Svar MEQ-tentamen T7 2007-05-04 FALL 1 - NJURMEDICIN 1.1 Ögonbottenundersökning 0,5 p + bukstatus 1 p + auskultation av ev. blåsljud över njurartärerna 0,5 p 1:2 Urinsediment 1 p (omtagning av urinsticka 0,5 p - men det verifierar eller avfärdar inte säkert en mikroskopisk hematuri.) 1:3 Urinproteinanalys (på morgonurin alternativt dygnsmängd urin) 1 p (u-alb/kreatinindex mäter enbart albuminuri, det frågas efter proteinuri) 1:4 Cystnjurar 1 p. 1:5 Ultraljudsundersökning av urinvägar/alt. CT, alt MR 1 p 1:6 Cystor i lever, aneurysm i hjärnans basal kärl 1 p (man kan även se cystor i pancreas, mjälte, samt hjärtklafförändringar men detta behöver inte anges för full poäng) 1:7 Blödning i en njurcysta 1 p 1:8 Uremi; aptitleda, illamående,kräkning, diarré, klåda, illaluktande andedrät/foeter uremicus, myrkrypningar i benen, ödem, trötthet, koncentrationssvårigheter, nedsatt libido, impotens, viktnedgång, lungödem=övervätskning 2 p för 6 eller fler alternativ, 1 p för 4 alternativ, 0 p om < 4 alternativ. 1:9 10 ml/min. 1p Om man anger <15 ml/min ges 0,5 p. 1:10 aktivt vitamind, för att förhindra en renal osteodystrofi sekundärt till en sekundär hyperparathyroidism (dämpar PTH-produktionen) 1 p
2 FALL 2 BEROENDELÄRA 2.1 En intagen drog påverkar hjärnan så att den känner igen även andra droger som ännu inte intagits. Genom intag av en drog görs hjärnan känslig för andra ännu icke intagna droger. 1 p = känner igen eller gör hjärnan känslig för andra droger eller hjärnan är genom en intagen drog förberedd på en ännu inte intagen drog. Antingen helt poäng eller noll. 2:2 Vid sensitisering har drogen större effekt redan från början men för att en toleransutveckling ska utvecklas krävs längre och upprepat intag. Vid toleransutveckling avtar drogens effekt och det krävs högre doser för att uppnå samma (rus)effekt som tidigare och hjärnan klarar allt högre doser, ibland nära toxiska, genom den långsamt höjda och regelbundet intag dosen. Vid sensitisering krävs från början lägre doser (av den nya drogen) för att uppnå effekt än om hjärnan inte varit utsatt för andra droger. Sensitisering är motsatsen till toleransutveckling. 0,5 p toleransutveckling kräver högre doser för samma effekt som tidigare 0,5 p sensitisering krävs från början lägre doser av den nya drogen för att uppnå effekt. 2.3 Socialtjänsten utreder och ansöker om vård, beslut fattas av länsrätten. LVM-vård kan pågå i högst 6 månader. (totalt 1 p., ½ p om två rätt). 2.4 Individen är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt (1/2 p), och att personen till följd av sitt missbruk utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara (1/2 p). Övriga indikationer: kan befaras att allvarligt komma att skada sig själv eller annan (kan acc som 1/2 p, kan också vara hälsorelaterat) eller löper en uppenbar risk att förstöra sitt eller andras liv (om de två sista indikationerna anges men inte någon av de två första: ½ p) 2:5 Inklusionskriterierna för underhållsbehandling är: - ålder 20 år - minst två års dokumenterat opiatberoende - valfrihetssituation (ej tvångsvårdad, häktad, dömd till fängelse eller fotboja eller intagen i fängelse) där patienten kan tillgodogöra sig information om behandlingen och lämna samtycke - frånvaro av avancerat sidomissbruk av alkohol och/eller andra droger (Ett halvt p för varje inklusionskriterium) 2:6 Mild: Gäspningar, tårflöde, rinnande näsa, svettningar. Moderat: Muskeltremor, vida pupiller, gåshud, aptitlöshet Tydlig: Lufthunger, rastlöshet, sömnsvårigheter, förhöjt blodtryck Allvarlig: Kräkningar, diarré, viktnedgång (Himmelsbach 1934 gäller än idag) 8 kriterier för 2 p, 7=1,5; 6=1, 3-5=0,5; <3=0 (man behöver inte kunna alla, ingen speciell ordning). Nämner man milda, moderata och allvarliga utan specificering: 0,5 p. 2:7 Subutex och metadon. Dextropropoxifen (Doloxene) kan också användas medan det tidigare använda Catapresan numera endast finns på licens. 0,5 p för vardera substansen. Om man nämner att Catapresan kan fås på LICENS, OK.
3 2:8 Under första fasen är de dominerande symtomen vid amfetaminabstinens sömn och hunger. Man kallar den uppkomna situationen för crash en utmattning med sömn och ökad aptit (vaknar alltid vrålhungrig). Tillståndet medför ofta obehagliga drömmar. Patienten sover under de första dagarna-veckorna nästan hela dygnet bortsett från när vederbörande äter (ökad aptit). Därtill kan följande abstinenssymtom förekomma: inaktivitet, trötthet, anhedoni, dysfori, ångest, livlig drömverksamhet, drogsug, nedsatt koncentrationsförmåga, irritabilitet och spändhet. Amfetaminabstinens kräver sällan sjukhusvård. 2 p= sömn och hunger (måste vara med) samt 2 (eller fler) ytterligare kriterier 1,5 p = sömn och hunger samt 1 ytterl kriterium 1p = sömn OCH hunger 0,5 p sömn ELLER hunger 0,5 p om man bara definierar abstinenstillståndet med CRASH. 2:9 Det finns svår abstinens - inläggningsfall (denna efterfrågas inte i denna fråga): a. Hyperterma tillstånd (Excitationssyndrom som kräver intensivvårdsövervakning/behandling) b. Dysautonomt tillstånd (Svårdiagnostiserad symtombild då patienten har en mycket påtaglig katastrofkänsla. Vanligen intensivvårdsbehandling). c. Paranoia (därtill ibland ett stereotypt beteende alternativt choreatiskt syndrom). 1 p för ett kriterium, 0 för inget. 2:10 TreoComp och Citodon. Samtliga kodeinhaltiga läkemedlen: Ardinex, Citodon, Kodein, Panocod, Spasmofen, Treo Comp 1 p = TreoComp och Citodon eller Kodein 0,5 p för ett av ovanstående tre alternativ. 2:11 Dextropropoxifen På marknaden förekommande preparat med dextropropoxifen: Dexofen, Distalgesic, Doleron, Doloxene, Paraflex Comp 1 p för rätt svar, dvs dextropropoxifen. Nämner man enbart läkemedelsnamn enl ovan blir det 0,5 p. Allt annat: 0 p
4 FALL 3 INFEKTION/GASTRO 3:1 Gastroenterit eller enterokolit, troligen bakteriell (här godtas Shigella, Campylobacter, EHEC, Salmonella, Yersinia m.fl. vettiga förslag) 1p för 2R, 0,5p för 1R 3:2 Faecesodling 1p 3:3 Dricka ordentligt, gärna oral rehydreringslösning (krävs ej för poäng), vila magen i övrigt. Sköta hygienen: handtvätt efter toalettbesök, egen toalett, inte laga mat åt maken Får inte arbeta! 3R 1p, 2R 0,5p 3:4 Behandling med ciprofloxacin (eller annan kinolon) sätts in. Anmälan till smittskyddsenheten och SMI. Maken ska lämna prov för odling 3R 1p, 2R 0,5p 3:5 Efter avslutad antibiotikabehandling ska Barbro lämna avföringsprover för förnyad odling 1p 3:6 Nej, vi måste invänta negativa faecesodlingar eftersom hon har riskyrke (sjuksköterska). 1p för helt rätt, 0,5p om enbart nej 3:7 Shigella är mycket smittsamt, behandlas för att minska risk för sekundärfall. Behandling av salmonelloser innebär att man förlänger bärarskapet 0,5p för varje 3:8 Överväxt av annan tarmpatogen, t.ex. clostridium dificile, laktosintolerans, celiaki, mikroskopisk colit 3R 1P, 2R 0.5p 3:9 Zink, folat 0.5p vardera 3:10 Endomysieantikroppar (transglutaminasantikroppar) 1p Glialinantikroppar 0.5 p 3:11 Positivt fynd av endomysieantikroppar säkerställer diagnosen. Vid negativt fynd kvarstår en 10 %-ig möjlighet av celiaki. Detta innebär i sin tur behov av tunntarmsbiopsi vid klinisk misstanke om celiaki och negativt utfall av endomysieantikroppsanalys 1p, 0.5p 3:12 Lymfocytär inflammation + villusatrofi 1p, 0.5p 3:13 Havre 1p
5 FALL 4 GASTRO 4:1 Viktnedgång, akut insjuknande eller kort anamnes, kräkningar, hematemes, blod i avföring, nattlig avföring, progressivt förlopp, feber, matleda, anemi, järnbrist, högt CRP, högt amylas, patologiskt leverlabstatus etc 5R = 1p; 3-4R = 0.5p 4:2 Funktionella tarmbesvär, IBS 1p 4:3 Återkommande buksmärtor plus minskade besvär vid defekation och/eller ändrad avföringsfrekvens och/eller ändrad avföringskonsistens, under minst 3 månader. 0.5p, 1p 4:4 Buksmärtor efter måltid, viktnedgång, järnbrist, blod i avföring, högt CRP, högt calprotectin, lågt albumin, trombocytos, extraintestinala manifestationer, förekomst av fistlar eller andra perinanala förändringar 4R = 1p; 2-3 R = 0.5p 4:5 T3, TSH (tyroideaprover) 1p 4:6 Gastroskopi 0.5p med tunntarmsbiopsi 0.5p 4:7 Vitamin BB12 absorberas i distala ileum. Celiaki engagerar framför allt proximala tunntarmen där järn och folat absorberas 0.5p B 12 depåerna räcker längre 1p 4:8 Patientens sociala anamnes. 1p 4:9 24 h ph mätning i esofagus 1p 4:10 Eftersom det inte finns några tecken på inflammation vid gastroskopin är symtomatisk vid behovs medicinering tillfyllest för närvarande. (Alginsyra eller H 2 antagonist behöver ej anges i svaret) (Protonpumpshämmare = 0.5p) 1p 4:11 Ingen 1p 4:12 Diarré 0.5p Loperamid 0.5p 4:13 Analys/insikt/stöd avseende den sociala situationen 0.5p Rökstopp 0.5p Fysisk aktivitet 0.5p (Max 1.0p)
6 FALL 5 INFEKTION 5:1 Gastroenterit, sepsis 0,5p för vardera 5:2 Blododlingar, faecesodlingar, urinodling 3R 1p, 2R 0,5p 5:3 Vätska med kaliumtillsats och natriumsubstitution, sätt ut metformin. 3R 1p. 2R 0,5p Antibiotika (cefuroxim el cefotaxim, +/-metronidazol, eller piperacillin/tazobactam, imipenem/meropenem eller annat vettigt a.b., samt en inj. aminoglykosid) Korrekt antibiotikaval ger 1p Cortison ger inget extra poäng 5:4 Endotoxin (lipopolysackarid, LPS) utsöndras från gramnegativa bakterier och aktiverar makrofager till produktion av interleukiner, TNF och andra cytokiner. Här godkänns även inflammatoriska mediatorer eller liknande i st.f. specifikt IL,TNF,cytokiner. 3R 1p, 2R 0,5p 5:5 E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella 3R 1p, 2R 0,5p 5:6 Beta-laktamantibiotika (cellväggssynteshämmare) har en långsam avdödande effekt på bakterier. Aminoglykosider har en snabb effekt 1p Inget extra för resonemang kring endotoxinfrisättning. 5:7 Bältros, herpez zoster 1p 5:8 Blåsskrap eller blåsinnehåll skickas till PCR-diagnostik 1p 5:9 Aciclovir, Geavir, Zovirax, Valtrex, Famvir 1p för något av dessa 5:10 han är >65 år, han kommer tidigt (inom 72 timmar efter blåsdebut), risken för postherpetisk smärta minskar 3R 1p, 2R 0,5p
7 FALL 6 REUMATOLOGI 6:1 Septisk artrit, kristall artrit (artritis urica, pyrofosfatartrit), trauma, palindrom reumatism, reaktiv artrit, debut av kronisk polyartrit 1 rätt 0,5 p, 2-3 rätt 1 p, 4 rätt 1,5 p, 5 rätt 2 p 6:2 Diagnostisk ledpunktion 1 p 6:3 Direkt mikroskopi inkl polarisations mikroskopi, cellräkning, odling aerob o anaerob 1-2 rätt 0,5 p, 3 rätt 1 p 6:4 Artritis urica (gikt), NSAID behandling alternativt intraartikulär kortison injektion 1 rätt 1 p, 2 rätt 1,5 p 6:5 Allergi/överkänslighet, gastrit/stress ulcus, svår hjärtinsufficiens, njur- insufficiens, svår blödningsbenägenhet, allvarlig invärtesmedicinsk sjukdom t.ex levercirrhos. 1 rätt 0,5 p, 2-3 rätt 1 p, 4 rätt 1,5 p 6:6 Colchicin i tablettform 1 rätt 0,5 p 6:7 Pyrofosfatartrit 1 rätt 1 p 6:8 Diabetes neuroartropati, diabetisk osteolys, DISH, skulderkapsulit, Dupuytrens kontraktur, Stiff hand syndrom, Limited joint mobility, flexortensosynovit, karpaltunnelsyndrom 1 rätt 0,5 p, 2-3 rätt 1 p, 4 rätt 1,5 p