Definition Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt progressiv lungsjukdom vars huvudkarakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt manifesteras detta som sänkt FEV 1 /VC-kvot vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen kan uppvisa en viss reversibilitet men den normaliseras inte helt efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling och den uppvisar ej en betydande variation Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) samt av emfysem i lungvävnaden
Folksjukdom Prevalens > 45 år: 8 % Incidens rökare 15 /1000 / år Icke-rökare 2 / 1000 / år > 500 000 har KOL i Sverige
Klinik Andfåddhet vid ansträngning, successivt tilltagande Hosta med eller utan expectorat i varierande grad Förlängt expirium med svaga andningsljud Ronki vid forcerad expiration och vid exacerbation
Diagnos Obstruktiv lungfunktionsnedsättning mätt med Spirometri Kvoten FEV1/VC < 70 % eller < 65 % vid ålder över 65 år Normaliseras eller förbättras inte efter bronkdilaterande behandling
FEV1 VC
Orsaker Cigarrettrökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL liksom för kronisk bronkit. Kliniskt betydelsefull KOL till följd av yrkesexponering utan samtidig exponering för tobaksrök är sällsynt. Rök från biobränsle använt vid tillagning av mat och för uppvärmning i dåligt ventilerade bostäder kan ge upphov till KOL hos icke rökande kvinnor. KOL en multifaktoriell sjukdom förorsakad av ogynnsam exogen påverkan, t ex genom tobaksrök, i kombination med genetiskt betingad ökad individuell känslighet. Sambandet mellan alfa 1 -antitrypsinbrist och emfysem är särskilt uttalat hos rökare. Yrkesmässig exponering för damm, gaser och partiklar kan öka risken av samtidig tobaksrökning men kan också troligen i viss grad vara en oberoende riskfaktor.
KOL svårare hos kvinnor Har naturligt trängre luftrör än män Känsligare för tobaksröks skadliga effekter Unga kvinnor som röker får sämre maximal lungfunktion vid 25 års ålder jmf unga män som röker. Åldersrelaterad FEV1 sänkning går snabbare hos rökande kvinnor jmf rökande män
KOL svårare hos kvinnor Nikotinberoende blir mer uttalat hos kvinnor Kvinnor får mer symtom vid motsvarande FEV1 sänkning jmf män Osteoporosrisk större hos kvinnor Steroidbehandling vid svår KOL mer skadligt för kvinnor
Patogenes Tobaksrök o andra irritanter ökar alveolära makrofager i bronk-bronkioli lumen Dessa frisätter cytokiner (IL-8, LTB4) som ökar neutrofiler och CD8+ lymfocyter Makrofagers Matrix Metallo Proteinas (MMP-9) kan ge emfysem och aktivera TGF-B inducerad fibros i bronkioli
Patogenes Neutrofilers elastas ökar mukös slemproduktion, samt ökar emfysem CD8+ lymfocytinfiltrationen i bronkioli korrelerar starkt till grad av luftvägsobstruktion
Kronisk bronkit Inflammatoriska förändringar och slemkörtelhypertrofi/plasi i centrala bronker. Definieras som hosta med upphostning under minst 3 månader per år under åtminstone två på varandra följande år.
Alfa-1-antitrypsin brist 1963 beskrev Carl-Bertil Laurell o Sten Eriksson Malmö 5 yngre pat med emfysem och avsaknad av band i alfa1 regionen på papperselfores. Genen för alfa-1 At var förändrad från normala Proteasinhibitor typ MM till ZZ (orsakat av en punktmutation där glutaminsyra var ersatt av lysin)
Alfa-1-AT brist Pi typ ZZ hade alfa-1-at halt < 0,2 g/l jmf normala 1,2 g/l. Frekvens ca 1/2000 Den förändrade alfa-1-at molekylen polymeriserar i hepatocyten, och frisättes inte i normal omfattning. Ökad risk för icterus i nyföddhetsperioden och något ökad risk för levercirrhos senare i livet.
Heterozygot alfa-1-at brist Pi typ MZ har alfa-1-at halt ca 0,8 g/l och anses inte ha någon betydelse Frekvens ca 1/20
Klassifikation av svårighetsgrad vid KOL. Definition (FEV1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation) Preklinisk KOL FEV1 >80 procent av beräknat normalvärde Lindrig KOL FEV1 50 79 procent av beräknat normalvärde. Medelsvår KOL FEV1 30 49 procent av beräknat normalvärde Svår KOL FEV1 <30 procent av beräknat normalvärde, eller FEV1 <50 procent av beräknat normalvärde och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer såsom svår kronisk hypoxi, hyperkapni, ödem, takykardi eller lågt BMI
Fördelning svårighetsgrad Lindrig 65 % Medelsvår 27 % Svår 8 %
Systemeffekter Förlust av fettfri vikt (BMI < 21) Skelettmuskelatrofi och nedsatt muskelkraft Osteoporos Depression Cardio vaskulära events och mortalitet 2-3 ggr högre vid KOL efter korr. för kolesterol, rökning, hypetoni, obesitas
BMI > 21 FFMI > 15 BMI < 21 FFMI <15 Schols AM. et al. Am J Clin Nutr 2005;82;53-9
MRC Dyspne och Överlevnad vid olika KOL svårighetsgrad Nishimura K et al. Chest 2002;121;1434-40
6MWT predikterar survival vid svår KOL oberoende av ålder,bmi,fev1,comorbiditet Pinto-Plata VM et al. Eur Respir J 2004;23;28-33
BODE index Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350;1005-12 Fyra variabler hos 207 COPD patienter mest associerade med 1-års mortalitet: BMI Obstruktion FEV1 Dyspne MRC Exercise 6MWT 625 COPD av olika svårighet följdes sen prospektivt
Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350;1005-12
KOL exacerbation Akut ökning av andnöd utöver den vanliga dag-dag variationen Ökad hosta med ökade sputummängder och purulens Takypne, accessoriska andningmuskler, ronki, ödem, cyanos
Ökad risk för exacerbation Ökad KOL svårighet ger fler exacerbationer (Medelsvår-svår 2-3/år) 20 % har ingen exacerbation under 3 år Mer kronisk bronkit (hosta och expectorat) ökar risk för exacerb. Kvarstående inflammation i nedre luftvägar med högre sputum IL-8 och CRP Kvarstående bakterier i nedre luftvägar i stabilt skede
Etiologi till KOL exacerbation Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Rhinovirus Adenovirus Influensa
Lindrig medelsvår exacerbation Svår exacerbation Livshotande exacerbation Allmänpåverkan Obetydlig till lindrig Påverkad, cyanos, ödem Konfusion koma Dyspné Obetydlig till besvärande ansträngningsdyspné Vilodyspné Uttalad vilodyspné Andningsfrekvens < 25 /min > 25 /min Hjärtfrekvens < 110 /min > 110 /min Saturation ( luftandning) 90 % < 90 % < 90 % Blodgas Behöver vanligtvis ej mätas PO 2 < 8,0 kpa PCO 2 6,5 kpa PO 2 < 6,5 kpa PCO 2 9,0 kpa ph < 7,3 OBS alla fynd behöver ej föreligga för att en exacerbation skall bedömas vara svår eller livshotande. Vid livshotande exacerbation är uttalad vilodyspné inte obligat. Rubbat sensorium och acidos är i det läget viktigare som bedömningsgrund.
Prognos KOL med exacerbationer Sämre prognos (ökad morbiditet och mortalitet) jmf KOL av samma svårighetsgrad utan exacerbationer >= 3 exacerb/ år ger 3-4 ggr högre mortalitet under 2-5 år jmf ingen exacerb. Har nedsatt livskvalite Sjukdomens progresstakt (FEV1 sänkning) ökar pga exacerbationer
Behandling Rökstopp enda åtgärd som minskar sjukdomsprogress med åtföljande lungfunktionsförlust Dock blir effekten dålig om rökstopp först efter FEV1 fallit under 50 % förväntat
Fysisk träning Ökar ansträngningsförmåga Ökar livskvalite Minskar dyspne Gång cykling 2-3 ggr/vecka 6-10 veckor med belastning > 60 % av max kapacitet Styrketräning Nutrition samtidigt vid undernäring förbättrar FFM och arbetsförmåga
Bronkdilaterande behandling Kortverkande ventoline, bricanyl, eller atrovent vid tillfällig dyspne Långverkande formoterol, salmeterol eller tiotropium vid medelsvår-svår KOL och dyspne. Dessa har även minskat exacerbationer o förbättrat livskvalite
Inhalationssteroider Har inte påverkat lungfunktionsförlusten under 3 års behandling Har däremot minskat antal exacerbationer och förbättrat livskvalite vid medelsvårsvår KOL med minst 2 exacerbationer/år. Förebyggande effekt på exacerbationer bäst om kombineras med långverkande Beta-2 agonister.
N-Acetylcystein Har ingen bevisad slemlösande effekt Kan minska antal exacerbationer om KOL förenat med kronisk bronkit (hosta, expectorat)
Teofyllin Dålig dokumentation vid underhållsbehandling Kan prövas vid svår KOL som tillägg till bronkdilaterande behandling Koncentrationsbestämning och interaktioner får övervägas
Oxygenbehandling i hemmet Patienter med svår KOL och svår kronisk hypoxi (PaO 2 <7,4 kpa) har utan långtidsbehandling med oxygen (LTOT) en treårsöverlevnad på cirka 33%. Kontinuerlig långtidsbehandling med oxygen fördubblar överlevnaden. För att uppnå förbättrad överlevnad med LTOT vid svår kronisk hypoxi krävs att oxygenbehandlingen pågår minst 15 timmar per dygn och överlevnadsvinsten är större ju längre dygnsbehandlingstiden är.
Dosering Oxygendosen anpassas så att PaO 2 > 8-9 kpa uppnås (om inte symtomgivande koldioxidretention med PaCO 2 > 8 kpa). Oxygen skall användas minst 16 timmar per dygn och 24 timmar per dygn om PaO 2 sjunker kraftigt vid uppehåll. Om patienten under oxygenbehandling sjunker till < 85% i syremättnad vid ansträngning föreslås en vilodos och en ansträngningsdos.
Lungvolymreducerande emfysemkirurgi LVR innebär oftast bilateral, ibland unilateral excision av 20-35 % av vardera lungan med staplerinstrument. De mest emfysemomvandlade delarna av lungornas excideras.
Indikationer för emfysemkirurgi Svenska inklusionskriterier: Välmotiverad patient, med subjektivt nedsatt livskvalitet orsakad av framför allt dyspne, villig att ta operationsrisk. FEV1 <35% och diffusionskapacitet >20% av förväntat normalvärde efter bronkdilatation. Uttalad hyperinflation fysiologiskt med residualvolym >200 % av förväntat samt lungradiologiskt stor sagittaldiameter, påtagligt avplanade diafragmavalv och minskad diafragmarörlighet. Datortomografi inklusive HRCT som visar generella emfysemförändringar. Lokalt sämre områden påvisade med datortomografi och/eller scintigrafiskt krävs.
Svenska exklusionskriterier Fortsatt rökning. Rökstopp skall ha förelegat minst tre månader. Pleuritrester eller svålar i lungsäcken som ger adherenser som bedöms omöjliggöra en operation. Tidigare strålbehandling av lungorna, ärrbildning eller fibros i lungorna. Klarlagd astma sjukdom eller kronisk bronkit (bronkiektasier) med mycket slem och/eller infektioner. Grav hjärtsjukdom Pulmonell hypertension >55 mm Hg och/eller hyperkapni i vila (pco 2 >7,5kPa). Långtidsbehandling med perorala steroider >10mg/dag och/eller cushingoida drag till följd av långtidsbehandling med perorala steroider.