Hoh drivit ett landstingsgemensamt arbete där vi tittar på oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar i slutenvård. Även våra egna enheter har ingått i detta arbete. Prognosen är att målet kommer uppnås % av de enheter där det är relevant använder rutinerna kring levnadsvanor i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Kommentar/lägesbeskrivning Kontinuerlig uppföljning och utbildning sker i implementeringsarbetet kring riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Prognosen är att målet kommer uppnås. 5. Förvaltningen har en handlingsplan för införande av personcentrerat arbetssätt Det finns en handlingsplan för påtitt hos verksamhetscheferna Kommentar/lägesbeskrivning Ett personcentrerat arbetssätt används till viss del på NÄVA där det dels finns framtaget en del lokalt material samt i perioder har följts upp huruvida ex. individuella vårdplaner finns. Inom habiliteringsdelarna finns inte ett systematiserat eller tydliggjort personcentrerat arbetssätt även om den allmänna känslan är att det är en hög grad av personcentrering. Återstå att undersöka om detta är korrekt. Prognosen är att målet kommer uppnås.

34 10 (14) Ekonomi Mål prognos 1 a) 95 % av förvaltningens intäkter och kostnader budgeteras och redovisas där de genereras 1 b) Förvaltningens resultat är lika med eller större än noll Kommentar/lägesbeskrivning Förvaltningens kostnader för hjälpmedel och inkontinenshjälpmedel budgeteras och redovisas inte där de genereras. Förvaltningens resultat är större än noll. Prognosen är att målet kommer uppnås. 2. Nettokostnad i förhållande till total produktion är samma som föregående år eller lägre Kommentar/lägesbeskrivning Totalkostnad i förhållande till total produktion är inte samma eller lägre än föregående år. Ökat anslag för sprutbyte och övertagande av läkarjouren, skapar merkostnader men inte produktion i samma utsträckning. Prognosen är att målet inte kommer uppnås. Självfinansieringsgraden för investeringar ska vara 100 % Kommentar/lägesbeskrivning Självfinansieringen för förvaltningens investeringar är 100 % Prognosen är att målet kommer uppnås. Produktion Mål prognos Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen 1 a) 100 % av förvaltningens verksamheter tillämpar landstingets modell för produktionsplanering för vård-, verksamhets-, forsknings- och utbildningsproduktion Kommentar/lägesbeskrivning 100 % av förvaltningens verksamheter tillämpar landstingets modell för produktionsplanering Prognosen är att målet kommer uppnås. 75 % av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen. 1 b) 75 % av förvaltningens verksamhet har en samlad schemaläggning där samtliga personalkategorier utifrån produktionsplaneringen ingår

35 11 (14) Kommentar/lägesbeskrivning Målet är att förvaltningen ska uppnå detta under år 2016 Prognosen är att målet kommer uppnås. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. 2 a) 100 % av förvaltningens huvudprocesser är identifierade och dokumenterade Kommentar/lägesbeskrivning Formulerade mål har omformulerats under planperioden. Kartläggningsarbetet har påbörjats men avbrutits i linje med LUL:s övergripande arbete. Beslutet som togs i landstingsledningen har inneburit att resurser uteblivit, vilket har medfört att arbetet med det processbaserade ledningssystemet har inriktats på att flytta kvalitetshandbokens dokument till det nya dokumenthanteringssystemet. Prognosen är att överflyttningsarbetet kommer att slutföras under våren 2016 och att arbetet med att identifiera huvudprocesserna kan påbörjas under hösten. 2 b) Förvaltningen har en handlingsplan för närvårdsarbetet ja/nej Kommentar/lägesbeskrivning Nej. Uppdraget till förvaltningen runt närvård är inte lika tydligt som tidigare då förvaltningen skulle vara nav i närvårdsarbetet. Uppfattningen är att ledningskontoret med sina närvårdsstrateger fortfarande samordnar dialogen runt närvård. Hälsa och habilitering, liksom andra förvaltningar, representerar landstinget i olika samverkansgrupper. Till förvaltningsledningen i maj ska ett förslag tas fram om hur förvaltningen representeras i närvårdsarbetet. Prognosen är att målet, enligt förutsättningarna, kommer uppnås. 3 a) 100 % av förvaltningens verksamheter har använt analyser av öppna jämförelser, Nysamrapporter, kvalitetsregister etc. i sitt förbättringsarbete Kommentar/lägesbeskrivning Under året planeras tillfällen för återrapportering från kvalitetsregistren och Nysam. Analyser av resultaten kommer att användas i förbättringsarbetet 3 b) Kvalitetsutveckling har drivits inom två fokusområden i den samlade primärvården ja/nej Kommentar/lägesbeskrivning Ja. Dels är chefsläkaren landstingets representant i det nationella forumet Primärvårdskvalitet. Dels är vi aktiva i kvalitetsfrågorna runt hjärtsvikt och primärvårdens roll i projektet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvården. 3 c) Förvaltningen har identifierat tre nyckelindikatorer för kvalitet Kommentar/lägesbeskrivning Förvaltningen har ett uppdrag att i ett landstingsgemensamt arbete ta fram ett antal indikatorer som skall följas på landstingsnivå. Camilla Lilliu och Robert Sarkadi Kristiansson är förvaltningens representanter. Detta arbete samordnas med att ta fram minst tre nyckelindikatorer. Prognosen är att målet kommer uppnås.

36 12 (14) Förnyelse Mål prognos Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. 1 a) Förvaltningen har ökat användningen av e-hälsa jämfört med 2015 Kommentar/lägesbeskrivning 1a) Vårt mål är att öka antal kontakter via Vi kommer att utgå ifrån baslinje från b) Kommunikation med patienter och brukare sker via säkra kommunikationskanaler. ja/nej Kommentar/lägesbeskrivning Nej inte fullt ut men förvaltningen använder sig av 1177, samtal via telefon, epost och om brukarna har godkänt kommunikationskanalen, post, bildtelefoni. 1 c) Minst tre projekt inom området kommunikativt och kognitivt stöd har genomförts med CKK som nav Kommentar/lägesbeskrivning Fokus under året är att prioritera utvecklingsarbetet inom andra områden. Det pågår dock ett antal projekt inom området bl a skyltning på enheterna på Kungsgärdet och informationsmaterial angående kognitiva svårigheter till Infoteket. 1 d) För samtliga centrum har råd och ledningsgrupper haft konstituerande möten och verksamhetsplaner för 2017 är framtagna - ja/nej Kommentar/lägesbeskrivning Ja, samtliga centrum har haft konstituerade möten och fortsätter mötas för dialog om prioriterade områden. Centrum för funktionshinder har en årsplan med fokus på; Samordnad individuell plan, rehabilitering för personer med förvärvad hjärnskada samt brukarmedverkan Centrum för äldrevård har fokus på: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård, undvika återinskrivningar Centrum för hälsa och integration har fokus på: Information, ensamkommande flyktingbarn samt tydliggöra och förbättra vårdprocessen för asylsökande och nyanlända. Prognosen är att målet kommer uppnås. Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder % av förvaltningens verksamheter arbetar enligt modellen för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder och produkter samt utmönstring av gamla metoder och produkter

37 13 (14) Kommentar/lägesbeskrivning Alla verksamheter har utbildats och vid behov handletts i arbetet och HOH- rapport kring medarbetares och enhetschefers kännedom och användning av Mini- HTA genomförs under Prognosen är att målet kommer uppnås. Medarbetare Mål prognos Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion. 1 a) 100 % av förvaltningens verksamheter följer handlingsplanen och checklistan för hantering av avtalade utbildningsplatser och introduktion vid VFU Kommentar/lägesbeskrivning Ja 1 b) 100 % av förvaltningens rekrytering sker med produktionsutfall och prognos som grund Kommentar/lägesbeskrivning Ja Prognosen är att målet kommer uppnås. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning. 2. Värdet för Hållbart medarbetarengagemang (HME) är lika med eller högre än 2015 Kommentar/lägesbeskrivning Följs upp i årsredovisningen 2016 Prognosen är att målet kommer uppnås. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 %. 3 a) Chefsuppdragen är etablerade och 100 % av cheferna har ett tydligt chefsuppdrag Kommentar/lägesbeskrivning Förvaltningens chefsuppdrag är nyligen reviderade och har tagits upp på respektive verksamhetsområdes ledningsgrupp. 3 b) 100 % av verksamheterna tillämpar landstingets chefspolicy Kommentar/lägesbeskrivning Den beslutade chefspolicyn kommer att implementeras i förvaltningen under året. Prognosen är att målet kommer uppnås.

38 14 (14)

39 Tertial 1-rapport 2016 Folktandvården SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Folktandvårdens resultat för tertial 1 är 1,7 MSEK bättre än budget. Resultatet är i kronor likvärdigt med föregående år, trots att inga ränteintäkter erhållits innevarande år något som påverkade resultatet 2015 med 1,3 MSEK. Antalet besök har ökat med 3% och antal årsarbetare med 3,7%, den ökade produktionen har gett goda intäkter i april månad. Köerna inom allmäntandvården är oförändrade, dock har köerna ökat något under april månad inom specialisttandvården. Rekrytering av specialisttandläkare har genomförts och fler kommer att rekryteras. Omstruktureringen av specialisttandvården har inletts genom att en sammanhållande chef rekryterats som tillträder första september. Från första januari i år har Folktandvården ansvaret för munhälsobedömningar i hela länet. För att klara uppdraget har en mobil klinik skapats, där personal söker upp äldre på boenden och i hemmet. Mobila kliniken ska förutom munhälsobedömningar också bedriva mobil tandvård. Verksamheten är under uppbyggnad och en hel del arbeta kvarstår innan den mobila kliniken är en effektiva produktionsenhet. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse Förväntad väntetid revisionspatienter samt barn och unga = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader Förväntad väntetid specialisttandvård = väntetid utöver tre månader för sista patienten i remisskön Allmäntandvård: Knappt vuxna revisionspatienter har väntat mer än 3 månader på kallelse för undersökning vilket är 1066 färre än föregående månad. Den genomsnittliga förseningen för vuxna är oförändrad, 5,8 månader. Variationen mellan klinikerna är 0-21 månader. Totalt har FTV cirka vuxna revisionspatienter. Det finns risk att antalet väntande överskattas på grund av att: 1) patienter tackar nej till vård när de kallas, de vill skjuta upp undersökningen till senare tillfälle, 2) de själva väljer förlängd väntetid, de vill gå till viss tandläkare eller 3) för korta revisionsintervall i förhållande till patientens riskprofil har valts från början. Av cirka listade barn är det 94 som har en försenad kallelse, vissa barn är svåra att nå då de kallas. Specialisttandvård: Tandreglering, specialiserad barntandvård och sjukhustandvård har inga patienter som väntat mer än tre månader. Inom vuxenspecialiteterna är väntetiderna längre. Siffrorna i tabellen anger oprioriterade patienter. Väntetiderna inom tandlossning, protetik och endodonti är 3-5 mån. Väntetiderna har minskat under våren, dock har köerna återigen ökat den sista månaden. Längst är väntetiderna inom bettfysiologi där flera tillfälliga vakanser gör kösituationen svår.

40 2 (11) PERSPEKTIV: PRODUKTION Allmäntandvården har haft i stort sett oförändrat antal besök jämfört med föregående år och budget. Under juni till november kommer åtta nya behandlingsrum att tas i bruk och därmed ökar också produktionskapaciteten. I specialisttandvården är antalet besök 11% fler än föregående år och 6% under budget. I februari till april har tre nya specialisttandläkare rekryterats och ytterligare rekryteringar pågår för att öka kapaciteten. Antal besök Allmäntandvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Antal besök Specialisttandvård: Utfall 2016, 2015, budget Jan FebMarAprMaj Jun Jul AugSep OktNovDec 0 Jan FebMar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Allmäntandvård utfall 2016 Allmäntandvård utfall 2015 Allmäntandvård budget 2016 Antal besök jan-april ligger 1% under budget och 1% över föregående år. Specialisttandvård utfall 2016 Specialisttandvård utfall 2015 Specialisttandvård budget 2016 Antal besök jan-april ligger 6% under budget och 11% över föregående år. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Förnyelse utifrån mål och aktiviteter i styrkortet: En mobil tandvårdsklinik startade januari 2016 för uppsökande verksamhet och mobil tandvård för äldre. En strukturerad journalgranskning för att identifiera vårdrelaterade infektioner har genomförts och analysarbete pågår. Inom äldretandvården genomförs fyra forsknings-/utvecklingsprojekt. Arbetet med att ta fram en strategisk utvecklingsplan för FTV har påbörjats. En arbetsgrupp som utvärderar teknik och arbetssätt inom endodonti har tillsatts. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Den största utmaningen för Folktandvården under 2016 är att säkra kompetensförsörjningen. Antalet årsarbetare har ökat med 15 stycken, 3,7%, jämfört med motsvarande period föregående år. Vid årsskiftet startade ett introduktionsprogram för tandsköterskor för att underlätta inträdet i arbetslivet efter avslutade studier samt ge möjlighet till nätverkande. Lönebilden inom Folktandvården har setts över och ett långsiktigt arbete med att höja lönerna inom vissa svårrekryterade yrkesgrupper kommer att vidtas. Under våren skapas fokusgrupper för att inhämta kunskap om vad som gör eller kommer att göra Folktandvården till en attraktiv arbetsplats.

41 3 (11) Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprognos 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 2,2% 2,7% 2,7% Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 3,7% Inhyrd personal, antal årsarbetare Inhyrd personal, mnkr Total sjukfrånvaro, % 5,4% 4,4% 6,2% 4,4% Årsarbetare, rullande 12 månader Total sjukfrånvaro och > 60 dagar % 6% 4% 2% 0% 5,3%5,3%5,4% 5,4% 3,0% År 2014 Febr-14 - jan-15 Mars-14 - febr-15 Apr-14 - mars-15 Maj-14 - apr-15 Juni-14 - maj-15 Juli-14 - juni-15 Aug-14 - juli-15 Sept-14 - aug-15 Okt-14 - sept-15 Nov-14 - okt-15 Dec-14 - nov-15 År 2015 Febr-15 - jan-16 Mars-15 - febr-16 Apr-15 - mars-16 Maj-15 - apr-16 År 2016 År 2015 >60dgr 2016 >60dgr 2015 Ökat antal årsarbetare är en effekt av genomförda rekryteringar, en medveten strategi för att öka tillgängligheten. Sjukfrånvaron har minskat jämfört med motsvarande period föregående år. Även den långa sjukfrånvaron har minskat, om än marginellt. PERSPEKTIV: EKONOMI Folktandvårdens ackumulerade resultat för april överträffar budget. Orsaken till det goda resultatet är bra intäkter i april samt att personalkostnaderna är lägre än budgeterat. Resultatet är i kronor likvärdigt med föregående år, trots att inga ränteintäkter erhållits innevarande år något som påverkade resultatet 2015 med 1,3 MSEK. Personalkostnaderna är 2,9 MSEK lägre än budget, en direkt effekt av att planerade rekryteringar ännu inte fått genomslag i utfallet. Under kommande tertial förväntas personalantalet öka med 19 medarbetare. Lokal- och fastighetskostnaderna ligger under budgeterad nivå beroende på det nya städavtalet samt kommande klinikflyttar och nyetablering där hyresnivån är högre än i befintliga lokaler. I periodens resultat ingår kostnader för asyltandvård som inte täcks via sedvanlig åtgärdsdebitering. Redovisning av kostnader för asyl återfinns i bilaga 3 i denna rapport. Folktandvården förväntas nå budgeterat resultat och prognostiserat resultat är oförändrat..

42 4 (11) Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack utfall 2016 Budget 2016 Ack utfall 2015 Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Ett resultat över budget beror på goda intäkter i april samt att personalkostnaderna är lägre än budget. Ett resultat över budget beror på goda intäkter i april samt att personalkostnaderna är lägre än budget. Bruttokostnad Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Sep Okt Nov Dec Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år 10,0% 5,0% 0,0% Bruttokostnaden varier över året och varierar också mellan åren. Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring i % Verksamhetens intäkter ,3% Verksamhetens kostnader ,2% Avskrivningar ,2% Nettokostnad ,3% Nettokostnadsökning är lägre än både budget och föregående år. RIKTADE FRÅGOR Pågår några särskilda insatser för att minska sjukfrånvaron? o En kartläggning av samtliga långtidssjuka individer har gjorts och individuella planer har upprättats. Förvaltningarna ska redogöra för hur många praktikplatser de har erbjudit nyanlända inom reglerade legitimationsyrken som till exempel sjuksköterskor, läkare och tandläkare. o I dagsläget har Folktandvården två tandläkare under praktiktjänstgöring. Arbetet med att på ett strukturerat sätt ta emot nyanlända tandläkare pågår inom Folktandvården. Vilka konsekvenser innebär det ökade flyktingmottagandet inom förvaltningen? Fokus ska främst vara från det att uppehållstillstånd har erhållits och folkbokföring sker dvs. ej asyltiden, den ersätts av LRC o Effekterna ses främst inom allmäntandvården och den specialiserade barntandvården. Effekter för behandling: Asylsökande barn och unga har en avsevärt sämre tandhälsa än de barn som varit folkbokförda i länet hela sitt liv eller en längre tidsperiod. De är ovana vid tandvårdssituationen och många har stora tandvårdsbehov, vilket leder till att besöken blir längre. I många fall måste behandlingarna utföras under sedering eller narkos.

43 5 (11) Administrativa effekter: Tandvårdsrutinerna är tidskrävande av flera orsaker: 1) De flesta besöken görs med hjälp av tolk. Bokningsrutinerna innebär mertid, men även behandlingsmomenten tar längre tid när all kommunikation ska ske via tolk. 2) Det är vanligare med uteblivande för personer med flyktingbakgrund. o De ekonomiska konsekvenserna av det ökande flyktingmottagandet efter asyltidens utgång är mycket svåra att beräkna. Hur många av de asylsökande som kommer att bosätta sig i länet och hur många som kommer inflyttande från andra län är mycket svårbedömt. Kostnaden per individ för barn upp till 19 år är tre gånger högre än för de som är födda i landet eller bott i landet många år. För närvarande är cirka personer asylsökande, där barnen är drygt stycken. Antag att barn folkbokförs i Uppsala län, då skulle det ge en merkostnad per år på 4,6 MSEK. Skatteverket är försenad med att folkbokföra personer, då uppstår ett glapp mellan uppehållstillstånd och folkbokföring. Regelverket under övergångstiden är komplicerad och tidskrävande. Enligt reglerna ska alla, även barn, själva betala sin tandvård under övergångstiden med rätt till återbetalning retroaktivt när folkbokföringen är verkställd. Återbetalning av avgift för tandvård utförd på barn är en alltför komplicerad process och FTV tar därför inte betalt av barnen under övergångsperioden. Samma regler gäller för hälso- och sjukvård men där har landstinget beslutat att kostnadstäckning ska ges via anslag. Folktandvården anser inte att ersättningen via LRC täcker de totala kostnaderna för asyltandvården, enbart behandlingskostnader täcks den vägen. Däremot täcks inte kostnader för ökade basprofylaxinsatser vid flyktingboende och i förberedelseklasser, ökad administration samt högre frekvens uteblivande. Se bilaga 3. MÅLUPPFYLLELSE STYRKORT MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Mål prognos Vårdgarantin ska uppnås. FTV: Väntetid för kund/patient överstiger inte 3 månader I allmäntandvården överstiger väntetiderna 3 månader för ca av Folktandvårdens vuxna patienter. Väntetiderna varierar stort mellan olika kliniker. Vissa kliniker har inga väntetider längre än 3 månader medan enstaka kliniker har som längst väntetider på cirka 20 månader. I genomsnitt är väntetiden 5,8 månader för hela patientgruppen. För barn är det enstaka individer som väntat mer än 3 månader. Inom specialisttandvården finns väntetider inom vuxenspecialiteterna medan specialisttandvården för barn inte har väntetider. FTV: System skapas där patientstockens status och utveckling kan följas. Systemen är under utveckling. En rapport som beskriver väntetider för olika patientgrupper har tagits fram. FTV: Andelen barn som inte får tandvård ska minska med 20%. Uppföljning görs i årsrapporten. FTV: Kundnöjdheten har ökat jämfört med föregående mätning. En patientenkät har genomförts i slutet av april. Resultatet är ännu inte utvärderat

44 6 (11) Ekonomi Mål prognos Budget ska hållas Periodens resultat ligger över budget samt att budget förväntas uppnås på helårsbasis. FTV: Klinisk tid är minst 33% mätt på hela kliniken. Klinisk tid för allmäntandvården är 32,02% för perioden. Totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre Antalet besök har ökat med 3%, dock har kostnaderna ökat mer och därmed är totalkostnaden / total produktion högre än föregående år. Produktion Mål prognos Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen Arbete pågår för att uppfylla målet. Folktandvården har sedan flera år ett datastöd som styr hur vårdresurser fördelas utifrån patientens behov, exempelvis. intervall mellan undersökningar och vilken personalkategori som tar hand om patienten. För att få en fullständig planering krävs dock ytterligare insatser. FTV: Klinikernas tillgänglighet ökar genom att bokad patienttid ökar med minst 10% Klinikernas bokade patienttid har ökat med 1,1% årets första fyra månader. 75% av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen. All kliniskt arbetande personal har en samlad schemaläggning i Folktandvården. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. FTV: Alla mål för 2016 i projektplanen för införande av processbaserat ledningssystem är uppnådda. Folktandvården tog hösten 2014 fram en projektplan för införande av processbaserat ledningssystem. Arbetet fortskrider enligt denna plan.

45 7 (11) Förnyelse Mål prognos Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. FTV: FoU-projekt ska genomföras inom vårdhygien/vårdrelaterade infektioner och äldretandvård enligt fastställd plan. En strukturerad journalgranskning av kirurgiska och endodontiska behandlingar pågår. Inom äldretandvården har ett flertal forskningsprojekt genomförts och är nu i publiceringsfasen. FTV: Ny organisatorisk enhet för Mobil äldretandvård är införd som servar 84% av de kunder som tackat ja till munhälsobedömning Den mobila kliniken är sjösatt och utveckling pågår för att nå en effektiv produktion. FTV: Ta fram strategisk plan över 5 7 år för Folktandvården Arbetet med strategisk plan är påbörjad. Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder. Checklistan för God vård som används kontinuerligt av alla kliniska verksamheter har kontrollfunktioner för att säkra effektiva behandlingsmetoder. En särskild satsning har gjorts inom ämnet endodonti under våren 2016 då en arbetsgrupp kartlagt vilka metoder och material som är effektiva. Medarbetare Mål prognos Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion. Folktandvården tar emot ett stort antal tandsköterskeelever. Under 2016 kommer tre parallella tandsköterskeutbildningar att genomföras, det innebär att klinikerna tar emot praktikanter från tre grupper varje termin. Varje klinik har i stort sett en elev på plats kontinuerligt under terminerna. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning. Ingen mätning för 2016 är gjord. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 %. Alla chefer inom Folktandvården har ett tydligt delegerat chefsuppdrag. FTV: Antalet tandsköterskor är fler, andelen tandhygienister har ökat till 0.7 i relation till antalet tandläkare och antalet tandläkare är minst oförändrat, allt mätt i årsarbetare och jämfört med Antalet tandläkare respektive tandsköterskor har ökat jämfört med motsvarande period föregående år. Antalet tandhygienister i relation till antalet tandläkare är 0,7.

46 8 (11) BILAGOR 1. Årsprognos 2. Produktionstabell 3. Asylkostnader

47 9 (11) BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall Budget Utfall Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar

48 10 (11) BILAGA 2 PRODUKTIONSTABELL Folktandvården, Vårdproduktionsutfall 2016 Besökstyp jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot Allmäntandvård, antal besök Specialisttandvård, antal besök Totalsumma

49 11 (11) BILAGA 3 KOSTNADER ASYLTANDVÅRD Asylkostnader Aktivitet Beräkningsgrund à pris Tidsåtgång Omfattning 2015 Omfattning 2016 Kostnad 2015 Kostnad 2016 Summa Enl månadsrapp HKU administration timpris % tjänst Populationsstrateg, Eva H timkostnad Basprofylax, inhyrda timkostnad, medellön ATV tsk Administration kliniker timkostnad, medellön ATV tsk Förlängd behandlingstid, tdl timpris tdl 1860 för 2015, 1980 för 2016 Förlängd behandlingstid, thyg Resursteam uppstart utanför behandlingsrummet Resursteam uppstart i behandlingsrummet Resursteam uppstart handledning, tdl Resursteam uppstart handledning, tsk timpris thyg 1140 för 2015, 1200 timkostnad, medellön ATV tsk+tdl för 2016 timpris tdl 1860 för 2015, 1980 för 2016 timpris tdl 1860 för 2015, minuter / besök minuter / besök 80% av besöken, för jan + feb 20 minuter / besök % av besöken, 2016 för jan + feb timmar 1 team timmar 1 team timmar för 2016 timkostnad, AL timmar Uteblivande, tdl Uteblivandegrad 9,5% för asyl - 2,7% för FK08 = Ökad uteblivandegrad 6,8%, timpris tdl 1860 för 2015, 1980 för 2016 Antal timmar Uteblivande, thyg Uteblivandegrad 14,5% för asyl - 4,9% för FK08 = Ökad uteblivandegrad 9,6%, timpris thyg 1140 för 2015, 1200 för 2016 Antal timmar Summa

50 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Uppföljning av tillgänglighet t.o.m. april 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga informationen till handlingarna enligt bilaga. Bilaga 67 Ärendet Tillgänglighet till privat primärvård Vid sammanträdet redovisas de privata vårdcentralernas tillgänglighet för tertial 1, Av redovisningen framgår att de privata vårdcentralerna sammantaget under perioden januari t.o.m. april 2016 uppvisar en god tillgänglighet, både beträffande telefontillgänglighet och nybesök till läkare inom 7 dagar. Vårmätningen resulterade i 90 % tillgänglighet till telefon och 87 % tillgänglighet till läkarbesök. Variationer kan dock ses mellan olika vårdcentraler. Främst uppvisas svårigheter med att nå målet för nybesök inom 7 dagar till läkare. I separat ärende till vårdstyrelsen, Månadsrapporter för april 2016, presenteras tillgängligheten inom den offentligt drivna verksamheten vid Primärvården, Folktandvården samt Hälsa och habilitering. Vårdstyrelsen har sedan tidigare beslutat om en återrapportering i september 2016 från Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering samt från privata vårdcentraler som inte uppfyller vårdgarantins krav, över pågående och planerade insatser för att förbättra tillgängligheten. Kopia till: Mariann Pira, väntetidssamordnare, Ledningskontoret Inger Lindgren, väntetidssamordnare, Hälsa och habilitering Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

51 VS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Marianne Pira Tfn E-post Vårdstyrelsen Uppföljning av tillgänglighet t.o.m. april 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga informationen till handlingarna enligt bilaga. Ärendet Tillgänglighet till privat primärvård Vid sammanträdet redovisas de privata vårdcentralernas tillgänglighet för tertial 1, Av redovisningen framgår att de privata vårdcentralerna sammantaget under perioden januari t.o.m. april 2016 uppvisar en god tillgänglighet, både beträffande telefontillgänglighet och nybesök till läkare inom 7 dagar. Vårmätningen resulterade i 90 % tillgänglighet till telefon och 87 % tillgänglighet till läkarbesök. Variationer kan dock ses mellan olika vårdcentraler. Främst uppvisas svårigheter med att nå målet för nybesök inom 7 dagar till läkare. I separat ärende till vårdstyrelsen, Månadsrapporter för april 2016, presenteras tillgängligheten inom den offentligt drivna verksamheten vid Primärvården, Folktandvården samt Hälsa och habilitering. Vårdstyrelsen har sedan tidigare beslutat om en återrapportering i september 2016 från Primärvården, Folktandvården och Hälsa och habilitering samt från privata vårdcentraler som inte uppfyller vårdgarantins krav, över pågående och planerade insatser för att förbättra tillgängligheten. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

52 Tillgänglighet privat primärvård april 2016 Inger Lindgren Väntetidssamordnare

53 Inger Lindgren160510

54 Inger Lindgren160510

55 Inger Lindgren160510

56 Inger Lindgren160510

57 Inger Lindgren160510

58 Inger Lindgren160510

59 Inger Lindgren160510

60 Tekniska problem med telefon sept -15 Inger Lindgren160510

61 Inger Lindgren160510

62 Inger Lindgren160510

63 Inger Lindgren160510

64 Obs telefon redovisar inte per dygn då de inte har systemet inställt så, utan kommer man inte fram den dagen man ringer får man en uppringningstid nästa dag. Inger Lindgren160510

65 Började med Cosmic oktober-15 Inger Lindgren160510

66 Inger Lindgren160510

67 Inger Lindgren160510

68 Inger Lindgren160510

69 Inger Lindgren160510

70 Inger Lindgren160510

71 Inger Lindgren160510

72 Inger Lindgren160510

73 Inger Lindgren160510

74 Inger Lindgren160510

75 Inger Lindgren160510

76 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Direktörsrapporter för april 2016 Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lägga landstingsdirektörens- och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport till handlingarna enligt bilaga. Bilaga 68 Ärendet Landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar skriftliga rapporter angående aktuell och pågående verksamhet inom landstinget. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

77 Dnr LS Landstingsstyrelsen Landstingsdirektörens rapport maj 2016 Budgetberedningen april 2016, Wiks slott Förvaltningsdirektörerna presenterade tillsammans med sin ekonomichefer respektive förvaltnings arbete, inför 2017, kring effektiviseringsmålet, kompetensförsörjningen och framtida utmaningar. Förvaltningsdirektörerna slöt tillsammans med landstingsråden upp kring en ny styrmodell och nytt upplägg vad gäller Regionplan och budget (RPB) som presenterades under beredningen. Styrmodell och RPB Styrmodellen tar sin utgångspunkt i en vision för Region Uppsala och tre strategiska utvecklingsområden som står fast under mandatperioden. Förutom utvecklingsområden kommer prioriterade strategiska mål tas fram samt indikatorer. Indikatorerna tas fram gemensamt av ledningskontoret och förvaltningarna. Indikatorerna ska mäta måluppfyllelsen gentemot de strategiska målen. Indikatorerna ska vara relevanta för verksamhetens i deras förflyttning mot de strategiska målen. Det ska finnas en tydlig röd tråd mellan de övergripande strategiska utvecklingsområdena, de strategiska målen och indikatorerna. I RPB framgår även vilka uppdrag som fullmäktige uppdrar till styrelser och nämnde att genomföra under året. RPB:n är det styrande dokument som cheferna ska använda som verktyg för att styra sina verksamheter. Genom ledorden förenkla, förbättra och förnya ska styrmodellen och RPB visa på ett långsiktigt perspektiv, ge utrymme för årliga beslut samt ha tydliga politiska prioriteringar och vara enkelt att kommunicera. Styrmodellen ska ge bättre kvalitet och resursutnyttjande. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

78 2 (12) En tidigareläggning av budgetprocessen kommer att ske med start i oktober med omvärldsdag där samarbetspartners, organisationer och andra intressenter bjuds in att delta. Effektiviseringsmål 1 % och framtida utmaningar Samtliga förvaltningar anser att de klarar 1 % - målet. Exempel på aktiviteter är: effektivare produktions och resursplanering, utveckla e-tjänster, minska manuella moment, fortsätta med systematiska förbättringsarbete, ökade samarbeten och minska hyrpersonal. Landstinget har en komptensförsörjningsprocess som möjliggör att arbeta långsiktigt och planerande. Dock finns vakanser och brist idag där utmaningen är att fylla dessa utrymmen. Det finns brister inom många områden, då framföra allt inom vårdyrken som specialistsjuksköterskor, distriktsläkare, tandhygienister och tandsköterskor men även busschaufförer. Detta arbetar förvaltningarna aktivt med. Utmaningar för framtiden är befolkningsökningen, ökat vårdbehov, kompetensförsörjningen och ökande hyres- och pensionskostnader. Landstingets patientsäkerhetsberättelse 2015 Landstingets arbete med patientsäkerhet under 2015 kan sammanfattas med nedanstående framgångsfaktorer: Landstingsstyrelsen har beslutat om en nollvision för undvikbara vårdskador.

79 3 (12) Landstingsövergripande strategier och handlingsplaner för patientsäkerhet samt förebyggande av vårdrelaterade infektioner har upprättats. Ökat engagemang från politiska styrelser genom efterfrågan av resultat och åtgärder för att minska vårdskador. Organisation och ansvar har tydliggjorts för patientsäkerhetsarbetet. Metoder finns för uppföljning genom egenkontroll och struktur för att identifiera och åtgärda vårdskador. Ett landstingsövergripande patientsäkerhetsteam har bildats med uppgift att samordna och bidra till ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Värdebaserad- och personcentrerad vård och lasarettsansluten hemsjukvård samt omvårdnadssatsningar är nya arbetssätt som har införts på landstingets förvaltningar. Arbetssätten förväntas bidra till ökad patientdelaktighet, förebygga vårdskador och säkrare vårdövergångar. Utveckling av ehälsa har fortsatt under året och varje invånare kan nå uppgifter om sig själv och aktivt medverka i sin vård och behandling genom E-tjänster på 1177 vårdguiden. Istället för att gå via akutmottagning kan äldre multisjuka patienter läggas in direkt på en geriatrisk avdelning vid Akademiska sjukhuset och vid närvårdsavdelning i Uppsala. Tillgängligheten och vård på rätt vårdnivå har ökat genom att en korttidsavdelning har öppnats där patienter tas emot som behöver mer tid för bedömning och utredning inför eventuellt beslut om inläggning. Dessutom har tio vårdplatser öppnats som är avsedda för utskrivningsklara patienter där vårdplanering är genomförd. Patientsäkerhetsmål för 2016 Utöver landstingsfullmäktiges mål för 2016 har hälso- och sjukvårdsförvaltningarna identifierat följande fokusområden: införande av R8.1 (uppdatering av Cosmic med förbättrad läkemedelsmodul och nya patientöversikter), läkemedel, utbildning, förebygga trycksår och fall samt minska vårdrelaterade infektioner. Närvårdsseminarium I oktober 2015 hölls en välbesökt workshop om närvård i Uppsala län. Politiker och tjänstemän från kommuner och landsting deltog. Utifrån workshopen har ett utkast till en ny gemensam inriktning för närvården tagits fram som nu ska diskuteras i politiska styrgrupper i länet. Ett uppföljande möte planeras till hösten 2016 med målet att enas kring inriktningen för mandatperioden. En arbetsgrupp med såväl representanter från landsting som kommuner kommer stå för planeringen. Partnerskapet med Röda korset samt statsbidrag rörande Mottagande av nyanlända flyktingar och andra invandrare Översynen av landstingets offentliga idéburna partnerskap med svenska Röda korsets behandlingscenter i Uppsala är i stort sett slutförd. Översynen kommer att avrapporteras till vårdstyrelsen i juni Avseende för 2015 tilldelade statsbidrag rörande Mottagande av nyanlända flyktingar och andra invandrare, så har förvaltningarna nu i samband med tertialrapporteringen ombetts att inkomma med bedömning av såväl situation rörande gruppen som eventuella behov.

80 4 (12) Läkemedelskostnader kvartal trendbrott Landstingets kostnad för läkemedel och hjälpmedel förskrivna via recept under kvartal 1 var 203 miljoner kronor. Det är en ökning med 21 miljoner kronor (+11 %) jämfört med kvartal Landstingets kostnad för läkemedel via rekvisition under kvartal var 82 miljoner kronor, vilket är en minskning med 9 miljoner (-4 %) jämfört med kvartal Denna kostnadsminskning gäller nästan uteslutande rekvisitionsläkemedel vid Akademiska sjukhuset. Detta innebär att totalkostnaden för läkemedel vid Akademiska sjukhuset ökar med 1,5 % kvartal jämfört med kvartal Detta är att betrakta som något av ett trendbrott, då ökningstakten vid sjukhuset varit avsevärt högre under en längre tid. Ytterligare ett trendbrott är att vårdcentralernas läkemedelskostnad för receptläkemedel inom förmånen nu ökar. Denna har legat still under en relativt lång period på ca 172 miljoner per 12 månader. Den senaste 12-månadersperioden var kostnaden182 miljoner, en ökning med 6 % jämfört med samma period 12 månader dessförinnan. De läkemedelsgrupper som ökar mest i kostnad är nya orala antikoagulantia (NOAK) samt vissa nyare diabetesläkemedel. Ökningen av NOAK är väntad och sannolikt positiv ur medicinskt perspektiv. För att ytterligare identifiera kostnadsökning och lämpliga insatser angående diabetesläkemedlen kommer läkemedelsteamet att genomföra en förnyad kartläggning av denna förskrivning under hösten Besök av folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström Den 4 april besökte Gabriel Wikström Uppsala för att ta del av det arbete som görs utifrån landstingets partnerskap med Upplands Idrottsförbund och SISU Idrottsutbildarna. Ökad fysisk aktivitet och idrott genom hela livet, med bland annat satsningen på målgruppen 65+ samt Uppsalas friskvårdslotsmodell, var teman under eftermiddagen. Affektiva behandlingsenheten vid Akademiska sjukhuset presenterade sitt behandlingsprogram i vilket fysisk aktivitet och samarbetet med friskvårdslotsen har stor betydelse. Målsättningen med behandlingen är minskade symtom och ökad funktionsförmåga för personer med medelsvår till svår depression eller bipolär sjukdom. För att ge en bild av idrottens möjligheter att vara ett redskap för en ökad integration och en väg in i samhället besöktes Lurbo ridklubb och Upsala IF boxning. Upplands idrottsförbund har startat aktiviteter för ensamkommande barn och ungdomar inom flera föreningar i länets kommuner. Här får nyanlända ungdomar träffa andra ungdomar med olika språk och kultur, lära sig svenska och pröva på aktiviteter som de kan fortsätta med livet ut. Patientenkät inom folktandvården För tandvårdens del finns inga gemensamma nationella patientenkäter utarbetade. Det innebär att varje folktandvårdsorganisation utformar sina egna. I Uppsala län genomförs enkäten för första gången via sms. Utskick görs till patienter som besöker oss under april och skickas till samtliga nummer som finns angivna på patienten. Enkäten innehåller något färre frågor än tidigare men mäter bland annat Socialstyrelsens indikatorer för god vård. Genom digital hantering sparar vi miljön och kan enklare analysera och sammanställa informationen.

81 5 (12) Fler logopeder ska förbättra vården för spaltbarn Problem med artikulation och tal är vanligt hos barn med läpp-, käk- och gomspalt, även efter ett flertal operationer. Majoriteten följs upp av logoped fram tills 19 års ålder. För att förbättra tillgängligheten, utveckla vården och stärka forskningen utökas LKG-teamet på Akademiska sjukhuset med en hel logopedtjänst. Det är en av sjukhusets strategiska satsningar Virtuell operationsplanering i 3D ökar precisionen vid käkrekonstruktion Plastik- och käkkirurger vid Akademiska sjukhuset har börjat operationsplanera med ny virtuell 3D-teknik som utvecklats i samarbete med centrum för bildanalys, Uppsala universitet. Syftet är att öka precisionen vid rekonstruktion av exempelvis en underkäke efter att tumörer avlägsnats, vid olika missbildningar eller efter svåra trauman. Strokepatienter ska motionera för bättre hälsa Kan regelbunden motion som promenader och lätt styrketräning förbättra hälsan för personer efter akut stroke och minska risken för återinsjuknande? Det ska en ny patientstudie på Akademiska sjukhuset ge svar på. I studien inkluderas även patienter som haft en ischemisk attack, så kallad TIA. Hälsoäventyret i Håbo HBTQ-certifierade Den 13 april HBTQ-certifierades Hälsoäventyret i Håbo tillsammans med andra verksamheter i Håbo kommun. Certifieringen syftar till att alla ska känna sig inkluderade och välkomna. För att certifieras krävs att alla medarbetare genomgår en utbildning som RFSL håller i. Utbildningen ger verksamheten verktyg för att systematiskt arbeta vidare med rättighetsfrågor, likabehandling, bemötande och mänskliga rättigheter. Kulturting Kulturting 2016 gick av stapeln den 9-10 mars i Örebro. Det är ett arrangemang där Kultur och bildning, landstinget Uppsala län, arbetar tillsammans med den regionala nivån i Sörmland, Västmanland och Örebro län. Innehållsrikt program och kompetensutvecklande för både politiker och tjänstemän. Ett unikt tillfälle att tillsammans låta sig inspireras och diskutera viktiga frågor rörande konst, kultur och bildning. I år stod mångfald i fokus. Både tjänstemän och politiker deltog från Uppsala landstings Kulturnämnd och de flera av länets kommuner var representerade av både tjänstemän och politik. Kulturdygn För femte året i rad genomfördes Kulturdygn den 13 april på Akademiska sjukhuset. Målgruppen är patienter, personal och besökare samt intresserad allmänhet. Kulturdygnet arrangeras för att uppmärksamma sambandet mellan kultur och hälsa. Kulturdygnet inleddes med filmvisning följt av 28 olika kulturprogram och avslutades med premiärvisning av det beställda dansverket Försvinna Hur?. Kulturprogrammen innehöll bland annat konsthantverk, pedagogisk verksamhet, musikprogram i olika genrer, dansföreställningar samt föreläsningar. Töres Theorell, professor emeritus Karolinska institutet, föreläste om vilken

82 6 (12) forskning som bedrivs inom om musik och hälsa. Uppskattningsvis var det ca 1000 personer som tog del av det digra programmet. Kulturdygnet arrangeras av SKA (Samverkan för kultur på Akademiska sjukhuset). Trafiken mars och april Under påskhelgen i slutet av mars förekom oroligheter i Gottsunda. Ett par incidenter med stenkastning mot bussar inträffade. Det allmänna läget i stadsdelen gjorde att busstrafiken ställdes in under tre kvällar. Efter att både polis och Uppsala kommun satt in extra resurser kunde trafiken återgå till normal omfattning från fredag 1 april. I övrigt har trafiken fungerat normalt under slutet av mars och första halvan av april. Trafikverksamheten Nöjd Kundindex, NKI, mäts i kollektivtrafikbarometern och målet i förvaltningens styrkort för 2016 är 70 % av UL:s resenärer som ska vara nöjda, det vill säga ge betyg 4 eller 5 på en femgradig skala. Resultatet för de senaste 12 månaderna är 67 %. Uppföljningen av samtliga 19 styrkortsmål efter första kvartalet visar att sju är uppfyllda, sex mål visar negativt resultat och sex mål är beroende av aktiviteter som startar senare i år. Pensionsinformationsträffar för medarbetare Den 18 mars 2016 hölls informationsträffar med KPA pension för att ge fler medarbetare kunskap om vad som påverkar den kommande pensionen. Denna första dag riktade sig till anställda vid Akademiska sjukhuset och Landstingsservice. Övriga medarbetare i landstinget hade möjlighet att följa seminarierna via webben, och de går även att se i efterhand. För att ge olika målgrupper möjlighet att få specifik information och ställa specifika frågor, var dagen uppdelad i tre delar, för de som tjänar upp till, respektive över, :-/månad samt för de som närmar sig pensionering. Totalt närmare 500 medarbetare deltog på plats. Efter utvärdering kommer liknande seminarier hållas för fler förvaltningar. Ledningssystem Landstingsstyrelsen beslutade , 122, att arbetet med att utveckla ett ledningssystem för landstinget ska fortsätta, med syfte att skapa ett styr- och ledningssystem för hela landstinget som väl möter kraven i Socialstyrelsens föreskrift 2011:9. Lednings- och styrprocessen behöver uppdateras och utvecklas, dels på grund av samgåendet med Regionförbundet Uppsala län, dels på grund av den nya styrmodell som införs inför Regionplan och budgetprocessen behöver dokumenteras utifrån den ändrade styrmodellen. Två system som stöttar ledningssystemet har införts under våren 2016, Public 360 och DocPlus. Arbetet med förvaltningsövergripande kliniska processer pågår genom de sex programråd som inrättats. Programråden arbetar med att beskriva och utveckla tillämpningen av nationella riktlinjer i landstinget, utse lämpliga indikatorer för uppföljning samt informera/utbilda inom området. Målet är att få en samordnad och kvalitetssäker vårdkedja som också har beröring

83 7 (12) gentemot kommunernas verksamheter och berörda patientorganisationer. Arbete pågår för att utveckla processarbetet med nationella riktlinjer och länka samman detta arbete med värdebaserad vård. Tillgänglighet Tillgängligheten till läkare i den totala primärvården är i mars 84 %. Vårdcentraler i privat regi når högre resultat än offentlig men inom båda grupperna ses stora variationer mellan olika vårdcentraler. Särskilda insatser genomförs i offentliga förvaltningen medan privata vårdcentraler erbjuds särskilt stöd av samordnare för tillgänglighet. Specialiserad vård Vårdgarantin i mars är 73 % (feb 72 %). Efterfrågan av vård ökar jämfört med föregående år. Fler patienter väntat på vård. Arbetet med patientflöden är därför viktigt för att hitta rätt vårdnivå och öka tillgängligheten.

84 Akademiska sjukhuset 8 (12)

85 Lasarettet i Enköping 9 (12)

86 10 (12) Folktandvården Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse Förväntad väntetid = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader Inom de flera av folktandvårdens områden minskar antalet väntande patienter. Även den förväntade väntetiden för besök minskar inom flera områden. Vårdgarantienheten

87 11 (12) Vårdgarantienheten tar emot fler samtal 2016 jämfört med tidigare år. Både den proaktiva slussningen och patienter som åberopar vårdgaranti minskar under Mediebilden av landstinget 1 31 mars 2016 Större nyheter Frågan om att bilda storregioner blev stor i medierna i samband med att ett första förslag till indelning presenterades. Flera medieinslag tog upp oron hos ortsborna med anledning av att distriktssköterskemottagningen i Morgongåva tillfälligt stängt. Förslaget till nya busslinjer i Uppsala fortsatte att engagera Uppsalaborna, vilket avspeglades i medierna. En annan fråga relaterad till kollektivtrafiken som fick stort genomslag var när social oro med stenkastning gjorde att UL inte fullt ut kunde trafikera Gottsunda. Ett förslag till höjda p-avgifter vid Akademiska sjukhuset väckte protester hos personalen och uppmärksammades stort. Ett personalärende i Fjärdhundra som engagerat ortsbor väckte en hel del debatt och gav en mestadels negativ bild av landstinget, även om bilden senare nyanserades. SVT Uppsala gjorde en granskning av Skandionkliniken i flera delar, som delvis handlade om landstingets roll. Bilden som gavs drog åt det negativa. Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Bättre hjärtvård med ny analysmetod Forskare vid KI följer KUÅ Ny vårdavdelning ska avlasta akuten Nyanlända kan få jobb i landstinget i Uppsala län Allt färre unga har karies Knivsta och Tierps vårdcentraler skattas högt

88 12 (12) Motion på recept ska skrivas ut oftare Teamarbete ska stärka BUP-vård i Tierp Fler barnmorskor till Akademiska Det går bättre för landstinget i år Sjuksköterskor har mest positivt intryck av Akademiska Grönt ljus för ny tidbokning Fler unga män söker hjälp om sexfrågor Akut för Akademiska så planerar den nya direktören att vända ekonomin Vårdcentral satsar på psykiatrisjuksköterska Negativt: Saknar ambulans Dyrare att åka kollektivt för pensionärer Kritik mot förändrat BUP Dyrare att åka kollektivt för pensionärer Uppsalabor minst nöjda med väntetider Landstingets kostnader för inhyrda sjuksköterskor ökar dramatiskt Kaos på sjukhuset bebis dog Sparkraven orsakar långa köer på Akademiska Akademiska på sistaplats i ranking Fyra operationer fyra misslyckanden Neutralt: Nya metoder för patientmaten Höjt glasögonbidrag för barn BUP slås ihop i Tierp och Östhammar Fysioterapeuter struntade i journalföring anmäls Almunge kan få egen vårdcentral Värnar vårdcentral i barack Läkartider kan ej bokas i Öregrund UL kan tvingas övervaka 4000 hållplatser Uppsala län skriver ut mest sömnmedel till unga Inga gratisresor för flyktingar Minus 109 miljoner för landstinget förra året Tierp kan få tillbaka ögonmottagning Landstinget varnar för bedrägerier mot patienter BVC får höjd ersättning för asylsökande Ny upphandling av naprapater

89 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Informationer Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att information om utvecklingen av sjukfrånvaron i landstinget samt information om barnhälsovården till handlingarna. Bilaga 69 Ärendet Vid dagens sammanträde erhåller vårdstyrelsen information kring följande: Information om utvecklingen av sjukfrånvaron i landstinget. Årsrapport 2015 för Barnhälsovård i Uppsala län. Vårdstyrelsen föreslås lägga informationen till handlingarna. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

90 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Återrapportering Neuropsykiatriskt närvårdsteam Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att förlänga projektet ett år till den 31 december 2017 till en kostnad av kr år 2017, under förutsättning att Uppsala kommun medfinansierar projektförlängningen. Medlen tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel). Återrapportering ska ske till vårdstyrelsen i maj Projektet avslutas 31 december I återrapporteringen ska ingå berörda verksamheters bedömning av nyttan med projektet samt vid goda resultat en plan för hur verksamheten kan permanentas och finansieras från den 1 januari Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i augusti 2012 att fastställa arbetsmodell för Neuropsykiatriskt närvårdsteam. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i maj 2013 att bevilja kr år 2013 och 2,1 miljoner kr år Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i maj 2014 att förlänga projektet till 31 december 2015 och i maj 2015 att förlänga projektet till 31 december Inför 2017 skulle ställning tas till en eventuell permanentning och långsiktig finansiering. Kort om projektet Målgruppen är personer som har eller själva tror sig ha neuropsykiatriska problem från 18 år och uppåt. Målet är att ge deltagare verktyg att hantera sin situation genom utbildande (psykoedukativa) insatser och samordnade vård- och stödinsatser. Uppföljning/utvecklingsområden Ledningsgruppen för närvårdsteamet och teamet själva har med stöd av Regionförbundets uppföljning definierat en rad utvecklingsområden Det är naturligt att det tar tid att utveckla samverkan. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen gav projektet 2015 i uppdrag att arbeta med dessa utvecklingsområden, se nedan. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

91 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Utvecklingsområde Vad har hänt sedan maj 2015? Ta fram tydlig beskrivning av vad Genomfört. Ledningen för teamet har gjort en arbetssättet/"modellen" innebär. processkartläggning där arbetssättet tydliggjorts. Ta fram nya uppföljningsbara indikatorer/mål som visar nyttan av teamets utbud av insatser. Tydliggöra teamets uppdrag i förhållande till andra verksamheters uppdrag. Informera kontinuerligt primärvården så att vårdcentraler hänvisar till närvårdsteamet vid behov. Öka produktionen. Se över möjligheten till utvecklat stöd för studenter tillsammans med Uppsala universitet/studenthälsa. Se över behov av kompetens i teamet. Ta fram förslag på hur insatserna kan erbjudas hela länet och efterhöra vilket intresse som finns i länets övriga kommuner för sådant erbjudande. Arbetet är påbörjat men det har hittills varit svårt att få fram bra indikatorer. Genomfört, se bifogad rapport. Kontinuerlig uppgift. Teamet har informerat på möten för kuratorer och psykologer inom primärvården. Information rullar på väntrumsteve på landstingsdrivna VC. Personal i teamet uppger att allt fler individer kommer till teamet via primärvården. Genomfört. Målsättningen var att 50 personer ska få stöd av teamet varje månad. Numera få närmare 100 personer stöd varje månad. Något färre personer fått utbildning under 2015 (170 st) än 2014 (185 st) men de kurser som har erbjudits består av fler tillfällen vilket medför att personerna som deltagit fått en mer omfattande utbildning. Genomfört. Under 2015 hölls två omgångar av kursen Att få vardagen att fungerar när du studerar. Genomfört. En översikt gjordes Det bedömdes då att det fanns större behov av en socionom än en psykolog i teamet. Förändringen genomfördes september Genomfört. Information om teamet har getts på TKL och i referensgrupp för kommunerna i samband med handlingsplan psykisk ohälsa. Under 2016 har teamledare och representant från ledningskontoret besökt de kommuner som varit intresserade (Älvkarleby, Tierp, Östhammar, Knivsta och Håbo). Man ser behoven men ekonomin är ansträngd varför man inte kan utlova större egna insatser. Förslaget nedan utgår från det. Det har under våren 2016 framkommit att teamsamarbetet och de två huvudmännens styrning av teamet behöver utvecklas för att förbättra samverkan och arbetsmiljö. Framtida verksamhet Uppsala kommun finansierar sin del av närvårdsteamet genom tillfälliga nationella psykiatrimedel. Kommunen kan idag inte ta ställning till permanentad verksamhet av ekonomiska skäl. De kommer att ha medel för att finansiera en projektförlängning fram till 31 dec Landstinget hade för avsikt att fatta beslut om implementering i ordinarie verksamhet, men kan inte enskilt ta sådan ställning. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

92 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Alla individer boende i länet bör ges tillgång till liknande tidiga insatser. För att nå ut till hela länet krävs en resursförstärkning avseende landstingets personal. Den mest resurseffektiva lösningen är att en person som idag arbetar 80 % går upp till heltid. För de kommuner som vill kommer landstinget därmed kunna genomföra en baskurs per år per kommun utanför Uppsala. De kommuner som vill ta emot erbjudandet får stå för lokal, förberedelser på plats samt kommunal personal som under kursen bistår kursledare från teamet. Landstinget kommer även via teamet kunna ge viss rådgivning till kommunal personal avseende bemötande av målgruppen. Förstärkningen innebär en merkostnad för landstinget på ca kr för personal och ca för material och bil. Ekonomi Beslut om projektbudget fattades utifrån 2012 års kostnadsläge. År 2014 beslutades att bevilja projektet en uppräkning med 100 tkr (4,7 %). Tabell 1: Landstingets del av finansieringen År Rekvirerade medel (tkr) Förbrukade medel (tkr) Överskott/Underskott (tkr) (återbetalades till HSS) (prognos) - 48 (prognos) (förslag) Finansiering Verksamhetsområde psykiatri vid Akademiska sjukhuset och Hälsa och habilitering bedömer att teamet gör stor nytta för individer som annars inte hade fått stöd. Långsiktigt bör finnas en samhällsekonomisk vinst även om den är svår att mäta. Patientinströmningen minskar dock inte på förvaltningarna och man kan därmed inte ta resurser från förvaltningarna för att finansiera teamet. Om teamet ska finansieras inom förvaltningarnas egen budget kommer teamet läggas ned då specialistnivåns roll är att prioritera de svårast sjuka. Risk och konsekvensanalys Verksamhetsområde psykiatri vid Akademiska sjukhuset, Hälsa och habilitering samt Attention har gjort konsekvensanalyser. Nedläggning av teamet innebär: Att fler kommer vända sig direkt till specialistnivån vilket medför ökade köer/väntetider till neuropsykiatrisk utredning och behandling. Ökad risk för behandling på fel nivå. Ökad risk att patienter faller mellan stolarna och bollas mellan olika förvaltningar. Patienter med lindrig funktionsnedsättning riskerar bli utan stöd vilket på sikt belastar sjukvården. Minskad samordning mellan olika aktörer såsom kommun, landsting, Arbetsförmedling och Försäkringskassa. Den kunskap och kompetens som byggts upp inom närvårdsteamet går förlorad för hela länet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

93 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Kopia till: Sjukhusstyrelsen Beredningen för äldre och funktionsnedsatta Förvaltningsdirektören för Hälsa och habilitering Eva-Lena Söderlund, Hälsa och habilitering Sjukhusdirektören Akademiska sjukhuset, Gunilla Svedström, Akademiska sjukhuset Ingrid Sahlin, Akademiska sjukhuset Tarja-Leena Kirvesniemi, Akademiska sjukhuset Föreningen Attention Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

94 VS Enheten för analys och utveckling Cecilia Ulleryd Tfn E-post Vårdstyrelsen Återrapportering Neuropsykiatriskt närvårdsteam Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att förlänga projektet ett år till den 31 december 2017 till en kostnad av kr år 2017 under förutsättning att Uppsala kommun medfinansierar projektförlängningen. Medlen tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel). Återrapportering till vårdstyrelsen i maj Projektet avslutas 31 december I återrapporteringen ska ingå berörda verksamheters bedömning av nyttan med projektet samt vid goda resultat en plan för hur verksamheten kan permanentas och finansieras från den 1 januari Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i augusti 2012 att fastställa arbetsmodell för Neuropsykiatriskt närvårdsteam. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i maj 2013 att bevilja kr år 2013 och 2,1 milj kr år Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i maj 2014 att förlänga projektet till 31 december 2015 och i maj 2015 att förlänga projektet till 31 december Inför 2017 skulle ställning tas till en eventuell permanentning och långsiktig finansiering. Kort om projektet Målgruppen är personer som har eller själva tror sig ha neuropsykiatriska problem från 18 år och uppåt. Målet är att ge deltagare verktyg att hantera sin situation genom utbildande (psykoedukativa) insatser och samordnade vård- och stödinsatser. Uppföljning/utvecklingsområden Ledningsgruppen för närvårdsteamet och teamet själva har med stöd av Regionförbundets uppföljning definierat en rad utvecklingsområden Det är naturligt att det tar tid att utveckla samverkan. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen gav projektet 2015 i uppdrag att arbeta med dessa utvecklingsområden, se nedan. Utvecklingsområde Vad har hänt sedan maj 2015? Ta fram tydlig beskrivning av vad Genomfört. Ledningen för teamet har gjort en arbetsättet/"modellen" innebär. processkartläggning där arbetssättet tydliggjorts. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

95 Ta fram nya uppföljningsbara indikatorer/mål som visar nyttan av teamets utbud av insatser. Tydliggöra teamets uppdrag i förhållande till andra verksamheters uppdrag. Informera kontinuerligt primärvården så att vårdcentraler hänvisar till närvårdsteamet vid behov. Öka produktionen. Se över möjligheten till utvecklat stöd för studenter tillsammans med Uppsala universitet/studenthälsa. Se över behov av kompetens i teamet. Ta fram förslag på hur insatserna kan erbjudas hela länet och efterhöra vilket intresse som finns i länets övriga kommuner för sådant erbjudande. Arbetet är påbörjat men det har hittills varit svårt att få fram bra indikatorer. Genomfört, se bifogad rapport. Kontinuerlig uppgift. Teamet har informerat på möten för kuratorer och psykologer inom primärvården. Information rullar på väntrumsteve på landstingsdrivna VC. Personal i teamet uppger att allt fler individer kommer till teamet via primärvården. Genomfört. Målsättningen var att 50 personer ska få stöd av teamet varje månad. Numera få närmare 100 personer stöd varje månad. Något färre personer fått utbildning under 2015 (170 st) än 2014 (185 st) men de kurser som har erbjudits består av fler tillfällen vilket medför att personerna som deltagit fått en mer omfattande utbildning. Genomfört. Under 2015 hölls två omgångar av kursen Att få vardagen att fungerar när du studerar. Genomfört. En översikt gjordes Det bedömdes då att det fanns större behov av en socionom än en psykolog i teamet. Förändringen genomfördes september Genomfört. Information om teamet har getts på TKL och i referensgrupp för kommunerna i samband med handlingsplan psykisk ohälsa. Under 2016 har teamledare och representant från ledningskontoret besökt de kommuner som varit intresserade (Älvkarleby, Tierp, Östhammar, Knivsta och Håbo). Man ser behoven men ekonomin är ansträngd varför man inte kan utlova större egna insatser. Förslaget nedan utgår från det. Det har under våren 2016 framkommit att teamsamarbetet och de två huvudmännens styrning av teamet behöver utvecklas för att förbättra samverkan och arbetsmiljö. Framtida verksamhet Uppsala kommun finansierar sin del av närvårdsteamet genom tillfälliga nationella psykiatrimedel. Kommunen kan idag inte ta ställning till permanentad verksamhet av ekonomiska skäl. De kommer att ha medel för att finansiera en projektförlängning fram till 31 dec Landstinget hade för avsikt att fatta beslut om implementering i ordinarie verksamhet, men kan inte enskilt ta sådan ställning. Alla individer boende i länet bör ges tillgång till liknande tidiga insatser. För att nå ut till hela länet krävs en resursförstärkning avseende landstingets personal. Den mest resurseffektiva lösningen är att en person som idag arbetar 80 % går upp till heltid. För de kommuner som vill kommer landstinget därmed kunna genomföra en baskurs per år per kommun utanför Uppsala. De kommuner som vill ta emot erbjudandet får stå för lokal, förberedelser på plats samt kommunal personal som under kursen bistår

96 kursledare från teamet. Landstinget kommer även via teamet kunna ge viss rådgivning till kommunal personal avseende bemötande av målgruppen. Förstärkningen innebär en merkostnad för landstinget på ca kr för personal och ca för material och bil. Ekonomi Beslut om projektbudget fattades utifrån 2012 års kostnadsläge. År 2014 beslutades att bevilja projektet en uppräkning med 100 tkr (4,7 %). Tabell 1: Landstingets del av finansieringen År Rekvirerade medel (tkr) Förbrukade medel (tkr) Överskott/Underskott (tkr) (återbetalades till HSS) (prognos) - 48 (prognos) (förslag) Finansiering Verksamhetsområde AS psykiatri och Hälsa och habilitering bedömer att teamet gör stor nytta för individer som annars inte hade fått stöd. Långsiktigt bör finnas en samhällsekonomisk vinst även om den är svår att mäta. Patientinströmningen minskar dock inte på förvaltningarna och man kan därmed inte ta resurser från förvaltningarna för att finansiera teamet. Om teamet ska finansieras inom förvaltningarnas egen budget kommer teamet läggas ned då specialistnivåns roll är att prioritera de svårast sjuka. Risk och konsekvensanalys Verksamhetsområde AS psykiatri, Hälsa och habilitering samt Attention har gjort konsekvensanalyser. Nedläggning av teamet innebär: - Att fler kommer vända sig direkt till specialistnivån vilket medför ökade köer/väntetider till neuropsykiatrisk utredning och behandling - Ökad risk för behandling på fel nivå - Ökad risk att patienter faller mellan stolarna och bollas mellan olika förvaltningar - Patienter med lindrig funktionsnedsättning riskerar bli utan stöd vilket på sikt belastar sjukvården. - Minskad samordning mellan olika aktörer såsom kommun, landsting, Arbetsförmedling och Försäkringskassa - Den kunskap och kompetens som byggts upp inom närvårdsteamet går förlorad för hela länet Bilaga: Projektsamordnare Susanne Andersson: Årsrapport Närvårdsteamet 2015 Kopia till: Beredningen för äldre och funktionsnedsatta Sjukhusstyrelsen HoH: Lena Dahlström, Eva-Lena Söderlund AS: Per Elovsson, Gunilla Svedström, Ingrid Sahlin, Tarja-Leena Kirvesniemi Föreningen Attention

97 ÅRSRAPPORT Neuropsykiatriskt närvårdsteam 2015 Författare rapport: Susanne Andersson, projektledare Dokumentidentitet Version Datum Status

98 Rapport Innehåll 1 SAMMANFATTNING INLEDNING DEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR AVGRÄNSNINGAR MÅLGRUPP FÖR RAPPORTEN BESKRIVNING AV PROJEKTET BAKGRUND PROJEKTETS UPPDRAG OCH MÅLSÄTTNING PROJEKTETS GENOMFÖRANDE ORGANISATION OCH HUVUDMANNASKAP RESURSER RIKTADE INSATSER PÅ OMRÅDET PSYKISK OHÄLSA (PRIO) BESKRIVNING AV ARBETSMODELLEN TILLGÄNGLIGHET SAMVERKAN OCH INFORMATION TILL PROFESSIONEN BESKRIVNING AV BESÖKARNA KÖN ÅLDER UTBILDNING OCH ARBETE ÖVRIGA KONTAKTER ANHÖRIGA OCH NÄRSTÅENDE RESULTAT UTIFRÅN MÅL ANTAL PERSONER SOM FÅTT STÖD AV TEAMET SAMORDNING HANTERBERHET AV FUNKTIONSNEDSÄTTNING UTVECKLINGSMÖJLIGHETER... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT. 9 BILAGOR... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT. Sidan 2 av 14

99 Rapport 1 Sammanfattning Närvårdsteamet för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är ett gemensamt projekt med uppdrag från landsting och Uppsala kommun. Målet med projektet är att ge deltagare verktyg att hantera sin situation genom psykoedukativa insatser samt skapa möjlighet till samordnade vård- och stödinsatser, i ett tidigt och förebyggande skede utan krav på diagnos för att överbrygga svårigheter som kan uppstå till följd av funktionsnedsättningen. Verksamheten öppnade för besökare i december 2013 och projekttiden har förlängts med ett år och nuvarande beslut gäller till och med Antalet personer som fått stöd av närvårdsteamet har under större delen av 2015 legat runt 75 stycken per månad med en nedgång på sommaren. Under hösten 2015 har det dock skett en ökning och antalet närmar sig nu 100 personer i månaden. Stödet kan variera; allt ifrån ett utbildningstillfälle till en mer omfattande insats med exempelvis samordning. Närvårdsteamet har tagit fram och genomfört utbildningar och kurser inom, för målgruppen, relevanta områden med syfte att öka hanterbarheten av en eventuell funktionsnedsättning. Personer som söker sig till Närvårdsteamet har i många fall insatser från andra verksamheter, myndigheter där samverkan varit ett viktigt inslag för att bättre kunna tillgodose individens behov och även för att göra insatserna mer begripliga. Det har varit aktuellt med samordnad individuell plan i ett par ärenden men av olika anledningar har ingen av dem genomförts. 2 Inledning 2.1 Definitioner och förkortningar NPF- neuropsykiatriska funktionsnedsättningar SIP- samordnad individuell plan Psykoedukation eller psykopedagogik är riktad information i olika former till personer med psykiska problem. Det kan handla om att förstå problemets natur, hur konsekvenserna kan hanteras eller hur relatera till andra människor. Psykoedukationen kan ges till individen, anhöriga/närstående eller till personal. 2.2 Avgränsningar Rapporten sammanfattar det arbete som skett inom ramen för projektet Närvårdsteamet NPF under Målgrupp för rapporten Rapporten ska ligga till grund för budgetplaneringen 2017 och eventuell implementering av projektet. Rapporten ska även ge inblick i projektets verksamhet, syfte och resultat. Sidan 3 av 14

100 Rapport 3 Beskrivning av projektet 3.1 Bakgrund En ökad tillströmning av individer tillhörande målgruppen ses inom både kommunala verksamheter samt primärvård, psykiatri och habiliteringen. En utredning har visat att särskilda satsningar behövs på området för att bättre tillgodose målgruppens behov. Målet med insatserna är att skapa sådana förhållanden att individen trots sin funktionsnedsättning kan leva ett liv med god livskvalitet, en fungerande vardag och vara delaktig i samhället. En stor del av målgruppen har problem med att ta och upprätthålla nödvändiga kontakter med myndigheter och vårdgivare. De har dessutom ofta problem med att initiera och samordna de insatser som erbjuds. Följden av detta kan vara att personerna inte får sina behov tillgodosedda på ett optimalt sätt, och att samhället satsar resurser som inte ger avsedd effekt. För att bättre möta målgruppens behov initierade Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län under 2012 en utredning som utmynnade i en projektplan för Närvårdsteamet NPF. Utredningen beaktade erfarenheter från den tidigare NPFportalen som samordnades via centrumledningsgruppen inom Landstinget i Uppsala län, men även hur behoven för målgruppen lyftes fram ur ett kommunalt perspektiv. 3.2 Projektets uppdrag och målsättning Målgrupp är personer som har eller själva tror sig ha neuropsykiatriska problem från 18 år och uppåt och Närvårdsteamets uppgift är att skapa bättre samordning i ett tidigt och förebyggande skede, att utbilda individer i att bättre kunna leva med sin funktionsnedsättning samt att sprida information och kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar till allmänhet och andra verksamheter som möter målgruppen. Samordnande insatser kommer i första hand att erbjudas personer boende i Uppsala kommun. Psykopedagogiska insatser erbjuds till länets invånare tillhörande målgruppen. I dagsläget finns beslut om att driva projektet i nuvarande form 2016 ut. Produktionsmål för Närvårdsteamet är: att NPF-teamet ska erbjuda upp till 50 personer i månaden stöd enligt modellen under projekttiden (det totala antalet personer som erbjuds tjänster samtidigt). att deltagare som har behov av samordning av insatser efter utskrivning från NPF-teamet har en Samordnad individuell plan att deltagare upplever en högre grad av hanterbarhet av eventuell funktionsnedsättning Sidan 4 av 14

101 Rapport 4 Projektets genomförande 4.1 Organisation och huvudmannaskap Projekt Närvårdsteamet NPF ägs tillsammans av Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun. Landstingets del lyder organisatoriskt under förvaltningen Hälsa och habilitering. En stark koppling till Infoteket finns. Kopplingen innebär att en utsedd chef på förvaltingen ansvarar för ekonomi, drift och personalansvar för medarbetare anställda i landstinget. Uppsala kommun ansvarar för hyreskontrakt inklusive medföljande ansvar (uppdragskontoret). Kommunens medarbetare har sin anställning vid Vård & omsorg, Socialpsykiatri och socialt stöd. 4.2 Resurser Landtsinget finansierar sin del av projektet genom Vårdstyrelsens medel för utvecklingsprojekt. Uppsala kommun finansierar projektet med medel som erhållits i PRIO satsningen. Personalkostnader, tre årsarbetare från landstinget och tre från kommunen fördelas till respektive huvudman. Två arbetsterapeuter, en socionom (80 %) och en kommunikatör (20 %) är anställda av landstinget och kommunens anställda är koordinatorer. Den ekonomiska tilldelningen på landstinget var 2,2 milj. kr. för 2015 och 2,3 milj. kr. för Uppsala kommun. 4.3 Riktade insatser på området psykisk ohälsa (PRIO) Ett av målen för PRIO är ökad samverkan mellan huvudmännen och Närvårdsteamet ses som en del att uppfylla detta mål. De inriktningsmål som finns angivet i överenskommelsen är: - insatser samordnas så att psykiska, fysiska och sociala konsekvenser av funktionsnedsättningen minskas - individer är och upplever sig delaktiga i planering och genomförande av insatser. Intentionerna med Närvårdsteamet stämmer väl med dessa mål och det finns goda skäl till att stödja, utveckla och sprida det synsätt som ligger till grund för projektet. 5 Beskrivning av arbetsmodellen I förhållande till övriga insatser inom landsting och kommun befinner sig Närvårdsteamets insatser på bas- och mellannivå. Mellannivån kallas även för första linjen inom landstinget (se bild 1). Ambitionen är att tiden från aktualisering av ett ärende tills det att utbildningsinsatser och samordning är slutförda och fungerar, bör klaras inom 3-6 månader. I de fall ärenden kommer åter ska det vara möjligt att erbjuda stöd igen, med korta och avgränsade insatser. I möjligaste mån är det två ur teamet som tillsammans tar ett ärende. En kartläggning görs för att få en bild av inom vilka områden som personen upplever att den har svårigheter. Kartläggningen omfattar även vilka kontakter/insatser som redan finns runt individen. Tillsammans med besökaren bedömer personalen om besökarens behov kan tillgodoses av Närvårdsteamet eller om det är någon annan verksamhet som bättre svarar mot behovet. Om personen har insatser både från landsting och kommun ställs Sidan 5 av 14

102 Rapport frågan om det finns en Samordnad individuell plan och om inte så lämnas information om vad det innebär. Besökaren informeras om vad Närvårdsteamet kan göra och tillsammans görs en plan över vad personen vill jobba med och vilka kurser/föreläsningar som kan bli aktuella. Grunden för samtalen är MI (Motivational interviewing) där besökaren bestämmer själv vad hen tycker är viktigast och vad hen behöver stöd med. Specialistnivå Myndighetsutövning Mellannivå Basnivå Råd & Stöd Primärvård Introduktionskurser Rådgivning 1177 Bild 1. Närvårdsteamets insatser finns på bas- och mellannivå. På basnivån finns Introduktionskurser som är öppna för alla som vill lära sig om Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. I mellannivån återfinns insatser som är generella, exempelvis kurser, samt riktade insatser till individen, såsom förmedling av kontakt till distriktsarbetsterapeut. Mellannivån kallas även för första linjen. 5.1 Tillgänglighet Det betonas särskilt i projektplanen att teamet ska ha en hög tillgänglighet. För att tillgodose detta är personalen kontaktbar via telefon vardagar mellan Det går även att nå teamet via e-post och det behövs alltså ingen remiss eller kontakt via annan profession. Några (1-2 per månad) kommer till lokalen utan att ha bokat tid via telefon eller e-post. Personal tar då ett första möte om utrymme finns och om inte, så bokas en tid in för ett senare besök. Närvårdsteamet har en hemsida som under 2015 besökts av 4044 personer vilket är ca 500 färre än under Teamet har i november 2015 anställt en kommunikatör på 20 % som kommer att arbete med att göra hemsidan tydligare. Sidan 6 av 14

103 Rapport Under den tid som verksamheten har varit igång har det alltid kunnat erbjudas en tid inom två veckor. Lokalen på Bangårdsgatan 8 fungerar väl då den är centralt belägen och har nödvändiga utrymmen för att kunna bedriva kursverksamhet samt för att ta emot besök. Teamet har även tillgång till lokaler på Infoteket när större utrymmen behövs. Flera besökare har kommenterat att lokalen känns lugn och trevlig att komma till. 5.2 Samverkan och information till professionen För att personer ska hitta till Närvårdsteamet NPF är det viktigt med informationssatsningar. Informationsblad har tagits fram där verksamheten kortfattat beskrivs och som har kontaktuppgifter samt en enkel karta över var lokalen är belägen. Verksamheten har även en hemsida som många har besökt. En annan viktig kanal för att sprida information om Närvårdsteamet är studiebesök och information på arbetsplatsträffar. Från och med november 2015 finns kommunikatör anställd på 20 % i teamet som bland annat kommer att arbeta med att marknadsföra och informera om Närvårdsteamet. I projektplanen betonas vikten av att teamet har tät kontakt med verksamheter inom kommun och landsting som ger insatser till personer med neuropsykiatrisk problematik. För att underlätta kommunikationen har Närvårdsteamet en kontaktperson inom dessa verksamheter. Till den kan personal i teamet vända sig med frågor om tillvägagångssätt, vad som är möjligt etc. Detta är mycket värdefullt då besökaren snabbt kan få information om vad den kan förvänta sig i kontakt med den andra verksamheten. Närvårdsteamet samarbetar med Infoteket om funktionshinder kring föreläsningar och annat utbud som riktar sig till personer med en neuropsykiatrisk problematik. En del av den psykopedagogiska verksamheten i teamet hålls på Infoteket för att så många som möjligt ska upptäcka verksamheten. På Bangårdsgatan finns informationsblad om funktionsnedsättningar som tagits fram av Infoteket och personalen hänvisar även dit. I och med att Närvårdsteamets arbetsterapeuter inte har förskrivningsrätt av hjälpmedel, krävs samverkan med kommunernas distriktsarbetsterapeuter i de fall där individen inte har kontakt med specialistpsykiatrin eller kommunens socialpsykiatri. Närvårdsteamets arbetsterapeuter bedömer behov av hjälpmedel och informerar individen om tillvägagångsätt. Om önskemål finns så hjälper de även till med kontakten, och kan vara med för informationsöverföring. Närvårdsteamets arbetsterapeuter har mycket goda kunskaper om NPF och kan tydliggöra svårigheter som är specifika för målgruppen. En del av projektets uppdrag är att sprida information och kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar till allmänhet och andra verksamheter som möter målgruppen. Detta görs dels genom att personal från andra verksamheter, exempelvis socialtjänsten hör av sig med frågor men även genom att personal från Närvårdsteamet besöker arbetsplatser för att informera om vad neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är och vad man kan tänka på som personal. Sidan 7 av 14

104 Rapport 6 Beskrivning av besökarna De som besökt Närvårdsteamet och tagit del av utbudet, psykoedukation och/eller samordning, har fått svara på frågor angående sin livssituation. Utifrån dessa data har informationen nedan hämtats. 6.1 Kön I dagsläget har ungefär lika många kvinnor som män fått insats av Närvårdsteamet; 53,5% av besökarna är kvinnor och 46,5 % är män. Det är dock betydligt vanligare att kvinnor kontaktar teamet angående sina vuxna barn. Teamets uppfattning är att det oftare rör sig om mödrar som hör av sig angående söner och deras problematik. Primärvård Introduktionskurser Rådgivning 1177 Diagram 1. Könsfördelningen hos det totala antalet besökare på Närvårdsteamet är jämn, 53,5 % är kvinnor och 46,5 % är män, men fördelat på ålderkategorier finns det skillnader. I ålderskategorin år är det betydligt fler kvinnor än män som söker hjälp medan det i ålderskategorin år är något fler män. 6.2 Ålder De flesta som söker hjälp är mellan år. Erfarenheten visar att neuropsykiatriska svårigheter ofta visar sig vid livsförändringar, som exempelvis flytt till eget boende. Från att tidigare haft stöd med rutiner och vardagssysslor från familjen förväntas nu den unga vuxna klara sig i stort sett själv. Att klara ett hushåll, kosthållning etc. själv i kombination med ett arbete eller studier ökar kraven, och konsekvenserna av de neuropsykiatriska svårigheterna blir tydligare. Familjebildning är en annan livsförändring som ökar kraven på förmågan att planera och organisera sig. Flera personer som kommit till teamet uppger dessutom att det var när deras barn blev utredda och diagnostiserade som de själva började fundera över om svårigheterna i vardagen kunde ha samma orsak. Ålderskategorin motsvarar cirka en tredjedel av besökarna, och svårigheter med studierna är då ofta anledningen till att personen söker hjälp. Sidan 8 av 14

105 Rapport Diagram 2. Åldersfördelningen hos det totala antalet besökare under 2015 som fått psykoedukation och/eller samordning i Närvårdsteamet. 6.3 Utbildning och arbete Anmärkningsvärt många av de som kommer till närvårdsteamet har fullgjort gymnasiet (82 %) men i den här gruppen finns även de som påbörjat men inte slutfört studier på högskolenivå (15 %). En tredjedel av dem som deltagit i Närvårdsteamets verksamhet uppger att de under det senaste året studerat på gymnasie- eller högskolenivå. Många har stora svårigheter att klara av studierna på grund av, som de själva upplever det, neuropsykiatriska svårigheter. Det kan vara svårigheter med koncentration, svårt att planera eller veta hur man ska lägga upp studierna, svårigheter med att hålla ordning på när uppgifter ska vara inlämnade, svårigheter med att komma igång, etc. Tabell 1. Högsta avslutade utbildningsnivå. Utbildningsnivå Andel Grundskola eller motsvarande Avbruten 0 % Grundskola eller motsvarande Högsta fullgjorda utbildning 4 % Gymnasial utbildning Påbörjad men avbruten 11 % Gymnasial utbildning - Högsta fullgjorda utbildning 46 % Högskola/universitet - Påbörjad men avbruten 15 % Högskola/universitet - Högsta fullgjorda utbildning 21 % 65 % av besökarna har under det senaste året varit anställda, eller egenföretagare, på hel- eller deltid. 9 % har inte haft någon sysselsättning under det senaste året. 6.4 Övriga kontakter När en besökare kommer till Närvårdsteamet kartläggs vilka övriga vård- och stödkontakter personen har. Det är vanligast att individen har kontakt med primärvården följt av öppenvårdspsykiatrin, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Sidan 9 av 14

106 Rapport Tabell 2. Visar de vanligaste vård- och stödkontakterna som besökarna på Närvårdsteamet har. En individ kan ha flera kontakter. Vård- eller stödkontakt Andel Primärvård 46 % Öppenvårdspsykiatri 31 % Arbetsförmedling 20 % Försäkringskassa 13 % Socialtjänst 12 % Det har blivit vanligare att personer som söker sig till Närvårdsteamet har kontakt med primärvården och oftast då med kurator eller psykolog. Sedan 2014 är det en ökning med cirka 8 %. Anledningen till detta kan eventuellt vara att Neuropsykiatriska mottagningen rutinmässigt informerar om teamet när de avvisar remisser om utredning. Andra anledningar kan vara att primärvårdsanställda kuratorer och psykologer har fått information om Närvårdsteamet samt att information finns på TV-skärmar i väntrummen. Personer som har kontakt med öppenvårdspsykiatrin har minskat i samma utsträckning. Tidigare hänvisades ofta personer från Affektiva mottagningarna till Närvårdsteamet för psykoedukation angående neuropsykiatri. Sedan hösten 2015 sker detta inom öppenvårdspsykiatrin. 6.5 Anhöriga och närstående En fjärdedel av dem som kontaktar Närvårdsteamet är anhöriga eller närstående. Anledningen kan vara att personen själv tycker att det är för jobbigt att ta den första kontakten eller att det inte blir av. Personalen kan då antingen boka in ett informationsmöte alternativt ringa upp personen om den så önskar. Det är inte ovanligt att den anhörige/närstående följer med på det första mötet. I de fall då personerna bor ihop kan det vara lämpligt att jobba tillsammans eftersom det då blir lättare för individen att genomföra förändringar. Det kan till exempel vara att förändra dygnsrytmen, göra en veckoplanering för hela familjen, eller att den anhörige bara finns där för uppmuntran och stöd. I en del fall kontaktar personer teamet eftersom de behöver stöd och råd kring hur de kan förhålla sig till sin anhöriga med, som man vet eller tror, neuropsykiatriska problematik. Personen som har svårigheterna kanske inte själv är redo eller intresserad av att ha kontakt med Närvårdsteamet men den anhöriga kan ändå komma till teamet för att få stöd. Dels kan det handla om att lära sig mer om vad Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är, hur det yttrar sig, hur man kan hantera konsekvenserna men även vad det finns för stöd att få i samhället. Informationen kan ges både i föreläsningsform och individuellt. Närvårdsteamet har inga grupper riktade direkt till anhöriga/närstående utan hänvisar till brukarföreningen Attention och till Anhörigcentrum i kommunerna i länet, som har anhörigträffar riktade mot NPF. För anhöriga till personer med en funktionsnedsättning och som har kontakt med Habiliteringen i Uppsala län finns en samtalsmottagning. Sidan 10 av 14

107 Rapport 7 Resultat utifrån mål 7.1 Antal personer som fått stöd av teamet I det här kapitlet redovisas resultatet för målsättningen att NPF-teamet ska erbjuda upp till 50 personer i månaden stöd enligt modellen under projekttiden (det totala antalet personer som erbjuds tjänster samtidigt). Teamet har sedan under 2015 blivit kontaktade 434 gånger via telefon, direktbesök eller e-post. Dessa kontakter har dels handlat om att man vill boka tid för att få en insats av teamet, dels för att ställa frågor eller få rådgivning personer har besökt Närvårdsteamets hemsida. Diagram 3. Närvårdsteamet kontaktas via telefon, e-post eller direkt besök av individen själv, anhöriga eller personal. Drygt hälften av kontakterna är rådgivning medan resten blir ett bokat besök. En insats kan exempelvis vara rådgivning om vad det finns för stödinsatser i samhället, deltagande i en eller flera psykoedukationstillfällen, samordning, eller stöd med att koppla på insatser från andra verksamheter m.m. Insatsen kan ha getts till individen själv eller till en anhörig/närstående. I diagram 4 visas hur många som fått någon form av insats per månad under Liksom föregående år sker en nedgång i antal besökare under sommaren. Under hösten har tydlig ökning skett av personer som fått någon insats. Möjligen beror detta på att Neuropsykiatriska mottagningen numer rutinmässigt hänvisar till Närvårdsteamet vid nekande av utredning. En annan anledning kan vara att vårdcentralerna fått en ökad kunskap om teamet. Sidan 11 av 14

108 Rapport Diagram 4. En målsättning är att teamet ska erbjuda stöd till 50 personer per månad. Antalet personer som fått stöd per månad har under större delen av året legat runt 75 stycken. I slutet av året har antalet ökat markant. Det varierar hur många besök en individ gör vid Närvårdsteamet men det vanligaste är engångsbesöken. Att personen endast kommer en gång kan bero på att besökaren fått den information som behövs eller att teamets insatser inte motsvarar behovet. Som tidigare beskrivits är tanken att stödet ska vara i 3-6 månader men så ser det inte alltid ut. I några fall har personerna fått insatser i upp till ett år. Det kan då bero på att personen kommit till teamet och där det inledningsvis varit aktuellt med psykoedukativa insatser. Efterhand har det blivit tydligt att personen behöver få hjälp med att koppla på stödinsatser för att kunna upprätthålla struktur i vardagen. Det kan exempelvis vara boendestöd eller personligt ombud. Det kan även bli aktuellt med att sammankalla till en samordnad individuell plan. Teamet har även många som uteblir från inbokade besök eller som ringer återbud; något som är vanligt för målgruppen. 7.2 Samordning I det här kapitlet redovisas resultatet för målsättningen att deltagare som har behov av samordning av insatser efter utskrivning från NPF-teamet har en Samordnad individuell plan. Närvårdsteamet har aktivt arbetat med att ha en hög kvalitet på genomförandet av Samordnade individuella planer. En koordinator i teamet har under 2015 deltagit i utbildning i Vård- och stödsamordning där SIP är ett inslag. I utbildningen har det även ingått att vidareutveckla materialet kring SIP för att öka kvaliteten. Nytt material och rutiner för arbetsgång har tagits fram. Bland annat handlar det om att: noga förarbeta SIP:en, så att den enskildes mål är tydligt formulerade innan mötet. tydligt ange syftet till mötet. ta kontakt med dem som kallas för att säkerställa att de kan komma och för att ta reda på vilket stöd de kan bidra med. Sidan 12 av 14

109 Rapport ha en dagordning för mötet. den enskilde deltar utefter sina förutsättningar och är huvudperson på mötet. genom att leda mötet på ett respektfullt sätt för att på så sätt undvika att, exempelvis en anhörig av välvilja gör sig till talesperson för den enskilde eller att skilda meningar mellan verksamhetsrepresentanter kring ansvarsfördelning öppet ventileras. undvika att yrkesutövare som inte är relevanta för SIP:ens syfte, bjuds in. Under 2015 har få personer sökt sig till Närvårdsteamet som har kontakter inom både kommun och landsting vilket är en förutsättning för att göra en samordnad individuell plan 1. Närvårdsteamet har från start varit noggrant med att uppmärksamma samordningsbehov samt informerat om, och initierat SIP vid behov och önskemål från besökare. Några samordningar har påbörjats under året men av olika anledningar har ingen av dem slutförts. Även om besökaren inte har insatser från både landsting och kommun arbetar Närvårdsteamet ofta med samordning, samverkan. Vanligt är att teamet kontaktas av försörjningsstödsenheten, socialtjänsten för att en handläggare uppmärksammat att en klient har svårigheter som eventuellt kan ha orsak i neuropsykiatri. Om individen själv så önskar kan man sedan samarbeta och erbjuda insatser som kan öka livskvaliteten och förutsättningarna att komma vidare. Andra verksamheter/myndigheter som Närvårdsteamet ofta samarbetar med är Arbetsförmedlingen, Unga vuxna (LUL), och boendestöd. Att sammankalla till ett möte där individens behov tydliggörs och vilken kontakt/verksamhet som kan bistå med vad är ofta mycket värdefullt och stressreducerande. Bland annat socialtjänsten har numer speciella SIP-samordnare vilket kan bidra till att inte så många samordningsärenden kommer till Närvårdsteamet. 7.3 Hanterberhet av funktionsnedsättning I det här kapitlet redovisas resultatet för målsättningen att deltagare upplever en högre grad av hanterbarhet av eventuell funktionsnedsättning efter insats i teamet. Personer med NPF har ofta begränsningar i fyra huvudområden; perception, exekutiva funktioner, motorik och socialt; som kan bringa oordning i deras liv och gör det svårt att rent praktiskt få vardagen att fungera. Samordning och psykoedukation är två sätt att arbeta för att individen ska uppleva en ökad hanterbarhet av eventuell funktionsnedsättning. Psykoedukation eller psykopedagogik är riktad information i olika former till personer med psykiska problem. Det kan handla om att förstå problemets natur, hur man kan hantera konsekvenserna eller hur man relaterar till andra människor. Målet är att stärka individens förmåga att hantera sin vardag, det vill säga uppleva en ökad hanterbarhet av 1 Enligt Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är kommuner och landsting skyldiga att tillsammans med den enskilde göra en Samordnad individuell plan när det behövs för att den enskildes behov ska bli tillgodosedda. Detta gäller verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. (Ur ViS riktlinje för SIP). Sidan 13 av 14

110 Rapport eventuell funktionsnedsättning. Psykoedukationen kan ges till individen, dess anhöriga/närstående eller till personal. Tabell 3. Översikt över vilka kurser/föreläsningar som Närvårdsteamet gett under 2015 samt hur många som deltagit. Typ av kurs (antal tillfällen en kurs består av) Antal kursomgångar Antal Deltagare totalt Introduktionskurs NPF (1 tillfälle) 6 29 Introduktionskurs Smidigare vardag (1 tillfälle) 4 19 Introduktionskurs Länet, Skutskär, Heby, Enköping (1 tillfälle) 3 33 Vardagsstrategier planering, organisation, tid (4 tillfällen) 3 24 Att hantera stress och främja hälsa (4 tillfällen) 4 31 Håll koll på tiden (8-10 tillfällen) Livsstils- och beteendeförändringar (2 tillfällen) Att få vardagen att fungerar när du studerar (4 tillfällen) Totalt sett har färre personer fått psykoedukation under 2015 än 2014 men de kurser som har erbjudits består av fler tillfällen vilket medför att personerna som deltagit fått en mer omfattande psykoedukation. Erfarenheterna från 2014 var att de introduktionskurser som gavs hade få deltagare per tillfälle; därför har de under 2015 inte getts lika ofta. Tillströmningen av studenter har varit stor redan från start så för att täcka det behovet planerades och genomfördes en kurs riktad mot denna målgrupp; en på våren och en på hösten. En kurs om livsstils- och beteendeförändringar hölls under våren men eftersom intresset för denna kurs varit svalt har den inte blivit återkommande. Teamet haft en vakans under hösten och därför bara haft en arbetsterapeut augusti november vilket har begränsat möjligheten att hålla vissa kurser. Psykoedukation ges även individuellt. Det kan handla om att besökaren behöver befästa kunskapen som erhållits i en kurs eller att det behövs ytterligare individanpassning. I de fall där personen har boendestöd behövs även en kunskapsöverföring så att boendestödjaren kan vara ett fortsatt stöd med att upprätthålla de nya kunskaperna/rutinerna. Anledningen kan även vara att teamet inte har någon kurs som motsvarar det behov besökaren har. I vissa fall kan ett hjälpmedel underlätta, och öka hanterbarheten för individen. Det kan handla om exempelvis tidshjälpmedel, tyngdtäcke eller magnettavlor för planering. Personal i teamet kan då förmedla kontakt med en arbetsterapeut i kommun (distriktsarbetsterapeut eller arbetsterapeut inom socialpsykiatrin) eller landsting (om personen har kontakt inom psykiatrin). Det har varit svårt att utvärdera de långsiktiga effekterna av psykoedukationen. Har personerna som deltagit i psykoedukativa insatser fått en bättre fungerande vardag med hjälp av de verktyg, kunskaper som lärts ut? Det har varit en låg svarsfrekvens på de frågeformulär som skickats ut för uppföljning. Arbete pågår nu i teamet, med hjälp av kommunikatören för att se över om man kan lösa detta med en web-baserat frågeformulär. Sidan 14 av 14

111 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Systematiska analys och uppföljning av indikatorer för landstingets arbete med kroniska sjukdomar Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar lägga informationen till handlingarna enligt bilaga. Vårdstyrelsen ger landstingsdirektören i uppdrag att till november 2016 återrapportera nuläget avseende analys och uppföljning av indikatorer inom övriga prioriterade kroniska sjukdomar som astma/kol och hjärtsvikt. Vårdstyrelsen ger programrådet diabetes i uppdrag att använda analysen i det fortsatta utvecklingsarbetet och återkomma med förnyad uppföljning av indikatorer till vårdstyrelsen april Bilaga 71 Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har gett hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att i samråd med befintliga programråd ta fram utvalda indikatorer och genomföra analyser för diagnosgruppen diabetes och utifrån analysens resultat studera behovet av eventuella ytterligare stödjande och/eller styrande åtgärder. I landstinget har en landstingsövergripande organisering byggts upp för att stödja implementeringen av riktlinjerna genom de programråd som idag finns för bl. a. diabetes, astma/kol, osteoporos och hjärtsvikt. Till stöd för programrådens arbete bedrivs analys och uppföljning av landstingets arbete med kroniskt sjuka, utifrån implementering av bl. a. nationella riktlinjer samt utifrån målen om en jämlik och hälsofrämjande vård. Analysarbetet har inkluderat framtagande av utvalda indikatorer, tillgängliggörande av data, omvärldsbevakning genom litteraturgenomgång av aktuella tillämpliga rapporter och framtagande av rekommendationer för stöd för verksamhetsutveckling samt styrning och ledning. Analysen visar att: Fördelning av patienter med diagnossatta utvalda kroniska sjukdomar bland vårdcentraler är ojämn i länet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

112 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Det finns betydande variationer mellan vårdcentraler inom utvalda kvalitetsindikatorer för diabetes. En mindre andel av länets vårdcentraler klarar av vissa målnivåer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvård För vissa andra målnivåer såsom ögonbottenundersökning och behandling av lipidsänkande läkemedel ligger landstinget väl till jämfört med riket. Patientupplevelsen av vården (NPE) och kontinuiteten för patienter med kroniska sjukdomar varierar mellan länets vårdcentraler. Kopia till: Landstingsdirektören Programrådet för diabetes Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

113 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Claudio Troncoso Vårdstyrelsen Systematisk analys och uppföljning av indikatorer på landstingets arbete med kroniska sjukdomar Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar lägga informationen till handlingarna. Vårdstyrelsen beslutar ge landstingsdirektören i uppdrag att till november 2016 återrapportera nuläget avseende analys och uppföljning av indikatorer inom övriga prioriterade kroniska sjukdomar som astma/kol och hjärtsvikt. Vårdstyrelsen beslutar att ge programrådet diabetes i uppdrag att använda analysen i det fortsatta utvecklingsarbetet och återkomma med förnyad uppföljning av indikatorer till vårdstyrelsen april Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har gett hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att i samråd med befintliga programråd ta fram utvalda indikatorer och genomföra analyser för diagnosgruppen diabetes och utifrån analysens resultat studera behovet av eventuella ytterligare stödjande och/eller styrande åtgärder. I landstinget har en landstingsövergripande organisering byggts upp för att stödja implementeringen av riktlinjerna genom de programråd som idag finns för bl. a. diabetes, astma/kol, osteoporos och hjärtsvikt. Till stöd för programrådens arbete bedrivs analys och uppföljning av landstingets arbete med kroniskt sjuka, utifrån implementering av bl. a. nationella riktlinjer samt utifrån målen om en jämlik och hälsofrämjande vård. Analysarbetet har inkluderat framtagande av utvalda indikatorer, tillgängliggörande av data, omvärldsbevakning genom litteraturgenomgång av aktuella tillämpliga rapporter Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

114 2 (2) och framtagande av rekommendationer för stöd för verksamhetsutveckling samt styrning och ledning. Analysen visar att: Fördelning av patienter med diagnossatta utvalda kroniska sjukdomar bland vårdcentraler är ojämn i länet. Det finns betydande variationer mellan vårdcentraler inom utvalda kvalitetsindikatorer för diabetes. En mindre andel av länets vårdcentraler klarar av vissa målnivåer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvård För vissa andra målnivåer såsom ögonbottenundersökning och behandling av lipidsänkande läkemedel ligger landstinget väl till jämfört med riket. Patientupplevelsen av vården (NPE) och kontinuiteten för patienter med kroniska sjukdomar varierar mellan länets vårdcentraler. Bilagor Systematisk analys och uppföljning av indikatorer rörande landstingets arbete med kroniska sjukdomar diabetes typ 2

115 Claudio Troncoso Enheten för analys och utveckling Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstinget ledningskontor Systematisk analys och uppföljning av indikatorer rörande landstingets arbete med kroniska sjukdomar diabetes typ 2

116 2 (21) Inledning... 3 Bakgrund... 3 Kronisk sjukdom och nationella riktlinjer... 3 Landstingets arbete med nationella riktlinjer... 5 Uppdraget... 5 Utgångspunkter för rapporten... 5 Metod och upplägg av arbete... 6 Litteraturgenomgång... 6 Tillgänglighet efter behov jämlik vård med hög kvalitet... 7 Ersättning efter vårdtyngd... 7 Kvalitet på, och tillgänglighet till, kvalitetsdata... 8 Patientcentrerad, delaktig och hälsofrämjande vård... 8 Analys... 9 Andel kroniska patienter bland vårdcentraler i länet... 9 Primärvårdens ersättningssystem och listade kroniker... 9 Prevalens av diabetes och NDR:s täckningsgrad Efterlevnad Nationella riktlinjer utvalda kvalitetsindikatorer Patientupplevd kvalitet Nationell patientenkät Kontinuitetindex för patienter med kronisk sjukdom Slutenvård för diabetespatienter (diabetes typ 2) Rekommendationer för stöd till verksamhetsutveckling och styrning Ökad kvalitet på, och tillgänglighet till, kvalitetsdata Förbättrad patientcentrerad och hälsofrämjande vård Förstärkt styrning och ledning Litteratur/källor... 21

117 3 (21) Inledning Det är avgörande för landsting och regioners nuvarande och framtida ekonomi att ge bästa möjliga omhändertagande av kroniskt sjuka. I landstinget har en landstingsövergripande organisation byggts upp för att stödja implementeringen av riktlinjerna genom de programråd som idag finns för diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke och hälsoinriktad hälso- och sjukvård och som är under uppbyggnad för psykisk ohälsa. Till stöd för programrådens arbete, för demokratisk insyn, samt för underlag till styrning och ledning, behövs systematisk analys och uppföljning av landstingets arbete med kroniskt sjuka, utifrån implementering av nationella riktlinjer samt utifrån målen om en jämlik och hälsofrämjande vård. Arbetet har koncentrerats till primärvården och diabetes typ 2. Arbetet har inkluderat framtagande av utvalda indikatorer, tillgängliggörande av data, omvärldsbevakning genom litteraturgenomgång av aktuella tillämpliga rapporter, analys och framtagande av rekommendationer. Analysen visar att: Fördelning av patienter med utvalda diagnossatta kroniska sjukdomar bland vårdcentraler är ojämn i länet. Det finns betydande variationer mellan vårdcentraler inom utvalda kvalitetsindikatorer för diabetes. Endast en mindre andel av länets vårdcentraler klarar av vissa målnivåer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvård För vissa andra målnivåer såsom ögonbottenundersökning och behandling av lipidsänkande läkemedel ligger landstinget väl till jämfört med riket. Patientupplevelsen av vården (NPE) och kontinuiteten för patienter med kroniska sjukdomar varierar mellan länets vårdcentraler. Jämfört med övriga landsting i sjukvårdsregionen ligger Uppsala relativt lika de andra landstingen, ibland bättre, ibland sämre. Utifrån analys och litteraturgenomgång identifieras i rapporten ett antal rekommendationer avseende ökad kvalitet på, och tillgänglighet till, kvalitetsdata, tydlighet och systematik i krav och uppföljning, ersättningsmodeller, publicering av jämförande resultat samt stöd vårdcentraler. Bakgrund Kronisk sjukdom och nationella riktlinjer Forskning och erfarenhet visar att många av dagens kroniska sjukdomar både kan förebyggas och behandlas. Ett förbättrat omhändertagande av kroniskt sjuka är viktig för såväl välbefinnandet hos patienter med dessa diagnoser och för samhällsekonomin,

118 4 (21) då gruppen står för en mycket stor del av sjukvårdskostnaderna. I de landsting som studerades i en rapport från Vårdanalys 1 visade sig 44 procent av befolkningen, inklusive var femte person under 20 år, ha fått minst en kronisk diagnos de senaste tre åren, och gruppen gav upphov till cirka procent av sjukvårdskostnaderna. Baserat på sjukvårdskostnaden per person använder de med kronisk sjukdom fyra till sex gånger mer sjukvård per individ än personer utan kronisk sjukdom. Vidare visade kartläggningen att av en av fyra personer hade två eller fler kroniska diagnoser. Ett flertal studier har gjorts, och en del satsningar görs, nationellt och inom sjukvårdsregioner och inom landsting, för förbättrad kunskap, praktik och uppföljning av arbetet med gruppen kroniskt sjuka och multisjuka. För stöd till styrning och ledning av och inom landsting (och kommuner) har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för ett flertal av de större kroniska sjukdomarna. De är främst tänkta att fungera som prioriteringsstöd för dem som fattar beslut om hur resurser fördelas inom hälso- och sjukvården och omsorgen, det vill säga politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer, men har som övergripande syfte att bidra till att patienter och brukare får en god vård och omsorg på lika villkor. För varje riktlinjer redovisas i en tryckt publikation ett trettiotal centrala rekommendationer som förväntas få ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och som bedöms vara särskilt viktiga ur ett styr- och ledningsperspektiv. Riktlinjerna har haft nuvarande ungefärlig utformning i drygt tio år. Utvärderingar och rapporter visar att det finns brister i följsamheten till de nationella riktlinjerna och därmed skillnader mellan landstingen i den vård patienterna får. Det finns en utvecklingspotential i hur nationella riktlinjer tas fram och anpassas för att kunna användas i vården och i patientmötet. Samtidigt finns det stor samstämmighet i att Socialstyrelsens nationella riktlinjer är det viktigaste kunskapsstyrningsverktyget vi har, och processen för att arbeta fram en riktlinjer ses som gedigen och förtroendegivande 2. En rapport från Vårdanalys 3 konstaterar att nationella riktlinjerna i viss mån bidrar till att göra vården mer kunskapsbaserad, men att det fortfarande är långt ifrån all vård som baseras på bästa tillgängliga kunskap. Riktlinjerna bidrar också till att göra vården mer jämlik men betydande och omotiverade skillnader kvarstår. I sin nuvarande utformning understödjer inte riktlinjerna i tillräcklig utsträckning en patientcentrerad vård. Vårdanalys ger en huvudsaklig rekommendation till regeringen att ta det samlade ansvaret för att arbeta fram ett ändamålsenligt system för kunskapsstöd, men påpekar också att landstingen redan idag behöver utveckla sitt 1 Myndigheten för vårdanalys, rapport 2014:2: Vip i vården- om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom 2 Arbetet, som görs med hjälp av meriterade experter, innefattar avgränsning av riktlinjearbete genom definiering av tillstånd eller problem där det finns behov av vägledning till vilka kopplas åtgärder (kallas för tillstånds- och åtgärdspar). metodisk litteratursökning utifrån systematiska översikter från SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) eller andra systematiska översikter eller separata studier på området hälsoekonomiska beräkningar rangordning av tillstånds- och åtgärdspar, görs av en prioriteringsgrupp bestående av experter med tydlig förankring i hälso- och sjukvården, till exempel professorer, överläkare, distriktsläkare och sköterskor med praktisk erfarenhet remisstid där en remissversion diskuteras på regionala seminarier för beslutsfattare runt om i landet, där bland annat analyser görs av hur riktlinjerna kan komma att påverka deras verksamhet 3 Myndigheten för vårdanalys, rapport 2015:7: Lång väg till patientnytta en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system

119 5 (21) arbete med att systematiskt ta emot, anpassa, implementera och följa upp nationella kunskapsstöd. Landstingets arbete med nationella riktlinjer I Landstinget i Uppsala län har en landstingsövergripande organisation byggts upp genom de programråd som idag finns för diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke och hälsoinriktad hälsooch sjukvård och som är under uppbyggnad för psykisk ohälsa. Programråden samlar medicinsk expertis inom landstinget och diagnosområdet, och representerar hela vårdkedjan. Inom programråden finns också representanter för ledningskontoret och det bör finnas ökande möjlighet att knyta adjungerad expertis till programråden, exempelvis vad gäller personcentrerade- och hälsofrämjande perspektiv eller anhörigfrågor. Genom programråden finns i vårt landsting en ordnad organisation för att ta emot, anpassa och implementera nationella riktlinjer. Till stöd för programrådens arbete, och för underlag till styrning och ledning, behövs systematisk analys och uppföljning av landstingets arbete med kroniskt sjuka, utifrån implementering av nationella riktlinjer samt utifrån målen om en jämlik och hälsofrämjande vård. Uppdraget Hälso- och sjukvårdsstyrelsen gav utifrån denna bakgrund landstingsdirektören i uppdrag att ta fram underlag för systematisk analys och uppföljning för att säkerställa att landstingets vård av kroniskt sjuka är ändamålsenlig, kunskapsbaserad och jämlik. Uppdraget innefattar att i samråd med programrådet för diabetes ta fram utvalda indikatorer och genomföra nulägesanalys utifrån dessa och utifrån resultatet analysera behovet av eventuella ytterligare stödjande och/eller styrande åtgärder inom området. Analys ska ske av arbetet inom kroniska sjukdomar med stor prevalens, publicerade nationella riktlinjer och inom landstinget uppbyggda programråd. I dagsläget har arbetet med att tillgängliggöra tillförlitlig data kommit längst inom diabetes, varför ärendet behandlar denna diagnos, för att sedermera kunna fungera som modell för systematiska analyser och uppföljning av exempelvis astma/kol och hjärtsvikt. Genom detta dokument återrapporteras ärendet. Utgångspunkter för rapporten Rapporten är framarbetad utifrån två övergripande utgångspunkter: Demokratisk insyn i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är en av de mer komplexa och kunskapsbaserade organisationer som finns, och dess kvalitet och utveckling bygger med nödvändighet på stor tillit till professionernas kompetens och yrkesetik. Samtidigt är hälso- och sjukvården offentligt finansierad och ägd. Uppsala läns medborgare och dess valda företrädare behöver därför ha möjlighet att följa hur väl vården som ges i länet resulterar i bästa möjliga jämlika hälsa. För de stora kroniska sjukdomarna har nationella riktlinjer tagits fram. Processen för att arbeta fram riktlinjer är gedigen och förtroendegivande och riktlinjerna är tänkta att fungera som prioriteringsstöd för styrning och ledning av och inom landstingen. Detta ger att analys och uppföljning på efterlevnad av nationella riktlinjer möjliggör insyn, även för den icke medicinskt skolade, i hur väl vården som ges är ändamålsenlig, kunskapsbaserad och jämlik.

120 6 (21) Fokus på primärvårdens arbete Att jobba med hela vårdkedjan är väsentlig för att kunna få god vård. I det här arbetet fokuserar vi på primärvården. Ett förbättrat arbete med prevention och förebyggande insatser och kunskapsbaserat och ändamålsenligt vårdomhändertagande får som naturlig konsekvens en efter en tid mindre belastad slutenvård. Metod och upplägg av arbete Arbete med rapport och analys innehåller följande moment: Framtagande av utvalda indikatorer I samråd med programråd diabetes har kvalitetsindikatorer från nationella riktlinjer valts. Arbetet har skett genom att i konsensus komma överens om vilka indikatorer som är viktigast utifrån Nationella riktlinjer och dessutom möjliga att få ut. Dessa har kompletterats med indikatorer för patientupplevd kvalitet från Nationell patientenkät. Tillgängliggöra data Data har blivit tillgängliga genom ett samarbete med Beslutsstöd. Socialstyrelsens definitioner har använts så långt det varit möjligt. SKL:s arbete om Kvalitetsindikatorer inom primärvården har också använts. Arbetet visade att det är möjligt att få kvalitetsindikatorerna från Cosmic men att kvaliteten på utfallet kan variera beroende bland annat på vilka sökord som använts i journalen. Litteraturgenomgång Omvärldsbevakning genom litteraturgenomgång av aktuella tillämpliga rapporter från statliga och nationella aktörer samt utredningar och revision inom vårt landsting. Analys Nulägesanalys av variation mellan länets vårdcentraler gällande andel patienter med astma, kol, diabetes och/eller hjärtsvikt vilket ger indikation på vårdtyngd. Vidare analyseras utvalda medicinska och patientupplevda kvalitetsindikatorers variation mellan vårdcentraler. Resultatet inom kvalitetsindikatorer ger hur väl vården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, variationen mellan vårdcentralerna visar på vårdens jämlikhet. Rekommendationer Rekommendationer lyfts utifrån åtgärdsområden identifierade i litteraturen och analysen och med utgångspunkt i att de ska vara en del av en samlad och prioriterad satsning i styrningen av landstinget. Litteraturgenomgång Jämförelser mellan landsting gällande kroniska sjukdomar medför stora svårigheter, beroende på skillnader som inte beror på variation i praxis, som skillnader i primärvårdsuppdrag och ersättningssystem, hur informationen från olika källor samlas in och sambearbetas, eller hur journalsystem ser ut. Statliga och nationella rapporter kan emellertid visa på generella utmaningar/problemområden inom primärvården samt identifiera utvecklingsområden och framarbetade områden för åtgärder, som kan ge stöd till och riktning för vår egen analys och förslag till åtgärder. Ett antal teman har identifierats och litteraturgenomgången presenteras genom dessa.

121 7 (21) Tillgänglighet efter behov jämlik vård med hög kvalitet I uppdraget ingår att se över hur vården för patienter med kroniska diagnoser är jämlik. Jämlik vård ska i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ses som en vård som ges efter behov. Ett flertal rapporter har studerat utvecklingen av primärvården och tillgänglighet efter behov. Riksrevisionen konstaterar att utifrån deras undersökningar i två regioner ses märkbara förändringar efter vårdvalsreformens införande. Skillnaderna i ohälsa ökar i samhället och vårdutnyttjandet i vården som helhet verkar bli mer ojämlikt. Många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök 4. Riksrevisionen hänvisar också till en utredning från Vårdanalys 5 som studerat antalet primärvårdsbesök för fyra vårdkrävande patientgrupper med diagnoserna diabetes, astma, KOL och demens, jämfört med den övriga befolkningen. Antalet besök visar sig ha ökat i samtliga fyra grupper men besöksökningen har i flera fall gynnat de mer vårdkrävande. När mätningarna isolerar just läkarbesöken går resultaten dock i motsatt riktning. Patienter med lättare diagnoser, som till exempel snuva och halsfluss, hade haft en större besöksökning per person än patienter med mer vårdkrävande diagnoser. Undersökningar visar därutöver att det finns tydliga skillnader mellan vårdcentraler sett till vårdbehovet hos deras patienter. Skillnaderna syns övergripande också mellan privata och offentliga vårdcentraler. Ju sjukligare en patient är desto mer sannolikt är det att denna besöker en offentligt driven vårdcentral. 6 Att vården är jämlik är angeläget ur ett patient- och medborgarperspektiv. Att analysera och följa upp skillnader i vården är därför centralt. Men som lyfts fram i rapporten En mer jämlik vård är möjlig så är det också viktigt att vårdens kvalitetsnivå inte glöms bort i diskussionerna om jämlik vård. I uppdraget till detta ärende ligger att studera hur vården lever upp till målet att vara jämlik, ändamålsenlig och kunskapsbaserad. Dessa mål ska inte behöva vara motsatta eller kräva helt olika fokus, såsom detta längre citerade stycke från nämnda rapport visar: Ersättning efter vårdtyngd Vården behöver tydliga kvalitetsmål, och strävan bör vara att dessa ska uppfyllas för alla patienter, oavsett faktorer som exempelvis bostadsort, kön och socioekonomisk status. Vården, och ojämlikheter i vården, bör därför utvärderas utifrån på förhand specificerade kvalitetsmål snarare än utifrån relativa förhållanden mellan olika befolkningsgrupper eller landsting. Riktade insatser mot särskilt utsatta grupper behövs, men den huvudsakliga strävan bör vara en vård av hög kvalitet för alla, snarare än enbart minskade skillnader mellan landsting eller grupper. Både kvalitet och jämlikhet är viktigt och det torde vara jämlikhet med hög kvalitet som eftersträvas. 7 Rapporter som studerat det ojämna vårdutnyttjandet inom primärvården ser att ersättningssystemens konstruktion spelar en viktig roll för att skapa likvärdiga förutsättningar för olika vårdgivare. Det lyfts därför som väsentligt att styr- och ersättningssystemets utformning understödjer en jämlik och kvalitativt likvärdig vård oavsett patientens val av 4 Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, Riksrevisionen 5 Vem har vårdvalet gynnat?, Vårdanalys 2013:1 6 Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, Riksrevisionen 7 En mer jämlik vård är möjlig, Vårdanalys 2014:7, sid. 99

122 8 (21) vårdgivare. 8 Riksrevisionen konstaterar att de försök som hittills gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräcklig grad. Många lätta patienter och korta besök tycks än så länge ge störst lönsamhet för vårdcentralerna. 9 EY har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av ändamålsenlig styrning av primärvården Revisionsrapporten som avser 2015 (lägg in en fotnot) visar att det framkom vid intervjuer med vårdcentralschefer synpunkten att ersättningsmodellen inte är ändamålsenlig när det gäller vårdtunga patienter. Denna bedömning görs också av EY som påpekar att det därmed riskeras negativa konsekvenser både för berörda patienter och vårdcentraler med en högre andel listade vårdtunga patienter. Kvalitet på, och tillgänglighet till, kvalitetsdata Genom att bygga analys, styrning och uppföljning på kvalitetsindikatorer utifrån Nationella riktlinjer säkerställs att indikatorerna är relevanta och vedertagna. Utöver detta behöver säkerställas att datakällan är valid, och att indikatorn är tillgänglig. Statistikens validitet påverkas av idag identifierade brister, både vad gäller ofullständig eller felaktig registrering, och skillnader i hur registreringar kodmässigt sker. Till exempel ska diagnos alltid sättas vid läkarbesök men en studie av SKL visade på brister och variation nationellt. Kronoberg rapporterade att näst intill 100 procent av läkarbesöken i primärvården hade minst en diagnos per besök medan motsvarande värde var och 80 procent i Uppsala och som lägst 71 procent i Gävleborg. 10 Verksamheter lyfter i nationella och lokala intervjuer 11 behovet av, och vinsterna med, återkoppling och tillgång till egen statistik för relevanta kvalitetsmått. Frekvent tillgång till aktuell statistik ses som grundläggande för att vid behov kunna vidta åtgärder i tid, samt för ständigt förbättringsarbete och jämförelser. Patientcentrerad, delaktig och hälsofrämjande vård Många kroniska sjukdomar kan förebyggas, bland annat genom förändrade levnadsvanor. Av de som dör av kronisk sjukdom hade 90 % en sjukdom som går att förebygga och behandla. Individer som har en kronisk sjukdom kan i många fall minska besvären av sin sjukdom genom att själva aktivt medverka i behandlingen och genom att de erbjuds vård i enlighet med aktuell kunskap. Socialstyrelsen lyfter i en rapport att vården behöver ett starkare fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser och i större utsträckning än idag lyckas göra patienterna delaktiga. 12 Vården lyckas idag inte i tillräcklig utsträckning kompensera för patienters varierande egenskaper och förutsättningar, vilket är en bidragande orsak till att det uppstår omotiverade skillnader mellan befolkningsgrupper Urval och jämlik vård inom primärvården Vårdanalys Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, Riksrevisionen 10 Hur går det för patienten med kronisk sjukdom SKL 2015 samt Värdebaserad uppföljning av diabetesvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem, Sveus Hur går det för patienten med kronisk sjukdom SKL 2015 samt Granskning av ändamålsenlig styrning av primärvården, Revisionsrapport 2015, LUL 12 Hälso-och sjukvård vid kroniska sjukdomar Socialstyrelsen En mer jämlik vård är möjlig, Vårdanalys 2014:7

123 9 (21) Patientcentrerad vård och prevention och tidig uppmärksamhet är tillsammans med kunskapsbaserad vård också prioriterade förbättringsområden i regeringens strategi för kroniska sjukdomar. Analys Andel kroniska patienter bland vårdcentraler i länet Analysen visar på variation bland vårdcentraler i länet sett till andel listade patienter med diagnossatta kroniska sjukdomar. Diagnoserna har satts någon gång sedan Cosmic blev länets gemensamma journalsystem. 25 Andel patienter med diagnossatta kroniska sjukdomar landstinget i Uppsala län Varje stapel är en vårdcentral Procent Vårdcentraler KOL/listad (>64 år) Diabetes/listad (alla åldrar) Asma/listad (alla åldrar) Hjärtsvikt/listad (alla åldrar) Notera att staplarna (vårdcentralerna) i diagrammet visar summan av unika kroniska patienter inom varje grupp. Patienter som har flera diagnoser räknas här därmed som flera patienter. Multisjuka patienter är emellertid generellt extra vårdkrävande, varför diagrammet kan sägas visa på indikation på variation på vårdtyngd. Primärvårdens ersättningssystem och listade kroniker Ovanstående diagram visar en variation mellan vårdcentralerna sett till andel patienter med en eller flera kroniska diagnoser. I slutrapport gällande översyn av primärvårdens uppdrag, ersättningsystem och finansiering (dnr HSS ), som fastställdes av vårdstyrelsen i februari 2016, är inriktningen att till år 2017 utöka fördelning av kapiteringsbeloppet efter Care Need Index (CNI) från 15 procent till 20 procent. Syftet att ytterligare omfördela ersättningar mellan vårdcentraler utifrån vilka patienter en vårdcentral har listade. Diagrammet nedan visar

124 10 (21) på sambandet mellan vårdtyngd sett som andel patienter med en eller flera kroniska diagnoser och CNI-ersättningsnivå 20 procent CNI kvot 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 CNI & andel kroniska pat per listad Landstinget i Uppsala län Varje stapel är en vårdcentral Axeltitel Andel kroniker per listad KOL/listad (>64 år) Asma/listad (alla åldrar) CNI Diabetes/listad (alla åldrar) Hjärtsvikt/listad (alla åldrar) Resultatet visar att CNI inte fullt ut kompenserar för denna vårdtyngd. De vårdcentralerna med flest patienter med kroniska sjukdomar får inte alltid högst ersättning utifrån CNI. En anledning till detta är att CNI inte egentligen är avsedd att justera för vårdtyngd utan är ett verktyg för att beskriva den förväntade risken för ohälsa och ökat behov av vård förknippat med socioekonomiska faktorer. 80 procent av kapiteringsersättningen till vårdcentralen viktas utifrån de listade patienternas ålder. Listade patienter mellan 64 år till 75 år ger 2,52 gånger mer ersättning och listade över 75 år ger 3,53 gånger mer ersättning än listade under 65 år. Detta eftersom det är allmänt känt både från litteraturen och empiriskt att ju äldre man blir desto fler sjukdomar brukar man få. Förhållandet gäller också kroniska sjukdomar. För att ytterligare kompensera vårdcentralerna för patienter med behov av kontinuerlig kontakt med vårdcentralerna så ges en besöksersättning till vårdcentralerna vid varje patientbesök. I ersättningsmodellen finns också en strukturersättning som kompenserar de vårdcentraler som har längre avstånd till sjukhus vilket innebär att svårare sjuka patienter tas omhand vid dessa vårdcentraler. Det finns även en läkemedelskapitering som viktas utifrån en strukturfaktor. Det innebär att de vårdcentraler som har hög andel förskrivning av basläkemedel i primärvården får en högre läkemedelsersättning.

125 11 (21) Analysen visar att det finns ett svagt samband mellan kroniska diagnoser och ålder (prickade linjen). Den heldragna linjen visar att antalet äldre inte är starkt relaterat till motsvarande del kroniker. Det vill säga att en del vårdcentraler har en stor andel äldre men en mindre andel kroniker. Detta kan bero på en del olika faktorer som till exempel att den äldre befolkning bland de listade är förhållandevist frisk med få kroniker, eller att en del vårdcentraler inte lyckas fånga in kroniska patienter i den utsträckning som skulle behövas. Oavsett anledning visar detta att inte heller den åldersersättning som idag finns i ersättningssystemet fullt ut kompenserar för vårdtyngd sett som andel patienter med en eller flera kroniska diagnoser. Prevalens av diabetes och NDR:s täckningsgrad I vår analys ska utvalda kvalitetsindikatorer för diabetes studeras med hjälp av data från Nationella diabetesregistret (NDR). Som grund för denna analys har data tagits fram ur Cosmic för att kunna visa på andel personer med diabetesdiagnos i länets befolkning, samt NDR:s täckningsgrad. Bristen i tillgång till journaldata har tidigare lett till att man har räknat med en nationell prevalens på 4 procent som bas till beräkningen. Journaldata ger att prevalensen för de listade i Uppsala län idag är 5,1 %, beräknat på patienter i länet som haft diagnosen diabetes typ 1 eller 2 (alla år som Cosmic funnits) delat på alla listade i länet. De som inte är listade eller listade i ett annat län finns inte med i beräkningen. NDR används i analysen för att därmed begränsa riskerna av att dra slutsatser från i viss mån osäkert material. NDR är en gedigen och säker plattform som funnits sedan många år tillbaka där data samlas in på ett vederhäftigt sätt. Utifrån prevalensen ovan beräknas NDR:s täckningsgrad till 59 %, dvs. av alla patienter med diabetes typ 1 och typ 2, är 6 av 10 med i NDR. För vårdcentralerna, diabetes typ 2, är täckningsgraden 54,6 %. NDR har i vårt län en stark anslutning och en hög täckningsgrad och statistik härur är därmed valid.

126 12 (21) 6,00 5,00 Andel (i %) diabetespatienter typ 2 (NDR) per listad Varje stapel är en vårdcentral i länet 4,00 Procent 3,00 2,00 1,00 0,00 Vårdcentraler Efterlevnad Nationella riktlinjer utvalda kvalitetsindikatorer I samråd med programråd har indikatorer valts ut utifrån Nationella riktlinjer. Nedan ges kort beskrivning av indikatorn och redovisas för indikatorns efterlevnadsgrad i länets vårdcentraler. Hb1Ac den långsiktiga blodsockerkontrollen HbA1c-värdet speglar ett medelvärde av blodsockret över tid och det finns ett starkt samband mellan HbA1c och risken att utveckla diabeteskomplikationer. Andel patienter med typ 2 diabetes och ett HbA1C > 70 ska enligt Socialstyrelsen vara maximalt 10 %.

127 13 (21) 25,0 HbA1c >70 (Andel %) Diabetes typ 2, 2015 Landstinget i Uppsala län (önskat värde: lågt) 20,0 Ptocent 15,0 10,0 Socialstyrelsens målnivå 5,0 0,0 Vårdcentraler Andelen av patienterna i primärvården som uppnår Socialstyrelsens målnivå varierar mycket mellan länets vårdcentralerna. De flesta vårdcentralerna i länet ligger över, och når därför inte, målnivån. Blodtryck <140/85 -högt blodtryck ökar påtagligt risken for diabeteskomplikationer Diabetes medför ökad risk för andra sjukdomar. Förhöjt blodtryck är en känd riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar. Socialstyrelsens målvärde anger att minst 65 % av de med typ 2 diabetes bör ha ett blodtryck som är lägre än 140/85mmHg. 80,0 70,0 Blodtryck<140/85 (andel i %) Diabetes typ 2, 2015 Landstinget i Uppsala län (önskat värde: högt) Socialstyrelsens målnivå 60,0 50,0 PROCENT 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 VÅRDCENTRALER

128 14 (21) Lägsta andel patienter som har blodtryck under 140/85 ligger på 26 % medan högsta andel ligger på, 74 %. Det är en skillnad på 48 procentenheter mellan mottagningarna. Utfallen bland vårdcentralerna i länet ligger mycket under rekommenderad målnivå för den här indikatorn. Endast tre vårdcentraler klarar målnivån. Risken för hjärt- och kärlsjukdom är två till tre gånger högre hos diabetiker än icke diabetiker. Hur vårdcentralerna lyckats med att få kontroll på blodtrycket beror sannolikt inte på om vårdcentralerna har fler äldre patienter eller fler yngre. Det har visat sig att det inte finns något signifikant samband mellan utfallet och åldern (korrelation coefficient.0,074 med en signifikans på 0,66). Fotundersökning senaste åren Personer med diabetes bör få sina fötter kontrollerade regelbundet. Det är viktigt att tidigt upptäcka fotdeformiteter, känselnedsättning och försämrad cirkulation för att i tid kunna sätta in preventiv fotvård, ortopedtekniska behandlingar eller kärlkirurgi. Som diagrammet nedan visar har endast ett fåtal mottagningar nått upp till de rekommenderade nivåerna från Socialstyrelsen. För denna indikator har målnivån satts högt, 99 %. (Önskat värde i diagrammet: högt) Futundersökninhg senaste året diabetes typ 2, 2015 (önskat värde:högt) Varje stapel är en vårdcentral Procent Vårdcentraler En del vårdcentraler syns inte i statistiken då de inte når upp till de 50 rapporterade individer som är miniminivå för att synas.

129 15 (21) Patientupplevd kvalitet Nationell patientenkät Som nämndes i litteraturgenomgången ovan kan individer som har en kronisk sjukdom i många fall minska besvären av sin sjukdom genom att själva aktivt medverka i behandlingen. Medicinska kvalitetsindikatorer behöver därför kompletteras med indikatorer för hur väl vården lyckas involvera patienterna till delaktighet. Indikatorer för hur väl vården lyckas med detta kan hämtas från Nationell patientenkät. I denna rapport studeras undersökningen av läkarbesök i primärvård Enkätens frågor är indelade i sju dimensioner, varav vi valt ut tre som ses som särskilt viktiga vid vård och bemötande av patienter med kronisk diagnos: Information och kunskap, Delaktighet och involvering och Kontinuitet och koordinering. Notera att enkäten vänder sig till ett urval av samtliga besökande patienter under en urvalsperiod. Resultatet visar därmed inte upplevelsen hos just patienter med diabetesdiagnos, men kan ändå ses som en indikation på hur väl vårdcentraler jobbar med det som dimensionerna rymmer. Betydande variationer mellan vårdcentraler förekommer i alla dimensioner. Önskat värde i diagrammen nedan: högt. Information och kunskap Dimensionen avser att belysa hur väl patienten upplever att vården förmår informera/kommunicera på ett sätt anpassat utifrån individuella förutsättningar och på ett proaktivt sätt. Det rör exempelvis om patienten får svar på frågor på ett förståeligt sätt, att patienten blir informerad om behandling/medicinering/biverkningar/varningssignaler som denne bör uppmärksamma och patientens upplevelse av hur väl närstående involveras. Procent Information och kunskap NPE Primärvård 2015 Varje stapel är en vårdcentral Vårdcentraler

130 16 (21) Delaktighet och involvering Dimensionen avser att belysa huruvida patienten upplever sig involverad och delaktig i sin vård och i beslut rörande densamma. Dimensionen innehåller två perspektiv som belyser läkarinitiativet och patientönskan samt i vilken utsträckning patienten upplever att behandlaren tog hänsyn till detta Delaktighet och involvering NPE Primärvård 2015 Varje stapel är en vårdcentral Procent Vårdcentraler Kontinuitet och koordinering Dimensionen avser att belysa patienternas upplevelse av vårdens förmåga till kontinuitet och koordinering. Detta innebär hur väl individens vård samordnas, såväl internt som externt. Parametrar som följs upp är exempelvis hur patienterna upplever personalens förmåga att samarbeta med varandra och i relation till patienten. Dimensionen innehåller även uppföljning av patientönskan avseende kontinuitet. 100 Kontinuitet och koordinering NPE Primärvård 2015 Varje stapel är en vårdcentral 80 Procent Vårdcentraler

131 17 (21) Kontinuitetindex för patienter med kronisk sjukdom God kontinuitet i primärvården värderas högt av patienterna och av läkarna själva. Ett flertal internationella studier har visat att god kontinuitet visar positiva effekter på sjukvårdskonsumtion, sjukdomsbehandling, patienttillfredsställelse och minskad läkemedelsförbrukning, sjukskrivningar och remisser. Här beskrivs kontinuitetsindex enligt SKL;s modell, för multisjuka patienter för läkarbesök. Utöver de ovannämnda redovisade sjukdomarna har vi lagt till depression, demens samt TIA (Transitorisk ischemisk attack). Diagrammet ovan visar antal unika läkare som patienter med kroniska sjukdomar träffat under de senaste 18 månaderna (summan av antalet unika läkare delat med antalet patienter). Optimalt antal är 1, det vill säga att man träffar samma läkare vid alla (planerade) besök. Variationen i länet fluktuerar mellan 3,24 unika läkare per kronisk patient och 1,49 unika läkare. Siffror visar att ju fler kroniska diagnoser patienterna har desto fler olika läkare träffar de. Slutenvård för diabetespatienter (diabetes typ 2) I litteraturen brukar man benämna den slutna vården vid vissa kroniska sjukdomar (däribland diabetes) som undvikbar slutenvård. Huvudprincipen är att genom ett optimalt omhändertagande inom primärvården av patienter med till exempel diabetes, kommer behovet av slutenvård minska för dessa patienter. Diabetes kan behandlas effektivt i primärvården eller vid behov i öppen specialiserad vård. Genom preventiva insatser, involvering av patienten, kunskapsbaserad och ändamålsenlig behandling, kontinuerlig uppföljning av insatt behandling med mera, kan många (om än inte alla) inskrivningar i slutenvård undvikas. Indikatorn Undvikbar slutenvård (USV) innefattar slutenvårdsvårdtillfällen orsakade av utvalda sjukdomstillstånd -här diabetes - som bedöms kunna undvikas, och avser att mäta kvaliteten i primärvård och öppenvård.

132 18 (21) 14,0 12,0 Undvikbar slutenvård (USV) per patient diabetes typ 2 ( ) Landstinget i Uppsala län Varje stapel är en vårdcentral 10,0 Procent 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Vårdcentraler Som diagrammet visar är skillnaderna mellan vårdcentralerna stora. En vårdcentral kan ha tre gånger större slutenvård per diabetespatient än en annan. Det ser ut att finnas ett samband mellan USV och i vilka kommuner vårdcentralerna verkar i. Det är fler USV-patienter per listade i de kommuner där det finns nära tillgång till ett sjukhus. Man vet att vårdcentraler med äldre patienter har en högre vårdtyngd än de med yngre patienter. Det man inte har vetat är hur kvalitetsindikatorerna påverkas av åldern vid diabetes. Genom att analysera två kvalitetsindikatorer (blodtryck<140/85 och HbA1c>70) och korrelerat dem med åldern har vi fått fram att det inte föreligger några signifikanta samband. Några signifikanta samband förekommer heller inte mellan åldern och Undvikbar slutenvård diabetes. Rekommendationer för stöd till verksamhetsutveckling och styrning Utifrån analys ska enligt uppdraget studeras behovet av eventuella ytterligare stödjande och/eller styrande åtgärder. Intervjuer nationellt och inom landstinget visar att det inom verksamheten finns en spridd upplevelse att på ledningsnivå har funnits mer fokus tillgänglighet och produktivitet än evidensbaserad praktik. Intervjuade tjänstemän beskriver också att bristen på bra medicinska kvalitetsmått försvårar styrning mot en mer kunskapsbaserad vård. 14 Lokalt intervjuade vårdcentralchefer föreslår att fokus i uppföljning jämnare fördelas mellan tillgänglighet och verksamhetens kvalitet i övrigt. 15 Rekommendationer som bygger på analys av efterlevnad av nationella riktlinjer, och som syftar till ökad efterlevnad, ger ökat kvalitetsfokus i linje med ovanstående önskemål. 14 Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? SKL Granskning av ändamålsenlig styrning av primärvården, Revisionsrapport 2015, LUL

133 19 (21) Ökad kvalitet på, och tillgänglighet till, kvalitetsdata Korrekt registring är avgörande för patientsäkerheten, och ger därtill underlag för valida datakällor som analys, styrning och uppföljning kan bygga på. Här finns stora förbättringsmöjligheter. Arbetsinsatser har skett och sker på nationell och regional nivå för ökad och korrekt registrering och ökad tillgänglighet av resultatet. Med hjälp av det nya beslutstödet (SAS) har vi i vårt landsting idag möjlighet att på ett enklare sätt än tidigare få ut viktig data ur journalsystemet Cosmic. Att få fram kvalitetsindikatorer från Cosmic är mer komplicerat på grund av osäkerhetsfaktorer kopplade till registrering. Inom ramen för detta arbete har, i samråd med programråd, indikatorer för diabetes valts ut, och arbetet inletts inom astma/kol och hjärtsvikt. På grund av ofullständig registrering är två av de utvalda indikatorerna för diabetes, samt planerade indikatorer för övriga diagnoser otillförlitliga i dagsläget. För ökad validitet och användbarhet är rekommendationen att säkerställa möjlighet till, stöd för, och krav på, korrekt registrering av utvalda indikatorer och att dessa tillgängliggörs genom beslutsstöd. Förbättrad patientcentrerad och hälsofrämjande vård Det finns stora möjligheter till, och vinster av, en patient- och personcentrerad hälso- och sjukvård med starkare fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser och förhållningssätt. Hälso- och sjukvården behöver bli bättre på att involvera patienter till delaktighet genom att utgå ifrån individens egna förutsättningar och bygga på och stärka dennes tilltro och förmåga. Förstärkt styrning och ledning I studerade rapporter återfinns, på nationell nivå och vid granskning av länet, existerande förbättringsmöjligheter vad gäller styrning och ledning såväl vad gäller kravställande i styrande dokument och uppföljning av dessa krav, samt i styrning genom utformade ersättningssystem. Likaledes ses det brista i hur väl ledning och stöd till förbättringsarbete är uppbyggt inom landsting och verksamheter. I boken Carrot, Sticks, and Sermons beskriver statsvetaren Evert Vedung tre olika former av styrmedel, reglering (stick/käpp), ekonomiska incitament (carrot/morot), och information (sermon, predikan). Styrmedlen har olika för- och nackdelar. En kombination av styrmedlen kan ge största effekt. 16 Nedan listas rekommendationersom kan falla in under någon av de tre formerna av styrmedel och kan kombineras. Tydlighet och systematik i krav och uppföljning Ska styrning och ledning genom utvalda kvalitetsindikatorer ge önskad effekt behöver dessa fastställas som åtaganden i styrande dokument. I granskningen av styrningen av landstingets primärvård påpekas att de för vårdcentralerna (fastställda kvalitetsåtagandena behöver vara tydligt formulerade och uppföljningsbara (Revisionsrapport 2015, LUL). Landstinget behöver fortlöpande följa upp att vårdgivarna lever upp till sina åtaganden och vid konstaterade brister behöver det finnas en fastställd verkningsfull modell för hantering av avvikelser Carrots, Sticks, and Sermons: Policy Instruments and Their Evaluation, redigerad av Bemelmans- Videc, Rist, Vedung, Transactin Publishers, 1998/ Granskning av ändamålsenlig styrning av primärvården, Revisionsrapport 2015, LUL

134 20 (21) Målrelaterad ersättning för styrning på kvalitet Av den kapiteringsersättning som utbetalas till vårdcentralerna utgör för närvarande den målrelaterade ersättningen 5 procent. Under 2015 består den målrelaterade ersättningen av 12 kvalitetsindikatorer. Vid granskningen av styrningen av landstingets primärvård påpekades att målrelaterad ersättning sannolikt utgör ett incitament till måluppfyllelse men att det samtidigt inte finns någon svensk studie som visar på effekterna av en sådan ersättning. Resultatet från internationella undersökningar visar på blygsamma effekter. Ersättningsmodeller utifrån vårdtyngd Styrning mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer ställer kravet att det återfinns ett tydligt inslag av ersättning efter patienternas behov. 18 Det finns inte många ersättningsmodeller att tillgå idag. En av de mest kända och den som används mest i Sverige är ACG (Adjusted Clinical Groups), vilket beskriver en samlad bild av resursbehov utifrån patienternas diagnoser över en tidsperiod. ACG bygger på de diagnoser som har satts på de patienter som varit i hälso- och sjukvården under de senaste 15/18/24 månaderna. Utöver ACG finns idag några ytterligare modeller för att försöka skatta vårdbehov och vårdtyngd i befolkningen för att fördela resurser till primärvården: Care Need Index (CNI). Att notera är att CNI-metoden syftar till att mäta vårdbehov, vilket är en viktig skillnad mot ACG som hittills i stället mäter vårdtyngd så som den faktiskt tagit sig uttryck i sjukdom hos befolkningen. Åldersviktning. Riksrevisionen påpekar vikten av att ersättningsprinciper är så enkla som möjligt och att de styr mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Enkelhet i ersättningssystem minskar risker för manipulation och kostsam administration. I den översyn av primärvårdens uppdrag, ersättningssystem och finansiering föreslogs inte lägga till ytterligare viktningsparametrar, som ACG. Tillägg av ACG skulle bland annat göra utfallet av fördelningsmodellen mer svår att förutse, och överensstämmer inte med inriktningen att ersättningsmodellen ska vara enkel och förutsägbar. Utifrån ovanstående kan utveckling av heltäckande ersättningsmodell avvaktas i väntan på resultat av SKL utvecklingsarbete. Publik publicering av jämförande resultat För offentlig insyn och information vid vårdval kan vårdcentralernas resultat inom kvalitetsindikatorerna publiceras publikt. Stödja vårdcentraler till förbättrat resultat Genom arbetet med att säkerställa och tillgängliggöra utvalda kvalitetsindikatorer ges möjlighet för verksamheter och programråd att följa resultatet av implementerings- och förbättringsarbete. Underlaget kan också användas till ytterligare nulägesanalyser som den som gjorts av diabetes ovan. Resultatet av nulägesanalys visar vilka vårdcentraler som uppvisar de största bristerna 18 Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, Riksrevisionen

135 21 (21) inom kvalitetsindikatorerna. Stöd till, och krav på, implementerings och förbättringsarbete bör fokuseras till dessa vårdcentraler. Litteratur/källor Akut återinläggning kan förutsägas.pdf Läkartidningen NR En mer jämlik vård är möjlig, Vårdanalys 2014:7 Carrots, Sticks, and Sermons: Policy Instruments and Their Evaluation, redigerad av Bemelmans-Videc, Rist, Vedung, Transactin Publishers, 1998/2010 Granskning av ändamålsenlig styrning av primärvården, Revisionsrapport 2015, LUL Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? SKL 2015 Hälso-och sjukvård vid kroniska sjukdomar Socialstyrelsen 2015 Kronisk sjukdom i primärvården, SKL 2015 Lång väg till patientnytta, Vårdanalys 2015:7 Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, Riksrevisionen Slutrapport BDO Granskning av sex vårdcentraler, LUL, 2014 Slutrapport översyn av primärvårdens uppdrag, ersättningssystem och finansiering, LUL 2016 Vem har vårdvalet gynnat?, Vårdanalys 2013:1 VIP i vården, Vårdanalys 2014:2 Vårdval och jämlik vård inom primärvården. Vårdanalys 2015:6 Värdebaserad uppföljning av diabetesvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem, Sveus 2015

136 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr HSS Implementering av rehabiliteringskoordinatorer Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att den politiska viljeinriktningen är att rehabiliteringskoordinatorer ska finnas på vårdcentralerna i länet. Vårdstyrelsens intention är att det som en start under perioden september 2016 till december 2017 ska finnas rehabiliteringskoordinator på alla vårdcentraler med minst listade i åldrarna Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till landstingsdirektören att utreda möjligheterna för implementering av rehabiliteringskoordinatorer såväl på vårdcentraler som på sjukhus på längre sikt. Återrapportering april Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till landstingsdirektören att för 2016 och 2017 utreda och hantera ersättning till vårdcentralerna för rehabiliteringskoordinatorer. Bilaga 72 Ärendet Vårdens arbete med sjukskrivningar har länge varit ett område som inte funnits med som en självklar hälso- och sjukvårdsfråga. Regeringen har genom statsbidrag för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess under flera år stimulerat hälso- och sjukvården att införa en funktion för rehabiliteringskoordinering. Landstinget i Uppsala län har arbetat med frågan med ett kortsiktigt perspektiv. Eftersom statsbidraget är årliga överenskommelser har det varit svårt att åstadkomma en långsiktighet. Med stöd av en nationell rapport, ReKoord 2013, initierades ett pilotprojekt april 2015-dec 2015 för att pröva modellen (Bilaga 1). Rapporten visar att denna funktion bidrar till positiva effekter för patienters rehabilitering samt att läkares och andra medarbetares arbete med sjukskrivning underlättas. Samverkan internt inom hälso- och sjukvården och med externa aktörer såsom arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och länets kommuner förbättras. De sjukdomsgrupper som framförallt har nytta av denna koordinering för att tillvarata arbetsförmåga är patienter med psykisk ohälsa, smärta eller annan komplex problematik. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

137 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Vid uppföljning av Uppsalas pilotprojekt framkommer att medarbetare, verksamhetschefer, externa aktörer och inte minst patienter själva är mycket nöjda med arbetsmodellen (Bilaga 2). I Stockholms läns landsting är en randomiserad studie slutförd och data håller på att sammanställas. Preliminära resultat visar bland annat på förbättrad självskattad hälsa, ökad arbetsåtergång och 40 % lägre sjukfrånvaro (Bilaga 3). En rehabiliteringskoordinator ska skapa rutiner och struktur kring enhetens sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocess, vara rådgivande för kollegor utifrån sin uppdaterade expertkunskap i försäkringsmedicin, analysera könsuppdelad sjukskrivningsstatistik på enheten, förmedla kunskap och organisera tvärprofessionella team, verka för god samverkan internt och med externa aktörer inom området och enligt motiverande samtalsmetodik kunna coacha patienter som är sjukskrivna eller riskerar att sjukskrivas (Bilaga 4). För patienter i arbetsför ålder bör en rehabiliteringskoordinator kunna fungera som fast vårdkontakt. En aktiv sjukskrivningsprocess innebär att rehabiliteringskoordinatorn bland annat ska uppmärksamma våld i nära relation som en tänkbar bakomliggande orsak till sjukskrivning samt verka för goda levnadsvanor. Detta innebär att funktionen för rehabiliteringskoordinering förutom kunskap i försäkringsmedicin (= läran om sambandet mellan sjukdom, försäkring och samhälle), även omfattar kunskap om levnadsvanor. Vårdcentralerna bör ersättas med ett schablonbelopp utifrån faktiskt tjänstgöringsutrymme mellan procent av en kurators medellön i landstinget. Schablonersättningen beräknas utifrån en heltidslön på kr inklusive sociala avgifter. Kostnaden för att införa rehabiliteringskoordinator på alla vårdcentraler med minst listade i åldrarna år kommer maximalt att kosta 6,3 miljoner kronor om samtliga vårdcentraler anställer en koordinator med 40 procents tjänstgöringsgrad. Ersättningen föreslås finansieras från statsbidraget En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. En förutsättning för att ersättning ska utgå 2017 är att landstinget erhåller statsbidraget. Specialdestinerade statsbidrag hanteras inom landstingsstyrelsens övergripande verksamheters budget. Landstingets ledningskontor har av fullmäktige erhållit en kostnadsram för att nå statsbidragets uppsatta mål och kriterier. Förslag från september 2016 och hela 2017: Alla vårdcentraler som har avtal med landstinget med minst listade i åldrarna erbjuds tjänsteutrymme för en rehabiliteringskoordinator (bilaga 5). De fem vårdcentraler som ingått i Uppsalas pilotstudie erbjuds fortsätta att ha rehabiliteringskoordinatorer oavsett antal listade. Om inte alla vårdcentraler med minst listade visar intresse under 2016 för erbjudandet kommer även vårdcentraler med färre antal listade kunna erbjudas att rekrytera från 2017 så långt som kostnadsbudgeteringen tillåter. Godkännande i turordning från det datum vårdcentralen anmält intresse till ledningskontoret. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

138 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Rekrytering och anställning sker vid respektive vårdcentral i linje med framtagen landstingsgemensam uppdragsbeskrivning. Ersättning föreslås utgå med ett schablonbelopp utifrån faktiskt tjänstgöringsutrymme på procent av en kurators medellön i landstinget (heltidslön inklusive sociala avgifter motsvarar kr). Merkostnader såsom kursavgifter och resor finansieras av berörd vårdcentral. Uppdraget ska innehas av kliniskt verksam medarbetare på vårdcentralen med kunskap om rehabilitering förslagsvis arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator eller psykolog. Landstingets försäkringsmedicinska team på ledningskontoret håller samman alla rehabiliteringskoordinatorer i ett kunskapsnätverk. Verksamhetschefen vid vårdcentralen lämnar en årlig redovisning av arbetet utifrån uppdragsbeskrivningen till landstingets ledningskontor Kopia till: Hälso- och sjukvårdens förvaltningsdirektörer Branschråd primärvård Hälso- och sjukvårdens ekonomichefer Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

139 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Pleijel Tfn E-post Vårdstyrelsen Implementering av rehabiliteringskoordinatorer Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att den politiska viljeinriktningen är att rehabiliteringskoordinatorer ska finnas på vårdcentralerna i länet. Vårdstyrelsens intention är att det som en start under perioden september 2016 till december 2017 ska finnas rehabiliteringskoordinator på alla vårdcentraler med minst listade i åldrarna Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till landstingsdirektören att utreda möjligheterna för implementering av rehabiliteringskoordinatorer såväl på vårdcentraler som på sjukhus på längre sikt. Återrapportering april Vårdstyrelsen beslutar att uppdra till landstingsdirektören att för 2016 och 2017 utreda och hantera ersättning till vårdcentralerna för rehabiliteringskoordinatorer. Ärendet Vårdens arbete med sjukskrivningar har länge varit ett område som inte funnits med som en självklar hälso- och sjukvårdsfråga. Regeringen har genom statsbidrag för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess under flera år stimulerat hälso- och sjukvården att införa en funktion för rehabiliteringskoordinering. Landstinget i Uppsala län har arbetat med frågan med ett kortsiktigt perspektiv. Eftersom statsbidraget är årliga överenskommelser har det varit svårt att åstadkomma en långsiktighet. Med stöd av en nationell rapport, ReKoord 2013, initierades ett pilotprojekt april dec 2015 för att pröva modellen (Bilaga 1). Rapporten visar att denna funktion bidrar till positiva effekter för patienters rehabilitering samt att läkares och andra medarbetares arbete med sjukskrivning underlättas. Samverkan internt inom hälso- och sjukvården och med externa aktörer såsom arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och länets kommuner förbättras. De sjukdomsgrupper som framförallt har nytta av denna koordinering för att tillvarata arbetsförmåga är patienter med psykisk ohälsa, smärta eller annan komplex problematik. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

140 2 (3) Vid uppföljning av Uppsalas pilotprojekt framkommer att medarbetare, verksamhetschefer, externa aktörer och inte minst patienter själva är mycket nöjda med arbetsmodellen (Bilaga 2). I Stockholms läns landsting är en randomiserad studie slutförd och data håller på att sammanställas. Preliminära resultat visar bland annat på förbättrad självskattad hälsa, ökad arbetsåtergång och 40 % lägre sjukfrånvaro (Bilaga 3). En rehabiliteringskoordinator ska skapa rutiner och struktur kring enhetens sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, vara rådgivande för kollegor utifrån sin uppdaterade expertkunskap i försäkringsmedicin, analysera könsuppdelad sjukskrivningsstatistik på enheten, förmedla kunskap och organisera tvärprofessionella team, verka för god samverkan internt och med externa aktörer inom området och enligt motiverande samtalsmetodik kunna coacha patienter som är sjukskrivna eller riskerar att sjukskrivas (Bilaga 4). För patienter i arbetsför ålder bör en rehabiliteringskoordinator kunna fungera som fast vårdkontakt. En aktiv sjukskrivningsprocess innebär att rehabiliteringskoordinatorn bland annat ska uppmärksamma våld i nära relation som en tänkbar bakomliggande orsak till sjukskrivning samt verka för goda levnadsvanor. Detta innebär att funktionen för rehabiliteringskoordinering förutom kunskap i försäkringsmedicin (= läran om sambandet mellan sjukdom, försäkring och samhälle), även omfattar kunskap om levnadsvanor. Vårdcentralerna bör ersättas med ett schablonbelopp utifrån faktiskt tjänstgöringsutrymme mellan procent av en kurators medellön i landstinget. Schablonersättningen beräknas utifrån en heltidslön på kr inklusive sociala avgifter. Kostnaden för att införa rehabiliteringskoordinator på alla vårdcentraler med minst listade i åldrarna år kommer maximalt att kosta 6,3 miljoner kronor om samtliga vårdcentraler anställer en koordinator med 40 procents tjänstgöringsgrad. Ersättningen föreslås finansieras från statsbidraget En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. En förutsättning för att ersättning ska utgå 2017 är att landstinget erhåller statsbidraget. Specialdestinerade statsbidrag hanteras inom landstingsstyrelsens övergripande verksamheters budget. Landstingets ledningskontor har av fullmäktige erhållit en kostnadsram för att nå statsbidragets uppsatta mål och kriterier. Förslag från september 2016 och hela 2017: Alla vårdcentraler som har avtal med landstinget med minst listade i åldrarna erbjuds tjänsteutrymme för en rehabiliteringskoordinator (bilaga 5). De fem vårdcentraler som ingått i Uppsalas pilotstudie erbjuds fortsätta att ha rehabiliteringskoordinatorer oavsett antal listade. Om inte alla vårdcentraler med minst listade visar intresse under 2016 för erbjudandet kommer även vårdcentraler med färre antal listade kunna erbjudas att rekrytera från 2017 så långt som kostnadsbudgeteringen tillåter. Godkännande i turordning från det datum vårdcentralen anmält intresse till ledningskontoret. Rekrytering och anställning sker vid respektive vårdcentral i linje med framtagen landstingsgemensam uppdragsbeskrivning.

141 3 (3) Ersättning föreslås utgå med ett schablonbelopp utifrån faktiskt tjänstgöringsutrymme på procent av en kurators medellön i landstinget (heltidslön inklusive sociala avgifter motsvarar kr). Merkostnader såsom kursavgifter och resor finansieras av berörd vårdcentral. Uppdraget ska innehas av kliniskt verksam medarbetare på vårdcentralen med kunskap om rehabilitering förslagsvis arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator eller psykolog. Landstingets försäkringsmedicinska team på ledningskontoret håller samman alla rehabiliteringskoordinatorer i ett kunskapsnätverk. Verksamhetschefen vid vårdcentralen lämnar en årlig redovisning av arbetet utifrån uppdragsbeskrivningen till landstingets ledningskontor Bilagor 1. Beslut om pilotprojekt 2. Rapport Uppsalas pilotprojekt vid fem vårdcentraler 3. Randomiserad studie i Stockholms läns landsting (två dokument) 4. Uppdragsbeskrivning för rehabiliteringskoordinator 5. Vårdcentraler med minst 4000 listade i arbetsför ålder Kopia till: Hälso- och sjukvårdens förvaltningsdirektörer Branschråd primärvård Hälso- och sjukvårdens ekonomichefer Facklig samverkan

142 Dnr HSS Bilaga 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Pleijel Tfn E-post birgitta.pleijel@lul.se Till: Förvaltningschef Hälsa och habilitering Primärvårdsdirektör för Primärvården i egen regi Vårdcentralschefer vid föreslagna privata vårdcentraler Sjukhuschef Lasarettet i Enköping Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Tillsättande av rehabiliteringskoordinatorer inom landstingets primärvård Hälso- och sjukvårdsavdelningen har erhållit budgetmedel för att, som ett pilotprojekt under perioden april/maj 2015 till och med , pröva ett arbetssätt med rehabiliteringskoordinatorer på fem vårdcentraler i länet. En samlad bedömning från en nationell studie (rekoord 2013, Västerbottens läns landsting) är att funktionen koordinator har en mängd positiva effekter för patienters rehabilitering och för läkares och andra medarbetares arbete med sjukskrivning och rehabilitering samt för samverkan internt och med externa aktörer. En landstingsgemensam uppdragsbeskrivning har tagits fram i linje med denna rapport. Uppdraget som rehabiliteringskoordinator innebär att verka för en kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess med patienten i centrum. Arbetet stämmer väl överens med det nya arbetssätt som från och med 2015 successivt kommer att tillämpas inom länets Samordningsförbund och med regeringens krav på tidig samverkan och funktion för samordning för de patientgrupper som står för den största sjukfrånvaron, psykisk ohälsa och smärtproblematik. De fem rehabiliteringskoordinatorerna ska arbeta med uppdraget på vardera 40 %. De föreslås tjänstgöra inom såväl privat som offentlig primärvård. För att kunna använda statistiktjänst för befolkningens sjukfrånvaro krävs att vårdcentralen använder Cosmic som journalsystem. Val av vårdcentraler har förankrats vid ledningskontoret med strateg och medicinsk rådgivare för sjukskrivningsprocessen, förvaltningsledningen Hälsa och habilitering, chefsläkare i Primärvården, Försäkringskassans ledning i Uppsala län och med förbundschefen vid länets Samordningsförbundet. Även Arbetsförmedlingens representant i styrgrupp Landsting-Arbetsförmedling-Försäkringskassa samt psykiatridivisionens samordningschef ställer sig bakom detta pilotprojekt. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

143 2 (2) Respektive vårdcentralschef rekryterar och anställer i linje med framtagen uppdragsbeskring så att medarbetaren finns på plats från april/maj 2015 eller så snart det är möjligt i anslutning till detta. Följande vårdcentraler föreslås efter samtal med respektive verksamhetschef: Enköpings vårdcentral, Capio Sävja vårdcentral, Capio Öregrunds vårdcentral, Praktikertjänst Flogsta vårdcentral, Primärvården i egen regi Gottsunda vårdcentral, Primärvården i egen regi En utvärdering av pilotprojektet kommer att ske enligt följande: I samband med projektstart kommer en inledande mätning att genomföras genom korta enkätfrågor till vårdcentralernas chefer och medarbetare samt till berörda samverkansaktörer. Inför avslutningen av projektet kommer liknande frågor att ställas till vårdcentralerna samt samverkansaktörerna. Frågor kommer även att ställas till patienter. Dessutom kommer befolkningens sjukfrånvarostatistik och en stickprovsmätning av kvalitet i läkarintyg att följas. Denna utvärdering får ligga till grund för diskussion och beslut om fortsättning. Ansvarig för genomförandet är Birgitta Pleijel, strateg vid hälso- och sjukvårdsavdelningen. Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Bilaga Uppdragsbeskrivning i dokumentet Uppdrag, RK.

144 Bilaga 2 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstingets ledningskontor Uppföljning av pilotprojekt med rehabiliteringskoordinatorer 1. Sammanfattning Sjukskrivning är en vanligt förekommande behandlingsåtgärd i hälso- och sjukvården. Det berör läkarna, men även alla de olika rehabiliteringsprofessionerna blir involverade i patientens sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Regeringen ger starka rekommendationer att vårdcentraler och sjukskrivningsintensiva verksamhetsområden på sjukhus ska ha en funktion för koordinering av vårdens arbete med sjukskrivning och rehabilitering. Landstinget i Uppsala län har därför valt att i ordnad form och i enlighet med senaste rön pilottesta uppdraget som rehabiliteringskoordinator (rk) vid fem utvalda vårdcentraler som visat intresse. Mätningar av upplevda effekter visar att alla involverade är mycket nöjda med arbetsmodellen och det värderades högt att ha en kunnig spindel i nätet för det försäkringsmedicinska området. Läkarnas tidböcker avlastades, aktiva insatser kom igång tidigare och mer strukturerat samt att rutiner och arbetssätt skapades som gynnade alla parter. 2. Genomförande Projektperiod: April - dec 2015 Fem vårdcentraler: Mätningar: Capio Liljeforstorg (privat) Capio Sävja (privat) Praktikertjänst Öregrund (privat) Flogsta (egen regi) Gottsunda (egen regi) Sjukfall per enhet. Webropol-enkät före och efter perioden till alla medarbetare. Intervju med de fem verksamhetscheferna före och efter. Frågor till samverkansansvariga vid Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Intervju med patienter (två/enhet) som haft kontakt med rk Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

145 2 (7) Svarsfrekvens enkät: n = 189 Före Efter Medarbetare Andel läkare 20 % 24 % Antal hyrläkare Varje vårdcentral har haft en egen rk med tjänsteutrymme finansierat från sjukskrivningsmiljarden motsvarande 40 % av en heltid. En landstingsgemensam uppdragsbeskrivning med stöd av rapporten ReKoord 2013 utarbetades. Landstingets försäkringsmedicinska team har ansvarat för att ge kompetensstöd till de fem rk med följande innehåll: Försäkringsmedicin, sjukförsäkringens regelverk, genusrelaterad sjukskrivning, våld i nära relation, tolkning av verksamhetsanknuten rekommenderad sjukskrivningsstatistik, samverkan med andra aktörer inklusive arbetsgivarkontakter, rehabilitering och teambaserat arbete. Varje rk tog fram en handlingsplan för sin arbetsplats som förankrades med respektive verksamhetschef. 3. Sjukfall per enhet Före projektet utfärdade 72 % av läkarna ordinerad sjukskrivning 1-5 gånger/vecka med stöd av läkarintyg FK Efter projektet var motsvarande siffra 80 %. Det finns ingen uppgift om användning av deltidssjukskrivning, vilket förespråkas. Ordinerad sjukskrivning enligt statistiktjänst: Januari 2015 Antal sjukfall totalt Antal sjukfall för kvinnor Antal sjukfall för män Capio Vårdcentral Liljeforstorg Capio Vårdcentral Sävja Flogsta vårdcentral Gottsunda vårdcentral Öregrunds vårdcentral Praktikertjänst Januari 2016 Antal sjukfall totalt Antal sjukfall för kvinnor Antal sjukfall för män Capio Vårdcentral Liljeforstorg Capio Vårdcentral Sävja Flogsta vårdcentral Gottsunda vårdcentral Öregrunds vårdcentral Praktikertjänst Tre vårdcentraler har fler sjukfall efter projektet, en har något färre och en i princip oförändrad. Betänkas bör att sjukskrivningarna ökar sedan en tid i hela landet, mer för kvinnor än för män.

146 3 (7) 4. Sammanställning av enkätresultat Före projektet Läkarna efterfrågar rk för att bidra till innehåll och formuleringar för bättre underlag till Försäkringskassan. Tidsbrist i det kliniska arbetet anges som ett hinder i att fördjupa sig i frågor kring sjukskrivning och rehabiliteringsplaner. Språkförbistring och olika förväntningar och föreställningar upplevs som en svårighet i patientkontakten. Att få till en samsyn kring patienten med handläggare från Försäkringskassan är en svårighet. Arbetsförmåga upplevs vara svårt att bedöma. Det enda verktyg man upplever finns är patientens egen berättelse. 86 % uppgav att en rk skulle kunna vara till hjälp i det konkreta arbetet med sjukskrivning och rehabilitering på vårdcentralen. Det framkom tankar om att en rk skulle kunna få till stånd en utökad samverkan kring sjukskrivningsarbetet internt på vårdcentralen, men också externt med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten. En rk ansågs lämplig att arbeta med långsiktig planering, få översikt och bistå patienter med insatser för att få ut fler långtidssjukskrivna i arbete. Man efterfrågade en funktion för samordning av vårdens insatser, snabbare handläggning av sjukskrivningsfall och övergripande ansvar i sjukskrivningsprocessen. En koordinerande funktion med uppdrag att vara kontaktperson för patienter, att anordna interna nätverksträffar, att dokumentera åtgärder i patientjournal samt att ansvara för att tidsboka teambaserade träffar för alla medverkande (internt och externt). Flertalet medarbetare hade behov av mer strukturerat arbete, regelbundna kontakter med sjukskrivna patienter för att kunna planera rehabiliteringsinsatser för patienter som löpte risk för sjukskrivning och för dem som blev sjukskrivna. Detta ansåg man skulle göra sjukskrivningsarbetet mindre tungarbetat på den egna vårdenheten. Efter projektet De fem rk uttrycker att de har upplevt sitt uppdrag efterfrågat och värdefullt av alla berörda. Rk fungerar som en samordnande funktion på vårdcentralen.

147 4 (7) Rk underlättar för såväl patienten som vårdgivaren. Enstaka professioner (barnmorskor och en del sjuksköterskor) kände sig inte berörda av projektet. Vårdgivarna uppfattar att patienten upplever det skönt att få prata med en och samma person när det gäller t.ex. en förlängd sjukskrivning eller andra problem som kan uppstå. Patienten känner att det är någon som bryr sig om hur det går, får råd om vad hen ska göra för att komma tillbaka i arbete. Väldigt bra, utmärkt funktion, känns viktigt att permanenta rk. Fantastiskt bra, snabbt och multiprofessionellt omhändertagande. Rk betyder mycket för att åstadkomma en fortgående teamsamverkan mellan olika kompetenser på vårdcentralen. Rehabiliteringsprocessen flyter utmärkt bättre! Patienterna och framför allt doktorerna är mycket nöjda! Samarbete tvärprofessionellt gör insatsen mer konkret och är till större hjälp för patienten. Bättre flöde för patienten. Ovärderlig hjälp att följa upp kontakt med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och arbetsgivare. Det behövs en samordnande funktion på vårdcentralen och men också för kontakterna med externa aktörer. 29 % av läkarna upplevde före projektet att det varje vecka uppstod svårigheter att bedöma patienters funktionsnedsättning. I eftermätning var det 13 %. Läkarna skattar före projektet att det i 11 % av patientmöten förekommer svårigheter att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikt om behovet av sjukskrivning. Efter projektet skattar läkarna det till 6 %. 4. Intervjuer med verksamhetscheferna Före Tidsbrist i det kliniska arbetet anses ofta leda till att en åtgärdsplan för patienten inte kan prioriteras. Det framkom behov av underlättande faktorer i sjukskrivningsprocessen för husläkarna, en person som håller i möten, statistik m.m., en person som beskrivs som spindel i nätet. Ingen av verksamhetscheferna kände till antalet sjukskrivna mer än 1 månad vid den egna vårdcentralen. Man efterfrågade struktur och rutiner kring sjukskrivningsarbetet, tid att förbereda patientbesöket.

148 5 (7) Med en koordinerande funktion skulle diskussioner hållas levande kring hur patientens sjukskrivning ska handläggas tidsmässigt och innehållsmässigt. Behov finns av att strukturera upp när och vem som ska följa upp patienten under hens sjukskrivning. Sjukskrivningsarbetet tenderar att följa den enskilde läkarens principer, vissa är mer frikostiga med sjukskrivning och läkemedelsförskrivning än andra. Man efterlyser en enhetlig linje. En allmän uppfattning är att Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd inte är till så stor hjälp vid sjukskrivningar. De saknar rekommendationer t.ex. vid mer diffusa symtom som psykiska och psykosocialt betingade åkommor. Fyra av verksamhetscheferna uppger sig sakna rutin för att fråga patienten om våld i nära relation, man frågar endast på indikation. Det råder oklarheter kring Landstingets riktlinjer för sjukskrivningsprocessen och det är ett fåtal som uppger sig följa dessa. Efter Eftermätning visar på ett förbättrat, mer strukturerat omhändertagande av patienter som sjukskrivs eller som löper risk för att sjukskrivas. Rk uppges underlätta patientens flöde genom sjukskrivningsprocessen. Arbetet kommer igång tidigare, blir tydligare och patienten coachas av rk under rehabiliteringsperioden och vid behov därefter. Rk ses som en person som står för sammanhållningen på en enhet, en som driver frågor framåt. Rk tar numera hand om patienten men också kontakter med patientens arbetsgivare, med handläggare vid både Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Detta gör att färre ärenden snurrar runt på enheten. Rk är också mottagare av telefonsamtal från externa aktörer. Dessa aktiviteter frigör tid för läkarkåren och avlastar deras tidböcker. Teambaserat arbete förekommer vid eftermätningen vid samtliga fem vårdcentraler, ett resultat av projektet. Rutiner för att efterfråga patientens samtycke till att ta kontakt med hens arbetsgivare har utarbetats vid tre vårdcentraler under projekttiden. 5. Synpunkter från Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen Möjligheten gavs till externa samverkansaktörer att svara på en webropol-enkät, men på grund av att de enskilda handläggarna inte servar speciella enskilda vårdcentraler blev det svårt. Istället har de två myndigheternas samverkansansvariga uttalat sig för sina organisationer. Försäkringskassan anser att modellen med rk medför ett bra samarbete mellan hälsooch sjukvården och Försäkringskassan. Det blir enklare kontaktvägar både i enskilda ärenden och vad gäller mer generella försäkringsmedicinska frågor. Försäkringskassan

149 6 (7) är mycket nöjd med kontakterna och de upplever att information kring försäkringen förmedlas till övriga inom respektive vårdenheten. Införandet av rk ger en positiv effekt på den enskilde individens sjukskrivningsprocess och man tycker sig se att patienterna får bättre stöd i sina frågor. Arbetsförmedlingen har hittills inte haft en lika etablerad samverkan med vården som Försäkringskassan, men det är deras vilja att vara en aktiv samverkansaktör. De lyfter därför fram att rk är en viktig länk till vården och att det underlättar samverkan kring individen. De är mycket nöjda med denna arbetsmodell. 6. Intervjuer med patienter Sju kvinnor och tre män intervjuades av processledaren för projektet. Samtliga 10 patienter skulle vilja rekommendera en anhörig att få hjälp av en rk vid eventuell sjukskrivning. Åldersfördelningen på de intervjuade var enligt följande; en patient var mellan år, fyra var mellan år och fem personer år. Sex personer hade haft 4-10 inbokade besök hos rk under projekttiden, fyra personer uppgav 0-3 besök. Antalet uppföljande telefonsamtal av rk rapporterades av sju personer uppgå till 0-3 telefonsamtal, en person uppgav 4-10 telefonsamtal och två personer hade blivit uppringda fler än 10 gånger under perioden. I åtta av fallen hade husläkare remitterat patienten till rk på enheten, två patienter hade remitterats av sjuksköterska. Frågor och svar 1. På vilket sätt har rehabiliteringskoordinatorn varit till hjälp för dig under din sjukskrivning? Samtliga patienter (10) uppger sig ha fått information om sjukskrivningens längd och vad som förväntades av hen under sjukskrivningstiden. Hälften av patienterna hade fått en tvärprofessionell teamutredning där en individuell rehabiliteringsplan utformats. Rk hade hjälpt sju patienter att knyta kontakt med Försäkringskassans handläggare, Arbetsförmedlingen och/eller patientens arbetsgivare. 2. Nämn tre viktiga fördelar med att få tillgång till en rehabiliteringskoordinator när man är sjukskriven eller riskerar att bli sjukskriven. - Funktionen är viktig för att avlasta husläkaren - Rk var en kontaktlänk mellan mig som patient och husläkaren - Få hjälp med att förstå sin situation och acceptera och bearbeta den - Se andra vägar för rehabilitering, att få stöd i att byta yrke - Rk tog reda på hur man ska gå till väga

150 7 (7) - Få helhetsperspektiv, att det finns lyhördhet - Hjälp till återgång i arbete - En som tar hand om mig, som ser att jag inte mår bra - Stöttar i allt, en som följer just min process - Trygghetsfaktorer, en livlina under sjukskrivning - Lugnande besked, kan ringa rk när jag behöver - Kunskap. - Hjälpt till med kontakten till arbetsgivaren - Vad just jag vill kunna göra 3. Vilka är de aktiviteter eller insatser som rk initierat har du eller har du haft mest nytta av under sjukskrivningstiden? - Hitta tillbaka till fysisk aktivitet - Hitta rätt nivå för att återgå i arbete - Ordnat med tvärprofessionell teamutredning efter 4 års sjukskrivning - Ordnat med att jag fick delta i smärtlindringsgrupp - Vägledning 4. Synpunkter från patienter efter längre kontakt med rehabiliteringskoordinator Utan rk hade jag inte fått den hjälp jag fick. Jag hade fått vänta tills Försäkringskassan skulle höra av sig, tack vare kontakt med rk vet jag mer och är mer förberedd när jag ska träffa handläggaren. Man blir folkskygg och sitter hemma, får ingen hjälp och blir sämre om rk inte finns. Det har gått snabbare tack vare rk s hjälp. Om man inte tar hand om hela människan blir man inte läkt. Jag hade inte sökt utbildning utan hennes stöttning. Jag hade inte behövt bli så dålig om jag hade fått kontakt med rk tidigare under min sjukskrivning. Att lämna allt ansvar till patienten utgör en stor risk att det inte fungerar när man är sjukskriven. Utan stöd av rk hade jag känt mig utelämnad, känt mig förvirrad och inte varit där jag är idag.

151 Bilaga 3 EUMASS CONGRESS 2014 Norén, Anne MarieEffects of a case management program in insurance medicine, a randomized controlled trial Anne Marie Norén (1), Sofia Landström (2) (1) Stockholm County Council (2) Health Navigator Speaker: Sofia Landström Introduction Chronic pain and mental illness are national matters due to health and high costs for sick-leave and health care. These patients are the target of the Swedish national rehabilitation guarantee, launched in 2009 to stimulate new rehabilitation initiatives. Only in Stockholm County Council (SLL) approximately patients are diagnosed with mental illness or chronic pain, the overall cost for SLL and SSIA (Försäkringskassan) is approximately 900 million EUR (6000 EUR per patient per year)[1]. Case management is one promising strategy, for instance, Bewley [2] had good results on return to work, however when the intervention was widely adopted results dropped. In Sweden several ongoing initiatives uses a trained nurse or physiotherapist to coordinate process of rehabilitation and patient coaching. These initiatives are highly valued by patients and caregivers, however little is known on the total effects of return to work, costs and quality of life [3]. In an effort to develop an evidence based model for case management, SLL initiated a development project in Purpose of the study The aim of the ongoing RCT is to develop an evidence-based model for case management and evaluate the effects for patients with high risk of long periods of sick leave within chronic pain and mild/moderate mental illness.

152 Method Study design: Patients are selected after receiving a medical certificate, the patient s health record is manually screened and all patients meeting the inclusion criteria are invited to participate. Included patients are randomized to two groups; A) standard care B) standard care + intervention. Intervention: The intervention consists of a telephone based individualized support, provided by a coordinator (formally educated physiotherapist, occupational therapist or nurse) that coordinates process of care, facilitate the rehabilitation process and provide patient coaching. Outcomes measured: return to work, cost of care and sick leave, quality of life by SF36 Results 359 patients have been included so far (241 receiving the intervention). Interim results show increases in quality of life (compared to standard care) with a 180% increase of the physical role function domain, commonly connected to work ability. The sick-leave proportion has decreased by 40%, largely explained by an increase in part-time return to work. The effects on health care consumption are still early to judge, however an increase of CBT and MMR-rehabilitation efforts can be seen in the intervention group.

153 Ökad arbetsförmåga med rehabiliteringskoordinator resultat från en randomiserad kontrollerad studie i Stockholms läns landsting Anne-Marie Norén, Jens Bengtner, Sofia Landström, Emma Övelius Nya strategier är nödvändiga för att öka arbetsförmåga och förebygga sjukskrivning Långtidssjukskrivningar till följd av psykisk ohälsa och långvarig smärta ökar vilket resulterar i försämrad livskvalitet och höga samhällskostnader. Det finns ett behov av bättre metoder att tidigt identifiera och erbjuda stöd till rätt patienter med tydligt fokus på arbetsförmåga och förstärkta kontakter mellan vård, Försäkringskassa och arbetsgivare. Både svenska och internationella erfarenheter talar för att en fysisk koordinator som utgår från vårdcentralen kan vara en lovande modell. Idag saknas underlag kring verkliga effekter av ett sådant stöd med avseende på återgång i arbete, livskvalitet och vårdkonsumtion. Modellen med rehabiliteringskoordinator Tidig, databaserad identifiering av individer med förebyggbara riskfaktorer för långtidssjukskrivning Strukturerad individanpassad koordinering och coachning med fokus på arbetsförmåga Uppföljning, justering och förbättring i samverkan med aktörer i rehabiliteringskedjan Syfte och mål Målet med den randomiserade kontrollerade studien är att utveckla en evidensbaserad modell med rehabiliteringskoordinator och utvärdera effekterna med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Ökad arbetsförmåga motsvarar 32 % färre dagar i sjukskrivning Iterativ utveckling Förbättrad egenrapporterad livskvalitet Metod Vårdpersonal rekryterades och utbildades särskilt för studien inom bland annat arbetsförmåga, vård- /rehabiliteringsutbud samt regulatoriska krav inom arbetsrätt och sjukförsäkring. Den intervention som utvärderas är en modell med rehabiliteringskoordinator som bygger på; tidig identifiering av patienter med hög och förebyggbar risk för långtidssjukskrivning; individanpassad patientcoachning och koordinering av rehabiliteringsinsatser och vård med fokus på arbetsförmåga och plan för återgång i arbete; nära samarbete med patient, läkare och annan vård, arbetsgivare, och Försäkringskassa. Genomsnittlig sjukskrivningsgrad 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kontrollgrupp Intervention dagar (-32 %) Dagar SF Fysisk funktion Fysisk rollfunktion Smärta Allmän hälsa Vitalitet Social funktion Emotionell rollfunktion Kontrollgrupp Intervention Psykiskt välbefinnande Resultat från den pågående studien Preliminära resultat från den senaste interimsutvärderingen omfattade 433 studiedeltagare varav 295 erhåller stöd från rehabiliteringskoordinator: Återgång i arbete: 53 dagar snabbare (-32 %) Förbättrad patientrapporterad livskvalitet (SF36) Vårdkonsumtion: ingen förändring av total vårdkonsumtion Upplevd förbättrad följsamhet till vård och rehabilitering Patienter och läkare uppskattar stödet Slutsatser: Den strukturerade modell med rehabiliteringskoordinator som utvärderats i studien visar lovande preliminära resultat på återgång i arbete och livskvalitet. Viktiga komponenter för modellen i studien är särskild utbildad koordinator, tidig identifiering av högriskpatienter, genom-gående fokus på arbetsförmåga, nära samarbete med arbetsgivare, försäkringskassa och sjuk-skrivande läkare samt tät uppföljning av resultat, effekter och kontinuerlig förbättring av modellen. Rehabiliteringskoordinatorer tillför ett ökat fokus och kompetens inom arbetsförmåga och erbjuder ett viktigt kompletterande stöd till både patienter och läkare Tillsammans med patienten identifierar vi de verkliga orsakerna till sjukskrivningen, både det medicinska och det icke-medicinska, och gör sedan upp en plan för långsiktig återgång i arbete. Utifrån planen så stöttar jag patienten och underlättar rehabiliteringsprocessen genom att koordinera vårdkontakter, kontakt med arbetsgivare och försäkringskassa. Stödet till patienten finns kvar till arbetsförmågan är fullt återställd. Att skapa en god arbetsförmåga kräver mer än bara medicinsk kunskap. Rehabiliteringskoordinatorn hjälper patienten med motivation och följsamhet till behandling. För oss läkare blir koordinatorn ett stöd att bedöma arbetsförmågan hos patienten och utifrån det anpassa behandlingen och koordinera den regulatoriska Läkare på vårdcentralen processen och insatser från övriga rehabiliteringsaktörer. Rehabkoordinatorn hjälpte mig att förstå syftet med den sjukgymnastik jag var ordinerad och stöttade mig att genomföra behandlingen. Tillsammans kunde vi också hitta långsiktiga lösningar på min arbetsplats. Rehabiliteringskoordinator Patient Mer information: Anne-Marie Norén anne-marie.noren@sll.se Sofia Landström: sofia.landstrom@healthnavigator.se

154 Landstinget i Uppsala Län Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Diarie nr HSS Bilaga 4 Koordinering av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inom landstingets samlade primärvård Uppdraget ska innehas av kliniskt verksam medarbetare på vårdcentralen med kunskap om rehabilitering. En rehabiliteringskoordinator bör ha kunskap om försäkringsmedicin, ha organisationsförmåga, samarbetsförmåga och handlingskraft samt kunna ta ansvar för de olika processerna, ha kunskap i samtalsmetodik och kommunikation för att leda team och att ta tillvara patientens resurser. Rehabiliteringskoordinatorn ska vara anställd på vårdcentralen och en viktig förutsättning för uppdraget är stöd och tydligt mandat från verksamhetschefen. Landstingets ledningskontor ansvarar för uppdragsbeskrivning, håller samman och ordnar nätverksträffar med kompetensutveckling där deltagande är obligatoriskt. Rehabiliteringskoordinatorn ska: - skapa rutiner och struktur så att enheten bedriver en kvalitetssäker, aktiv, effektiv och jämställd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess med patienten i centrum. - vara en konsultativ och informativ resurs i försäkringsmedicinska frågor inom den egna enheten. - inhämta, bearbeta och analysera sjukskrivningsstatistik på enheten med stöd av verksamhetschefen. - vara en aktiv resurs och kommunicera befintliga arbetsverktyg. - ta initiativ och organisera tidig samverkan i arbetet kring patienter med psykisk ohälsa och sjukdom, smärta och annan multikomplex problematik med fokus på individuell rehabiliteringsplan och adekvata rehabiliteringsinsatser i samråd med patienten. - förmedla kunskap i tvärprofessionell teamutredning, bedömning och evidensbaserad rehabilitering samt vara rådgivande till teamet. - erbjuda stöd till läkare om intygsskrivning och till kollegor kring patienter som riskerar sjukskrivning. - ge stöd och coacha patienter som är sjukskrivna eller riskerar att sjukskrivas samt organisera rehabiliterings- och avstämningsmöten. - verka för en ökad samverkan som kontaktperson internt på enheten (kollegor och patienter) samt externt (andra vårdgivare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och kommunerna) inom området sjukskrivning och rehabilitering. - initiera tidiga kontakter med arbetsgivare om patienten har en sådan.

155 Bilaga Vårdcentraler med minst 4000 listade i arbetsför ålder, år (okt 2015). Totalt 24 vårdcentraler. Privat regi Aros läkarmottagning Bålsta vc Bålstadoktorn Enköpings vc Liljeforstorgs vc Sävja vc Ekeby hälsocenter vc Husläkargruppen Kåbohälsan Nyby vc Vårdcentralen centrum Offentlig regi Enköpings husläkarcentrum Eriksbergs vc Flogsta vc Fålhagens vc Gottsunda vc Knivsta vc Kungsgärdets vc Samariterhemmets vc Skutskärs vc Storvreta vc Svartbäckens vc Tierps vc Årsta vc

156 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lämna bifogat svar till landstingets revisorer. Bilaga 73 Ärendet Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård eller omsorg. Syftet är att utveckla och säkra vårdens kvalitet genom att följa upp vad sjukvården åstadkommer hos de patienter som ingår. Vissa register används i nationell uppföljning, t ex Öppna jämförelser och Nationella riktlinjer. Ett register som är fullt utbyggt kan användas för att följa upp resultat ända ner på sjukhus- eller kliniknivå. Kvalitetsregister anses därför ha stor potential för lärande, utvecklingsarbete och kvalitetssäkring i landstinget. Landstingets revisorer har genom företaget Helseplan granskat hur kvalitetsregister används. Granskningen visade att hälso- och sjukvårdsverksamheter deltar i och rapporterar till ett flertal kvalitetsregister, men att informationen inte används systematiskt i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Det saknas överblick över hur många eller vilka register landstinget deltar i och det finns inte heller någon prioritering. Med anledning av detta har landstingsrevisorerna rekommenderat att Landstingsstyrelsen tillsammans med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen ska ta beslut om vilka register landstinget ska delta i, vilka som ska prioriteras och hur de ska användas i verksamheten. Vidare rekommenderades att Landstingsstyrelsen, Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen bör överväga möjligheter som att erbjuda utbildning, gemensam standard för journalföring och datoriserad överföring. Granskningen har skickats på remiss till företrädare för primärvården och Hälsa och habilitering. Synpunkter har inkommit från Hälsa och habilitering. Ärendet skickades inte till Folktandvården då det endast finns ett register som berör tandvård. Kopia till: Revisionschefen, Ulrika Mårtenson Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

157 Dnr VS Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Enheten för kunskapsstöd Anna Karin Lidehäll Tfn E-post Vårdstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att lämna bifogat svar till landstingets revisorer. Ärendet Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård eller omsorg. Syftet är att utveckla och säkra vårdens kvalitet genom att följa upp vad sjukvården åstadkommer hos de patienter som ingår. Vissa register används i nationell uppföljning, t ex Öppna jämförelser och Nationella riktlinjer. Ett register som är fullt utbyggt kan användas för att följa upp resultat ända ner på sjukhus- eller kliniknivå. Kvalitetsregister anses därför ha stor potential för lärande, utvecklingsarbete och kvalitetssäkring i landstinget. Landstingets revisorer har genom företaget Helseplan granskat hur kvalitetsregister används. Granskningen visade att hälso- och sjukvårdsverksamheter deltar i och rapporterar till ett flertal kvalitetsregister, men att informationen inte används systematiskt i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Det saknas överblick över hur många eller vilka register landstinget deltar i och det finns inte heller någon prioritering. Med anledning av detta har landstingsrevisorerna rekommenderat att Landstingsstyrelsen tillsammans med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen ska ta beslut om vilka register landstinget ska delta i, vilka som ska prioriteras och hur de ska användas i verksamheten. Vidare rekommenderades att Landstingsstyrelsen, Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen bör överväga möjligheter som att erbjuda utbildning, gemensam standard för journalföring och datoriserad överföring. Beredning/samråd/remittering: Granskningen har skickats på remiss till företrädare för primärvården och Hälsa och habilitering. Synpunkter har inkommit från Hälsa och habilitering. Ärendet skickades inte till Folktandvården då det endast finns ett register som berör tandvård. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

158 2 (2) Bilaga Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister. Kopia till: Revisionschefen, Ulrika Mårtenson

159 FÖRSLAG Dnr VS Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Enheten för kunskapsstöd Anna Karin Lidehäll Tfn E-post Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister Vårdstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Bakgrund Företaget Helseplan har på uppdrag av landstingets revisorer granskat hur kvalitetsregister används i sjukvårdsverksamheten. Syftet har varit att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Landstingets synpunkter Landstingets revisorer rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen ska besluta om vilka register landstinget ska delta i, vilka som ska prioriteras och hur kvalitetsregistren förväntas användas i verksamheten. Prioriteringsordningen bör ske i samråd med Lasarettet i Enköping, Akademiska sjukhuset samt primärvården. Landstingsstyrelsen, Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen bör också överväga möjligheter som att erbjuda utbildning, gemensam standard för journalföring och datoriserad överföring. Landstingets verksamheter bedriver kontinuerligt ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete. Kvalitetsregister kan, om de är välfungerande, användas som en del i detta sammanhang. Beslutet om att ett kvalitetsregister tillför värdefull kunskap och därför bör användas och prioriteras bör i första hand fattas av verksamhetscheferna i samråd med programråd och professioner. Då verksamhetscheferna beslutat att ett kvalitetsregister skall användas bör de också, enligt rekommendationen under rev.fråga 5, arbeta fram rutiner för hur resultaten används som beslutsstöd. Det är också mycket viktigt med återkoppling, inte minst till dem som lägger in data. Idag finns ingen automatisk överföring av journaldata till kvalitetsregister. Även om en sådan utveckling är önskvärd, har det hittills visat sig mycket svårt att genomföra tekniskt. Det är därför tveksamt om ett sådant arbete är kostnadseffektivt. Det arbete Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

160 2 (2) med gemensam dokumentationspolicy som landstinget påbörjat har däremot även andra positiva effekter än att underlätta dataöverföring till register. Övriga revisionsfrågor 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplande till användandet? Som beskrivs i revisionsrapporten saknas central överblick över hur många register landstinget deltar i samt hur de används. De olika verksamhetsområdena anser att de själva har god kunskap om vilka register man rapporterar till. 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Se ovan. 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? För flertalet register ingår data rapporterade av patienter. Patienten är den som lever dygnet runt med sin sjukdom och patientmedverkan i registren är därför många gånger viktigt. Detta är också ett krav för att register ska få den högsta certifieringsnivån. Det krävs dock inte att det är patienten själv som gör själva registreringen. Kvaliteten och användbarheten hos ett register kan inte alltid anses vara kopplad till graden av patientmedverkan. 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Vårdstyrelsen delar bedömningen och den givna rekommendationen i rapporten. 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Ett gott exempel är Svensk reumatologis kvalitetsregister, SRQ, som har en täckningsgrad på 86,5% i Uppsala län. Ett skäl till att registret används i så hög utsträckning är att kliniska parametrar tillsammans med patientens egen skattning (som registreras hemifrån inför läkarbesöket) ger en bild av patientens hälsotillstånd utvecklas över tid. Detta används bland annat för att styra behandlingen. Data från SRQ bidrar också mycket forskning, ca 40 vetenskapliga artiklar under Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? Vårdstyrelsen avser att fortsätta att uppmuntra samarbete mellan regioner och vårdgrannar, där kvalitetsregisterdata är en av flera viktiga delar. För Landstinget i Uppsala län Malena Ranch Ordförande Staffan Isling Landstingsdirektör

161

162

163 Granskning av kvalitetsregister Granskning på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län Februari 2016 Ida Nyström Ulrike Deppert Helseplan Stadsgården Stockholm tel helseplan.se

164 Innehåll 1. Sammanfattning Bedömning och rekommendation per revisionsfråga Inledning Bakgrund Syfte och omfattning Revisionsfrågor Metod och revisionskriterier Dokumentgranskning Intervjuer Revisionskriterier Projektorganisation Iakttagelser, bedömningar och slutsatser Nulägesbeskrivning kvalitetsregister Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Regler, riktlinjer och mål Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data Registrering av data IT-stöd och koppling till journalföring Slutsatser: IT-stöd och registrering av data Iakttagelser: Patientens rättigheter Sekretess Patientens medgivande Slutsatser: Patientens rättigheter Iakttagelser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete Systematisk återkoppling Exempel på förbättringsarbeten Slutsatser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister Iakttagelser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser Nyttan av kvalitetsregister i relation till tidsinsatser-/kostnader Slutsatser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser30 5. Undertecknande Bilaga 1 Intervjuförteckning Bilaga 2 Resultat chefsenkät från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Bilaga 3 Täckningsgrad nationella kvalitetsregister

165 1. Sammanfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen visar att hälso- och sjukvårdsverksamheter i Landstinget i Uppsala län deltar i och rapporterar till ett flertal kvalitetsregister. Vi bedömer att även om Landstinget i Uppsala län rapporterar in till kvalitetsregister så används dessa inte tillräckligt systematiskt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Registreringen av data sker inte ändamålsenligt och från intervjuer framkommer att inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet. Granskningen vill lyfta följande huvudpunkter: Revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det är otydligt exakt hur många kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala län deltar i. Det ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2

166 Revisionsfråga 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt. Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). Revisionsfråga 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälsooch sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Iakttagelse Bedömning Det är stor skillnad mellan verksamheterna i om och hur kvalitetsregister används som beslutsunderlag för förbättrings- och utvecklingsarbete. Bristen på avsatta resurser för förbättrings- och utvecklingsarbete medför att arbetet inte prioriteras. Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer att det finns en 3

167 generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Rekommendationer Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. 4

168 2. Bedömning och rekommendation per revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande direkt egenregistrering av patienter. 5

169 Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Vi bedömer att det finns ett sekretesskydd för kvalitetsregister men att inte alla verksamhetschefer kan svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att det för inrapporterande verksamheter tydligare framgår vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer vidare att kvalitetsregistren inte används systematiskt i beslutsstödarbetet eller i patientmötet i alla reviderade verksamheter samt att det finns en generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. Vi rekommenderar att verksamhetschefer ska arbeta fram rutiner för hur återrapporteringen från kvalitetsregister ska ske samt hur resultat ska användas som beslutsstöd. Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? Det är tydligt att det finns vårdområden som strukturerat använder sig av kvalitetsregister till exempel gällande framtagande och förbättring av vårdprocesser. Vi bedömer samtidigt att det förbättringsarbete som sker oftast görs inom en vårdgren eller en klinik och att samarbete över vårdgränser i förbättringsarbetet är en utmaning. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen uppmuntrar till samarbete med grund i data från kvalitetsregister inom och mellan vårdgrenar samt med andra landsting. 6

170 3. Inledning 3.1. Bakgrund Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten enligt lag systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete kan användning av kvalitetsregister vara en naturlig del. För närvarande (2015) finns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Användandet av kvalitetsregister har stor potential för utvecklings- och kvalitetssäkringsarbetet i ett landsting. Det är angeläget att denna potential tas till vara på bästa sätt Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen har omfattat Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården samt privata aktörer som utför uppdrag åt Landstinget i Uppsala län Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att kvalitetsregister används på ett ändamålsenligt sätt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen besvarar följande delfrågor: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? 7

171 Övriga delfrågor som Helseplan har ställt är: Hur sker förbättringsarbete med grund i kvalitetsregister på olika nivåer? Finns det samarbeten mellan landsting och kommuner? Samarbeten på regional eller nationell nivå? Hur och på vilket sätt sker systematisk återkoppling från kvalitetsregister till de olika målgrupperna? Patient/ vårdpersonal/ ledning (chefer) i sjukvården/ landstingsledning (tjänstemän)/ politiker. Vem på kliniken eller vårdcentralen ansvarar för att registrera in uppgifter i register? Finns det en utsedd person? Vilken profession har personen som registrerar in data? Hur förhåller sig landstingets tjänstekontrakt till implementering av SKL:s Nationella program för datainsamling (NPDi)? 3.4. Metod och revisionskriterier Granskningsarbetet har genomförts med stöd av nedanstående metoder och revisionskriterier Dokumentgranskning I granskningen har ingått dels relevanta styrande, dels relevanta redovisande dokument. Centralt är styrande dokument för Landstinget i Uppsala län, intern styroch ledningsdokumentation från de olika vårdverksamheterna samt dokumentation från relevanta kvalitetsregister. Därtill kommer publicerade artiklar från forskare vid Uppsala universitet som följer den nationella kvalitetsregistersatsningen samt dokumentation från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Riksrevisionen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) ingår i dokumentgranskningen. Även redovisande underlag, såsom kvalitetsbokslut, patientsäkerhetsberättelser samt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet Direktöverföring till kvalitetsregister har använts för att besvara revisionsfrågorna Intervjuer Helseplan har intervjuat nyckelpersoner på tjänstemannanivå samt kopplade till kvalitetsregister. Dessutom har representanter för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och offentliga samt privata aktörer i primärvården, forskare samt politiker intervjuats. Sammanlagt har 16 personer intervjuats. Intervjumetoden har varit 8

172 semistrukturerade djupintervjuer. De genomfördes enligt en i förväg fastställd intervjumall. Förteckning över intervjuade personer återfinns i bilaga Revisionskriterier De bedömningskriterier som har utgjort grunden för analyser, slutsatser och bedömningar är främst: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalagen (2008:355) Regeringens proposition (2007/08:126) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument inom Landstinget i Uppsala län, framförallt: o Förfrågningsunderlag Regelbok för Vårdcentral, 2015 och 2016 o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Lasarettet i Enköping o Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt styrelser och nämnder i Landstinget i Uppsala län, Projektorganisation Kontaktperson har varit revisionschef Ulrika Mårtensson. Från Helseplan har Ida Nyström varit projektledare, Gunnar Németh och Bengt Andersson har varit experter och Ulrike Deppert har varit konsult. Marie Öberg Lindevall har varit intern kvalitetsansvarig på Helseplan. 9

173 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser 4.1. Nulägesbeskrivning kvalitetsregister Ett kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett nationellt kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella styrgruppen för kvalitetsregister. År 2015 fanns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Registren har från början kommit till på initiativ av olika kliniska professioner. Syftet med kvalitetsregister är att utveckla och säkra vårdens kvalitet genom jämförelser. När ett register är fullt utbyggt blir det möjligt att följa upp vad som åstadkoms i sjukvården för de patienter registret omfattar. Det är också möjligt att följa upp vad enskilda landsting, sjukhus eller kliniker åstadkommer. Kvalitetsregistren avser att möjliggöra lärande och ständigt förbättringsarbete. Kvalitetsregistren används också i bland annat Öppna jämförelser/vården i siffror och för uppföljning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det finns tre certifieringsnivåer för nationella kvalitetsregister, där certifieringsnivå 3 är den lägsta och 1 är den högsta. Dessutom finns en nivå för registerkandidater med ambitionen att bli certifierad. Kraven som ställs för att uppnå nivå 2 innebär bland annat att registret har online återkoppling till verksamheter som stödjer förbättringsarbete samt att de innehåller patientrapporterade mått. Ytterligare krav för att bli certifierad på nivå 1 innebär bland annat att registret kopplar till relevanta evidensbaserade riktlinjer och deltar uppföljning av riktlinjer samt att de kan uppvisa förbättrade resultat inom vården. År 2015 fanns det 10 register på nivå 1, 27 register på nivå 2, 52 register på nivå 3 och 18 registerkandidater. Regeringen och Statens kommuner och landsting (SKL) ingick 2012 en överenskommelse om en satsning på nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. Överenskommelsen, som gäller för perioden , tydliggör en ekonomisk satsning om totalt MSEK för att ta fram och utveckla nationella kvalitetsregister. Statliga medel täcker 70 procent och landstingen bidrar med en egenfinansiering på 30 procent. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera denna satsning. Regeringen har också knutit till sig tre lag av följeforskare vid Jönköping University, Uppsala universitet och Karolinska Institutet som löpande ska följa och utvärdera kvalitetsregistersatsningen utifrån olika perspektiv. Utöver de nationella registren finns ett stort antal andra lokala och regionala kvalitetsregister. Dessa får inget ekonomiskt stöd från SKL för utveckling. 10

174 4.2. Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Dokumentgranskningen och intervjuer belyser att Lasarettet i Enköping deltar i 17 nationella kvalitetsregister. Akademiska sjukhuset deltar i cirka 70 register, varav 60 är nationella och resterande lokala och regionala. Enligt intervjuade rapporterar primärvården i Landstinget i Uppsala län in till Nationella Diabetesregistret (NDR), Svenska Demensregistret (SveDem), Luftvägsregistret och Senior alert. I intervjuerna framkommer det tydligt att det är oklart för anställda i hälso- och sjukvården exakt hur många register som Landstinget i Uppsala Län deltar i eller hur många register den egna verksamheten rapporterar till. Ett undantag utgör Lasarettet i Enköping 1 som publicerat information på sin externa och interna webbsida där antalet framgår tydligt. På intranätet framgår även syftet med varje register och vem som är ansvarig överläkare. Intervjuade från flera verksamhetsnivåer anger att val av kvalitetsregister att delta i oftast baserar sig på en pragmatisk syn och vilka vårdprocesser som är prioriterade. Det är upp till enskild verksamhetschef att avgöra om och i vilket register de ska delta i, förutom de fall där beställaren ställer krav på deltagande i register i avtalen. Den sammanställning som Socialstyrelsens registerservice gör varje år anger statistik för Landstinget i Uppsala län för 53 nationella kvalitetsregister där det bedöms finnas ett jämförelseregister av god kvalitet. Täckningsgraden anger hur hög andel av patienterna som också finns i till exempel patientregistret, läkemedelsregistret och/eller cancerregistret. Det finns ingen förteckning över lokala eller regionala register som Landstinget i Uppsala län deltar i. Nedan diagram och tabell redovisar 1 Lasarettet i Enköping rapporterar data till följande register: GallRiks, Svenska Höftprotesregistret, Nationella bröstcancerregistret, NDR, Nationella prostatacancerregistret (NPCR), Nationellt kvalitetsregister för hudmelanom, Nationellt kvalitetsregister för urinblåscancer, Nationellt register för hjärtstopp på sjukhus, Riks-Stroke, Senior alert, SKAR Svenska Knäprotesregistret, Swedeheart, Svenska Hjärt-lungräddningsregistret, Svenska Hjärtkirurgiregistret, Svenska korsbandsregistret, Svenska palliativregistret och Svenskt Bråckregister. 11

175 täckningsgraden i Landstinget i Uppsala län för de nationella register som Socialstyrelsen redovisar. För en komplett redogörelse nerbruten på rapporterande sjukhus, se bilaga 3. Typen av kvalitetsregister spelar en avgörande roll i tolkningen av täckningsgrad. Kvalitetsregister som registrerar akuta sjukdomstillstånd har generellt en hög täckningsgrad. Detta beror på att akuta sjukdomstillstånd ofta har väl definierade kriterier, patienterna behandlas oftast i slutenvård eller i specialiserad öppenvård och har oftast ett tydligt behandlingsdatum. Register som handhar kroniska sjukdomar har oftast lägre täckningsgrad då viktiga kriterier som insjuknande och diagnosticering kan saknas. Intervjuade lyfter fram att täckningsgraden blir svårare att mäta ju fler aktörer som är inblandade Kvalitetsregister % Gynop - Inkontinenskirurgi NREV - Esofagus- och ventrikelcancer MMCUP - spinal dysrafism och hydrocefalus Diagram 1: Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015). Se tabell 1 nedan för täckningsgrad fördelat per register % ÖNH - Otoskleroskirurgi Kvalitetsregister % Register för kateterablation GallRiks - ERCPundersökningar % Kvalitetsregister % % Kvalitetsregister 0-75 % % 94,3 ÖNH - Myringoplastik 84,8 94,3 SweHNCR - Kirurgiska behandlingar för cancerpatienter 84,6 Svenska neuroregister - Patienter med msdiagnos Makularegistret - Injektionsbehandlingar vid makuladegeneration 100 CPUP - CP 92,7 Riksstroke - Förstagångsfall 83,6 RättspsyK - Inskrivna 70,3 Svenska barncancerregistret - Barn med cancer 91,6 SNR - Njurregister 100 Gynop - Hysterektomier 91,5 Swedeheart - Hjärtkirurgiska åtgärder utom PCI Svenska höftprotesregistret - Totalprotesoperationer 95% - 85% 100%-95% 85% - 75% 75% - 0% 99,7 SweHNCR - Onkologi 90,5 98,9 ÖNH - Fonokirurgi - Behandlingar på patienter med stämbandspolyp 90,5 Svenskt bråckregister - Bråckoperationer GallRiks - Kolecystektomioperationer ÖNH - Myringo- och ossikuloplastik Nationella kataraktregistret - Kataraktoperationer 83,0 Gynop - Adnexoperationer 74,8 73,2 70,1 81,3 Swespine - Ryggkirurgi 66,2 77,9 77,8 ÖNH - Andning- Septumkirurgi Swibreg - Patienter med ulcurös kolit eller Crohns sjukdom 55,3 32,4 12

176 Svenska knäprotesregistret- Knäprotesoperationer Swedeheart SCAAR - PCI-ingrepp Prostatacancerregistret - Prostatacancertumörer 98,7 98,4 98,2 SweLiv - Transplantationer, resektioner eller ablationer för patienter med cancer Swedeheart - RIKS-HIA - Hjärtinfarkter Swedvasc - Karotisoperationer 89,9 87,1 86,7 Riksstroke - Alla incidenta fall NDR - Patienter, år, med diabetes Korsbandsregistret - Korsbandsoperationer 76,6 76,1 75,9 PsykosR - Patienter med psykosdiagnos Svenskt beroenderegister BipoläR - Patienter med bipolär diagnos SOReg - Obesitaskirurgi 97,6 Rikshöft - Höftfrakturer 86,7 BUSA - Adhd-läkemedel 7 Svenska höftprotesregistret - Halvproteseroperationer NKCx - Benigna tumörer i cervix Kvalitetsregister ECT - ECT-behandling 97,5 96,8 96,4 Prostatacancerregistret 95,7 SPAHR - Patienter med PAH och läkemedelsuttag SRQ - Reumatisk sjukdom behandlade med biologiska/ DMARD läkemedel Svenska barnreumaregistret Gynop - Prolapsoperationer 86,5 86,5 85,7 85,5 ThoR - Thoraxkirurgi 85,3 ÖNH - 85,3 Tonsilloperationer Tabell 1. Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015) Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en chefsenkät till samtliga landsting. Syftet var att få information om hur verksamhetschefer eller motsvarande använder nationella kvalitetsregister och hur de uppfattar kvalitetsregistrens nytta. En sammanställning av dessa frågor finns i bilaga 2. För Landstinget i Uppsala län svarade 13 verksamhetschefer från de olika sjukhusen. Majoriteten av respondenterna angav att de rapporterar till fyra eller fler register. Bland annat nämndes Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS) och Svenska Barncancerregistret 2. Tio verksamhetsföreträdare för vårdcentraler svarade även på chefsenkäten Där framgick att primärvården rapporterar till mellan ett till fyra register. De register som nämndes var bland annat NDR, SweDem, Bättre Omhändertagande av patienter med 27,7 22,5 20,8 2 Följande register nämndes i chefsenkäten: Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS), Svenska Barncancerregistret, Informationsnätverk för cancervården (INCA), Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi (Gynop), Graviditetsregistret, Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktning (Q-IVF), Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ), NPCR, Nationellt Kvalitetsregister för Blåscancer, Nationella njurcancerregistret, Nationellt register för peniscancer, Svenska Höftprotesregistret, Svenska knäprotesregistret, Registret för Svenska Bukväggsbråck, Nationellt kvalitetsregister över Smärtrehabilitering (NRS), Svenska neuroregister, Nationella kvalitetsregistret för stroke (Riksstroke), Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR), Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD (BUSA), Nationellt kvalitetsregister för ätstörning (RIKSÄT) och Nationella kvalitetsregistret för infektionssjukdomar. 13

177 Artros (BOA) och Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) 3. Intervjuerna som har gjorts inom ramen för innevarande granskning bekräftar resultatet som chefsenkäten från 2014 visade Regler, riktlinjer och mål Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (numera Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen) ställer krav på deltagandet i kvalitetsregister för de vårdverksamheter som har avtal med Landstinget i Uppsala län. För vårdcentraler står det i regelboken (2015 och 2016) att Vårdgivaren skall medverka i, samt leverera fullständiga och kvalitetssäkrade data till relevanta nationella och etablerade regionala/lokala kvalitetsregister. Vårdgivaren skall medverka i arbetet med Öppna jämförelser i svensk hälso- och sjukvård som bedrivs av SKL och Socialstyrelsen. Kvalitetsregister som nämns är SveDem och NDR. Övergripande lyder kravet i vårdavtalen för vårdval att Vårdgivaren ska rapportera till samtliga för specialiteten relevanta kvalitetsregister. För en del avtal, som för vårdvalet för gynekologi i öppenvård, står det inte närmare beskrivet medan för andra, som till exempel höft- och knäprotesoperationer eller specialiserad öron- näs- och halssjukvård i öppenvård, finns specificerat vilka register det avser. I sjukhusavtalen framgår det att Akademiska sjukhuset samt Lasarettet i Enköping har krav på sig att i årsrapporter redovisa vilka kvalitetsregister som inrapporteras till samt att de ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Det är kravställt att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ska redovisa uppgifter för Senior alert, Svenska Palliativregistret samt NDR. Det framgår även av avtalen att Lasarettet i Enköping därtill ska redovisa uppgifter från Swedeheart och Akademiska sjukhuset även för Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) samt kvalitetsregistret ECT 4. Vidare ska förvaltningarna redovisa hur de i dialog med beställaren arbetat med att förbättra resultaten inom utvalda diagnosområden i Öppna jämförelser. I intervjuer framkommer att svårigheten att få ut information eller för stor administrativ insats, som till exempel ingen direktkoppling till journaler, dubbelregistrering eller omfattande registrering i registret, gör att avtalskrav från beställare på registrering till kvalitetsregister får strykas. 3 Följande register nämndes i chefsenkäten: NDR, SveDem, Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA), Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt), Svenska palliativregistret samt Nationellt register för Atrialt flimmer och Antikoagulation (AuriculA). 4 ECT är en elbehandling vid psykiatriska sjukdomar. 14

178 För primärvården utgår målrelaterad ersättning under 2015 kopplad till täckningsgrad i NDR och SveDem och under 2016 enbart för NDR. För sjukhusen utgår även målrelaterad ersättning kopplad till registrering i kvalitetsregister. Här kopplas den målrelaterade ersättningen även till uppnådda resultat såsom ledtider mellan ankomst till sjukhus och påbörjad trombolysbehandling baserat på uppgifter från Riksstroke och trombolysregistret (SITS). Landstinget i Uppsala län deltar även sedan 2013 i projektet En nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården Sveus 5 som bedrivs som forskningsprojekt. Intervjuade framför allt inom primärvården anger att det idag inte ges något utrymme i ersättningen för till exempel kvalitets- och förbättringsarbete. Detta medför att förbättringsarbetet med grund i kvalitetsregister blir lidande. En intervjuad menar att de blir straffade om de inte rapporterar in, framför allt genom minskad målrelaterad ersättning, men att de inte använder kvalitetsregister i förbättringsarbete. Frågan om ersättning för registrering i kvalitetsregister för att öka täckningsgraden är omdiskuterad. Landstingen har erhållit särskilda stimulansmedel från staten med syfte att öka registreringen. Riksrevisionen (2013) konstaterar att prestationsersättning av registrering i syfte att öka täckningsgraden inte automatiskt påverkar den grundläggande ambitionen med kvalitetsregister, att använda registren för att systematiskt utveckla och säkra vårdens kvalitet på ett sätt som vårdgivarna finner meningsfullt. Snarare riskerar prestationsersättning att leda till att det kan uppstå tvivel om datas tillförlitlighet och i värsta fall att datakvaliteten sjunker. Med låg tillförlitlighet blir registren svåra att använda för statistik, uppföljning och styrning. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013) har även identifierat risken med att landsting ger ersättning för enstaka värden och därmed premierar att vården styr ensidigt mot dessa värden. Det kan medföra att värden manipuleras för att få en högre bonus. Landstinget i Uppsala län har målrelaterad ersättning för vårdverksamheter baserat på medverkan i register samt för sjukhusen även för resultat uppnådda för ett urval av mätetal i register. Utöver att det i avtalen för att bedriva vård finns krav på användningen av kvalitetsregister har även vårdgivarna själva riktlinjer och mål för arbetet. I intervjuer 5 Deltagandet har finansierats med statsbidrag från Socialdepartementet fram tills Socialdepartementet finns med som delfinansiär under men för dessa år krävs också medfinansiering från de deltagande landstingen. Landstinget i Uppsala läns andel är beräknad till kr per år. 15

179 framkommer att mål, riktlinjer och användandet av kvalitetsregister varierar inom olika verksamhetsområden/kliniker. På Lasarettet i Enköping ansvarar de olika verksamhetsområden med att sätta mål för förbättringar under kommande år. En del av detta kan återspeglas i styrkorten på såväl klinik som enhetsnivå. Det finns dock variation i hur systematiskt detta arbete sker. Från intervjuer med verksamhetsföreträdare upplevs det som att det är först på senare tid som krav kommit från beställare samt att det finns önskemål att professionen måste vara de som prioriterar vilka register de ska satsa på Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län överlag uppvisar en god täckningsgrad givet de förutsättningar kring registrering och jämförelse som finns. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Kriterier vid bedömningen av prioriteringen kan vara: Vilken certifieringsnivå har registret? Register med den högsta certifieringsnivån anses ha bäst förutsättningar. Är data från registret unikt, kan data hämtas på ett mer strukturerat sätt genom andra uppföljningssystem? Hur stor andel av befolkningen eller kostnader i vården omfattas av registret? Har registret kopplingar till nationella riktlinjer samt möjligheter att följa upp dess efterlevnad? Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för ett aktivt kommunikationsarbete kring kvalitetsregister, deras syfte och deras nytta. Regler, riktlinjer och mål Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer vidare att det inte är ändamålsenligt att ha krav på inrapportering till olika kvalitetsregister, som till exempel NDR för primärvården, utan att samtliga deltagande verksamheter själva ser nyttan med inrapportering. Det är positivt att beställaren ställer krav på att vårdgivare 16

180 som rapporterar i kvalitetsregister även ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen är restriktiva med att koppla ekonomisk ersättning till inrapportering i de nationella kvalitetsregistren samt att de i de fall där så sker ska ha föregåtts av en god dialog med verksamhetsföreträdare. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? och 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning?. Dessutom diskuteras om det finns en utsedd person på enheten som ansvarar för registrering och vilken profession personen har Registrering av data Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt av bland annat sjuksköterskor, medicinska sekreterare och administratörer. Av intervjuerna framgår att den avsatta tiden skiljer sig, allt från att medarbetaren har 50 procent avsatt till att det ska hinnas med utöver de vanliga arbetsuppgifterna. Enligt intervjuer uppges varje register ha en ansvarig person, oftast en läkare eller överläkare. Det framgår att det är en framgångsfaktor att ha en särskild ansvarig person på kliniken eller vårdcentralen för att registrering ska ske på ett korrekt sätt. För majoriteten av de kvalitetsregister som Socialstyrelsen redovisar täckningsgrad för har Landstinget i Uppsala län en täckningsgrad på över 75 procent. Genom att stärka ägarskapet ökar såväl täckningsgraden som kvaliteten på de data som registreras. Patientmedverkan har på senare tid lyfts som en viktig faktor bakom utveckling av vården och i detta är mätning med patientrapporterade mått en viktig del. I kvalitetsregistren syns detta bland annat i certifieringsnivåerna i registret, där en högre nivå enbart ges om patientrapporterade mått är inkluderade i parametrarna som mäts. En högre patientmedverkan som redovisas genom dessa parametrar kan leda bättre uppföljning och utvärdering av vården. I Landstinget i Uppsala län sker idag så gott som ingen egenregistrering av patienterna direkt i de digitala registren. Däremot kan 17

181 patienter fylla i pappersformulär eller uppföljningsunderlag som sedan behandlas manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal. På så sätt är patienten till viss del delaktig i registreringen. Det är oklart i vilken utsträckning patientrelaterade mått förekommer i kvalitetsregistren IT-stöd och koppling till journalföring Idag registreras data till kvalitetsregistren manuellt och upplevs ofta som en pålaga. ITstödet är därför ett viktigt verktyg i inmatningen av data. Enligt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet om direktöverföring till kvalitetsregister (2015) uppskattades kostnaden för dubbelregistrering till en årlig merkostnad av 20 MSEK. Ifall information kunde överföras direkt mellan journalsystem och kvalitetsregister skulle merparten av dessa kostnader kunna sparas. Flera intervjuade uttrycker frustration över att det inte går att automatisera detta steg samt att de ofta registrerar i flera register som rör samma patientgrupp men där samma grunddata måste registreras flera gånger. I Granskning av ändamålsenlighet och tillgänglighet i den ortopediska verksamheten (2015) i Landstinget i Uppsala län skriver granskarna att det finns snart ett dussintal ortopediska kvalitetsregister som till stor del registrerar samma data. Dessa förs också in i ett halvt dussin andra program, som ofta inte kan kommunicera med varandra. Det får anses vara en misshushållning av knappa resurser. SKL har inom sitt uppdrag från regeringen skapat det nationella programmet för datainsamling (NPDi) i syfte att förenkla datainsamling till kvalitetsregister och begränsa dubbelregistrering. Riksrevisionen konstaterar i sin rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister (2014) att det inom programmet har utvecklats en modell för hur datainsamling kan ske med standardiserade gemensamma tjänstekontrakt 6 som är giltiga för alla kvalitetsregister. Under 2014 planerades begränsade regionala projekt för automatisk överföring av strukturerade journaldata till kvalitetsregister genom gemensamma tjänstekontrakt, och under 2015 och 2016 planerades ett breddinförande av strukturerade data till kvalitetsregister. Att informationen ska vara användbar förutsätter att en nationell informationsstruktur, enhetlig terminologi och att enhetliga standarder finns och tillämpas inom all vård- och omsorgsverksamhet. Enligt dokumentgranskning är det idag tre projekt som ha fått 6 Tjänstekontrakt är tekniska specifikationer som reglerar informationsutbytet inom en viss typ av tjänst eller system. När ett eller flera Tjänstekontrakt väl finns framtagna för en tjänst eller system kan det användas av flera andra system som stödjer samma informationsflöde. 18

182 beviljade medel. Arbetet verkar således långt ligga efter den plan som riksrevisionen beskrev Projektet Datainsamling från LUL Cosmic-journal till SveDem och Swedvasc genomfördes i Landstinget i Uppsala län och finansierades inom ramen för NPDi. Syftet med projektet var att förenkla dataöverföringen och automatisera uttaget av data från journalsystemet Cosmic för att direktöverföring till kvalitetsregistren för SveDem och Swedvasc (register för kärlkirurgi). I slutrapporten för direktöverföring till kvalitetsregister (2015) redovisas att det centrala målet om en struktur för automatiserad dataöverföring har uppnåtts och är återanvändbar för andra Cosmickunder och mot samtliga kvalitetsregister. Överföringskedjan beskrivs dock som mycket sårbar då många parter är inblandade och det krävs specifik programvara för att överföringen ska komma till stånd. Frågan om vad som ska föras över är också central. Från Cosmic kan endast automatiserade datauttag göras för de tre kodverken ICD-10 7, KVÅ 8 och ATC 9. Det finns därmed registervariabler som inte har någon kod och lösningar eftersöks med såväl den leverantören av systemet (Cambio) och SKL. Detta medför att även om piloten anses som lyckad kunde enbart procent av den nödvändiga informationen överföras automatiskt. För att en automatiserad dataöverföring ska kunna minska den administrativa bördan avsevärt behöver struktur och inmatning i journalsystemen ses över. Standardiserade sökord som kopplas till relevanta kvalitetsregister behöver identifieras och läggas in. Slutrapporten anger att det enbart är procent som kan överföras. Intervjuade verksamhetsföreträdare tror på procent. Ju mer likartad och relevant information som samlas in, desto mer automatik kan det finnas i överföringen. Det som idag kan överföras automatiskt inkluderar bland annat personuppgifter och vårdinformation med datum och tider. Givet dagens brist på standard i journalföringen finns även farhågor för att en eventuell direktöverförning från journaler till kvalitetsregister leder till försämringar i datakvaliteten eftersom det inte tillåter validering på samma sätt som när en person registrerar data manuellt. Slutrapporten beskriver att det är oklart om den föreslagna lösningen effektiviserar vårddokumentationen då Cosmic inte är tillräckligt anpassad för ändamålet. Risken är att det administrativa arbetet i nuläget flyttas från administrativ personal (som 7 Internationell standard för sjukdomsklassifikation. 8 Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en åtgärdsklassifikation som är gemensam för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. 9 Klassifikationskod för gruppering av läkemedel i fem nivåer. 19

183 rapporterar in) till läkarna (som ska dokumentera på ett visst sätt för att direktöverföringen ska fungera). I likhet med ovanstående slutsatser har andra register undersökt och lagt ner eller bordlagt samma ärende. NDR har kommit längst. Överföring av data kan ske direkt från vissa journalsystem och via lokalt skapade program för datauttag. Mer än hälften av alla registreringar till NDR kan på så vis göras via automatisk överföring. Detta system är dock inte implementerat i Landstinget i Uppsala län. I motsats har de olika cancerregistren via INCA försökt att skapa automatiserad dataöverföring men inte lyckats. För primärvården introduceras 2016 ett nationellt system för primärvårdskvalitet (NPK) som bygger på automatiska uttag av data från journaler. NPK består av ett 60-tal kvalitetsindikatorer som är utformade för att ge meningsfull information som stöd för förbättringsarbete utan att kräva dubbelregistrering. En förutsättning för arbetet är att landsting har implementerat tjänstekontrakt samt att vårdcentralerna har programvara som stödjer datauttag. Dessa förutsättningar är ännu inte implementerade i Landstinget i Uppsala län Slutsatser: IT-stöd och registrering av data Registrering av data Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker på ett ändamålsenligt sätt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de register som har tydligt avsatta personalresurser ger bättre kvalitet för registreringen och bearbetandet av data. Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande egenregistrering av patienter. Vi rekommenderar att ansvariga verksamhetschefer utser minst en person i verksamheten som är ansvarig för att rapportera in till prioriterade kvalitetsregister och för att sammanställa utdatarapporter. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. IT-stöd och koppling till journalföring Vi bedömer att det idag inte finns någon systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystem och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Arbetet utförs manuellt av personal som 20

184 har olika mycket tid avsatt för detta. Eftersom tid är en bristvara i vården kan tidskrävande dataregistrering uppta tid som annars kunde användas till förbättringsarbete. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi bedömer också att det finns en övertro på att den automatiska dataöverföringen, givet dagens brist på standard i journalföringen, ska minska den administrativa tidsåtgången radikalt. För att det ska ske behöver ett helhetsgrepp på både journalsystem och tjänstekontrakt tas. Vi bedömer sammantaget att systemen är bristfälliga och inte ändamålsenliga. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK) Iakttagelser: Patientens rättigheter I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Sekretess Uppgifterna i kvalitetsregistren omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det innebär som huvudregel att uppgifter endast får lämnas ut om det står klart att varken patienten eller någon närstående till patienten lider men om uppgiften lämnas ut. I praktiken innebär detta att den som registrerar i ett journalsystem måste logga in med sitt tjänstekort. På så sätt är det spårbart vilken person som har hanterat vilken data. Oftast kan den anställde också bara se data från sin enhet; data från andra verksamheter kan inte ses på individnivå utan enbart aggregerad. Följsamheten till regelverket är stor i Landstinget i Uppsala län och det sker regelbundna kontroller av Datainspektionen, uppger intervjuade. 21

185 Registreringen av data i de kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala Län inrapporterar till sker genom inloggning. Här ställs krav på så kallad stark autentisering genom SITHS-kort 10, e-legitimation, engångslösenord eller motsvarande eftersom patienteruppgifterna kan vara tillgängliga över ett öppet nätverk som internet eller Sjunet 11. Uppgifterna skyddas också genom kryptering. Det ska finnas en lokal och en central personuppgiftsansvarig för varje kvalitetsregister. Patientdatalagens huvudregel om att varje myndighet inom hälsooch sjukvården eller privata vårdgivare är personuppgiftsansvarig för den personuppgiftsbehandling som den utför ska gälla vid kvalitetsregisterrapporteringen. I intervjuer kan inte alla verksamhetschefer svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig Patientens medgivande Till skillnad från journalen, där patienten har en juridisk skyldighet att delta, är det frivilligt att vara med i kvalitetregister. Det är tydligt specificerat att patienten ska informeras innan registrering sker. Informationen behöver inte vara individuellt utformad utan kan till exempel lämnas via en affisch i ett väntrum. På landstinget i Uppsala läns webbsida finns det länkar till 1177 Vårdguiden där det finns patientinformation om medverkan i kvalitetsregister. På Akademiska sjukhusets webbsida finns även patientinformation för specifika kvalitetsregister. Patienten antas ge ett passivt medgivande efter att denne har blivit informerad. Samtligt informationsmaterial anger att patienten själv måste vända sig till en utsedd kontaktperson om patienten inte vill att uppgifter registreras. Detta förfarande har blivit reglerat i ett särskilt kapitel i patientdatalagen (2008:355) och följsamheten stöds av Datainspektionen. Intervjuade uppger att vissa register har förtydligat detta i frågeformuläret som till exempel sjuksköterskan använder i kontakt med patienten och där sjuksköterskan ska bocka i en ruta när information har delgivits. Den 1 oktober 2014 ändrades patientdatalagen till att möjliggöra för personer med nedsatt beslutsförmåga att delta i kvalitetsregister. Förutsättning för att så kan ske är att patientens/brukarens inställning så långt som möjligt har klarlagts och det inte finns anledning att anta att patienten/brukaren skulle ha motsatt sig registrering. Vårdoch omsorgspersonalen ska stötta patienten så att denne i så stor utsträckning som möjligt själv kan ta ställning och hävda sin självbestämmanderätt. 10 SITHS är en tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering 11 Sjunet är ett kvalitetssäkrat kommunikationsnät framtaget och anpassat för vård och omsorg 22

186 Patienternas perspektiv anses vara tillgodosett genom kriterierna för nationella kvalitetsregister. I kriterierna för certifiering av de nationella kvalitetsregistren ingår att det ska finnas en kontakt med patient- och brukarföreningar. Bland annat har Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro ett väletablerat patient- och närståenderåd med syfte att utgöra en referensgrupp inför det utvecklingsarbete som pågår inom cancersjukvården i regionen. De nationella kvalitetsregistren ska vara utformade så att patienterna kan vara delaktiga i uppföljningen av vården Slutsatser: Patientens rättigheter Sekretess Vi bedömer baserat på intervjuer och dokumentgranskning att det finns ett sekretesskydd för kvalitetsregister men att inte alla verksamhetschefer kan svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att det för inrapporterande verksamheter tydligare framgår vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Patientens medgivande Vi bedömer att det finns tydliga nationella rutiner för hur patienter ska informeras om kvalitetsregister. Vi bedömer att uppföljningen av och tillämpningen av dessa rutiner kan utvecklas i Landstinget i Uppsala län. Vi rekommenderar att vårdgivare inom Landstinget i Uppsala län ska se över och tydliggöra sina rutiner för informationsdelgivning till patienter. Vi rekommenderar bland annat att det på hemsidorna för de verksamheter som rapporterar in till kvalitetsregister tydligare framgår patientinformation om vilka register som de rapporterar till, vem som är personuppgiftsansvarig samt vilka rättigheter patienter har Iakttagelser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna: 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? och 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur?. Dessutom diskuteras hur förbättringsarbete med grund i kvalitetsregistren sker, på vilken nivå detta utförs och vilka som är de främsta hindren för att uppnå förbättringar samt hur och på vilket sätt systematisk återkoppling från kvalitetsregister sker. 23

187 Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera satsningarna på kvalitetsregister. I en delrapport som släpptes 2014 var en slutsats att det fanns en stor tillgång på data inom många fält samtidigt som det finns en stor potential i att öka värdet och användandet av kvalitetsregistren kopplat till verksamhetsutveckling. Från de följeforskare som löpande följer och utvärderar kvalitetsregistersatsningen framkommer att det inte är register i sig eller datarapporteringen som leder till kvalitetsförbättringar. Snarare är det så att det krävs ett brett samarbete av aktörer både internt och externt som initierar, utför och utvärderar förändringar och kvalitetsförbättringar med grund i kunskap från kvalitetsregister samt att de har tillräcklig kunskap och resurser för att göra detta. Dessa slutsatser stämmer väl överens med den information som framkommer i intervjuer genomförda i denna revision. Intervjuade representanter för primärvården är mer kritiska till nyttan av kvalitetsregister än representanter från Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping. I primärvården finns patienter med många olika diagnoser och problem. Kvalitetsregistren bedöms vara uppbyggda av och för specialistvården. Primärvården hanterar de flesta grupper av patienter och diagnoser, och måste därmed registrera uppgifter i många kvalitetsregister för att uppföljningen ska täcka det verksamhetsinnehåll som verksamheten har. I specialiserad sjukvård, där kvalitetsregistren också har sitt ursprung, är det oftast en diagnos i fokus åt gången. Därmed upplevs kvalitetsregistren inte alltid som användbara för kvalitetsutveckling i primärvården. Undantaget är det nya initiativet med NPK som dock ännu inte är implementerat i landstinget. Utöver behovet av effektiva IT-stöd för inrapportering och återkoppling av data samt att det finns tillräckliga resurser att arbeta med förbättringar framkommer i intervjuer ett antal centrala områden som kan utgöra hinder för förbättringsarbete med grund i kvalitetsregister: Avsaknad av kunskap om och stöd i förbättringsarbete: Det är en sak att ha kunskap om innehållet i specifika register men att effektuera denna kunskap i det kliniska förbättringsarbetet kräver förbättringskunskap. Detta upplevs vara en bristvara i Landstinget i Uppsala län liksom i övriga landsting idag. För få personer är involverade i arbetet i verksamheten: När det är ett tvärprofessionellt team som jobbar med en viss patientgrupp så behöver det speglas i arbetet med kvalitetsregister. Verksamhetschefen behöver vara involverad i arbetet och det förutsätter en ömsesidighet samt att hen visar intresse och efterfrågar resultat med kopplingar till kvalitetsregister. Även kollegor som inte arbetar direkt med kvalitetsregister behöver få/visa ett 24

188 intresse genom att få återkoppling från arbetet, det höjer även motivationen hos de som arbetar direkt mot registret. Brist på koppling till beslutsstöd och nationella riktlinjer: Kvalitetsregisters koppling till nationella riktlinjer är ofta en förutsättning för förbättringsarbete. Register som har variabler som speglar den evidens som finns på området gör att resultaten kan användas för att se vårdens efterlevnad till evidensbaserad vård. En särskild process som beskrivs som önskvärd i intervjuer är: Journaler bör utgöra ett kliniskt beslutsstöd baserat på nationella riktlinjer. Kvalitetsregister och andra uppföljningssystem ska ge kunskap om efterlevnad. Med grund i denna kunskap kan de kliniska riktlinjerna vidareutvecklas och processen börjar om. Resultat från chefsenkäten som Helseplan genomförde 2014 åt Myndigheten för vårdoch omsorgsanalys (se bilaga 2) pekar på att chefer i Landstinget i Uppsala län har en något positivare inställning till nyttan av kvalitetsregister jämfört med Sverige i övrigt. I genomsnitt anser verksamhetschefer från både primärvården och sjukhusen att registret i hög grad (4,0 av 5,0) är användbart i verksamhetens förbättringsarbete. Samtidigt angav respondenterna att dåliga utfall i nationella kvalitetsregister i låg grad (2,8 av 5,0 för primärvården samt 2,5 av 5,0 för sjukhus) har varit en drivkraft för förbättringsarbete. Resultaten i chefsenkäten 2014 för hur stor förbättringspotential verksamheterna har avseende användningen av nationella kvalitetsregistren skiljer sig beroende på vilken typ av verksamhet verksamhetscheferna kommer ifrån. Svarande från primärvården ansåg att de har en större förbättringspotential (3,9 av 5,0) jämfört med svarande från sjukhusen (3,0 av 5,0). Dessa resultat stämmer även överens med de intervjuer vi har genomfört i innevarande granskning Systematisk återkoppling Systematisk återkoppling av kunskap från kvalitetsregister är en av grunderna för förbättringsarbete. En iakttagelse är att återkopplingen som sker upplevs som bristfällig. Vid de flesta verksamheter som har ingått i granskningen är det otydligt om det finns en systematisk struktur för regelbunden återkoppling inom verksamheten eller till ledning. Intervjuade verksamhetsföreträdare från primärvården upplever att de bara matar in data utan att få något tillbaka och det förs inte heller dialog om resultaten mellan kollegor. Vid Lasarettet i Enköping har det skapats flera forum där de olika verksamheterna bland annat kan presentera sin data och utfall för sjukhusledningen. Representanter från Akademiska sjukhuset menar att den största återkopplingen som sker är från lokalt registeransvarig till läkargrupp eller grupp som jobbar med register. 25

189 Återkoppling till andra medarbetare uppges ske i liten utsträckning. Variationen är stor och beror till stor del på den arbetsplatskultur som råder. Återrapportering sker även genom den uppföljning som görs mellan beställare och utförare, där ett urval av uppgifter från kvalitetsregister finns med. För att underlaget ska användas på ett så bra sätt som möjligt får tidsfördröjningen inte vara för lång. En del kvalitetsregisterrapporter som publiceras baseras på data som är upp till två år gamla varför informationen inte upplevs aktuell och kan vara missvisande. Övergripande är detta framförallt ett problem när data aggregeras och jämförs inom och mellan olika landsting medan återkopplingen på en lägre nivå upplevs fungera bättre. Det är tydligt att det finns en brist på resurser för att sammanställa och rapportera utfall och iakttagelser. Alla som rapporterar in data har möjlighet att gå in i systemet och ta ut rapporter men det saknas automatiska funktioner som kan hämta sammanställda data för återkoppling. Verksamhetschefen har ofta ett stort ansvar att se till att data sammanställs och återkopplas men i intervjuer framkommer att de saknar stöd i detta. Samtliga kvalitetsregister publicerar en rapport som även allmänheten kan ta del av. I övrigt sker återkopplingen till patienter oftast genom att patient- och brukarföreningar deltar i verksamheternas arbete med att förbättra vårdprocesser Exempel på förbättringsarbeten I intervjuer framkommer exempel på hur ett flertal verksamheter i Landstinget i Uppsala län har använt sig av registren för att arbeta systematiskt med kvalitets- och förbättringsarbete och där data från register har bidragit till förändrade metoder och arbetssätt. Exempel på nationella kvalitetsregister som använts är SwedeHeart RiksHIA samt höft- och knäprotesregistrerna. Ett exempel som framkom i intervjuer samt i knäprotesregistrets årsrapport är att Lasarettet i Enköping visade toppresultat inom området knäprotesoperationer. Risken för att behöva göra om en operation som gjorts i Enköping är betydligt lägre än på andra kliniker i Sverige. Intervjuad berättar att förbättringen kring omoperationer på Lasarettet i Enköping är resultatet av ett systematiskt och målmedvetet kvalitetsarbete med hela processen. Verksamheten tog avstamp i resultat från höft- och knäprotesregistret då de tidigare låg på en nivå där de ville förbättra sitt resultat. Den forskning som bedrivs med grund i kvalitetsregisterdata uppges som central och i intervjuer framkommer ett antal exempel på pågående forskning där verksamhetsföreträdare i Landstinget i Uppsala län är engagerade. Bland annat i forskningsstudier med grund i data från NDR samt Svenska ryggregistret. 26

190 Merparten av de nationella kvalitetsregistren redovisar exempel på förbättringsarbeten på sin webbsida. Detta kan vara en utgångspunkt för att dela sina resultat med likartade verksamheter i Sverige eller för att inspireras till att starta ett eget. Sveusprojektet fokuserar för närvarande på åtta patientgrupper 12 där Landstinget i Uppsala län deltar i samtliga. Relevanta kvalitetsregister för de olika patientgrupperna utgör en av grunderna i detta arbete. Förbättringsarbete har skett inom diagnosområdena diabetes och förlossningsvård. Till exempel har typ-2 diabetes visat sig diagnostiseras senare inom Landstinget i Uppsala län, vilket innebär att sjukdomsförloppet hunnit längre innan patienterna kommer under behandling. Sen diagnostisering innebär också senare insättning av läkemedel. Ett utvecklingsarbete startade där frågan togs upp med programrådet för diabetes. En grund i det förändringsarbete som sker inom ramen för Sveusprojektet uppges vara att de lärdomar som arbetet leder till tas upp med programråden. I sin tur tas underlaget in i arbetet med att revidera riktlinjer/vårdprogram. Kvalitetsregister används i stor utsträckning för att effektivisera vårdprocesser i Landstinget i Uppsala län. Både Akademiska sjukhuset och primärvården arbetar med att kartlägga och standardisera ett flertal olika vårdprocesser där data från kvalitetsregister utgör en av grunderna. Inom Akademiska sjukhusets arbete med värdebaserad vård är basen att de identifierar de indikatorer som är viktigast för att förbättra utfallet för patienter. Verksamheten arbetar här med gränsöverskridande team som inkluderar vårdpersonal, controllers och forskare. Inom primärvården har elva kliniska processer valts ut där arbetet med KOL, artros och diabetes har kommit längst. Sammantaget sker dock förbättringsarbete oftast inom en vårdgren eller en klinik och samarbete över vårdgränser förekommer sällan. I den offentliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) påpekas att jämförelser och samarbeten av typen Nysam 13 kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Att kunna visa att förändringar och effektiviseringar som verksamheter vill genomföra redan fungerar på andra ställen är inte oviktigt i en förändringsprocess. 12 Bröstcancer, diabetes, förlossningsvård, höft- och knäprotesoperationer, obesitaskirurgi, osteoporos, ryggkirurgi och stroke. 13 Nyckeltalssamverkan (Nysam) stödjer chefer och verksamhetsutvecklare inom hälso- och sjukvården samt stimulerar till förändrings- och förnyelsearbete med grund i jämförelser av data från bland annat kvalitetsregister. 27

191 Öppna jämförelser upplevs relevanta och användbara i det övergripande uppföljningsarbetet i Landstinget i Uppsala län då de kan ge en bild av den samlade kvaliteten. För kliniker eller vårdcentraler upplevs de inte lika relevanta att använda då de endast baseras på ett urval av data och representerar stickprov av den vård som bedrivs. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp med representanter från både beställare och utförare som arbetar med att analysera Landstinget i Uppsala läns resultat i Öppna Jämförelser. Gruppen har bland annat tagit fram en rapportsammanställning med fokus på utvalda indikatorer där en stor förbättringspotential finns, exempelvis andel patienter med vårdrelaterad infektion i slutenvård. Syftet är att ge politiker och medarbetare i Landstinget i Uppsala län en överblick, analys och förståelse av ett urval av resultaten i Öppna Jämförelser samt att visa på vilken förbättringspotential som finns Slutsatser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete Vi bedömer att kvalitetsregister kan verka som fullgoda underlag för förbättringar med grund i de goda exemplen i Landstinget i Uppsala län vi tagit del av såsom arbetet med att förbättra vårdprocesser. Ett ökat fokus på utfall och effektivitet är positivt för vårdens utveckling samtidigt som det är viktigt att vårdverksamheterna har ett fortsatt fokus på produktivitet och bemanningsfrågor i vården. Vi bedömer att det är stor skillnad mellan verksamheterna i om och hur kvalitetsregister används som beslutsunderlag för förbättrings- och utvecklingsarbete samt att kvalitetsregistren inte används systematiskt i beslutsstödarbetet eller i patientmötet i alla reviderade verksamheter. Vi bedömer att det finns en generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. Systematisk återkoppling Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter. Vi bedömder att bristen på resurser medför att arbetet inte prioriteras inom samtlig reviderad verksamhet i Landstinget i Uppsala län. Vi bedömer vidare att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vidare bedömer vi att kvalitetsregister inte passar all verksamhet likvärdigt. Även om registren är utvecklade av professionen från början så ligger fokus på den specialiserade vården. Detta leder till att nyttan med registrering och återkoppling inte 28

192 upplevs vara stor av till exempel primärvården, som istället ser en ökad administrativ börda. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. Vi rekommenderar att verksamhetschefer ska arbeta fram rutiner för hur återrapporteringen från kvalitetsregister ska ske samt hur resultat ska användas som beslutsstöd. Exempel på förbättringsarbeten Vi bedömer att det finns exempel på konkreta förbättringsarbeten som har genomförts med grund i data från kvalitetsregister. Vi bedömer att det förbättringsarbete som sker oftast görs inom en vårdgren eller en klinik och att samarbete över vårdgränser i förbättringsarbetet är en utmaning. Jämförelser och samarbeten av typen Nysam eller Sveusprojektet kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Vi rekommenderar Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län uppmuntrar till samarbete med grund i data från kvalitetsregister inom och mellan vårdgrenar samt med andra landsting Iakttagelser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser I detta avsnitt behandlas frågan om den sammantagna nyttan av kvalitetsregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser? Nyttan av kvalitetsregister i relation till tidsinsatser-/kostnader Samtliga intervjuade tjänstemän och verksamhetsföreträdare fick uppskatta om de tycker att den sammantagna nyttan av kvalitetregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser. Denna fråga tydliggör hur väl resultat och återkoppling värderas i relation till de administrativa resurser som behövs. Svaren fördelades relativt jämt mellan alternativen nej, delvis och ja. Generellt upplever de intervjuade att kvalitetsregister utgör en bra grund för förbättringsarbete men att det är en potential som är underutnyttjad i många verksamheter idag. De som har svarat nej menar framför allt att dataåterkopplingen är för låg för att underlaget ska kunna användas effektivt och systematiskt. Teknikstödet behöver också förbättras avdeende registreringen av data. För intervjuade som har svarat delvis är orsaken att det saknas tid för att reflektera och ta vara på resultat och utfall. Det har också 29

193 poängterats hur viktigt det är med realtidsdata. Representanter för verksamheterna som har svarat ja har angett att nyttan består i att kvalitetsregister möjliggör för vården att arbeta likvärdigt och erbjuda en god kvalitet för patienten. På frågan om den sammantagna nyttan av kvalitetregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser fick de intervjuade också uppskatta svaret på en skala mellan 1 och 5, där 1 motsvarar Inte alls och 5 motsvarar I hög grad. Förträdare för sjukhusen har i snitt har angett 4 medan representanter för primärvården i snitt har angett 1 eller 2. Resultat från intervjuer i innevarande granskning är samstämmigt med resultat från den chefsenkät som Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för vårdoch omsorgsanalys. Även här visade svaren att företrädare för sjukhusen uppskattade nyttan högre än representanter från primärvården Slutsatser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser Vad ger och vad kostar deltagandet i kvalitetsregister? Vi bedömer att den sammantagna nyttan av deltagande i kvalitetsregister sänks då kostnader och övriga resurser för deltagande inte upplevs stå i paritet till de förbättringar som deltagandet bidrar till. Vi bedömer samtidigt att det finns goda möjligheter att öka den sammantagna nyttan genom ett flertal olika åtgärder som anges i denna rapport. Vi rekommenderar att landstinget i Uppsala ser över de rekommendationer som ges i denna rapport för att på så sätt öka nyttan av deltagande i kvalitetsregister. 30

194 5. Undertecknande Ida Nyström, Projektledare Ulrike Deppert, Konsult 31

195 Bilaga 1 Intervjuförteckning Namn Nina Lagh Malena Ranch Monica Cornefjord Sven-Arne Åsman Per Elowsson Malin André Bengt Sandén Katarina Lönn Hans Hägglund Morten Kildal Rasmus Havmöller Gunnar Bolin Staffan Anderberg Charlotte Möller Ann Catrine Eldh Peter Hedman Verksamhet: Titel (M), Landstingsråd, Landstinget i Uppsala län (MP), Ordförande Vårdstyrelsen, intervjuad i egenskap av före detta 1:e vice ordförande, Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län Utvecklingschef i offentlig primärvård, Landstinget i Uppsala län Chefscontroller samt kontaktperson för Sveus, Landstinget i Uppsala län Sjukhusdirektör, intervjuad i egenskap av före detta primärvårdsdirektör, Akademiska sjukhuset Forskningssamordnare primärvården, Hälsa och Habilitering, FoUavdelningen, Landstinget i Uppsala län tillika ordförande i styrgruppen för Nationellt Primärvårdsregister Chefsläkare, Akademiska sjukhuset Tf verksamhetschef, Ortopedi, Akademiska sjukhuset Verksamhetschef, Blod- och tumörsjukdomar, Akademiska sjukhuset Ansvarig för värdebaserad vård, Akademiska sjukhuset Chefsläkare, Lasarettet i Enköping Chef, Utvecklingsenheten, Lasarettet i Enköping Verksamhetschef, Knivsta vårdcentral, Knivsta Verksamhetschef, Vårdcentralen Centrum, Uppsala Associerad forskare, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Hälso- och sjukvårdsforskning, Uppsala universitet Sektionschef, Kvalitetsregister, Uppsala Clinical Research Center 32

196 Bilaga 2 Resultat chefsenkät från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys en enkät till samtliga verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård i landsting med frågor som delvis rörde kvalitetsregister. Syftet var att få information om hur verksamhetschefer eller motsvarande använder nationella kvalitetsregister och hur de uppfattar registrens nytta. Nedan har ett urval av frågorna analyserats med fokus på svarande från Landstinget i Uppsala län. På en total nivå var det en relativt låg svarsfrekvens på ca 20 procent varför även urvalet som presenteras nedan ska tolkas med försiktighet. Totalt 10 verksamhetschefer från vård-/hälsocentraler samt 13 verksamhetschefer från olika kliniker (benämns sjukhus) besvarade enkätfrågorna från Landstinget i Uppsala län. Motsvarande siffror för övriga landsting i Sverige, med vilka en jämförelse görs, var 203 och 257 antal svarande. I vilken grad instämmer du i följande påståenden: 1 motsvarar "Inte alls" och 5 "I mycket hög grad") Registrets variabler är relevanta för de patienter som omfattas av registret Uppsala Primärvård Uppsala Sjukhus Sverige Primärvård Sverige Sjukhus 4,4 4,2 4,0 4,2 Det är lätt att hämta ut data från registret 3,6 3,4 3,6 3,5 Registret bygger på effektiva IT-system 3,4 3,2 3,3 3,2 Registret är användbart i verksamhetens förbättringsarbete 4,0 4,1 3,7 3,8 Registret innehåller tillförlitlig data 3,9 3,9 3,6 3,8 Registret är användbart för forskning 4,3 4,2 3,8 4,0 Registret innebär mycket merarbete i form av t.ex. dubbelregistreringar 3,6 3,5 3,7 3,7 Anser du att den sammantagna nyttan av kvalitetsregistren står i relation till kostnader och 3,3 3,9 3,0 3,5 tidsinsatser? Hur stor förbättringspotential anser du att din verksamhet har avseende användningen av nationella 3,9 3,0 3,1 3,3 kvalitetsregister Dåliga utfall i nationella kvalitetsregister har varit en drivkraft i ert förbättringsarbete under de senaste 12 månaderna 2,8 2,5 2,2 2,2 Källa: Vårdanalys enkät till chefer i landstingen oktober och november Svaren för primärvården avser primärt NDR medan svaren från kliniker/sjukhus avser en blandning av olika register. 33

197 Bilaga 3 Täckningsgrad nationella kvalitetsregister Tabellen nedan visar täckningsgraden för de 53 nationella kvalitetsregister där Landstinget i Uppsala län ingår. Tabellen redovisar dels totalen för Landstinget i Uppsala län ( Landstinget ), dels täckningsgraden per inrapporterande klinik eller verksamhet. Socialstyrelsen har sammanställt underlaget baserat på vilka register som Landstinget i Uppsala län rapporterar in till samt vilka jämförande register av god kvalitet som finns. Under varje nationellt kvalitetregister anges vilket register som är jämförelseregistret för att beräkna täckningsgraden. Det är eftersträvansvärt att täckningsgraden ligger på 100 procent. Socialstyrelsen redovisar ett register samt ett antal kliniker och specialiserade verksamheter utöver vad som anges nedan. Dessa har dock under 2014, som data härstammar ifrån, inte rapporterat till registret. Det är oklart om verksamheterna är anslutna till registret i fråga eller inte. Därför redovisas inte poster som inte innehåller någon data i denna tabell. För en komplett sammanställning se Socialstyrelsens webbsida: Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % CPUP CP - Uppföljningsprogrammet i Sverige Hela Landstinget 76 92,7 Patienter med cp-diagnos jämfört med patientregistret Hela Riket ,9 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget ,1 gynekologisk kirurgi Hela Riket ,2 Adnexoperationer jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset ,8 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget ,5 gynekologisk kirurgi Hela Riket ,2 Hysterektomier jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset ,5 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget gynekologisk kirurgi Hela Riket Inkontinenskirurgi jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget ,5 gynekologisk kirurgi Hela Riket ,9 Prolapsoperationer jämför med Akademiska sjukhuset patientregistret Svenska barnreumaregistret Patienter med juvenil idiopatisk artrit behandlade med biologiska läkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Hela Landstinget 30 85,7 Hela Riket ,5 Akademiska sjukhuset 30 85,7 34

198 Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Nationella prostatacancerregistret Hela Landstinget ,7 Behandlingar av prostatacancerpatienter jämfört med patientregistret Hela Riket ,5 Nationella prostatacancerregistret Prostatacancertumörer jämfört med cancerregistret Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention, NKCx Patienter med benigna tumörer i cervix jämfört med cancerregistret Nationellt register för esofagus- och ventrikelcancer, NREV Behandlingar av cancerpatienter jämfört med patientregistret Hela Landstinget ,2 Hela Riket ,2 Hela Landstinget ,8 Hela Riket ,9 Hela Landstinget Hela Riket ,6 Akademiska sjukhuset Svenska barncancerregistret Barn med cancer jämfört med cancerregistret Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, SweHNCR Behandlingar eller besök vid onkologisk klinik för cancerpatienter jämfört med patientregistret Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, SweHNCR Kirurgiska behandlingar för cancerpatienter jämfört med patientregistret SweLiv Svenska registret för cancer i lever och gallvägar Transplantationer, resektioner eller ablationer för patienter med cancer jämfört med patientregistret Nationellt kvalitetsregister för kateterablation Kateterablationer jämför med patientregistret Riksstroke Nationella kvalitetsregistret för stroke Förstagångsfall jämfört med patientregistret Riksstroke Nationella kvalitetsregistret för stroke Alla incidenta fall jämfört med patientregistret Hela Landstinget ,6 Hela Riket ,5 Hela Landstinget ,5 Hela Riket ,8 Akademiska sjukhuset ,5 Hela Landstinget ,6 Hela Riket ,4 Akademiska sjukhuset ,6 Hela Landstinget ,9 Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset ,9 Hela Landstinget ,3 Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset ,3 Hela Landstinget ,6 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset ,4 Lasarettet i Enköping ,2 Hela Landstinget ,6 Hela Riket ,4 Akademiska sjukhuset ,1 Lasarettet i Enköping

199 Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Hela Landstinget 64 86,5 Svenska PAH-registret, SPAHR Patienter med PAH och läkemedelsuttag jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Swedeheart RIKS-HIA Hjärtinfarkter jämfört med patientregistret Swedeheart SCAAR PCI-ingrepp jämfört med patientregistret Swespine Svenska ryggregistret Ryggkirurgi jämfört med patientregistret Swedeheart Svenska hjärtkirurgiregistret Hjärtkirurgiska åtgärder utom PCI jämfört med patientregistret Swedvasc Svenskt kvalitetsregister för kärlkirurgi Karotisoperationer jämfört med patientregistret ThoR Thoraxregistret Thoraxkirurgi jämfört med patientregistret Nationella diabetesregistret, NDR Patienter, år, med diabetes jämfört med läkemedelsregistret GallRiks Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi Kolecystektomioperationer jämfört med patientregistret GallRiks Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi ERCP-undersökningar jämfört med patientregistret SOReg Scandinavian Obesity Surgery Register Obesitaskirurgi jämfört med patientregistret Svenskt bråckregister Bråckoperationer jämfört med patientregistret Hela Riket ,4 Akademiska sjukhuset 64 86,5 Hela Landstinget ,1 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset ,6 Lasarettet i Enköping 90 84,9 Hela Landstinget ,4 Hela Riket ,8 Akademiska sjukhuset ,4 Hela Landstinget ,2 Hela Riket ,1 Akademiska sjukhuset Hela Landstinget ,7 Hela Riket ,4 Akademiska sjukhuset ,7 Hela Landstinget 39 86,7 Hela Riket ,1 Akademiska sjukhuset 39 86,7 Hela Landstinget ,3 Hela Riket Akademiska sjukhuset ,3 Hela Landstinget ,1 Hela Riket ,5 Hela Landstinget ,3 Hela Riket ,8 Akademiska sjukhuset ,1 Lasarettet i Enköping ,2 Hela Landstinget ,3 Hela Riket ,6 Akademiska sjukhuset ,3 Hela Landstinget ,6 Hela Riket ,6 Akademiska sjukhuset ,6 Hela Landstinget Hela Riket Akademiska sjukhuset 15 13,4 Lasarettet i Enköping ,2 36

200 Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Swibreg Nationellt register för Hela Landstinget ,4 inflammatorisk tarmsjukdom Patienter med ulcurös kolit eller Crohns sjukdom jämfört med patientregistret Hela Riket ,3 MMCUP Uppföljningsprogram för spinal dysrafism och hydrocefalus Patienter med diagnosen spina bifida jämfört med patientregistret Svenska neuroregister Patienter med ms-diagnos jämfört med patientregistret BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom Patienter med bipolär diagnos jämfört med patientregistret BUSA Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd adhd Patienter behandlade med adhd-läkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Kvalitetsregister ECT Patienter med ECT-behandling jämfört med patientregistret PsykosR Kvalitetsregistret för psykosvård Patienter med psykosdiagnos jämfört med patientregistret RättspsyK Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister Patienter inskrivna för rättspsykiatrisk vård jämfört patientregistret Svenskt beroenderegister Beroendepatienter vårdade vid psykiatrisk klinik jämfört med patientregistret Rikshöft Nationellt kvalitetsregister för höftfraktur Incidenta höftfrakturer jämfört med patientregistret Hela Landstinget Hela Riket ,4 Hela Landstinget ,8 Hela Riket ,7 Hela Landstinget ,8 Hela Riket ,8 Akademiska sjukhuset ,7 Psykiatrin i Enköping 18 7,9 Hela Landstinget Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset 130 5,1 Psykiatrin i Enköping Hela Landstinget ,4 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset ,4 Hela Landstinget ,7 Hela Riket Hela Landstinget 26 70,3 Hela Riket ,4 Hela Landstinget ,5 Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset ,2 Hela Landstinget ,7 Hela Riket Akademiska sjukhuset ,7 37

201 Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Hela Landstinget ,5 Hela Riket ,6 Svensk reumatologis kvalitetsregister, SRQ Patienter med reumatisk sjukdom behandlade med biologiska läkemedel eller DMARDläkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Svenska höftprotesregistret Totalprotesoperationer jämfört med patientregistret Svenska höftprotesregistret Halvproteseroperationer jämfört med patientregistret Svenska knäprotesregistret Knäprotesoperationer jämfört med patientregistret Svenska korsbandsregistret Korsbandsoperationer jämfört med patientregistret Makularegistret Injektionsbehandlingar vid makuladegeneration jämfört med patientregistret Nationella kataraktregistret Kataraktoperationer jämfört med patientregistret ÖNH Fonokirurgi Behandlingar på patienter med stämbandspolyp jämfört med patientregistret ÖNH Myringo- och ossikuloplastik Myringo- och ossikuloplastik jämfört med patientregistret ÖNH Myringoplastik Myringoplastik jämfört med patientregistret Hela Landstinget ,9 Hela Riket ,1 Akademiska sjukhuset ,5 Enköpings lasarett Sjukhus med småtal Hela Landstinget ,5 Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset ,5 Hela Landstinget ,7 Hela Riket ,2 Akademiska sjukhuset 87 96,7 Elisabethsjukhuset Lasarettet i Enköping ,2 Hela Landstinget ,9 Hela Riket Akademiska sjukhuset 31 67,4 Elisabethsjukhuset 55 79,7 Lasarettet i Enköping 34 79,1 Hela Landstinget ,2 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset ,2 Hela Landstinget ,8 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset ,8 Capio Medocular Uppsala ,8 Hela Landstinget 19 90,5 Hela Riket Akademiska sjukhuset 19 90,5 Hela Landstinget 53 77,9 Hela Riket ,3 Akademiska sjukhuset 53 77,9 Hela Landstinget 39 84,8 Hela Riket ,2 Akademiska sjukhuset 39 84,8 38

202 Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % ÖNH Otoskleroskirurgi Hela Landstinget Stigbygeloperationer på otesklerospatienter Hela Riket ,3 jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset ÖNH Septum Hela Landstinget 42 55,3 Andningsförbättrande septumkirurgi jämfört Hela Riket ,8 med patientregistret Akademiska sjukhuset 42 55,3 ÖNH Tonsill Hela Landstinget ,3 Tonsilloperationer jämfört med patientregistret Hela Riket ,7 Akademiska sjukhuset ,9 Elisabethsjukhuset 59 98,3 Svenskt njurregister, SNR Icke autologa njurtransplantationer jämfört med patientregistret Hela Landstinget Hela Riket ,8 Akademiska sjukhuset

203 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt Förslag till beslut Vårdstyrelse beslutar att lämna bifogat svar till landstingets revisorer. Bilaga 74 Ärendet Landstingets revisorer har uppdragit åt konsultföretaget PwC AB att granska att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt. Revisionens samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med god tillgänglighet. Det saknas emellertid tillräckliga data och kunskap om hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Granskningen har inte funnit att cancerpatienter behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot konstateras att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar och rekommendationer enligt nedan: Säkerställa att det finns ett ändamålsenligt underlag som kan säkerställa att cancervården är jämlik. Ta fram ett lokalt faktabaserade underlag för länet över hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet. Utarbeta tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för standardiserade vårdförlopp. Riskanalyser bör genomföras för att möjliggöra prioriteringar för satsning i sin helhet samt för specifika standardiserade vårdförlopp. Vårdstyrelsens svar till landstingets revisorer redovisas i bilaga till ärendet. Kopia till: Revisionschefen, Ulrika Mårtenson Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

204 Dnr CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Annika Brehmer Vårdstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt Förslag till beslut Vårdstyrelse beslutar att lämna bifogat svar till landstingets revisorer. Ärendet Landstingets revisorer har uppdragit åt konsultföretaget PwC AB att granska att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt. Revisionens samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med god tillgänglighet. Det saknas emellertid tillräckliga data och kunskap om hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Granskningen har inte funnit att cancerpatienter behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot konstateras att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar och rekommendationer enligt nedan: Säkerställa att det finns ett ändamålsenligt underlag som kan säkerställa att cancervården är jämlik. Ta fram ett lokalt faktabaserade underlag för länet över hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet. Utarbeta tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för standardiserade vårdförlopp. Riskanalyser bör genomföras för att möjliggöra prioriteringar för satsning i sin helhet samt för specifika standardiserade vårdförlopp. Vårdstyrelsens svar till landstingets revisorer redovisas i bilaga till ärendet. Bilagor - Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredställande sätt Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

205 2 (2) - Skrivelser - Revisionsrapport Kopia till: Revisionschefen Landstingets revisorer

206 CK FÖRSLAG Hälso- och sjukvårdsavdelningen Annika Brehmer Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt Landstingets revisorer har uppdragit åt konsultföretaget PwC AB att granska att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt. Med anledning av rapporten lämnas följande synpunkter. Som underlag till detta svar har synpunkter inhämtats från landstingets cancersamordnare, biträdande sjukhusdirektör Björn Ekmehag. Revisionens samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med god tillgänglighet. Det saknas emellertid tillräckliga data och kunskap om hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Granskningen har inte funnit att cancerpatienter behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot konstateras att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar och utifrån revisorernas rekommendationer förväntas svar från styrelsen på följande: Säkerställa att det finns ett ändamålsenligt underlag som kan säkerställa att cancervården är jämlik Det finns idag relativt omfattande kunskap om skillnader mellan vården av olika cancerformer. Det framgår bland annat i Cancerfondsrapporten 2016 där man kan hitta uppgifter om ett stort antal cancerdiagnoser och vilka skillnader som finns, till exempel vad gäller kön, socioekonomiska grupper och resultat. Den kunskapen är värdefull när det gäller det fortsatta arbetet med att förbättra cancervården och få den mer jämlik. Landstinget har nyligen antagit en Cancerplan för åren utifrån den nationella cancerstrategin. Syftet med denna plan är att öka jämlikheten i cancervården och vrida vårdens perspektiv från organisation och struktur till patienternas fokus. Genom en ökad Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax pg bg org nr

207 2 (2) samverkan inom Regional Cancercentrum (RCC) och genomförande av cancerplanen kommer cancervården i sjukvårdsregionen att utvecklas kvalitativt och bli mer jämlik både mellan och inom landstingen i regionen. Arbetet med standardiserade vårdförlopp utifrån den nationella överenskommelsen mellan regeringen och SKL syftar bland annat till att säkerställa att alla i länet får en likvärdig och jämlik vård. Samordning av insatserna enligt antagen handlingsplan för standardiserade vårdförlopp sker via landstinget cancersamordnare och särskild utsedd projektledare som är knutna till Akademiska sjukhuset. För att stödja arbetet inom primärvården avseende införande av så kallad "välgrundad misstanke" om cancer har informationsmöten erbjudits främst den privata primärvården. Inom den offentligt drivna primärvården hålls regelbundna möten där de standardiserade vårdförloppen avhandlas. Primärvården finns med i styrgruppen för TEMA-cancer i landstinget och i den mån det är möjligt är primärvården representerad i de olika processarbetena för varje vårdförlopp. I det lokala cancerrådet, som samordnar arbetet mellan RCC och landstingets cancervård, finns en representant som ansvarar för information mot såväl den offentliga som den privata primärvården. Detta som ett led i arbetet med en jämlik cancervård i länet. Ta fram ett lokalt faktabaserade underlag för länet över hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet Det bedöms inte ändamålsenligt att utifrån det underlag som finns, främst på nationell och regional nivå, ta fram underlag på länsnivå, då det ofta inte omfattar de volymer som är nödvändiga för att kunna dra säkra slutsatser av materialet. Utarbeta tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för standardiserade vårdförlopp Arbetet i de standardiserade vårdförloppen, som nu pågår inom 18 områden, genomförs enligt en noggrant utprovad och mycket systematisk process med stöd av Akademiska sjukhusets team för värdebaserad vård. Det är landstingets cancersamordnares uppfattning att processen i nuläget inte skulle förbättras av att delmål sätts upp för de olika vårdförloppen. Riskanalyser bör genomföras för att möjliggöra prioriteringar för satsning i sin helhet samt för specifika standardiserade vårdförlopp. Landstinget och de som arbetar med de standardiserade vårdprocesserna överväger kontinuerligt risker för de delar av cancervården och annan sjukvård som inte omfattas av de standardiserade vårdförloppen. I landstingets handlingsplan för standardiserade vårdförlopp finns en riskanalys gjord och planerade åtgärder för att motverka dessa risker finns också angivna. Vårdstyrelsen den 25 maj 2016 Malena Ranch Ordförande Kerstin Westholm Hälso- och sjukvårdsdirektör

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221 Revisionsrapport Granskning av jämlik cancervård Jean Odgaard Fredrik Markstedt Landstinget i Uppsala län Februari 2016

222 Granskning av jämlik cancervård Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte, Revisionsfråga och delfrågor Revisionskriterier Avgränsning Metod och genomförande Iakttagelser Ledning, styrning och uppföljning samt organisation Ledning och styrning Organisation System och rutiner för uppföljning Medicinska resultat och processmått Väntetider Öppna jämförelser Bröstcancer Lungcancer Prostatacancer Jämlik vård Bedömningar Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål Revisionell bedömning Rekommendationer Bilaga 1 Standardiserat vårdförlopp prostatacancer Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

223 Granskning av jämlik cancervård Sammanfattning På uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län har PwC granskat om landstingets cancervård är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med beaktande av god tillgänglighet och jämlikhet. Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Vår samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en god tillgänglighet. Vi menar att det saknas tillräckliga data, och således kunskap om, hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att berörda styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Vi har i vår granskning inte funnit att cancerpatienten behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot kan vi konstatera att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I så motto är cancersjukvården ojämlik. Vår bedömning är baserad på avstämning av nedan delfrågor/kontrollområden. Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? Landstinget styr genom den landstingsplan och budget som upprättas. I budget tydliggörs krav på vård på lika villkor. Budgeten bryts sedan ner i vårdöverenskommelser och styrkort med måltal. Det finns ingen särskild skrivning i styrdokumenten utan cancersjukvården omfattas av den allmänna styrning som sker genom budget och vårdöverenskommelser. Vi bedömer att det finns begränsade förutsättningar för landstinget att styra mot en jämlik cancervård. Vi menar att verksamheten inte har vidtagit tillräckliga åtgärder för att skapa underlag för en bedömning av jämlik vård. Vi uppfattar att cancersjukvården i första hand styrs genom de nationella riktlinjerna. Av granskningen framkommer att det finns otydlighet vad gäller landstingets styrning gentemot RCC. Det är viktigt att landstinget tar en aktiv roll vad gäller styrningen av cancersjukvården då man har ett ansvar för all sjukvård i länet. Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? Nationella medicinska kvalitetsregister innehåller könsuppdelad statistik. Vår granskning har inte kunnat påvisa skillnader vad gäller behandling av cancer mellan män och kvinnor. Vi har däremot fått indikationer på att det finns skillnader vad gäller den palliativa vården i länet. Det finns skillnader vad gäller tillgänglighet mellan olika cancergrupper. En man som drabbas av prostatacancer får vänta längre på behandling än en kvinna som drabbas av bröstcancer. Således kan vi konstatera att det finns skillnader mellan män och Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

224 Granskning av jämlik cancervård kvinnor. Denna skillnad är då i första hand baserad på skillnader mellan olika cancersjukdomar. Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? Vi bedömer att det till stor del finns en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika förvaltningarna vad gäller planering och utförande av cancervård. De otydligheter som finns avser primärvården och dess ansvar vad gäller välgrundad misstanke om cancer. Av våra intervjuer framgår också att det finns signaler om att primärvården brister i samverkan gentemot den specialiserade vården och primärvården inte deltar i utvecklingsarbetet vad gäller olika cancerprocesser. Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Cancersjukvården omfattas av nationella medicinska kvalitetsregister. Det har i intervjuer framkommit att data i kvalitetsregistren kan vara av varierande kvalitet. Vi bedömer att kvaliteten vad gäller inrapportering av data i kvalitetsregistren för de cancerprocesser som har granskats i huvudsak är tillförlitligt. Det pågår ett arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp. Vår granskning påvisar att det i nuläget är för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig. Det kvarstår ett arbete med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Det finns således risker vad gäller tillförlitligheten i resultaten från kommande ledtidsmätningar. Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? Av våra intervjuer med företrädare för de olika vårdprocesserna framgår att nationella riktlinjer i många delar följs. Följsamheten till nationell riktlinjer följs på verksamhetsnivå genom uppföljning av medicinska resultat i kvalitetsregister. I linjeorganisationen sker uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna genom dialoger per tertial och delårsbokslut samt genom analys av avvikelser vad gäller Öppna jämförelser. Några medicinska revisioner för att säkerställa följsamhet genomförs inte. Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? Det pågår ett nationellt och regionalt arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården. Detta arbete engagerar även Landstinget i Uppsala län. I nuläget saknas aktuella uppgifter om hur länge cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling. De uppgifter som finns tillgängliga har tagits fram i samband med kartläggning/genomlysning under hösten 2015 och baseras på manuella uttag ur respektive kvalitetsregister. Av de uppgifter som finns tillgängliga framgår att tiden mellan remiss och behandling för bröstcancer och lungcancer är relativt kort. Tillgängligheten vad gäller prostatacancer är ett nationellt problem. I nuläget är landstinget långt ifrån målsättningen vad gäller ledtiden från remiss till behandling. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

225 Granskning av jämlik cancervård Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Uppgifter avseende cancersjukdomar analyseras inom RCC. När det gäller resultat finns det områden där landstinget är starka och områden där det finns förbättringsmöjligheter. Akademiska sjukhuset hävdar sig väl gentemot övriga universitetssjukhus och de medicinska resultaten inom exempelvis bröst- och lungcancer är goda. Det är också viktigt att peka på att det finns utvecklingsområden inom exempelvis cellprovtagning och palliativ vård. Även om hanteringen av Öppna jämförelser ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden visar granskningen på att ett fortsatt och utmanande arbete kvarstår med att beakta och omvandla resultaten till en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det, enligt vår bedömning, fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, resultat och kontinuerlig uppföljning. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? Av vår granskning framgår att det finns en medvetenhet vad gäller behovet av att öka jämlikheten i vården. Vi bedömer att landstinget kan göra mer för att nå utsatta grupper och kompensera för de skillnader som finns mellan olika patientgrupper. Det finns en utvecklingspotential vad gäller exempelvis att nå fler kvinnor för cellprovtagning. Detta gäller även mammografiundersökning. Även om deltagarfrekvens är hög i landstinget, finns det anledning att ha en högre målsättning. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

226 Granskning av jämlik cancervård 1. Inledning 1.1. Bakgrund En jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Ett flertal nationella satsningar har genomförts under de senaste åren i syfte att för att förbättra möjligheten till en jämlik hälso- och sjukvård. I budgetpropositionen har det tilldelats resurser för att korta väntetiderna inom cancervården och minska de regionala skillnaderna. Satsningen ska pågå med syftet att skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och nöjdare patienter. Socialstyrelsens senaste lägesrapport från 2015 visar att vården är fortsatt ojämlik. Ett flertal skillnader i dödlighet, vård och behandling kvarstår. Det finns regionala skillnader i den vård och behandling som ges vid cancer. Enligt Socialstyrelsen är det fortsatt angeläget att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården avseende skillnader mellan kvinnor och män. Det gäller till exempel utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet för medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. Socialstyrelsen har i flera studier jämfört hur lång tid cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling utifrån var de bor. Skillnaderna mellan landstingen är mycket stora. För att minska skillnaderna i primärvården för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar tar Socialstyrelsen fram tydliga mål som bör uppnås i behandlingen av de vanligaste cancerformerna samt stroke- och hjärtsjukvården. Syftet med att ta fram nationella målnivåer är att förbättra vården och behandlingen för de sjukdomar som drabbar många personer. I dag finns målnivåer fastställda för lung-, bröst-, prostata-, tjock- och ändtarmscancervård, hjärtsjukvård och strokevård och är även kopplade till uppföljningsbara indikatorer. Myndigheten Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys av skillnader i vård, behandling och bemötande. Några av deras slutsatser är att ojämlikhet mellan landsting beror på skillnader i sättet att organisera vården, tillgången till utrustning och specialistkompetens samt lokala behandlingstraditioner. Mötet mellan läkare och patienter är en annan viktig faktor bakom omotiverade skillnader. I Uppsala-Örebro sjukvårdsregion finns ett av de sex Regionala cancercentrumen (RCC) i landet. Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro är en kunskapsorganisation i Uppsala Örebro sjukvårdsregion som tillsammans med regionens sju landsting samordnar, utvecklar och förbättrar cancervården utifrån patientens fokus och målen i den nationella cancerstrategin. RCC, landsting, hälso- och sjukvårdspersonal, forskare och patientföreträdare samarbetar för att vårdprocessen ska bli mer sammanhållen och med rimliga väntetider. Landstinget har ansvar för att erbjuda länsinvånarna den cancervård invånarna behöver. Det är därför angeläget att Landstinget i Uppsala län kan erbjuda en ändamålsenlig och jämlik cancervård med hög tillgänglighet för länets invånare. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

227 Granskning av jämlik cancervård 1.2. Syfte, Revisionsfråga och delfrågor Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om landstingets cancervård är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med beaktande av god tillgänglighet och jämlikhet. Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Granskningen ska bland annat besvara följande delfrågor: - Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? - Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? - Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? - Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? - Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? - Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? - Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? - Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? - Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? 1.3. Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Hälso- och sjukvårdslag (HSL) (SFS 1982:763) - Nationella riktlinjer för lungcancervård och Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård - Landstingsplan och budget Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

228 Granskning av jämlik cancervård 1.4. Avgränsning Granskningen omfattar specialistsjukvården och primärvården, samt landstingets samarbete med Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. Fyra av förslagen är primärt riktade till regeringen. Vi har därför lagt fokus på att granska hur landstinget arbetar för att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård samt hur de stärker utsatta grupper i mötet med vården Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Granskningen har omfattat ett urval cancerprocesser; bröstcancer, prostatacancer och lungcancer. Intervjuer har genomförts med hälso- och sjukvårdsdirektör samt ordförande och vice ordförande för landstingsstyrelsen. Inom Akademiska sjukhuset har intervjuer genomförts med biträdande sjukhusdirektör, projektledare och samordnare för SVF (standardiserade vårdförlopp) samt företrädare för bröstcancer (processledare RCC/kirurg och företrädare för Curato röntgen), lungcancer (överläkare och sjuksköterska) och prostatacancer (verksamhetschef urologi och ledtidsansvarig för införandet av SVF). För Enköpings lasarett har intervjuer genomförts med sjukhusdirektör och kirurgiskt ledningsansvarig. Inom primärvårdsförvaltningen har intervjuer genomförts med tidigare primärvårdsdirektör samt chefläkare. Följande dokument har granskats: - Landstingsplan och budget Vårdavtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och o Akademiska sjukhuset , o Lasarettet i Enköping o Primärvården Vårdval Uppsala län Regelbok för vårdcentral, Cancerplan , RCC Uppsala Örebro samt Genomförandeplan för Cancerplan Väntetider i Cancervården, rapport i december 2015, Socialstyrelsen. Öppna jämförelser Cancersjukvård jämförelser mellan landsting, Socialstyrelsen och SKL. - Årsrapport för Nationella Lungcancerregistret (NLCR) Årsrapport rapport för nationella bröstcancerregistret Årsrapport från Nationella prostatacancerregistret Kartläggningar Standardiserade vårdförlopp (lungcancer, bröstcancer) oktober Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

229 Granskning av jämlik cancervård 2. Iakttagelser 2.1. Ledning, styrning och uppföljning samt organisation Ledning och styrning Landstingets styrning framgår av landstingsplan och budget. Av intervjuer med företrädare från Landstingsstyrelsen framgår att de är tydliga med att vården ska vara jämlik och att styrningen sker genom landstingets plan och budget. Av Landstingsplan och budget konstateras att dödligheten är högre bland dem med kort utbildning än bland dem som har en lång utbildning. Det är 2,5 gånger vanligare att personer med kort utbildning har ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Av planen framgår att det finns ett behov av att inom landstinget förtydliga definition och ambitionsnivå för hälsa och vård på lika villkor. Av planen framgår vidare att Landstinget i Uppsala län ska arbeta aktivt för att kvinnor och män ska erbjudas och få jämställd vård. Ett led i att nå detta mål är god kunskap om både kvinnors och mäns typiska symptom vad gäller olika sjukdomar. För att kunna följa upp att landstinget bedriver en jämställd vård ska, där det är möjligt och relevant, statistik redovisas könsuppdelad. När det gäller cancersjukvården anges att genom etableringen av RCC med kansli på Akademiska sjukhuset, har skapats förutsättningar för en ökad samverkan både regionalt och nationellt inom cancersjukvården. Av landstingets balanserade styrkort framgår strategiska mål, framgångsfaktorer samt mål och mått. Dessa är allmänt hållna och ger ingen särskild styrning gentemot cancersjukvården. Styrning av utförande sker genom vårdavtal som sluts mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och förvaltningarna. Av vårdavtalen framgår övergripande vilka verksamheter som ska bedrivas. Under avsnittet Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård anges målet God cancersjukvård och att utföraren ska säkerställa en god cancersjukvård åt patienterna. Den uppföljning som ska ske avser ett antal uppdrag, såsom redovisning av arbetet med att utveckla funktionen kontaksjuksköterska, förkorta svarstid från patologen och definiera olika steg i vårdprocesserna. Inom Jämlik vård finns skrivningar kring åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan. Under Hälsoinriktade insatser framgår mål vad gäller exempelvis stöd för minska tobaksrökning. Styrning av primärvården sker genom förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval Uppsala län. Under jämlik vård anges bland annat att faktorer som den socioekonomiska bakgrunden skall inte påverka den hälso- och sjukvård som erhålls. Det finns också skrivningar som avser hälsoinriktat arbete. Av våra intervjuer framgår att en utmaning uppges vara den snabba kunskapsutveckling som sker och det växande utbudet av behandlingsmetoder vilket ställer krav på digitala beslutsstöd. En annan utmaning är att hantera nya och dyra behandlingsmetoder inom de ekonomiska ramar som föreligger. Det uppges finnas en välfungerande process för introduktion av nya och dyra läkemedel. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

230 Granskning av jämlik cancervård Organisation Den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) gav de sex sjukvårdsregionerna i uppdrag att bilda Regionala cancercentrum (RCC) för att bland annat öka jämlikheten i cancervården och skapa ett tydligare patientfokus. RCC Uppsala Örebro verkar som en kunskapsorganisation vilken bland annat initierar, samordnar, finansierar och sköter samverkan kring projekt och arbetsgrupper. Vårdprocessarbetet och arbetet med att initiera nivåstruktureringen drivs av RCC i samarbete med professionen. Arbetet med att förverkliga cancerstrategin ska ske i och styras av de enskilda landstingen. Samverkansnämnden är sjukvårdsregionens högsta organ. Dess beslut har inriktningskaraktär och varje landsting måste således fatta ett eget beslut om man ansluter till nämndens ställningstagande. Det finns en styrgrupp inom RCC där samtliga sju landsting är representerade. Styrgruppens medlemmar är ansvariga för och leder det lokala cancerrådet (RCC-råd) i det egna landstinget. De lokala cancerrådet i landstinget utgör tillsammans med vårdprogramgrupperna stommen i organisationen. Landstinget styr och påverkar utvecklingen genom att cancerrelaterade frågeställningar bereds direkt av cancerrådet eller arbetsgrupper under cancerrådet. Inom Akademiska sjukhuset finns en organisation för att genomföra cancerplan och standardiserade vårdförlopp. Vårdprogramgrupperna är en multiprofessionell grupp med representation från samtliga landsting. De samverkar kring frågor som rör enskilda cancerdiagnoser. Uppsala Örebro sjukvårdsregion har idag 20 vårdprogramgrupper. RCC Uppsala Örebro har gett ordförande i vårdprogramgruppen rollen som processutvecklare-/ledare och vårdprogramgrupperna styr och leder arbetet med att kartlägga och driva regionalt utvecklingsarbete i de diagnosspecifika vårdprocesserna. Av intervjuerna framgår att det finns vissa otydligheter kring styrningen vad gäller RCC då det har skapats en parallell organisation. Det uppges vara väsentligt att tydliggöra och klargöra hur RCC och linjeorganisationen hänger ihop. RCC är en organisation för att stödja men också kontrollera och följa upp. Det uppges finnas otydligheter vad gäller vem som ger RCC mandat och till vem RCC ska rapportera till. RCC har inte uppdraget att beakta hela vårdpanoramat. Landstinget ansvarar för att det finns annan sjukvård utanför cancerprocesserna. Cancerplan Landstingsstyrelsen har beslutat 1 om att anta Cancerplan för Uppsala- Örebroregionen. Planen har tagits fram av RCC Uppsala Örebro och innehåller förslag till åtgärder inom fem områden: Patientens ställning, Vårdens struktur, Kompetensförsörjning, Forskningssamordning och Prevention och tidig diagnostik. Landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören i uppdrag att ta fram en handlingsplan för hur aktiviteterna i cancerplanen ska genomföras i landstinget. Framtagen genomförandeplan beskriver hur aktiviteterna i Cancerplanen kan genomföras inom Landstinget i Uppsala län. 1 Landstingsstyrelsen , 252. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

231 Granskning av jämlik cancervård Landstingsstyrelsen har vidare beslutat 2 om att införa standardiserade vårdförlopp i cancervården och att anta den handlingsplan för införande som tagits fram i lokala cancerrådets regi. Övergripande framför flera av de intervjuade önskemål om tydligare vägledning från både RCC Uppsala-Örebro och SKL i hur exempelvis olika problem ska lösas och att det tydliggörs vem som förväntas ta det ansvaret. Vidare framförs även önskemål om att framförhållningen bör förbättras inför implementeringen av kommande standardiserade vårdförlopp då det skulle underlätta planering och sammankallandet av berörda grupperingar. Ytterligare en grundläggande utmaning kopplat till ledtidsmätning och jämförelser är att flera landsting har olika patientadministrativa system. Även om Uppsala i likhet med både Västmanland och Värmland har Cosmic är systemen uppbyggda på olika sätt, vilket i sig försvårar samverkan på mer operativ nivå. Enligt flera av de intervjuade har arbetet i lokala cancerrådet förbättrats över tid och att formerna för samverkan och samarbete blivit tydligare. Däremot lyfts att representanter från primärvården saknas i flera forum. Exempelvis har bristen på kommunikation resulterat i att det i nuläget råder delade meningar, beroende på vilket vårdförlopp som avses, om distriktsläkarna ska märka remisser med välgrundad misstanke om cancer eller om det är en uppgift och ett ansvar som ska hanteras i ett senare skede. Kopplat till satsningen på SVF (standardiserade vårdförlopp) har det inte funnits någon särskild operativ projektgrupp utsedd som kontinuerligt träffas för att samordna utvecklingsarbetet. Sedan sommaren 2015 har cancerrådets arbetsutskott denna roll. Biträdande sjukhusdirektör är utsedd som projektägare och en projektledare/cancer-samordnare har anställts från och med 1 oktober Processledare finns enligt uppgift för de fem 3 SVF som satsningen initialt omfattat. Kopplat till satsningen finns även en ledtidsansvarig. Enligt de intervjuade har det initialt funnits vissa oklarheter i roll och ansvarsfördelningen. En uppfattning som framförallt förklaras av att det inte funnits någon cancersamordnare som sammanhållande länk i arbetet. Vidare lyfts att det funnits oklarheter i hur stimulansmedlen ska fördelas ut, vilket även det bidragit till fördröjning i uppstartsfasen. Utifrån den mall som tagits fram för återrapportering av respektive landstings handlingsplan för införandet av SVF efterfrågades bland annat inspel till goda exempel på lösningar och medskick till övriga utifrån de erfarenheter som gjorts i uppstartsfasen och införandet av de första fem SVF. Landstinget i Uppsala län har här i enlighet med flertalet av övriga landsting/regioner inom RCC Uppsala Örebro konstaterat att det är för tidigt att dra några direkta slutsatser utifrån de val och beslut som tagits inom det enskilda landstinget. Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen uppges vara tydlig mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården. Genom standardiserade vårdprocesser kommer fokus att bli på ledtider. Ett utvecklingsområde uppges vara rehabilitering. Företrädare för primärvården har ett ansvar för att upptäcka cancersjukdomar. Av granskade vårdprocesser är detta tydligast vad gäller prostatacancer genom primär utredning i 2 Landstingsstyrelsen , Leukemi, huvud- och halscancer, matstrupe- och magsäckscancer, prostatacancer samt cancer i urinblåsa och övre urinvägar. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

232 Granskning av jämlik cancervård form av PSA provtagning 4 och palpation. För övriga granskade vårdprocesser (bröstcancer och lungcancer) handlar det mer om en helhetsbedömning och att vara lyhörd för symptom. I det palliativa skedet kan primärvården få en roll. En viktig del i det hälsoförebyggande arbetet är tobaksavvänjning. Primärvården tillhandahåller detta individuell och i grupp på alla vårdcentraler. Lasarettet i Enköping har en relativt begränsad del vad gäller granskade cancerprocesser. På sjukhuset sker diagnostik, utredningar och behandling (prostata och bröstcancer). Företrädare för lasarettet menar att ansvarsfördelningen mellan förvaltningen och primärden samt Akademiska sjukhuset är tydlig. Av intervjuer med företrädare för lungcancer framgår att det finns en upplevelse av att den specialiserade vården får ta över hela ansvaret för patienten. Primärvården ansvarar för diabetesvården men lämnar patientens övriga hälsoproblem till sjukhuset. Företrädare för primärvården har bjudits in, men inte deltagit, för arbete med vårdprocessen System och rutiner för uppföljning Det finns system i form av kvalitetsregister och avvikelsehantering. Av våra intervjuer framgår att inrapportering av data till kvalitetsregister kan vara av varierande kvalitet. Uppgifterna är också i varierande grad aktuella. För exempelvis kvalitetsregistret för prostata finns möjlighet att ta fram aktuella uppgifter. För andra kvalitetsregister kan uppgifterna tas fram och analyseras med viss fördröjning. Arbetet med standardiserad vårdprocesser kommer att innebära att aktuella ledtider kommer att kunna följas upp. Av våra intervjuer framgår att det finns inga systematiska avsteg vad gäller följsamhet till nationella riktlinjer. Det finns ingen annan uppfattning än att det finns ett brett stöd för nationella riktlinjer. Det kan finnas skillnader på individnivå då det är individuella läkare och patienter som tar egna beslut. Följsamhet till nationella riktlinjer följs på övergripande nivå upp genom de tjänstemannadialoger som sker tertialsvis mellan landstingsledning och olika förvaltningar samt genom uppföljning av Öppna jämförelser. I denna rapport kommenteras följsamheten under respektive cancerprocess. 4 PSA är ett blodprov som ingår i de undersökningar som man kan få göra i samband med att prostatan undersöks. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

233 Granskning av jämlik cancervård 2.2. Medicinska resultat och processmått Väntetider Socialstyrelsen publicerade en rapport 5 om väntetider inom cancersjukvården under slutet av år Rapporten visar väntetiderna för år 2014, med undantag för lungcancer vars väntetider gäller för år Underlaget till väntetidsmätningarna kommer från nationellt kvalitetsregister för respektive cancerdiagnos. Bild: Patientens väg genom vården modell för att mäta väntetider Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Den väntetid som i första hand är relevant för patienten är väntetid från remissbeslut till behandlingsstart. Av intervju med förvaltningsledningen för Akademiska sjukhuset framgår att det saknas aktuella uppgifter över ledtider för de olika cancerprocesserna. I nuläget förlitar sig förvaltningsledningen på manuella uttag från respektive på kvalitetsregister samt patientadministrativa system. Det pågår ett målmedvetet arbete med att införa automatiskt ledtidsrapportering i standardiserade vårdförlopp under år Landstinget har lagt in KVÅ-koder 6 för de fem första vårdförloppen i det vårdadministrativa systemet (Cosmic). Sammantaget är det nu enligt ledtidsansvarig möjligt att redovisa de yttre ledtiderna för respektive vårdförlopp. Det vill säga från remiss alternativt bedömning av remiss om välgrundad misstanke om cancer, beroende på cancertyp, till start av behandling. Trots att förutsättningarna nu finns och att flera aktiviteter genomförts är det i nuläget för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig enligt några av de intervjuade. Vidare kvarstår arbetet med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Exempelvis tid från provtagning till resultat. 5 Väntetider i cancervården, Rapport december 2015, Socialstyrelsen. 6 Socialstyrelsens klassifikation av vårdåtgärder. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

234 Granskning av jämlik cancervård Att rapporteringssystemet fångar upp ingående ledtider och indikatorer korrekt för samtliga SVF kommer enligt de intervjuade att aktivt följas och kvalitetssäkras i det fortsatta arbetet. Dels för att synliggöra och analysera utvecklingen och dels för att identifiera eventuella avvikelser från beslutad process. Av intervjuerna framgår att det är en utmaning att klara tillgängligheten inom cancervården. Standardiserade vårdförlopp kommer att få konsekvenser för annan vård och behandling Öppna jämförelser Uppgifter i Öppna jämförelser är i huvudsak baserade på data från medicinska kvalitetsregister. Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Cancerområdet hanteras separat av Regionalt cancercentrum (RCC) och ingår inte i denna rapport. Landstingsstyrelsen ges en muntlig återkoppling. Skrivelser för kännedom lämnas vid varje styrelsemöte innefattande bland annat uppgift om Öppna jämförelser. Socialstyrelsen utgav Öppna jämförelser för cancersjukvård år Rapporten innehåller resultat från tio vanligt förekommande cancersjukdomar i Sverige. Ett urval medicinska resultat redovisas i denna rapport under respektive granskad cancerprocess (avsnitt ). Av en konsultrapport 7 som, baserad på resultat från Öppna jämförelser, jämför Sveriges universitetssjukhus framgår att cancer är ett område där Akademiska sjukhuset har klart bättre medicinska resultat än riksgenomsnittet. Den landstingsgemensamma arbetsgruppen har sammanställt indexberäkning vad gäller sjukdomsgrupper baserat på resultat från Öppna jämförelser från tre år ( ). Det bör observeras att indexberäkningen endast indikerar på hur landstingets resultat förhåller sig till övriga riket och inte vilken kvalitet vården har. Av denna sammanställning framgår att Landstinget i Uppsala län har bättre resultat vad gäller: - Malignt melanom - Bröstcancer - Prostatacancer - Lungcancer Landstinget i Uppsala har sämre resultat vad gäller: - Ovarialcancer - Huvud-, halscancer - Palliativ vård - Njurcancer 7 Jämförande analys av Sveriges universitetssjukhus, McKinsey oktober 2015 Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

235 Granskning av jämlik cancervård - Cellprov Bröstcancer Av den nationella årsrapporten för Bröstcancer framgår att bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och utgör cirka 30 % av all cancer hos kvinnor. Insjuknandet har ökat stadigt sedan Cancerregistret infördes i slutet av 50-talet, medan dödligheten har minskat. Den genomsnittliga årliga ökningstakten för invasiv 8 bröstcancer har varit 1,4 % under de senaste tjugo åren. År 2014 registrerades fall. Medianåldern vid diagnos 2014 var liksom 2013, 65 år. Prognosen för bröstcancerpatienter är god i Sverige och resultaten är jämna över landet. Överlevnaden är en av de högsta i Europa. Bröstcancerbehandling involverar ett multidisciplinärt team och utöver kirurgisk behandling ingår cytostatikabehandling, hormonell tilläggsbehandling, strålbehandling och antikroppsbehandling. Den förbättrade överlevnaden är ett resultat av flera samverkande faktorer. Väsentligast för överlevnaden är tidig upptäckt, och systematiskt användande av strålbehandling, hormonell tilläggsbehandling, cytostatikabehandling och målstyrd behandling både vid ny- och återinsjuknande samt multidisciplinär handläggning. Bild: Standardiserat vårdförlopp, Bröstcancer Källa: Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro När det gäller bröstcancer var medianväntetiden 20 dagar och varierade från 6 till 30 dagar mellan landstingen/regionerna. 8 Med invasiv bröstcancer avses maligna tumörer som sprider sig till kringliggande vävnader. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

236 Granskning av jämlik cancervård Nedan diagram illustrerar variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner. Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med bröstcancer 2014 Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Av diagrammet framgår att medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg strax under väntetiden för riket. Dessa uppgifter avser hösten Av våra intervjuer framgår att det finns olika vägar för patienten att få sin bröstcancer identifierad. Ungefär hälften av patienterna upptäcks via mammografiscreening. Landstinget har upphandlat mammografi av Curato Röntgen. Mammografi är en röntgenundersökning av brösten med en speciell röntgenteknik som ger detaljrika bilder. Mammografin görs för att upptäcka tumören tidigare och därmed ha bättre möjlighet att bota patienten. Till den mammografiska screeningen kallas alla kvinnor mellan 40 och 74 års ålder och med månaders intervall. Av våra intervjuer framgår att täckningsgraden/deltagarfrekvensen är hög i landstinget och 82 % kommer på kontrollerna. Verksamheten har årligen en utåtriktad verksamheter och besöker exempelvis köpcentrum eller idrottshallar för att uppmärksamma allmänheten om verksamheten. Under år 2015 kallades kvinnor och deltog i hälsokontrollen. Av de deltagande kvinnorna selekterades 819 för ytterligare utredning. Hälften av patienterna söker vård vid misstänkt bröstcancer till bröstmottagningen i Uppsala direkt eller via remiss från primärvården. Merparten av patienterna opereras i Uppsala. På lasarettet i Enköping opereras årligen ett mindre antal patienter (ca 20 patienter). Om det föreligger misstänkt cancer träffar patienten vid sitt första besök kirurg och kontaktsjuksköterska. Efter operation sker återbesöket vanligtvis hos kontaktsjuksköterskan. Patienten har inte möjlighet att få träffa operatören vid återbesök beroende på tillgången till kirurger. Efter återbesöket på kirurgen sker kontroll och ev tilläggsbehandling på Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

237 Granskning av jämlik cancervård onkologen. Uppföljning sker under 5 eller 10 år beroende på om det är en låg- eller högrisktumör. Företrädare för bröstcancerprocessen menar att i allt väsentligt följs de nationella riktlinjerna för bröstcancer. Patienten har dock inte tillgång till kontaktsköterska under hela processen. Merparten (men inte alla) av patienterna får en bedömning vid multidisciplinär konferens. Medicinska resultat registreras i kvalitetsregister och täckningsgraden är hög. En brist, som också är nationell, är rapportering av återfall i registret. Ett annat utvecklingsområde uppges vara att utveckla kontaktsköterskefunktionen på onkologisk klinik. Kvalitetsregistret för bröstcancer innehåller inga uppgifter om patientsynpunkter. Av Öppna jämförelser framgår bland annat att den relativa 5 årsöverlevnaden vid bröstcancer är högre i Landstinget i Uppsala län än riksgenomsnittet Lungcancer Av den senaste årsrapporten för kvalitetsregistret för lungcancer framgår att för år 2014 diagnosticerades drygt personer i lungcancer i Sverige. Lungcancer är idag nästan lika vanligt bland kvinnor som bland män, och bland de som är yngre än 70 år är lungcancer vanligare bland kvinnor. De senaste fyra åren har sjukdomen ökat med 24 procent. Syftet med det nationella lungcancerregistret är att belysa en del bakgrundsfakta vad gäller patienten, utredningsgång, stadieindelning, planerad behandling, studiedeltagande och uppföljning. Registret ska även kunna utgöra underlag för kvalitetsuppföljningar och studier. Den viktigaste orsaken till den generellt dåliga prognosen är att flertalet fall av lungcancer upptäcks i ett sent skede. Botande behandling kan dock erbjudas i tidiga skeden. Ca 15 % med tidigt tumörstadium kan opereras, och flertalet (55-60 %) av dessa blir botade. I ytterligare ca 15 % med begränsad sjukdom ges fulldos strålbehandling i kombination med cytostatika med ett kurativt syfte. Här är dock återfallsrisken större. Hos majoriteten av patienter som har spridd sjukdom vid diagnos ges cancerläkemedel, som kan bromsa sjukdomsförloppet och lindra symtom. Palliativ strålbehandling kan också vara ett behandlingsalternativ. Hos ca 15 % av alla patienter med lungcancer ges enbart palliativ vård. Den tid som kommer att omfattas av det standardiserade vårdförloppet inleds med den tidpunkt då beslut om välgrundad misstanke om lungcancer fattas. Detta definieras som den tidpunkt då remiss skrivs till utredande klinik, antingen efter ett röntgensvar där man misstänker en lungtumör, eller om patienten uppvisar vissa symptom. Den bortre tidpunkten i vårdförloppet är det datum då behandlingen inleds. Den totala tiden 9 för detta skall högst vara 44 dagar för strålbehandling och kirurgi, 40 dagar för läkemedelsbehandling och 30 dagar om ingen tumörspecifik behandling ska ges. Kartläggning av vårdprocessen genomfördes hösten 2015 i samband med införande av standardiserade vårdförlopp. Av kartläggningen framgår uppgifter från kvalitetsregistret som avser ledtider baserade på åren Uppgifterna avser rekommenderade ledtider avseende standardiserad vårdprocess. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

238 Granskning av jämlik cancervård Bild: Standardiserat vårdförlopp, Lungcancer Källa: Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro När det gäller lungcancer var medianväntetiden 30 dagar och varierade från 20 till 39 dagar mellan landstingen/regionerna. Diagrammet nedan beskriver variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner. Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med lungcancer 2014 Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 2015 Diagrammets X-axel avser antal dagar. Av diagrammet framgår att medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg strax under väntetiden för riket. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

239 Granskning av jämlik cancervård Av våra intervjuer framgår att patienten kommer till Akademiska sjukhuset via primärvården eller söker akut till lungkliniken. Diagnos och all behandling av lungcancer sker på Akademiska. Det finns kontaktsköterska och koordinator, vilken är en och samma person. Strålbehandling sker på onkologiska kliniken. Patienten ges kemoterapi och följs upp varefter beslut tas om kontroller och uppföljande behandling. Vården beskrivs som väl fungerande och patienten får en god personkontinuitet genom att det är en och samma sjuksköterska och även god läkarkontinuitet. Medicinska resultat registreras i kvalitetsregister som bland annat omfattar behandlingar, ledtider och uppgift om överlevnad. Patienternas synpunkter på vården fångas dock inte i registret. I verksamheten används ett livskvalitetsformulär för opererade patienter. Registret omfattar inte heller resultat vad gäller kombination av olika behandlingar. Det finns möjlighet att löpande följa upp och analysera uppgifter från kvalitetsregistret. De nationella riktlinjerna följs i allt väsentligt vad gäller lungcancer. Alla patienter omfattas dock inte vad gäller multidisciplinär konferens. Det pågår ett arbete med att korta ledtiderna. Ledtiderna beskrivs som relativt korta, men det finns utrymme för förbättringar. Företrädare för verksamheten framför att det i nuläget är ett stort fokus på ledtider. Ibland kan patienten till och med må sämre av att det går för fort. För lungcancerprocessen är det i nuläget kvalitetsregistret (Svenska lungcancerregistret) som är den säkraste källan för kvalitetsuppföljning. Det finns funktioner för datauttag, liksom en "koll på läget" funktion för några övergripande kvalitetsindikatorer. SVF beräknas kunna implementeras våren 2016 och kommer att ge en förbättrad bild av processen samt möjlighet till realtidsuppföljning. Av Öppna jämförelser framgår bland annat att den relativa 1-årsöverlevnaden vid lungcancer i Landstinget i Uppsala är något högre än riksgenomsnittet Prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och står för drygt 30 procent av all cancersjukdom hos män. Det fanns cirka nydiagnosticerade fall av prostatacancer bland män i Sverige år Den 31 december 2013 levde cirka män som någon gång fått diagnosen prostatacancer. Omkring män dog av sjukdomen år Cirka hälften av patienterna som drabbas av prostatacancer är över 70 år och sjukdomen är mycket ovanlig före 50 års ålder. Risken för att en tidig prostatacancer ska utvecklas till en metastaserad och dödlig sjukdom är varierande. Patienten delas upp i riskgrupper (hög-, mellan- och lågrisk samt mycket låg risk). Val av behandling avgörs av PSA-nivån, differentiering av tumörer och sjukdomens stadium. Cirka hälften av männen behandlas med strålbehandling eller operation av prostatakörteln. Sedan rapporten 2011 har andelen män med lokaliserad lågrisktumör som undersökts med isotopundersökning av skelettet minskat medan andelen patienter som får aktiv monitorering vid prostatacancer med mycket låg risk och andelen män med lokaliserad prostatacancer med hög risk som får en kurativ behandling har ökat. Däremot har det inte skett någon större förbättring av väntetiderna från remissbeslut till behandlingsstart. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

240 Granskning av jämlik cancervård För prostatacancer har ett standardiserat vårdförlopp tagits fram som en del i den nationella satsningen, se bilaga 1 för mer detaljerad information. I stödet för genomförandet av satsningen ingår att på nationell nivå följa upp väntetiderna i de standardiserade vårdförloppen. Uppföljningen ska omfatta mätpunkterna datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger samt datum för start av första be-handling enligt flödet nedan. Medianväntetiden som patienterna med prostatacancer med intermediär och hög risk fick, från remissbeslut till påbörjad behandling, vänta 175 dagar i Landstinget Uppsala (2013), vilket var marginellt längre än medianen för riket som helhet på 172 dagar. För år 2014 var medianväntetiden i riket 167 dagar och varierade från 119 till 232 dagar mellan landstingen/regionerna. Medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg lägre än väntetiden för riket. För män som diagnostiserats med metastaserad prostatacancer, där behandling bör ske snabbt, var 2013 medianväntetiden i Landstinget Uppsala 55 dagar, vilket resulterar i att landstinget hade tredje längsta väntetiden i riket. Riksmedianväntetiden var här 42 dagar. Från remissbeslut till start av behandling är ledtiden för den nationella uppföljningen satt till 28 alt 60 kalenderdagar beroende på bedömning av risknivå. I nuläget klarar inte Landstinget Uppsala i likhet med övriga landsting att följa nationella samt ingående ledtidsgränser. Enligt de intervjuade finns det en stor utmaning i arbetet med SVF prostatacancer men samtidigt finns här den största potentialen i förhållande till nuläget. Inom RCC Uppsala Örebro sker mot bakgrund av detta just nu ett arbete kring nivåstrukturering avseende gynekologisk- & urologisk cancer där Landstinget Uppsala deltar som bland annat innefattar prostatacancer. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

241 Granskning av jämlik cancervård Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med intermediär- och högriskprostatacancer Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Av de kvalitetsindikatorer som redovisas i Öppna jämförelser framgår bland annat att andelen män som får strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer med hög risk var högst i riket. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

242 Granskning av jämlik cancervård 2.3. Jämlik vård Av våra intervjuer framgår att det saknas specifika data när det gäller vård på lika villkor för Landstinget i Uppsala län. I nuläget förlitar man sig på uppgifter på nationell nivå och utgår ifrån att förhållandena är jämförbara med länet. Det som finns specifikt för landstinget är uppgifter från kvalitetsregister som ger information vad gäller kön och ålder. Den stora utmaningen när det gäller vård på lika villkor uppges vara att kompensera för socioekonomiska faktorer. Det behöver göras mer för att nå vissa socioekonomiska grupper och kunna ge vård. Det finns områden med en högre andel invånare med utländsk bakgrund och lågutbildade där förekomst av övervikt och rökning förekommer mer frekvent. I landstingets ersättningssystem till primärvården ges kompensation till de enskilda vårdcentralerna baserat på CNI (CareNeedIndex). CNI beskriver den förväntade risken att utveckla ohälsa baserat på sju socioekonomiska faktorer där bland annat utlandsfödd, ensamstående, arbetslöshet och utbildningsnivå ingår. En annan utmaning, som lyfts fram i våra intervjuer, är att styra vården till en tidigare upptäckt av cancer i form av exempelvis mammografi och cellprov. Resurser behöver allokeras mot det hälsoförebyggande arbetet. Av intervjuer framgår att deltagandet vad gäller gynekologisk hälsokontroll är lågt i landstinget jämfört med riket. Detta bekräftas också av uppgifter 10 i Öppna jämförelser. Det sker ett arbete med att rikta information till vissa grupper för att öka deltagandegraden. Företrädare för primärvården menar också att alla kvinnor inte nås av screening. Vi ställde frågan till företrädare för granskade cancerprocesser om cancersjukvården kan betraktas vara ojämlik. Det uppges inte finnas några skillnader när det gäller behandlingen. Däremot finns det skillnader i länet vad gäller palliativ vård beroende på var man bor. Myndigheten för Vårdanalys rapport En mer jämlik vård är möjlig från 2014 gav förslag på åtgärdsområden som kan öka jämlikheten i vården. Ett förslag var att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård. Författarna menar att eftersom omotiverade skillnader mellan befolkningsgrupper i många fall uppstår i mötet mellan patient och vårdpersonal har vårdpersonal en viktig roll att spela i arbetet mot en mer jämlik vård. Ett annat förslag var att stärka utsatta grupper i mötet med vården. Av våra intervjuer framhålls att det är ett löpande arbete vad gäller att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård samt hur de stärker utsatta grupper i mötet med vården. Flera framhåller att bemötandet diskuteras aktivt. 10 Andelen kvinnor (23-60 år) som genomgått gynekologisk cellprovtagning var 66,4 % jämfört med 80,5 % i riket 2013, Öppna jämförelser 2014 Cancersjukvård, Socialstyrelsen. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

243 Granskning av jämlik cancervård 3. Bedömningar 3.1. Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? Landstinget styr genom den landstingsplan och budget som upprättas. I budget tydliggörs krav på vård på lika villkor. Budgeten bryts sedan ner i vårdöverenskommelser och styrkort med måltal. Det finns ingen särskild skrivning i styrdokumenten utan cancersjukvården omfattas av den allmänna styrning som sker genom budget och vårdöverenskommelser. Vi bedömer att det finns begränsade förutsättningar för landstinget att styra mot en jämlik cancervård. Det saknas tillräcklig kunskap om hur jämlikheten ser ut i länet då man förlitar sig på den nationella bilden. Vi menar att verksamheten inte har vidtagit tillräckliga åtgärder för att skapa underlag för en bedömning av jämlik vård. För att säkerställa en jämlik vård krävs en djupare kunskap om vem som inte deltar i exempelvis mammografiundersökning, cellprov eller tobaksprevention för att kunna utjämna skillnader i vården och att stärka utsatta grupper i vården. Vi uppfattar att cancersjukvården i första hand styrs genom de nationella riktlinjerna. Av granskningen framkommer att det finns otydlighet vad gäller landstingets styrning gentemot RCC. Det är viktigt att landstinget tar en aktiv roll vad gäller styrningen av cancersjukvården då man har ett ansvar för all sjukvård i länet. En viktig iakttagelse är att vården behöver aktuella beslutsstöd som är i takt med den utveckling som sker inom cancersjukvården. Vi noterar att det finns en process för införande av nya läkemedel i vården som uppges vara väl fungerande. Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? Nationella medicinska kvalitetsregister innehåller könsuppdelad statistik. Vår granskning har inte kunnat påvisa skillnader vad gäller behandling av cancer mellan män och kvinnor. Vi har däremot fått indikationer på att det finns skillnader vad gäller den palliativa vården i länet. Det finns skillnader vad gäller tillgänglighet mellan olika cancergrupper. En man som drabbas av prostatacancer får vänta längre på behandling än en kvinna som drabbas av bröstcancer. Således kan vi konstatera att det finns skillnader mellan män och kvinnor. Denna skillnad är då baserad på skillnader mellan olika cancersjukdomar. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

244 Granskning av jämlik cancervård Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? Vi bedömer att det till stor del finns en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika förvaltningarna vad gäller planering och utförande av cancervård. De otydligheter som finns avser primärvården och dess ansvar vad gäller välgrundad misstanke om cancer. Av våra intervjuer framgår också att det finns signaler om att primärvården brister i samverkan gentemot den specialiserade vården och primärvården inte deltar i utvecklingsarbetet vad gäller olika cancerprocesser. Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Cancersjukvården omfattas av nationella medicinska kvalitetsregister. Det har i intervjuer framkommit att data i kvalitetsregistren kan vara av varierande kvalitet. Vi bedömer att kvaliteten vad gäller inrapportering av data i kvalitetsregistren för de cancerprocesser som har granskats i huvudsak är tillförlitligt. Det pågår ett arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp. Vår granskning påvisar att det i nuläget är för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig. Det kvarstår ett arbete med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Det finns således risker vad gäller tillförlitligheten i resultaten från kommande ledtidsmätningar. Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? Av våra intervjuer med företrädare för de olika vårdprocesserna framgår att nationella riktlinjer i många delar följs. Följsamheten till nationell riktlinjer följs på verksamhetsnivå genom uppföljning av medicinska resultat i kvalitetsregister. I linjeorganisationen sker uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna genom dialoger per tertial och delårsbokslut samt genom analys av avvikelser vad gäller Öppna jämförelser. Några medicinska revisioner för att säkerställa följsamhet genomförs inte. Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? Det pågår ett nationellt och regionalt arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården. Detta arbete engagerar även Landstinget i Uppsala län. I nuläget saknas aktuella uppgifter om hur länge cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling. De uppgifter som finns tillgängliga har tagits fram i samband med kartläggning/genomlysning under hösten 2015 och baseras på manuella uttag ur respektive kvalitetsregister. Det finns också möjlighet att manuellt ta fram information ur patientadmi- Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

245 Granskning av jämlik cancervård nistrativa system. Det sker ett utvecklingsarbete tillsammans med andra landsting som använder patientjournalsystemet Cosmic och under år 2016 kommer automatik ledtidsrapportering tas fram för de standardiserade vårdförloppen. Av de uppgifter som finns tillgängliga framgår att tiden mellan remiss och behandling för bröstcancer är relativt kort. Genom att patienten kan ta en direkt kontakt med bröstmottagningen har tillgängligheten för patienten förbättrats. Även när det gäller lungcancer är medianväntetiden något lägre i landstinget jämfört med övriga riket. Tillgängligheten vad gäller prostatacancer är ett nationellt problem. I nuläget är landstinget långt ifrån målsättningen vad gäller ledtiden från remiss till behandling. Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Uppgifter avseende cancersjukdomar analyseras inom RCC. När det gäller resultat finns det områden där landstinget är starka och där det finns förbättringsmöjligheter. Akademiska sjukhuset hävdar sig väl gentemot övriga universitetssjukhus och de medicinska resultaten inom exempelvis bröst- och lungcancer är goda. Det är också viktigt att peka på att det finns utvecklingsområden inom exempelvis cellprovtagning och palliativ vård. Avslutningsvis kan konstateras att även om hanteringen av Öppna jämförelser ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden visar granskningen på att ett fortsatt och utmanande arbete kvarstår med att beakta och omvandla resultaten till en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det, enligt vår bedömning, fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, resultat och kontinuerlig uppföljning. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? Av vår granskning framgår att det finns en medvetenhet vad gäller behovet av att öka jämlikheten i vården. Vi bedömer att landstinget kan göra mer för att nå utsatta grupper och kompensera för de skillnader som finns mellan olika patientgrupper. Det finns en utvecklingspotential vad gäller exempelvis att nå fler kvinnor för cellprovtagning. Detta gäller även mammografiundersökning. Även om deltagarfrekvens är hög i landstinget, finns det anledning att ha en högre målsättning. Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

246 Granskning av jämlik cancervård 3.2. Revisionell bedömning Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Vår samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en god tillgänglighet. Vi menar att det saknas tillräckliga data, och således kunskap om, hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att berörda styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Vi har i vår granskning inte funnit att cancerpatienten behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot kan vi konstatera att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I så motto är cancersjukvården ojämlik Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: Ta fram ett lokalt faktabaserat underlag för länet hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet. Det bör för satsningen vad gäller standardiserade vårdförlopp sättas tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för satsningen i stort. Detta för att mer aktivt kunna följa utvecklingen under de år som satsningen pågår. Att arbetet med riskanalys för såväl satsningen i dess helhet som för de specifika standardiserade vårdförloppen struktureras upp på ett tydligare sätt och dokumenteras ner. Bland annat för att underlätta möjligheten till att göra väl underbyggda prioriteringar samt hänföra eventuella åtgärder och aktiviteter till rätt nivå. Att kommande återrapporteringar i större utsträckning lyfter goda exempel på styrning, genomförande och uppföljning för såväl satsningen som helhet samt inspel från processen kopplat till specifika vårdförlopp. För att säkerställa följsamheten gentemot nationella riktlinjer bör det, som ett komplement till uppföljning per kvalitetsregister, övervägas att genomföra medicinsk revision inom specialiserad vård Jean Odgaard Projektledare Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

247 Granskning av jämlik cancervård Bilaga 1 Standardiserat vårdförlopp prostatacancer Februari av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

248 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Dnr VS Fördjupad uppföljning av vaccinatörer verksamma enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av den fördjupade uppföljningen av vaccinatörer verksamma enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Vårdstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till landstingsdirektören att överväga vilka åtgärder som behöver vidtas med anledning av resultaten av granskningen. Bilaga 75 Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har fastställt förfrågningsunderlag för vaccinatörer (dnr HSS ) där det framgår att uppdragsgivaren har rätt att genomföra fördjupade uppföljningar. Hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutade därför att granska och kvalitetssäkra de vaccinationsbyrårer som landstinget har avtal med, dvs. totalt fem vaccinationsbyråer, vilka samtliga är lokaliserade i Uppsala. De fördjupade uppföljningarna genomfördes under vintern 2015/2016 av konsultföretaget Sirona AB. En slutrapport av granskningen har inlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelningen (se bilaga). Syftet med granskningen har varit att undersöka följsamheten till avtalet och kontrollera om vårdgivarna uppfyller de huvudsakligaste kraven i förfrågningsunderlaget samt berörda lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Dessutom ingår i den fördjupade uppföljningen att kontrollera utbetalda ersättning där journalanteckningarna utgör faktureringsunderlaget. Samtidigt är det viktigt att resultaten av uppföljningarna används inom ramen för landstingets kvalitetssäkringsarbete så att iakttagelser och slutsatser bidrar till en ökad kvalitet i vården, stödjer vårdgivarnas interna förbättringsarbete och bidrar till att utveckla uppdragsstyrningen i landstinget. Efter granskningens genomförande har därför hälso- och sjukvårdsavdelningen haft en dialog med respektive vårdgivare om de identifierade bristerna i syfte att utföraren ska kunna använda resultaten i det interna kvalitets- och förbättringsarbetet. Fördjupad uppföljning består huvudsakligen av journalgranskning och semistrukturerade intervjuer med respektive vårdgivares verksamhetschef. Journalgranskningen har baserats på Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

249 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen avidentifierade journalhandlingar för fem vårdgivare (totalt 175 vårdkontakter). Urvalet har varit slumpmässigt med kriteriet att patienterna ska ha besökt vårdgivaren under vaccinationssäsongen Slutsatserna från den fördjupade uppföljningen visar att vårdgivarna behöver arbeta med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. Fyra av fem vårdgivare saknar ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat arbeta med att vidareutveckla verksamheterna, vilket är ett krav som ställs såväl i avtalet som i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare behöver vaccinatörerna förbättra arbetet med att registrera och analysera medicinska avvikelser. Vid journalgranskningen har det för samtliga vaccinatörer framkommit brister av olika slag. Den vanligast förekommande bristen är att ställningstaganden vid kontraindikationer inte är tillfredsställande dokumenterat. Därutöver saknas dokumentation av information till patienter rörande biverkningar för alla granskade vårdkontakter hos samtliga vaccinatörer. En av vårdgivarna för pappersjournal. Patientdatalagen (2008:355) är dock teknikneutral och inte heller i avtalet med vaccinatörerna ställs det krav på användandet av elektroniska journaler. Det är dock granskarnas åsikt att elektronisk journal är att föredra då det bland annat ger landstinget bättre möjligheter för god kontroll samt ökar patientsäkerheten då pappersjournaler ofta kan bli otydliga på grund av vårdgivarens handstil. Elektroniska journaler förefaller sig vara mer fördelaktiga då de ofta är uppbyggda med en tydlig struktur med rubriker för att påminna vårdgivaren om att dokumentera relevant information. Granskarna rekommenderar därför landstinget att man i kommande avtal med vårdgivarna ställer krav på användandet av elektronisk journal. Sammanfattningsvis bedömer hälso- och sjukvårdsavdelningen att majoriteten av de granskade vårdgivare i det stora hela har fungerande verksamheter, trots de brister som identifierats inom ramen för granskningen. En vaccinationsbyrå bedöms ha allvarliga brister i sin journalföring, men är i övrigt en fungerande verksamhet. I detta fall är det dock nödvändigt med en fortsatt dialog med vårdgivaren och en bedömning av eventuella ytterligare åtgärder. Det bör observeras att flertalet av de förbättringsåtgärder som behöver vidtas i första hand är ett ansvar som åligger vårdgivaren och att denne exempelvis kan vända sig till sin branschorganisation för stöd, information, kunskapsinhämtning och vidareutbildning. Dock behöver hälso- och sjukvårdsavdelningen bedöma vilka övriga åtgärder som kan vara nödvändiga att vidta från landstingets sida, exempelvis att se över vissa avtalsskrivningar så att förutsättningarna för vårdgivarna förbättras ytterligare och att kraven kring journalföring tydliggörs och kommuniceras. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

250 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Vårdstyrelsen Kopia till: Enheten för vårdavtal, enhetschefen Länsvaccinationer, verksamhetschefen Resecentrum, verksamhetschefen Uppsala vaccinationsbyrå, verksamhetschefen Apoteksamariten, verksamhetschefen Totalhälsan, verksamhetschefen Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

251 Dnr VS Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Verksamhetscontroller Tfn E-post Vårdstyrelsen Fördjupad uppföljning av vaccinatörer verksamma enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem Förslag till beslut Vårdstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av den fördjupade uppföljningen av vaccinatörer verksamma enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Vårdstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till landstingsdirektören att överväga vilka åtgärder som behöver vidtas med anledning av resultaten av granskningen. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har fastställt förfrågningsunderlag för vaccinatörer (dnr HSS ) där det framgår att uppdragsgivaren har rätt att genomföra fördjupade uppföljningar. Hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutade därför att granska och kvalitetssäkra de vaccinationsbyrårer som landstinget har avtal med, dvs. totalt fem vaccinationsbyråer, vilka samtliga är lokaliserade i Uppsala. De fördjupade uppföljningarna genomfördes under vintern 2015/2016 av konsultföretaget Sirona AB. En slutrapport av granskningen har inlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelningen (se bilaga). Syftet med granskningen har varit att undersöka följsamheten till avtalet och kontrollera om vårdgivarna uppfyller de huvudsakligaste kraven i förfrågningsunderlaget samt berörda lagar, förordningar, föreskrifter och medicinska riktlinjer. Dessutom ingår i den fördjupade uppföljningen att kontrollera utbetalda ersättning där journalanteckningarna utgör faktureringsunderlaget. Samtidigt är det viktigt att resultaten av uppföljningarna används inom ramen för landstingets kvalitetssäkringsarbete så att iakttagelser och slutsatser bidrar till en ökad kvalitet i vården, stödjer vårdgivarnas interna förbättringsarbete och bidrar till att utveckla uppdragsstyrningen i landstinget. Efter granskningens genomförande har därför hälso- och sjukvårdsavdelningen haft en dialog med respektive vårdgivare om de identifierade bristerna i syfte att utföraren ska kunna använda resultaten i det interna kvalitets- och förbättringsarbetet. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

252 2 (3) Fördjupad uppföljning består huvudsakligen av journalgranskning och semistrukturerade intervjuer med respektive vårdgivares verksamhetschef. Journalgranskningen har baserats på 35 avidentifierade journalhandlingar för fem vårdgivare (totalt 175 vårdkontakter). Urvalet har varit slumpmässigt med kriteriet att patienterna ska ha besökt vårdgivaren under vaccinationssäsongen Slutsatserna från den fördjupade uppföljningen visar att vårdgivarna behöver arbeta med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. Fyra av fem vårdgivare saknar ledningssystem för att kontinuerligt och strukturerat arbeta med att vidareutveckla verksamheterna, vilket är ett krav som ställs såväl i avtalet som i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare behöver vaccinatörerna förbättra arbetet med att registrera och analysera medicinska avvikelser. Vid journalgranskningen har det för samtliga vaccinatörer framkommit brister av olika slag. Den vanligast förekommande bristen är att ställningstaganden vid kontraindikationer inte är tillfredsställande dokumenterat. Därutöver saknas dokumentation av information till patienter rörande biverkningar för alla granskade vårdkontakter hos samtliga vaccinatörer. En av vårdgivarna för pappersjournal. Patientdatalagen (2008:355) är dock teknikneutral och inte heller i avtalet med vaccinatörerna ställs det krav på användandet av elektroniska journaler. Det är dock granskarnas åsikt att elektronisk journal är att föredra då det bland annat ger landstinget bättre möjligheter för god kontroll samt ökar patientsäkerheten då pappersjournaler ofta kan bli otydliga på grund av vårdgivarens handstil. Elektroniska journaler förefaller sig vara mer fördelaktiga då de ofta är uppbyggda med en tydlig struktur med rubriker för att påminna vårdgivaren om att dokumentera relevant information. Granskarna rekommenderar därför landstinget att man i kommande avtal med vårdgivarna ställer krav på användandet av elektronisk journal. Sammanfattningsvis bedömer hälso- och sjukvårdsavdelningen att majoriteten av de granskade vårdgivare i det stora hela har fungerande verksamheter, trots de brister som identifierats inom ramen för granskningen. En vaccinationsbyrå bedöms ha allvarliga brister i sin journalföring, men är i övrigt en fungerande verksamhet. I detta fall är det dock nödvändigt med en fortsatt dialog med vårdgivaren och en bedömning av eventuella ytterligare åtgärder. Det bör observeras att flertalet av de förbättringsåtgärder som behöver vidtas i första hand är ett ansvar som åligger vårdgivaren och att denne exempelvis kan vända sig till sin branschorganisation för stöd, information, kunskapsinhämtning och vidareutbildning. Dock behöver hälso- och sjukvårdsavdelningen bedöma vilka övriga åtgärder som kan vara nödvändiga att vidta från landstingets sida, exempelvis att se över vissa avtalsskrivningar så att förutsättningarna för vårdgivarna förbättras ytterligare och att kraven kring journalföring tydliggörs och kommuniceras.

253 3 (3) Bilagor Fördjupad uppföljning av vaccinatörer inom vårdvalet i Landstinget i Uppsala län, Sirona AB Kopia till Enheten för vårdavtal, enhetschefen Länsvaccinationer, verksamhetschefen Resecentrum, verksamhetschefen Uppsala vaccinationsbyrå, verksamhetschefen Apoteksamariten, verksamhetschefen Totalhälsan, verksamhetschefen

254 Fördjupad uppföljning av vaccinatörer inom vårdvalet i Landstinget i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län Denna rapport har utvecklats av Sirona AB (org nr ). Materialet är ej en komplett spegling av Sirona:s perspektiv. För fördjupande kommentarer kontakta Sirona. Materialet får ej kopieras eller distribueras externt utan skriftligt samtycke från Sirona.