1/MEQvt :1. Vilka fler undersökningar avseende fysikaliskt status gör du idag? (2 p)

Transkript

1 1/MEQvt2007 FALL 1 En 50-årig man kommer på remiss från vårdcentralen p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll. Vid hälsokontrollen fann man blodtryck 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och Lungröntgen var utan anmärkning. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L (ref g/l), CRP <5 mg/l (ref <5 mg/l), Kreatinin 90 µmol/l (ref µmol/L) och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilateralt u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. 1:1. Vilka fler undersökningar avseende fysikaliskt status gör du idag? (2 p) 1:2. Hur skall du verifiera att patienten har en mikroskopisk hematuri? (0,5 p) 1:3. Hur skall du avfärda alt. verifiera att patienten har proteinuri? (0,5 p)

2 2/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från vårdcentralen p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll. Vid hälsokontrollen fann man blodtryck 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och Lungröntgen var utan anmärkning. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreatinin 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilateralt u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100 mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda.. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden. 1:4 Med anledning av statusfynden, Vad/vilken sjukdom misstänker du att patienten har och som är orsaken till hans hypertoni? (1 p) 1:5 Vilken undersökning beställer du för att verifiera din misstanke? (1 p)

3 3/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från VC p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll där man fann blodtryck 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med 1 veckas mellanrum). EKG och Lungröntgen var u a. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreatinin 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur. Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilateralt u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda, och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden. Du misstänker cystnjuresjukdom, eftersom du har palperat en utfyllnad i flankerna, och ordinerar ett ultraljud över urinvägarna. Patienten undrar om cystnjuresjukdomen kan vara förenat med manifestationer i andra organ, vad svarar du på detta; 1:6 Nämn två andra manifestationer vid cystnjuresjukdom (adult polycystnjuresjukdom) (1 p)

4 4/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från VC p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll där man fann bltr 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och lungröntgen var u a. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreat 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur. Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A. dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilat u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden Du misstänker cystnjuresjukdom, eftersom du har palperat en utfyllnad i flankerna, och ordinerar ett ultraljud över urinvägarna. Patienten undrar om cystnjuresjukdomen kan vara förenat med manifestationer i andra organ, vad svarar du på detta; Jo, adult polycystnjuresjukdom kan vara associerat med; Cystor i lever, och aneurysm i hjärnans basala kärl, (men även cystor i pancreas, mjälte kan ses, liksom hjärtklafförändringar kan finnas). Det visade sig vid ultraljudsundersökningen att din patient har en hel del cystor i levern. Blodtrycket är nu välreglerat, 120/75 mm Hg, kreatininvärdet steg till 120 µmol/l och han remitterades till njurmedicinare. Han följs nu upp på njurmottagningen en gång om året, men kommer till dig på vårdcentralen varje halvår för blodtryckskontroll. Nu söker patienten akut p.g.a. smärtor i ena flanken, och rödfärgad urin. Han har inte någon feber, temp. 37.5, urinen är makroskopisk blodig, men du ser endast några få leukocyter i urinsedimentet, däremot inga korniga cylindrar, och stickan för bakterier är negativ. CRP 10 mg/l (ref<5mg/l). Hb 130g/L (ref g/L), LPK och TPK är normala. 1:7 Vilket tillstånd tror du ligger bakom patientens aktuella symtom? (1 p)

5 5/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från VC p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll där man fann bltr 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och lungröntgen var u a. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreat 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur. Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A. dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilat u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden Du misstänker cystnjuresjukdom, eftersom du har palperat en utfyllnad i flankerna, och ordinerar ett ultraljud över urinvägarna. Patienten undrar om cystnjuresjukdomen kan vara förenat med manifestationer i andra organ, vad svarar du på detta; Jo, adult polycystnjuresjukdom kan vara associerat med; Cystor i lever, och aneurysm i hjärnans basala kärl, (men även cystor i pancreas, mjälte kan ses, liksom hjärtklafförändringar kan finnas). Det visade sig vid ultraljudsundersökningen att pat har en hel del cystor i levern. Bltr är nu välreglerat, 120/75 mm Hg, kreatininvärdet steg till 120 µmol/l och han remitterades till njurmedicinare. Han följs nu upp på njurmottagningen en gång om året, men kommer till dig på vårdcentralen varje halvår för blodtryckskontroll. Nu söker patienten akut p.g.a. smärtor i ena flanken, och rödfärgad urin. Han har inte någon feber, temp. 37.5, urinen är makroskopisk blodig, men du ser endast några få leukocyter i urinsedimentet, däremot inga korniga cylindrar, och stickan för bakterier är negativ. CRP 10 mg/l. Hb 130g/L, LPK och TPK är normala. Du misstänkte en blödning i en njurcysta; Hb är idag litet lägre än tidigare, men patienten är i övrigt opåverkad och har ett oförändrat och tillfredställande blodtryck, pulsen 70/min. Symtomen klingade av inom loppet av några dagar, du kontrollerade Hb och det var oförändrat 135 g/l vid omkontrollen. Patienten, vars bror startade i dialys nyligen, är nu orolig för att han har fått urinförgiftning, och undrar vilka symtom detta kan ge; 1:8 Vilka symtom kan uremi ge, ange 6 symtom? (2 p för 6 alternativ, 1 p för 4 alternativ)

6 6/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från VC p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll där man fann bltr 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och lungröntgen var u a. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreat 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur. Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A. dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilat u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden Du misstänker cystnjuresjukdom, eftersom du har palperat en utfyllnad i flankerna, och ordinerar ett ultraljud över urinvägarna. Patienten undrar om cystnjuresjukdomen kan vara förenat med manifestationer i andra organ, vad svarar du på detta; Jo, adult polycystnjuresjukdom kan vara associerat med; Cystor i lever, och aneurysm i hjärnans basala kärl, (men även cystor i pancreas, mjälte kan ses, liksom hjärtklafförändringar kan finnas). Det visade sig vid ultraljudsundersökningen att pat har en hel del cystor i levern. Bltr är nu välreglerat, 120/75 mm Hg, kreatininvärdet steg till 120 µmol/l och han remitterades till njurmedicinare. Han följs nu upp på njurmottagningen en gång om året, men kommer till dig på vårdcentralen varje halvår för blodtryckskontroll. Nu söker patienten akut p.g.a. smärtor i ena flanken, och rödfärgad urin. Han har inte någon feber, temp. 37.5, urinen är makroskopisk blodig, men du ser endast några få leukocyter i urinsedimentet, däremot inga korniga cylindrar, och stickan för bakterier är negativ. CRP 10 mg/l. Hb 130g/L, LPK och TPK är normala. Du misstänkte en blödning i en njurcysta; Hb är idag litet lägre än tidigare, men patienten är i övrig opåverkad, och har ett oförändrat och tillfredställande blodtryck, pulsen 70/min. Symtomen klingade av inom loppet av några dagar, du kontrollerade Hb och det var oförändrat 135 g/l vid omkontrollen. Aptitleda, illamående, kräkningar, diarré, klåda, illaluktande andedräkt, myrkrypningar i benen, ödem, trötthet, koncentrationssvårigheter, nedsatt libido, viktnedgång, vätskeretention- lungödem är symtom vid uremi. 1:9 Vid vilken nivå på GFR måste man överväga att starta dialysbehandling? (1 p)

7 7/MEQvt2007 En 50-årig man kommer på remiss från VC p.g.a. nyupptäckt mikroskopisk hematuri och hypertoni. Han har varit frisk tidigare, har aldrig vårdats på sjukhus och i princip aldrig sökt läkare förrän han anmodades av sin arbetsgivare att gå på hälsokontroll där man fann bltr 170/90 mm Hg (tre upprepade mätningar med en veckas mellanrum). EKG och lungröntgen var u a. Klin.kem analyser avslöjade Hb 155g/L, CRP <5 mg/l, Kreat 90 µmol/l och urinsticka som visade +++ för blod, (+) albumin, 0 glukos, 0 på nitur. Du lyssnar på hjärta och lungor och finner inget anmärkningsvärt. BT är 170/90 mm Hg i liggande och stående, höger = vänster arm. A. dorsalis pedis och A tibialis posterior palperas bilat u.a. Rektalpalpation utan anmärkning, normalstor prostata. Du kompletterade med ögonbottenundersökning och fann korsningsfenomen, d.v.s. en fundus hypertonicus grad II, samt bukstatus. I bukstatus tycker du dig palpera en utfyllnad i såväl vänster som höger flank, resistenserna känns något oregelbundna, men inte hårda och de är inte ömma. Något blåsljud över njurartärerna hör du inte. Du kompletterade med urinmikroskopi av urinsediment och fann då > 20 erythrocyter/synfält. Urinproteinanalys på morgonurin (ev. dygnsmängd) avslöjade en albumin/kreatininkvot på 100mg/mmol, ingen utsöndring av IgG, men däremot en ökad utsöndring av protein HC, diskret ökad utsöndring av lätta kedjor kappa och lambda. Du ordinerade en ACE-hämmare till patienten, bad om uppföljande blodtryck och kreatininvärden Du misstänker cystnjuresjukdom, eftersom du har palperat en utfyllnad i flankerna, och ordinerar ett ultraljud över urinvägarna. Patienten undrar om cystnjuresjukdomen kan vara förenat med manifestationer i andra organ, vad svarar du på detta; Jo, adult polycystnjuresjukdom kan vara associerat med; Cystor i lever, och aneurysm i hjärnans basala kärl, (men även cystor i pancreas, mjälte kan ses, liksom hjärtklafförändringar kan finnas). Det visade sig vid ultraljudsundersökningen att pat har en hel del cystor i levern. Bltr är nu välreglerat, 120/75 mm Hg, kreatininvärdet steg till 120 µmol/l och han remitterades till njurmedicinare. Han följs nu upp på njurmottagningen en gång om året, men kommer till dig på vårdcentralen varje halvår för blodtryckskontroll. Nu söker patienten akut p.g.a. smärtor i ena flanken, och rödfärgad urin. Han har inte någon feber, temp. 37.5, urinen är makroskopisk blodig, men du ser endast några få leukocyter i urinsedimentet, däremot inga korniga cylindrar, och stickan för bakterier är negativ. CRP 10 mg/l. Hb 130g/L, LPK och TPK är normala. Du misstänkte en blödning i en njurcysta; Hb är idag litet lägre än tidigare, men patienten är i övrig opåverkad, och har ett oförändrat och tillfredställande blodtryck, pulsen 70/min. Symtomen klingade av inom loppet av några dagar, du kontrollerade Hb och det var oförändrat 135 g/l vid omkontrollen. Aptitleda, illamående, kräkningar, diarré, klåda, illaluktande andedräkt, myrkrypningar i benen, ödem, trötthet, koncentrationssvårigheter, nedsatt libido, viktnedgång, vätskeretention- lungödem är symtom vid uremi. Dialysbehandling alternativt njurtransplantation måste övervägas då GFR har sjunkit till 10 ml/min, eller lägre. (1 p 10 ml/min, 0,5 p om man anger 15 ml/min.) 1:10 Patientens bror har fått en tablett som heter Etalpha (1,25 dihydroxycalciferol) Vad är det för något preparat, och vad är anledningen till att brodern har fått detta? (1 p)

8 8/MEQvt2007 Du förklarade för patienten att brodern har fått aktivt d-vitamin (Etalpha), precursorer till aktivt vitamin-d kan man inte ge till en patient med grav njursvikt eftersom de inte kan konvertera detta på normalt sätt. Anledningen till att man sätter in aktivt D-vitamin är att man vill undvika renal osteodystrofi; genom att dämpa parathyroideahormonproduktionen (PTH).

9 9/MEQvt2007 FALL 2 Pernilla är uppväxt i en socialt intakt familj där båda föräldrarna arbetar (modern som affärsbiträde och fadern som reklamman på ett stort företag). Två äldre syskon har haft missbruksproblem men slutat i samband med att de gift sig och fått ordnade förhållanden. P:s skolgång var besvärlig med mycket skolk och dåliga betyg. Lärarna upplevde henne som intelligent men ointresserad av skolan. P. började tobaksrökning vid 11 års ålder och anamnestiskt framkommer att vid samma tidpunkt drack hon dagligen öl. Hon började röka cannabis vid 12 års ålder. Då hon var 14 år kom amfetamin in i bilden. Amfetaminintaget stegrades efterhand och ersattes med heroin då hon var 18. Vid 19 års ålder injicerade hon heroin för första gången. Alkoholkonsumtionen har genom åren varit liten. 2:1 En sannolikt viktig roll för en snabb tillvänjning av olika droger har sensitisering (korssensitisering). Vad menas med detta begrepp? (1 p) 2:2 Vad är skillnaden mellan sensitisering och toleransutveckling? (1 p)

10 10/MEQvt2007 Pernilla är uppväxt i en socialt intakt familj där båda föräldrarna arbetar (modern som affärsbiträde och fadern som reklamman på ett stort företag). Två äldre syskon har haft missbruksproblem men slutat i samband med att de gift sig och fått ordnade förhållanden. P s skolgång var besvärlig med mycket skolk och dåliga betyg. Lärarna upplevde henne som intelligent men ointresserad av skolan. P. började tobaksrökning vid 11 års ålder och vid samma tidpunkt förekom ölkonsumtion. Hon började röka cannabis vid 12 års ålder. Då hon var 14 år kom amfetamin in i bilden. Amfetaminanvändandet stegrades efterhand och byttes mot heroin då hon var 18. Vid 19 års ålder injicerade hon heroin för första gången. Prövandet av olika droger ledde till en snabb utveckling i drogmissbruket, delvis beroende på den korssensitisering som sker i hjärnan fungerar som en förbehandling med en drog så att denna förstärker svaret på en annan drog. När P prövade en ny drog behövdes mindre mängd för rusupplevelse ett fenomen som kan leda till snabbare beroendeutveckling. Sensitiseringen är motsatsen till toleransökning då det vid regelbundet intag av drogen behövs successivt ökad mängd för att uppnå samma ruseffekt. Denna snabba drogutveckling bidrog till att P slutade skolan i förtid, rymde och flyttade hemifrån vid 14, omhändertogs i omgångar av socialtjänsten (först LVU sedan LVM). Hon finansierade sitt missbruk framför allt genom småstölder, bedrägerier och prostitution (P är dömd 8 gånger för olika brott varvid 2 gånger till fängelsestraff). En läkaranmälan för en LVM-utredning görs. 2:3 Vilken instans, alternativt myndighet, gör utredning och ansöker om LVM-vård? Vem fattar beslut om LVM-vård? Hur länge kan en person vårdas enligt Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM)? (1 p) 2:4 Vilka indikationer för LVM-vård har läkaren att bedöma i läkarutlåtandet inför LVMvård? (1p)

11 11/MEQvt2007 Pernilla är uppväxt i en socialt intakt familj där båda föräldrarna arbetar (modern som affärsbiträde och fadern som reklamman på ett stort företag). Två äldre syskon har haft missbruksproblem men slutat i samband med att de gift sig och fått ordnade förhållanden. P s skolgång var besvärlig med mycket skolk och dåliga betyg. Lärarna upplevde henne som intelligent men ointresserad av skolan. P. började tobaksrökning vid 11 års ålder och vid samma tidpunkt förekom ölkonsumtion. Hon började röka cannabis vid 12 års ålder. Då hon var 14 år kom amfetamin in i bilden. Amfetaminanvändandet stegrades efterhand och byttes mot heroin då hon var 18. Vid 19 års ålder injicerade hon heroin för första gången. Prövandet av olika droger ledde till en snabb utveckling i drogmissbruket, delvis beroende på den sensitisering som sker i hjärnan då en drog samtidigt gör hjärnan känslig för andra droger. När P prövade en ny drog behövdes mindre mängd för rusupplevelse ett fenomen som kan leda till snabbare beroendeutveckling. Sensitiseringen är motsatsen till toleransökning. Vid regelbundet intag av en beroendeframkallande drog sker en toleransökning, d.v.s. effekten av drogen avtar varför individen måste öka dosen för att uppnå samma effekt som före toleransutvecklingen. Denna snabba drogutveckling bidrog till att P slutade skolan i förtid, rymde och flyttade hemifrån vid 14, omhändertogs i omgångar av socialtjänsten (först LVU sedan LVM). Hon finansierade sitt missbruk framför allt genom småstölder, bedrägerier och prostitution (P är dömd 8 gånger för olika brott varvid 2 gånger till fängelsestraff). Socialtjänsten ansökte om LVM-vård eftersom vårdbehovet för hennes missbruk inte kunde tillgodoses på annat sätt och i det läkarutlåtande som skrevs bedömde läkaren att hon utsatte såväl sin fysiska som psykiska hälsa för allvarlig fara till följd av missbruket. Vård enligt LVM beslutades sedan av länsrätten. Andra indikationer för LVM-vård är att individen löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras att allvarligt komma att skada sig själv eller annan. Trots dessa allvarliga försök från socialtjänsten kom P inte i kontakt med beroendevården förrän vid 23 års ålder. Hon sökte då för att få behandling med metadon. Avgiftningen skedde inneliggande och förlöpte komplikationsfritt. Planering av behandling påbörjades i samråd med socialtjänsten. 2:5 För att få underhållsbehandling vid heroinberoende kräver socialstyrelsen ett antal inklusionskriterier, vilka? (2 p) 2:6 Vilka är de vanligaste objektiva abstinenstecknen vid heroinberoende? (2 p åtta kriterier för full pott) 2:7 Vilka farmakologiska behandlingsmodeller används företrädesvis idag? (1 p)

12 12/MEQvt2007 Pernilla är uppväxt i en socialt intakt familj där båda föräldrarna arbetar. Två äldre syskon har haft missbruksproblem. P s skolgång var besvärlig. P. började tobaksrökning följt av öl vid 11 års ålder, cannabis vid 12, amfetamin vid 14 och rökheroin vid 18, injicerade vid 19. Prövandet av olika droger ledde till en snabb utveckling i drogmissbruket, delvis beroende på den sensitisering som sker i hjärnan. Denna snabba drogutveckling bidrog till att P slutade skolan i förtid, rymde och flyttade hemifrån vid 14, omhändertogs i omgångar av socialtjänsten (först LVU sedan LVM). Hon finansierade sitt missbruk framför allt genom småstölder, bedrägerier och prostitution). Socialtjänstens utredning av den läkaranmälan som gjordes, eftersom P bedömdes vara i behov av LVM-vård för sitt missbruk eftersom frivillig vård inte var möjlig (generalindikationen) och att hon utsatte sin såväl fysiska som psykiska hälsa för allvarlig fara till följd av missbruket, stadfästes genom beslut av länsrätten. Trots dessa allvarliga försök från socialtjänsten kom P inte i kontakt med beroendevården förrän vid 23 års ålder. Hon sökte då för att få behandling med metadon. Avgiftningen skedde inneliggande och förlöpte komplikationsfritt. Planering av behandling påbörjades i samråd med socialtjänsten. P uppfyllde kriterierna från socialstyrelsen för läkemedelsassisterad underhållsbehandling, nämligen 1) över 20 år, 2) hade minst två års dokumenterat opiatberoende, 3) valfrihet inget tvång på behandling samt 4) inget avancerat sidomissbruk. I abstinensfasen uppvisade hon de typiska gäspningarna, hade rinnande näsa, svettades, muskeltremor, lufthunger, aptitlöshet, vida pupiller, gåshud och svårt med sömnen. Hon behandlades i abstinensfasen med metadon eftersom hon skulle fortsätta med denna substans som underhållsbehandling. Ett annat alternativ kunde subutex/suboxon vara. Situationen ordnade upp sig allteftersom hon fortsatte sin metadonbehandling. Två år senare avvek hon från behandlingen, försvann från såväl socialtjänsten som sjukvården för att efter ytterligare ett knappt år söka hjälp på infektionskliniken. Hon hade kraftiga infekterade sår på ben och handrygg efter upprepade injektioner. Hon hade under mer än ett år återfallit i missbruk, nu i cannabis och amfetamin, som hon injicerade. 2:8 Förfrågan från infektionskliniken: hur ser en okomplicerad amfetaminabstinens ut? Du bedömer att P ur abstinenssynpunkt inte behöver sjukhusvård, vilket svar ger du då på frågan? (2 p) 2:9 Följdfråga från infektionsläkaren: Vilka är inläggningskriterierna? Nämn minst ett inläggningskriterium vid amfetaminabstinens (1 p)

13 13/MEQvt2007 Pernilla är uppväxt i en socialt intakt familj där båda föräldrarna arbetar. Två äldre syskon har haft missbruksproblem. P s skolgång var besvärlig. P. började tobaksrökning följt av öl vid 11 års ålder, cannabis vid 12, amfetamin vid 14 och rökheroin vid 18, injicerade vid 19. Prövandet av olika droger ledde till en snabb utveckling i drogmissbruket, delvis beroende på den sensitisering som sker i hjärnan. Denna snabba drogutveckling bidrog till att P slutade skolan i förtid, rymde och flyttade hemifrån vid 14, omhändertogs i omgångar av socialtjänsten (först LVU sedan LVM). Hon finansierade sitt missbruk framför allt genom småstölder, bedrägerier och prostitution). Socialtjänstens utredning av den läkaranmälan som gjordes, eftersom P bedömdes vara i behov av LVM-vård för sitt missbruk eftersom frivillig vård inte var möjlig (generalindikationen) och att hon utsatte sin såväl fysiska som psykiska hälsa för allvarlig fara till följd av missbruket, stadfästes genom beslut av länsrätten. Trots dessa allvarliga försök från socialtjänsten kom P inte i kontakt med beroendevården förrän vid 23 års ålder. Hon sökte då för att få behandling med metadon. Avgiftningen skedde inneliggande och förlöpte komplikationsfritt. Planering av behandling påbörjades i samråd med socialtjänsten. P uppfyllde kriterierna från socialstyrelsen för läkemedelsassisterad underhållsbehandling, nämligen 1) över 20 år, 2) hade minst två års dokumenterat opiatberoende, 3) valfrihet inget tvång på behandling samt 4) inget avancerat sidomissbruk. I abstinensfasen uppvisade hon de typiska gäspningarna, hade rinnande näsa, svettades, muskeltremor, lufthunger, aptitlöshet, vida pupiller, gåshud och svårt med sömnen. Hon behandlades i abstinensfasen med metadon eftersom hon skulle fortsätta med denna substans som underhållsbehandling. Ett annat alternativ kunde subutex/suboxon vara. Situationen ordnade upp sig allteftersom hon fortsatte sin metadonbehandling. Två år senare avvek hon från behandlingen, försvann från såväl socialtjänsten som sjukvården för att efter ytterligare ett knappt år söka hjälp på infektionskliniken. Hon hade kraftiga infekterade sår på ben och handrygg efter upprepade injektioner. Hon hade under mer än ett år återfallit i missbruk, nu i cannabis och amfetamin, som hon injicerade. Den amfetaminabstinens som var framträdande för P var det massiva sömnbehovet och matlusten. Hon sov nästan dygnet runt under de första dygnen, var i princip vaken endast för att äta. Hon uppvisade varken hypertermi, dysautonomt tillstånd eller var paranoid. P:s infektionsstatus avgjorde dock att det blev sjukhusvård. P skrevs ut från infektionskliniken och lovade ta kontakt med beroendevården. Tre månader senare inkom P med ambulans till medicinens akutmottagning efter heroinöverdos. Underhållsbehandling med metadon påbörjas omedelbart efter abstinensbehandlingen då graviditet konstateras. P klarar sig nu under en längre tid utan droger. Hon börjar studera på KomVux. Hon sköter med hjälp av ambulatoriegruppen (BCM, socialtjänsten och barnkliniken) sig själv och barnet väl, men vid ett rutinkontrollprov efter ett drygt års underhållsbehandling med metadon är provresultatet positivt för kodein och cannabis. 2:10 P menar att hon endast tagit läkemedel mot smärta. Vilka är de i missbrukssammanhang vanligaste kodeinhaltiga läkemedlen? (1 p) 2:11 Det finns ett analgetikum som tillsammans med alkohol kan ge andningsdepression och skall således aldrig förskrivas till missbrukare. Vilket är det? (1 p)

14 14/MEQvt2007 P hade under en längre tid intagit stora mängder Citodon och ibland även TreoComp, de bland missbrukare mest vanliga kodeinhaltiga läkemedlen. Hon hade inte tagit något läkemedel som innehåller dextropropoxifen, som är riskfyllt p.g.a. risk för andningsdepression med dödlig utgång. Snart efter sidomissbruket med smärtstillande ökar intaget av andra droger, såväl amfetamin, cannabis, bensodiazepiner som heroin. P avviker från studierna, barnet lämnar hon till fadern och P gör sig stundtals oanträffbar. Socialtjänsten försöker dock hålla kontakt med P eftersom hon nästan omedelbart började injicera heroin varje dag och var snart uppe i höga doser. Efter övertalning görs ett avgiftningsförsök och P placeras på hotell i avvaktan på behandlingshem. Tre dagar senare meddelade polisen att hon är påverkad och har narkotika på sig. P blir anmäld för narkotikabrott. Socialtjänsten menar att frivilliga insatser inte hjälper och någon aktuell planering finns inte. Ny utredning genomförs dock. Denna resulterar i ett omedelbart omhändertagande enligt LVM-lagen ( 13). Efter 10 dagar rymmer P men återförs snabbt, rymmer dagen efter. Trots efterlysning hittar man inte P förrän efter två månader - död på ett hotellrum.

15 15/MEQvt2007 FALL 3 Barbro, 47 år, sjuksköterska, söker vårdcentralen då hon haft diarré i 2 dagar. Hon har varit på semester i Gambia och blev dålig i magen på flygresan hem. Hon har c:a 10 vattentunna avföringar per dygn sedan dess, rejäla knipsmärtor innan avföringen kommer. Hon har känt sig febrig, men inte kontrollerat temperaturen. Hon har vid några tillfällen även sett att det finns blod i avföringen. Barbro anger, att flera personer på hotellet hon bodde på hade bekymmer med dålig mage. I status noterar du att hon är opåverkad, inga uppenbara intorkningstecken. Medan du undersöker henne får hon ordentligt ont i magen och måste springa till toaletten. Du ser då att avföringen är vattentunn, det finns färskt blod i den. Inga resistenser att känna i buken, livliga tarmljud, mjuk vid palpation, diffust öm. Blodtryck normalt, puls normal. Temp 38,4 o. Lab-mässigt noteras normala elektrolyter och kreatinin, Hb 110 g/l (ref ). 3:1 Vilken primär hypotes har du angående Barbros tillstånd? Vad tror du har orsakat det? (1 p) 3:2 Hur vill du utreda hennes tillstånd? (1 p)

16 16/MEQvt2007 Barbro, 47 år, sjuksköterska, söker vårdcentralen då hon haft diarré i 2 dagar. Hon har varit på semester i Gambia och blev dålig i magen på flygresan hem. Hon har c:a 10 vattentunna avföringar per dygn sedan dess, rejäla knipsmärtor innan avföringen kommer. Hon har känt sig febrig, men inte kontrollerat temperaturen. Hon har vid några tillfällen även sett att det finns blod i avföringen. Barbro anger, att flera personer på hotellet hon bodde på hade bekymmer med dålig mage. I status noterar du att hon är opåverkad, inga uppenbara intorkningstecken. Medan du undersöker henne får hon ordentligt ont i magen och måste springa till toaletten. Du ser då att avföringen är vattentunn, det finns färskt blod i den. Inga resistenser att känna i buken, livliga tarmljud, mjuk vid palpation, diffust öm. Bltr normalt, puls normal. Temp 38,4 o. Lab-mässigt noteras normala elektrolyter och kreatinin, Hb 110 g/l (ref ). Du bedömer tillståndet som en troligen bakteriell gastroenterit/enterokolit. Du ordinerar faecesodling. Barbro bor tillsammans med sin make, inga hemmavarande barn. Du bedömer att hon kan klara sig hemma. 3:3 Vilken information ger du henne, dels med tanke på behandling och dels med tanke på smittrisken? (1 p)

17 17/MEQvt2007 Barbro, 47 år, sjuksköterska, söker vårdcentralen då hon haft diarré i 2 dagar. Hon har varit på semester i Gambia och blev dålig i magen på flygresan hem. Hon har ca 10 vattentunna avföringar per dygn sedan dess, rejäla knipsmärtor innan avföringen kommer. Hon har känt sig febrig, men inte kontrollerat temperaturen. Hon har vid några tillfällen även sett att det finns blod i avföringen. Barbro anger, att flera personer på hotellet hon bodde på hade bekymmer med dålig mage. I status noterar du att hon är opåverkad, inga uppenbara intorkningstecken. Medan du undersöker henne får hon ordentligt ont i magen och måste springa till toaletten. Du ser då att avföringen är vattentunn, det finns färskt blod i den. Inga resistenser att känna i buken, livliga tarmljud, mjuk vid palpation, diffust öm. Bltr normalt, puls normal. Temp 38,4 o. Lab-mässigt noteras normala elektrolyter och kreatinin, Hb 110 g/l (ref ). Barbro bor tillsammans med sin make, inga hemmavarande barn. Du bedömer att hon kan klara sig hemma. Barbro får instruktioner att dricka ordentligt, gärna oral rehydreringslösning, använda egen toalett, tvätta händerna ordentligt efter toalettbesök, inte laga mat. Hon lämnar två avföringsprover och efter 2 dygn meddelar laboratoriet att det växer Shigella sonnei i proverna. Du ringer Barbro: hon är inte bra, fortsatta besvär med diarré och ont i magen. Feber runt 38 o. 3:4 Hur ska du handlägga detta? Ange specifikt alla dina åtgärder. (1 p) 3:5 Vilken plan har du för uppföljning av Barbro? Motivera! (1 p) 3:6 Barbro längtar tillbaka till jobbet och frågar om hon kan börja jobba när magen lugnar ner sig. Vad svarar du? Motivera ditt svar! (1 p)

18 18/MEQvt2007 Barbro, 47 år, sjuksköterska, söker VC då hon haft diarré i 2 dagar. Hon har varit på semester i Gambia och blev dålig i magen på flygresan hem. Hon har c:a 10 vattentunna avföringar per dygn sedan dess, rejäla knipsmärtor innan avföringen kommer. Hon har känt sig febrig, men inte kontrollerat temperaturen. Hon har vid några tillfällen även sett att det finns blod i avföringen. Barbro anger, att flera personer på hotellet hon bodde på hade bekymmer med dålig mage. I status noterar du att hon är opåverkad, inga uppenbara intorkningstecken. Medan du undersöker henne får hon ordentligt ont i magen och måste springa till toaletten. Du ser då att avföringen är vattentunn, det finns färskt blod i den. Inga resistenser att känna i buken, livliga tarmljud, mjuk vid palpation, diffust öm. Blodtryck normalt, puls normal. Temp 38,4 o. Lab-mässigt noteras normala elektrolyter och kreatinin, Hb 110 g/l (ref ). Barbro bor tillsammans med sin make, inga hemmavarande barn. Du bedömer att hon kan klara sig hemma. Barbro får instruktioner att dricka ordentligt, gärna oral rehydreringslösning, använda egen toalett, tvätta händerna ordentligt efter toalettbesök, inte laga mat. Hon lämnar två avföringsprover och efter 2 dygn meddelar laboratoriet att det växer Shigella sonnei i proverna. Du ringer Barbro: hon är inte bra, fortsatta besvär med diarré och ont i magen. Feber runt 38 o. Barbro får behandling med ciprofloxacin oralt. Fallet anmäls till smittskyddsenheten och Smittskyddsinstitutet. Maken provtas. Uppföljning med förnyade odlingar planeras efter avslutad behandling och Barbro får inte arbeta förrän hon har blivit fri från Shigellan eftersom hon arbetar i sjukvården. 3:7 Shigella-infektioner ska alltid antibiotikabehandlas medan vi helst undviker att behandla icke-invasiva salmonelloser. Vad är förklaringen till detta? (1 p)

19 19/MEQvt2007 Barbro, 47 år, sjuksköterska, söker vårdcentralen då hon haft diarré i 2 dagar. Hon har varit på semester i Gambia och blev dålig i magen på flygresan hem. Hon har ca 10 vattentunna avföringar per dygn sedan dess, rejäla knipsmärtor innan avföringen kommer. Hon har känt sig febrig, men inte kontrollerat temperaturen. Hon har vid några tillfällen även sett att det finns blod i avföringen. Barbro anger, att flera personer på hotellet hon bodde på hade bekymmer med dålig mage. I status noterar Du att hon är opåverkad, inga uppenbara intorkningstecken. Medan Du undersöker henne får hon ordentligt ont i magen och måste springa till toaletten. Du ser då att avföringen är vattentunn, det finns färskt blod i den. Inga resistenser att känna i buken, livliga tarmljud, mjuk vid palpation, diffust öm. Blodtryck normalt, puls normal. Temp 38,4 o. Lab-mässigt noteras normala elektrolyter och kreatinin, Hb 110 g/l (ref ). Barbro bor tillsammans med sin make, inga hemmavarande barn. Du bedömer att hon kan klara sig hemma. Barbro får instruktioner att dricka ordentligt, gärna oral rehydreringslösning, använda egen toalett, tvätta händerna ordentligt efter toalettbesök, inte laga mat. Hon lämnar två avföringsprover och efter 2 dygn meddelar laboratoriet att det växer Shigella sonnei i proverna. Du ringer Barbro: hon är inte bra, fortsatta besvär med diarré och ont i magen. Feber runt 38 o. Barbro får beh med ciprofloxacin oralt. Fallet anmäls till smittskyddsenheten och Smittskyddsinstitutet. Maken provtas. Uppföljning med förnyade odlingar planeras efter avslutad behandling och Barbro får inte arbeta förrän hon har blivit fri från Shigellan eftersom hon arbetar i sjukvården. Shigella är mycket smittsamt, behandlas för att minska risk för sekundärfall. Behandling av salmonelloser innebär att man förlänger bärarskapet. Trots behandlingen fortsätter Barbro ha lös avföring. Vid kontroll 3 veckor efter avslutad behandling har hon mindre ont i magen, fortsatt ca 8 lösa avföringar per dygn. En förnyad faecesodling är negativ. Hon har inte noterat något blod i avföringen och har inte heller några trängningar till avföring nattetid. Barbro har gått ned c:a.3 kg i vikt under de tre senaste veckorna. Hon har inte noterat någon korrelation till intag av särskild föda, däremot märkt att hon inte får några trängningar till avföring då hon låter bli att äta. 3:8 Ange tre tänkbara förklaringar till att patienten har fortsatt diarré. (1 p)

20 20/MEQvt2007 En tänkbar förklaring är celiaki, vilket ibland debuterar hos en predisponerad individ efter en infektiös enterit. 3:9 Vid celiaki finner man ofta nedsatta koncentrationer i blodet av särskilt två vitaminer/spårämnen. Vilka? (1 p) 3:10 Hur ställs serologiskt diagnosen celiaki? (1 p)

21 21/MEQvt2007 3:11 Sensitiviteten för endomysieantikroppsanalysen för diagnostik av celiaki är 90% medan specificiteten är 100%. Vad innebär detta konkret för dig som doktor när du kliniskt har misstanke om celiaki hos en patient? (1 p) 3:12 Beskriv kortfattat den histologiska bilden av glutenenteropati! (1p)

22 22/MEQvt2007 3:13 Efter 4 månaders strikt glutenfri diet är patienten symtomfri. Hon undrar över möjligheten att mildra dieten genom att åter börja äta ett av sädesslagen, som hon hört skall vara möjligt vid celiaki. Vilket? (1p)

23 23/MEQvt2007 Svar: Havre

24 24/MEQvt2007 FALL 4 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av patienten är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. 4:1 Ge exempel på fem sådana alarmsymtom som kan vara relevanta i detta fall (1 p)

25 25/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av patienten är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Larmsymtom är viktnedgång, akut insjuknande eller kort anamnes, kräkningar, hematemes, blod i avföring, nattlig avföring, progressivt förlopp, feber, matleda, anemi, järnbrist, högt CRP, högt amylas, patologiskt leverlab-status etc. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Så vitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. 4:2 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1 p)

26 26/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av patienten är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Så vitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. Efter att ha stämt av med Rom III kriterierna anser du att diagnosen Funktionella tarmbesvär är sannolik. 4:3 Vilka är symtomkriterierna för diagnosen IBS? (1 p) 4:4 Crohns sjukdom i tunntarmen är en svår differentialdiagnos hos patienter som denna. Det är dock inte rimligt att låta alla genomgå MR-enterografi eller kapselundersökning. Ange fyra symtom eller lab fynd som skulle få dig att överväga vidare utredning av eventuell Crohn (1 p)

27 27/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av pat är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Såvitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. Efter att ha stämt av med Rom III kriterierna anser du att diagnosen Funktionella tarmbesvär är sannolik. Symtomkriterierna för diagnosen IBS är återkommande buksmärtor plus minskade besvär vid defekation och/eller ändrad avföringsfrekvens och/eller ändrad avföringskonsistens, under minst 3 månader. Crohns sjukdom i tunntarmen är en svår differentialdiagnos hos patienter som denna. Det är dock inte rimligt att låta alla genomgå MR-enterografi eller kapselundersökning. Symtom eller lab fynd för vidare utredning: Buksmärtor efter måltid, viktnedgång, järnbrist, blod i avföring, högt CRP, högt calprotectin, lågt albumin, trombocytos, extraintestinala manifestationer, förekomst av fistlar eller andra perinanala förändringar. Patienten berättar vidare att hon ibland har sura uppstötningar, men hon känner sig inte illamående. Hon röker cigaretter/dag, genomgick för 3 år sedan en abort, men är i övrigt frisk. Vid undersökning finner du en till synes frisk ung kvinna, kanske lite orolig och nedstämd. Hjärtat låter bra men pulsfrekvensen är något hög, 90/min. Bltr 125/85. Bukstatus är normalt. Lab: Hb 135 g/l, CRP 2, f.b-glukos 3.5, elektrolytstatus och kreatinin u.a., leverstatus u.a., S-Ca 2.3 4:5 Patientens symtom och dina fynd föranleder dig att även fundera på extraintestinala orsaker till hennes besvär och i lab listan särskilt titta efter ytterligare ett provsvar, alternativt ordinera den analysen. Vilken analys? (1 p)

28 28/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av pat är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Såvitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. Efter att ha stämt av med Rom III kriterierna anser du att diagnosen Funktionella tarmbesvär är sannolik. Crohns sjukdom i tunntarmen är en svår differentialdiagnos hos pat som denna. Det är dock inte rimligt att låta alla genomgå MR-enterografi eller kapselundersökning. Pat berättar att hon ibland har sura uppstötningar, men känner sig inte illamående. Hon röker cig/dag, genomgick för 3 år sedan en abort, men är i ö frisk. Vid undersökn finner du en till synes frisk ung kvinna, kanske lite orolig och nedstämd. Hjärtat låter bra men pulsfrekvensen är något hög, 90/min. Bltr 125/85. Bukstatus normalt. Lab: Hb 135 g/l, CRP 2, f.b-glukos 3.5, elektrolytstatus och kreat u.a., leverstatus u.a., S-Ca 2.3 Du ordinerar tyreoideaprover, T3, TSH, som var normala. Däremot fann du i ditt utvidgade lab.status järnbrist och ett folatvärde i underkant. Kobalaminnivån är normal. 4:6 Vilken undersökning beställer du mot bakgrund av patientens symtom och ovanstående fynd? (1 p)

29 29/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av pat är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Såvitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. Efter att ha stämt av med Rom III kriterierna anser du att diagnosen Funktionella tarmbesvär är sannolik. Crohns sjukdom i tunntarmen är en svår differentialdiagnos hos pat som denna. Det är dock inte rimligt att låta alla genomgå MR-enterografi eller kapselundersökning. Pat berättar att hon ibland har sura uppstötningar, men känner sig inte illamående. Hon röker cig/dag, genomgick för 3 år sedan en abort, men är i ö frisk. Vid undersökn finner du en till synes frisk ung kvinna, kanske lite orolig och nedstämd. Hjärtat låter bra men pulsfrekvensen är något hög, 90/min. Bltr 125/85. Bukstatus normalt. Lab: Hb 135 g/l, CRP 2, f.b-glukos 3.5, elektrolytstatus och kreat u.a., leverstatus u.a., S-Ca 2.3 Tyroideaproverna var normala. Däremot fann du i ditt utvidgade lab.status järnbrist och ett folatvärde i underkant. Kobalaminnivån är normal. Du beställer gastroskopi med tunntarmsbiopsi 4:7 Din misstanke om celiaki understöddes av järnbrist och folatbrist. Normala nivåer av vitamin B 12 passar också väl med celiaki. Varför? (1 p)

30 30/MEQvt2007 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a. buksmärtor och diarré. För din bedömning av pat är det viktigt att ge akt på s.k. alarmsymtom, d.v.s. symtom eller enkla lab fynd som kan tala för en mera allvarlig eller behandlingskrävande orsak. Patientens symtom har funnits under åtminstone 6 månader, kanske längre. Såvitt hon känner till har ingen i hennes släkt haft några kroniska tarmsjukdomar. Hon har haft liknande perioder tidigare i livet, men ej så uttalade. Förloppet är ej progressivt. Hon uppger sig ha gått ned några kg i vikt, men menar själv att det mest beror på att hon undviker att äta eftersom det förvärrar symtomen. Hon företer inga andra alarmsymtom och använder inga läkemedel. Det framkommer vid din anamnes ingenting talande för infektiös genes. Efter att ha stämt av med Rom III kriterierna anser du att diagnosen Funktionella tarmbesvär är sannolik. Crohns sjukdom i tunntarmen är en svår differentialdiagnos hos pat som denna. Det är dock inte rimligt att låta alla genomgå MR-enterografi eller kapselundersökning. Pat berättar att hon ibland har sura uppstötningar, men känner sig inte illamående. Hon röker cig/dag, genomgick för 3 år sedan en abort, men är i ö frisk. Vid undersökn finner du en till synes frisk ung kvinna, kanske lite orolig och nedstämd. Hjärtat låter bra men pulsfrekvensen är något hög, 90/min. Bltr 125/85. Bukstatus normalt. Lab: Hb 135 g/l, CRP 2, f.b-glukos 3.5, elektrolytstatus och kreat u.a., leverstatus u.a., S-Ca 2.3 Tyroideaproverna var normala. Däremot fann du i ditt utvidgade lab.status järnbrist och ett folatvärde i underkant. Kobalaminnivån är normal. Vitamin B 12 absorberas i distala ileum. Celiaki engagerar framför allt proximala tunntarmen där järn och folat absorberas. B 12 depåerna räcker längre Gastroskopin visade normala förhållanden i esofagus, ventrikel och övre delen av duodenum. Biopsier från proximala duodenum visade ingen villusatrofi eller inflammation. Patienten kan dricka mjölk utan att få några tarmsymtom. 4:8 Anamnesen behöver mot bakgrund av din preliminära diagnos IBS kompletteras. Vilken uppgift saknar du mest? (1 p)