Att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvård, en vägledning. Förskrivning relaterad till diagnos enligt MIRA klass 2

Att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvård, en vägledning Förskrivning relaterad till diagnos enligt MIRA klass 2

Att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvård, en vägledning FörskrFörskrivning relaterad till diagnos enligt MIRA klass 2

Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens publikationsservice, e-post: publikationsservice@folkhalsomyndigheten.se. Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/. Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, 2016. Artkelnummer: 16046 ISBN 978-91-7603-680-8 (pdf)

Förord Övervakning av antibiotikaförbrukning är ett verktyg för att kunna följa om antibiotika används på rätt sätt. Det i sin tur är viktigt för att motverka ökad antibiotikaresistens. Folkhälsomyndigheten övervakar och utvärderar antibiotikaförbrukningen i Sverige. Detta gör Folkhälsomyndigheten i samverkan med Stramagrupperna i landsting/regioner som övervakar och återkopplar förskrivning på lokal nivå bland annat genom diskussioner med läkare på vårdcentraler. Att ha tillgång till diagnoskopplade förskrivningsdata är ett viktigt led i att kunna utvärdera följsamheten till behandlingsrekommendationer för infektioner. Den här vägledningen innehåller ett protokoll för uppföljning av diagnoskopplad antibiotikaförskrivning i primärvård samt råd om hur data kan tolkas och användas i ett förbättringsarbete. Vägledningen bygger vidare på det tidigare projektet MIRA (Mått och Indikatorer för Rationell Antibiotikaförskrivning) där Folkhälsomyndigheten har tagit fram förslag på mått och metoder för att mäta antibiotikaförskrivningen på ett standardiserat sätt. MIRA-klass 2 indikatorerna rör diagnoskopplad förskrivarstatistik. Arbetet med att ta fram vägledningen har bedrivits på Folkhälsomyndigheten av projektledare Jenny Hellman tillsammans med en grupp experter som har stor erfarenhet av Stramaarbete och av att arbeta med diagnoskopplad uppföljning (se deltagare i arbetsgrupp sid. 18 ). Protokollet i vägledningen har även pilottestats av Stramagrupper i Stockholm, Jönköping och delvis i Östergötland. Idag saknas möjlighet att på nationell nivå övervaka diagnoskopplad antibiotikaförskrivning. Vår förhoppning är att denna vägledning ska användas av de landsting och regioner som har möjlighet att följa upp diagnoskopplad förskrivning i primärvård så att uttagen blir jämförbara. Vi hoppas även att vägledningen kan vara av värde för de nationella initiativen Infektionsverktyget och PrimärvårdsKvalitet som SKL utvecklar. Folkhälsomyndigheten Malin Grape Enhetschef, enheten för antibiotika och vårdhygien

Innehåll Förkortningar och begrepp... 9 Sammanfattning... 10 En vägledning för insamling och tolkning av data på ett enhetligt sätt... 10 Fortsatt utveckling... 10 Summary... 11 A guide for harmonized data collection and interpretation... 11 Continuous development... 11 Bakgrund... 12 Diagnoskopplade data behövs för att se om antibiotika används på rätt sätt... 12 IT-verktyg under utveckling för att samla in diagnoskopplade data... 13 Om många använder vägledningen går det att jämföra data... 13 Syfte... 15 Metod... 16 MIRA klass 2 indikatorerna... 17 Kompletterande indikatorer... 18 Protokoll för uppföljning av diagnoskopplad förskrivning... 19 Generella definitioner för samtliga indikatorer... 19 Faktorer viktiga att ta hänsyn vid uppföljning av diagnoskopplad förskrivning... 20 Den listade befolkningen... 20 Rutiner för användning av diagnoskoder... 20 Betydelse av organisation och rutiner... 21 Källor för antibiotikaförskrivningsdata... 22 Presentation av data... 23 Data behöver presenteras på olika nivåer beroende på syfte... 23 Tydliga presentationer ger en överblick och underlättar prioritering av insatser... 23 Jämförelser illustrerar felkällor och fallgropar... 23 Diskussion... 24 Behovet av att diagnoser sätts på likartat sätt... 24 Synpunkter på indikatorer och revidering... 25

Referenser... 26 Bilaga 1- Indikatorlista... 27 Bilaga 2- Lista över diagnoskoder... 38 Bilaga 3- Rangordningslista för diagnoskoder... 52 Bilaga 4- Några exempel på hur data kan presenteras... 64 Bilaga 5- Deltagare i arbetsgrupp... 68

Förkortningar och begrepp AB AOM CRP Diagnosgrupp IV LVI MIRA PRIS SFAM Specifik diagnos Strep A UVI VC ÖLI Antibiotika Akut mediaotit C-reaktivt protein Övergripande infektionsgrupper, t.ex. Luftvägsinfektioner eller Urinvägsinfektioner Infektionsverktyget Luftvägsinfektion Mått och indikatorer för rationell antibiotikaförskrivning Primärvårdens register för infektioner i Sverige Svensk förening för allmänmedicin Enskilda diagnoser, t.ex. Akut mediaotit Streptokockbakterie grupp A Urinvägsinfektion Vårdcentral Övre luftvägsinfektion 9

Sammanfattning Ett viktigt verktyg för att utvärdera om antibiotika används enligt behandlingsrekommendationer och för att arbeta mot en klok antibiotikaanvändning är att analysera, sammanställa och återkoppla diagnoskopplade antibiotikaförskrivningsdata. En vägledning för insamling och tolkning av data på ett enhetligt sätt I Sverige saknas det idag ett nationellt verktyg för att automatiskt sammanställa diagnoskopplade data från journaler. På lokal nivå har dock flera initiativ tagits för att upprätta olika register och system för att automatiskt generera diagnoskopplade data från journaler inom öppenvård. Oavsett verktyg är det angeläget att insamlingen av diagnoskopplade data sker på ett enhetligt sätt så att resultaten blir jämförbara med varandra och över tid. Denna vägledning syftar till att vara ett underlag för hur diagnoskopplad antibiotikaförskrivning för luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner kan samlas in i primärvård. Vägledningen består av ett protokoll med indikatorer och definitioner för dessa. Vid analys av diagnoskopplade data är det viktigt att ta hänsyn till sådana faktorer som påverkar statistiken. Följande faktorer har i detta projekt identifierats och beskrivs i vägledningen som viktiga vid analys av diagnoskopplade antibiotikaförskrivningsdata på lokal- och regional nivå: Den listade befolkningen. Rutiner för användning av diagnoskoder. Organisation och rutiner inom sjukvården. Datakälla för antibiotikaförskrivning. Fortsatt utveckling Ambitionen är att denna vägledning vidareutvecklas till att inkludera indikatorer för uppföljning av hud- och mjukdelsinfektioner. Dessutom planeras vägledningen att årligen utvärderas och uppdateras baserat på synpunkter och erfarenheter från användare. Förskrivare använder många olika diagnoskoder för likartade infektioner. I denna vägledning finns därför en lista över vilka diagnoskoder som arbetsgruppen föreslår bör användas för uppföljning av specifika diagnoser. 10

Summary An important tool for assessing whether antibiotics are used according to treatment guidelines, and for promoting appropriate use of antibiotics, is to analyze, compile and feedback antibiotic prescription data linked to diagnoses. A guide for harmonized data collection and interpretation In Sweden there is currently no national tool available for automatic collection of data for diagnosis and prescription from medical records. However, several local initiatives have been taken to establish various registers and systems for automatically generating such data in outpatient care. Regardless of the tool used for data collection, it is important that the collection of data regarding diagnoses and prescriptions are compiled in a uniform way so that findings can be compared with each other and over time. This guide aims to be a standard for how data for antibiotics prescribed against respiratory tract infections and urinary tract infections in primary care can be collected. The guide consists of a protocol with indicators and definitions for them. When analyzing data linked to diagnoses, it is important to consider a number of factors that might affect the statistics. In this project, the following factors have been identified and are described in the guide as important in the analysis at the local and the regional level: The listed population at the healthcare centers. Local routines for the use of diagnosis codes (ICD-10). Organization and procedures at particular healthcare centers. Data source for prescribed antibiotics. Continuous development Our ambition is that this guide will be developed further to include indicators of skin and soft tissue infections. In addition, this guide is planned to be reviewed annually and updated based on comments and experiences from users. Prescribers are using many different diagnosis codes for similar infections. In this guide, there is therefore a list of diagnosis codes that the project group suggests should be used for the monitoring of specific diagnoses. N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English. 11

Bakgrund All användning av antibiotika gynnar uppkomst och selektion av antibiotikaresistens. För att bromsa resistensutvecklingen måste därför användningen av antibiotika optimeras. Det innebär kort sagt att rätt patient ska få rätt antibiotika i rätt dos och med rätt behandlingstid. Diagnoskopplade data behövs för att se om antibiotika används på rätt sätt Hur ser det då ut, förskriver läkare i Sverige antibiotika enligt behandlingsrekommendationerna för öppenvård? För att kunna få ett bra svar på detta behöver man regelbundet kunna följa hur antibiotika förskrivs för olika infektionsdiagnoser. Ett bra verktyg för detta är så kallade diagnoskopplade förskrivningsdata. Med sådana data kan man exempelvis få svar på frågan: Hur förskriver vi antibiotika för t.ex. akut mediaotit (varig mellanöroninflammation) på vår enhet i förhållande till andra enheter och följer vi gällande behandlingsrekommendationer? För att studera hur antibiotika används i förhållande till olika behandlingsrekommendationer behövs även mått och indikatorer. Därför har Folkhälsomyndigheten drivit projektet MIRA (Mått och Indikatorer för Rationell Antibiotikaförskrivning) och tagit fram förslag på mått och metoder för att mäta antibiotikaförskrivningen på ett tillfredsställande sätt (1). Indikatorerna som tagits fram under MIRA projektet har klassificerats i tre olika klasser, 1 till 3. Ju högre siffra en indikator tilldelats desto mer detaljerat mäter den antibiotikaförskrivningen. MIRA-klass 2 indikatorer rör just diagnoskopplad förskrivarstatistik. Denna vägledning bygger vidare på de tidigare framtagna MIRA-klass 2 indikatorerna. Tidigare erfarenheter från PRIS (primärvårdens register för infektioner i Sverige) gällande automatiskt uttag från journaler har tagits in i denna manual (2). PRIS har utvecklats av Prima rva rdens FoU-enhet i Jönköping i samarbete med Strama. Uppgifter från vårdcentralers journaler har extraherats med hjälp av sökmotorn MedRave (3). 2014 levererade 86 vårdcentraler data till PRIS, vilket täcker ca 800 000 invånare. Primärvårdens FoU-enhet i Jönköping har årligen analyserat och sammanställt data från PRIS. SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) har tidigare bland annat utvecklat evidensbaserade kvalitetsmått för handläggning av infektioner och antibiotikaförskrivning (Mål och mått) (4). Erfarenheter från SFAM:s arbete med evidensbaserade indikatorer har också tagits in i denna manual. 12

IT-verktyg under utveckling för att samla in diagnoskopplade data Oavsett vilket register eller system som används för att samla in diagnoskopplade data så är det angeläget att insamlingen sker på ett enhetligt sätt så att resultaten blir jämförbara med varandra och över tid. Denna vägledning syftar till att vara ett underlag för hur diagnoskopplad antibiotikaförskrivning kan samlas in i primärvård och hur sådan data kan tolkas i ett förbättringsarbete. På lokal nivå har flera initiativ tagits för att upprätta olika register och system för att automatiskt generera diagnoskopplade data från journaler inom öppenvård. På nationell nivå är det möjligt att följa antibiotikaförbrukningen via apotekens försäljningsstatistik men denna statistik saknar koppling till diagnos. Behovet av att få en nationell överblick av diagnoskopplade förskrivning har betonats i flera nationella dokument bland annat från Strama och senast i en nationell myndighetsgemensam handlingsplan mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner från 2015 (5) samt i regeringens strategi mot antibiotikaresistens (6). Två verktyg som skulle kunna användas för nationell diagnoskopplad antibiotikauppföljning är under utveckling, Infektionsverktyget (IV) (7) och PrimärvårdsKvalitet (8). IV är ett IT-verktyg som landstingen gemensamt har utvecklat för att skapa bättre möjlighet att följa antibiotikaförskrivning i förhållande till infektionsdiagnos samt vårdrelaterade infektioner. Utvecklingen och implementering av detta verktyg har i första hand skett inom slutenvård. För att IV ska kunna användas som verktyg för uppföljning av antibiotikaförbrukning i öppenvården krävs viss anpassning. Ett arbete pågår för att undersöka möjligheten att visa nationellt sammanställda data från IV. Under 2016 introducerar SKL PrimärvårdsKvalitet som är ett landstingsgemensamt system för kvalitetsdata i primärvården. PrimärvårdsKvalitet, består av ett antal kvalitetsindikatorer, en kravspecifikation för användarvänlig återkoppling och en nationell funktion som tar emot, beräknar och återför statistiska referensvärden. Systemet bygger på att data automatisk hämtas ur journaler. Enskilda förskrivare ska kunna se sina data och kunna jämföra med sin vårdenhet liksom med regionala och nationella data. Den nationella statistikdatabasen för PrimärvårdsKvalitet skapas i anslutning till Va rden i siffror som a r en ny nationell webbplats som visar en mängd data från olika källor inom svensk hälso- och sjukvård. Ett urval av MIRA-klass 2 indikatorerna har prioriterats och specificerats för användning i PrimärvårdsKalitet under 2016. Om många använder vägledningen går det att jämföra data De landsting som använder denna vägledning för att sammanställa diagnoskopplade antibiotikadata kommer att kunna jämföra sina resultat. Data som är framtagna med samma metod i landstingen kan även aggregeras och ge en 13

nationell bild av hur förskrivningen ser ut i förhållande till behandlingsrekommendationer. Resultat från mätningar är ett viktigt underlag för att upptäcka behov av förbättringar, både lokalt och nationellt när det exempelvis gäller handläggning av infektioner. Mätningar i sig leder dock inte automatiskt till förändring. Det behöver också finnas förutsättningar för återkoppling, reflektion och lärande på en arbetsplats. Här har Stramagrupperna i landsting/regioner sedan länge haft en nyckelroll i att stödja vårdcentraler i deras kvalitetsarbete. På lokal nivå är denna typ av statistik värdefullt underlag för diskussioner kring handläggning men också som underlag för att prioritera kvalitetsarbeten. 14

Syfte Det övergripande syftet är att nå en ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i primärvård i Sverige genom en strukturerad och jämförbar uppföljning. Målet med denna vägledning är att ge en nationell standard för att följa hur infektioner i primärvård handläggs med hjälp av diagnoskopplad antibiotikaförskrivning. 15

Metod En arbetsgrupp (bilaga 5) med representanter från Stramagrupper och Folkhälsomyndigheten har i detta arbete gått igenom tidigare framtagna MIRAklass 2 indikatorerna (1) och specificerat dessa avseende täljare och nämnare, diagnoskoder, ålder, kön och vissa målvärden. Arbetsgruppen har också tagit fram kompletterande indikatorer. Indikatorer, definitioner och inkluderade diagnoser med tillhörande diagnoskoder enligt ICD 97P samt ICD10 klassifikationssystem valdes av arbetsgruppen genom ett prioriteringsarbete (Delfimetod). Beslut i arbetsgruppen har fattats i konsensus. Målvärdena för indikatorerna är inriktningsmål. De bygger på en avvägning mellan riktlinjer och nuvarande praxis, vilket hämtats från data ur PRIS. Protokollet har testats i pilotstudier i Stockholms läns landsting och i region Jönköpings län samt till viss del i Region Östergötland, varefter vissa justeringar gjorts. 16

MIRA klass 2 indikatorerna Genom MIRA indikatorerna följs antibiotikaförskrivningen för vanliga infektioner i öppenvård. I tabell 1 nedan beskrivs den generella indikatormatris som använts för diagnosgrupperna luftvägsinfektioner (LVI) och urinvägsinfektioner (UVI) samt specifika diagnoser inom respektive diagnosgrupp. Indikator 2:1 2:3 syftar till att ge en känsla för diagnosfördelning mellan och inom respektive diagnosgrupp samt belysa vilken diagnosgrupp som leder till mest antibiotika. Dessa indikatorer kan ses som bakgrundsindikatorer och behövs för att bedöma indikatorerna för specifika diagnoser (2:4 2:5) men är också värdefulla för att identifiera förbättringsområden. Indikatorerna 2:4 2:5 är mer specifika indikatorer med syfte att belysa antibiotikabehandlingen för respektive diagnos. Indikatorerna utgår från diagnos satt i journalen, utan att hänsyn tas till typ av besök eller vårdprofession. Ålders- och könsindelningar för indikatorerna bygger på nationella riktlinjer från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket (9). Tabell 1. Generell matris för MIRA klass 2 indikatorer Indikator nummer enligt MIRA Indikator * 2:1 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp/1 000 listade 2:2 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp som antibiotikabehandlas/1 000 listade 2:3 Antal specifika diagnoser/ 1 000 listade 2:4 Antal antibiotikabehandlade av specifik diagnos/1 000 listade 2:5 Andel förstahandsval antibiotika av alla antibiotika per specifik diagnos. Alternativ Indikator Andel diagnoser inom hel diagnosgrupp av alla infektionsdiagnoser Andel inom hel diagnosgrupp som antibiotikabehandlas av alla infektionsdiagnoser Andel specifik diagnos av alla diagnoser för respektive diagnosgrupper Andel antibiotikabehandlade av specifik diagnos * I täljaren och nämnaren för de mått som är beräknade per 1 000 listade på vårdcentral ska bara de listade patienterna ingå. Om indikatorerna inte kan tas fram för vårdcentralens listade patienter och per 1 000 listade patienter, utan man i stället tänker använda dessa indikatorer för samtliga besök på vårdcentralen (dvs. även de patienter som inte är listade), så ska de alternativa indikatorerna ovan som anger andelar användas. Delfrågor i arbetet med Vägledningen och projektet för vidareutveckling av MIRA klass 2 indikatorerna: Vilka ICD-10 och ICD 97P - koder ska ingå för att följa upp en specifik diagnos, exempelvis för akut mediaotit (varig mellanöroninflammation)? Vilka ICD-10 och ICD 97P -koder ska ingå för att följa upp en diagnosgrupp, exempelvis luftvägsinfektioner eller urinvägsinfektioner? Vilka målvärden ska sättas för olika indikatorer? Vissa indikatorer är bakgrundsindikatorer och saknar målvärden medan andra indikatorer har uppsatta mål. 17

Kompletterande indikatorer Vägledningen bygger på tidigare MIRA klass 2 indikatorer. Utifrån arbetsgruppens erfarenheter från Stramaarbete, arbete med SFAM:s evidensbaserade kvalitetsmått för handläggning av infektioner och PRIS-databasen har kompletterande indikatorer utvecklats. De kompletterande indikatorerna kan indelas i två huvudgrupper, dels bakgrundsindikatorer och dels indikatorer för användning av patientnära tester. De kompletterande bakgrundsindikatorerna speglar diagnosfördelningen per antibiotikasubstans samt andelen antibiotikarecept utan någon diagnos. Indikatorer för användning av patientnära analyser syftar till att mäta användning och rationalitet i användningen av de diagnostiska testerna CRP (C-reaktivt protein) och Strep A test (Snabbtest för Grupp A streptokocker (Streptococcus pyogenes). Dessa indikatorer är kopplade till specifika diagnoser och har i flertalet fall ett målvärde. Syftet med framtagning av de kompletterande indikatorerna var att formulera: Bakgrundindikatorer som speglar fördelning av antibiotikagrupp per diagnos samt besök med antibiotikaförskrivning utan någon diagnos. Indikatorer för att följa upp användningen av diagnostiska tester. Exempel: Andel patienter med antibiotikabehandlad (J01 exkl. metenamin) faryngotonsillit som har negativ Strep A. Mål <10%. 18

Protokoll för uppföljning av diagnoskopplad förskrivning Antibiotikaindikatorerna presenteras i bilaga 1. Där anges täljare, nämnare, eventuella mål, ålders- och könsindelningar, samt kommentar och referens till aktuell behandlingsrekommendation. Till indikatorerna kopplas en diagnoslista som definierar vilka diagnoskoder som skall inkluderas för respektive angiven diagnos, bilaga 2. Generella definitioner för samtliga indikatorer Diagnoskod: Infektionsbesöket inkluderas genom infektionsdiagnoskod, oberoende av besöksform och yrkeskategori. Ålder: Om indikatorn begränsas till ålder beräknas detta på den ålder i hela år som patienten har för tidpunkten för besöket. Antibiotika: Om antibiotika anges i indikatorn ska förskrivningen vara registrerad i journalen samma dag som besöket/diagnosen sätts för att kunna kopplas samman med diagnosen. Om apotekens försäljningsstatistik används som källa ska antibiotikan vara uthämtat från apoteket inom tre dagar (alla uthämtade preparat samma dag som diagnosen sattes journalen och två dagar framåt). Om mer än ett recept/dos är uthämtade inom tre dagar räknas det första. Diagnostiska tester (Strep A och CRP): Testet ska vara taget och journalfört samma dag och samma vårdkontakt som diagnosen sattes i journalen. Huvuddiagnos/bidiagnos: För diagnoser söks både bland huvuddiagnos och bidiagnos. Dubbeldiagnos: Om flera infektionsdiagnoser är satta i journalen rankas dessa enligt PRIS (bilaga 3). Diagnosen med högts rankningsnummer räknas. Tidsperiod: Data söks ut för och jämför över 12-månadersperioder (rullande 12- månader). 19

Faktorer viktiga att ta hänsyn vid uppföljning av diagnoskopplad förskrivning När data analyseras måste hänsyn tas till vissa faktorer som påverkar statistiken. Här nedan listas sådana faktorer. Den listade befolkningen Åldersfördelning Luftvägsinfektioner är vanligast i förskoleåldern, medan urinvägsinfektioner ökar i en äldre befolkning. Om inte data ålderstandardisats måste den egna kunskapen om åldersfördelningen hos den listade befolkningen användas för att tolka lokala data. Fördjupad analys: Åldersstandardiserade data. Befolkningens totala antibiotikakonsumtion Patienter har idag möjlighet att söka akut till annan vårdcentral än den där de är listade. När vårdcentralen ligger långt från andra jourcentraler och sjukhus gäller det en liten andel patienter medan det är en större andel i tätorter, där det ofta finns särskilda jourcentraler, som handlägger ett stort antal patienter med infektionssjukdomar. Det gäller också vårdcentraler på semesterorter. För att se befolkningens totala exposition för antibiotika måste förskrivning från andra enheter också följas upp. Fördjupad analys: Redovisa förskrivning från andra enheter till den listade befolkningen. Listade och icke listade patienter Indikatorerna presenteras antingen relaterat till listad befolkning eller till antal diagnossatta kontakter. Syftet med indikatorerna är att analysera och bedöma följsamhet till behandlingsrekommendationer. Därför gäller målvärden både för listad och icke listad befolkningen. Fördjupad analys: Särskilja den listade befolkningen från den icke listade. Rutiner för användning av diagnoskoder Olika rutiner beroende på vilka yrkesgrupper som dokumenterar diagnoskod Legitimerad personal inom hälso- och sjukvården är ålagda att i journal ange uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder (Patientdatalagen 288:355). För diagnos använder läkare diagnoskoder medan det är ovanligare för övrig personal. Rutinerna i primärvård varierar mellan landsting och regioner. 20

Fördjupad analys: Särskilja läkarbesök och sjuksköterskebesök. Olika rutiner för vid vilka besök diagnoskod används Rutiner för att använda diagnoskoder vid andra kontakter än fysiska besök varierar. Det betyder att diagnoskod ibland saknas vid förskrivning av antibiotikarecept som utfärdats vid telefonkontakt eller efter sjuksköterskebedömning utan fysiskt läkarbesök. Andel antibiotikaförskrivningar utan infektionsdiagnos är därför viktigt att följa. Fördjupad analys: Särskilja olika former av patientkontakt: fysiska besök, telefonkontakter och administrativ kontakt. Ersättningssystem påverkar antalet diagnoskoder I områden där diagnostyngd ingår i ersättning till primärvården (ACG) sätts fler diagnoser (10). Diagnosklassifikation Socialstyrelsen föreskriver att ICD-10-SE som diagnosklassifikation ska användas i Sverige. Sedan tidigare har en primärvårdsanpassad ICD10 (KSH97-P) använts i primärvården. I specificeringen av diagnoser har koder från båda klassifikationerna angivits. Betydelse av organisation och rutiner Sjuksköterskor triagering och egenvårdsråd De flesta infektioner i primärvård är självläkande. Sjuksköterskors arbete med triagering och med egenvårdsråd, vilket framförallt sker via telefon eller via Mina vårdkontakter på internet, är alltså ett viktigt arbete. Hur arbetet med sjuksköterskornas triagering är upplagt påverkar vilka patientgrupper som får läkarbesök. Om denna triagering sker systematiskt på en vårdcentral kommer färre patienter till läkare. Det innebär att andelen läkarbesök med infektionsdiagnos blir lägre jämfört med en vårdcentral med en mindre strikt triagering. Andelen patienter som behöver antibiotikabehandling blir då sannolikt högre vilket skulle kunna förklara en relativt hög siffra för indikatorn 2:4; Andel antibiotikabehandlade med diagnos x av alla med diagnos x. Fördjupad analys: Särskilja läkarbesök och sjuksköterskebesök. Särskilja olika former av patientkontakt: fysiska besök, telefonkontakter, kontakter via Mina Vårdkontakter och administrativ kontakt. Rutiner för att använda snabbtester för infektionshandläggning Tester som används i primärvården i infektionsdiagnostik kan sällan användas ensamma för att identifiera patienter i behov av antibiotika. CRP är en ospecifik test på inflammation och ökar också vid virusinfektioner såsom influensa. När det 21

gäller faryngotonsillit rekommenderas att klinisk bedömning med Centorkriterierna föregår snabbtestet Strep A för att identifiera de patienter som bedöms kan ha nytta av antibiotika. Oselektiv användning av Strep A riskerar att fånga bärarskap snarare än behandlingskrävande infektion. Därför behöver användning av tester följas. Läkares val av diagnos Läkares val av diagnos för infektionssjukdomar skiljer sig åt mellan olika läkare. Studier har visat att diagnoser där antibiotika är rekommenderat används i högre grad av läkare som förskriver mycket antibiotika för att rättfärdiga antibiotikaförskrivning (11, 12, 13). Därför behöver man följa antal diagnoser där antibiotika ofta är rekommenderat jämfört med nära liggande diagnoser där det inte är rekommenderat. Remittering och rutiner för kontrollbesök När patienter remitteras vidare till sjukhus eller annan mottagning för ytterligare diagnostik sätts diagnosen i journalen utan att någon antibiotika förskrivs på vårdenheten i primärvården (för exempelvis pyelonefrit och pneumoni). Rutiner för utredning av patienter med misstänkt pneumoni och pyelonefrit varierar i landet. Eftersom det inte finns någon diagnoskod för kontrollbesök efter infektionsepisod används ofta den ursprungliga diagnoskoden för den genomgångna episoden. Detta påverkar enheter som rutinmässigt har en stor andel kontrollbesök och kan göra att dessa vårdcentraler har en större andel av sådana diagnoser som inte har någon antibiotika. Källor för antibiotikaförskrivningsdata Antibiotikaförskrivning kan mätas på två sätt, antingen genom förskrivningsstatistik (antibiotika från journal) eller genom apotekens försäljningsstatistik (antibiotikaförsäljning på recept eller via dos). Om data hämtas via apotekens försäljningsstatistik måste försäljningen kopplas till diagnoskod i journalen på individnivå. Data från dessa två källor ger delvis olika utfall och kompletterar varandra. Exempelvis hämtas inte alla förskrivna recept ut. 22

Presentation av data Data behöver presenteras på olika nivåer beroende på syfte Data behöver presenteras på olika nivåer för olika syften. Lokalt behöver enskild läkare och arbetsplats kunna se sina data med jämförelser inom länet/ regionalt/nationellt. För detta behöver det finnas åtkomst till personnummeridentifierade data, så att fördjupad analys med journaldata kan göras. Regionalt behöver Stramagrupper ha tillgång till aggregerad statistik för de berörda enheterna som underlag till sitt arbete. Sammanställningar med aggregerade data för de ingående landstingen/regionerna behövs för nationell analys. De olika presentationerna bör dock följa samma grundstruktur. Tydliga presentationer ger en överblick och underlättar prioritering av insatser Det är viktigt att medarbetarna får en snabb överblick av data för handläggning av infektionssjukdomar och antibiotikaanvändning med jämförelsedata inom region och/eller nationellt för att kunna välja vad man ska fördjupa sig i och rikta sina insatser. För vissa indikatorer är det av stort värde att de presenteras samlat i ett diagram för att jämföra fördelning av infektionstyper (diagnosgrupper), antibiotikaförskrivning samt diagnoser. Till exempel är det en stor fördel om indikatorerna 2:1 för de övergripande diagnosgrupperna (LVI, UVI, HoM och övriga infektioner) och indikatorerna 2:2 visas i ett diagram. Då åskådliggörs både vilken diagnosgrupp som leder till mest besök och hur stor andel av dessa som leder till antibiotika. Indikatorn 2:3 visar på diagnosfördelning inom respektive diagnosgrupp. Särskilt för luftvägsinfektioner är det viktigt att kunna jämföra den egna diagnosfördelningen med andras. Ett avvikande mönster kan bli utgångspunkt för en diskussion om möjliga orsaker så som befolkningsstruktur och rutiner för diagnossättning. Se några exempel på hur indikatorerna kan presenteras i bilaga 4. Jämförelser illustrerar felkällor och fallgropar För att göra det möjligt för medarbetarna på en vårdenhet att analysera sina data krävs att presentationerna belyser möjliga felkällor. Redovisning av diagnoser i olika åldersintervall gör det möjligt att relatera till åldersstrukturen i den listade befolkningen. Fördelning av diagnoser med regional och nationell jämförelse kan visa på avvikande användning av diagnoskoder. 23

Diskussion Den här redovisade indikatorlistan, specifikationen och vägledningen är ett första steg för att få fram jämförbara diagnoskopplade antibiotikadata från primärvård i Sverige med automatisk datafångst. När fler landsting och regioner börjar hämta data utifrån den aktuella specifikationen kommer oklarheter och svårigheter uppenbaras. I Sverige finns olika journalsystem, olika uttagsmöjligheter, olika organisation av primärvård och olika traditioner för användning av diagnoser. Arbetet med att få tillgång till valida data för handläggning av patienter i primärvårdvård kommer att vara pågående och iterativt. Behovet av att diagnoser sätts på likartat sätt Erfarenheter från tidigare arbete med sammanställning av diagnoskopplade data genom t.ex. PRIS och lokala initiativ visar att förskrivare använder många olika ICD-10 koder för likartade infektioner. Orsaker till detta kan vara tradition på arbetsplats eller osäkerhet i vilken kod som bör väljas för ett visst tillstånd i öppenvård eftersom det finns många specificerade koder i ICD-10 systemet. För att få en så heltäckande och korrekt bild som möjligt i uppföljningsarbetet har i detta protokoll en lista med koder specificerats för varje infektion (bilaga 2). Koderna som inkluderats för respektive diagnos har valts genom ett prioriteringsarbete i arbetsgruppen (delfimetod) samt genom test i två olika landsting (Stockholms län och Region Jönköping). Kodlistan har även jämförts mot Region Östergötlands kodlista för lokal uppföljning av diagnoskopplad antibiotikaförskrivning. Arbetsgruppen har identifierat ett behov av utvecklingsarbete gällande diagnossättning och användning av diagnoskoder i svensk primärvård för att underlätta uppföljning och förbättringsarbete. 24

Synpunkter på indikatorer och revidering Synpunkter på indikatorerna lämnas till Folkhälsomyndigheten, jenny.hellman@folkhalsomyndighete.se, och kommer att hanteras i samband med en årlig avstämning och uppdatering. Nästa uppdatering sker hösten 2017. 25

Referenser 1. Folkhälsomyndigheten. Mått och indikatorer för rationell antibiotikaförbrukning [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2015. ISBN 978-91-7603-485-9. [Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/mira-matt-och-indikatorerfor-rationell-antibiotikaforbrukning/ 2. Region Jönköpings län. Kvalitetsregister. [Internet]. Jönköping: Primärvårdens FoU-enhet Jönköping; 2014. [Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeid=42255 3. Medrave Software AB. Produkter och Tjänster. [Internet]. Stockholm: Medrave Software AB. [Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: http://www.medrave.se/default.aspx 4. Kvalitetsråd inom Svensk förening för allmänmedicin. Mål och Mått i Allmänmedicin. [Internet]. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin; 2004. [Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: http://www.pvkvalitet.se/dokument/m%c3%a5l%20och%20m%c3%a5tt.pdf 5. Socialstyrelsen och Jordbruksverket. Handlingsplan mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Underlag för myndigheternas fortsatta arbete. [Internet]. Stockholm. 2015. ISBN 978-91-7555-299-6. [Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: 6. Socialdepartementet. Svensk Strategi för arbetet mot antibiotikaresistens. Stockholm: Socialdepartementet; 2016. 7. Inera. Infektionsverktyget [Internet]. Stockholm: Inera AB; 2015 [Uppdaterat: 2015-09-07; Citerad 2016-05-25]. Hämtad från: http://www.inera.se/tjanster-- PROJEKT/Infektionsverktyget/ 8. Sveriges Kommuner och Landsting [Internet]. Stockholm: SKL; 2016 [Uppdaterat: 2016-05-16; Citerad 2016-05-25]. Hämtad från: http://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardkunskapsstyrning/primarva rdskvalitet.5977.html 9. Folkhälsomyndigheten. Behandlingsrekommendationer [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2016 [Uppdaterat: 2016-02-26; Citerad 2016-05-19]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20407/handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-ochvardrelaterade-infektioner-2015-3-37.pdf https://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/antibiotika-ochantibiotikaresistens/behandlingsrekommendationer/ 10. Hjerpe P, Boström KB, Lindblad U, Merlo J. Increased registration of hypertension and cancer diagnoses after the introduction of a new reimbursement system. Scand J Prim Health Care. 2012; 30(4):222-8. 11. Cars H, Hakansson A. To prescribe--or not to prescribe--antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change. Scand J Prim Health Care. 1995; 13(1):3-7. 12. Van Duijn HJ, Kuyvenhoven MM, Tiebosch HM, Schellevis FG, Verheij TJ. Diagnostic labelling as determinant of antibiotic prescribing for acute respiratory tract episodes in general practice. BMC Fam Pract. 2007; 8: 55. 26

Bilaga 1- Indikatorlista Dessa indikatorer gäller för 2016-2017. Därefter sker uppdatering inför 2018. Det finns olika möjligheter att redovisa indikatorerna avseende nämnare, se MIRAindikatormatris sidan 18 tabell 1. I denna lista har ett alternativ valts. 27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Bilaga 2- Lista över diagnoskoder Denna diagnoslista gäller för 2016-2017. Därefter sker uppdatering inför 2018. I listan grupperas de diagnoskoder som ska inkluderas vid datauttag för antibiotikaindikatorerna. Listan täcker koder från både KSH97-P och ICD-10. Övriga luftvägsdiagnoser (nämnare luftvägsinfektioner) B34-P B34-P Virusinfektion B34.9 B34.9 Virusinfektion, ospecificerad B349 B349 Virusinfektion, ospecificerad B96.0 B96.0 Mycoplasma pneumoniae som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel B960 J04 J04.- B960 Mycoplasma pneumoniae som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel J04 Laryngit J04.- Akut laryngit J04.0 J04.0 Akut laryngit J040 J040 Akut laryngit J04.1 J04.1 Akut trakeit J041 J041 Akut trakeit J04.2 J04.2 Akut laryngotrakeit1. J042 J042 Akut laryngotrakeit J05.0 J05.0 Pseudokrupp J050 J050 Pseudokrupp J05.0 J05.0 Akut obstruktiv laryngit J050 J120 J050 Akut obstruktiv laryngit J120 Pneumoni orsakad av adenovirus 38

J12.0 J12.0 Pneumoni orsakad av adenovirus J12.1 J12.1 Pneumoni orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J121 J121 Pneumoni orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J12.2 J12.2 Pneumoni orsakad av parainfluensavirus J122 J122 Pneumoni orsakad av parainfluensavirus J12.3 J12.3 Pneumoni orsakad av humant metapneumovirus J123 J123 Pneumoni orsakad av humant metapneumovirus J12.8 J12.8 Annan specificerad viruspneumoni J128 J128 Annan specificerad viruspneumoni J12.9 J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad J129 J129 Viruspneumoni, ospecificerad J40.9 J40.9 Bronkit icke specificerad som akut eller kronisk J409 J409 Bronkit icke specificerad som akut eller kronisk J41.0 J41.0 Mukös kronisk bronkit J410 J410 Mukös kronisk bronkit J41.1 J41.1 Mukopurulent kronisk bronkit J411 J411 Mukopurulent kronisk bronkit J41.8 J41.8 Kombinerad mukös och mukopurulent kronisk bronkit J418 J42.-P J42-P J418 Kombinerad mukös och mukopurulent kronisk bronkit J42.-P Kronisk bronkit J42-P Bronkit, kronisk J42.9 J42.9 Icke specificerad kronisk bronkit J429 J429 J429 Icke specificerad kronisk bronkit J429 Icke specificerad kronisk bronkit 39

J441 J441 J441 KOL med akut exacerbation J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad J44.1 J44.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation J44.1 J44.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad J69.0 J69.0 Pneumonit orsakad av föda eller uppkräkt maginnehåll J690 A691 A691A J690 Pneumonit orsakad av föda eller uppkräkt maginnehåll A691 andra Vincent-infektioner A691A Vincents angina A69.1 A69.1 Vincents angina H70.9 H70.9 Mastoidit, ospecificerad H709 H709 Mastoidit ospec J05.1 J05.1 Akut epiglottit J051 J440 J051 Akut epiglottit J440 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinf J44.0 J44.0 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinfektion A37 A37.- A370 A37 Pertussis A37.- Pertussis A370 Kikhosta orsakad av Bordetella pertussis A37.0 A37.0 Kikhosta orsakad av Bordetella pertussis A371 A371 Kikhosta orsakad av Bordetella parapertussis A37.1 A37.1 Kikhosta orsakad av Bordetella parapertussis 40

A378 A378 Kikhosta orsakad av andra specificerade bordetellaarter A37.8 A37.8 Kikhosta orsakad av andra specificerade bordetellaarter A379 A379 Kikhosta, ospecificerad A37.9 A37.9 Kikhosta, ospecificerad J210 J210 Akut bronkiolit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J21.0 J21.0 Akut bronkiolit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J211 J211 Akut bronkiolit orsakad av humant metapneumovirus J21.1 J21.1 Akut bronkiolit orsakad av humant metapneumovirus J218 J218 Akut bronkiolit orsakad av andra specificerade organismer J21.8 J21.8 Akut bronkiolit orsakad av andra specificerade organismer J219 J219 Akut bronkiolit, ospecificerad J21.9 J21.9 Akut bronkiolit, ospecificerad J206 J206 Akut bronkit orsakad av rhinovirus J20.6 J20.6 Akut bronkit orsakad av rhinovirus J207 J207 Akut bronkit orsakad av ECHO-virus J20.7 J20.7 Akut bronkit orsakad av ECHO-virus J11.1 Influensa med andra manifestationer i luftvägarna, virus ej identifierat J11-P Influensa J11.8 Influensa med andra manifestationer, virus ej identifierat 41

Akut mediaotit H660 H660 akut mediaotit H66.0 H66.0 Akut varig mellanöreinflammation H664 H664 Varig mellanöreinflammation, ej specificerad som akut eller kronisk, H66.4 H66.4 Varig mellanöreinflammation, ej specificerad som akut eller kronisk, H669 H669 Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig, H66.9 H66.9 Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig, H669P H66.9P H669P Mellanöreinflammation, ej specificerad H66.9P Mellanöreinflammation, ej specificerad Övre luftvägsinfektion (ÖLI) J00.9 J00.9 Akut nasofaryngit J009 J009 Akut nasofaryngit J06.0 J06.0 Akut laryngofaryngit J060 J060 Akut laryngofaryngit J06.8 J06.8 Annan specificerad akut övre luftvägsinfektion med multipel lokalisation J068 J068 Annan specificerad akut övre luftvägsinfektion med multipel lokalisation J06.9 J06.9 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad J069 J06.-P J06-P J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad J06.-P Övre luftvägsinfektion J06-P Förkylning 42

Akut rinosinuit: J01 J01.- J010 J01 Sinuit J01.- Akut sinuit J010 Akut maxillarsinuit J01.0 J01.0 Akut maxillarsinuit J011 J011 Akut frontalsinuit J01.1 J01.1 Akut frontalsinuit J012 J012 Akut etmoidalsinuit J01.2 J01.2 Akut etmoidalsinuit J014 J014 Akut pansinuit J01.4 J01.4 Akut pansinuit J018 J018 Annan specificerad akut sinuit J01.9 J01.9 Akut sinuit, ospecificerad J019 J019 Akut sinuit, ospecificerad Faryngotonsillit/peritonsillit: J02 J02.- J02 Faryngit, akut J02.- Faryngit J02.0 J02.0 Streptokockfaryngit J020 J028 J020 Streptokockfaryngit J028 Akut faryngit orsakad av andra specificerade organismer J02.8 J02.8 Akut faryngit orsakad av andra specificerade organismer J029 J029 Akut faryngit, ospecificerad 43

J02.9 J02.9 Akut faryngit, ospecificerad J03 J03 J03.- J030 J03 Tonsillit J03 Streptokocktonsillit J03.- Tonsillit J030 Streptokocktonsillit J03.0 J03.0 Streptokocktonsillit J038 J038 Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer J03.8 J03.8 Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer J039 J039 Akut tonsillit, ospecificerad J03.9 J03.9 Akut tonsillit, ospecificerad J36.- J36 J36.- Peritonsillit J36 Peritonsillit J36.9 J36.9 Halsböld J369 J369 Halsböld Pneumoni J10.0 J10.0 Influensa med pneumoni, annat identifierat influensavirus J100 J100 Influensa med pneumoni, annat identifierat influensavirus J11.0 J11.0 Influensa med pneumoni, virus ej identifierat J110 J110 Influensa med pneumoni, virus ej identifierat J13.9 J13.9 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J139 J139 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J14.9 J14.9 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae 44

J149 J149 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae J15.0 J15.0 Pneumoni orsakad av Klebsiella pneumoniae J150 J151 J150 Pneumoni orsakad av Klebsiella pneumoniae J151 Pneumoni orsakad av Pseudomonas J15.1 J15.1 Pneumoni orsakad av Pseudomonas J152 J152 Pneumoni orsakad av stafylokocker J15.2 J15.2 Pneumoni orsakad av stafylokocker J153 J153 Pneumoni orsakad av streptokocker grupp B J15.3 J15.3 Pneumoni orsakad av streptokocker grupp B J154 J154 Pneumoni orsakad av andra streptokocker J15.4 J15.4 Pneumoni orsakad av andra streptokocker J155 J155 Pneumoni orsakad av Escherichia coli J15.5 J15.5 Pneumoni orsakad av Escherichia coli J156 J156 Pneumoni orsakad av andra gramnegativa bakterier J15.6 J15.6 Pneumoni orsakad av andra aeroba gramnegativa bakterier J157 J157 Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae J15.7 J15.7 Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae J158 J158 Annan specificerad bakteriell pneumoni J15.8 J15.8 Annan specificerad bakteriell pneumoni J159 J159 Bakteriell pneumoni, ospecificerad J15.9 J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad J160 J160 Klamydiapneumoni J16.0 J16.0 Klamydiapneumoni 45

J16.8 J16.8 Pneumoni orsakad av andra specificerade infektiösa organismer J168 J17.0* J170 J180 J168 Pneumoni orsakad av andra specificerade infektiösa organismer J17.0* Pneumoni vid bakteriella sjukdomar som klassificeras annorstädes J170 Pneumoni vid bakteriella sjukdomar som klassificeras annorstädes J180 Bronkopneumoni, ospecificerad J18.0 J18.0 Bronkopneumoni, ospecificerad J181 J181 Lobär pneumoni, ospecificerad J18.1 J18.1 Lobär pneumoni, ospecificerad, J182 J182 Hypostatisk pneumoni, ospecificerad J18.2 J18.2 Hypostatisk pneumoni, ospecificerad J188 J188 Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18.8 J18.8 Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J189 J189 Pneumoni, ospecificerad J18.9 J18.9 Pneumoni, ospecificerad J18.-P J18-P J18.-P Pneumoni J18-P Pneumoni Hosta R05 R05.- R05 Hosta R05.- Hosta R05.9 R05.9 Hosta R059 R059 Hosta 46

Akut bronkit J200 J200 Akut bronkit orsakad av Mycoplasma pneumonie J20.0 J20.0 Akut bronkit orsakad av Mycoplasma pneumonie J201 J201 Akut bronkit orsakad av Haemophilus influenzae J20.1 J20.1 Akut bronkit orsakad av Haemophilus influenzae J202 J202 Akut bronkit orsakad av streptokocker J20.2 J20.2 Akut bronkit orsakad av streptokocker J203 J203 Akut bronkit orsakad av coxsackievirus J20.3 J20.3 Akut bronkit orsakad av coxsackievirus J204 J204 Akut bronkit orsakad av parainfluensavirus J20.4 J20.4 Akut bronkit orsakad av parainfluensavirus J205 J205 Akut bronkit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J20.5 J20.5 Akut bronkit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J208 J208 Akut bronkit orsakad av andra specificerade organismer J20.8 J20.8 Akut bronkit orsakad av andra specificerade organismer J209 J209 Akut bronkit, ospecificerad J20.9 J20.9 Akut bronkit, ospecificerad J21.9 J21.9 Akut bronkiolit, ospecificerad J219 J229 J219 Akut bronkiolit, ospecificerad J229 Icke specificerad akut infektion i nedre luftvägarna J22.9 J22.9 Icke specificerad akut infektion i nedre luftvägarna J22.-P J22-P J22.-P Akut bronkit J22-P Akut bronkit 47

J40.9 J40.9 Bronkit icke specificerad som akut eller kronisk J409 J409 Bronkit icke specificerad som akut eller kronisk Akut cystit (män och kvinnor) N30-P N30.-P N300 N30-P Cystit N30.-P Cystit N300 Akut cystit N30.0 N30.0 Akut cystit N308 N308 Annan specificerad cystit N30.8 N30.8 Annan specificerad cystit N309 N309 Cystit, ospecificerad N30.9 N30.9 Cystit, ospecificerad N309 N39.0X N390X N309 Cystit, ospecificerad N39.0X Urinvägsinfektion UNS N390X Urinvägsinfektion UNS O23.1 O23.1 Cystit under graviditeten O231 O231 Cystit under graviditeten O86.2 O86.2 Urinvägsinfektion efter förlossning O862 O862 Urinvägsinfektion efter förlossning Akut pyelonefrit N12.-P N12-P N12.-P Pyelonefrit N12-P Pyelonefrit N12.9 N12.9 Tubulo-interstitiell nefrit, ej specificerad som akut eller kronisk 48

N129 N129 Tubulo-interstitiell nefrit, ej specificerad som akut eller kronisk N10.9 N10.9 Akut tubulo-interstitiell nefrit N109 N109 akut tubulo-interstitiell nefrit Övriga UVI diagnoser (nämnare) N34 N34.- N341 N34 Uretrit N34.- Uretrit N341 Icke specifik uretrit N34.1 N34.1 Icke specifik uretrit N342 N342 Annan uretrit N34.2 N34.2 Annan uretrit N34.2W N342W N34.2W Annan och icke specificerad uretrit N342W Annan och icke specificerad uretrit N39.0 N39.0 Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N390 N41 N41.- N410 N390 Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N41 Prostatit N41.- Prostatit N410 Akut prostatit N41.0 N41.0 Akut prostatit N411 N411 Kronisk prostatit N41.1 N41.1 Kronisk prostatit N413 N413 Prostatit med cystit N41.3 N41.3 Prostatit med cystit N418 N418 Andra inflammatoriska sjukdomar i prostata 49

N41.8 N41.8 Andra inflammatoriska sjukdomar i prostata N419 N419 Inflammatorisk sjukdom i prostata, ospecificerad N41.9 N41.9 Inflammatorisk sjukdom i prostata, ospecificerad N419 N45 N45 N45.- N450 N419 Inflammatorisk sjukdom i prostata, ospecificerad N45 Epididymit N45 Orkit N45.- Epididymit N450 Orkit, epididymit och epididymo-orkit med abscess N45.0 N45.0 Orkit, epididymit och epididymo-orkit med abscess N45.9 N45.9 Orkit, epididymit och epididymo-orkit utan abscess N459 N459 Orkit, epididymit och epididymo-orkit utan abscess N34- N34- Uretrit och uretrasyndrom N41- N41- Inflammatorisk sjukdom i prostata N45- N45- Testikelinflammation och bitestikelinflammation N30.2 N30.2 Annan kronisk cystit N302 N302 Annan kronisk cystit 50

51

Bilaga 3- Rangordningslista för diagnoskoder Om flera diagnoser är journalförda vid samma infektionsbesök ska diagnosen med högst rangordningssiffra prioriteras. Till exempel rangordnas diagnosen sepsis som har rangordningssiffra 1 högst. Detta enligt den metod som används för PRIS på FoU-enheten i Region Jönköpings län. Denna lista gäller för 2016-2017. Därefter sker uppdatering inför 2018 Diagnoskod Diagnos Rangordningssiffra Organ A000 Kolera 54 Infektionssjd A02 Salmonellainfektion 54 Infektionssjd A020 Salmonellenterit 54 Infektionssjd A028 Salmonellainfektion 54 Infektionssjd A02P Salmonellainfektion 54 Infektionssjd A029 Andra salmonellainfektioner, ospecificer 54 Infektionssjd A03 Shigellainfektion 32 Infektionssjd A031 Shigellainfektion 32 Infektionssjd A033 Shigella sonnei 32 Infektionssjd A045 Campylobacterenterit 33 Infektionssjd A046 Yersinia 33 Infektionssjd A047 Clostridium difficile enterokolit 2 Infektionssjd A048 Andra tarminfektioner 33 Infektionssjd A06 Amöba 33 Infektionssjd A071 Giardiainfektion 31 Infektionssjd A08 Gastroenterit 59 Infektionssjd A084 Enterit orsakad av icke specificerat virus 59 Infektionssjd A085 Andra tarminfektioner 59 Infektionssjd A09 Gastroenterit 59 Infektionssjd A090 Gastroenterit 59 Infektionssjd A099 Gastroenterit 59 Infektionssjd A09P Gastroenterit 59 Infektionssjd A16 Tuberkulos 41 Infektionssjd A16P Tuberkulos 41 Infektionssjd A21 Tularemi 18 Infektionssjd A219 Tularemi, ospecificerad 18 Infektionssjd A25 Streptocockinfektion 27 Luftvägar+Öron A260 Kutan erysipeloid 9,9 Hud A269 Erysipeloid, ospecificerad 9,9 Hud A28P Djurburen bakteriesjukdom 17 Hud A31 Atypisk mykobakteriell infektion 34 Infektionssjd 52