Behandling av alkoholberoende i primärvården? Mottagningen Riddargatan 1 Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala Öl Beroendecentrum Stockholm
Alkohol är en viktigare riskfaktor än diabetes och astma för försämrad hälsa och för tidig död DALY Disability Adjusted Life Years 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 alkohol diabetes astma Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
Vad är alkoholberoende? ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande) 1. Sug: Stark längtan eller tvång att dricka alkohol. 2. Kontrollförlust: Dricker mer än hade tänkt från början. 3. Fortsatt att dricka fast alkoholen gav kroppsliga eller psykiska problem. 4. Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen, socialt liv. 5. Toleransutveckling: Dricker mer för att få samma effekt som tidigare (>50%). 6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro. Tolkning: Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna
Alkoholproblem i Sverige Beroende med stor problemtyngd 50 000 Beroende med låg måttlig problemtyngd 250 000 Riskbruk/skadligt bruk 700 000 Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder Källa: Missbruksutredningen SOU2011:6
Man kan vara mer eller mindre beroende! Sammanlagt 28 800 personer 55% svarsfrekvens 12 kommuner Frågeformulär 5 7 beroendekriterier 1,2 % 3 4 beroendekriterier 3,1 % 2 beroendekriterier 4,7 % DSM IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % Källa: Andreasson, Karolinska institutet, Opublic data, 2011
Hur går det för dem som var alkoholberoende? (> 1 år sedan) 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1 2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion men utan beroende 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte fått någon behandling! Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM IV alcohol dependence: United States, 2001 2002. Addiction. 2005;100:281 92.
Hjälpa alkoholberoende i primärvården?
Varför primärvården? 1. Folksjukdom 2. Alkohol ger andra symtom 3. De flesta har begränsade problem 4. Flertalet vill inte söka beroendevården 5. Behandling inom PV/FHV lika bra
4,5 % prevalens 1. Folksjukdom:
2. Alkohol ger andra symtom > 60 sjukdomar med känt samband De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser. De flesta patienter ser inte sambandet
3. Begränsade problem: De har få andra sociala och psykiatriska problem De arbetar i ungefär samma utsträckning som andra De flesta inser problem med vanan (Berglund et al., 2006)
4. Accepterar inte missbruksvården Kan ej relatera till missbruk eller beroende Socialtjänstkontakt uteslutet. Vårdapparaten upplevs hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta Källa: Andréasson et. al.2010
4. Vilken typ av hjälp vill man ha? Om någon skulle prata om missbruk eller beroende med mig skulle jag stänga av däremot så har jag ju funderingar om mitt drickande ibland. Primärvården (allmänläkare, dsk) Företagshälsovården Internet Opubl. fokusgruppinterjuver 2010, Andrásson
5. Korta insatser är effektiva Korta insatser lika bra som mer omfattande vid måttligt beroende Korta insatser har effekt på: Sjuklighet Sjukhusdagar Öppenvårdsdagar Sjukskrivningsdagar Farmakologisk behandling effektiv och underutnyttjad
1. Ny mottagning: invigd 9 sept 2011: Målgrupp: måttligt beroende Erbjuder: kontrollerat drickande internetstöd återfallsprevention läkemedelsstöd alkometer via mobil
2. Nytt samarbete: Utbildning Handledning Workshops Remittering; svåra fall PV FHV Utbildning i metod, stöd, beroendesyrror på plats
15-metoden 15 minuter 15 poäng 1: Väcka patientens intresse Ev. korta råd 2: Fördjupad bedömning 15 min Hälsokoll Alkohol 3: a) Farmakologisk behandling 15 min b) Samtalsbehandling 4 x 15 min Guide till bättre alkoholvanor
Steg 1 Hur väcka patientens intresse? Sambandet mellan alkohol och vissa diagnoser Stötta i bättre levnadsvanor Alltid diskutera vid vissa diagnoser Självtest med AUDIT
Steg 2 Hälsokoll alkohol En fördjupad bedömning: 1. Pat fyller i ett antal formulär (validerade instrument) 2. Biomarkörer 3.Relevant status (ex. BT) Pat tolkar utfallet själv > Ni diskuterar det > Du erbjuder stöd
Steg 2 Hälsokoll alkohol Formulär: Visar: Alkoholkalendern ICD 10 kriterierna SADD HAD Andra substanser Motivation Konsumtion Beroende Psykisk hälsa Tobak, läkemedel, narkotika Tankar om förändring
15-metoden 15 minuter 15 poäng 1: Väcka patientens intresse Ev. korta råd 2: Fördjupad bedömning 15 min Hälsokoll Alkohol 3: a) Farmakologisk behandling 15 min b) Samtalsbehandling 4 x 15 min Guide till bättre alkoholvanor
Steg 3 a Farmakologisk behandling Campral/Aotal: 3x2. Naltrexon: 1x1 eller vid behov. Obs: opoider Antabus: (2) 4 8 veckor? Självmedicinering? Obs: labkontroller ASAT/ALAT Champix?
Steg 3 b Psykosocial behandling Guide till bättre alkoholvanor Ca 4 besök á15 20 min Manualbaserat KBT inslag Hemuppgifter för pat 15 min. Syfte: Att lära personer med låg till måttlig grad av alkoholberoende att dricka kontrollerat (eller inte alls)
Steg 3 b Psykosocial behandling Guide till bättre alkoholvanor Exempel: Målformulering: Hur vill du dricka? Risksituationer: Identifiera, beskriv Alternativa beteenden: handlingsplaner, stöd Tips och råd välja ur meny 15 min.
Steg 4 Uppföljning Efter t.ex. 3 månader Per telefon alternativt besök Syfte Pat vet att hon inte är avslutad Feed back: prover, alkoholdagbok Bedömning: behov av ytterligare insatser? Stimulerande feed back för doktorn
Behandling av svårt alkoholberoende (ofta typ 2 = hög ärftlighet) 1.Färre återfall 2.Kortare återfall Mål: Medel: 1.Kontinuitet, Stöd, Återfallsprevention + KBT 2.Symtomatisk behandling (sömn, depr mm) 3.Naltrexon/Campral/Antabus 2011 11 29 Sid 26