1 Skrivning 2, VT 2005 2005-04-04 Skrivsal: Leksellsalen, Astrid Lindgren Skrivtid: 10.00-12.00 Namn:... Personnummer:... Lycka till!
2 1. En 25-årig kvinna söker akut pga trötthet och hosta. Hon har också haft ont i båda fotleder sedan 5 dagar tillbaka. När du undersöker henne har hon temp. 38,2 ºC. Normala fynd vid auskultation av hjärta och lungor. BT 120/65 mmhg. Bilateral svullnad av fotlederna. (A) Vilken diagnos bör misstänkas? (B) Vilken undersökning beställer du? (C) Vilket fynd på denna undersökning kan snabbt ge diagnosen? (C) 2. En 40-årig ickerökande kvinna med böjveckseksem och hösnuva i barndomen har besvär sedan ca ett halvt år med tilltagande hackhosta efter en nedre luftvägsinfektion. Vid exponering för kyla, fukt, rökiga lokaler samt vid fysisk ansträngning förvärras hennes hosta och hon kan även vakna nattetid av dyspnékänsla i bröstet och produktiv hosta. (A) Vilken är den sannolika diagnosen? (B) Vilka två undersökningar väljer du för att bekräfta denna diagnos?
3 3. En 28-årig kvinna kommer för utredning av järnbristanemi. Hon har nyligen varit hos gynekolog pga. rikliga menstruationsblödningar. Gynekologen har ej funnit någon lokal orsak till fenomenet. Du misstänker att kraftiga mensblödningar har orsakat hennes järnbrist. Hon berättar att hon ofta blöder näsblod och har blött några dygn efter tandextraktion. Lab: Hb 100 g/l, LPK 9 x 10 9 /l, TPK 400 x 10 9 /l, PK-INR 1,0, APT 30 sek. Du vill driva utredningen vidare. (A) Vilket laboratorieprov beställer du? (B) Du får diagnosen bekräftat med ovannämnda labprov. Behöver patienten behandlas? Motivera! 4. Morbus Buerger (=trombangitis obliterans) är en relativt ovanlig sjukdom. Nämn tre stycken för sjukdomen karakteristiska fynd i anamnes och status. (1) (2) (3)
4 5. En 78-årig man kommer till din husläkarmottagning pga smärta i höger vad. Han har varit hos dig förut och du läser i hans journal att han behandlas för högt blodtryck sedan flera år tillbaka. Han har också höga blodfetter och har försökt äta mindre fett. Han röker ca. 10 cigaretter dagligen. Han tar följande mediciner: Seloken Zoc 50 mg x1. Patientens aktuella bekymmer är nu vadsmärtan som kommer vid gång, men försvinner om han vilar ett tag. När du undersöker patienten har han BT 145/85 mmhg. Normalt hjärt- och lungstatus. Labprover: kolesterol 6,2 mmol/l, LDL 4,2 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l. (A) Vad är din preliminära diagnos (B) Vilka specifika undersökningar gör du på kontoret för att komma närmare diagnosen? (C) Vilka läkemedel är indicerade och vilka råd ger du patienten? (C). 6. (A) Ange två orsaker till patologiskt förhöjt PK-INR-värde. (B) Hur kan man snabbt få ner PK-INR-värdet vid en allvarlig blödning?
5 7. Vilka övriga organskador är orsaken till den höga dödligheten hos patienter med mångårig kronisk njursvikt? ( Ange det viktigaste organsystemet som drabbas och vilka två förändringar som ofta kan påvisas) 8. De senaste decennierna har patienter med kronisk glomerulonefrit utgjort den största gruppen av patienter som befinner sig i aktiv uremivård (dialysbehandling, status efter njurtransplantation) och gör så fortfarande i Sverige. Det är dock en annan patientgrupp som de senaste åren stått för den största andelen av patienter som tas in i aktiv uremibehandling. Vilken diagnos har dessa patienter? Precisera! 9. På Jakobsbergs vårdcentral där du vikarierar söker på jourmottagningen en fredag strax innan lunch en man i 47-års ålder. Hans hustru hade övertalat honom att söka eftersom han blev så påtaglig andfådd och trött vid snöskottning på morgonen. Pat tror sig ha dragit på en förkylning då han haft torrhosta, måttligt med feber, ibland svettats på natten de senaste tre veckorna. Han har varit tröttare än vanligt och gått ner ca 3 kilo i vikt vilket han tror beror på hög arbetsbelastning på jobbet. När du tittar i tidigare journalanteckningar ser du att patienten endast har sökt vid tre tillfällen förut. Det var under hösten, 2-3 månader sen då han besvärats av nästäppa och återkommande näsblod. Han hade använt näsdroppar under längre tid och fick till slut utskrivet Rinexin. I status noteras temp 37,6, blodtryck 160/95, Cor: RR, inga säkra biljud, Pulm: vesikulära andningsljud, inga rassel, enstaka ronki (Pat röker). Ni kommer överens om att han tar några akuta prover och att du ringer honom senare på dagen när provsvaren har anlänt. Han får också en remiss i handen för rtg C/P. Provsvaren som du får i handen 1 timme senare visar CRP 140, Hb 105, LPK 11, Na 138, K 4,3, krea 230.
6 (A) Nu kommer du på att du borde ha tagit ytterligare ett basalt och viktigt prov som du hade hunnit få svar på medan patienten var hos dig på vårdcentralen. Vilket prov? (B) Vilken diagnos misstänker du? (C) Vilket prov kan bevisa den misstänkta diagnosen? (D) När och var skall patienten vidareutredas? (Du meddelar patienten detta per telefon) (C) (D).. 10. (A) Vilka målblodtryck bör eftersträvas i behandlingen av (1) patienter med riskfaktorer såsom rökning, dyslipidemi, bukfetma, hereditet för hjärtkärlsjukdom (0,5poäng) (1) (2) patienter med diabetes (0,5 poäng) (2)
7 10. (B) För riskvärdering inför ställningstagande till medikamentell behandling av hypertoni bedöms även förekomsten av skada på målorgan ( TOD = target organ damage). Nämn tre kliniska fynd/ laboratoriefynd som är tecken på TOD! 11. På akuten söker en 25 årig kvinna pga buksmärtor, illamående, ont i ryggen. Veckan innan även haft feber, huvudvärk och ont i kroppen under några dagar. Kände sig pigg när hon var på fjällvandring i norra Sverige med en kompis för 2½ veckor sen. Pat upplever också att hon kissat mindre än vanligt senaste dagarna. Status: Temp 37,0, blodtryck 150/90, dunköm i ländryggen, Cor/pulm auskulteras ua. Lab: Hb 100, CRP 60, Na 136, K 5,1, Krea 240, U-sticka :Hb 1+, alb 2+, Leuko 2+ (A) Vilken diagnos misstänker du? (B) Viket prov bekräftar din misstanke? 12. Nämn minst 3 typiska uremiska symtom som man alltid bör fråga efter hos patienter med grav nedsatt njurfunktion.
8 Facit dugga 2, VT 2005, 2005-04-04 1. (A) Sarkoidos (B) Lungröntgen (C) Bilat. hiluslymfom (3r=2p, 2r=1p, 1r =0,5p) 2. (A) Allergisk astma bronkiale (1p) (B) Pricktest, spirometri/pef med reversibilitetstest (1p) 3. (A) Blödningstid (IVY)/vWillebrandfaktoranalys (1p) (B) Nej, vwillebrand syndrom ej farligt i normalfall. Man kan rekommendera Octostim vb (1p) 4. Drabbar ofta män. Debut före 40-års ålder. Riskfaktor: Tobak! Drabbar både artärer och vener. Migrerande tromboflebiter. Drabbar distala falanger på händer och fötter. (3r=2p, 2r=1p) 5. (A) Claudicatio intermittens (0,5p) (B) Ankeltryck, kontrollera puls + hud på foten(0,5p) (C) ASA, lipidsänkare, sluta röka, gångträning över smärtgränsen (1p, 3 rätt ger 0,5 poäng) 6. (A) Övermedicinering med Waran. Leversvikt. (1p) (B) Plasma, koagulationsfaktorer (Beriplex) (1p) 7. Hjärt-kärl-komplikationer (0,5p) vänsterkammarhypertrofi, arteroskleros (0,5p) 8. Patienter med typ II diabetes (1 poäng) (endast diabetes ger 0,5p) 9. (A) Urinsticka för att titta efter proteinuri och hematuri (0,5poäng) (B) Vaskulit med njurengagemang/ Wegener s granulomatos (0,5poäng) (C) Akut ANCA( 0,5poäng) (D) pat bör söka så fort som möjligt / samma dag till akutmottagningen för inläggning, faxar en remiss dit eller skickar med patienten. (0,5 poäng).
10. (A) (1) < 140/90 mmhg (0,5 poäng) (2) < 130/80 mmhg (0,5 poäng) (B) vänsterkammarhypertrofi, lätt förhöjt serumkreatinin, mikroalbuminuri, aterosklerotiskt plack ( 2 rätt ger 0,5 poäng, 3 rätt ger 1 poäng) 9 11. (A) Norrlandsnefrit/nephropatia epidemica (0,5p) (B) Serologi för pumalavirus (serologi för nephropatia epidemica) (0,5 poäng) 12. Trötthet, illamående, nedsatt aptit, klåda, avmagring, (nedsatt fysisk och psykisk kapacitet) (3 rätt ger 1 poäng, 2 rätt ger 0,5 poäng).