Integrerande MEQ fråga 1 Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset, HT14/VT15 2015 04 17 Totalt 22 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på åtta sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. LYCKA TILL! Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 1 (8)
MEQ 1 Du har fått ett vikariat på akutmedicinkliniken på ett universitetssjukhus i väntan på AT i Karlshamn. Du är dagjour och vid 08.15 inkommer en 24 årig man till akutmottagningen för egen transport med bröstsmärta, något snabb andning, torrhosta. Smärtan började dagen innan och hostan kom samtidigt. Patienten är något blek, normalviktig, vaken och mentalt klar. Du ber sjuksköterskan ta blodtryck, pulsoxymetri, temperatur. Du går därefter bort till patientens brits och lyssnar på lungor och hjärta. Lungauskultation: Knarrande biljud. Inga rassel eller ronki. Mer biljud höger. Nedsatta andningsljud basalt höger. Cor: RR, puls 95, normala toner. Inga blåsljud. Inga gnidningsljud. Blodtryck: 140/85. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Saturation 95 %. Andningsfrekvens 16. Temp 38,1. Du har nu börjat fundera över differentialdiagnoser. Medan EKG kopplas och registreras väljer du snabbt ut vilka prover, frågor och statusmoment du vill kontrollera akut. 1. a) Vilka laboratorieprover beställer du? Ange bara sådana som påverkar din omedelbara handläggning. (1p) Svar: Följande skall ingå: Na, K, krea, CRP, glukos, Hb, LPK, TPK, Troponin T. (1p) b) Vad ställer du för frågor till patienten? (2p) Svar: Smärtkaraktär. Sjukhistoria: operationer? Hjärtsjukdom? Läkemedel? Tidigare likande? Reumatisk sjukdom? Tidigare infektioner? Omgivningssmitta? Utlandsresor? Inflammatorisk tarmsjukdom? Hereditet för reumatism, familjärt/kongenitalt tillstånd? Rökning? (2p för >8 av dessa, 1p för 7) c) Ange ytterligare en statusundersökning i status du måste göra och vad du då söker efter? (1p) Svar: Nedre extremitet (DVT tecken) (1p) d) På detta stadium i konsultationen vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand ange de två viktigaste och mest sannolika nu! (2p) Svar: Lungemboli (1p), pneumoni/pleurit (1p) (MAX 2p på delfrågan) Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 2 (8)
vaken och mentalt klar. Du ber sjuksköterskan ta blodtryck, pulsoxymetri, temperatur. Du går därefter bort till patientens brits och lyssnar på lungor och hjärta. Lungauskultation: Knarrande biljud. Inga rassel eller ronki. Mer biljud höger. Nedsatta andningsljud basalt höger. Cor: RR, puls 95, normala toner. Inga blåsljud. Inga gnidningsljud. Blodtryck: 140/85. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Saturation 95 %. Andningsfrekvens 16. Temp 38,1. Du har frågat mer om bakgrund och aktuella symtom. Patienten är aldrig opererad och har aldrig vårdats på sjukhus. Han har aldrig stått på läkemedel annat än kortvarigt och använder i nuläget bara Alvedon (paracetamol). Röker inte. Han är född i Sverige och har aldrig bott utomlands, inte heller varit utomlands senaste månaderna. Han har aldrig haft denna typ av besvär tidigare. Har haft halsfluss några gånger i livet och munsår eller förkylningsblåsor ibland men inte andra infektioner vad han vet. Han känner ingen som har någon pågående infektion. Han har en farbror som har prostatacancer och hans mor har migrän. Den aktuella smärtan är närvarande nästan hela tiden. Den beror inte på kroppsläge men accentueras vid andning. Den sitter mer på höger sida av thorax, både mot rygg och flank, utan utstrålning mot armar eller hals. Det är lite tungt att andas. Ingen snuva, halsont, eller öronvärk. Därefter undersökte du patienten vidare. Öron: uä. Mun och svalg: ingen rodnad, ingen tonsillhypertrofi, inga synliga sår. Lokalstatus: nedre extremiteter sidlika, inga inflammationstecken, ingen ömhet i vader eller lår. Hud: lätta eksem på bröstkorgen, inga blåsor. EKG u.a. frånsett sinustakykardi på 98/minut. Du misstänker i första hand pneumoni och en akut lungröntgen genomförs som visar högersidig pleuravätska motsvarande 0,5 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. 2. En av differentialdiagnoserna du övervägt är lungemboli. Patienten har takypne men normal saturation. Vad säger Wells score om sannolikheten för lungemboli i detta fall och indikation för D dimer prov? (2p) Svar: Låg sannolikhet (1p) och därmed indicerat med D dimerprov (1p) (MAX 2p) Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 3 (8)
sinustakykardi på 98. Du misstänker i första hand pneumoni och en akut lungröntgen genomförs som visar högersidig pleuravätska motsvarande 0,5 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Du har beställt blodprover och har då lagt till d dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare lungembolidiagnostik. Provsvaren kommer nu: B Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B Hemoglobin 112 g/l, B Trombocyter 90 x10 9 /L, P CRP 34 mg/l, P Natrium 138 mmol/l, P Kalium 3,9 mmol/l, P kreatinin 58 μmol/l, P glukos 5,3 mmol/l, P D dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25) 3. Vilka a) blodprover motivera dina val (2p) b) andra undersökningar (1p) vill du nu ordinera akut? Svar: a) B celler (patologiskt blodstatus som kan vara förenligt med primär hematologisk sjukdom), koagulationsstatus (sänkta TPK och för att förbereda för ev. antikoagulantiabeh.), odlingar NPH/sputum, blododling och urinodling (spåra ev. infektion) (2p för alla 3, 1p för 2) b) DT lungartärer (1p) i detta läge ger eko cardiografi för låg sensitivitet (normalt EKG!) för att utesluta lungemboli. Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 4 (8)
sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B Hemoglobin 112 g/l, B Trombocyter 90 x10 9 /L, P CRP 34 mg/l, P Natrium 138 mmol/l, P Kalium 3,9 mmol/l, P kreatinin 58 μmol/l, P glukos 5,3 mmol/l, P D dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25) Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus 4. Du bedömer att patienten har pleurit. Vilken typ av agens är den vanligaste orsaken till infektiös pleurit? På nuvarande stadium i utredningen vilken orsak bedömer du som mest sannolik i detta fall? (1p) Svar: Virus (1p). 5. Pleurit och pericardit kan uppträda tillsammans. Vad förväntar man sig att finna i status och de undersökningar som utförts om pat har pericardit? (2p) Svar: Status: Gnidningsljud, ev. dämpade hjärttoner, ev. tamponad med sjunkande blodtryck. EKG ST höjningar. På DT ev. tecken på pericardvätska. (2p för EKG fynd och statusfynd av gnidningsljud, 1p om bara endera). 6. Finns anledning misstänka att denna patient har pericardit? Kryssa i din bedömning i kryssrutorna nedan. (1p för rätt ruta ikryssad, 0p för fel ruta eller om båda rutorna kryssats i.) Ja Nej Svar: Nej. (1p) Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 5 (8)
sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B Hemoglobin 112 g/l, B Trombocyter 90 x10 9 /L, P CRP 34 mg/l, P Natrium 138 mmol/l, P Kalium 3,9 mmol/l, P kreatinin 58 μmol/l, P glukos 5,3 mmol/l, P D dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B celler (x10 9 /l) B Neutrofila 0,9, B Eosinofila 0,2; B Basofila 0,1; B lymfocyter 1,3; B Monocyter 0,7. Dessutom: P APTT 29 s; P PK INR 1,1INR. 7. Du beslutar dig för att lägga in patienten på MAVA för observation och vidare utredning. Vilken läkemedelsbehandling ordinerar du avseende hans pleurit? Patienten har inga kända läkemedelsallergier. Du behöver inte ange doser! (1p) Svar: NSAID (1p) 8. Behövs någon ytterligare utredning? Är inte preliminärdiagnosen viruspleurit tillräcklig? Om inte vilken/vilka sjukdomar vill du i så fall utreda patienten vidare för? (2p) Svar: Kombinationen av pancytopeni, pleurit och hudförändringar/exanthem reser misstanken om systemsjukdom som SLE. Patientens patologiska blodstatus måste under alla omständigheter utredas vidare. (1p för systemsjukdom/sle, 1p för rimlig motivering). Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 6 (8)
sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Dessutom har en akut lungröntgen genomförts på grund av auskultationsfyndet. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B Hemoglobin 112 g/l, B Trombocyter 90 x10 9 /L, P CRP 34 mg/l, P Natrium 138 mmol/l, P Kalium 3,9 mmol/l, P kreatinin 58 μmol/l, P glukos 5,3 mmol/l, P D dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Efter att ha sett svar på DT och EKG bedömer du att varken pericardvätska eller perimyokarditförändringar föreligger. Patientens smärtanamnes talade inte heller för pericardit. Du avstår från att beställa ekokardiografi i nuläget men noterar att det kan bli aktuellt om bilden ändrar sig. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B celler (x10 9 /l) B Neutrofila 0,9, B Eosinofila 0,2; B Basofila 0,1; B Lymfocyter1,3; B Monocyter 0,7. Dessutom: P APTT 29 s; P PK INR 1,1INR. Det är uppenbart att patientens symtom, kliniska tecken och patologiska laboratorieprov måste utredas vidare. 9. Du beställer serologisk screening för virus och remitterar till benmärgsprov. Ange ett ytterligare blodprov, utöver de som redan är genomförda, som nu är starkt motiverat. Varför motivera? (2p) Svar: ANA. (1p) Kombinationen pancytopeni, pleurit och hudutslag av ospecifik natur måste utredas vidare med tanke på systemsjukdom. (1p) (MAX 2p på frågan) Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 7 (8)
sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Dessutom har en akut lungröntgen genomförts på grund av auskultationsfyndet. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B Hemoglobin 112 g/l, B Trombocyter 90 x10 9 /L, P CRP 34 mg/l, P Natrium 138 mmol/l, P Kalium 3,9 mmol/l, P kreatinin 58 μmol/l, P glukos 5,3 mmol/l, P D dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Efter att ha sett svar på DT och EKG bedömer du att varken pericardvätska eller perimyokarditförändringar föreligger. Patientens smärtanamnes talade inte heller för pericardit. Du avstår från att beställa ekokardiografi i nuläget men noterar att det kan bli aktuellt om bilden ändrar sig. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B celler (x10 9 /l) B Neutrofila 0,9, B Eosinofila 0,2; B Basofila 0,1; B Lymfocyter1,3; B Monocyter 0,7. Dessutom: P APTT 29 s; P PK INR 1,1INR. Du är nu på MAVA. Det är dagen efter att patienten lagts in och du rondar på din avdelningshalva. Patienten mår klart bättre idag. T. Ibuprofen har hjälpt bra mot smärtan. Det första du gör är cristapunktionen. Preliminärsvar kommer på eftermiddagen: Cellhalt 50 60%, normal för åldern. Inga märgfrämmande celler. Megakaryocyter förekommer i normal omfattning och har ordinär form och fördelning. Granulocytopoesens samtliga stadier ses och inga dysplasier noteras. Erytropoesen är utan avvikelser. Ingen blastökning. Sammanfattning: Ser inga diagnosiska avvikelser i denna benmärg. Samma eftermiddag kommer också svar på en del av de prover som togs föregående dag: ANA Positivt. Anti ds DNA pos, anti RNA polymeras neg, anti Scl 70 neg, anti SSA neg, anti SSB pos, anti centromer neg, anti RNP neg, anti U1 70kd neg, anti Sm neg. HIV, HCV, HBV, EBV DNA, CMV DNA negativa. Lupus antikoagulans neg, anti kardiolipin neg. Anti CCP neg. 10. Du kan nu ställa en diagnos? Vilken? Motivera varför! (2p) Svar: SLE (1p) Seröst (pleurit eller pericardit), immunologiskt fynd (anti DNA/anti Sm/antikardiolipin/lupusantikoagulans/Wasserman), positivt ANA. ), hematologisk påverkan (hemolys/leuko /lymfo /trombocytopeni). Fyra av elva kriterier krävs för SLE diagnos, så diagnos kan ställas. (1p för 4 diagnoskriterier) (MAX 2p på frågan) PÅ NÄSTA SIDA BÖRJAR MEQ-FRÅGA 2 Meq fråga 1 Delex 3 2015 04 17 sid 8 (8)