Antibiotikaförskrivning vid Akut mediaotit hos barn på Luna Vårdcentral, -följs riktlinjerna?

Projektrapport Vesta Antibiotikaförskrivning vid Akut mediaotit hos barn på Luna Vårdcentral, -följs riktlinjerna? Tiodora Isskandar Mardo, ST-läkare, Luna vårdcentral Maj 2014 Klinisk handledare: Joakim Lindqvist, spec. i allmänmedicin Luna vårdcentral Vetenskaplig handledare: Lars Backlund, med dr, spec. i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, 1

Sammanfattning Bakgrund Akut media otit (AOM) är en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning hos barn inom primärvården. År 2010 kom nya riktlinjer från Läkemedelsverket och STRAMA. Rekommendationen är aktiv exspektans hos barn mellan 1 och 12 år med okomplicerad akut AOM. Följsamheten till riktlinjerna har inte tidigare studerats på Luna vårdcentral. Syfte/frågeställningar Syftet var att undersöka hur läkarna vid Luna vårdcentral under år 2012 följt de nya riktlinjerna. Hur stor andel fick antibiotika? Vilken typ av antibiotika förskrevs? Vid exspektans, hur stor andel fick recept i reserv? Fanns skillnad avseende följsamheten beroende på läkarnas utbildningsgrad? Metod Kvantitativ retrospektiv journalstudie. Inklusionskriterierna var patientbesök på Luna Vårdcentral av barn 1-12 år som lett till diagnosen AOM under perioden 1 januari 2012 till 31 december 2012. Exklusionskriterierna var terapisvikt, recidiv, komplicerad AOM, dubbelsidig AOM hos barn under 2 år, perforerad AOM samt annan samtidig behandlingskrävande infektion. Resultat Andel fall där antibiotika förskrevs var 81 %. I de fall antibiotika förskrevs utgjorde 83 % V- penicillin. I de fall exspektans tillämpades fick 44 % recept i reserv. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna eller användning av recept i reserv mellan läkargrupperna specialister/icke specialister. Slutsats I jämförelse med andra liknande studier är följsamheten på Luna vårdcentral låg avseende behandlingsrekommendationerna att inte förskriva antibiotika vid okomplicerad AOM hos barn 1-12 år. Följsamheten är god avseende val av antibiotika. MeSH termer 2

Mediaotit-antibiotika-behandlingsresultat-kvalitetskontroll-patientjournaler Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och metod 7 Etiska överväganden 9 Resultat 10 Diskussion 13 Slutsats 15 Referenser 16 Bilagor 17 3

Bakgrund Akut media otit (AOM) är en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning hos barn inom primärvården. Det är den vanligaste bakteriella infektionen hos barn. I Sverige uppskattas incidensen till ca 200 000 fall/år och är högst från 6 månaders ålder upp till 2 år (1). Risken att drabbas av minst en AOM innan 2 års ålder är cirka 70 % (1, 2). I USA har ett flertal studier visat att spontanläkning är vanligt vid AOM (3). Man har också visat att exspektans av antibiotikabehandling är accepterat av föräldrar. Exspektans har också minskat antalet antibiotikaförskrivningar och kostnader samt har lett till ett minskat bärarskap av antibiotikaresistenta bakterier hos barn efter en genomgången AOM (4). Med tanke på detta samt att antibiotika resistens blivit ett stort globalt problem, har nya behandlingsrekommendationer i Sverige införts, se nedan. En alternativ form av exspektans är "recept i reserv" som introducerades initialt i England (5). Detta innebär att man avvaktar 1-2 dagar med att behandla AOM med antibiotika, förutsatt att barnet inte förvärras i sitt tillstånd. En amerikansk studie visade att majoriteten av de patienter som fått ett "recept i reserv" aldrig behövt ta ut antibiotika. Slutsatsen blir att detta minskar antibiotikaanvändning hos barn med okomplicerad AOM (5). Definition och etiologi Definitionen av AOM är en purulent symptomgivande inflammation i mellanörat som har börjat plötsligt, är kortvarig och där kliniska fynd kan verifieras (6). Ofta debuterar AOM efter en övre luftvägsinfektion. Virusorsakad AOM står för ca 10-20% av fallen. Kombinerade infektioner är vanligare hos framför allt barn 0-2 år (1,2). Streptococcus pneumoniae är den vanligaste bakterien och orsakar de mest aggressiva AOM (7). Andra agens är Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcus pyogenes. Komplikationer Den vanligaste komplikationen till AOM är mastoidit. I Sverige uppskattas antalet mastoiditer till 70 fall per år (2). Studier har dock visat att mastoidit inte ökar med initial observation 4

förutsatt att barnen följs upp och att antibiotika behandling sätts in hos de barn som inte förbättras (3). Andra ovanliga komplikationer är meningit, facialispares, intrakraniell abscess och sinustrombos (1,2). Diagnostik Diagnosen baseras på kliniska symptom och statusfynd med hjälp av otoskop och eventuellt tympanometer (för test av trumhinnans rörlighet). Diagnoskriterier vid AOM kan sammanfattas i två punkter enligt de nya rekommendationerna (2). A. Snabbt insättande symptom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, oftast under en pågående övre luftvägsinfektion. B. Tecken på trumhinneinflammation, (buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna eller purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna). Aktuella Behandlingsrekommendationer De nya behandlingsrekommendationer som gäller i Sverige idag sammanställdes i maj 2010 (2,6). Sammanställningen gjordes av STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) tillsammans med Läkemedelsverket. Syftet var att underlätta handläggningen av AOM och att minska antibiotikaförskrivningen. Rekommendationerna är i korthet följande (8, 9): Barn mellan 1och 12 år - aktiv exspektans vid enkel AOM och antibiotikabehandling endast om komplicerade faktorer föreligger (smärta trots adekvat smärtlindring, allmänpåverkan, missbildningar i ansiktsskelett/mellanöra, tillstånd efter skallfraktur, cochleaimplantat, känd mellanöresjukdom, känd hörselnedsättning, immunologiska eller genetiska grundsjukdomar). Antibiotikabehandla barn under 1 år och över 12 år, alla barn med spontanperforerad AOM och alla vuxna. Antibiotikabehandla barn under 2 år med bilateral AOM. Patienter med säker AOM oavsett antibiotika behandling eller inte, skall kontrolleras om utebliven eller tveksam förbättring inom 2-3 dagar. 5

Barn: V-penicillin, 25mg/kg x 3 i 5 dagar. Vuxna: 1,6g x 3 i 5 dagar. Vid penicillin allergi rekommenderas erytromycin i första hand. Vid recidiv rekommenderas åter V- penicillin men i 10 dagar alternativt amoxicillin i 10 dagar. Vid terapisvikt gäller amoxicillin i 10 dagar. Paracetamol alternativt ibuprofen (över 6 månaders ålder) som smärtstillande. Vätska, näsdroppar och högläge rekommenderas för symptomlindring. Hos barn under 4 år med dubbelsidig AOM bör hörselkontroll göras ungefär 3 månader efter en AOM. Barn med ensidig okomplicerad AOM behöver inte kontrolleras i efterförloppet.. Luna Vårdcentral Följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer avseende AOM har inte tidigare studerats på Luna vårdcentral. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur läkarna vid Luna vårdcentral under år 2012 följt riktlinjer vid antibiotikaförskrivning vid okomplicerad akut media otit hos barn mellan 1 och 12 år. Frågeställningar 1. I hur stor andel av besöken av barn 1-12 år med okomplicerad AOM gavs antibiotika? 2. Vilken typ av antibiotika förskrevs? 3. I hur stor andel av besöken där exspektans tillämpades gavs ett "recept i reserv"? 4. Fanns det en signifikant skillnad mellan specialister och icke specialister i allmänmedicin vad gäller frågeställningarna 1-3? 6

Metod och Material Studiedesign: Denna studie var en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material: Luna vårdcentral ligger i Södertälje kommun som har ca 90.000 invånare. En stor andel är invandrare. Vid slutet av år 2012 hade vårdcentralen 11 929 listade patienter. Antalet färdiga specialister var 9. I tjänst år 2012 fanns också 6 ST-läkare och 1 AT-läkare (10). Population och urval: Urvalet bestod av besök av barn på Luna Vårdcentral i åldrarna 1-12 år där diagnosen AOM satts under perioden 1 januari 2012 till 31 december 2012. Barnen skulle ha fått diagnosen Akut varig mellanöreinflammation H66.0, Annan akut icke varig mellanöreinflammation H65.1, Mellanöreinflammation ej specificerad som varig eller icke varig H66.9 eller Mellanöreinflammation UNS H66.9P. Den sistnämnda diagnosen var med för att primärvårdsvarianten av ICD-10 (KSH97-P) fortfarande gällde under 2012. Detta innebar att många patienter diagnossattes enligt KSH97-P innan övergången till det vanliga ICD-10 systemet inträdde i kraft. Urvalet av diagnoskoder gjordes brett för att i högsta möjliga grad inkludera alla fall där AOM kunde finnas, dvs även sådana fall där en annan diagnoskod skulle ha varit mer korrekt. Detta kompletterades av att journalerna genomlästes för att exkludera fall som inte tycktes utgöra AOM. Metod/procedur: Urvalet gjordes genom sökning på diagnosnummer enligt ovan i RAVE (utdataprogram för journaler). Data hämtades från journalsystemet Take Care där journaler plockades fram och genomlästes. Först undersöktes personnummer för att utesluta de barn som ännu inte fyllt 1 år samt om det var någon som hade skyddad identitet. Rubriken besöksorsaker lästes igenom för att utesluta återbesök, otitkontroll samt recidiv. Tillslut lästes hela journalen för att kunna utesluta fall enligt resterande uppsatta exklusionskriterier. Sedan fördes data över till Excel 7

för att kunna beräkna statistik och besvara frågeställningarna. Antal fall med diagnosen AOM enligt ovan utgjorde den studerande enheten och termen fall eller patientfall används, eftersom samma individ kan ha fått diagnosen flera gånger under året. Ett barn kunde alltså ingå med flera besök. Innan data överfördes till Excel uteslöts de fall där bedömningen enligt journalgranskningen egentligen inte var AOM men där diagnoskoderna enligt ovan ändå sattes (till exempel vid otosalpingit) alternativt då diagnoskoderna bara "hängde med" från tidigare besökstillfällen där de var relevanta. Likaså uteslöts de fall där journalanteckningen inte var tillräckligt fullständig för att kunna bedömas enligt inklusions-och exklusionskriterierna. Även de fall där man följde upp patienten efter konstaterad AOM, det vill säga otitkontroll (utläkning) uteslöts. De fall där man kom för återbesök för en snabb uppföljning vid misstänkt AOM räknades in i studien om diagnosen vid detta uppföljningstillfälle sattes för första gången under det aktuella sjukdomsfallet. Data sammanställdes i tabellform i Microsoft Excel och databas skapades. Ur inkluderade journaler hämtades uppgifter om barnets ålder, antibiotikabehandling eller ej, typ av antibiotika samt om "recept i reserv" utfärdades och slutligen behandlade läkare som kategoriserades som (specialist/icke specialist i Allmänmedicin). Sifferkodning gjordes för variablerna patient-id, antibiotika/ej antibiotika, recept i reserv eller ej samt specialist/icke specialist. Inklusionskriterier: Patientfall (besök) på Luna Vårdcentral av barn 1-12 år som lett till diagnosen H66.0, H65.1, H66.9, H66.9P under perioden 1 januari 2012 till 31 december 2012. Exklusionskriterier: Recidiverande AOM, vilket innebär en ny episod inom 30 dagar efter symptomfritt intervall. Bilateral AOM hos barn under 2 år AOM med trumhinneperforation Terapisvikt, vilket innebär oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst tre dygns antibiotikabehandling. 8

Annan samtidig behandlingskrävande infektion. Förekomst av komplicerade faktorer; d.v.s smärta trots adekvat smärtlindring, allmänpåverkan, missbildningar i ansiktsskelett/mellanöra, tillstånd efter skallfraktur, cochleaimplantat, känd mellanöresjukdom, känd hörselnedsättning, immunologiska eller genetiska grundsjukdomar. Statistik: Resultatet redovisades med andelar och procentsatser. Statistikbehandlingsprogrammet PAST användes för att undersöka om det fanns ett samband mellan å ena sidan specialist/icke specialist och å andra sidan antibiotika/ej antibiotika, val av antibiotika (V-penicillin/annat antibiotikum) samt recept i reserv eller ej. Eftersom samtliga dessa variabler är på nominal nivå, beräknades samband med Chi2-test eller Fischers exakta test. Gräns för signifikans sattes till p<0.05. Etiska överväganden Denna studie grundar sig på granskning av journaler. Detta innebar således att risk för integritetsintrång fanns dels vad gäller inkluderade patienter och föräldrar i de fall projektledaren inte varit den behandlande läkaren och inte haft vårdkontakt med studiedeltagarna, dels gentemot arbetskollegor som genomfört och dokumenterat besöken. Verksamhetschefen hade givit sitt tillstånd till att läsa journaler som berörde de aktuella vårdtillfällena. Alla data kodades. Läkarkollegorna informerades på ett läkarmöte om syftet med studien och vad den innebar, inklusive journalgranskning. De fick även veta att avidentifiering gjordes av både patienter och läkare samt att ingen enskild studiedeltagare kunde identifieras eller kopplas till studieresultatet då analys av material gjordes på gruppnivå. All kodad data låstes in på vårdcentralen under studiens gång och listan med kopplingen kod-personnummer förstörs efter godkännande av projektet. Endast projektledare hade tillgång till data. För att informera patienterna/föräldrarna sattes ett anslag upp i väntrummet och vid receptionen om att man kvalitetsgranskar journaler, se bilaga 1. 9

Studien syftar till att förbättra omhändertagandet av patienter med AOM på Luna vårdcentral. Detta inkluderar förskrivning av antibiotika och vikten av att minska utvecklingen av antibiotikaresistens. Nyttan bedömdes överväga riskerna vad gäller de etiska övervägandena i denna studie Resultat Antalet barn 1-12 år med diagnosen AOM under år 2012 var 101. Ett barn hade skyddad identitet vilket innebar att journalgranskning inte kunde genomföras. Tio barn hade inte hunnit fylla 1 år vid det besökstillfället. Det kvarstod 90 barn och sammanlagt blev antalet patientfall 128, det vill säga flera av barnen hade fler än en AOM under perioden. Tjugonio barn hade fått otitdiagnos två gånger, tre barn tre gånger och ett barn fyra gånger. De aktuella 128 journalerna granskades igen innan data överfördes till Excel. Fem fall uteslöts eftersom de handlade om otitkontroll det vill säga diagnosen sattes fast besöket gällde kontroll av utläkning. Två fall uteslöts på grund av ofullständig journalföring, endast diagnos var satt och inget öronstatus hade dokumenterats. I ett fall bedömdes diagnosen vara otosalpingit eftersom det inte var akut isättande besvär och i status noterades förtjockad trumhinna och ingen utbuktning eller kraftig rodnad. Sammanlagt 48 fall exkluderades enligt specifikation i Tabell 1. De vanligaste orsakerna till exklusion var perforation samt recidiv. Vid annan samtidig handlingskrävande infektion var tre av fallen tonsillit och ett fall pneumoni. Vid komplicerade faktorer var orsaken i detta fall smärta trots adekvat smärtlindring. Tabell 1: Exkluderade fall (n=48) utifrån journalgranskning samt orsak till exklusion vid en undersökning av okomplicerad AOM hos barn 1-12 år på Luna Vårdcentral år 2012. Exklusionskriterium Antal (n) Procent (%) Perforation 17 35.4 Recidiv 12 25 Terapisvikt 2 4.2 10

Bilat AOM <2år 4 8.3 Annan samtidig infektion 4 8.3 Komplicerade faktorer 1 2.1 Ofullständig journal 2 4.2 Ej bedömda som AOM otitkontroll otosalpingit 5 1 10.4 2.1 Totalt 48 100 Fördelningen av de återstående 80 fallen efter diagnoskod var följande: Akut varig mellanöreinflammation H66.0-61 (76.3%) Annan akut icke varig mellanöreinflammation H65.1-2 (2.5%) Mellanöreinflammation ej specificerad som varig eller icke varig H66.9-7 (8.8%) Mellanöreinflammation UNS H66.9P- 10 (12.5%) Det fall som bedömdes som otosalpingit och exkluderades hade diagnoskod H65.1. Det andra fallet med samma diagnoskod inkluderades i studien eftersom man i journaltexten tydligt skriver att man bedömt det som en bakteriell otit. Antibiotika eller expektans: Av de 80 fall som inkluderats i studien gavs antibiotika i samtliga fall utom 15 (det vill säga i 81 %). Andelen av besöken med okomplicerad AOM som handlagts enligt de riktlinjer som satts upp av STRAMA och Läkemedelsverket var med andra ord 15/80 (19 %). Typ av antibiotika: Av de 65 fall där antibiotika sattes in förskrevs V-Penicillin i 54 (83 %) av fallen. Amimox förskrevs i 8 (12 %) fall, Spektramox i 2 fall och Ery-Max i 1 fall. Figur 1 visar fördelningen i procent. 11

spektramox 3% antibiotika erymax 2% amimox 12% pcv 83% Figur 1: Andel förskriven typ av antibiotika vid 65 fall av AOM hos barn 1-12 år vid Luna vårdcentral under år 2012. "Recept i reserv": Av de 15 fall där exspektans beträffande antibiotika tillämpades var det sju som ledde till "recept i reserv", detta motsvarar 47 %. Skillnad i utbildningsgrad: Avseende följsamheten till nya riktlinjer (antibiotika/ej antibiotika) vid okomplicerad AOM fanns ingen signifikant skillnad mellan specialister/icke specialister i allmänmedicin (p=1,0). Av de 65 fall där antibiotika gavs, var förskrivaren ickespecialist i 36 av fallen och specialist i allmänmedicin i 29 fall. Ickespecialisterna förskrev V-penicillin i 30 av fallen och specialisterna i 24 av fallen (sambandet ej signifikant, p=0,59). Av de 15 fall där aktiv exspektans tillämpades var förskrivaren ickespecialist i 11 fall och specialist i allmänmedicin i fyra fall. Recept i reserv förskrevs i 7 fall varav förskrivaren var ickespecialist i 6 av fallen och specialist i ett av fallen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan läkargrupperna avseende att skriva recept i reserv vid exspektansbesöken (p=0,79). 12

Diskussion Under år 2012 behandlades 81 % av patientfallen med okomplicerad AOM hos barn mellan 1 och 12 år på Luna vårdcentral med antibiotika trots att de nya behandlingsriktlinjerna rekommenderar exspektans i första hand. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan specialister och icke specialister i detta avseende och inte heller avseende valet av antibiotika eller valet att skriva recept i reserv. Valet av antibiotika i de fall där detta förskrevs utgjordes av penicillin-v i 83 % av samtliga fall vilket stämmer bra överens med de riktlinjer som gäller idag. Syftet med studien var att visa om man följer riktlinjer och behandlingsrekommendationer för AOM som presenterats 2010 av STRAMA och Läkemedelsverket. Följsamheten avseende aktiv exspektans kan anses vara relativ låg bland läkarna på Luna vårdcentral och med en viss tendens till bättre följsamhet i gruppen icke specialister. Det är tänkbart att materialet i studien är för litet för att man skall kunna notera en signifikant skillnad mellan läkargrupperna. Tendensen till ökad medvetenhet i gruppen ickespecialister kan bero på att dessa fortfarande var under utbildning då de nya rekommendationerna trädde i kraft eller att dessa läkare uppdateras genom fortbildning mer än vad färdiga specialister gör. Ickespecialisterna har kanske inte heller behövt ändra på rutiner och invanda vanor. Recept i reserv skrevs i 47 % av fallen med aktiv exspektans. En del av förklaringen till denna relativt höga siffra kan vara att föräldrar som kanske är vana vid antibiotikabehandling vid AOM själva begär detta vid läkarbesöket. En annan möjlig förklaring kan vara att läkaren själv inte kan följa upp patienten till exempel om inga återbesökstider finns alternativt om det är inför en helg eller annan ledighet för läkaren. En svårighet att analysera recept i reserv är att man inte direkt vet hur många som faktiskt hämtar ut antibiotika och på vilka grunder. I en studie i USA har man tittat på behandling vid AOM med endast exspektans och behandling med exspektans samt recept i reserv (5). Av de som fick recept i reserv hämtade bara 31 % ut receptet på antibiotika. 63 % av föräldrarna i denna studie kunde tänka sig att i framtiden behandla okomplicerad AOM utan antibiotika. Strategin med recept i reserv kan sannolikt minska antibiotikaanvändningen och förhindra utvecklingen av antibiotikaresistens. Jämförande studier 13

I en studie gjord på Blackebergs vårdcentral antibiotikabehandlades ca 51 % av patientfallen mellan 1-12 år med okomplicerad AOM under år 2011-2012 (11), vilket kan jämföras med 81 % på Luna vårdcentral. Populationen var större (n=190) jämfört med denna studie (n=80). AT/ST läkargruppen vid Blackebergs vårdcentral ordinerade mindre ofta antibiotika (33 %) jämfört med specialistgruppen (52 %) även i denna studie. Man kunde se en tendens till skillnad men denna var inte signifikant. I en liknande studie på Tallhöjdens vårdcentral i Södertälje antibiotikabehandlades 63 % av barn 1-12 år med okomplicerad AOM (12). Här var studiepopulationen (n=68) jämförbar med denna studie efter att man exkluderat patienter med annan samtidig behandlingskrävande infektion vilket även gjordes i denna studie. Det fanns inte heller här någon signifikant skillnad avseende läkarnas utbildningsgrad och handläggning av okomplicerad AOM. Styrkor och svagheter Styrkan med denna studie är att man har inkluderat alla patientfall med barn mellan 1-12 år med okomplicerad AOM under år 2012. Dessutom har ett flertal diagnoser (H66.0, H65.1, H66.9, H66.9P) för AOM sökts på i MedRave för att inte missa något fall. Här har man också tagit hänsyn till otosalpingit (som inte skall antibiotikabehandlas) och utifrån journalgranskning uteslutit den diagnosen som ibland kan hamna under ovanstående diagnoskoder. I ett fall i denna studie har en läkare bedömt ett öronstatus som AOM men har satt diagnosen H65 otosalpingit. Det kan finnas olika anledningar till detta. En anledning kan vara att man pga brist på erfarenhet kanske inte har vetskap om innebörden av denna diagnoskod. Detta ger en god inblick i det aktuella läget gällande behandling av AOM på Luna vårdcentral. Förhoppningen är att detta skall redovisas på vårdcentralen och ses som ett kvalitetsarbete där möjlighet finns till utbildning inom ämnet samt en förbättring vad gäller förskrivning av antibiotika vid okomplicerat AOM hos barn. Svagheten är att diagnosen AOM sätts utefter en enskild läkares bedömning av vad en AOM är och vilka fynd man hittar i status. Det som i denna studie räknats in i otitgruppen baseras således på subjektiv journalgranskning med risk för felaktig klassificering på grund avslutsatser utifrån kortfattad eller tvetydig information i journalen. Någon detaljerad bedömning har inte gjorts av vad som legat till grund för läkares bedömning av en AOM eller 14

om diagnoskriterier följts frånsett ett uppenbart fall där det rörde sig om långvariga besvär och inte uppenbar AOM som därför uteslöts. En annan svaghet med studier baserade på journalgranskning kan vara att en läkare valt att exspektera och sammanhängande med detta valt att inte sätta diagnosen AOM i journalen vilket innebär att man får färre fall och lägre andel i exspektansgruppen. Det kan finnas särskilda skäl till andra aspekter på handläggningen (till exempel val av antibiotika) som inte nämns i journalen. Studien är endast baserad på data från Luna vårdcentral och kan inte generaliseras till primärvården i Södertälje eller ett annat större område vilket också kan anses vara en svaghet med denna studie. Implikationer Resultaten i denna studie kommer att presenteras för läkarna på Luna vårdcentral. Förhoppningen är att påminna läkargruppen om de rekommendationer som gäller idag för behandling av okomplicerad AOM hos barn 1-12 år. Framtida studier Det vore intressant att om några år göra en ny likadan studie på Luna vårdcentral för att se om följsamheten till rekommendationerna då är bättre än vad den var år 2012. Självklart vore det även intressant att följa upp patienter som får recept i reserv och se i vilken utsträckning man hämtar ut recept på antibiotika. Slutsats Läkarna vid Luna vårdcentral har låg följsamhet till rekommendationerna att inte antibiotikabehandla okomplicerad AOM hos barn 1-12 år. Detta tycks också gälla i jämförelse med andra vårdcentraler i Stockholmsregionen. Här är förbättringsmöjligheterna till följsamhet stora. Dock stämmer valet av antibiotika väl med riktlinjerna vilket är glädjande och i linje med att minska resistensutvecklingen i samhället. 15

Referenser 1. Hellström S, Norman C, Läkemedelsboken 2011-2012, kapitel "öron-, näs- och hals sjukdomar", sid 751-753, Läkemedelsverket. 2. Akut mediaotit (AOM)-behandlingsrekommendation. Bakgrundsdokumentation. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) -ny rekommendation. Information från Läkemdelsverket 2010;5;1 3. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians AAoFP. Clinical Practise guidelines: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113;1451-65 4. McCormick P. D, Chonmaitree T, Pittman C, Saeed K, Friedman R.N, Uchida T et al." Nonsevere Acute Otitis Media: A Clinical Trial Comparing Outcomes of Watchful Waiting Versus Immediate Antibiotic Treatment". Pediatrics. 2005;115;1455 5. Siegel M. R, Kiely M, Bien P. J, Joseph C. E, Davis B. J, Mendel G. S et al. "Treatment of Otitis Media With Observation and Safety-Net Antibiotic Prescription". Pediatrics 2003;112:527 6. Groth A. (2010), "Definitioner och diagnostik av akut media otit (AMO)", Diagnostik, behandling och uppföljning av akut media otit (AMO)- bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket, 2010;5: 25 7. Melhus Å. (2010), "Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit", Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AMO)-bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket, 2010;5:35 8. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut öroninflammation, sammanfattning av rekommendationerna, 2010: (21)5. Information från Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se, läst 4 oktober 2013 9. Internetmedicin.se 2010, kap Otit (öroninflammation)-akut Docent Jörgen Holmquist, Med dr Anders Nordkvist (2010), uppdaterad 2010-11-29. citerad 2013-10-11 10. Ångström K, biträdande verksamhetschef Luna vårdcentral. Karin.angstrom@sll.se 11. Zhang W, Följsamhet till riktlinjer för handläggning av akut mediaotit hos barn mellan 1 och 12 år på Blackebergs vårdcentral under 2011-2012, Vesta projekt 2013 12. Poli R, Följs behandlingsrekommendationerna för akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral?, journalstudie år 2011, Vestaprojekt 2012 16

Bilaga 1 "På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen." 17