Allergi och Astma i pediatrik Corrado M. Cilio, M.D., Ph.D.
The adaptive immune system T cells B cells Antibodies Dendritic cells
Allergi Atopy
TH2 cytokine- induced responses
Atopi Benägenhet att uteckla allergiska sjukdomar Ig E produktion Riskerar drabbas av flera sjukdomar. Kan inskränka nka stort i vardagen (matintag,, fysisk aktivitet, nattsömn)
Risk att utveckla allergisk sjukdom (%) 100 90 15% 25% 50% 75% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ingen allergi 1 allergi 2 allergi 2 multiallergi Sjuklighet mor & far
Allergiska sjukdomar- panorama
Allergiska marschen
Astma hos småbarn
Småbarn kan ha olika typer av astma Allergisk astma Obstruktiva bronkiter (astmatiska symtom vid förkylning) Förr: Förr: astmatisk astmatisk bronkit Eng: wheezy bronchitis Eng: wheezy bronchitis bronchiolitis bronchiolitis viral wheeze viral wheeze Astma diagnos Icke-allergisk astma infektionsastma
Infektionsastma dominerar de första 2-3 åren Allergisk astma IA AA Infektionsastma Icke allergisk astma IAA 3 år 6 år
Eosinofil inflammation vid astma, neutrofil vid infektionsastma. Cellhalt i bronkialsköljvätska (BAL) Astma Infantil wheeze Kontroller Neutrofiler (10 6 /ml) 0.016 0.039 0.013 Eosinofiler (10 6 /ml) 0.013 0 0
Astma- symtom Pip i luftrören ren Andningsbesvär Nattlig hosta Ansträngningshosta ngningshosta Långvarig hosta vid luftvägsinfektion trötthet tthet
Den kliniska undersökningen Vid akuta besvär Väsande andning och distansronki hörs på håll Förlängd utandning Tung andning, indragningar och bukandning. Ronki vid auskultation Ofta slembiljud och rassel
Farmakologisk behandling vid astma
Diagnostik Noggrann anamnes Lungfunktion (spirometri) Ökad PEF-variabilitet? Fysikalisk Lungundersökning Samlad bedömning
Läkemedelsöversikt Glukokortikoider för f inhalation Beta-2-stimulerande medel Antileukotriener Xantinpreparat Antikolinergika Natriumkromoglikat
Läkemedel Glukokortikoider för f r inhalation beklometason (Becotide), budesonid (Pulmicort), flutikason (Flutide) Antiinflammatorisk effekt Stor variation i dosresponsförh rhållandet dels mellan individer, dels mellan preparat Skillnader i effekt och biverkningsprofil saknar sannolikt klinisk betydelse hos vuxna vid låga l till måttliga m doser
Läkemedel Glukokortikoider för f r inhalation, forts. Biverkningar Lokala biverkningar som candidainfektion, perioral dermatit och heshet Liten hämning h av längdtillvl ngdtillväxt hos barn Hos vuxna ökad risk för f r hudskörhet (ffa vid högdosbeh.) En något n ökad risk för f r grå starr vid långtidsbehandling Enstaka fall med psykiska biverkningar har observerats
Läkemedel Beta-2-stimulerande medel Salbutamol (Ventolin, Airomir), terbutalin (Bricanyl) (korttidsverkande) Salmeterol (Serevent; Seretide), formoterol (Oxis; Symbicort) (långtidsverkande) Samtliga har selektiv effekt påp beta-2-receptorer Endast vid lindrig intermittent astma som enda terapi Bör r kombineras med antiinflammatorisk behandling, företrädesvis glukokortikoider för f r inhalation
Läkemedel Beta-2-stimulerande medel, forts. Effekter Med kombinationen långtidsverkande l beta-2-stimulerare och inhalationssteroid erhålls bättre b lungfunktion, färre f dag- och nattsymtom samt färre f exacerbationer. Effekten hos barn är r sämre s dokumenterad
Läkemedel Antileukotriener Montelukast (Singulair) Selektiv CysLT 1- receptorantagon ist Ges peroralt
Antileukotriener, forts. Effekter Läkemedel Gynnsam effekt vid lindrig och medelsvår astma Effekt påp delar av den astmatiska inflammationen Partiell skyddseffekt gentemot irritativa stimuli som ger upphov till bronkobstruktion Viss additiv effekt vid tillägg till inhalationssteroid
Läkemedel Antileukotriener, forts. Biverkningar I allmänhet fåf biverkningar Sporadiska fall av eosinofil vaskulit (Churg-Strauss Syndrom) manar till försiktighet vid nedtrappning av steroidbehandling
Xantinpreparat Teofyllin Läkemedel Bronkdilaterande effekt / snävt terapeutiskt intervall Koncentrations-effekt effekt samband är r visat Inotrop och kronotrop effekt påp hjärtat begränsar användningen ndningen Påverkan påp kognitiva funktioner har visats hos barn med bl a. nedsatt koncentrations- och inlärningsf rningsförmåga Risk för f r interaktioner med bl. a. makrolidantibiotika, som ger förhf rhöjda plasmakoncentrationer
Inhalationshjälpmedel lpmedel Inhalationsprinciper Partikelstorleken av betydelse för r att läkemedlet l ska fastna i de finare luftvägarna Långsam inandning när n r läkemedlet l redan finns i rätt storlek (ex. spray eller nebulisator) mindre impaktion, läkemedlet l hamnar längre l ut i luftrören ren Kraftig snabb inandning vid pulverinhalation För r att skapa lagom partikelstorlek
Inhalationshjälpmedel lpmedel Pulverinhalationer (DPI, Dry Powder Inhaler) Vanligaste sättet s att ge astmaläkmedel i Sverige och Norge Aktiveras av inandning - lättare att använda nda Kräver kraftig och djup inandning Användarfel ndarfel ger stor dosvariation Kan användas ndas av barn från n 5-65 års ålder
Inhalationshjälpmedel lpmedel Spray (pmdi, pressurised Metered Dos Inhaler) Spray (pmdi, pressurised Metered Dos Inhaler) Effektiv och billig metod, dock svår r att använda nda Freonförbudet rbudet kraftigt minskad användning ndning Nya freonfria sprayer Kräver långsam l inandning Kan användas ndas av barn från n 5-65 års ålder
Inhalationshjälpmedel lpmedel Spray med inhalationskammare Till barn under 5 år r och patienter med koordinationssvårigheter righeter Adekvat dos med lugn vanlig inandning Patienten måste m själv tömma t kammaren, varför r masken eller munstycket måste m sluta tättt tt Har även använts nts vid akut astma med gott resultat
Inhalationshjälpmedel lpmedel Nebulisatorer Jetnebulisatorer som drivs med tryckluft från n en kompressor eller luft/syrgastub är de mest beprövade används nds ofta påp mottagningar och sjukhus i hemmet har dessa oftast ersatts av andningsbehållare med astmasprayer Ultraljudsnebulisatorer förekommer f men används nds sällans
Akut astma hos barn 0-2 år Nästan alltid infektionsutlösta sta De flesta helt symtomfria mellan infektionerna Vissa barn, särskilt s de med atopisk sjukdom, har symtom även i infektionsfria intervall Över 2 år De flesta fall som kräver läkarvl karvård rd infektionsutlösta sta Även allergenutlösta anfall kan kräva läkarvl karvårdrd
Akut astma hos barn I hemmet Snabbverkande beta-2-agonist agonist Kortikosteroid (om redan i terapi) Upprepa vid behov Om ingen förbf rbättring eller endast kortvarig förbf rbättring vårdinrättning
Akut astma hos barn På sjukvårdsinr rdsinrättning Inhalera snabbverkande beta-2-agonist agonist Upprepa dosen vb efter 30-60 min, ev med tillägg av ipratropiumbromid Adrenalin kan prövas vid otillräcklig effekt
Akut astma hos barn På sjukvårdsinr rdsinrättning, forts. Kortikosteroid vid måttliga m till svåra besvär, samt till barn med symtom mellan infektionerna Svårt till livshotande anfall: Fri venväg g / teofyllin kan ges i.v. Oxygen bör b r ges vid svårare besvär Riklig vätsketillfv tsketillförsel (särskilt till små barn)
Underhållsbehandling Målsättning Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Normal lungfunktion Inga störande biverkningar
Underhållsbehandling Allmänna principer och överväganden Individuella behandlingsplaner/mål Möjlighet att justera medicineringen efter sjukdomens variationer Noggranna instruktioner vid inhalationsbehandling Omvärdera kontinuerligt behandlingen Kontrollera alltid compliance innan ev dosjustering Barn som behandlas med steroider bör b r följas f ljas avseende tillväxten
0-2 år Underhållsbehandling - barn 1 Kortverkande beta-2-agonist agonist vid infektionsutlösta sta kortvariga besvär 2 Periodisk behandling med inhalationssteroid vid återkommande infektionsutlöst st astma 3 Underhållsbehandling med inhalationssteroid barn som inte är r besvärsfria mellan infektionerna infektionsutlösta sta besvär r oftare än n en gång g per månadm vid svåra astmaanfall atopi ökar indikationen 4 Individuell behandling vid svårare astma, ev steroider via nebuliseringsapparat
Underhållsbehandling - barn Över 2 år Underhållsbehandlingen liknar i stort den för f r vuxna Barn i 3-53 års ålder kan oftast inte använda nda pulverinhalatorer, behöver spray med inhalationskammare Atopisk astma vanlig - allergologisk undersökning bör b göras
Övrig behandling Specifik immunterapi Effekt vid allergenutlösta besvär När r allergin är r av stor betydelse för f symtom Effekt finns visad vid pollen- katt- och kvalsterallergi
prevention Rökning? Ventilation? Husdjur?
Förebyggande åtgärder Primärpreventiva rpreventiva åtgärder Undvika rökning r under graviditet Ej utsätta tta barn för f passiv rökningr Beakta övervikt och låg l fysisk aktivitet Förhindra sjukdomsprogress Minskad tobaksrökning kning Minskad exponering för f damm och kemikalier i yrkessammanhang Sanering av relevanta allergen (ex kvalster och pälsdjur) p
Allergitest Varför? (Typ av astma) Ej lika avgörande som vid diagnostik av småbarnsastma. Nästan alla skolbarn med astma har positiva allergitester. Eosinofil inflammation i luftvägarna kan förekomma trots negativ pricktest* Sekundärpreventiva åtgärder (icke medicinsk behandling) *Oddera 1996 (avser vuxna)
Allergitest Varför? Typ av astma Allergensanering En av hörnstenarna i behandlingen av äkta/allergisk astma Sekundärpreventiva åtgärder (icke medicinsk behandling)
Allergitest Varför? Typ av astma Riktad allergenelimination Finna etablerad allergi hos barnet som orsak, eller som försämrande faktor till besvären Sekundärpreventiva åtgärder (icke medicinsk behandling)
Allergitest Hur? Pricktest Phadiatop Mix föda Specifika RAST Tot. IgE / Eosinofila celler Snabb och billig test Pedagogiskt man kan direkt diskutera resultatet Större barn många allergen kan testas på en gång Småbarn få prickar får plats man får välja de viktigaste
Allergitest Hur? Pricktest Phadiatop Mix föda Specifika RAST Tot. IgE / Eosinofila celler Kapillärt/venöst blodprov 8 Inhalationsallergen i ett test Summasvar kompletterande analyser krävs för att få veta vilken/vilka som var positiva Kan användas som screeningtest
Allergitest Hur? Pricktest Phadiato p Mix föda Specifika RAST Tot. IgE / Eosinofila celler Kapillärt/venöst blodprov 5 födoämnesallergen i ett test Summasvar kompletterande analyser krävs för att få veta vilken/vilka som var positiva Testen används sällan vid utredning av astma på äldre barn
Allergitest Hur? Pricktest Phadiatop Mix föda Specifika RAST Tot. IgE / Eosinofila celler Kapillärt/venöst blodprov RAST mot specifika allergen De flesta lab klarar 4 5 RASTanalyser på ett kapillärt blodprov Kompletterande analys vid positiv Phadiatop eller mix föda Som första test om riktad misstanke mot enstaka allergen, dyrt som screening
Allergitest Hur? Pricktest Phadiatop Mix föda Specifika RAST Tot. IgE / Eosinofila celler Kapillärt/venöst blodprov Dåligt diskriminerande - tveksamt värde i rutinutredning av astma Ibland visst värde: Mkt högt tot-ige ger brus av svagt positiva RAST Diff. av värde om infektionskänsligt barn