Du träffar 45 årig man med svåra epigastriella smärtor sedan 1,5 dag. Smärtorna strålar ut mot ryggen bilateralt, han mår illa och har kräks flera gånger. Han har haft återkomande smärtattacker under höger arkus i flera månader, men det var något helt annat. 1. Vilka differentialdiagnoser bör du fundera över? (nämn minst 5) (2,5 p) 1
Du träffar 45 årig man med svåra epigastriella smärtor sedan 1,5 dag. Smärtorna strålar ut mot ryggen bilateralt, han mår illa och har kräks flera gånger. Han har haft återkomande smärtattacker under höger arkus i flera månader, men det var något helt annat. Pankreatit, perforerat ulcus ventrikuli, kolecystit, rupturerad AAA, hjärtinfarkt, basalpneumonia etc (0,5 p för varje korrekt) Kroppstemperatur 37,5 C, BT 85/50, puls 115. Vid bukpalpation hittar du lokal peritonit i epigastriet, och hör ingen peristaltik vid auskultation. Labstatus påvisar CRP 220, LPK 19,8, kreatinin 180, S-amylas 18,0 (övre referensvärde 1,5), ALAT 7,5 (övre referensvärde 1,2). 2. Vilken är den mest sannolika diagnosen nu, nämn 3 andra sannolika? Vad baserar du din diagnos på, kompletterar du med någon röntgen? (2 p) 2
Du träffar 45 årig man med svåra epigastriella smärtor sedan 1,5 dag. Smärtorna strålar ut mot ryggen bilateralt, han mår illa och har kräks flera gånger. Han har haft återkomande smärtattacker under höger arkus i flera månader, men det var något helt annat. Pankreatit, perforerat ulcus ventrikuli, kolecystit, rupturerad AAA, hjärtinfarkt, basalpneumonia etc. Kroppstemperatur 37,5 C, BT 85/50, puls 115. Vid bukpalpation hittar du lokal peritonit i epigastriet, och hör ingen peristaltik vid auskultation. Labstatus påvisar CRP 220, LPK 19,8, kreatinin 180, S-amylas 18,0 (övre referensvärde 1,5), ALAT 7,5 (övre referensvärde 1,2). Vilken är den mest sannolika diagnosen nu, nämn 3 andra sannolika? Vad baserar du din diagnos på, kompletterar du med någon röntgen? Akut pankreatit, klinisk status, amylas alt. lipas minst 3ggr över normalvärde (prover), DT bild (radiologi) 3. Nämna de två vanligaste orsakerna till akut pankreatit (1 p) 4. Hur ska du behandla denna patient (2,5 p): 3
Du träffar 45 årig man med svåra epigastriella smärtor sedan 1,5 dag. Smärtorna strålar ut mot ryggen bilateralt, han mår illa och har kräks flera gånger. Han har haft återkomande smärtattacker under höger arkus i flera månader, men det var något helt annat. Pankreatit, perforerat ulcus ventrikuli, kolecystit, rupturerad AAA, hjärtinfarkt, basalpneumonia etc. Kroppstemperatur 37,5 C, BT 85/50, puls 115. Vid bukpalpation hittar du lokal peritonit i epigastriet, och hör ingen peristaltik vid auskultation. Labstatus påvisar CRP 220, LPK 19,8, kreatinin 180, S-amylas 18,0 (övre referensvärde 1,5), ALAT 7,5 (övre referensvärde 1,2). Vilken är den mest sannolika diagnosen nu, nämn 3 andra sannolika? Vad baserar du din diagnos på, kompletterar du med någon röntgen? Akut pankreatit, klinisk status, amylas alt. lipas minst 3ggr över normalvärde (prover), DT bild (radiologi) Nämna de två vanligaste orsakerna till akut pankreatit. Alkohol, gallsten. Hur ska du behandla denna patient:smärtlindring (0,5p), vätskor iv. massiv (0,5p), fasta (0,5p), v-sond (0,5p), intensivvård (0,5p). Patienten vårdades 8 dagar på intensivvårdsavdelningen. Radiologisk utredning med DT med iv kontrast efter 2 dagar påvisade, diffus svullnad av pankreas med ett 2cm stor nekrotisk område i i corpus, peripankreatisk vätskaansamling och 13mm stor koledokussten i distala koledokus samt flertal stenar i gallblåsan. 5. Vilka behandlingsmöjligheter har vi för detta? (1 p) 4
ERCP med endoskopisk sfinkterotomi (0,5p), kolecystektomi (0,5p) NYTT FALL: Senare under natten träffar du en 75 årig tidigare helt frisk man som söker med hög feber 38,6 C och ikterus. Han har inga buksmärtor, men viktnedgång ca 5-6 kg på senaste 3 månader. Buken är mjuk och oöm vid palpation, inga palpabla resistenser. BT 105/70 och puls 90. I labsvar har han CRP 175, LPK 22,0, total bilirubin 387, PK 2,3 spontant, ALP 10,0. 6. Vilket tillstånd misstänker du i första hand? (1 p) 7. Sjuksköterskan berättar att patienten börjar frossa, tempen har stigit till 39,5, BT 95/65, puls 100. Vad gör du nu? (2 p) 5
Senare under natten träffar du en 75 årig tidigare helt frisk man som söker med hög feber 38,6 C och ikterus. Han har inga buksmärtor, men viktnedgång ca 5-6 kg på senaste 3 månader. Buken är mjuk och oöm vid palpation, inga palpabla resistenser. BT 105/70 och puls 90. I labsvar har han CRP 175, LPK 22,0, total bilirubin 387, PK 2,3 spontant, ALP 10,0. Vilket tillstånd misstänker du i första hand? Stasikterus (0,5p) med kolangit (0,5p). Sjuksköterskan berättar att patienten börjar frossa, tempen har stigit till 39,5, BT 95/65, puls 100. Vad gör du nu? Sätter grova infarter (0,5p), iv. vätskor (0,5p), blododlingar (0,5p), iv antibiotika (0,5p) 8. Vilken diagnostik kommer du göra och varför? (2 p) 6
Senare under natten träffar du en 75 årig tidigare helt frisk man som söker med hög feber 38,6 C och ikterus. Han har inga buksmärtor, men viktnedgång ca 5-6 kg på senaste 3 månader. Buken är mjuk och oöm vid palpation, inga palpabla resistenser. BT 105/70 och puls 90. I labsvar har han CRP 175, LPK 22,0, total bilirubin 387, PK 2,3 spontant, ALP 10,0. Vilket tillstånd misstänker du i första hand? Stasikterus (0,5p) med kolangit (0,5p). Sjuksköterskan berättar att patienten börjar frossa, tempen har stigit till 39,5, BT 95/65, puls 100. Vad gör du nu? Sätter grova infarter (0,5p), iv. vätskor (0,5p), blododlingar (0,5p), iv antibiotika (0,5p). Vilken diagnostik kommer du göra och varför? UL gallvägar, DT-buk med iv kontrast pga malignitetsmisstanke i lever, gallväggar, pankreas Radiologi påvisar gallvägsdilatation intrahepatisk och i lever hilus fram till väggförtjockat kontrastuppladande dct.hepatikus comunis med misstanke om cancer. Man misstänker inte överväxt på andra strukturer i ligamentet. 9. Vilka strukturer förutom gallgångar hittar vi i hepatoduodenal ligamentet? (1 p) 10. Efter rehydrering och första dosen av antibiotika så stabiliseras vitalparametrarna under natten. Finns det behöv för kirurgisk åtgärd närmaste tiden? Vilket ingrepp? Vad har den för risker (1 p) 7
Senare under natten träffar du en 75 årig tidigare helt frisk man som söker med hög feber 38,6 C och ikterus. Han har inga buksmärtor, men viktnedgång ca 5-6 kg på senaste 3 månader. Buken är mjuk och oöm vid palpation, inga palpabla resistenser. BT 105/70 och puls 90. I labsvar har han CRP 175, LPK 22,0, total bilirubin 387, PK 2,3 spontant, ALP 10,0. Vilket tillstånd misstänker du i första hand? Stasikterus (0,5p) med kolangit (0,5p). Sjuksköterskan berättar att patienten börjar frossa, tempen har stigit till 39,5, BT 95/65, puls 100. Vad gör du nu? Sätter grova infarter (0,5p), iv. vätskor (0,5p), blododlingar (0,5p), iv antibiotika (0,5p). Vilken diagnostik kommer du göra och varför? UL gallvägar, DT-buk med iv kontrast pga malignitetsmisstanke i lever, gallväggar, pankreas. Radiologi påvisar gallvägsdilatation intrahepatisk och i lever hilus fram till väggförtjockat kontrastuppladande dct.hepatikus communis med misstanke om cancer. Man misstänker inte överväxt på andra strukturer i ligamentet. Vilka strukturer förutom gallgångar hittar vi i hepatoduodenal ligamentet? v. porta och a. hepatika propria. Efter rehydrering och första dosen av antibiotika så stabiliseras vitalparametrarna under natten. Finns det behöv för kirurgisk åtgärd närmaste tiden? Vilket ingrepp? Vad har den för risker? Gallvägsavlastning med endoprotes via ERCP alt. PTC, kolangit, pancreatit, blödning, perforation. Via ERCP påvisar man en 2 cm lång striktur vid mynningen av dct. cystikus och man avlastar med endoprotes. Patient återhämtar sig från kolangit/sepsis inom en vecka, leverproverna sjunker. 11. Vilken utredning skulle vi komplettera med innan vi bestämmer om det finns möjlighet till kirurgisk åtgärd? (1 p) 8
Senare under natten träffar du en 75 årig tidigare helt frisk man som söker med hög feber 38,6 C och ikterus. Han har inga buksmärtor, men viktnedgång ca 5-6 kg på senaste 3 månader. Buken är mjuk och oöm vid palpation, inga palpabla resistenser. BT 105/70 och puls 90. I labsvar har han CRP 175, LPK 22,0, total bilirubin 387, PK 2,3 spontant, ALP 10,0. Vilket tillstånd misstänker du i första hand? Stasikterus (0,5p) med kolangit (0,5p). Sjuksköterskan berättar att patienten börjar frossa, tempen har stigit till 39,5, BT 95/65, puls 100. Vad gör du nu? Sätter grova infarter (0,5p), iv. vätskor (0,5p), blododlingar (0,5p), iv antibiotika (0,5p). Vilken diagnostik kommer du göra och varför? UL gallvägar, DT-buk med iv kontrast pga malignitetsmisstanke i lever, gallväggar, pankreas. Radiologi påvisar gallvägsdilatation intrahepatisk och i lever hilus fram till väggförtjockat kontrastuppladande dct.hepatikus comunis med misstanke om cancer. Man misstänker inte överväxt på andra strukturer i ligamentet. Vilka strukturer förutom gallgångar hittar vi i hepatoduodenal ligamentet? v. porta och a. hepatika propria. Efter rehydrering och första dosen av antibiotika så stabiliseras vitalparametrarna under natten. Finns det behöv för kirurgisk åtgärd närmaste tiden? Vilket ingrepp? Vad har den för risker? Gallvägsavlastning med endoprotes via ERCP alt. PTC, kolangit, pancreatit, blödning, perforation.via ERCP påvisar man en 2 cm lång striktur vid mynningen av dct. cystikus och man avlastar med endoprotes. Patienten återhämtar sig från kolangit/sepsis inom en vecka, leverproverna sjunker. Vilken utredning skulle vi komplettera med innan vi bestämmer om det finns möjlighet till kirurgisk åtgärd? Staging radiologi för att utesluta fjärmetastasering (DT thorax) Patienten opererades 4 veckor efter sin kolangitattack, man hittar ingen carcinomatos eller förstorade lymfkörtlar. Man gjorde högersidig hemihepatektomi, tog bort hans extrahepatiska gallvägar och gjorde rekonstruktion av gallvägen med hepatikojejunostomi enligt Roux. 9