Geriatrisk reumatologi K A T E R I N A C H A T Z I D I O N Y S I O U, M D, P H D R E U M A T O L O G K L I N I K E N K A R O L I N S K A U N I V E R S I T E T S S J U K H U S E T
En vanlig missuppfattning... Reumatiska sjukdomar är sjukdomar av de äldre...
Mål Översikt av reumatologiska sjukdomar som förekommer ofta hos äldre Översikt av unika manifestationer av reumatiska sjukdomar som ses hos äldre patienter Antireumatisk behandling hos äldre
Fall # 1 73 åå kvinna, smygande svullnad av fingerleder Orolig för destruerande artrit Mor och syster med liknande deformiteter Vissa leder särkillt ömma vid palpation Tumbas Nedsatt funktion och styrka Morgonstelhet 20
Fall # 1
Fall # 1
Utredning - diagnos Andra uppgifter från anamnes? Klinisk undersökning? Vidare utredning?
Osteoartrit (artros) typisk bild Ledvärk, ofta belastnings-relaterad Lokalisation: asymmetrisk Gelling of joints efter inaktivitet Begränsad rörlighet Ben utväxt, ibland effusion Frånvaro av systemiska symptom Icke-inflammatorisk ledvätska Normal lab
Epidemiologi av OA Olika definitioner I studier oklar prevalens 80% > 55 åå har rtg-verifierad OA ~ 50 million (22%) har OA 21 million (9% av vuxen population) har artritrelaterad funktionsnedsättning
Mönster RA vs. OA
Behandling Smärtlindring Förbättring av funktionsförmåga
Inflammatorisk OA
Fall # 2
Gikt Akut debut, oftast nattetid Kraftig smärta, rodnad, värmeökning 75% MTP 1 Analys ledvätska: uratkristaller S-urat: normal eller förhöjd vid attack! Deposition av kristaller, resultat av hyperurikemi (S-urat > 360μmol/L) Oftast monoartrit, men kan bli oligo- eller polyartikulär Själv-läkande
Gikt
Gikt i äldre Nedsatt njurfunktion Läkemedel (diuretika) Komorbiditeter (myeloproliferativa sjukdomar) Kan vara polyartikulär och involvera mindre typiska leder
Diagnostik Ledpunktion och aspiration! Monosodium urat kristaller Kristaller kan hittas även efter en attack!
Rtg
Behandling 1. Behandling vid akut gikt - inflammation Kolcikin låg dos (0,5mg x 2) NSAID Kortison Anti-IL1 (anakinra) CAVE: kontraindikationer! (njursvikt, DM, antikoagulatia)
Behandling 2. Uratsänkande behandling Allopurinol (start: 100mg/d, kan ökas till 300-600, sällan till 900mg/d) Minskad dos vid njursvikt OBS!!! Kutana reaktioner sätt ut Allopurinol! OBS!!! Signifikant intolerans tillsammans med azatioprin Mål: urat < 360, vid tofi >300 Start efter remission!! Titrering av dosen, kolla urat var 2-4 vecka!!
Behandling 2. Uratsänkande behandling Febuxostat (80, 120mg/d) Bättre effekt jfm med 300mg allopurinol Metabolism via lever OK vid njursvikt (mild-måttlig) CAVE! Svår hjärtsvikt
Behandling 3. Urikosurik - probenecid, sulfinpyrazon, benzbromzrone - 2:a linjens behandling - renal utsöndring av urat kan normaliseras - CAVE: urolitias 4. Urikase
KOST!!! inälvor alkohol skaldjur
Gikt En del av metabol syndrom Oberoende risk faktor för hjärtattack
Fall # 3 Man 80 åå Hypertoni, i övrigt frisk Sub-akut debut av svullnad och smärta vä knä
Chondrocalcinosis?
Pyrofosfatledsartrit - pseudogikt Disease of the elderly 15% between 65 and 74 years 36% between 75 and 84 years 44 % in those aged 85 years or more according to one study Oftast asymptomatisk Akut/subakut Monoartrit eller oligoartrit Knä/handled/fotled Hemartros klassisk manifestation Kan komma efter trauma/sjukdom/operation Systemiska manifestationer kan förekomma (feber) Pseudo-RA bild PMR bild om engagemang av proximala leder
Sekundär CPPD
Diagnos
Behandling Ledtappning Steroider p.o. Eller i.a., NSAID, kolkicin Profylax med kolkicin kan vara effektiv (0,6mg x 1 eller x 2) Bakomliggande etiologi: hyperkalcemi, hyperparatyreos, hemokromatos, hypotyreos Behandling av bakomliggande orsak hjälper inte alltid artriten Asymptomatisk CPPD: ingen behandling
Fall # 4 65-årig man Har blivit stel, känner sig gammal Svårt att klä på sig på morgonen Ont i höftområde, bäckenet, lite i axlar Mindre apptit Fingrar och handleder känns svullna Diagnos?
Diagnos Polymyalgia reumatika Age 50 years or older at disease onset. Proximally and bilaterally distributed aching and morning stiffness (lasting at least 30 minutes or more) persisting for at least two weeks. The stiffness should involve at least two of the following three areas: neck or torso, shoulders or proximal regions of the arms, and hips or proximal aspects of the thighs. ESR 40 mm/h. Rapid resolution of symptoms with lowdose glucocorticoids. Symptoms are generally 50 to 70 percent better within three days in patients with PMR started on prednisone at a dose of 10 to 20 mg/day. The lack of response to initial therapy strongly suggests an alternative diagnosis.
PMR Synovit, bursit Ungefär 50% av patienter upplever distala muskeloskeletala manifestationer
Nedsatt rörlighet (A) Inability to abduct actively the arms above 90 degrees in a patient presenting with two weeks of proximal achiness and protracted morning stiffness. (B) Painless active abduction of the shoulders after one week on prednisone 10 mg/day.
Diff diagnos 1. Seronegativ RA 2. RS3PE syndrom (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) 3. Multifocal local musculoskeletal disease (subakromial/subdeltoid bursit utan PMR, eller rotator cuff tendinit) 4. Multipel melom 5. Läkemedels-inducerad myalgi/myopati (statiner)
Behandling Kortison Start dose: 15mg/d Alla patienter svarar på en dos 12,5-25mg/d Methotrexate IL-6 blockad Reumatolog!
Fall # 4 (forts) 20mg/d Prednisolon efter 1 vecka nästan ingen förbättring alls 25mg/d minimal förbättring?
Fall # 4 (forts)
Fall # 4 (forts) 20mg/d Prednisolon efter 1 vecka nästan ingen förbättring alls 25mg/d minimal förbättring? Paraneoplastisk
Fall # 5 67-årig kvinna Feber (~ 38), ofrivillig viktnedgång, trötthet, allmän sjukdomskänsla de senaste 3 månader Tilltagande besvär VC: status u.a., ESR och CRP rund 100 Odlingar neg Pulm rtg : u.a. Antibiotika utan effekt
Fall # 5 (forts) Diplopi, akut debut Muskelvärk proximalt, axlar Vad måste man misstänka i första hand? Vidare utredning?
Storkärlsvaskulit/Temporal arterit ~20% av PMR patienter har GCA ~40-60% av GCA patienter har PMR symptom PMR kan komma när som helst under GCA 80% av fall: > 70 åå Typiska symptom: Huvudvärk Skalpömhet/ömhet över tinningar Synrubbningar Tuggklaudikatio
Huvudvärk > 2/3 av patienter Känns annorlunda jmf med tidigare HV Konstant, svår, värre på natten Temporal eller frontal, occipital, parietal Ömhet (tinningar, öron, käken, nacken)
Skalp nekros
Tung nekros
Fall # 5 (forts) Vad mer borde man misstänka med tanke på pats påtagliga systemiska manifestationer? (B-symptom)
Storkärlsengagemang Aortit (MRI)
Storkärlsengagemang MRA of the aorta and great vessels in GCA Stenosis of the proximal and distal right subclavian artertery in a patient with large vessel giant cell arteritis. The right axillary artery is completely occluded; the right brachial artery is reconstituted via collateral channels. The distal left subclavian artery is severely stenosed.
Storkärlsengagemang PET-CT
Behandling Högdos kortison Synrubbningar eller aortit: i.v. SoluMedrol 500mg eller 1000mg x 1 i 3 dagar Därefter 1mg/kg OBS!!! Inte snabb nedtrappning!!
Fall # 6 Man, 73 åå Hö-sidig hemipares efter stroke Aktiv, jobbar fortfarande deltid Subakut debut av trötthet, orkeslöshet, subfebrilitet Värk i småleder i händerna vä sida
Fall # 6
Fall # 6 Asymmetrisk polyartrit, mest småleder Vidare utredning? SR, CRP: lätt förhöjda Anemi RF positiv Anti-CCP negativ Rtg: lätta degenerativa förändringar, inga artritförändringar Diagnos?
Reumatoid Artrit Klassifikationskriterier vs. Diagnos!
RA
Fall # 7 80årig man Subakut debut av proximal smärta i nacken, skuldrar, ländryggen/höftleder Morgonstelhet 2-3 timmar Ingen effekt av NSAID Utredning? Diff diagnos?
Fall # 7 Misstanke om PMR 15mg Prednisolon, Calcichew-D3, Omeprazol Efter 1 vecka lite bättre Ont i handleder och fingerleder
RF och anti-ccp pos Fall # 7
Late-onset RA - Män ~ Kvinnor - Oftare akut/subakut debut - Kan likna PMR - Oftare systemiska manifestationer (feber, viktnedgång, trötthet) - RF pos hos äldre - Behandling, komorbiditeter - Risk för infektioner - Långsiktig prognos - Compliance (kognitiv nedsättning) Kortison (p.o., intraartikulärt) Traditionella DMARDs (methotrexate, sulfasalazine) Biologiska DMARDs (anti-tnf, rituximab)
Late-onset RA vs. PMR? RF, anti-ccp Symmetri, perifer engagemang Myalgi Erosioner Extra-artikulära manifestationer Ultraljud
Fall # 8 67-årig kvinna, ursprungligen från Chile Tidigare rökt Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar Artros-besvär, hypertoni Mycket aktiv Influenza vaccin Akut debut av artralgier/myalgier, trötthet, viktnedgång, effort-dyspné, hudutslag Subfebrilitet
Fall # 8 Status Subfebril Blek Nedsatt andningljud basalt hö vid lung auskultation En liten palpabel körtel submandibulärt Hudutslag i ansikte Vidare utredning? Diff diagnos?
Pulm rtg: pleurit
B- och u-prov Normocytär, normokrom anemi, Hb 108 SR: 80 CRP 3 Leukocyter u.a., lymfocyter 0,7 U-sticka: 2* leukocyter, ingen proteinuri eller hematuri Vidare utredning? Diagnos?
ANA Bara vid klinisk misstanke!! ANA pos, homogent mönster Pos anti-ssa och anti-ssb Pos RF
Late-onset SLE
Fall # 9 70-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi, överviktig Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar Under våren 2012 smygande debut av muskelsvaghet och trötthet Svårt att gå på trappor, svårt att borsta tänderna, tvätta håret Konstiga utslag på handryggen och i ansikte
Fall # 9
Fall # 9 SR 80, CRP 20 LPK, TPK u.a. Hb 113, normokrom, normocytär ALAT U-sticka u.a.?? Misstanke? Vidare utredning?
Fall # 9 ALAT, ASAT CK LD ANA pos, homogent mönster Anti-Jo1 pos
Fall # 9
Dermatomyosit/polymyosit Inflammatoriska systemsjukdomar, olika kliniska manifestationer Proximal muskelsvaghet Smygande eller subakut debut Muskelatrofi Dysfagi Interstitiell lungsjukdom Hudutslag vid DM Amyopathic DM (ADM, historically known as dermatomyositis sine myositis): hud utan muskelsvaghet och utan avvikande muskelenzymer Polyartrit, Raynaud fenomen Autoantikroppar Malignitet!!!
Myosit och malignitet 5x 7x högre risk DM >> PM Adenocarcinomas of the cervix, lung, ovaries, pancreas, bladder, and stomach account for approximately 70 percent of the cancers associated with inflammatory myopathies. Risk faktorer: Äldre patienter Dysfagi Kärlskada vid muskelbiopsi Kutana nekroser Kutan leukocytoklastisk vaskulit Antikroppar: anti-tif1 gamma
Fall # 10 78 årig man Gastrik cancer, subtotal gastrektomi (2011) Tidigare rökt Tilltagande svullnad i händerna och fötterna bilat, svårt att gå Feber CRP 30, SR 75 RF, anti-ccp, ANA neg
Fall # 10
Fall # 10
Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome
Fall # 11 70-årig kvinna Hypertoni, OA, tidigare MI, DM II 1 månad: tilltagande effort-dyspné Torrhosta Trött, orkeslös Nästäppa, känner sig konstant förkyld Hemoptys akut
Fall # 11
Fall # 11 SR 120, CRP 80 LPK normal B-celler u.a. Elstatus, levestatus u.a. U-sticka 3* hematuri, 3* proteinuri
Fall # 11 PR3-ANCA pos!!!
Småkärls vaskulit Systemiska inflammatoriska autoimmuna sjukdomar Lungor, njurar, hud, leder, PNS!! ANCA (MPO, PR3, MPA GPA PAN BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins Muscular Arteries GRANULOMATOUS INFLAMMATION NO YES NO LUNG SYMPTOMS YES 1 YES 1 NO GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO RENAL HYPERTENSION NO NO YES MONONEURITIS MULTIPLEX COMMON OCCASIONAL COMMON SKIN LESIONS YES 2 YES 2 YES 2 GI SYMPTOMS NO NO YES 3 EYE SYMPTOMS YES 4 YES 4 NO ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO CONSTITUTIONALSYMPTOMS YES 5 YES 5 YES 5 NECROTIZING TISSUE YES YES YES MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL
GPA (f d Wegeners) ÖNH Pulm Renal Kronisk sinuit Rinit Otit Hörselnedsättning Tinnitus Hosta Hemoptys Dyspné Pleurasmärta Glomerulonefrit (hematuri, proteinuri) Njursvikt
GPA (f d Wegeners)
Diff diagnos Infektion!! ENDOKARDIT!!!! (ANCA pos) Malignitet
Slutsats
TACK! aikaterini.chatzidionysiou@karolinska.se