Nya REK-boken och STRAMA
DN 150209
STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning mot antibiotikaresistens No action today no cure tomorrow
Resistensproblemet är globalt! Verksam antibiotika är en förutsättning för all modern sjukvård - Neonatalvård - Cytostatikabehandlingar - Transplantationer - Akutsjukvård Ju mer antibiotika vi använder desto mer ökar resistensen Resistenta bakterier sprids i samhället Inga nya antibiotika finns att tillgå
STRAMA Forskning visar att det finns ett samband mellan antibiotikaanvändning och resistensutveckling: Ju mer antibiotika vi använder, desto snabbare sprids antibiotikaresistenta bakterier. Därför ska antibiotika bara användas när det har en avgörande betydelse.
Kinolonresistens Kinolonresistens E Coli 2002 och 2012
1400 Förskrivning antibiotika olika åldersgrupper 1987-2014 1200 Prescriptions/1000 inhabitants and year 1000 800 600 400 200 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figure 1.3. 0-4 5-14 15-64 65* - All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten 2015 8
800 700 Vilka åldersgrupper får mest antibiotika nu? 25 20 600 Prescriptions/1000 inhabitants 500 400 300 15 10 DDD71000 inhabitants and day 200 5 100 0 Figure 1.5 0-4 years 5-9 years 10-14 years 15-19 years 20-24 years 25-29 years 30-34 years 35-39 years 40-44 years 45-49 years 50-54 years 55-59 years 60-64 years 65-69 years 70-74 years 75-79 years 80-84 years 85-89 years 90 - years Prescriptions / 1000 inhabitants DDD / 1000 inhabitants and day 9 0
400 350 300 Antibiotika (J01 exkl. metenamin) försålt på recept, per län, alla åldrar Recept/1000 invånare och 12-månadersperiod Källa: Insikt, ehälsomyndigheten 1 juli 2012-30 juni 2013 1 juli 2013-30 juni 2014 1 juli 2014-30 juni 2015 250 200 150 100 50 0 Stockholm Skåne Uppsala Gotland Riket Västmanland Blekinge Kalmar Västra Götaland Östergötland Kronoberg Örebro Södermanland Halland Värmland Jönköping Västernorrland Dalarna Norrbotten Gävleborg Jämtland Västerbotten Recept/1000 invånare
Strama 2010-2014 15 % reduktion av antibiotikarecept 2014 jämfört med 2010 motsvarande 458 000 färre recept. Bäst i världen!
Ett (1!) recept på antibiotika bidrar på något sätt till en ökad resistensutveckling Vi har alla ett ansvar att försöka påverka att antibiotika bara ges när det verkligen behövs Att alla som jobbar i vården har en samsyn och förstår sin betydelse är av största vikt
Strama App
Några vanliga infektioner i öppenvård
Varför är det så svårt?. att minska antibiotikaförskrivningen? Jo Vi är rädda att göra fel TÄNK Om det är bakterier och inte virus!!
Provtagning Se till att ha rutiner för när provtagning ska / får ske Tag inte prover före läkarbesök om det inte finns rutin för när detta får ske Urinsticka och CRP är övervärderade som hjälp att ställa diagnos Tag inte Strep-A annat än om 3 centorkriterier uppfyllda Skicka odling på tveksamma urinvägsbesvär innan behandling Överväg annan åtgärd/förklaring än urinsticka på förvirrade patienter på SÄBO Odla bensår bara om det finns en klar indikation
Pneumoni Vanliga fynd: takypné > 20/min eller takykardi > 120/min nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion
Pneumoni CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos Mycoplasma / Ch. Pneumoniae (TWAR) ska vanligtvis INTE behandlas med antibiotika
KOL med exacerbation Två av följande kan vara tecken på bakteriell pålagring Mer upphostningar Tjockare upphostningar Ökad anfåddhet
KOL med exacerbation Allvarlighetsgrad: Allmäntillstånd Opåverkad? Tagen? Andningspåverkan Obetydlig? Besvärande? Andnöd i vila? Andningsfrekvens > 25/min? Hjärtfrekvens > 110/min? Saturation < 90 %?
KOL med exacerbation Antibiotikaval: Behövs antibiotika överhuvudtaget? I första hand Amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dygn (Vid pc-allergi: Doxycyklin 200 mg i 3 dygn, därefter 100 mg i ytterligare 4 dygn)
Pär-Daniel Sundvall 2011 Undersökte sambandet mellan nytillkommen eller ökad oro, trötthet, förvirring, aggressivitet, vara olik sig, trängningar och feber och positiv urinodling. 652 patienter. Resultat: Urinodlingar bidrar med litet eller inget när det gäller att utvärdera diffusa symtom hos äldre på SÄBO
Upp mot 50% institutionsboende äldre har bakteriuri Upp mot 50 % av institutionsvårdade äldre kvinnor och en stor andel hemmaboende äldre har bakteriuri, män upp till 30%. Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård och omsorg tyder inte (nödvändigtvis) på behandlingskrävande uvi
UVI Sporadisk nedre UVI hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig. 30 % blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit).
UVI Symtom: sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Sannolikheten för akut cystit är mycket hög om: minst två av ovanstående symtom vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas.
UVI Urinsticka behövs då egentligen INTE men OFTA Ospecifika besvär och då har det ett värde! Blank urinsticka: Överväg annan orsak!
UVI Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands. OCH Vid negativ urinsticka och ospecifika besvär
UVI Erbjud möjlighet att avvakta (ev. med recept i reserv) vid lindriga besvär. Kort behandling, 3 5 dygn räcker. Använd inte kinoloner. Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam Andrahandsval: trimetoprim
ABU Förekomst av samma bakterie i signifikant mängd i två upprepade urinodlingar utan att patienten har symtom.
ABU ABU hos äldre är mycket vanligt Förekommer hos äldre kvinnor i särskilda boenden i 25 50 %. Patienter med kvarkateter (KAD) har alltid ABU.
ABU ABU ska inte behandlas utom hos gravida Behandling ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier.
ABU Skilj på UVI och ABU hos äldre: Trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI ANNAN ORSAK?
ABU Starkt luktande urin eller grumlig urin är ingen indikation för antibiotikabehandling.
Kateterindikationer Urinretention Vid stora operationer Mätning av timdiures Kraftig hematuri för spolning Vissa röntgenundersökningar Fistlar Decubitalsår Inkontinens (sällsynt)
Dokumentera vid KAD Läkarordination Syfte Behandlingslängd Start Resurin vid start Kateterstorlek Mängd i kuffen Dagligen pröva indikationen
Info till patienten Anledning till KAD Hur det går till att sätta KAD Behandlingstid Hur KAD hålls på plats Viktigt med rätt upphängning God hygien Rikligt med dryck
Viktigt vid kateterbehandling Slutet system Öppen påse nattetid Blåsträning Byt KAD efter 3 dar vid antibiotikabeh. Ej spola KAD i onödan Tänk på RIK!
Undvik sängläge Noggrann tömning WC nära Kunnig personal Fasta rutiner Handskar o plastförkläde Uppsamlingspåse lågt, lång slang nattetid Förebyggande åtgärder
Minska UVI-risken Intermittent kat. Suprapubisk kat. Blöja Uridom Tömbar påse
KAD Läckage / smärta / trängningar eller andra KAD problem Löses (oftast) inte med antibiotika
Varför är det så svårt?. att minska antibiotikaförskrivningen? Jo Vi är rädda att göra fel TÄNK Om det är bakterier och inte virus!!
Men Det är nästan alltid ofarligt att avstå antibiotika i öppenvård även om det är bakterier: Halsfluss blir inte halsböld eller dödliga streptockockinfektioner Cystit blir inte njurbäckeninflammation Öroninflammation blir inte mastoidit hos barn 1-12 år Sinuiter blir inte hjärninflammation och så vidare
Bedöm hur sjuk är patienten? Ge alltid möjlighet att återkomma, informera, inge trygghet och förklara, följ upp Så går det nästan alltid bra att avvakta med läkarbesök och risk för recept i onödan. Utsätt inte patienten för läkarbesök i onödan!
Mängd bakterier Under en nagel finns lika många bakterier som Sveriges befolkning Under en ring finns lika många bakterier som hela Europa I ett trasigt nagelband finns lika många bakterier som hela världen
ESBL-MRSA
Multiresistenta bakterier Ökar i världen och i Sverige I länder med hög antibiotikaanvändning är högre andel av bakterierna antibiotika resistenta Gör bakterieinfektioner mer svårbehandlade Mycket få nya antibiotika på väg ut på marknaden Risk att vi tappar antibiotika som effektivt läkemedel redan verklighet i vissa delar av världen
Indien
Vad är Stafylokock aureus? Det gula varets bakterie Det är en del av normalfloran hos många friska personer. Var 3:e har Staf. aureus i näsan. Var 10:e har Staf. aureus på huden. Trivs framförallt i sår Vanlig i sjukhusmiljö där den lätt sprids
MRSA- Meticillinresistenta stafylokocker aureus Tillhör hudens normalflora kan ge sår eksem, bölder, svinkoppor mm De flesta stafylokockerna ger inga symtom det gäller även MRSA MRSA- motståndskraftiga mot de vanligaste antibiotikan Främst ett sjukhusproblem men även spridning i samhället.
Vad vet vi om ESBL och annan antibiotikaresistens
ESBL =Extended Spectrum Beta-Lactamase Enzym på plasmider hos tarmbakterier Vanligen friska bärare Kan ge UVI, sepsis och postoperativ infektion Cefalosporiner (t ex Claforan) alltid verkningslösa Ofta multiresistenta stammar ESBLcarba bryter även ner karbapenemer inga preparat med säker effekt
Hur sprids ESBL? Selekteras fram vid hög antibiotikaanvändning, särskilt cefalosporiner och kinoloner Sprids även via mat och vatten Riskfaktorer: Långvarig sjukhusvård / IVA-vård Katetrar och dränage Utlandsvistelse Resistensmöstret efter urinodling är av värde
Strama App
Sårinfektioner - bensår Använd Rikssår Ett kvalitetsregister för diagnos uppföljning och registrering av kroniska svårläkta sår.
Sårinfektioner - bensår Tag endast odling vid klara tecken på infektion: Svullnad, rodnad runt såret Värmeökning Ökad smärta Feber, sjukdomskänsla Illaluktande sekret/pus Vätskande nekroser
Bensår Det är ju rött och geggigt Sällan indikation för antibiotika. Tag bara odling om klara infektionstecken. Alltid bakterier i såret. Är det staseksem eller erysipelas? Överbehandla ej med Heracillin! Är det samma sköterska som alltid ser pat? Sätt rätt diagnos på kroniska bensår.
Clostridium difficile Låga antal i tarmfloran: 3 % friska vuxna 80 % hos friska barn 16-35% sjukhusvårdade Näst vanligaste orsaken till vårdrelaterad diarré (efter norovirus)
Clostridium difficile Alltifrån milda symtom till livshotande tillstånd Låggradig feber, stora, vattninga, slemmiga illaluktande diaréer, magkramper. 40 % pseudomembranös colit Tjocktarmen blir starkt inflammerad, sårig, fibrinbelagd och lättblödande Paralytisk ileus, megacolon, tarmperforation ovanligt livshotande, 20 % mortalitet
Clostridium difficile Riskfaktorer: Antibiotikaanvändning (cefalosporiner, kinoloner, clindamycin) Hög ålder Lång vårdtid Allvarliga underliggande sjukdomar Gastrointestinal kirurgi Antacida, protonpunmphämmare (Omeprazol, Losec)
Clostridium difficile Sporer är värmetåliga, resistenta mot flertalet kemikalier Kan överleva i miljön i månader Mest sporer på golv, toalettgolv, sänggavlar, sängbord
Clostridium difficile Basal hygien Enkelrum Städning mekanisk rengöring Engångstermometrar och andra vandrande föremål
Clostridium difficile Clostridieinfektioner ökar. År 2005 12st på 120 äldreboendeplatser i Edsbyn. Livsfarlig sjukdom. Naturlig resistens mot flertalet antibiotika finns normalt i tarmfloran Under antibiotikakur växter clostridier till och tar över särskilt efter Dalacin (klindamycin) vårdrelaterad infektion