Informationsträff för piloter Treserva Genomförandewebb 3 mars 2016
Avvikelsemodulen
Avvikelse på missad medicin, ingen SSK var med på meddelandelistan. Vilka får meddelande om avvikelsen? Avvikelser ska aldrig skickas till SSK. Avvikelsen skickas till enhetschefen. Är omvårdnadspersonal involverad utreder enhetschef tillsammans med SSK/rehab. Om SSK/rehab är involverad skickar enhetschef avvikelsen vidare till respektive enhetschef HSL.
Om brukaren inte vill ta medicin, är det då Daganteckning, Ej utförd insats eller Avvikelse? Man markerar på signeringslistan, en ring, och meddelar sjuksköterska. En Arbetsanteckning bör göras, bra för den som kommer senare att veta. Ville inte ta sin medicin, mådde illa. Kontaktat sjuksköterska Om det står upprepade gånger ser man ett mönster och tar upp det med sjuksköterska samt skriver det i Arbetsanteckning.
Vart kan vi se våra skickade avvikelser? Omvårdnadspersonal kan inte se sina avvikelser, bara enhetschefen kan se inkomna avvikelser. Därför är det viktigt att händelsen dokumenteras som Viktig händelse och man skriver att avvikelse är skickad och när.
Social- eller medicinsk dokumentation
Myndighet (Handläggare) Utförare (Enheten) HSL (Rehab/SSK) Ansökan Utredning/Beslut Uppdrag insatser som är beviljade och ska utföras Patientjournal Myndighetsjournal Genomförandejour nal Genomförandeplan (Görs av enhetschef eller utsedd personal) Vårdplan HSL-insatser som ska utföras (Skrivs av Rehab/SSK) Daganteckningar sammanställs/överförs till genomförande-journal (Görs av enhetschef eller utsedd personal) Daganteckningar (skrivs av all personal) Uppföljning vårdplan (skrivs av all personal)
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har haft anmärkningar på Hudiksvalls kommuns dokumentation, nu gör vi som man ska. Vi skriver sociala händelser i Daganteckningar som sedan sammanfattas till genomförandejournalen. Vi skriver medicinska händelser i uppföljning på vårdplan som går direkt in i patientjournalen.
Mycket av det som händer våra kunder är sociala händelser, en liten del är hälso- och sjukvård.
Från Dokumentera mera (2008) Social dokumentation inom omsorgen om äldre och funktionshindrade
Vi har märkt att enligt förslag på det som ska över till journalen att mycket från våra anteckningar försvinner. Om det blir en miss från SSK, som kan hända då och då, så kommer det stå ord mot ord om inte våra anteckningar finns kvar. Då kan det lätt bli att det är vi som gjort fel, man vill skriva av sig... Journalen är inte rätt plats att skriva av sig på. Skriv en avvikelse om det blir en miss, de finns kvar. Viktiga saker som rör kunden som står i Arbetsanteckning ska sammanfattas och föras över till Genomförandejournalen som Viktig händelse, men aldrig sådant som rör personalens samarbete. Då är det en intern avvikelse.
Jag frågade vad vår SSK var intresserad av att få över till journalen (Viktig händelse). Hon vill ha allt: fall, förändring i status, från en förhårdnad på tån till hudspricka, förändring av kroppsfunktioner, förändring av psykiskt mående... Det skiftar ofta hos oss, så typ allt ska in på Viktig händelse? SSK/rehab kan inte läsa Genomförandejournal eller Daganteckningar. De ska dokumentera hälso- och sjukvårdsrelaterade händelser i Patientjournalen. Ska åtgärder vidtas av omvårdnadspersonal skriver SSK/rehab en Vårdplan. Omvårdnadspersonal dokumenterar det som är viktigt för kunden i daganteckningar. Fall ska registreras på fallblankett alternativt Avvikelse om det leder till åtgärd från sjuksköterska. Förändring av status, att brukaren t.ex. är tröttare, är en social händelse. Det kan bli en medicinsk händelse om t.ex. Hb är lågt. Förändring av psykiskt mående är en social händelse, tex ledsen eller mer orolig för att frun gått. Omvårdnadsåtgärder ska i första hand sättas in, medicin i sista hand.
Önskar fler rubriker att välja på t.ex. "Övrigt både i daganteckningar och när vi gör avvikelser. Nej, finns Övrigt så hamnar det mesta där. Diskutera på arbetsplatsen vart ni ska skriva vad. Saknas något viktigt och vanligt förekommande alternativ i Avvikelsemodulen? Meddela enhetschef som tar upp det med Emma I/Karin WP.
Är det helt omöjligt att använda sig av Daganteckning Medicinsk och Social händelse istället för arbets-anteckning och Viktig händelse? Det hade förenklat allt och blivit betydligt lättare för t.ex. nattpersonal som har ett stort antal boende att hitta det viktiga för dem. Lättare även för övrig personal som är van att sortera under flikarna. Hur det än är så har vi jättemycket medicinskt på våra anteckningar. Ja Det är omöjligt. Det är två olika journaler, Genomförandejournalen och Patientjournalen. Journalföring är lagstyrt, både i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen.
Nattpersonal - Eftersom de har hand om hela husets boende plus de ute i hemtjänsten, så skulle de vilja ha upp varje ny vårdplan som kommit till utan att behöva gå in på varje vårdtagare. Går det? Man kan söka efter uppföljning på vårdplaner mellan olika datum. Flik: Patientjournal. Där kan man direkt läsa uppföljningar som skrivits under perioden. Vill man se nya uppdrag (vårdplaner) söker man Daganteckning Nytt/ändrat uppdrag. Där ser man på vilka brukare det kommit ett nytt/ändrat uppdrag men man måste gå in på varje brukare för att läsa uppdraget/vårdplanen
Nytt/ändrat uppdrag. Är det enbart en rubrik som används om handläggaren beslutat om ett nytt/ändrat uppdrag? Det är både SoL och HSL-uppdrag (vårdplaner) När ett nytt/ändrat uppdrag fördelas till enheten ligger det under mappen Nya uppdrag i Treserv GFW. Uppdraget ska kvitteras och daganteckning skrivas för att uppmärksamma kollegor på att nytt/ändrat uppdrag inkommit. I Daganteckning väljer man Typ: Nytt/ändrat uppdrag. I anteckning skrivs att man fått ett nytt (eller) ändrat uppdrag och vad uppdraget avser. (Se Utbildningsportalen: Uppdrag - Kvittera Nytt/ändrat uppdrag)
Ska man kunna se Rehab i Treserva också? Vi har tittat runt litegrann men ser inget. Är det något som är aktuellt? Om det gäller ForsaRehab så har dom gästerna inget SoL-beslut och finns inte i GFW ännu. Systemansvariga klurar på en lösning. Gäller det övrig rehab så finns det Vårdplaner om de är fördelade.
Hur löser vi problemet att sköterskorna inte kan se våra Daganteckningar om vid behovsmedicinering? Vi har inte och kan inte ha en separat vårdplan för varje typ av behovsmedicin som en brukare står på. Därför skrivs given medicin i daganteckningar även om vi frågat sköterskan innan vi ger en medicin. Sköterskan kan vid nästa förfrågan INTE se hur mycket behovsmedicin en patient fått innevarande dygn. De vb mediciner som ges regelbundet ska ha en vårdplan. Vid enstaka vb givningar görs Arbetsanteckning om problemet huvudvärk, att man kontaktat sjuksköterska och gett t.ex. smärtstillande. Man ska alltid kontakta SSK innan man ger vb medicin, SSK ansvarar för att det dokumenteras i Patientjournalen. (Se exempel i Utbildningsportalen)
Tar återigen upp frågan om en generell vårdplan för behovsmediciner. Vi har svårt att hinna läsa mellan 15 och 30 vårdplaner för att hitta rätt vårdplan att skriva in uppföljning på given medicin framförallt som det tar mellan 30 sek och 1 minut att öppna en vårdplan? Hur löser vi detta? Varje enskild brukare ska inte ha 15-30 vårdplaner. Viktigt att SSK/rehab döper vårdplaner rätt och fördelar Vårdplan på det som är av vikt för personalen att veta. De vb mediciner som ges regelbundet ska ha en vårdplan. Vid enstaka vb givningar kontakta SSK och gör en Arbetsanteckning om problemet. SSK dokumenterar i patientjournalen. Segheten i systemet felsöks.
Vart är det tänkt att vi ska skriva in vidbehovsmedicin? Vad vi gett, när och vilken förändring och resultat det ev. gett. De vb mediciner som ges regelbundet ska ha en vårdplan. Vid enstaka vb givningar görs Arbetsanteckning om problemet huvudvärk, att man kontaktat sjuksköterska och gett t.ex. smärtstillande. Man ska alltid kontakta SSK innan man ger vb medicin, SSK ansvarar för att det dokumenteras i Patientjournalen. (Se exempel i Utbildningsportalen)
När vi sammanställer till journal uppfattade vi det som att det vi sammanfattar går direkt till journal men frågan är om det är två separata journaler? I så fall hur ska sköterskorna se vad vi sammanfattat? Ska de anteckningar vi gjort om t.ex. medicin eller status på boende skrivas över till vårdjournal? i så fall hur och av vem? Det är två separata journaler: Genomförandejournal och Patientjournal. Den sociala dokumentationen som skrivs i daganteckningar sammanfattas till Genomförandejournalen. Sjuksköterska/rehab kan aldrig se det som skrivs i Daganteckningar eller läsa Genomförandejournalen. Medicinska anteckningar ska skrivas i Uppföljning i Vårdplan och dessa går direkt in i Patientjournalen. De sammanfattas inte. Finns ingen vårdplan ska SSK kontaktas.
Var ska man skriva så att sjuksköterskorna ser vad vi skriver på Treserva? Vikarierna behöver ju också ta del av detta. Kommer det att komma någon uppdatering som förenklar kommunikationen mellan all personal, även rehab, ssk och vikarier? Sjuksköterska ska inte se det ni skriver i daganteckningar. Skriv i Vårdplan eller ring sjuksköterskan om vårdplan saknas. Det är skilda journaler, Genomförandejournal och Patientjournal, enligt lagarna SoL och HSL.
Vårdplanen tar så lång tid att komma in i så vi kan inte skriva utvärderingen/ uppföljningen där. Därför skrivs utvärderingen som daganteckning hur ska vi lösa detta? Uppföljningen får absolut inte skrivas i daganteckning SSK/rehab kan inte läsa Daganteckning. Uppföljningen SKA skrivas i Uppföljning i vårdplan. Felsökning av segheten i systemet pågår.
Biståndshandläggare Myndighetsjournal SoL Aktualisering Utredning Beslut Enhetschef Genomförandejournal/Genomförandewebben Uppdragsdokument - VAD Genomförandeplan - HUR Genomförande I den här processen är enhetschef ansvarig för omvårdnaden = Social dokumentation SoL HSL-personal Patientjournal HSL Om något händer som behöver medicinska- eller rehabåtgärder kontaktas sjuksköterska/rehab. Medicinska uppföljningar skrivs av omvårdnadspersonal i Vårdplan = Medicinsk dokumentation HSL
Daganteckningar skulle endast vara ett ställe för sociala anteckningar men eftersom vi bedriver mer vård inne på husen så fungerar systemet relativt dåligt för oss. Finns det någon möjlighet att i systemet ha en daganteckning för HSL som eventuellt kan sammanfattas av piloterna till HSL-journal? Nej. Det är två skilda journaler, genomförandejournal och patientjournal, som styrs av två skilda lagar, Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. All medicinsk uppföljning ska skrivas i Uppföljning i vårdplan. Finns någon annan lösning? Fundera på om vård verkligen är hälso- och sjukvård när ni dokumenterar.
Ska vi sammanfatta HSL anteckningar som ligger i daganteckningar? Om vi ska sammanfatta dessa, ska de i så fall ligga kvar i SoL journalen eller ska de kopieras över till patientjournalanteckningar och vem är i så fall ansvariga för detta? Om vi inte ska sammanfatta dessa hur ska man då lösa problemet med att viss HSL-dokumentation ex. om patientstatus försvinner? HSL-anteckningar ska INTE skrivas i Daganteckningar. Finns det sådana anteckningar ska de inte sammanfattas till genomförandejournalen. Man måste prata med SSK/rehab och rapportera över. SSK/rehab är ansvarig att dokumentera i Patientjournal.
Sköterskorna har tre dagar på sig att skriva en vårdplan. Skriven vårdplan tar ibland upp till ett dygn att komma upp så att undersköterskorna ser den. Vart dokumenterar vi under tiden? Ingen tredagarsregel finns! Direkt när Vårdplan är skriven och fördelad finns den i GFW. Är du inloggad kan du behöva uppdatera sidan (tryck F5) eller logga in igen. Tekniska problem felsöks.
Sköterskor från andra hus skriver inte alltid en vårdplan, dels för att de inte hinner dels för att de för över uppgiften till ordinarie sköterska. Det kan dröja flera dagar innan en vårdplan kommer på plats. Under tiden kan tillståndet för en boende ha försämrats kraftigt, flera åtgärder har vidtagits utan att det blivit dokumenterat från USK. Gör det något? eller ska vi bara strunta i statusuppdateringar på nätet? ALLA SSK ska skriva Vårdplan direkt om det behövs. Skriv avvikelse om ovanstående händer! Om åtgärder vidtagits har väl SSK kontaktats och SSK ska dokumentera händelsen i Patientjournalen.
Blåmärken, svullnader osv vi upptäcker när någon kommer på korttidsplats, hur dokumenterar vi det om det inte finns någon plan? Måste göra en bedömning. Beror blånader på fall i hemmet eller är det Våld i nära relationer? Då är det en social händelse och dokumenteras i daganteckning -Viktig händelse. Är det svullnader/ödem kontaktas sjuksköterska som dokumenterar i Patientjournal och gör en plan om något ska följas upp.
Det är inte fel att skriva vissa medicinska händelser i Arbetsanteckningar om ni utgår från kunden och dennes problem/behov och att ni kontaktat sjuksköterska pga. detta. Det blir då en social händelse. När man skriver i Genomförandewebben/Daganteckningar så ska man inte skriva preparatnamn. Skriv t ex smärtstillande/lugnande i stället. Däremot i Vårdplan/Uppföljning kan man skriva: Ger 1 T Morfin 10 mg enligt vid behovs ordination efter kontakt med sjuksköterska. Återkommande problem i Arbetsanteckningar sammanfattas till Viktig händelse.
Sociala anteckningar ska spegla vardagen och hur man mår, medicinska anteckningar ska spegla det som är sjukt. Det friska åldrandet.. Var noga med att skriva uppföljning i rätt vårdplan. Det som skrivs i planer går direkt in i Patientjournalen, sammanställs eller redigeras inte av sjuksköterska. Om primärvården/slutenvården har hälso- och sjukvårdsansvar för kunden/klienten/brukaren dokumenteras inte medicinska händelser i Genomförandewebben. Då fortsätter man att skriva i pappersjournal precis som idag och kontaktar sjuksköterska vid behov. Primärvården har inte tillgång till Treserva.
Övrigt
Vart finns informationen om de nya flikarna som ska sitta i de boendes pärmar? Register finns redan på de ställen som har pärmar. Ny Innehållsförteckning har EC fått, där finns information om vad som ska finnas under varje flik. Använder man inte pärmar utan har aktmappar behövs inget register.
Vart ska vi skriva in det som vi nu har i varje pensionärs egna pärm. Som Rehab, anhöriguppgifter, sjukhus, tandvård, vikt, fallrapport, målsättningar? Ska vi ha allt kvar i pärmarna som backup? Vart ska vi skriva speciella händelser? Som ska vara kvar och som är viktigt för all personal att veta? Pärmen ska vara kvar för de som har pärm idag. Övriga använder sina arkivmappar. I pärmen ska det som finns med på den nya Innehållsförteckningen sitta.
Vart tog fraserna i daganteckningar vägen? Inga förslag har inkommit. Varje enhet måste skicka in de fraser man i arbetsgruppen kommit överens om att man ska använda till systemansvariga.
Behörighetsproblem eller andra systemfrågor
Problem med inloggningar har funnits men det mesta har gått att lösa snabbt. Nu är problemet störst när det gäller vikarier. Det tar mycket tid att skriva åt dem. Problemet är inte att skriva sociala anteckningar men däremot alla HSL- utvärderingar och uppföljningar. Risken är stor att insatser inte dokumenteras i tid eller inte alls. Farligt? Vikarier som är introducerade och har behörighet kan dokumentera själva. Har de inte behörighet, kontakta enhetschef som kan lägga upp dem i Treserva. (Rutin finns)
Hur gör man med vikarier, med inloggning till Treserva och information? T.ex. inför sommarvikariaten? Vikarier som redan är anställda har fått kallelse och varit på visning av Treserva. Nya vikarier får information om att GFW finns, att man dokumenterar i Treserva. När nya vikarier gått introduktion och blivit inlagda i Heroma skickar rekryteringen ut deras H-id och lösen till vikarien. Ansvaret ligger på enheterna att lära ut hur de dokumenterar när de är där på introduktion. Enheterna (EC) lägger själva upp behörigheten i Treserva så vikarien ser de avdelningar etc. som den är behörig att se.
Vikarier ska ha eget inlogg enligt rutin. De som skriver på någon annans inlogg i GFW skriver initialer efter anteckningen. I Vårdplaner registreras den inloggades signatur direkt i Patientjournalen då ingen redigerar de uppföljningarna.
Synonymer
Sammanställning från grupparbetet på dokumentationsutbildningen. De ord som är markerade med grönt är de ord som ni tycker är helt OK att använda. Övriga ska ni undvika att använda. Dialektala ord ska absolut inte användas.
Kommunikation är A och O, det är inte ändrat! Prata med varandra.